Tải bản đầy đủ

NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ BAN đầu CHẤN THƯƠNG mắt tại BỆNH VIỆN mắt THÁI BÌNH năm 2017 2018

B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
-----***-----

CHU TIN THNH

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG
Và KếT QUả ĐIềU TRị BAN ĐầU CHấN
THƯƠNG MắT
TạI BệNH VIệN MắT THáI BìNH NĂM
2017 - 2018
Chuyờn ngnh : Nhón khoa
Mó s

: CK 62 72 56 01

LUN VN CHUYấN KHOA CP II

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Phm Trng Vn



HÀ NỘI - 2018
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ĐNT

: Thị lực đếm ngón tay

MP

: Mắt phải

MT

: Mắt trái

NA

: Nhãn áp

LQ

: Lệ quản

PT

: Phẫu thuật

TL

: Thị lực

TTT

: Thủy tinh thể


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương mắt là một tai nạn thường gặp, là một trong những nguyên
nhân gây giảm thị lực. Chấn thương mắt bao gồm hai loại: chấn thương đụng
dập và chấn thương xuyên (chấn thương xuyên có dị vật và chấn thương
xuyên không có dị vật). Chấn thương mắt có thể xảy ra đơn độc hay phối hợp
với tổn thương toàn thân.Theo Phan Đức Khâm (1991), tỷ lệ chấn thương
chiếm 10-15% trong các bệnh mắt [1]. Bệnh nhân bị chấn thương thường là
người trẻ tuổi, nam nhiều hơn nữ gây ảnh hưởng đáng kể đến một lực lượng
lao động chính trong xã hội.
Chấn thương mắt thường để lại những hậu quả nặng nề nên việc xửtrí
chấn thương mắt đúng đắn và kịp thời có ý nghĩa rất quan trọng nhằm phục
hồi tốt chức năng của mắt và giải quyết vấn đề thẩm mĩ. Chấn thương đụng
dập và chấn thương xuyên đều có thể gây ảnh hưởng đến mi mắt (sụp mi, lật
mi, hở mi, đứt lệ quản, quặm mi). Mi mắt có vai trò về thẩm mĩ và bảo vệ
nhãn cầu. Chấn thương đụng dập nhãn cầu có thể gây vỡ nhãn cầu tạo nên vết
thương hở hoặc không gây vỡ nhãn cầu. Chấn thương đụng dập nhãn cầu tổn
thương cũng rất nặng nề (xuất huyết tiền phòng, đứt chân mống mắt, lệch
thủy tinh thể, bong võng mạc). Chấn thương xuyên có nguy cơ gây nhãn viêm
đồng cảm cao, đặc biệt khi xử lý vết thương muộn, không đúng quy cách.
Nghiên cứu về các tổn thương mắt do chấn thương đã được thực hiện bởi
nhiều tác giả trong nước cũng như tác giả ngoài nước. Đỗ Như Hơn, Nguyễn
Quốc Anh (2000), nghiên cứu 2861 bệnh nhân với 2945 mắt bị chấn thương
điều trị nội trú tại khoa Chấn thương Bệnh viện mắt Trung ương từ tháng
1/1995 đến tháng 6/2000 nhận thấy: tỷ lệ chấn thương giữa nam và nữ rất
khác biệt, nam chiếm 80,82% và nữ 19,72%. Tác giả đã thống kê được các
nguyên nhân, hình thái lâm sàng, chỉ định điều trị, nhưng không đi sâu nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng các tổn thương và kết quả sau điều trị [2]. Vũ Kỳ


7
Mạnh (2008), nghiên cứu 806 bệnh nhân với 810 mắt chấn thương đụng dập
nhãn cầu điều trị nội trú tại khoa Chấn thương Bệnh viện mắt Trung ương từ
1/2003 đến 12/2007, có 19,38% phối hợp với tổn thương vết thương da mi và
có 2,35% có đứt lệ quản[3]. Nguyễn Mạnh Nghĩa (2002) nghiên cứu trong 3
năm (2000 – 2002), chấn thương Mắt chiếm 15,6% trong các bệnh nhân điều
trị bệnh Mắt, đối tượng bị chấn thương chủ yếu trong độ tuổi lao động (15 –
59) nam nhiều hơn nữ (76,9%), để lại di chứng nặng nề về chức năng thị giác.
Thái Bìnhlà một tỉnh ven biển ở đồng bằng sông hồng, miền bắc Việt
Nam với dân số khoảng 2 triệungười và có tới80% là làm nông nghiệp. Đất
nước cũng đang bước vào thời kỳ công nghiệp hóa, hiện đại hóa,nền nông
nghiệp cũng đang dần cơ giới hóa, hiện đại hóa. Do vậy tình hình chấn
thương mắt những năm gần đây diễn biến phức tạp, số bệnh nhân chấn
thương mắt ngày càng tăng, tổn thương mắt ngày càng đa dạng, thực trạng
vấn đề này có gì thay đổi và những yếu tố nào có thể góp phần hạn chế chấn
thương mắt cũng như hậu quả của nó tại Thái Bình. Để góp phần nghiên cứu
về chấn thương mắt tại tỉnh Thái Bình chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị chấn thương Mắtban
đầu tại Bệnh viện Mắt Thái Bình năm 2017 – 2018” với hai mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng chấn thương Mắt tại Bệnh
viện Mắt Thái Bình.
2. Đánh giá kết quả điều trị ban đầu chấn thương Mắt tại Bệnh viện Mắt
Thái Bình.


8

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu và sinh lý mắt
1.1.1. Hốc mắt
Hai hốc mắt nằm hai bên sống mũi có nhiệm vụ bảo vệ nhãn cầu. Hốc
mắt nằm giữa các xương của sọ và mặt. Mỗi hốc mắt là một hốc xương hình
tháp có bốn cạnh, đáy quay ra trước. Đáy có bốn bờ: trên, dưới, trong, ngoài,
ứng với bốn vách xương: vách trên gọi là trần của hốc mắt, vách dưới gọi là
nền hốc mắt, vách trong và vách ngoài. Đỉnh hốc mắt quay về phía sau. Có
thể tích khoảng 29ml ở người trưởng thành. Trong hốc mắt chứa nhãn cầu là
bộ phận quan trọng nhất, nằm choán phần lớn hốc mắt, ngoài ra còn có các
phần tử chính sau: các cơ của hốc mắt, các cân (fascia), các mạch máu và thần
kinh hốc mắt [4].

Hình 1.1. Sơ đồ hốc mắt
www.dieutri.vn


9
1.1.2. Mi mắt
* Giải phẫu về hình thể mi mắt
Mỗi mắt có hai mi, mi trên và mi dưới, cách nhau bởi khe mi. Mỗi mắt
có hai mặt trước và sau, hai góc trong, ngoài và bờ tựdo,
• Da và tổ chức dưới da:
Da mi bắt đầu từ mép dưới cung lông mày bao gồm hai góc mi và tận hết
ở má. Mi dưới có ba nếp cần chú ý: nếp dưới mi, nếp mũi má và nếp mi gò
má. Da mi mỏng và mềm mại, dễ di động, không có lớp mỡ dưới da, có sắc tố
nhẹ. Da mi có hệ thống mao mạch khá phong phú nên sức sống tốt. Tổ chức
dưới da là một tổ chức liên kết lỏng lẻo, có các tiếp nối sợi của cơ nâng mi và cơ
vòng cung mi đi lên bám vào da cùng với đầu mút của dây thần kinh cảm thụ
Lớp cơ mi:
Các cơ nhắm mắt: cơ vòng cung mi là cơ nhắm mắt chính của mi, có
nhiệm vụ nhắm kín mắt. Khi cơ này co làm khe mi hẹp lại, một phần cơ vòng
cung mi còn đóng vai trò cơ chế bơm nước mắt.
Các cơ mở mắt: các cơ mở mắt ở mi trên bao gồm cơ nâng mi trên và cơ
Muller. Ở mi dưới các cơ mở mắt có cơ bám mi dưới.
Vách hốc mắt: vách hốc mắt là tổ chức xơ mỏng nhiều lớp bắt nguồn từ
mảng xương ở bờ hốc mắt.
Mỡ hốc mắt: nằm sau hốc mắt tạo thành một đệm giữa vách hốc mắt và
gân cơ. Vách hốc mắt có vai trò là một hàng rào ngăn cách hốc mắt với mi
mắt có dụng hạn chế nhiễm trùng và xuất huyết mi vào hốc mắt.
Sụn mi: sụn mi là một tổ chức xơ đan thành những bản cong theo bề mặt
của nhãn cầu. Sụn mi trên chỗ cao nhất là 9-11 mm dày ở bờ mi nhưng mỏng
dần về phía trên, ở giữa dày khoảng 1mm. Trong sụn mi có các tuyến Meibomius.
Có thể thấy các lỗ tuyến Meibomius trên bờ mi ngay sau đường xám.


10
Kết mạc: là lớp niêm trong suốt nằm ở mặt sau mi (kết mạc mi). Kết mạc
chạy lên phía trên và quặt xuống phía dưới để tạo nên các túi cùng kết mạc
trên và dưới, sau đó kết mạc phủ lên nhãn cầu (kết mạc nhãn cầu) và tận hết ở
rìa giác mạc.
Lệ bộ bao gồm:
Tuyến lệ chính: nằm ở góc trên và ngoài hốc mắt. Các tuyến lệ tiết ra
nước mắt.
Lệ đạo: là hệ thống dẫn nước mắt từ vùng hồ lệ đến khi mũi dưới. Lệ đạo
gồm: điểm lệ, các lệ quản, túi lệ, ống lệ mũi.
Điểm lệ trên vách góc trong mắt 6mm, điểm lệ dưới cách góc trong mắt 7mm,
Lệ quản: mỗi mắt có hai lệ quản: lệ quản trên và lệ quản dưới. Mỗi lệ
quản bao gồm hai đoạn:
- Lệ quản đứng: nằm vuông góc với bờ mi, dài 1-2mm
- Lệ quản ngang: dài 6-7mm, đường kính 0,3-0,5mm.
Túi lệ: là phần phình to nhất của lệ đạo. Túi lệ nằm trong máng lệ. Dây
chằng mi trong nằm ngang trước túi lệ, ở chỗ giữa 1/3 trên và 2/3 dưới của
túi. Đây là mốc quan trọng để tìm túilệ.
1.1.3. Nhãn cầu
Nhãn cầu nằm phía trước của hốcmắt,trong chóp cơ, trục nhãn cầu tạo
với trục hốc mắt một góc 22,5o. Trục trước sau dài 20,5-29,2mm nhưng phần
lớnở khoảng 23,5-24,5mm, tục trước sau nhỏ hơn trục ngang.


11
Giác mạc: là một màng trong suốt, rất dai không có mạch máu chiếm 1/5
trước vỏ ngoài cùng nhãn cầu.
Củng mạc: là một vỏ xơ cứng, màu trắng chiếm 4/5 sau nhãn cầu, củng mạc
được cấu tạo gồm nhiều lớp băng xơ dày 10 đến 15 micromet, đan chéo nhao rất
vững chắc có nhiệm vụ bảo vệ cho các màng và các môi trường trong nhãn cầu.
Tiền phòng và góc tiền phòng:
* Tiền phòng: tiền phòng là một khoang chứa thủy dịch, nằm giữa giác
mạcở phía trước, mống mắt và thủy tinh thểở phíasau.
* Góc tiền phòng: Góc tiền phòngở vùng rìa góc tạo bởi giác củng mạcở
phía trước – mống mắt thể mi ở phía sau gọilàtiền phòng.
Mống mắt – thể mi:còn gọi là màng bồđào trước.
* Mống mắt: là phần trước của màng bồđào, là màng ngăn giữa tiền
phòng và hậu phòng. Mống mắt hình tròn, ở giữa có lỗ thủng gọi là đồngtử.
* Thể mi: là phần nhô lên của màng mạch, nằm giữa mống mắtở phía
trước và hắc mạcở phía sau.
Thể thủy tinh: là một thấu kính trong suốt 2 mặt lồi, được treo
cốđịnhvào vùng thể mi nhờ các dây chằngZinn.
Dịch kính: là một tổ chức gel nửa lỏng, trong suốt nằmphía sau thể thủy
tinh, chiếm 4/5 thể tích nhãn cầu. Mặt trước dịch kính lõm thành hố để cho
thể thủy tinh nằm.
Hắc mạc: là một màng liên kết lỏng lẻo nằm giữa củng mạc và võng
mạc. Hắc mạc có nhiều mạch máu và những tế bào sắc tốđen có nhiệm vụ
nuôi nhãn cầu và biến lòng nhãn cầu trở thành một buồng tối giúp hình ảnh
được thể hiện rõ nét trên võng mạc.
Võng mạc: là một màng mỏng bao bọc mặt trong phần sau nhãn cầu.
Võng mạc dày nhấtở phần đĩa thị, rồi mỏng dần khi ra chu biên, ở trung tâm
võng mạc, nơi kết thúc của trục thị giác là hố trung tâm hoàngđiểm. Giới hạn
giữa vùng võng mạc hữu cảm và vô cảm làOra-Serrata cách rìa giác mạc
khoảng 6mm về phía sau.


12
1.2. Những tổn thương mắt do chấn thương
1.2.1.Chấn thương hốc mắt
Chấn thương hốc mắt có thểđơn thuần hoặc phối hợp với chấn thương
nhãn cầu, chấn thương các mô mềm lân cận các thành phần của hốc mắt, các
xoang lân cận và toàn thân. Chấn thương hốc mắt có thể dễ nhận biết, tuy
nhiên có trường hợp khó phát hiện do mi tụ máu và sưng nề. Các loại chấn
thương hốc mắt:
Vỡ xương đinh hốc mắt và nền sọ: loại chấn thương này thường kèm với
gãy xương khác của mặt, hốc mắt và sọ não, có thể ảnh hưởng đến ống thị
giác, khe hốc mắt trên và gây tổn thương những cấu trúc đi qua khe và lỗ này.
Nhưng tổn thương có thể gặp là tổn hại thị thần kinh gây giảm thị lực, rò dịch
não tủy và thông động mạch cảnh xoang hang.
Vỡ xương trần hốc mắt: gặp do chấn thương đụng dập hay do đạn bắn.
Những cấu trúc như não, lá sàng, và xoang trán có thể bị tổn thương. Những
biến chứng bao gồm chấn thương sọ não, chảy dịch não tủy, tràn khí sọ, tụ
máu dưới màng cứng, sụp mi và tổn thương các cơ ngoại nhãn.
Vỡ sàn hốc mắt:
- Chấn thương trực tiếp: Vỡ sàn hốc mắt có thể do gẫy thành dưới của bờ
hốc mắt lan vào.
- Chấn thương gián tiếp: sử dụng thuật ngữ “blowout fracture” để mô tả
là tình trạng vỡ xương sàn hốc mắt xuất hiện sau chấn thương mạnh của một
vật từ ngoàiđánh vào,đi qua phần trước của hốc mắt, xương gãy là do nguyên
nhân truyền lực thủy tĩnh làm tổn thương và gãy những điểm yếu của sàn hốc
mắt. Những thành phần của hốc mắt có thể bị nghẹt vào xoang hàm. Chẩn
đoán vỡ sàn hốc mắt dựa vào tiền sử chấn thương, khám lâm sàng, X quang.


13
Vỡ thành trong hốc mắt: có thể xuất hiệnđơn thuần, nhưng thường là
phối hợp với vỡ sàn hốc mắt. Hốc mắt có thể bị tràn khí, thường là nguyên
nhân của tổn thương mũi, phối hợp với vỡ xoang sàng. Triệu chứng của vỡ
thành trong hốc mắt: có thể tràn khí mi và hốc mắt, xuất huyết tụ máu hốc
mắt, song thị do kẹt cơ thẳng trong.
Dị vật hốc mắt: thường do chấn thương hỏa khí, nhưng cũng có những
trường hợp dị vật hốc mắt trong sinh hoạt và lao động hàng ngày. Dị vật có
thể gây viêm tổ chức hốc mắt, bệnh nhân đến với những triệu chứng của viêm
tổ chức hốc mắt cấp tính. Có thể dò mủ qua da. [12].
Xuất huyết hốc mắt: xuất huyết hốc mắt sau chấn thương, có thể nhẹ không
gây chènép nhưng cũng có thể nặng gây chènép nhãn cầu, thị thần kinh hoặc cả
hai. Có thể dẫn đến tăng nhãnáp, chènép thị thần kinh làm giảm thị lực. [11].
1.2.2. Tổn thương mi mắt và lệ bộ
* Phân loại các tổn thương mi mắt
Rách da mi không ảnh hưởng tới bờ mi
Có thể chỉ rách đơn thuần không mất da, hoặc có thể rách da phức tạp
gây mất da mi nhưng không ảnh hưởng tới bờ mi.[2].
Rách mi toàn bộ chiều dày có mất tổ chức rộng
Các vết thương này hay gặp do tai nạn giao thông. Da mi bị dập nát, rất
bẩn và có nhiều dị vật bẩn. Có thể mất mảnh da và tổ chức dưới da.
Những trường hợp rách mi có tổn thương bờ mi, mất tổ chức rộng có thể
phân loại dựa vào vị trí tổn thương, kích thước của tổn thương.
- Khuyết mi trên nhỏ khi khuyếtmitrên dưới ¼ chiều rộng của mi.
Khuyết mi trên nhỏ có thể khâu kín trực tiếp vết thương.
- Khuyết mi trên trung bình: khuyết từ ¼ đến ½ mi trên.
- Khuyết mi trên lớn: những khuyết mi rộng trên 50% bờ mi.
- Khuyết mi dưới nhỏ: khuyết mi dưới dưới ¼ chiều rộng của mi.
- Khuyết mi dưới trung bình: khuyết từ ¼ đến ½ mi.


14
- Khuyết mi dưới rộng: Khuyết mi dưới rộng trên 50%.
- Chấn thương cơ nâng mi hay cân cơ nâng mi: rách mi ngang qua cơ
nâng mi hay cân cơ nâng mi gây sụp mi.
Mustrade (1979): chia tổn thương khuyết mi thành nhiều loại, mỗi loại
chia ra thành tổn thương khuyết dọc hay khuyếtngang[13]..
Chấn thương góc trong
Chấn thương góc trong có thể gây tổn thương dây chằng mi trong tạo
nên dị lệch góc. Khám trên lâm sàng thấy góc trong bên bị tổn thương xa gốc
mũi hơn. Ngoài tổn thương lệ quản cũng hay gặp trong chấn thương góc
trong. Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Quỳnh (2005) thì vết
thương mi chiếm tỷ lệ rất cao (82,32%). Trong đó, tỷ lệ vết thương góc trong
cao nhất chiếm 66,67%[14]. Theo Hoàng Sơn (2010) tỷ lệ chấn thương góc
trong có tổn thương lệ quản chiếm 75,5%[15].
Chấn thương góc ngoài
Những chấn thương rách góc ngoài có thểảnh hưởng đến vùng góc và
dây chằng mi ngoài. Dây chằng mi khi bị tổn thương cần được hồi phục một
cách cẩn thận để tránh ảnh hưởng thẩm mĩ như trễ mi...
Chấn thương đụng dập mi
Tác nhân là những vật tù đầu, to bản đập vào mắt như quả bóng, hònđá,
nắm tay... Đụng dập có thểtrực tiếp do vật chạm thẳng vào hoặc gián tiếp do
làn sóng chấn động vào mắt. Ban đầu gây phù mi và tụ máu. Theo Nguyễn
Thị Quỳnh (2005), tỷ lệ tụ máu dưới da là 43,29%, tỷ lệ phù mi là
45,12%[14].Theotác giả Aldave (2001) tỷ lệ tụ máu và phù mi trong các chấn
thương là 60%,[16]. Zagelbaum (1995) tỷ lệ tụ máu và phù mi trong các chấn
thương mi là 28,8%[17].
* Triệu chứng cơ năng: đau tức và khó chịu quanh hốc mắt, có thể bị lực
giảm giả tạo do hai mí mắt sưng híp lại.


15
* Triệu chứng thực thể: mi phù, mềm mọng, tụ máu dưới da mi bầm tím.
Nếu phù nề tụ máu nhiều đôi khi có dấu hiệu giả sụp mi, khe mi hẹp. Cần
khám kỹ để phát hiện những tổn thương phối hợp. Có thể chụp X quang hốc
mắt, CT-Scanner để loại trừ gãy xương hốc mắt, tổn thương xoang, nền sọ.
Chấn thương mi có dị vật
Dị vật mi có thể bị bỏ sót khi chấn thương nhỏ trên mi. Do vậy khai thác
kỹ tiền sử sẽ gợiý cho bác sĩ là chấn thương có dị vật hay không.
Chụp X quang, CT - scanner có thể giúp chẩnđoán.
Dị vật có nguồn gốc thực vật nhất thiết phải được lấy ra.
* Tổn thương mi mắt phối hợp với tổn thương lệ bộ.
Tổn thương tuyến lệ chính: Thường là tổn thương hốc mắt nặng làm
tuyến lệ phòi ra. Nếu tuyến lệ chính phòi ra thì cắt bỏ, trường hợp này thường
hiếm gặp.
Tổn thương lệ quản: Vết thương mi lệ quản do tai nạn sinh hoạt, tai nạn
giao thông gặp ngày càng nhiều.
Theo Nguyễn Thị Đợi (2001): vết thương mi lệ quản dưới chiếmđa số
88,42% mi lệ quản trên chiếm 5,79% vết thương hai lệ quản 2,36%. Tỷ lệ tổn
thương mi lệ quảnở nam chiếm 76,32%, nữ chiếm 33,68% [18].
* Tổn thương mi mắt phối hợp với tổn thương hốc mắt và nhãn cầu
Trong mọi trường hợp tổn thương vào phần mi mắt đều phải xácđịnh
xem có tổn thương hốc mắt hoặc nhãn cầu hay không. Cần kiểm tra thành hốc
mắt xem có tổn thương xương không.
Theo Zagelbaum (1995): Tổn thương mi có gãy xương hốc mắt chiếm
5,1%,còn theo Herzum (2001): 50% các trường hợp bên cạnh các tổn thương
mi mắt còn có các tổn thương các cấu trúc khác của mắt. Tổn thương nhãn
cầu kèm theo chiếm 43,89% trong đó tổn thương kết mạc 3,9%, giác mạc
11,6%, tổn thương hốc mắt 2,2% [17].


16
1.2.3. Tổn thương nhãn cầu
Chấn thương nhãn cầu được chia làm hai loại: chấn thương đụng dập và
chấn thương xuyên thủng (vết thương xuyên nhãn cầu). Vết thương xuyên
nhãn cầu là vết thương xuyên qua toàn bộ chiều dày của thành nhãn cầu (phía
trước là giác mạc, phía sau là củng mạc) gây phòi tổ chức nội nhãn (màng
bồđào, thủy tinh thể và dịch kính).
Vết thương xuyên nhãn cầu có thể kèm dị vật nội nhãn hoặc không có dị
vật nội nhãn.
Vết thương xuyên nhãn cầu có một lỗ vào (xuyên chột) hoặc có một lỗ
vào và một lỗ ra (xuyên thấu).
Kuhn và cộng sự (1996) đãđưa ra phân loại chấn thương mắt.

Chấn thương nhãn cầu

Chấn thương
nhãn cầu kín
Chấn thương
đụng dập

Chấn thương
nhãn cầu hở

Rách lớp
nhãn cầu

Vết thương
xuyên

Rách
nhãn cầu

Vết thương
xuyên thấu

Vỡ
nhãn cầu

Vết thương
có dị vật


17
1.2.3.1. Những tổn thương nhãn cầu do chấn thương đụng dập
* Chấn thương đụng dập phần trước nhãn cầu.
- Xuất huyết dưới kết mạc
Xuất huyết dưới kết mạc có màuđỏ tươi, di chuyển cùng kết mạc, thường
có phù, dập rách kết mạc, xuất hiện ngay sau chấn thương. Xuất huyết thường
tự khỏi sau 1-2 tuần.
- Phù giác mạc
Tổn thương thườngở biểu mô và nội mô. Biểu mỗ và màng Bowman dễ
bị phù. Mặt sau giác mạc có những nếp gấp hoặc vết rạn của màng
Descement. Khi biều mô và nội mô bị tổn thương sẽ gây phù vàđục tỏa lan ở
giác mạc. Điều trị: tra thuốc dinh dưỡng giác mạc và thường không phải điều
trị gì đặc biệt.
- Xuất huyết tiền phòng
Xuất huyết tiền phòng là một dấu hiệu thường gặp trong chấn thương
đụng dập. Theo Hoàng Việt Nga (1999) tỷ lệ xuất huyết tiền phòng gặp
44,44%, theo Nguyễn Phước Hải (2003) tỷ lệ xuất huyết tiền phòng là
38,55%, Vũ Kỳ Mạnh là 52,46%. Xuất huyết tiền phòngở nhiều mức độ khác
nhau và thường kèm theo các tổn thương khác của nhãn cầu. Xuất huyết tiền
phòng mức độ nặng có thể gây tăng nhãnáp, ngấm máu giác mạc, khả năng
tiêu máu bằngđiều trị nội khoa kém hiệu quả, đôi khi phải can thiệp bằng
phẫu thuật.
- Tổn thương mống mắt - thể mi – góc tiền phòng: trong chấn thương đụng
dập tổn thương mống mắt thể mi thường gặp.
+ Viêm mống mắt thể mi sau chấn thương: là phản ứng của mống mắt
hoặc thể mi sau chấn thương đụng dập. Triệu chứng chủ quan: thường sợánh
sáng, mắt kích thích, chảy nước mắt vàđau nhức mắt, giảm thị lực. Thực thể:
cương tụ kết mạc quanh rìa, hiện tượng Tyldall ở tiền phòng.
+ Giãn đồng tử do đứt cơ co đồng tử.


18
+ Đứt chân mống mắt thường đi kèm với xuất huyết tiền phòng.
+ Bong, rách thể mi làm vỡ vòng động mạch lớn gây xuất huyết tiền
phòng, dịch kính; Thường gặp 15% trong xuất huyết tiền phòng.
+ Lùi góc tiền phòng: thường gặp trong xuất huyết tiền phòng. Lùi góc
càng nhiều thì tỷ lệ tăng nhãn áp về sau càng cao.
- Tổn thương thể thủy tinh: gặp trong chấn thương đụng dập ở nhiều hình
thức, mức độ khác nhau.
Sa thể thủy tinh ra tiền phòng, vào buồng dịch kính, có thể ra ngoài nhãn
cầu. Theo Asnaud và Dupeyron (1981) có 15% thể thủy tinh sa trước và 30%
sa ra sau. Arnaud và cộng sự (1982) gặp 31 sa ra sau trong 85 trường hợp sa
thủy tinh thể[22].
+ Lệch thể thủy tinh: trên lâm sàng thường gặp nhiều nhất chiếm 5070% các trường hợp sa lệch thể thủy tinh. Khi một phần dây Zinn bị tổn
thương sau chấn thương đứt làm thể thủy tinh lệch ra khỏi trục nhãn cầu,
nhưng còn được treo vào thể mi bởi các sợi dây Zinn còn lại và vẫn nằm sau
mống mắt. Mức độ lệnh ít hay nhiều phụ thuộc vào tỷ lệ các sợi dây Zinn bị
đứt. Theo Boudet và cộng sự tỷ lệ lệch thủy tinh thể 48% trong sa lệch thủy
tinh thể[24]. Theo Nguyễn Ngọc Trung (1991) tỷ lệ lệch thủy tinh thể gặp là
34 trường hợp trong 39 trường hợp sa lệch thể thủy tinh sau chấn thương
đụng dập[25].
* Chấn thương đụng dập phần sau nhãn cầu
- Xuất huyết dịch kính: là một trong những tổn thương nặng và hay gặp trong
chấn thương đụng dập nhãn cầu. Điều trị gặp nhiều khó khăn. Xuất huyết dịch
kính xảy ra do tổn thương của các tổ chức lân cận, tổn thương của các mạch
máu của thể mi, hắc mạc, võng mạc, khi máu đã xâm nhập dịch kính thì một
quá trình bệnh lý phức tạp xảy ra. Dịch kính sẽ bị biến đổi trầm trọng gây phá
hủy cấu trúc ảnh hưởng trầm trọng tới chức năng thịgiác.


19
Theo Bron (1989) tỷ lệ xuất huyết dịch kính sau chấn thương đụng dập
là 30,5% [29], Trần Thị Phương Thu (2001) là 12,5% [30] Lê Công Đức
(2002) là 28,74T [31] còn Vũ Kỳ Mạnh (2008) là 43,46% [3].
Xuất huyết dịch kính có nhiều hình thái – mức độ khác nhau: có thể ít
khu trú ở phía trước hay lan tỏa trong buồng dịch kính ở chu biên hoặc xuất
huyết toàn bộ buồng dịch kính [7], những trường hợp xuất huyết nhẹ máu có
thể tiêu được sau một thời gian điều trị, những trường hợp máu không tiêu
được kéo dài sẽ tổ chức hóa dịch kính, có thể co kéo dẫn đến bong võng mạc
[32], [33].
- Tổn thương võng mạc
+ Phù võng mạc
Phù võng mạc là tình trạng võng mạc bị dịch kính có thể trong hay ngoài
tế bào. Phù có thể tỏa lan hay khu trú và phù võng mạc hay khu trú ở cực sau
song thường xuyên hơn là phù võng mạc ở vùng bị chấn thương trực tiếp.
Nguyên nhân chủ yếu do rối loạn vận mạch, mức độ phù phụ thuộc vào tác
nhân gây chấn thương [7], [34].
Theo Bron và cộng sự, tỷ lệ phù võng mạc là 49,2%, trong đó hình thái
phù Berlin là 35,6% [29]. Tuy nhiên theo các nghiên cứu của Tôn Thị Kim
Thanh tỷ lệ phù võng mạc sau chấn thương đụng dập là 7,2% [35], Hoàng
Việt Nga là 22,2% [20].
+ Xuất huyết võng mạc
Xuất huyết võng mạc rất thường gặp sau chấn thương đụng dập. Sự xâm
nhập máu vào võng mạc có nguồn gốc từ mạch máu võng mạc hay hắc mạc.
Trên lâm sàng có nhiều mức độ xuất huyết võng mạc khác nhau về vị trí, mức
độ và hình thái. Có thể là những chấm xuất huyết nhỏ, dạng vệt tập trung
thành đám quanh một mạch máu hay từng đám lớn ở trong hay những bọng
máu trước võng mạc [8],[36],[37].


20
Theo Bron và cộng sự (1989) tỷ lệ gặp xuất huyết võng mạc là 10,2%
[29], Zografor và cộng sự (1990) là 9% [38], Lê Công Đức là 11,49% trong
chấn thương đụng dập nhãn cầu [31].
+ Bong võng mạc
Bong võng mạc do chấn thương chiếm từ 10-20%, bong võng mạc
chung, trong đó bong võng mạc do chấn thương đụng dập chiếm 2/3 trong
bong võng mạc do chấn thương [8], [39].
Bong võng mạc sau chấn thương đụng dập thường xuất hiện sớm hơn
sau vết thương xuyên: có 12% bong võng mạc được phát hiện ngay [34].
Theo Đỗ Như Hơn (1991) trong 26 trường hợp bong võng mạc do chấn
thương đụng dập có 20 trường hợp xuất hiện sau 2 tuần chấn thương. Người
ta thấy bong võng mạc xuất hiện sớm hơn trên những mắt có yếu tố thuận lợi
như cận thị hay mắt có nhiều tổn thương khác phối hợp. Tiên lượng của bong
võng mạc thường nặng sau chấn thương đụng dập [40].
+ Các loại rách võng mạc
Rách võng mạc do chấn thương đụng dập có nhiều hình thái, nguyên
nhân và cơ chế bênh sinh phức tạp. Rách võng mạc do chấn thương đụng dập là
hậu quả của tác nhân và đập trực tiếp hoặc gián tiếp vào nhãn cầu [34], [40].
Tổn thương hắc mạc có thể gặp; xuất huyết hắc mạc, rách hốc mắt, nguyên
nhân có thể trực tiếp hay gián tiếp sau chấn thương đụng dập [41], [42].
Theo Zografor (1990) thường gặp rách hắc mạc một đường 61%, dạng
vòng cung 77,4% vị trí hay gặp ở vùng thái dương và kích thước nhỏ. Các tổn
thương hắc mạc có thể gặp là xuất huyết và rách hắc mạc [38].
+ Tổn thương thị thần kinh
Chấn thương đụng dập gây tổn hại thị thần kinh chủ yếu do chèn ép, lôi
kéo dẫn đến thị thần kinh bị tổn thương, bị đứt [33], [39]. Thường thị thần kinh
bị tổn thương do vỡ xương hốc mắt, vỡ ống thị giác, do màng não chèn ép.


21
Theo Judith và cộng sự (1995) thì chấn thương ở bất kỳ vị trí nào của
vùng đầu mặt đều có thể gây ra tổn thương thị thần kinh, nếu thị thần kinh bị
đứt tại đoạn vào nhãn cầu biểu hiện bằng dấu hiệu mất thị lực và xuất huyết
quanh đĩa thị, về sau thường là biểu hiện của teo đĩa thị [43].
- Tăng nhãn áp sau chấn thương
Cũng như xuất huyết dịch kính, tăng nhãn áp là hậu quả của nhiều tổn
thương đụng dập nhãn cầu làm cho bệnh nhân lâm sàng của chấn thương
đụng dập càng thêm nặng nề. Theo Vũ Kỳ Mạnh tỷ lệ tăng nhãn áp sau chấn
thương đụng dập là 34,79% [3], Nguyễn Phước Hải là 25,3% [21].
- Chấn thương đụng dập có vỡ nhãn cầu
Đường vỡ có thể là giác mạc, vùng rìa, giác – củng mạc, có thể phòi tổ
chức nội nhãn. Tỷ lệ bệnh nhân vỡ nhãn cầu sau chấn thương đụng dập của
tác giả Vũ Kỳ Mạnh (2007) là 11,6% [3].
1.2.3.2. Những tổn thương nhãn cầu do chấn thương xuyên
Vết thương xuyên nhãn cầu là vết thương xuyên qua toàn bộ chiều dày
của màng nhãn cầu giác mạc ở phía trước, củng mạc ở phía sau, có thể gây
phòi tổ chức nội nhãn, màng bồ đào, thủy tinh thể và dịch kính võng mạc.
Gồm vết thương nhãn cầu có dị vật nội nhãn, vết thương xuyên nhãn cầu
không có dị vật nội nhãn và vết thương xuyên thấu nhãn cầu [11].
Vết thương nhãn cầu gồm vết thương xuyên nhãn cầu có dị vật nội nhãn,
vết thương xuyên nhãn cầu không có dị vật nội nhãn và vết thương xuyên
thấu nhãn cầu. [11].
Vết thương xuyên nhãn cầu có thể gây những biến chứng rất nặng nề:
+ Nhiễm khuẩn nội nhãn: là một thảm họa trong nhãn khoa, tiên lượng
rất nặng nề, tỷ lệ mất chức năng, bỏ nhãn cầu rất cao.
+ Đục thể thủy tinh: xử lý lấy thủy tinh thể đục, đặt thủy tinh thể nhân tạo.
+ Viêm màng bồ đào âm ỉ: thường hạ nhãn áp teo nhãn cầu.
+ Tổ chức hóa dịch kính, bong võng mạc: xử lý cắt dịch kính, mổ bong
võng mạc.


22
+ Nhãn viêm đồng cảm: là một biến chứng ít gặp nhưng nguy hiểm cho
gây mù sang mắt thứ hai, có thể gặp ở chấn thương đụng dập nhãn cầu. Tỷ lệ
0,5-1% theo Đào Lan Hoa (1991) là 0,76% [44].
Gặp sau chấn thương xuyên, vết thương mống mắt, vết thương đến
muộn, vết thương không xử lý tốt (kẹt màng bồ đào), viêm màng bồ đào dai
dẳng, mắt kích thích.
+ Nang biểu mô tiền phòng: gây tăng nhãn áp, loạn dưỡng giác mạc.
+ Dính bít đồng tử: màng đồng tử
Điều trị: cắt mống mắt, tạo lỗ đồng tử, cắt dịch kính.
+ Tăng nhãn áp.
+ Phù giác mạc kéo dài
+ Sẹo giác mạc
+ Nhược thị: gặp ở trẻ em.
• Vết thương xuyên nhãn cầu không có dị vật nội nhãn:
Vết thương xuyên nhãn cầu là vết thương xuyên qua toàn bộ chiều dầy
của màng nhãn cầu như: vết thương giác mạc đơn thuần, vết thương vùng rìa,
vết thương giác mạc có phòi tổ chức nội nhãn, vết thương củng mạc, vết
thương củng giác mạc, vết thương có kèm các tổn thương khác như kèm rách
mống mắt, vỡ thủy tinh thể. Nguyễn Bích Lợi (2007): nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng và đánh giá kết quả xử trí ban đầu vết thương xuyên phần trước
nhãn cầu ở trẻ em tại Bệnh viện Mắt Trung ương năm 2007 thấy vết thương
xuyên giác mạc chiếm 88,1%, vết thương xuyên củng mạc chiếm 7,1%, còn
vết thương xuyên củng giác mạc chiếm 4,8% [45].
• Vết thương xuyên nhãn cầu có dị vật nội nhãn:
Dị vật có thể ở giác mạc, tiền phòng, mống mắt, thủy tinh thể hay ở
phần sau nhãn cầu. Đường vào có thể qua giác mạc, củng mạc, vùng rìa. Tính
chất dị vật có thể là kim loại (sắt, đồng) hay thực vật (mảnh cây).


23
Theo Đặng Xuân Ngọc (2009) đường vào của dị vật 69,7% qua giác
mạc, 15,7% qua củng mạc, 8,4% qua rùng rìa, 6,2% không tìm thấy đường
vào, dị vật là kim loại chiếm 58,3% trong đó dị vật kim loại có từ tính chiếm
53,5%, dị vật kim loại không từ tính chiếm 4,8%, dị vật là thực vật chiếm
7,2% [46].
1.3. Điều trị tổn thương mắt do chấn thương
1.3.1.Chấn thương hốc mắt
Khám vàđiều trị những tổn thương toàn thân, chấn thương hàm mặt,
chấn thương sọ não trước khi tái tạo thành hốc mắt. Sử dụng kháng sinh
chống viêm, giảm phù và tiêu máu đểđiều trị những triệu chứng của hốc mắt.
Phẫu thuật tái tạo hốc mắt: tùy thuộc vào vị trí và mức độ của tổn thương mà
có những phương pháp phẫu thuật để tái tạo lại hốc mắt.
1.3.2. Chấn thương mi mắt và lệ bộ.
Tổn thương mi mắt.
Tổn thương đụng dập mi chỉ cần dùng thuốc giảm phù nề, tiêu huyết,
vitamin C. Nhờ mạng lưới mạch máu phong phú nên tụ máu ở mi có thể tiêu
nhanh mà không để lại di chứng, tỷ lệ điều trị khỏi hoàn toàn theo các tác giả
cũng rất cao.
Việc xử trí cần làm sạch vết thương, lấy hết dị vật và cắt bỏ tổ chức dập
nát hoại tử một cách tiết kiệm. Tùy theo mức độ mất tổ chức nhiều hay ít có
thể vá da tạm thời che kín nhãn cầu khỏi bị hở. Phẫu thuật tạo hình giải quyết
thẩm mỹ sẽ làmở thì hai.
Điều trị chấn thương mi cần phối hợp giữa điều trị nội khoa và ngoại
khoa: chống uốn ván, kháng sinh.
Nếu có đa chấn thương thì điều trị những chấn thương ảnh hưởng đến
chức năng sống như đường thở, mạch, sọ não, nhãn cầu trước ki xử trí chấn
thương mi.
Điều trị chấn thương mi tùy thuộc vào vị trí của mi ở mi trên hay mi
dưới, góc trong hay góc ngoài, mức độ và tính chất của tổn thương mi.


24
Nguyên tắc xử trí những vết thương: phẫu thuật phải bảo đảm được
những tiêu chí sau:
- Tạo ra được bờ mi ổn định và liên tục.
- Tạo ra được độ mở mắt bình thường.
- Mắt nhắm được bình thường.
- Mặt trong của mi được trơn nhẵn.
Tổn thương mi mắt phối hợp với tổn thương lệ bộ.
Tổn thương kết mạc có thể xuất huyết dưới kết mạc, rách kết mạc mi hay
kết mạc nhãn cầu. Vết rách kết mạc nhỏ không cần khâu, nếu vết rách lớn thì
phải khâu phục hồi.
Đứt lệ quản đặc biệt đứt lệ quản dưới nếu không phẫu thuật kịp thời
bệnh nhân sẽ bị chảy nước mắt liên tục, gây khó chịu cho bệnh nhân. Xử trí
cần nối lệ quản bằng đặtống Silicon mềm. Phẫu thuật nối lệ quản luôn đặt ra
hai nhiệm vụ chính là khâu phục hồi góc trong theo đúng các mốc giải phẫu
và nối hai đầu lệ quản đứt. Hiện nay có ba phương pháp chính được sử dụng
để điều trị đứt lệ quản do chấn thương là phương pháp nối lệ quản có đặtống
silicon hình nhẫn (Murube), phương pháp nối lệ quản có đặtống silicon hai lệ
quản xuống mũi và phương pháp nối lệ quản có đặtống silicon một lệ quản.
Phương pháp Murube đã được sử dụng trong thời gian dài, tương đối dễ thực
hiện và có hiệu quả cao. Phương pháp đặt ống silicon hai lệ quản xuống mũi
được coi là sinh lý hơn nhưng kỹ thuật thực hiện phức tạp và chi phí phẫu
thuật cao hơn nhiều. Phương pháp đặt ống silicon một lệ quản là sinh lý nhất,
không tác động lên lệ quản lành.
1.3.3. Tổn thương nhãn cầu do chấn thương
Điều trị nội khoa
* Chỉ định: tất cả các bệnh nhân mới bị chấn thương đụng dập nhãn cầu
nhằm ổn định quá trình viêm sau chấn thương, để giảm các triệu chứng của
phần trước để khám và xử trí các tổn thương phần sau. Điều trị nội khoa còn làm
giảm hay loại trừ các nguyên nhân làm xuất huyết, tăng nhãn áp, phù tổ chức.


25
* Phương pháp: điều trị theo cơ chế bệnh sinh của chấn thương đụng
dập nhãn cầu và các tổn thương phối hợp khác.
- An thần, giảm đau
- Chống nhiễm trùng
- Chống viêm
- Giảm phù nề - tiêu máu
- Hạ nhãn áp, chống dính
Điều trị nội khoa bệnh nhân được theo dõi chặt chẽ về chức năng và tổn
thương thực thể, theo dõi các biến chứng hay các triệu chứng mới xuất hiện.
Đánh giá đáp ứng điều trị kịp thời có thể can thiệp sớm bằng điều trị phẫu thuật.
Điều trị ngoại khoa
* Chỉ định điều trị bằng phẫu thuật: cần kịp thời, chính xác trước các
trường hợp cụ thể: phẫu thuật cấp cứu, cấp cứu có trì hoãn, mổ phiên.
- Vỡ nhãn cầu
- Xuất huyết tiền phòng điều trị nội không kết quả, nguy cơ gây biến chứng.
- Đứt chân mống mắt, rách thể mi.
- Sa lệch, đục thể thủy tinh.
- Tăng nhãn áp: điều trị nội không kết quả.
- Tổ chức hóa dịch kính, Bong rách võng mạc, Lỗ hoàng điểm.
Vết thương giác mạc.
Vết rách giác mạc < 3mm có thể tự liền không cần phải can thiệp. Các
vết rách lớn, mép rách bị kênh, mất tổ chức hay kẹt tổ chức nội nhãn đều phải
được phẫu thuật cấp cứu.
Nguyên tắc khâu giác mạc:
- Hai mép vết thương phải được làm sạch, không để các tổ chức nội nhãn
kẹt vào mép vết rách.
- Khâu giác mạc mũi rời bằng chỉ 10-0. Một số tác giả sử dụng chỉ 11-0
để khâu giác mạc ở vùng gần trục thị giác.


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×