Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu mổ lấy thai chủ động tại khoa điều trị theo yêu cầu, bệnh viện phụ sản trung ương từ tháng 92017 đến tháng 72018

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mổ lấy thai (MLT) là kỹ thuật mở tử cung ra để lấy thai, rau và màng
rau qua đường rạch trên bụng hoặc qua túi cùng âm đạo trong một số ít
trường hợp . MLT có lịch sử lâu đời, từ hàng trăm năm trước công nguyên. Phẫu
thuật MLT ngày càng hoàn thiện, cùng với sự phát triển không ngừng của y học,
sự ra đời của kháng sinh và các kỹ thuật gây mê hồi sức, các kỹ thuật vô khuẩn
và tiệt khuẩn, đã cứu sống biết bao bà mẹ và trẻ sơ sinh.
Nhờ có những tiến bộ này mà việc sinh đẻ của phụ nữ đã trở nên dễ
dàng hơn rất nhiều. Tuy nhiên không nên vì những ưu điểm của nó mà cho
phép lạm dụng quá mức các chỉ định mổ lấy thai của các thầy thuốc lâm
sàng. Trên thực tế chúng ta đều biết đẻ đường âm đạo là phương pháp sinh
lý và tốt nhất cho mẹ và thai. MLT chỉ nên thực hiện trong trường hợp có
bệnh lý của mẹ và thai không cho phép đẻ đường âm đạo. Tuy nhiên trong
những năm gần đây, chất lượng cuộc sống ngày càng tăng cao, mỗi gia đình
thường chỉ sinh từ một đến hai con nên người ta càng quan tâm đến sức khỏe
và thai nghén của mình. Họ muốn “mẹ tròn con vuông”, lại có quan điểm
cho rằng “mổ lấy thai thì con thông minh hơn”, sợ đẻ bị đau, một số trường
hợp muốn xin mổ theo yêu cầu để chọn ngày giờ và sản phụ cho rằng họ có
quyền được chọn cách đẻ theo ý muốn. Trước những sức ép tâm lí đó, người

thầy thuốc sản khoa có thể sẽ bị động đi tới quyết định mổ lấy thai. Tỉ lệ
MLT ở nhiều nước trên thế giới cũng có xu hướng tăng nhanh trong vòng hai
mươi năm trở lại đây, đặc biệt là ở các đang nước phát triển. Tỉ lệ MLT ở Mĩ
năm 1996 là 21% đến năm 2014 tỉ lệ này là 322,4% . Năm 2001, tỉ lệ MLT ở
Anh là 21,4%, tăng gần 5 lần so với năm 1971. Ở các nước Châu Mỹ La
Tinh: khảo sát ở 8 quốc gia cho thấy tỉ lệ MLT >30% như ở Paraguay là
42%, Ecuador là 40% . Tại Việt Nam, tỉ lệ MLT ngày càng tăng cao: theo


2

các nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương (BVPSTƯ) qua các năm,
năm 1997 là 34,6% , năm 2005 là 39,1% .
Những nghiên cứu gần dây trên thế giới liên quan đến mổ lấy thai
(MLT) đã khẳng định một lần nữa sự đúng đắn của khuyến cáo về tỉ lệ MLT
của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1985 là tốt nhất chỉ nên từ 5 – 10%.
Khi tỉ lệ này vượt trên 15% thì tai biến sẽ xảy ra nhiều hơn cho mẹ và con .
Mặc dù MLT có thể cứu được tính mạng của mẹ và thai nhi trong một số
tình huống cấp cứu tuy nhiên tỉ lệ MLT ngày càng tăng trong khi không có
bằng chứng cho thấy có sự giảm bệnh suất và tử suất cho mẹ và trẻ sơ sinh.
Thay vào đó lại có sự tăng tỉ lệ của những biến chứng liên quan đến MLT.
Mặc dù vậy, tỉ lệ MLT cũng nên được xem xét một cách toàn diện, cân nhắc
đến cả lợi ích và nguy cơ: bệnh suất và tử suất chu sinh, bệnh suất và tử suất
của mẹ, diến tiến, kết cục chuyển dạ sinh, các khiếu nại, sự cố bất lợi và yếu
tố pháp lý, nguồn nhân lực và cơ sở hạ tầng, sự hài lòng của thai phụ và
nhân viên y tế, tài chính. Tại Việt Nam cho đến nay đã có một số công trình
nghiên cứu về các chỉ định mổ lấy thai nói chung nhưng chưa thấy có nghiên
cứu nào đề cập đến các chỉ định mổ lấy thai chủ động. Để góp phần nghiên
cứu về các chỉ định mổ lấy thai nói chung và mổ lấy thai chủ động nói riêng,
chúng tiến hành đề tài: “Nghiên cứu mổ lấy thai chủ động tại Khoa Điều trị
theo yêu cầu, Bệnh viện Phụ sản Trung Ương từ tháng 9/2017 đến tháng
7/2018” nhằm hai mục tiêu:
1. Phân loại mổ lấy thai chủ động tại Khoa Điều trị theo yêu cầu, Bệnh
viện Phụ sản Trung ương từ tháng 9/2017 đến tháng 7/2018.
2. Xác định các biến chứng cho mẹ và con và một số yêu tố liên quan
trong mổ lấy thai chủ động tại Khoa Điều trị theo yêu cầu, Bệnh viện
Phụ sản Trung ương từ tháng 9/2017 đến tháng 7/2018.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu của tử cung liên quan đến mổ lấy thai
1.1.1. Giải phẫu tử cung khi chưa có thai
1.1.1.1. Hình thể ngoài
- Tử cung gồm 3 phần: thân, eo và cổ tử cung. Thân tử cung hình thang đáy
lớn ở trên có hai sừng ờ hai bên. Sừng tử cung là chỗ chạy vào của vòi tử cung
và là nơi bám của dây chằng tròn và dây chằng tử cung - buồng trứng.
- Thân tử cung dài 4 cm, rộng 4,5 cm. Eo tử cung nhỏ dài 0,5 cm. Cổ tử
cung dài 2,5 cm, rộng 2,5 cm.
- Hướng: Tử cung gập trước và ngả trước tạo với cổ tử cung một góc
120 độ và với âm đạo một góc 90 độ.
- Liên quan của tử cung: có 2 phần là phần trên âm đạo và phần nằm
trong âm đạo.
+ Phần trên âm đạo: gồm phần thân tử cung, eo tử cung và một phần cổ
tử cung.
+ Phần nằm trong phúc mạc: phúc mạc từ mặt trên của bàng quang
xuống lật lên phủ mặt trước của tử cung tạo thành túi cùng bàng quang tử cung,
phúc mạc phủ mặt đáy và mặt sau tử cung, lách giữa tử cung và trực tràng tạo
thành túi cùng Douglas, lách xuống 1/3 trên âm đạo hai lá phúc mạc ở mặt
trước và mặt sau tử cung kéo dài ra hai bên tạo thành dây chằng rộng.
+ Phần nằm ngoài phúc mạc: ở mặt trước và sau eo tử cung lá phúc mạc
lách xuống tạo thành túi cùng do không xuống tận dưới cổ tử cung nên cổ tử
cung có một phần nằm ngoài phúc mạc.
+ Phần nằm trong âm đạo: có một phần của cổ tử cung gọi là mõm mè
xung quanh có các túi cùng âm đạo.


4

Hình 1.1. Tử cung nhìn ngoài
1.1.1.2. Hình thể trong
-Tử cung là một khối cơ trơn, rỗng ở giữa tạo thành một khoang ảo gọi
là buồng tử cung, khoang này dẹt và thắt lại ở eo. Lớp cơ ở thân tử cung và
cổ tử cung khác nhau. Lớp cơ ở thân tử cung gồm 3 lớp, lớp ngoài thớ dọc,
lớp trong là vòng và lớp giữa là gồm các cơ đan chéo nhau, lớp cơ này dày
nhất và phát triển mạnh nhất. Sau khi sổ thai và rau, lớp cơ này co chặt lại để
tạo thành khối an toàn của tử cung, thít chặt các mạch máu lại. Eo tử cung
chỉ có hai lớp cơ là lớp cơ dọc ở ngoài và lớp cơ vòng ở trong.
- Động mạch tử cung là một nhánh của động mạch hạ vị, dài 13-15 cm
lúc đầu chạy ở thành chậu hông sau dây chằng rộng rồi chạy ngang tới eo tử
cung sau lật lên chạy dọc bờ ngoài tử cung để rồi chạy dưới vòi tử cung và
có những nhánh tiếp nối với động mạch buồng trứng.
- Liên quan của động mạch tử cung có 3 đoạn:
+ Đoạn thành chậu hông và sau dây chằng rộng: động mạch tử cung
được hai lá thành phúc mạc phủ phía trong.


5

+ Đoạn dưới dây chằng rộng: động mạch tử cung chạy ngang trong nền
dây chằng rộng, điểm quan trọng của đoạn này là sự bắt chéo của động mạch
tử cung và niệu quản, nơi bắt chéo này cách bờ ngoài tử cung l,5 cm.
- Động mạch tử cung có các nhánh bên như sau:
+ Nhánh niệu quản.
+ Nhánh bàng quang - âm đạo.
+ Nhánh cổ tử cung - âm đạo.
+ Nhánh thân tử cung.
- Động mạch tử cung có 4 nhánh cùng:
+ Nhánh lên đáy.
+ Nhánh vòi trong nối với nhánh vòi ngoài của động mạch buồng trứng.
+ Nhánh buồng trứng trong nối với nhánh buồng trứng ngoài của động
mạch buồng trứng.
+ Nhánh dưới vòi tử cung nối với nhánh tương tự của động mạch buồng trứng.
1.1.1.3. Các phương tiện giữ tử cung tại chỗ
-Tử cung bám vào âm đạo mà âm đạo được các cơ nâng hậu môn, đoạn
gấp của trực tràng, nút thớ trung tâm giữ chắc tai chỗ.
- Các dây chằng có 4 đôi: dây chằng rộng, dây chằng tròn, dây chằng tử
cung - cùng và dây chằng ngang cổ tử cung.
- Cơ hoành đáy chậu và các tạng xung quanh cũng góp phần vào việc
giữ tử cung tại chỗ.
1.1.2. Thay đổi giải phẫu và sinh lý tử cung khi có thai
1.1.2.1. Thay đổi ở thân tử cung
- Thân tử cung là bộ phận thay đổi nhiều nhất trong khi co thai và trong
khi chuyển dạ. Trứng làm tổ ở niêm mạc tử cung và niêm mạc tử cung sẽ trở
thành ngoại sản mạc. Tại đây hình thành bánh rau, màng rau, buồng ối để
chứa thai nhi ở trong. Trong khi chuyển dạ, tử cung thay đổi dần để tạo


6

thành ống đẻ cho thai nhi ra. Để đáp ứng nhu cầu đó, thân tử cung thay đổi
về kích thước, vị trí và tính chất. Khi chưa có thai tử cung nặng khoảng 50 60 g. Sau khi thai và rau sổ ra ngoài thì tử cung nặng khoảng từ 900 - 1200
g. Tăng trọng lượng tử cung chủ yếu trong nửa đầu của thời kỳ thai nghén.
Bình thường khi chưa có thai cơ tử cung dầy khoảng lcm, khi có thai vào
tháng thứ 4 - 5 lớp cơ tử cung dầy nhất khoảng 2,5 cm và các sợi cơ tử cung
phát triển theo chiều rộng gấp 3 - 5 lần, theo chiều dài tới 40 lần. Trong
những tuần đầu của thai nghén tử cung to lên là do tác dụng của estrogen và
progesteron. Nhưng sau 12 tuần thì tử cung tăng lên về kích thước chủ yếu
do thai và phần phụ của thai to lên làm cho tử cung phải tăng lên theo, khi
chưa có thai dung tích buồng tử cung từ 2 - 4 ml khi có thai dung tích buồng
tử cung tăng lên tới 4000 - 5000 ml, trong các trường họp đa thai hay đa ối
thì dung tích buồng tử cung có thể tăng lên nhiều hơn nữa. Buồng tử cung
khi chưa có thai đo được khoảng 7cm khi cuối thời kỳ thai nghén cao tới 32
cm. Trong 3 tháng đầu do đường kính trước sau to nhanh hơn dường kính
ngang nên tử cung có hình tròn. Phần dưới phình to lên có thể nắn thấy qua
túi cùng âm đạo. Do thai chiếm không hết toàn bộ buồng tử cung làm cho tử
cung không đối xứng cực to ở trên cực nhỏ ở dưới. Trong 3 tháng cuối hình
thể của tử cung phụ thuộc vào tư thế của thai nhi năm trong buồng tử cung.
Khi chưa có thai tử cung nằm ở đáy chậu trong tiểu khung, khi có thai thì tử
cung lớn lên tiến vào trong ổ bụng. Khi tử cung to lên sẽ kéo dãn căng dây
chằng rộng và dây chằng tròn. Tháng đầu tử cung ở dưới khớp vệ, từ tháng
thứ 2 trở đi trung bình mỗi tháng tử cung phát triển cao lên phía trên khớp vệ
4cm. Phúc mạc ở thân tử cung dính chặt vào lớp cơ tử cung. Khi có thai
phúc mạc phì đại và giãn ra theo lớp cơ tử cung. Ở đoạn eo tử cung phúc
mạc có thể bóc tách được dễ dàng ra khỏi lớp cơ tử cung, ranh giới giữa hai
vùng là đường bám chặt của phúc mạc. Đó là ranh giới để phân biệt đoạn


7

thân tử cung với đoạn dưới tử cung. Người ta thường mổ lấy thai ở đoạn
dưới thân tử cung để có thể phủ phúc mạc sau khi đóng kín vết mổ ở lớp cơ
tử cung.
1.2. Các chỉ định mổ lấy thai
Có thể phân thành hai loại chỉ định:

- Những chỉ định MLT chủ động khi chưa chuyển dạ.
- Những chỉ định MLT trong chuyển dạ.
1.2.1. Chỉ định mổ lấy thai chủ động
1.2.1.1. Khung chậu bất thường
- Khung chậu hẹp toàn diện là khung chậu có tất cả các đường kính giảm
đều cả eo trên và eo dưới. Đặc biệt đường kính nhô - hậu vệ nhỏ hơn 8,5 cm.
- Khung chậu méo khi đo hình trám Michaelis không cân đối. Bình
thường hình trám Michaelis có đường chéo góc trên - dưới (gai sau đốt sống
thắt lưng V đến đỉnh liên mông) dài 11 cm và đường chéo góc ngang (liên
gai chậu sau trên) dài 10 cm, hai đường chéo này vuông góc với nhau.
Đường chéo góc trên - dưới chia đường chéo góc ngang thành hai phần bằng
nhau mỗi bên 5 cm, đường chéo góc ngang chia đường chéo góc trên dưới
thành hai phần: phía trên 4 cm, phía dưới 7 cm. Nếu khung chậu méo thì 2
đường chéo này cắt nhau không cân đối, không vuông góc và hình trám
được hợp thành bởi 2 tam giác không cân.
- Khung chậu hình phễu là rộng eo trên, hẹp eo dưới. Chẩn đoán dựa
vào đo đường kính lưỡng ụ ngồi. Nếu đường kính lưỡng ụ ngồi nhỏ hơn 9
cm thai sẽ không sổ được, nên có chỉ định MLT chủ động.
1.2.1.2. Đường xuống của thai bị cản trở
- U tiền đạo là khối u nằm trong tiểu khung làm cho ngôi không lọt
hoặc không xuống được.
- Rau tiền đạo trung tâm, bán trung tâm.


8

1.2.1.3. Tử cung có sẹo mổ cũ
- Sẹo mổ ở thân TC trước khi có thai lần này như: sẹo mổ bóc nhân xơ
tử - cung, sẹo mổ tạo hình tử cung...
- Sẹo mổ đẻ cũ.
- Sẹo mổ dưới 24 tháng.
- Sẹo mổ cũ và ngôi thai bất thường.
- Sẹo mổ cũ và thai to.
1.2.1.4. Nguyên nhân về phía mẹ
- Các bệnh tim ở giai đoạn mất bù trừ.
- Bệnh tăng huyết áp, tai biến mạch não, tiền sản giật và sản giật.
- Âm đạo chít hẹp bẩm sinh hoặc bị rách trong các lần đẻ trước không
được khâu phục hổi tốt hoặc sau những trường hợp mổ có liên quan đến âm đạo
như mổ rò bàng quang - âm đạo, mổ rò trực tràng - âm đạo đã có kết quả tốt.
- Bảo tồn kết quả chỉnh hình phụ khoa như sản phụ có tiền sử mổ treo tử
cung bị sa, mổ sa sinh dục, sa bàng quang, làm lại âm đạo - tầng sinh môn.
- Các dị dạng sinh dục: TC đôi, TC hai sừng...
1.2.1.5. Nguyên nhân về phía thai
- Thai suy mãn tính, hết ối ...
- Thai to đều không tương xứng với khung chậu, không có khả năng lọt
qua eo trên phải MLT.
1.2.2. Các chỉ định mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ
1.2.2.1. Chảy máu
- Rau tiền đạo
+ Rau tiền đạo trung tâm, bán trung tâm.
+ Các thể rau tiền đạo khác sau khi bấm ối mà vẫn chảy máu thì MLT.
+ Rau tiền đạo phối hợp với ngôi thai bất thường.
- Rau bong non thể trung bình và thể nặng. Đối với rau bong non thể
trung bình và thể nạng là phải mổ cấp cứu ngay.


9

1.2.2.2. Dọa vỡ tử cung
- Những trường hợp chuyển dạ lâu, ngôi chỏm chưa lọt hoặc còn cao
trong tiểu khung và không xuống hơn hoặc trong những trường hợp dùng
oxytocin khồng đúng chỉ định hoặc quá liều lượng sẽ làm cho đoạn dưới TC
phình to dọa vỡ, thai bình thường hoặc thai đã suy nhưng không thể lấy thai
bằng một thủ thuật qua đường ÂĐ thì MLT.
1.2.2.3. Vỡ tử cung
- Vỡ tử cung tự nhiên trong thời kỳ thai nghén thường xảy ra trên
những sản phụ có sẹo mổ cũ, đặc biệt là sẹo mổ ở thân tử cung.
- Vỡ tử cung trong chuyển dạ thường do bất tương xứng thai - khung
chậu, sản phụ đẻ nhiều lân, vết mổ cũ ở tử cung, ngôi bất thường...
- Khi vỡ tử cung phải MLT càng sớm càng tốt để cứu mẹ và thai nhi.
1.2.2.4. Sa dây rau
Sa dây rau là một cấp cứu sản khoa vì cần phải lấy thai ra ngay khi dây
rau còn đập.
- Nếu đủ điều kiện thì lấy thai ra bằng forceps.
- Nếu không đủ điều kiện đặt forceps phải MLT ngay.
1.2.2.5. Chỉ định về phía thai
- Thai to: thai to đều trọng lượng thai > 3500 g không tương xứng với
khung chậu, loại trừ thai to một phần.
- Các ngôi bất thường: ngôi vai, ngôi trán, ngôi mặt kiểu cằm sau, ngôi
mông kèm theo trọng lượng thai nhi trên 3000 g đối với người con so và trên
3200 g đối với người con dạ, đường kính lưỡng đỉnh trên 95 mm, bất thường
xương chậu, TC có sẹo mổ cũ...
- Thai quá ngày sinh: khi chẩn đoán chắc chắn là thai già tháng cần phải
đình chỉ thai nghén. Nếu lượng nước ối còn nhiều thì gây chuyển dạ đẻ bằng
cách truyền nhỏ giọt tĩnh mạch oxytocin và theo dõi chuyển dạ bằng máy


10

monitoring, nếu có biểu hiện bất thường phải MLT. Nếu nước ối không còn
hoặc nước ối xanh bẩn biểu hiện của suy thai hoặc thai kém phát triển đều
phải MLT.
- Đa thai
+ Song thai hai ngôi đầu chèn nhau làm cho ngôi đầu thứ nhất không
lọt đươc.
+ Song thai, thai thứ nhất là ngôi mông, thai thứ hai là ngôi đầu có thể
mắc đầu vào nhau khi đẻ thai thứ nhất.
+ Chửa từ ba thai trở lên.
+ Khi có thêm một nguyên nhân đẻ khó.
1.2.2.6. Chỉ định về phía mẹ
- Tử cung có sẹo mổ cũ: tử cung có sẹo mổ cũ dưới 24 tháng, sẹo mổ ở
thân tử cung, mổ cũ - thai to...
- Con so lớn tuổi
Thường là những người con so > 35 tuổi trong quá trình chuyển dạ có
thêm một vài dấu hiệu bất thường cần phải MLT.
- Tình trạng bệnh lý của mẹ
+ Tăng huyết áp không được theo dõi tốt.
+ Bệnh tim đã có suy tim hoặc dễ bị phù phổi cấp.
+ Thiếu máu nặng.
+ Đái tháo đường không được theo dõi.
+ Ưng thư CTC tại chỗ hoặc xâm lấn.
+ Ung thư buồng trứng tiến triển nhanh.
+ U não.
+ Herpes sinh dục...
1.2.2.7. Chỉ định bất thường xảy ra khi theo dõi chuyển dạ
- Đẻ khó do cổ tử cung không tiến triển: CTC không tiến triển dược
thường do:


11

+ CTC có sẹo cũ xấu.
+ Khoét chóp hay cắt cụt CTC.
- Đẻ khó do nguyên nhân cơ học: bất tương xứng giữa thai nhi và
khung chậu.
- Đẻ khó do nguyên nhân động lực: do rối loạn cơn co tử cung không
điều chỉnh được bằng thuốc.
- Thai suy cấp trong chuyển dạ: phải mổ lấy thai ngay nếu chưa đủ điều
kiện để lấy thai ra ngay bằng các thủ thuật qua đường âm đạo.
1.2.2.8. Lý do xã hội
Đó là những chỉ định mà nguyên nhân không phải là các yếu tố về
chuyên môn gây đẻ khó mà việc MLT ở đây do những lý do về mặt xã hội
liên quan đến sản phụ và gia đình sản phụ.
1.3. Kỹ thuật mổ lấy thai và một số cập nhật
1.3.1. Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai
- Hiện nay kỹ thuật mổ ngang đoạn dưới TC lấy thai là kỹ thuật phổ
biến nhất, được áp dụng trong tuyệt đại đa số các trường hợp MLT.
- Tư thế sản phụ
Sản phụ nằm ngửa trên bàn mổ, hai chân khép lại với nhau. Phải dẫn
lưu bàng quang trong mọi trường hợp MLT, giúp bàng quang xẹp xuống,
tránh thương tổn cho bàng quang.
- Sát trùng âm đạo trước khi mổ lấy thai sẽ làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng
hậu phẫu. Tổng hợp tài liệu trên Cochrane Pregnancy và Childbirth Group’s
Trial Register, có 7 thử nghiệm lâm sàng với 2635 sản phụ được chia làm 2
nhóm: nhóm được sát trùng âm đạo bằng Povidine trước khi mổ và nhóm
không được sát trùng âm đạo, tất cả được đánh giá xem có nhiễm trùng hậu
phẫu hay không. Chất lượng của các nghiên cứu này khá cao với nguy cơ
nhiễu thấp. Kết quả cho thấy rằng khi mổ lấy thai chủ động, sát trùng âm


12

đạo trước khi mổ lấy thai làm giảm một cách đáng kể tỉ lệ viêm nội mạc tử
cung (4,3% so với 8,3%), (RR = 0,45, 95% CI 0,25 - 0,81). Nếu mổ lấy thai
trong giai đoạn chuyển dạ thì nguy cơ viêm nội mạc tử cung cũng giảm
(7,4% ở nhóm có sát trùng âm đạo so với 13% ở nhóm không sát trùng) (RR
= 0,56, 95% CI 0,34 - 0,95, 3 nghiên cứu, 523 sản phụ), ở nhóm có ối vỡ thì
nguy cơ viêm nội mạc tử cung ở nhóm có sát trùng âm đạo trước mổ thấp
hơn nhóm không có sát trùng (4,3% so với 17,9%, RR = 0,24, 95% CI 0,1 0,55, 3 thử nghiệm lâm sàng, 272 sản phụ).
- Đường rạch thành bụng
* Đường trắng giữa dưới rốn trên vệ.
+ Thì mở bụng: rạch từ dưới rốn đến bờ trên khớp vệ. Độ dài đường
rạch vừa đủ để lấy thai ra không khó khăn nhưng không quá dài. Khi vào
đến phúc mạc, luôn chú ý để tránh gây tổn thương bàng quang, ruột, mạc
nối, đặc biệt là trong các trường hợp mổ đẻ cũ, có thể dính bất thường không
thể lường trước được. Nhiều trường hợp khi có thai ở tháng cuối bàng quang
nằm cao hơn bình thường. Vì vậy nên mở phúc mạc ở đầu trên của đường
rạch dưới rốn trên vệ.
+ Thì đóng bụng: khâu vắt lớp phúc mạc bằng chỉ tiêu, khâu lớp cân cơ
bằng chỉ Nylon hay chỉ Vicryl, mũi rời hay khâu vắt, lớp mỡ dưới da có thể
khâu hoặc không, lớp da có thể khâu theo nhiều kỹ thuật như khâu mũi rời,
khâu luồn chỉ tiêu hay chỉ Nylon hoặc dùng agarf cặp.
* Đường rạch Plannenstiel
+ Thì mở bụng: đường rạch ngang, hơi cong lên trên và cao hơn bờ trên
khớp mu khoảng hai khoát ngón tay, ở giới hạn trên của vùng lông mu mọc.
Giới hạn bên của hai đầu đường rạch tùy theo nhu cầu sao cho đủ lớn để lấy
thai dễ dàng. Tiến hành bóc tách khỏi hai cơ thẳng to vé phía bên và phía
dưới. Sau đó mở phúc mạc đọc giữa hai cơ thẳng to.


13

+ Thì đóng bụng: khâu phúc mạc bằng chỉ tiêu, mũi khâu vắt. Kiểm tra
cầm máu thật kỹ, khâu ráp hai cơ thẳng to bằng vài mũi chỉ tiêu, không buộc
chặt. Lớp cân thường được khâu vắt bằng chỉ Nylon hay Vicryl. Khâu lớp
mỡ dưới da nếu cần. Lớp da thường được khâu luồn trong da bằng chỉ tự
tiêu hoặc chỉ không tự tiêu sau rút chỉ.
* Kỹ thuật mổ bụng Joel - Cohen
+ Thì mở bụng: so với Pfannenstiel, đường rạch da cao hơn độ hai
khoát ngón tay, rạch thẳng ngang chứ không cong hướng lên trên. Chỉ rạch
đứt da và lớp dưới da. Theo đường rạch da đi vào cân qua lớp mỡ nhỏ ở
ngay đường giữa. Dùng kéo thẳng mở cân rộng sang hai phía, chỉ cắt mà
không cắt đứt lớp mỡ ở trên. Phẫu thuật viên và người phụ dùng các ngón
tay đưa vào giữa hai cơ thẳng to rồi kéo mạnh về hai phía để mở rộng vết
mổ. Tiếp theo dùng ngón tay xé rách phúc mạc để vào ổ bụng.
+ Thì đóng bụng: khâu phúc mạc bằng chi tiêu, mũi khâu vắt. Kiểm tra
cầm máu thật kỹ, khâu ráp hai cơ thẳng to bằng vài mũi chỉ tiêu, không buộc
chặt. Lớp cân thường được khâu vắt bằng chỉ Nylon hay Vicryl. Khâu lớp
mỡ dưới da theo yêu cầu. Lớp da thường được khâu luồn trong da.
* Kỹ thuật mở bụng theo đường rạch Hinh - Minh.
+ Thì mở bụng: rạch da theo như kỹ thuật Pfannenstiel. Đường rạch là
một đường ngang hơi cong lõm hướng lên trên. Vị trí của đường rạch ở phía
trên bờ trên khớp mu 2 cm. Đường rạch dừng ngay khi vừa đi qua lớp dưới
da nghĩa là chỉ cắt đứt lớp da. Theo đường rạch da đi vào cân qua lỗ mở nhỏ
ở ngay đường giữa với chiều dài độ 2 đến 3 cm. Chú ý: đường rạch theo
hướng chếch lên trên để sao cho điểm mở cân nằm cao hơn điểm mở da.
Dùng kéo cắt cân ngầm dưới lớp mỡ dưới da sang hai bên và cong lõm
hướng lên trên. Dùng các ngón tay tách hai cơ thẳng to rộng ra hai bên bằng
cách phẫu thuật viên và trợ thủ viên thứ nhất kéo đối xứng đổng thời sang


14

hai bên. Dùng đầu ngón tay mở phúc mạc lá thành ở cao gần phía rốn và
cũng xé rộng sang hai bên bằng tay.
+ Thì đóng bụng: đóng phúc mạc lá thành bằng mũi khâu vắt với chỉ tự
tiêu. Không khâu ráp hai cơ thẳng to lại với nhau. Đóng lớp cân bằng mũi
khâu vắt với chỉ tự tiêu chậm Vicryl số 0 hoặc số 1. Không khâu lớp mỡ
dưới da nhưng phải kiểm tra cầm máu cẩn thận.
+ Khâu da bằng kỹ thuật khâu luồn dưới da.
* Một số đường rạch khác như Maylard, Chemey cũng là những đường
rạch da nằm ngang nhưng kèm theo có cắt đứt hai cơ thẳng to.
+ Đường mổ ngang trên vệ (Joel - Cohen hoặc Pflannenstiel) thường
được lựa chọn sử dụng trong mổ lấy thai. Đường mổ ngang sẽ giúp bệnh
nhân đỡ đau hơn, vết sẹo chắc hơn và tính thẩm mỹ cao hơn. So với đường
Pflannenstiel thì đường mổ Joel – Cohen có nhiều ưu điểm hơn: Trong một
phân tích gộp thử nghiệm lâm sàng so sánh đường mổ Joel - Cohen và
Pflannenstiel trong mổ lấy thai, kết quả cho thấy rằng đường mổ Joel Cohen có thời gian phẫu thuật ngắn hơn (từ lúc rạch da đến lúc lấy thai), tỉ lệ
sốt, đau sau mổ ít hơn và thời gian nằm viện cũng ít hơn. Trong 2 thử
nghiệm lâm sang (411 sản phụ) so sánh 2 đường mổ Joel - Cohen và
Pflannenstiel cho thấy tỉ lê sốt sau mổ của đường Joel - Cohen ít hơn (RR =
0,35, 95% CI 0,14 - 0,87); 1 thử nghiệm lâm sàng cho thấy đường mổ Joel Cohen làm giảm tỉ lệ dung thuốc giảm đau sau mổ (RR = 0,55, 95% CI 0,4 0,76), thời gian phẫu thuật ngắn hơn (khác biệt trung bình - 1,90, 95% CI
-2,53 đến - 1,27 phút), lượng máu mất trung bình ít hơn (khác biệt trung
bình - 68, 95% CI - 108,51 đến - 7,49ml), thời gian nằm viện sau mổ ít hơn
(khác biệt trung bình - 1,50, 95% Cl - 2,16 đến - 0,84 ngày).
+ Nên mở phúc mạc thành bụng bằng tay vì sẽ làm giảm nguy cơ tổn
thương ruột và các tạng trong ổ bụng nếu có dính các tạng trong ổ bụng.


15

- Mở phúc mạc đoạn dưới tử cung và mở tử cung:
+ Rạch ngang phúc mạc đoạn dưới bằng dao hay kéo cong, đường rạch
cong hướng lên trên. Đường rạch phúc mạc nằm giữa đáy bàng quang và
đường bám chặt vào thân TC. Bóc tách phúc mạc ra đoạn dưới TC, đẩy bàng
quang xuống thấp để tránh gây thương tổn bàng quang khi rạch lớp cơ TC và
khi lấy thai. Tuy nhiên không tách phúc mạc đoạn dưới sẽ làm giảm thời
gian phẫu thuật và lượng máu mất. So với nhóm không tách phúc mạc đoạn
dưới tử cung, nhóm tách phúc mạc có thời gian từ lúc rạch da đến lúc lấy
thai cao hơn (7 phút so với 5 phút), tổng thời gian phẫu thuật kéo dài hơn
(40 phút so với 35 phút), tình trạng giảm Hb nhiều hơn (1g so với 0,5g). Bóc
tách phúc mạc làm tăng tỉ lệ tụ máu vi thể (47% so với 21%) và tỉ lệ cần
giảm đau 2 ngày sau mổ cũng nhiều hơn (55% so với 26%) .
+ Mở TC ở đoạn dưới, trên vị trí bàng quang được bóc tách ra khoảng
độ 2cm hay ở giữa hai lớp phúc mạc. Nên xé rộng đoạn dưới tử cung bằng
tay hơn là bằng kéo. Nếu dùng bằng tay thì nguy cơ tổn thương cho thai nhi
thấp hơn, thời gian mổ ngắn hơn và mất ít máu hơn: so với mở rộng đoạn
dưới bằng kéo thì xé rộng cơ tử cung bằng tay sẽ làm giảm tỉ lệ máu mất hơn
(khoảng 43 ml), tỉ lệ chảy máu sau sinh thấp hơn (9% so với 13%), tỉ lệ cần
truyền máu ít hơn (0,4 so với 2%). Xé cơ tử cung làm thời gian phẫu thuật
ngắn hơn và không có nguy cơ tổn thương dây rốn hoặc thai nhi . Thử
nghiệm lâm sang bao gồm 1076 sản phụ được mổ lấy thai chủ động, mục
đích nghiên cứu là so sánh tỉ lệ rách cơ tử cung không kiểm soát liên quan
đến phương pháp mở rộng vết mổ tử cung (bằng kéo so với bằng tay). Kết
quả: tỉ lệ rách cơ tử cung không kiểm soát, lượng máu mất trung bình và
lượng máu mất > 1000ml ở nhóm dung kéo để cắt cơ tử cung cao hơn ở
nhóm dùng tay để xé cơ tử cung (8,8% so với 4,8%; P = 0,009), (853, 67 ±
42ml so với 664,8 ± 38ml). Không có sự khác nhau về tỉ lệ truyền máu và sử
dụng các thuốc tăng co cơ tử cung .


16

- Lấy thai và lấy rau
+ Kỹ thuật lấy đầu: đưa tay trái vào qua vết mở TC, cố gắng ôm lấy đầu
thai, đẩy đầu thai lên cao ngang vết mở TC sau đó hướng cho đầu thai nhi
trượt ra phía trước đồng thời ấn đáy TC qua thành bụng để đẩy thai ra ngoài.
Trong một số trường hợp đầu thai đã xuống sâu trong tiểu khung thì người
bên ngoài giúp việc đưa tay vào trong ÂĐ sản phụ đẩy đầu thai lên cao, tay
phẫu thuật viên đón tiếp đầu thai lấy ra ngoài. Đối với đầu thai cao lỏng có
thể dùng forceps lấy đầu thai. Đối với ngôi mặt, kiểu cằm trước phẫu thuật
viên có thể đưa ngón tay vào miệng thai để lấy đầu thai.
+ Các ngồi còn lại lấy mông nếu là ngôi mông, lấy chân nếu là ngôi vai
hoặc ngôi ngang. Kỹ thuật lấy chân thường gặp nhiều khó khăn trong trường
hợp ngôi vai ối đã vỡ, tử cung bóp chặt lấy thai. Điểm quan trọng nhất trong
kỹ thuật lấy chân là phẫu thuật viên khi đưa tay vào buồng tử cung phải xác
định đúng chân thai. Nếu tóm nhầm tay của thai việc lấy thai trở nên rất khó
khăn, nguy cơ gây chấn thương cho thai là rất lớn.
+ Khi lấy thai ra nên để thai nằm sấp tạo điều kiện thoát dịch ở trong
khoang miệng, đường hô hấp của thai dễ dàng.
- Lấy rau và lau sạch buồng TC. Có thể lấy rau bằng cách cho tay vào
buồng TC qua vết mở TC lấy rau tương tự như bóc rau nhân tạo hay ấn đáy
TC qua thành bụng để rau tự bong. Sổ rau bằng cách kéo dây rốn và xoa đáy
tử cung sẽ ít mất máu và viêm nội mạc tử cung hơn là bóc rau bằng tay. Một
phân tích gộp so sánh 2 phương pháp sổ rau: “kéo dây rốn và xoa đáy tử
cung” với “bóc rau bằng tay”, có 15 nghiên cứu với 4694 sản phụ. Kết quả:
so sánh với sổ rau bằng cách kéo dây rốn thì bóc rau bằng tay làm tang tỉ lệ
viêm nội mạc tử cung (RR = 1,64, 95% CI 1,42 - 1,90, 13 nghiên cứu, 4134
sản phụ), tỉ lệ mất máu nhiều hơn (chỉ số trung bình 94,42 ml, 95%CI 17,19
- 171,64, 8 nghiên cứu, 2001 sản phụ), tỉ lệ mất máu > 1000 ml nhiều hơn
(RR = 1,81, 95%CI 1,44 - 2,28, 2 nghiên cứu, 872 sản phụ).


17

- Lấy tử cung ra khỏi ổ bụng hoặc để trong ổ bụng khi khâu cơ tử cung:
một phân tích gộp vào năm 2015 so sánh kĩ thuật lấy tử cung ra khỏi ổ bụng
với để tử cung trong ổ bụng thì khâu cơ tử cung cho thấy rằng cả 2 kĩ thuật
này không khác nhau về lượng máu mất, tình trạng buồn nôn, nôn và đau sau
mổ. Lấy tử cung ra khỏi ổ bụng làm thời gian phẫu thuật ngắn hơn và nhu
động ruột hoạt động lại sớm hơn . Theo Obstet Gynecol 2008, một nghiên
cứu bao gồm 312 trường hợp lấy tử cung ra khỏi ổ bụng và 312 trường hợp
để tử cung trong ổ bụng khi khâu cơ tử cung, kết quả cho thấy ở nhóm lấy tử
cung ra khỏi ổ bụng có thời gian mổ < 45 phút ít hơn (44% so với 35,3%, P
= 0,02), tỉ lệ đau bụng mức độ trung bình và nặng 6 giờ sau mổ nhiều hơn
(32,6% - 23,12%, P = 0,026) và tỉ lệ cần ít mũi khâu nhiều hơn.
- Khâu phục hồi tử cung
+ Khâu phục hồi cơ tử cung có hai kỹ thuật:
* Khâu hai lớp có thể khâu mũi rời hoặc khâu mũi vắt, lớp khâu sau có
nhiệm vụ vùi lớp khâu trước.
* Khâu một lớp có thể khâu mũi rời hoặc khâu mũi vắt.
* Mũi khâu ở hai góc nên khâu kiểu chữ X.
* Khi khâu phục hồi TC phải lấy hết chiều dày của lớp cơ tử cung, lấy
đúng mép dưới của cơ tử cung vì mép dưới rất hay bị tụt xuống thấp, bị che
lấp ở sau bàng quang và nên chừa lớp nội mạc TC để tránh lạc nội mạc TC ở
vết mổ sau này.
Khâu cơ tử cung bằng mũi liên tục (lấy hết bề dày lớp cơ), không khoá
ở mỗi mũi khâu. So với khâu cơ tử cung 2 lớp thì khâu cơ tử cung 1 lớp làm
giảm lượng máu mất, thời gian phẫu thuật và đau sau mổ một cách đáng kể.
Tuy nhiên những sản phụ còn muốn có thai thì nên khâu cơ tử cung 2 lớp.
Một thử nghiệm lâm sang mù đôi, đối tượng là những sản phụ con so có chỉ
định mổ lấy thai chủ động. Tất cả những sản phụ này được đánh giá tình


18

trạng lành của vết mổ bằng siêu âm tử cung trước khi xuất viện và được soi
buồng tử cung sau mổ 5 tháng. Kết quả có 76 sản phụ tham gia nghiên cứu,
trong đó 38 sản phụ đươc khâu cơ tử cung 1 lớp, 38 sản phụ khâu cơ tử cung
2 lớp. Hai nhóm này giống nhau về tuổi thai khi chấm dứt thai kì, thời gian phẫu
thuật và lượng máu mất sau mổ. Bề dày cơ tử cung sau mổ không khác nhau
giữa 2 nhóm khi xuất viện (20,2 ± 8,0 mm so với 21,0 ± 9,7 mm) và sau mổ 5
tháng (5,7 ± 2,9 mm so với 5,7 ± 2,2 mm). Bề dày cơ tử cung sau mổ bằng
khoảng 1/2 bề dày cơ tử cung bình thường ở cả 2 thời điểm khám .
- Một nghiên cứu đánh giá hiệu quả của 3 kĩ thuật khâu cơ tử cung khi
mổ lấy thai, những trường hợp được đưa vào nghiên cứu là những sản phụ
đơn thai, tuổi thai > 38 tuần. Có 3 kĩ thuật khâu cơ tử cung được áp dụng là:
khâu 1 lớp có khoá ở mỗi mũi khâu, khâu 2 lớp có khoá mũi khâu ở lớp thứ
nhất và khâu lớp nội mạc tử cung, khâu 2 lớp không khoá lớp thứ nhất và
không khâu lớp nội mạc tử cung. Đánh giá bề dày cơ tử cung bằng siêu âm
đầu dò âm đạo sau mổ 6 tháng. Kết quả là kĩ thuật “khâu 2 lớp, không khoá
lớp thứ nhất và không khâu lớp nội mạc tử cung” có bề dày cơ tử cung dày
hơn, tỉ lệ lành vết thương cao hơn. Trong khi đó khâu cơ tử cung 2 lớp có
khoá lớp thứ nhất và khâu 1 lớp thì không khác nhau về bề dày lớp cơ tử
cung và tỉ lệ lành vết thương. Các tác giả kết luận rằng khâu cơ tử cung 2
lớp và không khoá lớp thứ nhất sẽ giúp cơ tử cung lành tốt hơn khâu cơ tử
cung 1 lớp. Các tác giả khuyến cáo rằng nếu sản phụ còn muốn sinh them thì
nên khâu cơ tử cung 2 lớp .
Nhiều báo cáo cho thấy khâu cơ tử cung 1 lớp và có khoá ở mỗi mũi
khâu làm tang nguy cơ vỡ tử cung cao hơn 4 lần ở thai kỳ sau.
- Sau khi khâu xong lớp cơ tử cung phải kiểm tra cầm máu cẩn thận trước
thì phủ phúc mạc. Phủ phúc mạc đoạn dưới bằng chỉ tiêu, mũi khâu vắt. Có thể
khâu phủ phúc mạc đoạn dưới TC theo kiểu khâu vạt áo. Tuy nhiên hiện nay
nhiều phẫu thuật viên không phủ phúc mạc đoạn dưới tử cung.


19

- Không đóng lớp phúc mạc thành bụng cũng không làm tang tỉ lệ dính
trong ổ bụng. Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng bao gồm 533 sản phụ
được mổ lấy thai lần đầu tiên, trong đó 256 sản phụ không đóng phúc mạc
và 277 sản phụ có đóng phúc mạc. Có 50 sản phụ không đóng phúc mạc và
47 sản phụ có đóng phúc mạc được đánh giá ở lần mổ sau. Kết quả tỉ lệ bị
dính sau mổ ở nhóm không đóng phúc mạc so với nhóm có đóng phúc mạc
tương đương nhau (60% so với 51%), thời gian từ lúc rạch da đến lúc lấy
con ở nhóm không đóng phúc mạc và nhóm có đóng phúc mạc tương đương
nhau (8,97 ± 4,7 so với 9,32 ±5,2 phút, P = 0,84) . Một nghiên cứu khác cho
thấy nhóm không khâu phúc mạc có thời gian mổ ngắn hơn so với nhóm có
khâu phúc mạc trung bình là 6 phút.
- Để làm giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ sau khi mổ lấy thai, nên
khâu lớp mỡ dưới da nếu lớp mỡ dày trên 2cm.
1.3.2. Mổ dọc thân tử cung lấy thai
- Ngày nay rất ít khi được áp dụng, chỉ định thường trong các trường
hợp cắt TC bán phần ngay sau khi lấy thai hoặc không thể tiến hành mổ
ngang đoạn dưới được.
- Đường rạch này máu chảy nhiều nhưng lấy thai dễ dàng.
- Khâu phục hồi cơ TC bằng kỹ thuật khâu hai lớp.
1.4. Tai biến
1.4.1. Tai biến cho mẹ
1.4.1.1. Tai biến khi phẫu thuật
- Tai biến do gây tê, gây mê.
- Chảy máu: do tụt chỉ buộc các cuống mạch, do chảy máu tại vết gỡ
dính cũ, hoặc do rối loạn đông máu trong các bệnh lý như rau bong non, tiền
sản giật, đờ tử cung...
- Chấn thương ruột: thường gặp trong phẫu thuật cũ ổ bụng có dính.


20

- Rạch vào bàng quang: khi rạch ngang đoạn dưới bóc tách bàng quang,
hoặc khi lấy thai bị rách xuống dưới làm rách cả bàng quang, thường gặp
trong phẫu thuật cũ.
- Cắt hoặc thắt vào niệu quản ở thì cặp động mạch tử cung hoặc khi
khâu cầm máu ở hai mép cắt khi rách.
1.4.1.2. Tai biến sau phẫu thuật
Với tiến bộ của y học và dược học thì những biến chứng sau mổ sẽ
càng ngày càng ít dần đi.
- Viêm phúc mạc.
- Viêm nội mạc tử cung.
- Nhiễm trùng vết mổ thành bụng.
- Chảy máu do nhiễm trùng tổn thương đến một mạch máu vùng rạch,
biến chứng thường xảy ra từ ngày thứ 20 đến 2 tháng sau phẫu thuật và
thường phải phẫu thuật cắt tử cung thấp ở dưới vết rạch ngang đoạn dưới tử
cung hoặc nút mạch để cầm máu.
- Dính ruột, tắc ruột.
- Tử vong mẹ: hiếm gặp.
- Lạc nội mạc tử cung ở vết mổ cũ hoặc ở thành bụng.
- Nguy cơ chửa vết mổ, rau tiền đạo, rau cài răng lược ở thai kỳ sau.
1.4.2. Tai biến cho con
- Dao mổ phạm vào thai nhi.
- Tăng nguy cơ đẻ non do muốn mổ lấy thai theo ngày, mà ngay cả siêu
âm cũng chẩn đoán sai tuổi thai khi quyết định ngày giờ mổ chủ động.
- Hội chứng suy hô hấp cấp (RDS) ở trẻ sơ sinh xảy ra đối với trẻ sinh
sớm và ngay cả trẻ đủ trưởng thành . Nguy cơ RDS trong MLT chủ động
không qua chuyển dạ cao 2,6 lần, có chuyển dạ rồi mới MLT thì nguy cơ
RDS tăng 1,9 lần. Điều cần chú ý là RDS và đẻ non là nguyên nhân chính


21

của tử vong thai nhi . Một vấn đề cũng khá quan trọng mới được phát hiện
gần đây: trẻ đẻ mổ suy giảm khả năng miễn dịch hơn trẻ đẻ thường, nguyên
nhân là khi đẻ mổ, trẻ giảm tiếp xúc với vi khuẩn trong những ngày đầu tiên
sau sinh vì điều kiện vệ sinh vô trùng chặt chẽ khi mổ (sử dụng các dung
dịch kháng khuẩn, điều trị kháng sinh), trẻ không có nhiều cơ hội để tiếp xúc
với vi khuẩn trên cơ thể mẹ và vi khuẩn trẻ bị nhiễm chủ yếu là từ môi
trường bệnh viện (khi bé nằm trong bệnh viện). Các vi khuẩn này thường là
những chủng kháng thuốc rất cao. Trong khi đó, nếu đẻ thường thì trẻ có
nhiều cơ hội tiếp xúc với vi khuẩn cơ thể người mẹ khi đi qua đường âm đạo
(vi khuẩn có sẵn trong âm đạo, phân) và môi trường xung quanh . Trước khi
ra đời, đường tiêu hóa của trẻ vô khuẩn. Đối với trẻ đẻ thường, chỉ vài giờ
sau khi đẻ, loại vi khuẩn mà trẻ tiếp xúc khi đi qua âm đạo thường gặp là
bifidobacteria đã đến bám vào thành bộ máy tiêu hóa của trẻ sơ sinh tạo nên
một hàng rào bảo vệ không để những vi khuẩn gây bệnh đến sau có thể bám
vào những chỗ này. Sự có mặt của các vi khuẩn “thân thiện” này giúp thành
lập hệ thống miễn dịch tạo sự đề kháng tốt cho trẻ và rất cần thiết cho sự
phát triển cũng như điều hòa hệ thống miễn dịch của trẻ. Đối với trẻ đẻ mổ
thì phải mất một thời gian 6 tháng mới có được hệ vi khuẩn đường ruột
giống như trẻ đẻ thường. Sự chậm trễ này khiến trẻ dễ mắc một số bệnh như
tiêu chảy, dị ứng (trong đó có hen suyễn) .
1.5. Hệ thống phân loại 10 nhóm theo Robson
Michael Robson là giáo sư tại Bệnh viên sản khoa quốc gia Dublin,
Ireland. Năm 2001, ông đã tạo ra một hệ thống phân loại các trường hợp MLT
viết tắt là TOGS (the 10 Groups, Obstetrical Concepts and their Parameters)
dựa vào tiền sử sản khoa (con so, con rạ hay con rạ có vết mổ cũ), phân loại
thai kỳ (đơn thai ngôi đầu, đơn thai ngôi mông, đơn thai ngôi ngang hoặc ngôi
chếch, đa thai), chuyển dạ (chuyển dạ tự nhiên, khởi phát chuyển dạ hoặc


22

MLT khi chưa chuyển dạ) và tuổi thai (số tuần tuổi thai khi sinh). Hệ thống
phân loại của Robson có ưu điểm cho phép so sánh các tỉ lệ của các nhóm
trong MLT, ít có yếu tố nhiễu và dễ thực hiện. 10 nhóm theo phân loại Robson
loại trừ nhau, bao trùm được đầy đủ tất cả các trường hợp, mỗi người phụ nữ
vào phòng đẻ có thể phân loại ngay vào các nhóm dựa trên các dữ liệucụ thể. Hệ
thống này còn giúp giám sát và kiểm toán, cung cấp một phương pháp để so
sánh tình trạng mổ đẻ giữa các quốc gia và các vùng lãnh thổ. WHO đã dùng hệ
thống phân loại Robson để tiến hành 2 cuộc nghiên cứu đa trung tâm vào năm
2011 và 2014 để nghiên cứu tình hình MLT . 2 nghiên cứu được tiến hành ở 287
cơ sở tại 21 quốc gia bao gồm: Argentina, Brazil, Campuchia, Trung Quốc, Cộng
hoà dân chủ Congo, Eduador, Ấn Độ, Nhật Bản, Kenya, Mexico, Nepal,
Nicaragua, Niger, Nigeria, Paraguay, Peru, Philippines, Sri Lanka, Thái Lan,
Uganda và Việt Nam. Dựa vào kết quả nghiên cứu được, WHO thấy rằng hệ
thống phân loại của Robson sẽ giúp các cơ sở y tế:
- Tối ưu hoá việc MLT bằng cách xác định, phân tích và tập trung can

thiệp vào các nhóm cụ thể liên quan tới từng cơ sở chăm sóc y tế.
- Đánh giá hiệu quả của các chiến lược hoặc các can thiệp nhằm tối ưu
hoá việc sử dụng MLT.
- Đánh giá chất lượng chăm sóc, thực hành lâm sàng và kết quả của
từng nhóm.
- Đánh giá được chất lượng của dữ liệu thu thập được, trong khi nhân
viên nâng cao nhận thức về tầm quan trọng của dữ liệu và việc sử dụng nó.
0 Tuy nhiên nhược điểm của phân loại Robson là lý do cụ thể của MLT
không được xác định.
Từ đó WHO đưa ra một số kiến nghị:
1. Bất kể mức độ phức tạp, các cơ sở y tế cần sử dụng phân loại Robson
cho phụ nữ nhập viện để sinh con.
2. Người sử dụng hệ thống phân loại, trong khi duy trì cấu trúc ban đầu
cần thiết để so sánh tiêu chuẩn chuẩn hoá, có thể chia nhỏ hơn nữa 10 nhóm


23

và phân tích các biến mong muốn khác trong từng nhóm, tuỳ theo nhu cầu địa
phương và lợi ích.
3. Báo cáo của việc phân loại phải được công bố công khai, nếu có thể.
Sau khuyến cáo của WHO, phân loại của Robson tiếp tục được sử dụng
ở nhiều cơ sở y tế tại nhiều quốc gia trên thế giới như một phương pháp để
giám sát thực hành sản khoa, qua đó làm giảm tỉ lệ MLT. Tại Việt Nam, phân
loại này đã được sử dụng tại khoa Sản bệnh viện Đa khoa Trung ương Huế và
bệnh viện Từ Dũ. Do đó trong nghiên cứu này, chúng tôi đã sử dụng hệ thống
phân loại 10 nhóm của Robson để nghiên cứu về tình hình MLT tại bệnh viện
Phụ Sản trung ương.
Bảng 1.1. Hệ thống phân loại 10 nhóm của Robson
1 Con so, đơn thai, ngôi đầu, >= 37 tuần, chuyển dạ tự nhiên
2 Con so, đơn thai, ngôi đầu >=37 tuần, khởi phát chuyển dạ/MLT trước khi
chuyển dạ
3 Con rạ (không có vết mổ cũ), đơn thai, ngôi đầu >=37 tuần, chuyển dạ tự
nhiên
4 Con rạ (không có vết mổ cũ) đơn thai, ngôi đầu >=37 tuần, khởi phát
chuyển dạ/MLT trước khi chuyển dạ
5 Mổ cũ, đơn thai, ngôi đầu >=37 tuần
6 Tất cả các trường hợp con so, ngôi mông
7 Tất cả các trường hợp con rạ, ngôi mông (bao gồm có vết mổ cũ)
8 Tất cả các trường hợp đa thai (bao gồm có vết mổ cũ)
9 Tất cả các trường hợp ngôi bất thường (bao gồm có vết mổ cũ)
10 Tất cả các trường hợp đơn thai, ngôi đầu, <=36 tuần (bao gồm có vết mổ
cũ)
1.6. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về mổ lấy thai
Nghiên cứu trên thế giới
- Nghiên cứu khác của tác giả Irvine LM. và cộng sự năm 1998 cho kết

quả tỉ lệ mổ lấy thai lại là 44,5% .


24

- Một nghiên cứu khác của tác giả Anne KH. năm 2008 cho kết quả so

với trẻ sơ sinh đường âm đạo, mổ lấy thai chủ động làm tăng nguy cơ mắc
bệnh hô hấp được ở trẻ sinh mổ chủ động ở tuổi thai 37 tuần (OR: 3,9; CI
95%: 2,4-6,5), mang thai 38 tuần (OR: 3,0; CI: 2,1-4,3) và 39 tuần tuổi thai
(OR: 1,9; CI: 1,2-3,0) .
- Theo nghiên cứu của tác giả Alan TT. và cộng sự năm 2009 cho kết quả

35,8% được mổ lấy thai trước 39 tuần (6,3% ở tuần 37 và 29,5% ở tuần thứ
38) và 49,1% ở tuần thứ 39 của thai kỳ. So với sinh lúc 39 tuần, sinh lúc 37
tuần và ở tuần thứ 38 có liên quan với việc tăng nguy cơ biến chứng. Tỷ lệ
biến chứng hô hấp, thở máy, nhiễm trùng huyết sơ sinh, hạ đường huyết tăng
từ 1,8 đến 4,2 lần so với sinh lúc 37 tuần và 1,3 đến 2,1 lần đối với sinh lúc 38
tuần .
- Nghiên cứu của tác giả Liu J và cộng sự năm 2014 cho kết quả nguy cơ

suy hô hấp sơ sinh và các yếu tố liên quan là: mổ lấy thai cấp cứu (OR: 8,737;
CI 95%: 5,232-14,588), ngạt sinh sản nặng (OR: 6,988; CI 95%: 2,99016,333), tuổi thai nhỏ (OR: 6,222; CI 95%: 2,001-8,993), nhiễm trùng mẹ thai (OR: 5,337; CI 95%: 1,999-8,233), đái tháo đường thai kỳ (OR: 2,415; CI
95%: 1,721-4,053) và trọng lượng sơ sinh thấp (OR: 2,323; CI 95%: 1,3294,060).
Nghiên cứu trong nước
- Tác giả Bùi Quang Trung nghiên cứu từ năm 2004 đến năm 2009 cho

kết quả tỷ lệ mổ lấy thai con so trong 6 tháng cuối năm 2004 là: 14,2% và
năm 2009 là: 14,1%; trong nhóm MLT do nguyên nhân đường sinh dục thì chỉ
định MLT do CTC không tiến triển của 6 tháng cuối năm 2009 (32,2%) giảm
có ý nghĩa thống kê so với 2004(45,8%) với p < 0,05; các chỉ định MLT trong
nhóm do thai đều thay đổi có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 trong 2 thời kỳ
2004 và 2009; chỉ định MLT trong nhóm do phần phụ của thai trong 6 tháng


25

cuối năm 2004 và 2009 thì chỉ định do cạn ối giảm có ý nghĩa thống kê với p
<0,05; một số bệnh của mẹ ngoài nhóm các bệnh do tim, basedow, TSG có xu
hướng tăng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05; tỷ lệ MLT do nguyên nhân vô
sinh năm sau cao hơn năm trước. 6 tháng cuối năm 2004 tỷ lệ này là 45,4%, 6
tháng cuối năm 2009 tỷ lệ này là: 68,3% với p< 0,05; ngược lại với nguyên
nhân do mẹ lớn tuổi thì tỷ lệ MLT lại giảm, năm 2004 là 32,6%, năm 2009 tỷ
lệ này là: 17,4% với p< 0,05 .
- Theo tác giả Nguyễn Thị Bình và cộng sự năm 2012 cho kết quả nhóm

tuổi sản phụ dưới 35 chiếm chủ yếu. MLT trong ngôi chỏm 89,7%, thai đủ
tháng 90,5%; trọng lượng sơ sinh từ 2.800 gam trở lên chiếm 82,9%; tỷ lệ
MLT là 45,1%; MLT trên sẹo cũ là 26,7%; chỉ định vì 1 yếu tố đẻ khó là
63,4%, chuyển dạ chiếm 96,4%. Mổ đường ngang trên vệ là 84,3%, ngang
đoạn dưới chiếm 98,4%; khâu tử cung 1 lớp là 88,38%; phủ phúc mạc đoạn
dưới 97,1%; thời gian mổ từ 40 – 60 phút chiếm 81,5%; tai biến MLT phía mẹ
là 0,2%, phía con là 0,4%; phương pháp vô cảm gây tê tủy sống chiếm
96,5% .
- Nguyễn Thị Huệ và cộng sự nghiên cứu năm 2013 trong tổng số 766

trường hợp đến sanh, có 380 ca sanh ngã âm đạo (NÂĐ) (49,6%) và 386 ca
sanh mổ lấy thai (MLT) (50,4%) bao gồm 43 trường hợp sanh theo yêu cầu thai
phụ (11,1%); tỷ suất trẻ sơ sinh nam: nữ là 1,08; nguy cơ MLT tăng theo tuổi mẹ,
tuổi thai, mẹ sinh con so, vòng bụng; tuy có ý nghĩa thống kê, nhưng độ chênh
(OR) rất thấp; chỉ có thai phụ có tiền sử MLT có nguy cơ MLT rất cao so với sản
phụ chưa từng MLT với OR=8,725 (CI: 95%, 1,913-3,9791) .
- Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Hiền năm 2016 cho kết quả tỷ lệ

mổ lấy thai là 41,4%, MLT nguyên nhân do đường sinh dục 43,6%, MLT
nguyên nhân do bệnh lý của mẹ 6,6%, MLT nguyên nhân do thai 40,5%, MLT


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×