Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu một số tác dụng không mong muốn liên quan tới nội soi phế quản ống mềm ở bệnh nhân nghi ung thư phổi

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Các tổn thương dạng u ở phổi là những đám hoặc nốt mờ được phát
hiện trên phim Xquang phổi hay trên phim cắt lớp vi tính (CLVT) lồng ngực.
Có hơn 80 loại các tổn thương dạng u ở phổi, bản chất các tổn
thương

này



thể lành tính hoặc ung thư phế quản hoặc ung thư di căn từ
nơi khác đến[1].
Ung thư phế quản là bệnh có tỉ lệ mắc và tử vong đứng
hàng đầu trong các bệnh ung thư trên thế giới cũng như ở Việt
Nam.

Bệnh




tỉ

lệ

mắc

cao



cả hai giới [2]. Phẫu thuật là lựa chọn điều trị đầu tay cho
những

trường

hợp

giai đoạn sớm, bên cạnh đó, nhiều tổn thương lành tính ở phổi
(như

u



thừa, u mỡ…) đôi khi không cần can thiệp. Do đó việc phát
hiện



chẩn

đoán

sớm và chính xác rất quan trọng[1].
Về mặt chẩn đoán bệnh ung thư phổi cho đến nay ở nước
ta cũng có nhiều phương pháp chẩn đoán từ đơn giản là xét
nghiệm đờm tìm tế bào ung thư cho đến sinh thiết hạch di
căn, sinh thiết khối u qua thành ngực, chụp Xquang phổi,
chụp CLVT, nội soi phế quản....Mỗi phương pháp đều có những
ưu điểm đồng thời cũng có mặt hạn chế của nó.
Kỹ thuật nội soi phế quản ra đời từ đầu thế kỷ XIX. Cho đến nay, sau
gần hai thế kỷ, kỹ thuật nội soi phế quản ngày càng khẳng định vai trò to lớn
trong việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý đường hô hấp, đặc biệt là sau sự
ra đời và phát triển của kỹ thuật nội soi phế quản ống mềm từ năm 1964[3].


2

Trong chẩn đoán ung thư phổi, nội soi phế quản ống mềm được xem là
một trong các phương pháp thăm dò cơ bản để lấy bệnh phẩm chẩn đoán xác
định và chẩn đoán giai đoạn bệnh. Ngoài ra, kỹ thuật này còn được dùng để
can thiệp đối với một số trường hợp khối u gây tắc lòng phế quản[1],[2].
Tuy nhiên, cũng như các kỹ thuật y học khác, nội soi phế quản ống mềm
ở bệnh nhân nghi ung thư phổi có thể gây ra một số tác dụng không mong
muốn như sốt và nhiễm trùng, ho, khó thở, co thắt thanh quản, đau ngực, chảy
máu, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, v.v…[3].
Với mục đích tìm hiểu một số tác dụng không mong muốn của nội soi
phế quản ống mềm trên bệnh nhân nghi ung thư phổi, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu: “Nghiên cứu một số tác dụng không mong muốn liên quan tới
nội soi phế quản ống mềm ở bệnh nhân nghi ung thư phổi” nhằm hai mục
tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giai đoạn TNM của bệnh

2.

nhân ung thư phổi.
Tìm hiểu một số tác dụng không mong muốn liên quan đến nội soi phế
quản ống mềm ở bệnh nhân nghi ung thư phổi.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đại cương về ung thư phổi
1.1.1. Định nghĩa ung thư phổi
Ung thư phổi hay ung thư phế quản là thuật ngữ để chỉ bệnh ác tính của
phổi xuất phát từ biểu mô niêm mạc phế quản, tiểu phế quản, phế nang, từ các
tuyến của phế quản, hoặc các thành phần khác của phổi[4],[5].
1.1.2. Dịch tễ ung thư phổi
1.1.2.1.Tình hình ung thư phổi trên thế giới
Ung thư phổi (UTP) được mô tả lần đầu tiên năm 1850. Khoảng 150 năm
trước nó là một bệnh hiếm gặp. Năm 1878, UTP chỉ chiếm 1% trong tổng số ca
ung thư được phát hiện qua mổ tử thi tại Viện Giải phẫu bệnh Dresden ở Đức.
Năm 1910, Alton Ochner (Đại học Washington) ghi nhận 1 trường hợp UTP qua
mổ tử thi, 17 năm sau ghi nhận trường hợp thứ 2. Đến năm 1985 đã có khoảng
921.000 trường hợp tử vong do UTP[4].
Những nghiên cứu dịch tễ học ghi nhận, UTP là loại ung thư thường gặp
nhất và có tỷ lệ tử vong cao nhất trong các loại ung thư. Năm 2007, ước tính trên
toàn thế giới có khoảng 1,55 triệu ca UTP mới mắc và khoảng 1,35 triệu ca tử


4

vong[6]. Tại Hoa Kỳ, UTP là loại ung thư có tỷ lệ tử vong cao nhất và tỷ lệ
mới mắc đứng thứ hai ở cả nam và nữ[4].
Các thống kê cho thấy, UTP phổ biến hơn ở nam giới. Năm 2007, toàn
thế giới ước tính có khoảng 1.108.371 ca UTP được phát hiện ở nam giới
chiếm 71,6% tổng số ca UTP mới được phát hiện, tỷ lệ nam/nữ là 2,5/1[7],
thậm chí còn cao hơn ở các nước đang phát triển.
1.1.2.2. Tình hình ung thư phổi tại Việt Nam
Hiện nay đã có nhiều nghiên cứu về ung thư đưa ra những kết quả tương
đối chính xác và có thể đại diện cho tình hình ung thư của cả nước. Năm
1990, trên toàn quốc số mới mắc ung thư ở Việt Nam là 52.721 trường hợp,
trong đó 28.140 là nam giới, 24.581 là nữ giới. Tỷ lệ mắc ung thư đã được
chuẩn hóa theo cấu trúc dân số là 133/100.000 ở nam và 92/100.000 ở nữ[8].
Năm 2000 Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (International Agency
for Research on Cancer – IARC) phối hợp 2 trung tâm ghi nhận trên quần thể
ở Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh đã tính có khoảng 71.170 bệnh nhân mới
mắc ung thư, trong đó 37.259 trường hợp ở nam giới (ARS 144.94/100.000) và
33.911 trường hợp nữ giới (ARS: 102,91/100.000 dân). Hiện nay theo ước
tính hàng năm ở Việt Nam có khoảng 150 nghìn trường hợp mới mắc ung thư
và có khoảng 75 nghìn trường hợp chết vì căn bệnh này[8]. Đối với UTP có
khoảng 9301 trường hợp mới mắc mỗi năm trong đó nam là 7201 (ARS là
30.14/100.000 và nữ giới là 2100 (ARS là 6.60/100.000)[8].
Tại Khoa Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai, số các trường hợp UTP nhập
viện tăng đều hàng năm: từ 1969 đến 1972 có 89 trường hợp UTP, từ 1974
đến 1978 có 186 trường hợp, từ 1981 đến 1985 có 285 trường hợp, từ 1996
đến 2000 có 639 trường hợp, chiếm 16,6% tổng số các bệnh nhân điều trị,
đứng hàng thứ hai sau bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính[8],[9],[10].
1.1.3. Các nguyên nhân gây ung thư phổi


5

Nguyên nhân được cho là thủ phạm gây nên UTP là thuốc lá. Hút thuốc lá
được coi là yếu tố nguy cơ chính gây nên UTP, khoảng 90% trong số 660.000
ca được chẩn đoán UTP trên thế giới có hút thuốc lá. Mức độ tăng nguy cơ
phụ thuộc vào: tuổi bắt đầu hút (hút càng sớm nguy cơ càng cao), số bao năm (càng lớn nguy cơ càng cao), thời gian hút càng dài (nguy cơ mắc bệnh
càng lớn), hút thuốc nguy cơ UTP cao gấp 10 lần so với người không hút
thuốc[4]. Theo Kthryn E. (2000), những người hút thuốc lá 01 bao/ngày trong
40 năm có nguy cơ bị UTP cao hơn người hút 02 bao/ngày trong 20 năm[11].
Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, ngay cả những người hút thuốc lá thụ động
cũng có nguy cơ UTP rất cao [12],[13],[14].
Một số nguyên nhân khác gây ung thư phổi được ghi nhận là ô nhiễm
không khí, bức xạ ion hóa, vấn dề về gen, một số bệnh phổi mạn tính và chế
độ ăn không phù hợp [15].
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng của ung thư phổi[4],[5],[16],[17]
1.1.4.1. Các triệu chứng cơ năng
- Ho khan: là dấu hiệu thường gặp nhất, ho kéo dài, ho khan tiếng một
hoặc ho thành cơn.
- Ho ra máu: thường số lượng ít, lẫn với đờm thành dạng dây máu, màu
đỏ hoặc hơi đen hoặc đôi khi chỉ khạc máu đơn thuần.
- Đau ngực: là triệu chứng thường đứng hàng thứ ba sau ho khan và ho
ra máu. Đau ngực thường ở vị trí tương ứng với khối u với nhiều đặc điểm
khác nhau: cảm giác nặng tức ngực, đau giống đau thần kinh liên sườn…
- Khó thở: thường tăng dần. Các nguyên nhân gây khó thở ở BN UTP
bao gồm: u gây tắc nghẽn khí quản, phế quản gốc, do tràn dịch màng phổi,
tràn dịch màng ngoài tim hoặc có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kèm theo.
- Hội chứng nhiễm trùng phế quản - phổi


6

Viêm phổi, áp xe phổi có thể xuất hiện sau chỗ hẹp phế quản do u: u
chèn ép khí phế quản gây ứ đọng đờm, làm tăng khả năng nhiễm trùng.
Những trường hợp này nếu sau điều trị mà tổn thương mờ trên phim còn tồn
tại kéo dài trên 1 tháng hoặc tổn thương có xu hướng phát triển, hoặc tái phát
ở cùng một vị trí nên nghĩ tới chẩn đoán UTP để làm các thăm dò chẩn đoán
như nội soi phế quản.
1.1.4.2. Triệu chứng toàn thân
Bệnh cảnh rất đa dạng có thể không có triệu chứng gì cho đến khi tình cờ
phát hiện kiểm tra sức khỏe khi khám bệnh do một lý do khác, có thể gặp: gầy
sút cân, sốt dao động, mệt mỏi toàn thân, khó thở, đau vai tay, nói khàn làm
cho BN có cảm giác sức khỏe giảm sút.
1.1.4.3. Triệu chứng thực thể
Hội chứng đông đặc, hội chứng ba giảm hay hội chứng hang, hội chứng do
xẹp phổi trên lâm sàng, có khi chỉ thấy hội chứng tràn dịch màng phổi.
1.1.4.4. Triệu chứng ung thư lan rộng tại chỗ
- Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên: biểu hiện bằng đau đầu, chóng
mặt, ù tai, sau đến tím mặt, có thể tím cả nửa người trên, phù mặt, cổ, ngực
(phù áo khoác), tĩnh mạch cổ nổi…
- Triệu chứng chèn ép thực quản: khó nuốt hoặc nuốt đau do khối u hoặc
hạch chèn ép thực quản.
- Triệu chứng chèn ép thần kinh:
+ Chèn ép thần kinh giao cảm cổ: đồng tử co lại, khe mắt nhỏ, mắt
lõm sâu làm mi mắt như sụp xuống, gò má đỏ bên tổn thương (Hội chứng
Claude - Bernard - Horner).
+ Chèn ép dây quặt ngược trái: có khi mất giọng, giọng đôi, nói khàn
+ Chèn ép thần kinh giao cảm lưng: tăng tiết mồ hôi một bên.
+ Chèn ép dây thần kinh phế vị: có thể hồi hộp trống ngực, tim đập nhanh.


7

+ Chèn ép dây thần kinh hoành: nấc, khó thở do liệt cơ hoành.
+ Chèn ép đám rối thần kinh cánh tay: đau vai lan ra mặt trong cánh
tay, có rối loạn cảm giác.
- Các triệu chứng do u lan tỏa khác:
+ Chèn ép ống ngực: gây tràn dưỡng chấp màng phổi, cũng có thể
kèm với phù cánh tay trái hoặc tràn dưỡng chấp ổ bụng.
+ Tổn thương tim: tràn dịch màng tim, rối loạn nhịp tim.
+ Hạch thượng đòn: hạch kích thước 1- 2 cm, chắc, di động hoặc số ít
trường hợp hạch thành khối lớn xâm nhiễm vào tổ chức dưới da.
+ Một số trường hợp tổn thương ung thư di căn thành ngực phát triển
và đẩy lồi da lên, hoặc UTP xâm lấn vào màng phổi rồi phát triển lan ra ngoài
gây sùi loét da thành ngực.
1.1.5. Triệu chứng cận lâm sàng
1.1.5.1. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
- X quang phổi chuẩn và chụp cắt lớp vi tính lồng ngực
Phim X quang phổi chuẩn thẳng và nghiêng trái là xét nghiệm quan
trọng cho mọi bệnh nhân UTP. Trong một số trường hợp phim chụp X quang
cho phép chẩn đoán xác định ung thư phổi. Biểu hiện trên phim X quang UTP
cũng rất đa dạng thường có các khối mờ ở phổi, bờ không đều, có hình ảnh
chân cua, có khi kèm hình ảnh di căn... Tuy nhiên hình ảnh trên Xquang ngực
không phản ánh chính xác bằng chụp CVT lồng ngực. Tất cả những bệnh
nhân có tổn thương trên phim Xquang nghi ngờ ung thư phổi đều được chỉ
định chụp cắt lớp vi tính lồng ngực.
Các hình ảnh tổn thương trên phim chụp CLVT ở những bệnh nhân UTP
có thể gặp bao gồm[18],[19]:
Nốt mờ hoặc đám mờ


8

Hình xâm lấn màng phổi: tràn dịch màng phổ, nốt màng phổi, dày
màng phổi
Xâm lấn trung thất
Hình xâm lấn thành ngực
Xẹp phổi xung quanh và viêm phổi sau tắc nghẽn phế quản
Di căn hạch do ung thư: hạch rốn phổi, hạch trung thất, hạch ngoại vi
Tổn thương thứ phát
- Cộng hưởng từ hạt nhân (MRI = Magnetic Resonance Imaging)
MRI là một phương pháp rất có giá trị trong thăm khám lồng ngực với
các trường hợp thăm khám đỉnh phổi, cơ hoành và cột sống, đánh giá xâm lấn
tại chỗ của khối u vào mạch máu, di căn xâm lấn tủy xương, xác định đánh
giá giai đoạn UTP. Ưu điểm nổi bật của MRI là tương phản cao đánh giá tổn
thương mô mềm và hình ảnh đa bình diện, đánh giá mạch máu mà không bị
ảnh hưởng bởi bức xạ ion hóa. Tuy nhiên nó còn nhiều hạn chế trong chẩn
đoán bệnh lý nhu mô phổi do độ phân giải không gian kém hơn nhiễu do
chuyến động sinh lý của phổi[19],[20].
- PET - CT (Positron Emission Tomography Scan): đánh giá vị trí
khối u trong cơ thể.
- Siêu âm ổ bụng tìm di căn gan, hạch ổ bụng...
- Chụp MRI sọ não, xạ hình xương trong trường hợp tìm di căn xa
1.1.5.2. Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm chẩn đoán mô bệnh học
 Nội soi phế quản
Nội soi phế quản (NSPQ) là một kỹ thuật thăm dò xâm nhập cho phép
đánh giá hình thái bên trong của cây phế quản[36]. Bệnh phẩm giúp chẩn
đoán ung thư phổi qua nội soi phế quản gồm dịch rửa phế quản và bệnh phẩm
sinh thiết niêm mạc phế quản.
 Sinh thiết xuyên thành ngực


9

Sinh thiết phổi xuyên thành ngực dưới sự hướng dẫn CLVT là phương
pháp rất có giá trị để chẩn đoán tế bào và mô bệnh học cho các BN có nghi
ngờ tổn thương ác tính ở phổi. STXTN có vai trò đặc biệt quan trọng trong chẩn
đoán các u ở ngoại vi, khi mà NSPQ không tiếp cận được. Hiện nay, kỹ thuật
STXTN dưới hướng dẫn của chụp CLVT được coi kỹ thuật có giá trị chẩn đoán
cao và an toàn cho những tổn thương ở phổi và trung thất [21].
 Các phương pháp khác
- Xét nghiệm tế bào học đờm, dịch màng phổi và sinh thiết màng phổi
(sinh thiết mù hoặc qua nội soi màng phổi), chọc hút hạch ngoại vi, sinh thiết
hạch ngoại vi là các xét nghiệm để xác định sự di căn của UTP. Kết quả của
các xét nghiệm này tùy từng nghiên cứu[22].
- Nội soi trung thất là một phương pháp xâm nhập có giá trị để xác
định giai đoạn hạch của UTP và vét hạch khi phẫu thuật. Nội soi trung thất
có độ nhậy từ 85 - 93%; độ đặc hiệu từ 85 - 100%. Tuy nhiên, hiện nay
người ta không soi trung thất nhất loạt mà thường thực hiện ngay trước khi
phẫu thuật nhằm giảm tỷ lệ mở lồng ngực vô ích, giảm tỷ lệ tử vong sau
phẫu thuật[3],[21].
- Nội soi màng phổi là một thủ thuật thăm dò trực tiếp khoang màng
phổi. Thủ thuật này có thể được thực hiện với sự hỗ trợ của video mà ngày
nay người ta gọi là soi lồng ngực video. Sinh thiết qua nội soi màng phổi là
một phương pháp chẩn đoán thích hợp được lựa chọn đạt hiệu quả cao đối với
BN tràn dịch màng phổi kéo dài, nếu xét nghiệm dịch màng phổi và sinh thiết
màng phổi mù nhiều lần không có chẩn đoán xác định.
1.1.6. Chẩn đoán xác định ung thư phổi
Trên phim CLVT có hình ảnh nghi ngờ ung thư phổi và có bằng chứng
mô bệnh học là ung thư phổi.
1.1.7. Phân loại mô bệnh học ung thư phổi


10

Theo phân loại mô bệnh học của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1999 cho u
ở phổi và màng phổi, tổn thương được chia thành 9 týp và các biến thể như
sau [23],[24].
1. Ung thư biểu mô vảy
Các biến thể: dạng nhú; tế bào sáng; tế bào nhỏ; tế bào dạng đáy.
2. Ung thư biểu mô tế bào nhỏ
3. Ung thư biểu mô tuyến : có các dạng: dạng nang; dạng nhú; tiểu phế
quản phế nang; không chế nhày; chế nhày; hỗn hợp chế nhày và không chế
nhày hay loại tế bào trung gian; ung thư biểu mô tuyến đặc với chất nhày.
UTBM tuyến với các dưới nhóm phức hợp.
4. Ung thư biểu mô tế bào lớn
Biến thể: UTBM tế bào lớn thần kinh nội tiết; UTBM tế bào lớn thần
kinh nội tiết phối hợp; UTBM tế bào dạng đáy; UTBM dạng biểu mô lympho;
UTBM tế bào sáng; UTBM tế bào lớn với kiểu hình dạng u cơ trơn.
5. Ung thư biểu mô tuyến - vảy
6. Ung thư biểu mô với các thành phần đa hình thể, sarcome và dạng
sarcome: UTBM với các tế bào hình thoi và/hoặc tế bào khổng lồ; UTBM đa
hình thể; UTBM tế bào hình thoi; UTBM tế bào khổng lồ; UTBM – sarcome;
Ung thư nguyên bào phổi; Các loại khác.
7. U carcinoid: U carcinoid điển hình; U carcinoid không điển hình.
8. Ung thư biểu mô dạng tuyến nước bọt: UTBM dạng biểu bì - nhày;
UTBM túi dạng tuyến bạch huyết; Các nhóm khác.
9. Ung thư biểu mô không xếp loại
Trên thực hành lâm sàng thường gặp 4 loại: UTBMV, UTBMT,
UTBMTBN, UTBMTBL.
1.1.8. Phân loại TNM và giai đoạn UTP theo AJCC và UICC - 2009


11

Hệ thống xếp giai đoạn chỉ dựa trên một yếu tố duy nhất đó là phạm vi
giải phẫu của bệnh, những yếu tố khác như triệu chứng lâm sàng, đặc điểm
sinh học phân tử của u không được tính đến, sự gia tăng mức độ T phản ánh u
lớn hoặc sự xâm lấn nhiều hơn ở ngoại vi (màng phổi tạng, thành ngực) hoặc
nhiều hơn ở trung tâm (phế quản gốc hoặc phế quản thùy, trung thất). Trong
UTP, giai đoạn hạch tùy thuộc vào vị trí hạch có di căn (tương phản với số
lượng của hạch). Giai đoạn lâm sàng được biểu thị bởi tiền tố “c”, giai
đoạn tổ chức học được biểu thị bởi tiền tố “p”, ngoài ra, UICC còn định
nghĩa hệ thống phân loại cho sự xuất hiện hoặc vắng mặt phần tồn dư của u
sau điều trị [25],[26],[27](phụ lục).
Phân nhóm giai đoạn TNM
Mặc dù nhận ra có nhiều nhóm nhỏ mới trong các ký hiệu T và M nhưng
nhóm giai đoạn đã không được thêm bất kỳ nhóm nhỏ mới nào. Tuy nhiên,
định nghĩa những nhóm giai đoạn đã trở nên phức tạp hơn bởi thêm những
dưới nhóm của ký hiệu T và M[26],[27] (phụ lục).
1.2. Nội soi phế quản ống mềm.
1.2.1. Lịch sử của nội soi phế quản:
1.2.1.1. Thế giới[28].
Theo y văn thế giới, nội soi phế quản đã có cách nay trên 2000 năm, từ
thời Hippocrate. Ông đã nghĩ ra cách đặt nội khí quản để điều trị bệnh nhân bị
ngạt thở. Tuy nhiên nội soi phế quản đã không được phát triển cho tới thế kỷ
19. Năm 1846, Horace Green lần đầu tiên tiến hành đặt ống nội khí quản và phế
quản. Nhưng khi ông trình bày kỹ thuật của mình tại Hiệp hội Nội - Ngoại khoa
Mỹ ở New York thì bị một số thành viên bác bỏ hoàn toàn vì cho rằng điều đó
không thể thực hiện được và không đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.


12

Năm 1854, Joseph P. O'Dwyer là một thầy thuốc nổi tiếng về thủ thuật
đặt nội khí quản ở bệnh nhân bị bệnh bạch hầu, đã chế tạo một ống soi bằng
kim loại để gắp các dị vật ở khí quản và phế quản.
Năm 1897, Gustav Killian đã dùng ống soi thanh quản Kirstein để soi
phế quản cho một nam nông dân 63 tuổi và phát hiện dị vật là một mảnh
xương nằm ở phế quản gốc bên phải. Ông đã dùng ống soi thực quản
Mikulicz - Rosenheim để lấy dị vật ra sau khi đã gây tê bằng Cocaine. Cuối
năm 1898, ông đã báo cáo ba trường hợp gắp thành công dị vật ở cây khí phế quản. Từ các sự kiện trên đã mở ra một kỷ nguyên về khảo sát cây khí phế quản bằng nội soi và ông là người thầy thuốc được xem như là cha đẻ của
kỹ thuật nội soi phế quản.
Năm 1904, Chevalier Jackson chế tạo ống soi phế quản cứng có bộ phận
chiếu sáng ở đầu ống soi. Đây là thời kỳ có nhiều cải tiến về kỹ thuật chiếu
sáng, thông khí, gây tê nhưng dụng cụ vẫn là ống soi cứng đơn giản.
Năm 1962, Shigeto Ikeda cùng với Shohei Horie và Kenichi Takino đã
chế tạo thấu kính soi phế quản với các sợi thủy tinh quang học giúp cho soi
phế quản có nhiều thuận lợi hơn : độ chiếu sáng tốt hơn, thị trường quan sát
rộng hơn và giảm được đường kính của ống soi nên có thể quan sát tới tận các
phế quản phân thùy của thùy giữa và thùy dưới.
Năm 1966, Shigeto Ikeda chế tạo ống soi phế quản mềm và ông là người
đầu tiên thực hiện nội soi phế quản với ống soi mềm bằng sợi quang học để
chẩn đoán bệnh lý phế quản. Sau đó, ông đã giới thiệu phương pháp nội soi
phế quản ống mềm tại Hội nghị Bệnh lồng ngực tại Copenhagen. Từ đó, nội
soi phế quản ống mềm được ứng dụng rộng rãi và phổ biến trên toàn thế giới,
nó dần dần được sử dụng để thay thế cho ống soi cứng.
Năm 1984, Shigeto Ikeda và Ryosuke Ono đã sử dụng camera với kỹ
thuật số ghi lại hình ảnh nội soi phế quản và được giải mã thông qua một hệ


13

thống điện toán. Điều này giúp cho người thầy thuốc quan sát kỹ hơn các biến
đổi của niêm mạc phế quản.
Đến nay đã có nhiều ứng dụng trong nội soi phế quản ống mềm với ống
soi ngày càng nhỏ hơn, các bộ nguồn sáng tốt hơn, kỹ thuật nội soi phế quản
ống mềm qua truyền hình (Videofiberbronchoscopy), cùng với sự cải tiến và
sáng chế nhiều dụng cụ để thực hiện các kỹ thuật lấy bệnh phẩm (như rửa phế
quản phế nang, chải phế quản, sinh thiết phế quản, sinh thiết phổi xuyên phế
quản, chọc hút bằng kim xuyên phế quản) và trị liệu qua nội soi đã giúp ích
rất nhiều cho công tác chẩn đoán và điều trị trong chuyên khoa phổi.
1.2.1.2. Việt Nam [3].
Năm 1954, nội soi phế quản ống cứng được thực hiện bởi Trần Hữu
Tước và sau đó là Võ Tấn để gắp dị vật trong chuyên khoa Tai Mũi Họng. Từ
đó, nội soi phế quản ống cứng được thực hiện để chẩn đoán các bệnh lý hô
hấp (như ho ra máu, ung thư phế quản…) và gắp dị vật trong khí phế quản .
Năm 1974, Lê Quốc Hanh thực hiện nội soi phế quản ống mềm đầu tiên
tại bệnh viện Hồng Bàng (nay là bệnh viện Phạm Ngọc Thạch). Năm 1976,
Đặng Hiếu Trưng thực hiện tại khoa Tai Mũi Họng Quân Y Viện 108. Nhưng
sau vài năm, ống soi mềm bị hư hỏng nên không tiếp tục sử dụng và chủ yếu
là sử dụng ống soi cứng để chẩn đoán những bệnh lý hô hấp.
Kể từ năm 1990, nội soi phế quản ống mềm mới phát triển trở lại tại các
bệnh viện có chuyên khoa phổi và đã có nhiều công trình nghiên cứu khoa học
liên quan đến nội soi phế quản ống mềm được thực hiện, với những kỹ thuật
được ứng dụng như: chải phế quản, rửa phế quản phế nang, sinh thiết phế
quản, sinh thiết phổi xuyên phế quản, chọc hút bằng kim xuyên phế quản...
cho thấy nội soi phế quản ống mềm là một kỹ thuật chính yếu, có nhiều đặc
tính ưu việt, hiệu quả, an toàn và không thể thiếu để chẩn đoán điều trị các
bệnh lý phế quản phổi.


14

1.2.2. Chỉ định và chống chỉ định của nội soi phế quản ống mềm.
1.2.2.1. Chỉ định[3].
• Chỉ định trong chẩn đoán
° Bệnh lý ác tính
°
°
°
°
°
°
°
°
°
°
°

Khối trung thất
Nhiễm khuẩn
Xẹp phổi không rõ nguyên nhân
Bệnh phổi kẽ
Ho máu
Ho kéo dài không rõ nguyên nhân
Tiếng rít khu trú
Hít phải dị vật
Chấn thương ngực
Tràn dịch màng phổi chưa rõ nguyên nhân
Đánh giá bệnh nhân sau phẫu thuật phổi

° Trong một số trường hợp đặt nội khí quản
° Xác định vị trí ống thông oxy xuyên thành khí quản
° Thắt hẹp khí phế quản
° Nói khàn, liệt dây thanh âm
° Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên
° Đường rò : rò phế quản – màng phổi; rò khí quản hoặc phế quản –
thực quản; rò khí hoặc phế quản – động mạch chủ
° Tràn khí màng phổi kéo dài
° Chụp phế quản
• Chỉ định trong điều trị
° Hút, rửa khí phế quản
° Loại bỏ dị vật
° Loại bỏ các tổ chức ác tính hoặc lành tính gây tắc khí phế quản:
+ Xạ trị áp suất
+ Laser
+ Quang đông điều trị
+ Áp lạnh


15

+ Đốt điện đông
° Đặt giá đỡ
° Rửa phế quản, phế nang
° Chọc hút kén:
+ Kén trung thất
+ Kén nguồn gốc phế quản
° Hút dẫn lưu ổ áp xe
° Gây xẹp thùy phổi
° Tiêm thuốc trực tiếp vào tổn thương
° Chấn thương ngực
° Đặt nội khí quản
° Duy trì đường thở (chèn ép phế quản vùng chảy máu).
1.2.2.2. Chống chỉ định[3].
• Chống chỉ định tuyệt đối
° Bệnh nhân không đồng ý
° Người thực hiện thiếu kinh nghiệm
° Không đủ dụng cụ
° Không cung cấp đủ Oxy trong khi tiến hành thủ thuật.
• Chống chỉ định tương đối
° Rối loạn nhịp tim nặng.
° Tình trạng tim không ổn định.
° Giảm Oxy máu nặng.
° Thể trạng dễ chảy máu (nếu dự kiến phải sinh thiết).
° Các yếu tố làm tăng nguy cơ biến chứng
° Bệnh nhân không hợp tác.
° Cơn đau thắt ngực gần đây hoặc không ổn định.
° Hen phế quản chưa được kiểm soát.
° Giảm Oxy máu mức độ trung bình tới nặng.
° Tăng CO2 máu.


16

° Tăng urê máu.
° Tăng áp lực động mạch phổi.
° Áp xe phổi.
° Suy giảm miễn dịch.
° Tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên.
° Gầy, yếu, tuổi cao.
1.2.3. Quy trình nội soi phế quản ống mềm[3],[28]
1.2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân:
• Mọi bệnh nhân đều được giải thích về lợi ích và sự cần thiết của việc
soi phế quản, tính an toàn cuả thủ thuật. Bác sỹ động viên để bệnh nhân yên
tâm hợp tác giúp thủ thuật được tiến hành an toàn, thuận lợi.
• Trước khi soi bệnh nhân phải có các phim chụp phổi thẳng nghiêng và
chụp cắt lớp vi tính nếu cần thiết; làm các xét nghiệm cần thiết như BK đờm,
HIV, HBsAg, công thức máu, đông máu cơ bản, đo chức năng hô hấp; tháo
răng giả nếu có.
• Gây tê hoặc gây mê: Bệnh nhân được đặt tư thế ngồi hoặc nằm, gây tê
thành hầu, họng, mặt sau cuống lưỡi, thanh quản với lidocain hoặc được gây
mê toàn thân với propofol hoặc các thuốc gây mê khác (midazolam,
alfetanyl…)
1.2.3.2. Chuẩn bị dụng cụ:
• Bình lidocain dạng xịt
• Dung dịch lidocain 1-2%
• Ống soi phế quản mềm
• Các ống thông, kẹp lấy dị vật, bàn chải để lấy bệnh phẩm, kìm sinh
thiết, các kìm chọc hút còn hoạt động tốt.
• Dây dẫn, bình đựng bệnh phẩm, bơm tiêm, dung dịch NaCl 0,9%


17

• Hộp đựng dụng cụ cấp cứu (bóng ambu, nội khí quản, bộ mở khí quản,
adrenalin 1mg/ml, morphin 1mg/1ml, transamin 250mg/5ml, solumedrol 40mg)
• Hệ thống oxy, máy theo dõi, máy hút, chạc ba
• Găng tay, kính, khẩu trang
1.2.3.3. Tiến hành soi phế quản
• Tư thế người bệnh: ngồi hoặc nằm ngửa. Thở oxy gọng kính 23lít/phút.
• Đưa ống soi qua lỗ mũi hoặc qua miệng nếu lỗ mũi hẹp. Không đưa
ống soi qua mũi khi có rối loạn cầm máu, đông máu để tránh biến chứng chảy
máu mũi. Nếu đưa ống soi qua miệng bao giờ cũng phải dùng dụng cụ bảo vệ
để tránh người bệnh cắn phải ống soi. Gây tê bổ sung từ thanh môn tới các
phế quản với lidocain 2% bơm qua ống soi.
Khi soi phải đảm bảo ống soi luôn đi giữa lòng khí phế quản để hạn chế
tổn thương thành khí phế quản.
• Nguyên tắc khi soi phế quản: soi bên lành trước để không làm lây
nhiễm bệnh sang bên phổi lành.
Khi soi cần quan sát kỹ lưỡng các tổn thương trên đường đi, lần lượt soi
từ các lỗ phế quản từ trên xuống dưới để tránh bỏ sót tổn thương. Sau khi
quan sát toàn bộ các các lỗ phế quản hai bên, đánh giá toàn diện các tổn
thương mới bắt đầu tiến hành các kỹ thuật lấy bệnh phẩm.
• Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm có thể được tiến hành
trong quá trình nội soi phế quản
° Rửa phế quản, phế nang: đưa ống soi đến phân thùy định tiến hành rửa,
bơm từ từ dung dịch NaCl 0,9% vào lòng phế quản, sau đó hút nhẹ nhàng để
lấy dung dịch ra. Đế lấy bệnh phẩm tìm virus, vi khuẩn, ký sinh trùng cần làm
các phương pháp như hút rửa phế quản phế nang, rửa phế nang với dung tích
từ 50 – 100ml dùng để xét nghiệm tế bào, chẩn đoán vi sinh học. Có thể dùng


18

bàn chải và catheter có bảo vệ ở đầu bằng nút polyethylenglycol để lấy bệnh
phẩm đường hô hấp dưới tránh không bị nhiễm tạp khuẩn ở đường mũi họng.
° Đối với khối u nhìn thấy qua nội soi, sinh thiết khối u phế quản
( thường lấy 4 mảnh), cựa phế quản ở phía trên để chẩn đoán mô bệnh học.
Đối với u ngoại vi không nhìn thấy được thì chọc hút sinh thiết xuyên thành
phế quản, rửa phế nang có định hướng để xét nghiệm tế bào học hoặc sinh
thiết xuyên thành phế quản bằng kim sinh thiết để xét nghiệm mô bệnh học.
° Chọc hút xuyên thành khí phế quản: sử dụng kim thân mềm, đầu kim
loại, co lại được (kim Wang tip I,II,III) luồn qua kênh sinh thiết để chọc hút
hạch liên khí phế quản, liên phế quản, các tổn thương xâm lấn xung quanh
phế quản, đè ép từ ngoài vào. Khi ống soi vào đến vùng tổn thương hoặc khu
vực định sinh thiết xuyên thành khí phế quản (kim sinh thiết sẽ đi qua giữa
hai vòng sụn) thì bắt đầu luồn kim vào (trước đó phải đảm bảo đầu kim nằm
trong lòng vỏ nhựa để tránh xây xước khi soi), đẩy kim nằm trong vỏ nhựa ra
ngoài ống soi một đoạn ngắn. Khi nhìn thấy rõ đầu kim ở sát mép vỏ nhựa ở
đầu xa của ống soi thì luồn ống soi nếu cần để áp sát kim vào khu vực định
sinh thiết. Người phụ đẩy kim ra, khi thấy kim đã ngập hết chiều sâu trong
vùng định sinh thiết thì người phụ dùng một bơm tiêm 20ml gắn vào lỗ ở đầu
ngoài của kim, hút áp lực âm và giữ trong khoảng 30s, hút 3 lần như thế. Sau
đó rút kim vào trong vỏ nhựa rồi rút cả kim ra ngoài. Cho bệnh phẩm lên tiêu
bản, dàn tiêu bản để soi trên kính hiển vi. Nếu lấy được mảnh tổ chức thì cho
vào lọ đựng dung dịch bảo quản. Sinh thiết 3-5 lần ở những chỗ khác nhau.
° Sinh thiết xuyên thành phế quản: sử dụng đối với những tổn thương ở
ngoại vi, những trường hợp tổn thương lan tỏa, những tổn thương phổi nghi
ngờ u hạt…. Khi tiến hành sinh thiết, đẩy kim sinh thiết nhẹ nhàng vào phế
quản dưới phân thùy vùng định sinh thiết (vùng có nhiều tổn thương, xác định
dựa vào phim phổi nghiêng và phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực). Khi kim


19

sinh thiết chạm vào thì rút kim ra 2cm mở miệng kim rồi đẩy kim vào lại
khoảng 2cm tới khi có cảm giác vướng rồi kẹp miệng kim lại. Sau đó rút kim
ra khỏi ống soi, lấy mảnh bệnh phẩm ra khỏi miệng kim, cho vào lọ cố định
bệnh phẩm. Đưa lại kim vào phế quản sau đó sinh thiết thêm khoảng 3 lần
nữa. Nếu có chảy máu thì bơm dung dịch adrenalin (1 ống 1mg pha với 9ml
NaCl 0,9%). Để sinh thiết có hiệu quả và an toàn khi đẩy kim vào thấy vướng
thì hỏi bệnh nhân xem có đau không (bệnh nhân ra hiệu bằng tay), nếu bệnh
nhân đau thì rút kim ra tìm vị trí sinh thiết khác nhưng vẫn ở vùng tổn thương.
Khi kẹp kim nếu bệnh nhân ra hiệu đau thì cũng phải tìm vị trí sinh thiết vào
một phế quản dưới phân thùy khác nhưng vẫn ở vùng có tổn thương.
° Sinh thiết cựa phế quản cũng là phương pháp lấy bệnh phẩm trong phế
quản cũng như sinh thiết xuyên thành phế quản nhưng vị trí để lấy bệnh phẩm
là các cựa phế quản.
• Dừng cuộc soi: theo dõi các tai biến có thể xảy ra với bệnh nhân tại
phòng bệnh trong 24h. Bệnh nhân không được ăn uống trong vòng 2 giờ sau
soi để phòng sặc vào đường hô hấp.
• Xử lý bệnh phẩm:
Bệnh phẩm sinh thiết: các mảnh tổ chức được đặt trong dung dịch
Formandehyde, đề tên tuổi, số giường, khoa, vị trí lấy bệnh phẩm rồi gửi đến
khoa giải phẫu bệnh.
Bệnh phẩm dàn lam kính: sau khi dàn mỏng bệnh phẩm, để khô, cố định
bằng cồn, ete, để kho. Chuyển các lam kính cùng với giấy xét nghiệm đến
khoa giải phẫu bệnh.
1.3. Nội soi phế quản trong chẩn đoán ung thư phổi
Nội soi phế quản là một công cụ hữu hiệu trong chẩn đoán, xác định giai
đoạn và điều trị ung thư phổi. Các tiến bộ trong công nghệ đã cung cấp các
phương thức mới hơn để đánh giá các bệnh lý phế quản, nhu mô phổi cũng


20

như trung thất. Nội soi phế quản video ánh sáng trắng và các thủ thuật kèm
theo (sinh thiết forceps, rửa phế quản phế nang, sinh thiết xuyên thành phế
quản) có độ chính xác cao trong việc xác định vị trí, kích thước và loại khối u
[29],[30]. Bác sỹ có thể sử dụng các kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm khác nhau
thông qua nội soi phế quản để chẩn đoán bệnh lý ác tính của phổi và đường
thở. Các khối u lớn (kích thước lớn hơn 2-3cm) và gần trung tâm thường được
nhìn thấy bằng mắt thường và các kỹ thuật như sinh thiết niêm mạc phế quản,
chải và rửa cho kết qủa tốt. Các tổn thương niêm mạc và dưới niêm mạc cũng
có thể được thăm dò và lấy bệnh phẩm bởi kỹ thuật sinh thiết xuyên thành phế
quản mang lại giá trị chẩn đoán to lớn[31].
• Sinh thiết forceps: Để thực hiện thủ thuật này, một forceps nhỏ được
đưa vào lòng ống nội soi, các tổn thương được sinh thiết dưới quan sát trực
tiếp thông qua màn hình video, các tổn thương ở xa trung tâm được hỗ trợ bởi
đèn huỳnh quang. Tỷ lệ thành công khối u là khá cao, trung bình là 74% cho
các tổn thương phế quản trung tâm và giảm dần khi càng đi ra ngoài ngoại vi
xuống mức khoảng 46%[31].
• Chải niêm mạc phế quản: Kỹ thuật này sử dụng một catheter được bọc
đầu và đưa vào trong lòng của ống nội soi, khi nhìn thấy tổn thương đầu của
catheter được bung ra thành một bàn chải nhỏ và được cọ xát vào tổn thương
nhiều lần để lưu giữ các mẫu bệnh phẩm dùng cho xét nghiệm tế bào học. Kỹ
thuật này cho kết quả tốt với các tổn thương trung tâm hơn các tổn thương
ngoại vi hoặc tổn thương dưới niêm mạc. Tỷ lệ thành công với các tổn thương
nhìn thấy được nằm ở vùng trung tâm đạt khoảng 59%[31].
• Rửa phế quản phế nang (BAL) là một kỹ thuật được tiến hành bằng
cách bơm một lượng dung dịch nước muối sinh lý (150-180ml) vào đoạn phế
quản xa sau khi đưa đầu dò ống soi đến nhánh phế quản nhỏ nhất có thể. Chất
dịch sau đó được hút ra và được xét nghiệm đếm số tế bào, nuôi cấy và làm tế
bào học. Rửa phế quản là một kỹ thuật tương tự nhưng bệnh phẩm lấy được chủ


21

yếu là từ khí phế quản chứ không phải từ phế nang. Với các tổn thương niêm
mạc phế quản trung tâm, độ nhậy của BAL, rửa phế quản khoảng 48% [31].
• Sinh thiết xuyên thành phế quản (TBNA) được đưa vào áp dụng từ năm
1983 bởi Wang và Terry[28]. Đây là một phương pháp tương đối chính xác và
an toàn trong chẩn đoán các tổn thương niêm mạc và dưới niêm mạc cũng
như các tổn thương mạch máu, thần kinh và bệnh lý trung thất. Thủ thuật này
sử dụng kim chọc tế bào 21 gauge hoặc kim sinh thiết 19 gauge để lấy nhân
tổn thương ở vùng đích. TBNA có độ nhạy được báo cáo khoảng 67% trong
chẩn đoán các tổn thương niêm mạc[31]; với các tổn thương dưới niêm mạc,
TBNA hiệu quả hơn với độ nhạy lên đến 71%[31].
• Việc kết hợp các kỹ thuật lấy bệnh phẩm khác nhau đem lại hiệu quả
cao hơn so với sử dụng từng kỹ thuật riêng lẻ. Độ nhạy của việc kết hợp các
kỹ thuật chải, sinh thiết forceps, BAL và sinh thiết kim đối với các tổn thương
trung tâm là 88% và giảm xuống 69% đối với các tổn thương ngoại vi[31].
Các tổn thương phổi ngoại vi thường khó nhìn thấy và dù các kỹ thuật
lấy bệnh phẩm nội soi có thể được áp dụng nhưng kết quả thường không như
mong đợi. Tuy nhiên với sự ra đời của hàng loạt các công cụ hỗ trợ như
phương pháp huỳnh quang tăng sáng, thăm dò điện từ, công nghệ siêu âm nội
soi cho phép tiến sâu hơn vào các nhánh phế quản xa, từ đó cho phép thăm dò
chính xác hơn và đầy đủ hơn các tổn thương phổi, đặc biệt là các tổn thương
ác tính và tiền ung thư[28],[29],[30],[31].
1.4. Một số nghiên cứu về tác dụng không mong muốn của bệnh nhân sau
nội soi phế quản.
Trong một nghiên cứu tổng quan hệ thống với gần 21000 bệnh nhân, các
biến cố không mong muốn xảy ra ở 1,1% với tỷ lệ tử vong là 0,02%; thường
gặp nhất bao gồm: nhịp nhanh xoang, nhịp chậm xoang, chảy máu, co thắt
thanh phế quản, ho, khó thở, sốt và nhiễm khuẩn, viêm họng, ngừng thở, co
giật, phù phổi, tràn khí màng phổi[32]. Một số nghiên cứu khác đưa ra tỷ lệ


22

các biến cố thậm chí còn cao hơn. Hehn và cộng sự đã đưa ra kết quả 4,3%
nhóm đối tượng nghiên cứu có các biến cố về hô hấp, 2,8% có các biến cố
ngoài hô hấp và tỷ lệ tử vong lên đến 0,1%[33]. Thêm vào đó Bechara báo
cáo các biến cố không mong muốn chiếm 35% trong tổng số 300 ca nội soi
phế quản, trong đó 60% được xếp vào mức độ nhẹ và 8% là nặng [34].
Nhiều yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến sự xuất hiện các biến cố không
mong muốn được đề cập trong nhiều nghiên cứu bao gồm các đặc điểm cá
nhân của bệnh nhân và của đơn vị nội soi phế quản (việc sử dụng an thần, loại
hình thủ thuật, trang thiết bị...) [35].
1.4.1. Sốt và nhiễm khuẩn.
Tìm hiểu về vấn đề sốt và nhiễm khuẩn sau nội soi, hiện nay trên thế giới
có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng: tỷ lệ bệnh nhân sốt sau nội soi dao động từ 0
– 50%. Nguyên nhân gây sốt chỉ một số ít là do tình trạng nhiễm trùng sau
soi, còn phần lớn không tìm thấy nguyên nhân [36].
Theo nghiên cứu của Pedro-Botet ML, Ruiz J, Sabria M và các cộng sự,
nghiên cứu về vấn đề nhiễm khuẩn sau nội soi phế quản, tỷ lệ sốt sau nội soi
là 27%. Tuy nhiên không tìm thấy các bằng chứng nhiễm khuẩn trong các
trường hợp này. Hiện tượng sốt theo nghiên cứu này hay xảy ra ở các bệnh
nhân bị bệnh gan và bệnh phổi mạn tính hoặc các bệnh nhân được tiến hành
sinh thiết phế quản trong quá trình soi. Giả thiết đặt ra là liệu có phải các bệnh
lý mạn tính này cũng như thủ thuật sinh thiết phế quản là một trong các yếu tố
thúc đẩy tình trạng sốt sau nội soi phế quản [37].
Nghiên cứu khác của nhóm tác giả Kane RC, Cohen MH, Fossienck BE
Jr, Tvardzik AV về sự vô khuẩn trong nội soi phế quản ống mềm lại không tìm
thấy bệnh nhân nào bị sốt sau nội soi phế quản ống mềm [38].
Nghiên cứu của Pereira W, Kovnat DM, Khan MA và cộng sự về vấn đề
sốt và viêm phổi sau nội soi phế quản ống mềm, nghiên cứu 100 trường hợp


23

nội soi phế quản ống mềm thấy tỷ lệ sốt sau soi là 16%, viêm phổi 6%. Phần
lớn các biến chứng này xảy ra nhẹ và tạm thời. Một số ít trường hợp xảy ra
nhanh, trầm trọng có thể tử vong. Nguyên nhân của các hiện tượng này có thể
là do các bộ phận này bị nhiễm vi khuẩn theo đường máu hoặc từ đờm ở
miệng, họng, phế quản của bệnh nhân vì trong quá trình soi thì việc cách ly
giữa các bộ phận này với nhau không thực hiện được[39].
Theo nghiên cứu của nhóm các bác sỹ trường Đại học Seoul, Đơn vị
bệnh phổi và trung tâm chăm sóc sức khỏe bệnh viện Bundang – Hàn Quốc,
nghiên cứu trên 131 bệnh nhân sốt sau nội soi phế quản đã chỉ ra rằng : Sốt
sau nội soi phế quản thường xảy ra trong ngày đầu sau soi và thường kéo dài
sau đó 24h. Sốt sau soi có liên quan tới việc giải phóng cytokines vào máu bởi
các tế bào phế nang sau khi được bơm rửa bằng các dung dịch tẩy rửa được sử
dụng khi soi. Tuy nhiên không tìm thấy sự liên quan của vi sinh vật với vai trò
là tác nhân gây giải phóng các cytokins gây phản ứng viêm. Kháng sinh dự
phòng sốt sau soi không có ý nghĩa trong các trường hợp này[40].
1.4.2. Giảm oxy máu
Đo độ bão hòa oxy (SpO2) trong suốt thời gian tiến hành nội soi phế
quản là phương pháp đánh giá và theo dõi tình trạng giảm oxy máu không
xâm nhập khá chính xác kết hợp cùng với xét nghiệm khí máu[41],[42]. Giảm
độ bão hòa oxy thường xảy ra khi bắt đầu sử dụng thuốc an thần hoặc khi đưa
ống nội soi đi qua thanh quản không thuận lợi[41],[42],[43],[44]. Tư thế bệnh
nhân, các liệu pháp oxy trước thủ thuật và cách lấy mẫu bệnh phẩm (rửa phế
quản, sinh thiết niêm mạc, sinh thiết xuyên thành...) cũng ảnh hưởng đáng kể
đến sự thay đổi SpO2 [43],[44]. Ngiên cứu của Milman (sử dụng benzodiazepine
không kèm theo liệu pháp oxy) cho thấy 38% số bệnh nhân có giảm độ bão hòa
oxy so với trước nội soi (SpO2<90%) và tăng lên đến 80% trong khi thực hiện


24

thủ thuật. Tỷ lệ giảm oxy máu vẫn ở mức cao ngay cả ở giai đoạn sau nội soi
với 60% số bệnh nhân có biểu hiện này[42].

1.4.3. Các tai biến tim mạch
1.4.3.1. Loạn nhịp tim:
Nội soi phế quản được chứng minh có liên quan tới sự xuất hiện các rối
loạn nhịp tim như nhiph nhanh xoang (55-58%), nhịp chậm xoang (5-8%),
ngoại tâm thu thất (8%), ngoại tâm thu nhĩ (3-5%) và không có liên hệ ràng
buộc với tình trạng giảm oxy máu[57]. Nghiên cứu của Payne ghi nhận có 5%
số bệnh nhân nội soi phế quản mới mắc loạn nhịp tim[58]. Các rối loạn nhịp
tim chủ yếu tăng 4% trước thủ thuật lên đến 40% trong và sau thủ thuật. Loạn
nhịp nhĩ xảy ra ở nhiều giai đoạn khác nhau trong quá trình nội soi phế quản
nhưng loạn nhịp thất lại xảy ra ở giai đoạn đưa ống nội soi đi qua khe dây
thanh âm[45].
1.4.3.2. Nhồi máu cơ tim
Nhồi máu cơ tim là một chống chỉ định của nội soi phế quản trong vòng
4-6 tuần. Bệnh lý này chủ yếu liên quan đến nhịp tim và huyết áp động mạch
hơn là tình trạng bão hòa oxy máu. Tỷ lệ tử vong sau nội soi là 5% theo
nghiên cứu của Dweik và cộng sự ở các bệnh nhân được nội soi phế quản có
cơn nhồi máu cơ tim trong vòng 30 ngày trước đó[46].
1.4.4. Tai biến chảy máu
Trong quá trình nội soi phế quản, việc phân loại các mức độ chảy máu
nhẹ, trung bình, nặng là tương đối khó khăn vì máu thường hòa lẫn với dung
dịch muối sinh lý, adrenalin, các chất tiết phế quản và việc đo chính xác
lượng máu mất đi là không thể. Cách phân loại dựa trên loại can thiệp cần
thiết để cầm máu và ổn định bệnh nhân là phương pháp dễ dàng hơn và khả


25

thi để đo mức độ chảy máu[47]. Mặc dù vậy, ở một số nghiên cứu, việc ước
chừng vẫn được áp dụng để phân loại với mức độ nặng khi lượng máu mất
trên 200ml[48].
Chảy máu nhỏ xảy ra ở 0,19% và nặng ở 0,26% trong nội soi phế quản
[32]. Các yếu tố nguy cơ của chảy máu có liên quan tới tình trạng bất thường
đông máu nhưng số bệnh nhân với các yếu tố nguy cơ này có tiến triển chảy
máu chỉ chiếm 11%[49]. Loại hình sinh thiết, bất thường đông máu, giảm tiểu
cầu, bệnh lý hemoglobin hay nồng độ creatinin máu không có cơ sở vững
chắc để tiên lượng tình trạng chảy máu trong quá trình nội soi phế quản. Hai
phần ba số bệnh nhân biểu hiện chảy máu có tình trạng đông máu bình thường
và không có yếu tố nguy cơ chảy máu[35].
Chảy máu mức độ trung bình khi lượng máu mất ước đoán khoảng trên
100ml. Khoảng 90% số trường hợp chảy máu tự ngừng hoặc chỉ cần liệu pháp
co mạch tại chỗ (adrenalin)[49].
1.4.5. Tràn khí màng phổi
Tràn khí màng phổi sau nội soi phế quản có tỷ lệ khoảng 0,1-0,16%,
trong đó thủ thuật sinh thiết xuyên thành có biến chứng tràn khí màng phổi
tăng cao từ 1-6% [32],[50],[51]. Tràn khí màng phổi chiếm khoảng 10% trong
tổng số các biến chứng nhưng lại hiếm xảy ra với các trường hợp nội soi phế
quản thông thường mà không có sinh thiết xuyên thành[43]. Xquang phổi
thường qui sau sinh thiết xuyên thành là công cụ hữu hiệu để chẩn đoán và
điều trị sớm tràn khí màng phổi. Nếu không có chụp Xquang phổi thường qui,
việc theo dõi các triệu chứng tràn khí màng phổi tiến triển cần được thực hiện
liên tục trong 2 giờ sau thủ thuật[35].


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×