Tải bản đầy đủ

NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và điều TRỊ của BỆNH CHỬA TRỨNG xâm lấn tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG từ năm 2012 2015

B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI

NGUYN VN TIN

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

điều trị của bệnh chửa trứng xâm lấn
tại Bệnh viện Phụ sản Trung ơng từ năm 2012 2015

Chuyờn ngnh
Mó s

: Sn ph khoa
: 60721301

LUN VN BC S NI TR
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS Nguyn Quc Tun



HÀ NỘI - 2017
LỜI CẢM ƠN
Trong lời đầu tiên của luận văn tốt nghiệp “Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và điều trị của bệnh chửa trứng xâm lấn tại Bệnh viện
Phụ sản trung ương từ năm 2012 - 2015 ” này, em muốn gửi những lời cảm
ơn và biết ơn chân thành nhất của mình tới tất cả những người đã hỗ trợ,
giúp đỡ em về kiến thức và tinh thần trong quá trình thực hiện luận văn.
Trước hết em xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Nguyễn Quốc Tuấn,
giảng viên Bộ môn phụ sản trường Đại học Y Hà Nội, người thấy đã trực tiếp
hướng dẫn, nhận xét, giúp đỡ em trong suốt quá trình thực hiện luận văn.
Xin chân thành cảm ơn ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học
trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện tốt nhất cho em và các học viên
khác trong suốt thời gian học tập và làm luận văn tốt nghiệp.
Xin chân thành cảm ơn ban giám đốc, phòng nghiên cứu khoa học, phòng
kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Phụ sản trung ương đã giúp đỡ
em trong quá trình học tập và thu thập số liệu hoàn thành luận văn.
Cuối cùng em xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè, đồng nghiệp,
người thân đã giúp đỡ, động viên em rất nhiều trong quá trình học tập và làm
luận văn. Do thời gian thực hiện có hạn, kiến thức còn nhiều hạn chế nên
luận văn chắc chắn không tránh khỏi những thiếu sót nhất định. Em rất mong
nhận được ý kiến đóng góp của quý thầy cô để em có thêm kinh nghiệp và
hoàn thiện luận văn của mình.
Em xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 08 tháng 11 năm 2017

Nguyễn Văn Tiến


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Văn Tiến , học viên bác sĩ nội trú khóa 39 Trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy PGS.TS. Nguyễn Quốc Tuấn.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 08 tháng 11 năm 2017
Người viết cam đoan

Nguyễn Văn Tiến


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BNBN

: Bệnh nguyên bào nuôi

BNBNTT

: Bệnh nguyên bào nuôi tồn tại

CT

: Chửa trứng

CTBP

: Chửa trứng bán phần

CTTP

: Chửa trứng toàn phần

CTXL

: Chửa trứng xâm lấn

FIGO

: International Federation of Gynecology and Obstetrics

GPBL

: Giải phẫu bệnh lý

MTX

: Methotrexate

NBN

: Nguyên bào nuôi

NST

: Nhiễm sắc thể

TC

: Tử cung

UNBNVTRB

: U nguyên bào nuôi vị trí rau bám

UTNBN

: Ung thư nguyên bào nuôi

WHO

: World Health Organization

βhCG

: Bêta Human Chorionic Gonadotropin


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Quá trình hình thành nguyên bào nuôi...................................................3
1.2. Hình thái nguyên bào nuôi.....................................................................4
1.3. Chức năng nguyên bào nuôi...................................................................5
1.4. Hoạt động của nguyên bào nuôi trong cơ thể mẹ...................................6
1.5. Phân loại bệnh nguyên bào nuôi............................................................6
1.6. Triệu chứng và chẩn đoán....................................................................10
1.6.1. Triệu chứng....................................................................................10
1.6.2. Chẩn đoán......................................................................................13
1.7. Chửa trứng xâm lấn..............................................................................15
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........21
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................21
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................21
2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.................................................21
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................22
2.3. Các bước tiến hành...............................................................................22
2.3.1. Thu thập hồ sơ...............................................................................22
2.3.2. Xử lý số liệu..................................................................................25
2.4. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................25
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................27
3.1. Đặc điểm chung và một số tỷ lệ...........................................................27
3.1.1. Một số tỷ lệ....................................................................................27
3.1.2: Đặc điểm chung.............................................................................28


3.2. Đặc điểm lâm sàng...............................................................................31
3.2.1. Tuổi thai của đối tượng nghiên cứu...............................................31
3.2.2. Tính chất ra máu âm đạo...............................................................32
3.2.3. Triệu chứng thực thể......................................................................34
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng.........................................................................35
3.3.1. Siêu âm..........................................................................................35
3.3.2. X – quang ngực.............................................................................37
3.3.3. Nồng độ βhCG..............................................................................38
3.4. Điều trị..................................................................................................39
3.4.1. Phẫu thuật......................................................................................39
3.4.2. Điều trị hóa chất............................................................................40
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN.............................................................................42
4.1. Đặc điểm chung....................................................................................42
4.1.1. Tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu...........................................42
4.1.2. Đặc điểm nơi cư trú.......................................................................44
4.1.3. Đặc điểm tiền sử sản phụ khoa......................................................46
4.2. Đặc điểm lâm sàng...............................................................................48
4.2.1. Tuổi thai của nhóm bệnh nhân nghiên cứu....................................48
4.2.2. Tính chất ra máu âm đạo...............................................................49
4.2.3. Dấu hiệu tử cung to hơn tuổi thai..................................................50
4.2.4. Nang hoàng tuyến..........................................................................51
4.2.5. Một số triệu chứng liên quan di căn..............................................52
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng.........................................................................53
4.3.1. Siêu âm..........................................................................................53
4.3.2. Beta hCG.......................................................................................54
4.3.3. Dấu hiệu di căn phổi qua X – Quang............................................56
4.4. Kết quả điều trị.....................................................................................57


4.4.1. Phẫu thuật......................................................................................57
4.4.2. Điều trị hóa chất............................................................................58
KẾT LUẬN....................................................................................................60
KIẾN NGHỊ...................................................................................................62
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Hệ thống cho điểm tiên lượng của Tổ chức Y tế Thế Giới...............8
Bảng 1.2. Phân loại các yếu tố tiên lượng của WHO cải tiến năm 2006..........9
Bảng 1.3. Phân loại UTNBN theo Hiệp hội Quốc tế chống Ung thư.............10
Bảng 3.1: Tỷ lệ bệnh nhân chửa trứng và UNBN có phẫu thuật cắt tử cung
qua các năm...................................................................................27
Bảng 3.2: Kết quả GPBL ở bệnh nhân được cắt TC ở BNBN qua các năm...27
Bảng 3.3: Tỷ lệ chửa trứng xâm lấn được cắt tử cung dự phòng theo tuổi.....28
Bảng 3.4: Bảng phân bố bệnh nhân theo địa dư..............................................29
Bảng 3.5: Bảng phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp....................................29
Bảng 3.6: Tiền sử sản phụ khoa......................................................................30
Bảng 3.7: Bảng mối liên quan giữa số con và phương pháp điều trị..............31
Bảng 3.8: Tuổi thai..........................................................................................32
Bảng 3.9: Ra máu âm đạo trước khi loại bỏ thai trứng...................................32
Bảng 3.10: Ra máu âm đạo sau nạo hút hay sảy thai trứng............................33
Bảng 3.11: Thời gian sau nạo đến khi cắt tử cung trong nhóm cắt TC sau nạo......33
Bảng 3.12: Kích thước tử cung khi thăm khám lâm sàng...............................34
Bảng 3.13: Nhân di căn âm đạo qua thăm khám lâm sàng:...........................34
Bảng 3.14: Nhân di căn tiểu khung qua thăm khám lâm sàng........................35
Bảng 3.15: Dấu hiệu nang hoàng tuyến qua siêu âm......................................35
Bảng 3.16: Nhân di căn tử cung qua siêu âm..................................................36
Bảng 3.17: Nhân di căn ở tử cung ở bệnh phẩm tử cung cắt bỏ.....................36
Bảng 3.18: Liên quan giữa siêu âm và giải phẫu bệnh....................................37
Bảng 3.19: Dấu hiệu di căn phổi qua chụp X-quang ngực..............................37
Bảng 3.20: Bảng nồng độ βhCG trước khi cắt tử cung...................................38
Bảng 3.21: Bảng nồng độ βhCG sau khi cắt tử cung......................................38


Bảng 3.22: Bảng lượng βhCG giảm sau khi cắt tử cung.................................39
Bảng 3.23: Bảng đường phẫu thuật.................................................................39
Bảng 3.24: Bảng chỉ định cắt TC....................................................................40
Bảng 3.25: Bảng điều trị hóa chất...................................................................40
Bảng 3.26: Bảng tổng số đợt hóa chất điều trị................................................41
Bảng 3.27: Thời gian điều trị..........................................................................41


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hình ảnh đại thể chửa trứng xâm lấn..............................................18
Hình 1.2. Hình ảnh vi thể chửa trứng xâm lấm...............................................19

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Số con trên bệnh nhân CTXL.....................................................31


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh nguyên bào nuôi do thai nghén là một nhóm bệnh gồm nhiều dạng
tổn thương, từ dạng lành tính như chửa trứng đến dạng có xu hướng ác tính
như chửa trứng xâm lấn (CTXL), u nguyên bào nuôi vị trí rau bám
(UNBNVRB) và dạng ác tính thực sự là ung thư nguyên bào nuôi (UTNBN).
Nguồn gốc của bệnh là từ các nguyên bào nuôi, hình thành trong quá trình thụ
thai có rối loạn phát triển, thoái hóa trục liên kết các gai rau, trong khi các
nguyên bào nuôi vẫn giữ được các đặc điểm đặc trưng: khả năng xâm lấn, phá
hủy, phát tán vào hệ tuần hoàn mẹ và chế tiết hCG [1], [2].
Bệnh nguyên bào nuôi được phát hiện giai đoạn sớm có thể điều trị khỏi
100% [3], giai đoạn muộn thì tỷ lệ thấp hơn 50 – 70% [3]. Tuổi của bệnh
nhân đóng vai trò quan trọng trong sự thay đổi hình thái bệnh, theo xu hướng
tăng lên.
CTXL không phải là bệnh ác tính nhưng là loại u có xu hướng ác tính
của nguyên bào nuôi, xâm lấn vào cơ tử cung bằng cách lan rộng trực tiếp vào
các tổ chức xung quanh hoặc di căn xa qua đường máu.
Tuy nhiên, CTXL không chẩn đoán được từ những mẫu bệnh phẩm lấy
từ tổ chức nạo, hút buồng tử cung, mà người ta chỉ chẩn đoán được CTXL
trên các bệnh phẩm lấy từ TC bị cắt bỏ. Ngày nay với kết quả điều trị các
UNBN bằng hóa liệu pháp ngày càng tốt hơn, việc chỉ định phẫu thuật trong
điều trị là thứ yếu, do đó chẩn đoán CTXL ngày càng ít đi [4], [5], [6]. Trong
khi đó, CTXL nếu được chẩn đoán sớm thì chỉ cần đơn hóa liệu pháp là đủ,
rất ít khi phải điều trị bằng đa hóa liệu pháp. Để phát hiện và điều trị sớm
CTXL nhằm tránh biến chứng ở bệnh nhân bảo tồn tử cung thì mọi bệnh nhân
sau nạo trứng phải được theo dõi sát về lâm sàng và cận lâm sàng vì CTTP
hay CTBP đều có tính chất xâm lấn của NBN.


2

Do vậy, nhằm góp phần vào việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời các
bệnh NBN, nhất là CTXL một trong những hình thái sớm của UNBN, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng và điều trị của bệnh chửa trứng xâm lấn tại Bệnh viện Phụ sản
Trung ương từ năm 2012 – 2015” nhằm 2 mục tiêu:
1.

Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân bị
CTXL đã cắt tử cung.

2.

Nhận xét kết quả điều trị của bệnh CTXL .


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Quá trình hình thành nguyên bào nuôi.
Trứng sau khi thụ tinh tạo thành hợp tử và bắt đầu phân chia. Theo Rack
và Hertig (1948), từ ngày thứ 4 sau khi thụ tinh hợp tử trở thành phôi nang
với 58 tế bào mầm xếp thành hai khối, khối tế bào ở ngoại vi sẽ thành NBN
sau này thành rau thai, khối tế bào trong sẽ biệt hóa thành bào thai [7].
Trứng thụ tinh di chuyển dần về buồng tử cung để làm tổ trong niêm mạc
tử cung. Song song với quá trình di chuyển các tế bào mầm ở ngoại vi trải qua
quá trình biệt hóa để trở thành NBN.
- Giai đoạn màng đệm không có lông: Từ ngày thứ 6 đến ngày thứ 13
sau thụ tinh, NBN là một khối đặc gồm hai lớp tế bào nằm liền sát với niêm
mạc TC, lớp sâu là lớp đơn bào nuôi (tế bào Langhans), lớp nông là lớp hợp
bào nuôi, tiết ra enzyme phá hủy nội mạc. Khi phát triển lên, trong khối tế bào
nuôi có những vùng mỏng và giãn ra hợp thành những hồ thông nhau, sau trở
thành những hồ huyết. Trong giai đoạn này các NBN chưa được biệt hóa, sự
hình thành và phát triển của UTNBN tương đương với giai đoạn này.
- Giai đoạn màng đệm bè: Từ ngày thứ 13 đến ngày thứ 15 sau khi thụ tinh
nhiều bè hợp bào nuôi xuyên qua những hồ huyết nối liền lớp trong và lớp ngoài
của khối tế bào nuôi, những lông rau nguyên thủy bước đầu xuất hiện.
- Giai đoạn màng đệm có lông: Từ ngày thứ 15 đến ngày thứ 21 sau thụ
tinh, nguyên bào trung diệp của lá đệm ngoài bào thai chui vào các hình lông
rau nguyên thủy và hình thành những huyết quản nối liền với huyết quản của
bào thai. Từ đây các tế bào nuôi phát triển dựa trên những trục trung diệp.
Giai đoạn này tương đương với sự phát triển của CTXL, là hình thái biệt hóa
cao nhất của u [8], [7], [9], [10].


4

Trong tuần thứ 3 những nhung mao đệm vĩnh viễn (lông rau) được hoàn
thiện và được phủ ngoài bởi các NBN.
- Các NBN của lông rau để chỉ các tế bào phủ quanh lông rau bao gồm
lớp trong là lớp đơn bào nuôi nằm giáp với trục trung mô, lớp ngoài là lớp
hợp bào nuôi.
- Các NBN ngoài lông rau là các cột NBN nằm trong các khoảng gian
bào, các động mạch xoắn và cơ TC tại vị trí thai làm tổ với thành phần chủ
yếu là các tế bào trung gian [7], [8], [10].
NBN không phá hủy hoàn toàn lớp đặc của màng rụng mà để lại những
vùng có hình dạng các vách ngăn, định ranh giới cho những múi rau, một đơn
vị giải phẫu của rau. Trong múi rau có lông rau bám và lông rau lơ lửng, các
lông rau lơ lửng luồn đầu của chúng vào miệng những mạch máu của TC [8],
[11]. Theo Salvaggio và cộng sự (1960) chính từ đây các NBN di chuyển vào
tuần hoàn của mẹ, do vậy việc phát tán của NBN đến một số cơ quan như
phổi được xem như có tính chất sinh lý [12], là cơ sở giải thích cho cách di
căn theo đường máu của bệnh nguyên bào nuôi, khác hẳn cách di căn của
những bệnh ác tính khác.
Từ tháng thứ 4 lớp đơn bào nuôi dần biến mất, tới 2 tháng cuối của thai
nghén lớp này chỉ còn tồn tại dưới dạng những tiểu đảo nằm rải rác ở đoạn
thân chính của lông rau, lớp hợp bào nuôi cũng mỏng dần đi. Sau tháng thứ 4
cấu tạo của rau đã hoàn thiện, từ lúc này rau chỉ tiếp tục lớn lên cho tới khi trẻ
ra đời [7], [10].
1.2. Hình thái nguyên bào nuôi.
Hình thái học NBN gồm 3 loại tế bào [7], [8]:
- Đơn bào nuôi là loại tế bào nhỏ, hình đa giác, bờ rõ, nguyên sinh chất
ít, có hốc, nhân tròn hay bầu dục, nhuộm thẫm màu, có hạt nhân và lưới
Golgi, có vai trò tăng sinh, biệt hóa, tạo ra các tế bào trung gian rồi đến các
hợp bào nuôi, không có vai trò tiết các hormone.


5

- Hợp bào nuôi có bờ không rõ nét, nguyên sinh chất nhiều, lưới nguyên
sinh chất và lưới Golgi phát triển nhiều, nhân tròn, chất màu đục và mịn, là
hình thái biệt hóa cuối cùng của NBN và chịu trách nhiệm tổng hợp có
hormone protein và steroid của rau thai.
- Tế bào trung gian lớn hơn so với đơn bào nuôi, có hình đa diện, nhân
lớn, nhuộm màu đậm hơn, bào tương nhiều hơn, bắt cả hai màu. Đây là hình
thái chuyển tiếp giữa đơn bào nuôi và hợp bào nuôi, chịu trách nhiệm tổng
hợp các hormone hPL, cytokeratin và một ít hCG.
1.3. Chức năng nguyên bào nuôi.
Vai trò xâm nhập và làm tổ tại niêm mạc TC, sau khi trứng làm tổ xong
thì NBN còn có những chức năng khác [8].
Chọn lọc và hấp thu các chất trao đổi chất giữa mẹ và con qua bánh rau.
Người ta cho rằng NBN đặc biệt là lớp hợp bào nuôi và lớp vỏ của nó có vai
trò quan trọng trong lựa chọn trao đổi chất qua gai rau, dù rằng cấu trúc của
nó chưa phải là một màng lọc bình thường.
Hàng rào miễn dịch: Tuy không cùng nguồn gốc miễn dịch nhưng thai
không bị loại bỏ sớm như vật ghép khác. Người ta cho rằng có một lớp chất
Fibrinoid tạo thành một lớp hàng rào bao quanh các hợp bào nuôi ngăn cản
không cho các protein lạ có mặt trên lá nuôi tiếp xúc với mô mẹ. Ngoài ra,
một hàng rào mô ngăn cản sự lọt qua của các tế bào có thẩm quyền miễn dịch
từ mẹ sang thai và ngược lại.
Tuy nhiên hàng rào này vẫn cho IgG từ mẹ sang con nên thai có khả
năng miễn dịch thụ động tạm thời với một số bệnh. Ngược lại một lượng nhỏ
máu con cũng lọt sang mẹ trong trường hợp có tổn thương nhau thai gây hiện
tượng vàng da, tán huyết ở những lần có thai sau, nhất là trong trường hợp có
bất đồng nhóm máu hệ Rh.


6

Chức năng nội tiết: Những hormone được rau bài tiết chủ yếu là các
hormone hướng sinh dục, hormone hướng thượng thận, estrogen,
progesterone do hợp bào nuôi tiết ra [7], [8].
1.4. Hoạt động của nguyên bào nuôi trong cơ thể mẹ
Ngoài vị trí chính tại vùng rau bám ở nội mạc tử cung, các NBN còn có
thể ăn sâu vào lớp cơ hay theo đường máu di chuyển tới các cơ quan khác
trong cơ thể mẹ.
Schmorl (1983) là người đầu tiên tìm thấy NBN trong mô phổi của sản
phụ chết trong khi có thai hay trong khi đẻ, nhất là những trường hợp bị sản
giật. Dauglas (1959) tìm thấy 8/15 trường hợp có mảnh hợp bào nuôi trong
máu tĩnh mạch của dây chằng rộng. tuy đó là hiện tượng bình thường có thể
gặp trong quá trình mang thai, song có một số tác giả như Baniborough
(1951), Bordawil và Toy (1959) đã đưa ra những trường hợp mẹ tử vong vì
tắc mạch do các NBN. Theo Park (1958) thì phần lớn các NBN lên đến mao
mạch phổi sẽ bị tiêu đi bởi phản ứng tiêu bào. Hiện nay người ta cho rằng
trong sự thoái triển của NBN có vai trò của các enzyme. Vì vậy tuy lượng
NBN du nhập vào đường tuần hoàn tương đối lớn nhưng hiện tượng tắc mạch
phổi khi có thai sảy ra rất ít [11].
1.5. Phân loại bệnh nguyên bào nuôi.
Việc phân loại các dạng tổn thương của nguyên bào nuôi hiện nay vẫn
chưa có sự thống nhất hoàn toàn giữa các tác giả.
* Theo tổ chức Y tế thế giới (1983) các hình thái bệnh lý của nguyên bào
nuôi được chia thành 6 nhóm [6]:
1. Chửa trứng: toàn phần và bán phần
2. Chửa trứng xâm lấn


7

3. Ung thư nguyên bào nuôi
4. U nguyên bào nuôi vị trí rau
5. Các tổn thương khác:
- Tăng phát triển ở vị trí rau bám
- Cục hay mảng ở vị trí rau bám
6. Những tổn thương không phân loại
* Phần lớn các tác giả phân loại BNBN do thai nghén thành 4 nhóm:
- Chửa trứng: gồm CTTP và CTBP
- Chửa trứng xâm lấn
- Ung thư nguyên bào nuôi
- U nguyên bào nuôi vị trí rau bám
Trong đó, CT được xem như là một thương tổn quá sản, còn lại 3 hình
thái kia được gọi chung là UNBN có tính chất ác tính.
* Theo FIGO – 2000, với cách phân chia chủ yếu dựa vào lâm sàng thì
các UNBN được chia thành 4 giai đoạn [6], [13]:
+ Giai đoạn 1: Bệnh khu trú tại tử cung.
+ Giai đoạn 2: Bệnh đã di căn ra ngoài tử cung nhưng vẫn còn giới hạn ở
đường sinh dục
+ Giai đoạn 3: Bệnh di căn tới phổi có thể di căn tới đường sinh dục
hoặc chưa.
+ Giai đoạn 4: Tất cả những vị trí di căn khác.


8

Bảng 1.1. Hệ thống cho điểm tiên lượng của Tổ chức Y tế Thế Giới
Yếu tố tiên lượng

Điểm
0
≤ 39
Chửa trứng

1
> 39
Sảy, nạo thai

Thai đủ tháng

thai nghén đến bắt đầu

<4

4-6

7-12

>12

điều trị hóa chất (tháng)
hCG (mIU/mL)

<103

104 - 105
B

>105

Nhóm máu ABO (vợ và

103 - 104
OxA

chồng)

AxO

AB

3-5

>5

Tuổi (năm)
Tiền sử sản khoa
Khoảng cách tử kết thúc

Khối u lớn nhất, bao gồm
u ở tử cung (cm)
Vị trí của những di căn

Lách, thận

Số lượng di căn nhận biết

1-4

Điều trị hóa chất trước đó

2

Đường tiêu
hóa, gan
4-8
1 hóa chất

4

Não
>8
≥2
hóa
chất

Cộng điểm số cho mỗi yếu tố tiên lượng, tính điểm số cho toàn bộ bệnh
nhân. điểm số toàn bộ < 4 = nguy cơ thấp, 5 – 7 = nguy cơ trung bình, 8 điểm
= nguy cơ cao.
* Năm 2006 theo đề nghị của FIGO, WHO đã cải tiến lại bảng phân loại
các yếu tố nguy cơ cho phù hợp.

Bảng 1.2. Phân loại các yếu tố tiên lượng của WHO cải tiến năm 2006


9

Điểm

Điểm
0

1

Tuổi

< 40

≥ 40

Tiền sử sản khoa

CT

Yếu tố tiên lượng

Số tháng từ lần có thai cuối
đến lúc điều trị
hCG (IU/l)

Số lượng nhân di căn

4

Sảy thai

Thai đủ

Nạo thai

tháng

<4

4 - <7

7 - < 13

≥13

< 103

103 - 104

104 - 105

> 105

3-5

>5

Lách, thận

Ruột

Gan, não

1–4

>4 – 8

>8

Đơn hóa

Đa hóa

chất

chất

Kích thước khối u (cm)
Vị trí di căn

2

Phổi

Điều trị hóa chất trước đó

Cách tính điểm:
- 0 – 6 : Nguy cơ thấp
-≥7

: Nguy cơ cao

* Theo cách phân loại của Hiệp hội Quốc tế chống Ung thư, UTNBN
cũng được phân theo hệ thống T, M. Nhưng không phân theo hệ thống hạch vì
bệnh UTNBN không di căn theo hệ bạch huyết [6].


10

Bảng 1.3. Phân loại UTNBN theo Hiệp hội Quốc tế chống Ung thư.
Xếp loại T, M
Tx
To
T1

Giai đoạn FIGO

T2

II

âm đạo, buồng trứng, dây chằng

III
IV

rộng (do di căn hoặc do lan tràn)
Di căn đến phổi
Di căn đến các vị trí khác

M1a
M1b

I

U nguyên phát đánh giá được
Không thấy u nguyên phát
U giới hạn ở tử cung
U lan đến các cấu trúc vùng chậu:

1.6. Triệu chứng và chẩn đoán.
1.6.1. Triệu chứng.
* Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng cơ năng:
+ Ra máu âm đạo: là dấu hiệu hay gặp nhất, thường trong 3 tháng đầu
của thai nghén, chiếm 89 – 97% các trường hợp BNBN. Một số trường hợp ra
máu kéo dài dẫn đến thiếu máu (54%). Thiếu máu thường bắt đầu từ 8 – 12
tuần [14], [15].
+ Tăng dấu hiệu thai nghén hay nhiễm độc thai nghén: Tăng huyết áp,
nôn nhiều, xuất hiện protein niệu, phù. Các triệu chứng này có thể gặp khoảng
10 – 15% số BN UNBN.
+ Dấu hiệu cường giáp xuất hiện từ 2 – 7 % trong các ca CT với tuyến
giáp to, nhịp tim nhanh, da bàn tay ấm, run tay… chiếm khoảng 10% các
trường hợp
+ Các dấu hiệu di căn như khó thở khi có di căn phổi hoặc đau đầu khi
có di căn não.
Triệu chứng thực thể:
+ TC lớn hơn so với tuổi thai, gặp khoảng 38 -51% các trường hợp. Mật


11

độ tử cung mềm, co hồi kém và không thấy tim thai. Nguyên nhân là do sự
tăng sinh của mô thai trứng và máu đọng trong buồng TC.
+ Âm đạo mềm, nhân di căn âm đạo có hay không, vị trí thường nằm ở
thành trước âm đạo, gần lỗ niệu đạo, kích thước.
+ Nang hoàng tuyến gặp ở 20 – 50% CTTP, có thể thấy nang hoàng tuyến 2
bên, di động dễ và thường gặp ở bệnh nhân có nồng độ hCG tăng rất cao.
+ Có thể thấy di căn ở tử cung, âm đạo, âm hộ, gan, não, phổi…
+ Hiện nay do chẩn đoán sớm nên các triệu chứng thường không điển
hình nữa. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào cận lâm sàng và kết quả giải phẫu bệnh
lý khi có nghi ngờ.
* Triệu chứng cận lâm sàng.
Siêu âm: là phương pháp chính xác và có độ nhạy cao để chẩn đoán
CTTP. Chửa trứng toàn phần có đặc điểm là những gai rau sưng phù tạo thành
những nang nước. Tuy nhiên, siêu âm khó có thể nhận biết được những lông
rau nhỏ của CT sớm với những bệnh lý khác gây thoái hoá lông rau.
Fowler nghiên cứu trên 1053 trường hợp CT thấy độ nhạy, độ đặc hiệu,
giá trị dự đoán dương tính, giá trị dự đoán âm tính của siêu âm để chẩn đoán
đối với các hình thái CT lần lượt là 44%, 74%, 88% và 23% [16].
Hình ảnh điển hình của siêu âm trong CT là hình ảnh “ tuyết rơi”, “chùm
nho”, không có âm vang thai, tim thai, nhất là với những trường hợp kích
thước TC tương đương tuổi thai trên 14 tuần.
Độ đặc hiệu của siêu âm trong chẩn đoán CTTP tăng lên khi kết hợp với
xét nghiệm nồng độ βhCG [17], [18].
Dấu hiệu chẩn đoán CTBP trên siêu âm là bánh rau phát triển to hơn
bình thường, có hình ảnh nang nước trong rau thai, có túi thai, có hoặc không
có bào thai.
Đối với CTBP trong ba tháng đầu có hai dấu hiệu điển hình nhằm chẩn
đoán phân biệt với thai chết lưu: có những nang chứa dịch trong rau thai và tỷ


12

lệ đường kính ngang trên đường kính trước sau của túi thai trên 1,5. Sự thay
đổi hình dáng của túi thai có thể là do bộ nhiễm sắc thể tam bội thể gây nên.
Nếu có hai dấu hiệu trên siêu âm thì chẩn đoán là CTBP đúng tới 87%, nếu
không có hai dấu hiệu trên thì tỷ lệ nhầm với thai chết lưu tới 90%.
Siêu âm có thể thấy những khối u trong cơ tử cung, nhân chorio, nhân di
căn dây chằng rộng, các mô của thai nhi, tăng sinh mạch máu, giúp phát hiện các
ổ di căn tại gan, thận, có thể thấy được nang hoàng tuyến, số lượng, kích thước.
Dựa vào nồng độ βhCG huyết thanh.
Định lượng βhCG cho phép khẳng định chẩn đoán CT trong trường hợp
siêu âm chưa rõ ràng.
Nồng độ βhCG trong máu ở những thai bình thường cao nhất từ tuần thứ
10 – 14 và hiếm khi cao quá 100.000 IU/l.
Khi có thai, nồng độ βhCG trong máu cao quá 300.000 IU/l, kết hợp với
TC to hơn tuổi thai, ra máu âm đạo thì chẩn đoán là chửa trứng. Có tới 4146% trường hợp CTTP có nồng độ βhCG cao hơn 100.000 IU/l.
Theo Golstein và Berkowitz, nếu lượng βhCG sau nạo thai trứng 1 tháng
còn trên 20.000 IU/l hoặc lượng βhCG không giảm trong 3 tuần liền thì được
gọi là BNBNTT [15].
Behtash theo dõi sự biến đổi nồng độ βhCG ở những bệnh nhân có biến
chứng UNBN thấy thời gian xuất hiện tăng nồng độ βhCG trung bình là 4,21
± 0,33 tuần với 92,86% trường hợp nồng độ βhCG tăng vượt quá giới hạn
bình thường [19].
Nghiên cứu của Trần Thị Phương Mai ở những bệnh nhân CT cho thấy
có 69,1% trường hợp có nồng độ βhCG lớn hơn, 28,7% trường hợp trong
ngưỡng và 2,1% trường hợp nhỏ hơn so với ngưỡng bình thường [17].
hPL (humal placental lactogen): hPL thường cao trong thai thường
nhưng lại rất thấp trong chửa trứng do nguyên bào nuôi trong chửa trứng


13

không tổng hợp được hPL một cách bình thường. Nếu hPL thấp mà βhCG cao
thì có thể chẩn đoán chính xác chửa trứng.
Estrogen: trong nước tiểu Estrogen dưới các dạng estrone, estradiol hay
estriol đều thấp hơn so thai thường do sự rối loạn chế tiết của rau thai do không
có sự biến đổi estradiol thành estriol xảy ra ở tuyến thượng thận của thai nhi. Sự
khác biệt về nồng độ estrogen này thấy rõ khi tuổi thai trên 14 tuần.
Chụp X-quang lồng ngực ngay khi vào viện để tìm nhân di căn tại phổi
và ít nhất 1 tháng một lần để phát hiện nhân di căn mới xuất hiện ở phổi.
Chụp CTscanner (Computerized axial tomography) và MRI (Magnetic
resonace imaging) phát hiện nhân di căn não khi có nghi ngờ.
1.6.2. Chẩn đoán
Việc chẩn đoán chửa trứng ngày càng có xu hướng sớm hơn, nếu trước
kia tuổi thai phát hiện trung bình là 13-14 tuần thì hiện nay vào khoảng 10
tuần. Đó là do ý thức của bệnh nhân đi khám sớm hơn và được siêu âm, xét
nghiệm sớm. Vì vậy chửa trứng có thể được phát hiện sớm ngay khi chưa có
triệu chứng lâm sàng điển hình.
Chẩn đoán xác định
- Ra máu dai dẳng.
- Tử cung mềm to hơn tuổi thai.
- Xét nghiệm nồng độ βhCG tăng cao.
- Siêu âm có hình ảnh “ chùm nho” hay hình ảnh “tuyết rơi”.
Chẩn đoán phân biệt
- Dọa sảy thai thường: tử cung không to hơn tuổi thai, lượng βhCG thấp.
- Thai chết lưu: dễ nhầm trong trường hợp chửa trứng bán phần. Thai
chết lưu thường tử cung nhỏ hơn tuổi thai, xét nghiệm βhCG không tăng lên
mà giảm.
- U xơ tử cung: có thể có triệu chứng rong huyết nhưng không có triệu
chứng thai nghén, xét nghiệm hCG âm tính.


14

- Nghén nặng trong thai thường: tử cung không to hơn tuổi thai, lượng
hCG cũng không cao, siêu âm có âm vang thai và tim thai, hoạt động của thai.
- Chửa ngoài tử cung: có tiền sử thai nghén, lượng βhCG không cao, tử
cung nhỏ hơn nhiều so với tuổi thai. Cần kết hợp với siêu âm để chẩn đoán.
Chẩn đoán biến chứng
Biến chứng thường xuất hiện sớm sau khi loại bỏ thai trứng,90-95% xuất
hiện biến chứng trong vòng 3 tháng đầu, một số trường hợp khác có thể xuất
hiện muộn hơn trong vòng 6 tháng đến một năm.
UNBN được chẩn đoán khi có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau [6]:
* Diễn biến của βhCG bất thường sau khi điều trị thai trứng:
- Nồng độ βhCG thử lần sau cao hơn lần trước trên 20%.
- Nồng độ βhCG sau 3 lần thử kế tiếp cách nhau 1 tuần không giảm hay
giảm ít < 10%.
- Nồng độ βhCG tăng > 20.000 IU/l sau nạo thai trứng 4 tuần.
- Nồng độ βhCG > 500 IU/l sau nạo thai trứng 8 tuần.
- Nồng độ βhCG> 5 IU/l sau nạo thai trứng 6 tháng.
* Có triệu chứng của di căn:
- Âm đạo: Có thể có một hay nhiều nhân di căn, nhân màu tím sẫm, có
thể nhỏ, có thể rất to, thường ở thành trước âm đạo.
- Phổi: Trên lâm sàng có biểu hiện ho, đau ngực, có khi ho ra máu, trên
phim chụp phổi có thể thấy hình ảnh điển hình của nhân di căn phổi là hình
mờ tròn, kích thước khoảng 1cm nhưng cũng có thể to hơn.
- Não: Khi có một trong các triệu chứng sau:
+ Trên lâm sàng có biểu hiện tổn thương thần kinh khu trú.


15

+ Trên phim chụp cắt lớp có hình ảnh choán chỗ.
+ Tỷ lệ nồng độ βhCG trong dịch não tủy so với máu > 1/60.
- Gan, thận: Trên siêu âm có thể thấy vùng đậm âm vang bất thường
trong nhu mô gan, thận, có thể đi kèm với chức năng gan, thận bất thường.
- Dây chằng rộng, buồng trứng, ruột: Các tổn thương có thể được phát
hiện trong quá trình phẫu thuật và được chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm
giải phẫu bệnh.
* Kết quả giải phẫu bệnh:
- Chửa trứng xâm lấn
- Ung thư nguyên bào nuôi
- U nguyên bào nuôi vị trí rau bám
1.7. Chửa trứng xâm lấn
A schoff và Neumann (1886) là những người đầu tiên mô tả hình thái
bệnh lý này. Ewing (1910) coi đó là tổn thương của biểu mô tuyến lành tính,
nên gọi đó là chorioadenoma. Sau đó Novak và Seah (1954) đặt tên cho hình
thái bệnh lý đó là Invasive Mole với tiêu chuẩn chẩn đoán về mô bệnh học
như sau: “tổn thương bao gồm các NBN ác tính, bao quanh một mô liên kết
thưa như kiểu một nang trứng, thâm nhập vào lớp cơ tử cung, gây hoại tử và
chảy máu”.
CTXL chỉ gặp ở người sau nạo thai trứng nên một số tác giả quan niệm
CTXL là hình thái ác tính của chửa trứng. Theo Bagshawe K.D và cộng sự
[20], tỷ lệ CTXL so với UTNBN thay đổi theo từng tác giả tử 1,7/1 đến 0,5/1.
Ở Việt Nam theo Đinh Thế Mỹ là 1,12/1.
CTXL xảy ra với tỷ lệ khoảng 1/15000 thai kỳ [21] và thường ở phụ nữ
độ tuổi sinh đẻ, ít khi ở phụ nữ mãn kinh.


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×