Tải bản đầy đủ

NGHIÊN cứu một số đặc điểm lâm SÀNG, mô BỆNH học và hóa mô MIỄN DỊCH u LYMPHÔ HODGKIN

1

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
.***.

NG ANH PHNG

NGHIÊN CứU MộT Số ĐặC ĐIểM LÂM
SàNG,
MÔ BệNH HọC Và HóA MÔ MIễN DịCH
U LYMPHÔ HODGKIN
Chuyờn ngnh : Gii phu bnh
Mó s

: NT 62720105

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS T VN T

H NI - 2017


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành được luận văn tốt nghiệp này tôi xin được bày tỏ lòng
biết ơn sâu sắc tới:
Ban Giám Hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, phòng Quản lý sau đại học
Trường Đại học Y Hà Nội, các thầy cô, anh chị cán bộ Bộ môn Giải phẫu
bệnh - Trường Đại học Y Hà Nội đã dạy bảo, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận
lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập nội trú và hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Tạ Văn Tờ, người thầy
trực tiếp hướng dẫn, đã dành nhiều tâm sức, tận tình chỉ bảo, động viên và
giúp đỡ tôi trong suốt quá trình làm luận văn và quá trình học tập tại Trung
tâm Giải phẫu bệnh - Sinh học phân tử Bệnh viện K.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban lãnh đạo cùng tập thể Trung
tâm Giải phẫu bệnh - Sinh học phân tử Bệnh viện K, Ban lãnh đạo cùng tập
thể Trung tâm Giải phẫu bệnh - Tế bào học Bệnh viện Bạch Mai, Ban lãnh
đạo cùng tập thể khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Việt Đức, Ban lãnh đạo
cùng tập thể khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi
điều kiện thuận lợi để tôi học tập, nghiên cứu trong thời gian tôi học nội trú.
Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị bác sĩ, kỹ thuật viên, đặc biệt cử
nhân Lương Viết Hưng tại Trung tâm Giải phẫu bệnh - Sinh học phân tử Bệnh
viện K đã động viên, chỉ bảo, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi
trong quá trình thực hiện luận văn này.
Tôi xin cảm ơn những bệnh nhân - những người Thầy đã cung cấp cho
tôi những kiến thức từ chính những bất hạnh về bệnh tật của họ.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới toàn thể bạn bè, các anh chị em
học viên nội trú, những người đã động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học
tập và cũng như quá trình làm luận văn này.


Cuối cùng, con vô cùng biết ơn công sinh thành, nuôi dưỡng của bố mẹ,
cảm ơn bố mẹ, em gái luôn luôn ủng hộ và bên con trong suốt sự nghiệp học
tập, theo con từng bước đường đời, cho con hành trang vững chắc trong cuộc
sống này. Và cũng xin được gửi lời cảm ơn tới một người bạn đặc biệt đã luôn
bên tôi, chia sẻ, động viên và giúp đỡ tôi rất nhiều trong học tập cũng như
trong cuộc sống.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 15 tháng 9 năm 2017

Đặng Anh Phương


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đặng Anh Phương, học viên bác sĩ nội trú khóa 40, Trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành Giải phẫu bệnh, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của thầy: PGS.TS. Tạ Văn Tờ.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, 15 tháng 9 năm 2017

Đặng Anh Phương


DANH MỤC CHỮ CÁI VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

CD

: Cluster differentiation

EBV

: Epstein – Barr virus

EMA

: Epithelial membrane Antigen

HE

: Hematoxylin- Eosin

HMMD

: Hóa mô miễn dịch

HRS

: Tế bào Hodgkin và Reed- Sternberg

KN

: Kháng nguyên

KT

: Kháng thể

MBH

: Mô bệnh học

REAL

: Revised European American Lymphoma

R-S

: Reed- Sternberg.

TCYTTG

: Tổ chức y tế thế giới

ULPAT

: U lymphô ác tính


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


DANH MỤC ẢNH


11

ĐẶT VẤN ĐỀ

U lymphô ác tính (ULPAT) là bệnh lý ác tính của các cơ quan lymphô
gây nên bởi sự phát triển ác tính của tế bào lymphô. U lymphô ác tính gồm
hai nhóm bệnh chính: u lymphô Hodgkin và u lymphô không Hodgkin. Mặc
dù đều xuất phát từ mô lymphô nhưng u lymphô Hodgkin và u lymphô không
Hodgkin lại có những đặc điểm về lâm sàng và giải phẫu bệnh khác nhau.
Bệnh phát sinh và phát triển chủ yếu ở hệ thống bạch huyết tuy nhiên do tế
bào lymphô còn phân bố ở khắp nơi trên cơ thể nên ULPAT có thể xuất hiện ở
nhiều hệ cơ quan khác ngoài hạch như hệ hô hấp, hệ tiêu hóa… và gây ra
những ảnh hưởng tới chức năng của những hệ cơ quan này.
U lymphô Hodgkin chiếm 30% các ULPAT, được ghi nhận lần đầu tiên từ
nửa đầu thế kỷ 19 bởi Thomas Hodgkin [1] và Samuel Wilks [2], sau đó được
đặt tên là bệnh Hodgkin. Kể từ khi nguồn gốc của tế bào Reed - Sternberg được
biết là do tế bào dạng lymphô - thường là tế bào típ B, thì thuật ngữ u lymphô
Hodgkin được dùng để thay thế cho tên gọi là bệnh Hodgkin.
Trải qua một quá trình nghiên cứu và đưa ra rất nhiều các bảng phân
loại về u lymphô Hodgkin, kể từ năm 2001, tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) đã
công nhận và đưa ra bảng phân loại mô bệnh học u lymphô Hodgkin. U lymphô
Hodgkin được bao gồm hai nhóm chính: u lymphô Hodgkin nổi trội lymphô bào
dạng nốt và u lymphô Hodgkin kinh điển. Hai nhóm bệnh này tuy có những
giống nhau về các đặc điểm đặc trưng của u lymphô Hodgkin nhưng đồng thời
cũng có những khác biệt về đặc điểm lâm sàng, diễn biến, điều trị, tiên lượng
cũng như hình thái, kiểu hình miễn dịch của tế bào u và thành phần tế bào phản
ứng. Trong suốt thời gian từ năm 2001 đến năm 2008, bảng phân loại mô bệnh
học của u lymphô Hodgkin không có nhiều thay đổi và vẫn là bảng phân loại
được áp dụng rộng rãi trên nhiều quốc gia trên thế giới.


12

Tại Việt Nam, đã có một số công trình nghiên cứu của u lymphô
Hodgkin về lâm sàng như nghiên cứu của Nguyễn Tuyết Mai năm 2007 hay
nghiên cứu của Phí Văn Công năm 2015. Tuy nhiên theo hiểu biết của chúng
tôi chưa có công trình nào đi sâu nghiên cứu về mô bệnh học u lymphô
Hodgkin, đặc biệt ứng dụng phân loại mô học của TCYTTG – 2008 trong
chẩn đoán, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu một số đặc điểm
lâm sàng, mô bệnh học và hóa mô miễn dịch u lymphô Hodgkin” nhằm
hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch của u lymphô
Hodgkin theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới năm 2008.
2. Đối chiếu giữa típ mô bệnh học và một số đặc điểm lâm sàng của u
lymphô Hodgkin.


13

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm phôi thai học, mô học của hạch lymphô
1.1.1. Phôi thai học và các biến đổi phát triển
Sự phát triển phôi thai của hạch bạch huyết còn được biết tương đối ít.
Chúng dường như bắt nguồn từ các túi bạch huyết, phát triển từ hệ thống tĩnh
mạch. Từ các túi, một dạng đám rối thần kinh bạch huyết, và sớm nhất là 3
tháng đầu, một tập hợp nhỏ các nguyên bào lymphô có thể thấy trong tổ hợp
đám rối. Ở quí thứ 2, sự phân biệt thành vùng vỏ và vùng tủy bắt đầu diễn ra,
từng bước hình thành các cấu trúc phân chia quen thuộc của nhu mô hạch
bạch huyết.
Quá trình này cũng có thể chịu ảnh hưởng của các tế bào không phải
lymphô như đại thực bào và các tế bào võng dạng xòe ngón và các tế bào
nguồn gốc từ trung mô (như tế bào võng của nang và tế bào võng dạng
nguyên bào sợi). Sau khi sự phân chia cấu trúc của nang lymphô hoàn thành,
không có sự thay đổi khác diễn ra, ngoại trừ những biến đổi đáp ứng với sự
xâm nhập của kháng nguyên (KN).
Các hạch bạch huyết phát triển từ thời kì bào thai với sự tụ lại của các
tế bào võng và thành phần mô đệm. Các tế bào võng của nang có dạng nốt
nhỏ. Cuối cùng, trong khoảng tuần thứ 16 của thời kì thai nghén nang
lymphô nguyên thủy được hình thành. Giống như lách, hạch lymphô của trẻ
sơ sinh và trẻ nhỏ thiếu tâm mầm. Hạch lymphô chỉ bao gồm các nang
lymphô nguyên phát. Tiếp đó, hoặc phản ứng, các nang phát triển trong
năm đầu của cuộc đời [3],[4].


14

1.1.2. Cấu trúc mô học của hạch lymphô

Hình 1.1. Cấu trúc chung của hạch lymphô [5]
1.1.2.1. Mô chống đỡ
Hệ thống khung chống đỡ của hạch cấu tạo bởi mô liên kết trong chứa
các mạch máu, gồm có:
- Vỏ xơ: bao bọc toàn bộ hạch.
- Vách xơ: là các nhánh từ vỏ xơ, tỏa vào trong nhu mô hạch.
- Dây xơ: xuất phát từ vách xơ, ở trung tâm của hạch, nối với nhau tạo
thành lưới.
Xen lẫn vào giữa những thành phần chống đỡ (vỏ xơ, vách xơ, dây
xơ), mô bạch huyết có một lưới nền mô võng. Trong lỗ lưới mô võng có
lymphô bào, tương bào và đại thực bào.
1.1.2.2. Xoang bạch huyết
- Những bạch huyết quản đến mở vào các xoang bạch huyết dưới vỏ xơ,
đó là những khoang hẹp chứa bạch huyết nằm sát ngay dưới vỏ xơ, ngăn cách
vỏ xơ với nhu mô hạch.


15

- Từ các xoang dưới vỏ, bạch huyết chảy qua các xoang trung gian ở
vùng vỏ, sau đó đến các xoang tủy ở vùng tủy. Bạch huyết được dẫn đi ra
khỏi hạch bởi các bạch huyết quản đi.
Với cấu tạo đặc biệt của thành các xoang, cho phép các thành phần của
bạch huyết và các tế bào tự do có thể qua lại giữa bạch huyết và mô bạch huyết
trong hạch, tạo điều kiện cho việc làm sạch dòng bạch huyết đi qua hạch.
1.1.2.3. Mô bạch huyết trong hạch
 Vùng vỏ hạch
Vùng vỏ hạch bao gồm các nang lymphô tiên phát và thứ phát, là nơi
tăng sinh tế bào B trong hạch khi tiếp xúc với KN. Nang nguyên thủy (hay nang
tiên phát) được tìm thấy trong hạch không bị kích thích, bao gồm các lymphô
bào nhỏ bắt màu sẫm, tập hợp thành ổ nhỏ dưới vỏ hạch. Sau khi bị kích thích
bởi KN, các nang thứ phát xuất hiện gồm trung tâm nang nhạt màu (trung tâm
sinh sản) và vùng áo nang thẫm màu, vùng rìa sáng hơn. Trong trung tâm sinh
sản có những lymphô bào chuyển dạng (các tế bào tâm nang), các tế bào có tua
của nang, các đại thực bào, và các tế bào T hỗ trợ. Do bào tương của của các tế
bào này nhiều nên trên tiêu bản chúng sáng màu.
Vùng áo nang gồm nhiều nang nguyên thủy còn sót lại và bao gồm một
vùng sẫm màu của các lymphô bào nhỏ vây quanh các tâm mầm.
Vùng rìa (giáp biên) khó xác định trong các hạch, nhưng dễ dàng quan
sát thấy trong các nang của lách và bao gồm vùng ngoài nhất của các lymphô
bào lớn hơn, nhạt màu hơn.


16

3
1

2

Hình 1.2. Mô bạch huyết trong hạch [6]
(1) Vùng vỏ (2) Vùng tủy (3) Vùng cận vỏ
Vùng tâm mầm của hạch lymphô bao gồm các lymph bào B hoạt động
ở các giai đoạn trưởng thành khác nhau. Kích thước tế bào và hình dáng
nhân thay đổi: các tế bào lớn chưa trưởng thành có nhân tròn, chất nhiễm
sắc phân tán là các nguyên bào lymphô và nguyên tương bào. Chúng được
biệt hóa để trở thành tế bào B nhớ và tương bào. Ở tâm mầm còn chứa các
tế bào võng của nang lymphô (chức năng trình diện KN), chúng giúp
chuyển KN đến tế bào B.
 Vùng cận vỏ
Vùng cận vỏ của hạch bạch huyết là một vùng đặc biệt chứa các tế bào
lymphô T nhỏ và các tế bào võng dạng xòe ngón (chức năng trình diện KN).
Vị trí vùng này nằm ở khu vực sâu của vùng vỏ và phía ngoài vùng tủy,
thường có ranh giới không rõ rệt. Hai loại tế bào T chủ yếu là: T độc (CD8+) ,
và T hỗ trợ (CD4+). Nhiều tế bào T của vùng cận vỏ bộc lộ với dấu ấn
CD45RO. Các khu vực khác của vùng cận vỏ thường chứa hỗn hợp tế bào B
và T, chúng bộc lộ với CD45RB.


17

 Vùng tủy
Vùng tủy của hạch lymphô bao gồm các dây tủy và xoang tủy, nằm giữa
vỏ và rốn hạch. Dây tủy chứa chủ yếu các lymphô bào B và T nhỏ, tương bào,
và đôi khi là nguyên bào miễn dịch và dưỡng bào. Các xoang tủy chứa đại
thực bào, lymphô bào và bạch cầu hạt tuần hoàn. Đây cũng là vị trí có thể gặp
tế bào B dạng đơn dòng và các tế bào võng dạng tương bào.
1.1.2.4. Hệ thống mạch
Hạch có hệ thống cấu trúc mạch bao gồm: động mạch, các mao mạch,
các tiểu tĩnh mạch sau mao mạch với các tế bào nội mô cao, các tĩnh mạch,
thêm vào đó là các bạch huyết quản đến và các bạch huyết quản đi. Các mạch
máu đến hạch hầu như đều đi qua rốn hạch [4].
1.2. U lymphô Hodgkin
1.2.1. Dịch tễ
U lymphô Hodgkin là một bệnh tương đối hiếm gặp ở các nước phương
Tây, bệnh chỉ chiếm hơn 1% trong tổng số các loại ung thư. Ở Mỹ, tỷ lệ mắc
u lymphô Hogdkin là 3/100000 dân và chiếm 40% trong tổng số ULPAT. Gần
đây, tỷ lệ mắc có xu hướng tăng lên tại nhiều nước. Bệnh thường gặp từ 20
đến 40 tuổi, 10% BN có độ tuổi dưới 10 và trên 60 tuổi [7],[8],[9].
Ở các nước kinh tế phát triển, tỷ lệ mắc bệnh tăng dần lên cùng với tuổi
và nó cũng khác nhau tùy típ mô bệnh học: Típ xơ nốt và típ giàu lymphô bào
thường gặp ở trẻ em, típ hỗn hợp tế bào và típ mất lymphô bào thường gặp ở
người già. Ở các nước kinh tế phát triển, bệnh ít gặp ở trẻ em, trong khi ở các
nước kinh tế đang phát triển, đỉnh cao của tuổi bị bệnh lại dưới 15 tuổi.
Chung cho mọi lứa tuổi, bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ và tỷ lệ nam/nữ không
hằng định cho các nhóm tuổi [7],[8],[9].
- Độ tuổi từ 15-34 : nam/nữ là 0,91/1,2.
- Độ tuổi từ 35-49 : nam/nữ là 1/1.
- Độ tuổi > 50: nam/nữ là 1,44/2,35.


18

Ở các nước châu Á, tỷ lệ mắc bệnh ULPAT trên tổng số các loại bệnh
ung thư như sau: Singapore chiếm 2,6% xếp thứ 9; Indonexia chiếm 12,5%
xếp thứ 3; Nepan 6,8% xếp thứ 3; Paskistan chiếm 8,8% xếp thứ 2 ở nam và
3,2% xếp thứ 6 ở nữ; Đài Loan chiếm 2,7% xếp thứ 8. Ở nước ta, theo ghi
nhận ung thư của Nguyễn Bá Đức và Nguyễn Chấn Hùng, tỷ lệ mắc bệnh
Hodgkin ở nam là 1,2/ 100000 dân và ở nữ là 0,6/ 1000000 dân [10].
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh
Trước đây người ta cho rằng u lymphô Hogdkin là do các lymphô bào
thuộc quần thể tế bào T bị kích thích dai dẳng chống lại các KN của quá trình
đáp ứng miễn dịch biến đổi thành tế bào ung thư. Các nghiên cứu gần đây về
miễn dịch cho thấy bệnh không đơn thuần do một dòng tế bào lymphô bị kích
thích gây nên.
Mặc dù đã có rất nhiều lý thuyết được đưa ra và nhiều thí nghiệm được
thực hiện nhưng nguyên nhân gây ra bệnh vẫn chưa được nắm rõ. Tuy vậy
vẫn có một vài yếu tố được đưa ra bàn luận.
1.2.2.1. Virus Epstein - Barr (EBV)
EBV là một loại virus sinh u phổ biến, nằm trong họ virus Herpes. Tên
của loại virus này được đặt theo tên của hai tác giả tìm ra nó vào năm 1964 là
Michael Epstein và Yvonne Barr [11]. EBV phối hợp với các bệnh lý tăng
sinh lymphô và các rối loạn khác như ung thư biểu mô vòm mũi họng, u
lymphô Burrkit, u lymphô nguyên bào miễn dịch tế bào T, u lymphô tế bào
NK… và đặc biệt là u lymphô Hodgkin [12].
Bệnh nhân đầu tiên u lymphô Hodgkin dương tính với EBV được mô tả
năm 1985 [13]. Qua các nghiên cứu thấy tần suất mắc u lymphô Hodgkin cao
gấp 3 lần ở những BN có nhiễm Epstein – Barr virus (EBV). Khi nồng độ kháng
thể kháng EBV trong máu tăng thì nguy cơ bị u lymphô Hodgkin càng cao. Sự
phối hợp giữa EBV và u lymphô Hodgkin được báo cáo tại nhiều nước trên
thế giới với tỷ lệ khác nhau.


19

Khoảng 50% trường hợp u lymphô Hodgkin có sự hiện diện của EBV.
Đặc biệt, trong một nghiên cứu trên 145 trường hợp BN mắc u lymphô Hodgkin
ở trẻ em Ấn Độ cho thấy tỷ lệ hiện diện của EBV cao lên tới 96,9% [14]. Trong
nghiên cứu của Katebi và cs tại Iran, 93% các trường hợp u lymphô Hodgkin có
nhiễm EBV. Trong khi đó tỷ lệ này là 30% ở Thụy Điển và 100% các bệnh
nhân u lymphôHodgkin ở Kenya [15].
1.2.2.2. Virus HIV
Một vài nghiên cứu sơ bộ đã chứng minh HIV không phải là nguyên
nhân gây u lymphô Hogdkin. Nguy cơ mắc u lymphô Hodgkin không tăng lên
ở những BN bị ốm lâu ngày dẫn đến suy giảm miễn dịch [8],[16].
1.2.2.3. Yếu tố di truyền
Người ta nhận thấy có sự tăng tần suất mắc bệnh ở những người Do Thái
và trong số những người họ hàng thuộc thế hệ thứ nhất. Các anh chị em ruột lại
có nguy cơ bị bệnh tăng từ 2 đến 5 lần. Nếu là anh chị em ruột cùng giới, nguy
cơ này tăng lên tới 9 lần. Khi quan sát lại thấy nguy cơ này không tăng ở nhóm
con dâu hay con rể, điều này càng ủng hộ cho giả thuyết về di truyền [8].
1.2.2.4. Các yếu tố khác
Các yếu tố khác tuy không giải thích được nhưng người ta nhận thấy có
sự liên quan với nguy cơ mắc bệnh bao gồm: những người thợ gỗ, những
người sau phẫu thuật cắt amydan, cắt ruột thừa…[8].
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng u lymphô Hodgkin
 Hạch to
Tổn thương đầu tiên thường thấy ở hạch lymphô và là đặc trưng của
bệnh. Có thể là tổn thương hạch ngoại vi hoặc hạch trung thất, ổ bụng.
Theo Gilbert thì u lymphô Hogdkin lan tràn theo đường kế cận từ một
chuỗi hạch này đến một chuỗi hạch tiếp theo. Sau đó một số tác giả khác đã
nghiên cứu và củng cố kết luận này. Ngoài lan tràn theo đường kế cận, u
lymphô Hogdkin cũng lan tràn theo đường máu giống như các bệnh ung thư


20

khác [17],[18]. Hạch to lên có thể ở một vị trí hoặc nhiều vị trí, đặc biệt khi
bệnh tiến triển. Hạch to với tính chất hạch chắc, không đau, di động kém. Vị
trí thường hay gặp ở vùng hạch ngoại vi chiếm 90% như hạch cổ, thượng đòn,
nách, bẹn... Những nhóm hạch sâu như hạch trung thất, hạch ổ bụng ít gặp
hơn (50%) [17],[19].
Hạch trung thất, hạch dọc động mạch chủ, hạch vùng cổ có thể có các
triệu chứng chèn ép trung thất như: ho, khó thở, đau ngực, phù áo khoác (hội
chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên). Đôi khi tổn thương hạch ngoại vi nhỏ, do
đó những triệu chứng này không xuất hiện, chỉ khi tổn thương hạch trung thất
rất lớn mới được khám và phát hiện bệnh [17],[18],[20].
Hạch ổ bụng thường âm thầm, ít biểu hiện triệu chứng, chỉ được phát hiện
khi siêu âm đánh giá giai đoạn bệnh hoặc khi có biểu hiện khối hạch lớn ổ
bụng, chèn ép gây cảm giác khó chịu, đau bụng, chướng bụng, bán tắc ruột...
 Tổn thương tạng
Lách: Tổn thương lách trong u lymphô Hogdkin thường đi kèm với tổn
thương gan, hiếm khi có tổn thương lách đơn độc. Lách to vừa, thường không
vượt quá 400 gam. Mặt ngoài nhẵn, đồng đều hoặc có nốt đẩy lồi vỏ lách lên.
Diện cắt có các nốt màu trắng xám, kích thước nhỏ từ vài milimet đến vài
centimet, nổi rõ trên một nền đỏ sẫm của lách tạo nên hình ảnh “lách đá hoa
cương” hay “lách xúc xích”.
Gan: Người ta nhận thấy có khoảng 25% các trường hợp u lymphô
Hogdkin có gan to với các nốt to nhỏ không đều, có khi không thấy bệnh qua
các phương pháp cận lâm sàng thông thường mà phải bằng sinh thiết. Tổn
thương gan thường đi kèm tổn thương lách.
Phổi: Tổn thương thường giới hạn ở một thùy phổi hoặc xâm lấn vùng
quanh rốn phổi, kết hợp với tổn thương hạch cùng bên hoặc tràn dịch màng phổi
một bên kèm theo hoặc không tổn thương nhu mô phổi nhưng có tổn thương
hạch rốn phổi được coi là tổn thương khu trú ngoài hạch [17],[18],[20].


21

 Các tổ chức khác
Tổn thương xương: Có thể tổn thương đơn độc một ổ ở xương, thường
dưới dạng tiêu xương, hiếm khi ở dạng đặc. Khi có tổn thương xương không
có nghĩa là có xâm lấn tủy xương.
Da và mô dưới da: Có thể tổn thương đơn độc hoặc kèm theo tổn thương
hạch. Thường biểu hiện dưới dạng ổ loét ở da dai dẳng, điều trị nội khoa khó liền.
Các cơ quan khác ít gặp u lymphô Hogdkin và thường là lan truyền thứ
phát, đôi khi cũng có thể thấy u lymphô Hogdkin nguyên phát ở các cơ quan
như đường tiêu hóa, hệ thần kinh trung ương, hệ tiết niệu, vú, buồng trứng,
tuyến giáp…[17],[18],[20].
 Triệu chứng toàn thân
Tại hội thảo về u lymphô Hogdkin tại Ann Arbor năm 1970, các triệu
chứng toàn thân được xếp vào nhóm có ảnh hưởng xấu đến tiên lượng bệnh
(gọi là triệu chứng B) như sau:
- Sốt trên 38oC, từng đợt trong vài ngày, hay sốt về đêm, theo tiến triển
của bệnh. Thường không tìm được nguyên nhân gây sốt.
- Sút cân trên 10% trọng lượng cơ thể trong vòng 6 tháng.
- Ra mồ hôi đêm.
Cơ chế gây nên triệu chứng B thì chưa được hiểu rõ, có thể là do sự có
mặt của các phức hợp miễn dịch và phức hợp bổ thể trong máu, hoặc sự giải
phóng các cytokine từ các tế bào Hodgkin và Reed - Sternberg trực tiếp hay
gián tiếp như: Interleukin-1, yếu tố hoại tử u (TNF: Tumor necrosis factor)
và Interferon (IFN).
Ngoài ra, dấu hiệu ngứa cũng là một triệu chứng toàn thân khá thường
gặp nhưng nó không được xếp vào triệu chứng B vì nó không có ảnh hưởng
nhiều đến tiên lượng bệnh [17],[18],[20].


22

1.2.4. Triệu chứng cận lâm sàng
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: Trong u lymphô Hodgkin, giai
đoạn đầu chưa có sự thay đổi gì nhiều nhưng ở những giai đoạn muộn, có thể
thấy số lượng tế bào hồng cầu giảm, lượng Hgb giảm, số lượng tiểu cầu giảm
khi bệnh xâm lấn tủy xương.
Tủy đồ và sinh thiết tủy xương: Đánh giá tình trạng tủy xương, mức độ
xâm lấn nếu có. Trường hợp nghi ngờ xâm lấn tủy xương, cần sinh thiết tủy.
Sinh hóa máu: Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan, thận, định
lượng AST, ALT, Ure, Creatinin huyết thanh... Người ta nhận thấy có một tỷ
lệ lớn BN mắc u lymphô Hodgkin có chỉ số LDH cao và rút ra kết luận rằng
có sự liên quan giữa chỉ số LDH và mức độ nặng của u lymphô Hodgkin.
Chẩn đoán hình ảnh:
- X quang thường quy: là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh đầu tiên nhờ sự
khám phá ra tia X của Roentgen vào năm 1895 cho kết quả nhanh, rẻ, giúp có
cái nhìn tổng quát về phổi hay trung thất.
- Chụp bạch mạch: Trong nhiều thập kỷ, chụp bạch mạch bằng thuốc cản
quang được coi là phương pháp giúp chẩn đoán tình trạng bệnh lý của hệ
thống bạch huyết và hạch bạch huyết. Trong vài năm trở lại đây, nhờ chụp cắt
lớp vi tính, vai trò của chụp bạch mạch bị thu hẹp hơn. Nhưng đây vẫn là
phương pháp duy nhất cho thấy những thay đổi cấu trúc bên trong hạch và rất
có giá trị chẩn đoán. Dấu hiệu hạch bệnh lý là ổ, là điểm khuyết hay bọt, ngay
cả khi kích thước hạch còn bình thường. Trong nhiều nghiên cứu chụp bạch
mạch đã giúp phát hiện những hạch bệnh lý bị bỏ sót khi chụp cắt lớp ổ bụng
hay tiểu khung.
- Siêu âm: Trong u lymphô Hodgkin, siêu âm có thể phát hiện ra những
tổn thương ở lách, gan, hệ hạch dọc động mạch chủ bụng.. với hình ảnh bất
thường là những tổn thương giảm âm, nhiều ổ rải rác trong nhu mô gan, lách,
thận. Hạch bệnh lý thường có kích thước lớn hơn 1cm, giảm âm, chạy dọc


23

theo động mạch chủ bụng, động mạch chậu, quanh rốn gan, lách, thận…
Dùng siêu âm để phát hiện ra tràn dịch màng phổi, màng tim, u thành ngực, u
tiểu khung. Trong điều kiện kinh tế như ở nước ta, siêu âm vẫn là phương
pháp chẩn đoán có giá trị về chuyên môn cũng như kinh tế.
- Chụp cắt lớp vi tính: Ưu điểm lớn nhất của cắt lớp vi tính là cung cấp
những hình ảnh chất lượng cao của từng cơ quan khác nhau mà không bị
trùng lên nhau về mặt giải phẫu trong khi vẫn phân biệt được những tổn
thương bất thường. Trong chẩn đoán u lymphô Hodgkin, kích thước hạch lớn
hơn 1,5cm được coi là bệnh lý. Hình ảnh tổn thương phổi hay gặp là sự xâm
lấn trực tiếp từ hạch rốn phổi vào nhu mô phổi, hoặc những tổn thương dạng
nốt thường ở ngoại vi với bờ không rõ nét. Cắt lớp vi tính cũng có thể phát
hiện các tổn thương khác ngoài hạch, như não, thần kinh, cột sống, khớp tuy
nhiên khả năng này không bằng máy chụp cộng hưởng từ.
- Chụp cộng hưởng từ: là kỹ thuật chẩn đoán tiên tiến cho phép thực hiện
các lớp cắt ở mọi mặt phẳng không gian và thấy được cấu trúc của tổn
thương. Trong chẩn đoán u lymphô Hodgkin độ nhạy của cộng hưởng từ cũng
cao như của cắt lớp vi tính trong việc phát hiện ra hạch bệnh lý và các tổn
thương trong các cơ quan ngoài hạch. Đặc biệt, cộng hưởng từ rất nhạy khi
phát hiện ra tổn thương tủy xương ở mọi vị trí trong cơ thể.
- Chụp ghi hình y học hạt nhân: Ghi hình y học hạt nhân được sử dụng
rộng rãi trong ung thư nhằm chẩn đoán giai đoạn hoặc phát hiện tổn thương
tái phát. Đây thuộc về kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh chức năng vì được sử
dụng những chất đánh dấu đặc biệt với những đặc điểm vi thể về sinh hóa
khác nhau cho từng cơ quan, từng tổ chức. Chụp ghi hình cắt lớp bằng bức xạ
positron (positron emission tomography: PET hoặc PET/CT) có khả năng
phát hiện nhiều ổ tổn thương nhỏ mà các phương pháp kinh điển bỏ sót. Đồng
thời rất có giá trị trong đánh giá đáp ứng điều trị. Tuy nhiên, do chi phí khá
tốn kém của phương pháp này mà hiện nay nó vẫn còn chưa được áp dụng
nhiều trong chẩn đoán u lymphô Hodgkin tại Việt Nam.


24

1.2.5. Sắp xếp giai đoạn lâm sàng theo hệ thống Ann Arbor
Năm 1970, tại hội nghị quốc tế về u lymphô Hogdkin tại thành phố Ann
Arbor, Mỹ, các nhà khoa học đã đưa ra một bảng xếp loại giai đoạn lâm sàng
của u lymphô Hogdkin mà cho đến nay nhiều trung tâm vẫn còn sử dụng.
Theo xếp loại của Ann Arbor, khi bệnh lan tràn từ một chuỗi hạch đến cơ
quan nào đó ngoài hạch thì không bị coi là bệnh ở giai đoạn muộn mà được
thêm từ E (Extra node) để chỉ cơ quan ngoài hạch đó. Tổn thương lách được
viết tắt là S (Spleen). Xếp loại Arbor còn thêm các triệu chứng A hay B để chỉ
các triệu chứng toàn thân. Cũng tại hội nghị này, triệu chứng “ngứa” không
được coi là triệu chứng B vì nó không phải là yếu tố ảnh hưởng đến tiên
lượng bệnh.
Bảng 1.1. Hệ thống xếp giai đoạn u lymphô Hogdkin theo Ann Arbor [21].
Giai đoạn
I

II

III
IV

Mô tả
Tổn thương một vùng hạch duy nhất hoặc một cơ quan hay một
vị trí ngoài hạch duy nhất (IE)
Tổn thương từ 2 vùng hạch trở lên cùng một phía cơ hoành,
hoặc tổn thương khu trú ở một cơ quan hay vị trí ngoài hạch
(IIE) và một hay nhiều cùng hạch cùng một phía cơ hoành
Tổn thương nhiều vùng hạch ở cả hai phía của cơ hoành, có
thể đi kèm với tổn thương ở lách (IIIS) hoặc cả hai (IIIES)
Tổn thương lan tràn một hay nhiều vị trí ngoài hạch có hoặc

không có tổn thương hạch đi kèm
* Phân nhóm:
A: Không có triệu chứng toàn thân.
B: Có ít nhất một trong các triệu chứng B kèm theo: Sốt > 38 oC; sút cân

>10% trong 6 tháng; ra mồ hôi đêm.


25

1.3. Mô bệnh học u lymphô Hodgkin
1.3.1. Phân loại u lymphô Hodgkin
Năm 1944, Jackson và Parker là những người đầu tiên đưa ra phân loại
vi thể cho U lymphô Hodgkin. Bệnh được chia thành 3 típ: U bán hạt, U hạt và
sarcom. Phân loại này chủ yếu dựa vào tỷ lệ giữa tế bào ác tính và tế bào lành,
tăng dần từ típ một đến típ ba tương ứng với thời gian sống thêm giảm dần.
Năm 1956, Smetana và Cohen bổ sung thêm 1 típ xơ nốt vào phân loại trên.
Năm 1963, Lukes và Butler dựa vào hình thái học và bệnh cảnh lâm
sàng, nhận thấy rằng riêng típ u hạt có thể chia thành 2 típ riêng biệt là típ hỗn
hợp tế bào và xơ hóa lan tỏa.
Năm 1966, tại hội nghị Rye ở New York, phân loại Lukes được sửa đổi
và gọi là phân loại Rye, chia u lymphô Hodgkin thành 4 típ: thể nhiều lymphô
bào; thể xơ nốt; thể hỗn hợp tế bào và thể mất lymphô bào. Phân loại này đến
nay vẫn còn được sử dụng tại nhiều trung tâm trên thế giới.
Năm 1994, người ta đưa nguyên lý trên bề mặt mỗi lymphô bào T và B
có các thụ thể dành cho các KN. Mỗi lymphô bào chỉ mang một loại thụ thể
để có thể nhận biết chỉ một ít KN phù hợp với chúng. Thụ thể bề mặt này
được gọi là các CD (Cluster differentiation - phân tử cụm biệt hóa). HMMD
là sự kết hợp giữa phản ứng miễn dịch và hóa chất để làm hiện rõ các kháng
nguyên hiện diện trong mô. Các CD được dùng trong chẩn đoán u lymphô
Hodgkin là CD15, CD20, CD30, CD43, CD45 [22],[23],[24]. Với kỹ thuật
này, năm 1994, nhóm nghiên cứu lymphô quốc tế đã đưa ra phân loại REAL
(Revised European American Lymphoma).
Sau 6 năm áp dụng kể từ năm 2001, Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG)
đã công nhận bảng phân loại này và nó trở thành bảng phân loại mô bệnh
học u lymphô Hodgkin của TCYTTG. Điểm khác biệt giữa phân loại


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×