Tải bản đầy đủ

NGHIÊN cứu kết QUẢ IUI ở BỆNH NHÂN vô SINH có hội CHỨNG BUỒNG TRỨNG đa NANG điều TRỊ THEO BA PHÁC đồ tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG từ THÁNG 92016 92017

B Y T
TRNG I HC Y H NI
-----***-----

NGUYN THANH HO

NGHIÊN CứU KếT QUả IUI ở BệNH NHÂN VÔ SINH
Có HộI CHứNG BUồNG TRứNG ĐA NANG ĐIềU TRị
THEO BA PHáC Đồ
TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNGT
THNG 9/2016-9/2017
Chuyờn ngnh : Sn ph khoa
Mó s

: CK 62 72 13 01

LUN VN BC S CHUYấN KHOA II
Ngi hng dn khoa hc:

PGS.TS. Lấ HONG
H NI - 2016



2

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ASRM

: AmericanSociety for Reproductive Medicine

BMI

: Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

BTĐN

: Buồng trứng đa nang

HCBTĐN : Hội chứng buồng trứng đa nang
CC

: Clomiphene citrat

CS

: Cộng sự

E2

: Estradiol

ESHRE

: European Society for Humun Reproduction and Embryology

FSH

: Follicle Stimulating Hormon

GnRH

: Gonadotropin Releasing Hormon

hCG

: humun Chorionic gonadotropin

IUI

: Intrauterine Insemination

IVF

: In vitro Feritlization

IVM

: In vitro Maturation of Oocytes

KTBT

: Kích thích buồng trứng

LH

: Luteinizing Hormon

NIH

: National Institutes of Health (Viện nghiên cứu sức khỏe Hoa

Kỳ)
OHSS

: Ovanrian Hyperstimulation Syndrome
(Hội chứng quá kích buồng trứng)

PCOS

: Polycystic ovary syndrom (Hội chứng buồng trứng đa nang)

WHO

: World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)


3

MỤC LỤC


4

DANH MỤC BẢNG


5

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng buồng trứng đa nang (HCBTĐN) là rối loạn nội tiết phổ biến
nhất ở phụ nữ, có tỷ lệ giữa 6 và 10% dựa vào tiêu chuẩn của Viện Nghiên
cứu sức khỏe Quốc gia Hoa Kỳ (NIH) và cao tới 15% khi các chỉ tiêu
Rotterdam rộng hơn được áp dụng [1]. Nó có liên quan tới 75% phụ nữ bị vô
sinh do không phóng noãn[2].
Hội chứng buồng trứng đa nang là một hội chứng không đồng nhất được
đặc trưng bởi lâm sàng và/ hoặc sinh hóa dư thừa Androgen, hình ảnh buồng
trứng đa nang trên siêu âm và rối loạn chức năng rụng trứng. Sinh lý bệnh của
buồng trứng đa nang dường như là đa gen và đa yếu tố. Biểu hiện lâm sàng
thay đổi nhiều ở từng cá thể, nhiều chủng tộc và vùng miền khác nhau. Có
những người có đầy đủ các triệu chứng nhưng có những người chỉ có vài biểu
hiện trong các triệu trứng trên.
Buồng trứng đa nang là nguyên nhân phổ biến nhất của vô sinh do không
phóng noãn[3].Mặc dù nó là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây vô
sinh ở phụ nữ nhưng nguyên nhân của buồng trứng đa nang vẫn còn chưa
được biết rõ và điều trị còn gặp nhiều khó khăn.
Hiện nay có rất nhiều phương pháp điều trị vô sinh ở phụ nữ có hội
chứng buồng trứng đa nang như kích thích phóng noãn (clomiphene citrat,
Aromatase Inhibitor, gonadotropin, metformin) kết hợp với giao hợp đúng thời
gian, bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI), thụ tinh trong ống nhiệm (IVF),


6

trưởng thành noãn trong ống nghiệm (IVM), phẫu thuật đốt điểm buồng trứng.
Tuy nhiên hiện vẫn chưa có phương pháp nào được coi là tối ưu cho tất cả các
bệnh nhân có hội chứng buồng trứng đa nang. Trong thực tế phần lớn các bệnh
nhân buồng trứng đa nang tiếp cận với với điều trị vô sinh bằng các phương
pháp kích thích nhẹ buồng trứng kết hợp với IUI. Kỹ thuật bơm tinh trùng vào
buồng tử cung với tinh trùng đã được chuẩn bị là kỹ thuật phổ biến được thực
hiện ở hầu hết các trung tâm hỗ trợ sinh sản ở Việt Nam và trên thế giới. Kỹ
thuật IUI đơn giản, chi phí thấp đã đáp ứng được mong muốn làm mẹ của rất
nhiều phụ nữ bị hội chứng buồng trứng đa nang.
Tại trung tâm hỗ trợ sinh sản bệnh viện phụ sản trung ương đã có rất
nhiều bệnh nhân bị hội chứng buồng trứng đa nang được điều trị bằng phương
pháp IUI. Vì vậy, xuất phát từ yêu cầu thực tiễn, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài: “Nghiên cứu kết quả IUI ở bệnh nhân vô sinh có hội chứng
buồng trứng đa nang điều trị theo ba phác đồ tại Bệnh viện Phụ sản
Trung ương từ tháng 9/2016-9/2017” với 02 mục tiêu:
1.

Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả của phương pháp IUI trên
bệnh nhân vô sinh có hội chứng buồng trứng đa nang.

2.

So sánh kết quả IUI giữa ba phác đồ điều trị ở bệnh nhân có hội
chứng buồng trứng đa nang.


7

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. LỊCH SỬ PHÁT HIỆN BUỒNG TRỨNG ĐA NANG

Hội chứng buồng trứng đa nang được mô tả đầu tiên vào năm 1935 bởi
hai nhà phụ khoa Mỹ Stein và Leven thal đăng trên tạp chí của Hội sản phụ
khoa Hoa Kỳ. Hai ông đã mô tả 7 trường hợp bệnh nhân bị vô kinh, rậm lông,
hai buồng trứng to với nhiều nang nhỏ và vỏ đệm dày. Những phụ nữ này sau
khi được mổ cắt góc buồng trứng thì kinh nguyệt trở về bình thường. Mười năm
sau đó, Stein đã phát hiện ra mối liên quan của các triệu chứng: buồng trứng to,
nhiều nang với rậm lông, béo phì và từ đó hội chứng Stein- Leventhal đã được
định nghĩa bao gồm các triệu chứng: vô kinh, rậm lông, béo phì, buồng trứng
to và có nhiều nang[4].
Tiếp theo sau đó các nhà khoa học đã ghi nhận nhiều hơn các đặc điểm lâm
sàng và cận lâm sàng cũng như những rối loạn khác nhau có liên quan đến hội
chứng này. Trong vòng 80 năm qua đã có hơn 28.000 ấn phẩm đã được xuất bản
liên quan đến hội chứng buồng trứng đa nang[5]. Tuy nhiên sự khác nhau trong
tiêu chuẩn chẩn đoán đã dẫn đến những cuộc tranh cãi của các nhà khoa học trên
thế giới. Theo viện nghiên cứu sức khỏe Hoa Kỳ (NIH, 1990) đưa ra tiêu chuẩn
chẩn đoán buồng trứng đa nang, yêu cầu bệnh nhân phải có đầy đủ các triệu


8

chứng cường Androgen trên lâm sàng và cận lâm sàng, có rối loạn phóng noãn
nhưng lại không đưa hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm vào. Ngược lại,
các nhà phụ khoa châu Âu lại lấy tiêu chuẩn chính là hình ảnh buồng trứng đa
nang trên siêu âm và có rối loạn kimh nguyệt[1]. Năm 2003 Hội nghị đồng
thuận tại Rotterdam, Hiệp hội sinh sản người và phôi học châu Âu và Hội Y học
sinh sản Hoa Kỳ (ESHRE/ASRM) đã thống nhất đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán
hội chứng buồng trứng đa nang[6], [7].
Năm 2007,tại Thessaloniki, Hy Lạp, các nhà khoa học đã thống nhất về
các phương pháp điều trị vô sinh ở bệnh nhân bị HCBTĐN. Tháng 10 năm
2010, tại Amsterdam, Hà Lan, một hội nghị đồng thuận mới nhất được tổ
chức nhằm mục đích tóm tắt các khía cạnh khác nhau của HCBTĐN cũng
như đề ra những hướng nghiên cứu trong tương lai của hội chứng phổ biến
này.
1.2. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA HỘI CHỨNG BUỒNG
TRỨNG ĐA NANG

Nguyên nhân vàsinh lý bệnh chính xác của HCBTĐN rất phức tạp và
phần lớn vẫn chưa rõ ràng. Sự mất cân bằng nội tiết tố cơ bản tạo ra
HCBTĐN bao gồm: tăng androgen và/hoặc insulin, đóng góp di truyền và
môi trường đến rối loạn nội tiết tố kết hợp với các yếu tố khác như: béo phì,
rối loạn chức năng buồng trứng và bất thường tuyến yên vùng dưới đồi đều
góp phần vào nguyên nhân của HCBTĐN.
1.2.1. Tác động của FSH, LH và cường Androgen máu
Một số tác giả cho rằng, ở bệnh nhân buồng trứng đa nang có giảm nồng
độ oestrogen trong dịch nang do giảm nồng độ FSH hoạt hóa trong nang hoặc
có tăng ngưỡng đáp ứng với kích thích FSH của thụ thể FSH. FSH có tác
dụng chịu trách nhiệm kích thích cho sự tăng trưởng của các nang trong


9

buồng trứng. Sự sụt giảm FSH trong một thời gian dài khiến cho nang noãn
không trưởng thành và không rụng trứng. Điều này dẫn đến vô sinh. Các nang
trứng không trưởng thành tạo nên hình ảnh buồng trứng có nhiều nang nhỏ.
Khi sử dụng FSH ngoại sinh, có sự tăng đáp ứng với FSH ngoại sinh và tăng
hoạt động thơm hóa để tổng hợp oestrogen.
Trong hội trứng buồng trứng đa nang, có tình trạng tăng cao của LH và
Androgen trong máu. LH của tuyến yên, androgen tạo ra những thay đổi mô
học của vỏ buồng trứng khiến quá trình phóng noãn gặp khó khăn, noãn
không thể phá vỡ lớp vỏ dày chắc để ra ngoài. Cường Androgen do tình trạng
cường chức năng mãn tính của LH. Sự tăng cao mãn tính của LH làm cho
nang noãn chưa trưởng thành đã bị thoái hóa. Cường Androgen gây ra hiện
tượng rậm lông, hói đầu kiểu nam giới và mụn trứng cá. Dư thừa Androgen
cũng có thể đóng góp vào sự rủi ro tim mạch liên quan đến buồng trứng đa
nang. Các rối loạn lipid máu của HCBTĐN tương quan với cường Androgen.
Cường Androgen cũng đại diện cho một yếu tố nguy cơ độc lập đối với sự
phát triển của tăng huyết áp ở phụ nữ với HCBTĐN. Hơn nữa, androgen cao
quá mức có thể dẫn đến giảm sự nhạy cảm insulin như đã thấy ở những phụ
nữ bẩm sinh tuyến thượng thận tăng sản và trong số những người được điều
trị bằng testosteron ngoại sinh[8].
1.2.2. Vai trò của Insulin
Gần đây, người ta phát hiện ra có mối liên quan giữa hiện tượng kháng
Insulin với HCBTĐN thông qua 3 yếu tố là giảm thụ thể của Insulin, giảm
vận chuyển Insulin và giảm gắn kết Insulin. Hiện tượng này dẫn tới tình trạng
tăng Insulin máu. Khi lượng Insulin trong máu tăng cao, một phần Insulin sẽ
gắn với thụ thể của chúng và phần còn lại sẽ gắn với thụ thể của IGF1 (vì thụ
thể của chúng khá giống nhau) dẫn tới kích thích tế bào vỏ tăng tiết
Androgen, đồng thời cũng làm tăng tác dụng kích thích của LH trên tế bào vỏ


10

và tế bào hạt của nang noãn gây tăng tiết IGFII. Yếu tố IGF1 và IGFII phối
hợp với nhau làm tăng tác dụng của LH trên tế bào vỏ gây tăng tiết Androgen.
Khi lượng Androgen vừa đủ trong dịch nang, nó sẽ được chuyển thành
Estrogen nhưng khi lượng Androgen cao, chúng lại có xu hướng chuyển thành
5α-reduced, có tác dụng ức chế quá trình thơm hóa dẫn đến Estradiol không
được tạo ra. Như vậy, trong dịch nang của nang noãn sẽ có một lượng cao
Androgen (làm tăng thoái hóa nang noãn) và lượng Estradiol giảm thấp nên
không thể gây được đỉnh Estradiol dẫn tới không tạo ra được đỉnh LH, không
có được nang noãn đạt đến trưởng thành và không có hiện tượng phóng noãn
xảy ra. Đây là nguyên nhân dẫn đến vô sinh ở những bệnh nhân có HCBTĐN.
Insulin dư thừa có tác dụng chuyển hóa không thuận tiện khác, bao gồm
cả trên cơ, chất béo, và các mạch máu. Do đó những phụ nữ bị HCBTĐN về
sau có nguy cơ bị rối loạn dung nạp đường, tiểu đường thai kỳ, tiểu đường tup
II và mắc bệnh tim mạch.
Cơ sở phân tử kháng insulin, mặc dù chưa được hiểu rõ, có thể liên quan
đến khiếm khuyết sau thụ thể liên quan đến stress oxy hóa qua trung gian
chuỗi phosphoryl hóa của chất thụ thể insulin 1 và 2 (IRS-1, IRS-2), dẫn đến
không tiếp nhận những tín hiệu insulin thông qua thụ thể của nó[9].
1.2.3. Vai trò của yếu tố di truyền
Trong thời gian gần đây có rất nhiều nhà khoa học nghiên cứu về yếu tố
di truyền ở những bệnh nhân có HCBTĐN.
Givens và cộng sự đã báo cáo một loạt các nghiên cứu dựa trên gia đình,
sử dụng các tiêu chí chẩn đoán bao gồm: rậm lông, Kinh thưa và buồng trứng
to. Họ tìm thấy tập hợp rối loạn cường Androgen và trao đổi chất có tính chất
gia đình. Những nghiên cứu này lần đầu tiên đã tiết lộ một số rối loạn trao đổi


11

chất nghiêm trọng, chẳng hạn như đái tháo đường, kháng insulin, bất thường
lipid máu, tăng huyết áp, xơ cứng động mạch [10].
Hague và cộng sự sử dụng siêu âm có độ phân giải cao để xác định
buồng trứng đa nang trong 61 phụ nữ bị rối loạn kinh nguyệt, cường
Androgen, béo phì và vô sinh cũng như thân nhân nữ của họ. Họ phát hiện ra
rằng 67% các bà mẹ và 87% của các chị em của đối tượng nghiên cứu bị ảnh
hưởng [10].
Sử dụng tiêu chí NICHD để chẩn đoán HCBTĐN, Kahsar-Miller và cộng
sự báo cáo tỷ lệ HCBTĐN ở các bà mẹ và các chị em của bệnh nhân bị
HCBTĐN là 24% và 32%, tương ứng[11]. LeGro và cộng sự cho thấy rằng 22%
số chị em trong độ tuổi sinh sản của phụ nữ với HCBTĐN đủ các tiêu chí chẩn
đoán HCBTĐN [12].
Kiểu hình định lượng liên quan đến cường Androgen và cân bằng nội
môi glucose cũng được chứng minh là có tính di truyền trong HCBTĐN.
Bằng chứng cho di truyền của kiểu hình chuyển hóa như chức năng tế bào
beta và kháng insulin đã được báo cáo trong các nghiên cứu gia đình của của
bệnh nhân có HCBTĐN. Nghiên cứu gia đình trên năm bệnh nhân HCBTĐN,
Norman và cộng sự báo cáo rằng tăng mức insulin đã được phổ biến giữa các
người thân trong gia đình của bệnh nhân bị HCBTĐN[13]. Colilla và cs lưu ý
rằng có một thành phần di truyền rối loạn chức năng tế bào beta trong gia
đình của phụ nữ với HCBTĐN[14]. LeGro và cộng sự báo cáo rằng chị em bị
ảnh hưởng của phụ nữ với HCBTĐN (người thực hiện đầy đủ các tiêu chí để
chẩn đoán HCBTĐN, và những người có cường Androgen) có mức cao
insulin và đường huyết lúc đói thấp[12].
Panda và cộng sự đã nghiên cứu các protein liên quan đến HCBTĐN và
các khía cạnh cấu trúc của protein được đưa vào xem xét sử dụng công cụ tính


12

toán. Tất cả 43 protein chịu trách nhiệm về HCBTĐN đã phải được phân tích
phát sinh loài để xác định mối liên hệ của protein và HCBTĐN. 43 gen mã
hóa protein đã được phân tích trong quan điểm cấu trúc. Mối liên hệ của 43
gen mã hóa protein được phân tích để tìm ra các protein liên quan chặt chẽ
chịu trách nhiệm HCBTĐN. 14 gen mã hóa protein quan trọng chịu trách
nhiệm về HCBTĐN đã được xác định[15].
Ngoài Panda có hơn 155 nghiên cứu đã được công bố về các gen chịu
trách nhiệm cho HCBTĐN. Mặc dù có nhiều kết quả tích cực hoặc gen quan
trọng đã được tìm thấy tuy nhiên nghiên cứu nguyên nhân di truyền của
HCBTĐN đã bị cản trở bởi những hạn chế khác nhau bao gồm: (a) Chỉ một
hoặc hai biến thể kiểu gen trong mỗi gen; (b) đặc tính không đầy đủ hoặc
không chính xác của kiểu hình trong mỗi trường hợp hoặc mỗi tiêu chuẩn; (c)
không có khả năng để gán một kiểu hình của HCBTĐN với các bé gái trước
tuổi dậy thì, phụ nữ sau mãn kinh và nam giới; (d) có thể bao gồm các nạn
nhân bị tăng sản thượng thận (NCAH); (e) thiếu sự kiểm soát thích hợp; (f)
dân tộc/thành phần chủng tộc; (g) Các tiêu chí khác nhau được sử dụng trong
các tiêu chuẩn chẩn đoánHCBTĐN trong các nghiên cứu khác nhau; (h) một
số lượng nhỏ các đối tượng được nghiên cứu trong hầu hết các nghiên cứu
[12].
Bản chất di truyền của HCBTĐN đã được thiết lập một cách vững chắc.
Tuy nhiên hầu hết các gen ứng viên được nghiên cứu trong các nhóm nhỏ.
Các vấn đề khác như chỉ có một hoặc hai biến thể kiểu gen trong mỗi gen di
truyền làm nhiễu kết quả di truyền học của HCBTĐN. Tuy nhiên, sự tiến bộ
đáng kể đã được thực hiện và một số gen tiềm năng ứng viên đã được xác
định. Các nhà khoa học hiện nay vẫn đang nỗ lực nghiên cứu trong việc xác
nhận các gen tham gia trong cơ chế bệnh sinh của buồng trứng đa nang.


13

1.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BUỒNG TRỨNG
ĐA NANG

1.3.1. Rối loạn phóng noãn và vô sinh
Ở bệnh nhân PCOS, rối loạn phóng noãn được chẩn đoán trên lâm sàng
thông qua các biểu hiện của rối loạn kinh nguyệt, thường biểu hiện kinh thưa
hoặc vô kinh. Kinh thưa (chu kỳ kinh nguyệt >35 ngày hay có kinh <8
lần/năm), vô kinh (không có kinh >6 tháng).
Kinh thưa hoặc vô kinh mãn tính do ít rụng trứng hoặc không rụng
trứng. Tuy nhiên, không rụng trứng kéo dài có thể dẫn đến chảy máu tử cung
bất thường và có thể bắt chước nhiều chu kỳ kinh nguyệt đều đặn. Đa số bệnh
nhân HCBTĐN có rối loạn chức năng buồng trứng, với 70% đến 80% phụ nữ
có HCBTĐN biểu hiện với kinh thưa hoặc vô kinh. Trong số những người có
kinh thưa, 80% đến 90% sẽ được chẩn đoán HCBTĐN. Trong số những người
bị vô kinh, chỉ có 40% được chẩn đoán là HCBTĐN, rối loạn chức năng vùng
dưới đồi là một nguyên nhân phổ biến hơn. Kinh thưa thường xảy ra ở tuổi
thanh thiếu niên, với khởi phát muộn trong cuộc sống thường gắn liền với
tăng cân. Bất thường kinh nguyệt sau đó thường bị che khuất khi bệnh nhân
dùng viên thuốc tránh thai đường uống, cho đến khi ngừng thuốc thì các chu
kỳ kinh nguyệt không đều tiềm ẩn sẽ tái phát. Rong kinh có thể xảy ra do tăng
sản nội mạc tử cung, tiếp tục trầm trọng hơn do nồng độ estrogen tăng cao
trong bệnh béo phì. Một số phụ nữ có chu kỳ kinh nguyệt thường xuyên còn
có thể được chẩn đoán HCBTĐN dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán mới hơn [3].
HCBTĐN là nguyên nhân phổ biến nhất của vô sinh do không phóng
noãn. Tuy nhiên 60% phụ nữ có HCBTĐN có khả năng thụ thai trong vòng 12
tháng, mặc dù thời gian thụ thai thường tăng. Trong những người có HCBTĐN


14

và vô sinh, 90% thừa cân. Béo phì độc lập trầm trọng thêm vấn đề vô sinh, làm
giảm hiệu quả của điều trị vô sinh và gây ra một nguy cơ sẩy thai. Hiện tại
đang có một cuộc tranh luận tích cực về các giới hạn phù hợp với chỉ số khối
cơ thể cho các liệu pháp hỗ trợ sinh sản, do giảm tỷ lệ thành công và những rủi
ro được chứng minh của thai ở phụ nữ thừa cân. Lý tưởng nhất, trọng lượng cơ
thể nên được tối ưu hóa trước khi mang thai. Vô sinh liên quan đến những bệnh
nhân lớn tuổi cũng phúc tạp và điều trị gặp nhiều khó khăn hơn [3].
Tại Việt Nam, rối loạn kinh nguyệt kiểu kinh thưa xảy ra ở khoảng 6290% bệnh nhân (Vương Thị Ngọc Lan và cs 2009; Phạm chí Công và cs
2009; Trần Thị Ngọc Hà và cs, 2010)[16], [17], [18]và vô kinh ở 5-7% bệnh
nhân (Vương Thị Ngọc Lan và cs, 2009; Phạm Chí Công và cs 2009)[19],
[17].
1.3.2. Cường Androgen
Biểu hiện cường Androgen trong HCBTĐN được chẩn đoán dựa trên các
triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng sau khi đã loại trừ các rối loạn liên quan.
a, Dấu hiệu lâm sàng:
Rậm lông:
Rậm lông được xem là một chỉ điểm lâm sàng chính của cường
androgen. Đa số các tác giả sử dụng thang điểm Ferriman - Gallway cải tiến
để đánh giá tình trạng rậm lông của người bệnh. Tuy nhiên, khi sử dụng “rậm
lông” như một chỉ điểm của cường androgen, một số vấn đề cần được lưu ý
như: (i) chưa có trị số tham khảo của dân số bình thường, (ii) đánh giá rậm
lông vẫn khá chủ quan, (iii) trong thực hành lâm sàng, các bác sĩ ít khi sử
dụng hệ thống đánh giá chuẩn Ferriman-Gallway và (iv) rậm lông thường ít


15

biểu hiện ở phụ nữ gốc Đông Á so với các dân số khác (Carmina và cs, 1992)
[20] hoặc ở vị thành niên (Ruutianen và cs 1988)[21].
Rậm lông hiện diện trong khoảng 70% phụ nữ với HCBTĐN, nhưng
cường Androgen nên được đánh giá sinh hóa trong tất cả các phụ nữ rậm lông
bị nghi ngờ có HCBTĐN[22].
Ở Việt Nam, nghiên cứu của Trần Thị Lợi và cs (2008) [18], có khoảng
54% bệnh nhân HCBTĐN có biểu hiện rậm lông[23].
Mụn trứng cá:
Mụn trứng cá cũng được xem là một dấu hiệu của cường androgen, mặc
dù, trong các nghiên cứu, tần suất chính xác của cường androgen ở những
người bệnh có mụn trứng cá rất khác nhau, chủ yếu do chưa có sự thống nhất
trong cách đánh giá mụn trứng cá.
Ở Việt Nam, mụn trứng cá xảy ra ở 39-50% bệnh nhân HCBTĐN (Phạm
Chí Công và cs,2009; Trần Thị Lợi và cs, 2008)[17], [23].
Hói đầu kiểu nam giới:
Hói đầu kiểu nam giới cũng là một chỉ điểm của cường androgen, nhưng
lại được nghiên cứu ít hơn các dấu hiệu khác. Ngoài ra, hói đầu đơn thuần có
vẻ không đủ mạnh để chẩn đoán cường androgen, ngoại trừ ở các người bệnh
có rối loạn phóng noãn.
Tuy nhiên theo đồng thuận Amsterdam, 2010, mụn trứng cá và rụng tóc
thường không được kết hợp với cường Androgen và do đó không nên được
coi là bằng chứng của cường Androgen.
Béo phì:
Béo phì cũng là một biểu hiện lâm sàng của cường androgen, thường
được đề cập ở người mắc HCBTĐN, nhất là ở khu vực Châu Âu và Mỹ. Béo
phì ở người bị HCBTĐN thường theo kiểu trung tâm, được đánh giá bằng


16

cách sử dụng chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index - BMI), chỉ số vòng bụng
hay tỉ số eo hông (Waist-hip ratio -WHR). BMI >23 kg/m 2 được chẩn đoán
thừa cân và >25 kg/m2 được chẩn đoán béo phì. WHR >0,82-0,85 hay chỉ số
vòng bụng >80cm được xem là béo phì kiểu trung tâm (WHO, 2000)[24],
[25].
Tỷ lệ phụ nữ bị HCBTĐN là người thừa cân nhưng không béo phì
khoảng từ 10% ở Ý đến 37% tại Kuwait. Tỷ lệ cao nhất của bệnh béo phì
được báo cáo trong các nghiên cứu được tiến hành tại Mỹ và Úc, với 61-76%
phụ nữ HCBTĐN được xem là béo phì (Glueckvà cs, 2005) [26].
Ở Việt Nam, chỉ số khối cơ thể BMI >23 xảy ra trong khoảng 9-20%
bệnh nhân HCBTĐN (Vương Thị Ngọc Lan và cs, 2009; Phạm Chí Công và
cs, 2009) [19], [17]. Đa số bệnh nhân HCBTĐN người Việt Nam thuộc dạng
trung bình hay gầy với BMI trung bình là 20.7+/-2.3 (Vương Thị Ngọc Lan
và cs, 2009) [19]. Tỷ số eo/ hông trung bình là 0.82+/-0.05 (Trần Thị Lợi và
cs, 2008) [23].
b, Dấu hiệu cận lâm sàng:
Chẩn đoán cường androgen trên cận lâm sàng được thực hiện bằng cách
định lượng testosterone trong máu. Nó được xem là phương pháp nhạy nhất
để đánh giá cường Androgen. Trong đa số các nghiên cứu, chẩn đoán cường
Androgen được thực hiện bằng cách định lượng testosteron toàn phần. Tỷ lệ
bệnh nhân có tăng testosteron toàn phần (>3.5nmol/l) dao động từ 35-45.5%
(Vương Thị Ngọc Lan và cs, 2009; Phạm Chí Công và cs, 2009; Trần Thị
Ngọc Hà và cs, 2007) [19], [17], [18].
Tuy nhiên,định lượng testosterone toàn phần có độ nhạy kém trong chẩn
đoán cường androgen. Định lượng testosterone tự do có giá trị dự báo cao hơn,


17

nhưng có nhiều khó khăn trong phương pháp định lượng trực tiếp testosterone tự
do. Do đó, hiện nay, chỉ số testosterone tự do (Free Testosterone Index - FTI)
được khuyến cáo sử dụng để chẩn đoán cường androgen.
Công thức tính FTI như sau:
- FTI = Testosterone toàn phần / SHBG x 100 (SHBG: Sex HormoneBindingGlobulin)
- FTI >6 được chẩn đoán là cường androgen.
Theo Huỳnh Giang Như và cs, (2007) tỷ lệ bệnh nhân có tăng FTI là
60.9%[27].
1.3.3. Hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm
Hình ảnh BTĐN được xem là một trong những tiêu chuẩn để chẩn đoán
HCBTĐN. Dựa trên các bằng chứng y học hiện có, tiêu chuẩn siêu âm sau
đây được xem là có đủ độ nhạy và độ đặc hiệu để chẩn đoán hình ảnh BTĐN:
“Sự hiện diện của 12 nang noãn hoặc nhiều hơn, kích thước mối nang từ 29mm trên một mặt cắt và/hoặc tăng thể tích buồng trứng (>10mL)”. Định
nghĩa này không áp dụng cho phụ nữ uống thuốc tránh thai, vì việc sử dụng
nó làm thay đổi hình thái buồng trứng ở phụ nữ bình thường và ở phụ nữ
buồng trứng đa nang (Christensen và cs,1997)[28]. Chỉ cần có một buồng
trứng phù hợp định nghĩa này là đủ để xác định buồng trứng đa nang. Nếu có
bằng chứng của một nang trứng trội (> 10 mm) hay một hoàng thể, siêu âm
nên được lặp đi lặp lại các chu kỳ tiếp theo. Sự hiện diện của một u nang bất
thường hoặc không đối xứng buồng trứng (có thể cho thấy một u nang đồng


18

nhất) cũng đòi hỏi phải kiểm tra thêm. Đặc điểm phân bố của các nang ở vùng
ngoại vi buồng trứng, tăng thể tích và độ dày trên siêu âm của mô đệm buồng
trứng không còn được quan tâm như trước đây. Nó đã được chứng minh rằng
việc đo lường khối lượng buồng trứng là một thay thế tốt cho việc định lượng
thể tích mô đệm trong thực hành lâm sàng (Dewailly và cs, 1994)[29]. Thời
điểm siêu âm vào ngày 3-5 ở những phụ nữ có chu kỳ kinh đều. Những phụ
nữ có kinh thưa hay vô kinh có thể được siêu âm bất kỳ thời điểm nào hay
vào ngày 3-5 sau khi gây ra huyết âm đạo bằng progestin. Thể tích buồng
trứng được tính bằng (0,5 x chiều dài x chiều rộng x độ dày). Một phụ nữ chỉ
có hình ảnh BTĐN trên siêu âm mà không có rối loạn phóng noãn hay triệu
chứng cường androgen (buồng trứng đa nang “không triệu chứng”) không nên
được xem là có HCBTĐN cho đến khi có các biểu hiện lâm sàng khác.
Ngoài vai trò của nó trong định nghĩa của HCBTĐN, siêu âm rất hữu ích
để dự đoán kết quả khả năng sinh sản của clomiphene citrate (Imani và cs.,
2002) [30], nguy cơ của hội chứng quá kích buồng trứng (hội chứng OHSS)
và hỗ trợ trong việc quyết định trưởng thành của tế bào trứng trong ống
nghiệm.Ngoài ra, siêu âm cung cấp cơ hội để sàng lọc tăng sản nội mạc tử
cung ở những bệnh nhân bị HCBTĐN.
Sự xuất hiện của buồng trứng đa nang có thể được nhìn thấy ở phụ nữ
trước khi trải qua sự kích thích buồng trứng để thụ tinh ống nghiệm trong
trường hợp không có dấu hiệu điển hình của HCBTĐN. Những buồng trứng,
khi bị kích thích, hoạt động giống như trong buồng trứng của phụ nữ bị
HCBTĐN và có nguy cơ tăng cường tính và hội chứng OHSS.


19

Hình 1.1. Hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm
1.3.4. Một số vấn đề khác của hội chứng buồng trứng đa nang:
a, Kháng Insulin và rối loạn trao đổi chất:
Kháng insulin có liên quan với những bất thường sinh sản ở phụ nữ bị
HCBTĐN. Kháng insulin được định nghĩa là tình trạng giảm sử dụng glucose
qua trung gian insulin. Tuy nhiên, chẩn đoán tình trạng kháng insulin vẫn còn
gặp nhiều khó khăn về mặt phương pháp và hơn nữa, giá trị của dấu hiệu này
trong thực hành lâm sàng vẫn còn nhiều bàn cãi. Các chuyên gia đã đề nghị
không cần sàng lọc tình trạng kháng insulin trong dân số chung cũng như
trong dân số có nguy cơ cao vì dấu hiệu này ít có giá trị trong tiên đoán các
biến cố lâm sàng (American Diabetic Association, 1998).Thay vào đó, các


20

tiêu chí đã được phát triển để xác định một hội chứng chuyển hóa, trong đó
bao gồm các thành phần liên quan với hội chứng đề kháng insulin, bao gồm
cả béo phì trung tâm, tăng huyết áp, tăng đường huyết lúc đói và rối loạn mỡ
máu. Tần suất giảm dung nạp đường và đái tháo đường type II khá cao ở
người bệnh bị HCBTĐN có béo phì, do đó, khuyến cáo chỉ cần thực hiện test
dung nạp đường huyết 75g ở những người bệnh bị HCBTĐN có béo phì.
Phụ nữ có HCTĐN cổ điển (NIH) đã tăng đáng kể tỷ lệ của rối loạn trao
đổi chất so với phụ nữ bình thường ở độ tuổi sinh sản với tuổi tác và trọng
lượng tương tự. Rối loạn trao đổi chất liên quan đến HCBTĐN là yếu tố dự
báo quan trọng của tiền tiểu đường, bệnh tiểu đường ở phụ nữ độ tuổi sinh
sản. Bệnh nhân rối loạn trao đổi chất là một tập hợp con quan trọng trong các
triệu trứng của phụ nữ với HCBTĐN. Không phải tất cả các kiểu hình
HCBTĐN có nguy cơ chuyển hóa tương tự. Sự kết hợp của cường Androgen
và kinh thưa có ý nghĩa nhất ở nhóm có nguy cơ
Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa ở phụ nữ có HCBTĐN
(có 3 trong 5 tiêu chuẩn):

1. Béo phì ở bụng (đo vòng eo)
2. Triglycerides
3. HDL-C


21

4. Huyết áp
5. Đường huyết lúc đói và 2 giờ sau làm test dung nạp đường

b,Tăng Luteinizing Hormone (LH)
Nồng độ tuyệt đối LH trong máu và tỉ số LH/FSH tăng đáng kể trong
phụ nữ có HCBTĐN. Điều này do tăng tần số và biên độ của xung LH. Tuy
nhiên, nồng độ LH trong máu có thể bị thay đổi do hiện tượng phóng noãn
thỉnh thoảng có xảy ra (khi đó, phóng noãn sẽ làm giảm nồng độ LH tạm
thời), bởi BMI (nồng độ LH thường cao hơn ở người mắc HCBTĐN và gầy)
và loại xét nghiệm được sử dụng để định lượng LH. Ngoài ra, sự ảnh hưởng
của LH trên khả năng sinh sản vẫn còn bàn cãi. Do đó, các chuyên gia đề nghị
không cần đưa định lượng LH vào tiêu chuẩn chẩn đoán HCBTĐN.
c, Các nguy cơ dài hạn của HCBTĐN:
Tiểu đường type II:
Các bằng chứng y học hiện nay cho thấy bệnh nhân bị HCBTĐN có
nguy cơ đái tháo đường type II tăng gấp 3-7 lần (theo Legro và cs[31];
Ehrmann và cs[14]). HCBTĐN có liên quan với tăng nguy cơ dung nạp
glucose. Sàng lọc sinh hóa, dưới hình thức của một thử nghiệm dung nạp
glucose, được chỉ định ở phụ nữ béo phì với HCBTĐN, và / hoặc những
người có tăng béo phì nội tạng, được đo bằng chu vi vòng eo. Nguy cơ rối
loạn hoặc bệnh tiểu đường là cao nhất ở những phụ nữ có cả rối loạn phóng
noãn và cường Androgen, và nguy cơ tiếp tục được khuếch đại bởi bệnh béo
phì.


22

Nguy cơ tim mạch:
Rối loạn chức năng trao đổi chất ở phụ nữ với HCBTĐN dẫn đến nguy
cơ phóng đại cho bệnh tim mạch với sự lão hóa. Đánh dấu cho nguy cơ bệnh
tim mạch phản ánh các rối loạn chức năng trao đổi chất. Thay đổi có thể xảy
ra mà không béo phì và được phóng đại với béo phì.
Tỷ lệ rủi ro bệnh tim mạch cao hơn 3 lần ở phụ nữ với HCBTĐN so với
những người không có HCBTĐN. Sự phổ biến của các điểm đánh dấu nguy
cơ bệnh tim mạch tăng khác theo khu vực địa lý[32]. Các kiểu hình HCBTĐN
nặng hơn có liên quan với cường độ lớn của nguy cơ bệnh tim mạch và điều
này đã được tìm thấy ở phụ nữ béo phì và không béo phì[33], [34].
Nguy cơ ung thư:
HCBTĐN phá vỡ sinh lý sinh sản bình thường. Các điều kiện có thể liên
quan với tăng nguy cơ phát triển ung thư nội mạc tử cung. Phụ nữ với HCBTĐN
có nguy cơ bị ung thư nội mạc tử cung gấp 2,7 lần so với phụ nữ bình thường
[22].
1.4.TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

Hội chứng buồng trứng đa nang là một tập hợp của nhiều triệu chứng, do
đó, không có một tiêu chuẩn đơn lẻ nào có đủ giá trị cho chẩn đoán lâm sàng.
Các rối loạn hay bệnh lý khác có thể có các triệu chứng giống HCBTĐN cần
được loại trừ như tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh, các loại u chế tiết
androgen, hội chứng Cushing...
- Theo đồng thuận Rotterdam, 2003, HCBTĐN được chẩn đoán khi
người bệnh có 2 trong 3 tiêu chuẩn [7]:
(1) Rối loạn phóng noãn hay không phóng noãn


23

(2) Cường androgen được chẩn đoán bằng các dấu hiệu lâm sàng và/hoặc
cận lâm sàng
(3) Hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm.
1.5. ĐIỀU TRỊ VÔ SINH DO HỘI CHỨNG BUỒNG TRỨNG ĐA NANG

Vô sinh do HCBTĐN chủ yếu do rối loạn phóng noãn hoặc không phóng
noãn. Có nhiều chiến lược khác nhau đã được thực hiện để gây phóng noãn
cho những đối tượng này. Mục tiêu là gây phóng noãn sao cho càng gần với
tình trạng sinh lý càng tốt, nghĩa là gây phóng đơn noãn để tránh các nguy cơ
hội chứng quá kích buồng trứng và đa thai.
1.5.1. Thay đổi lối sống
Bệnh nhân có HCBTĐN cần được tư vấn về các yếu tố nguy cơ có thể
làm giảm khả năng sinh sản và điều chỉnh các yếu tố này trước khi bắt đầu
điều trị. Các yếu tố cần chú ý là béo phì kiểu trung tâm và hút thuốc lá. Béo
phì thường gặp ở phụ nữ bị HCBTĐN và là nguyên nhân thất bại của các
phương pháp gây phóng noãn (Imani và cs, 2002)[30]. Béo phì cũng có liên
quan đến tình trạng sẩy thai và các biến chứng của thai kỳ như tiền sản giật,
đái đường.
Vì vậy,chế độ ăn giảm năng lượng (giảm chất béo, tăng chất xơ) và tăng
hoạt động cơ thể được khuyến cáo ở những người bệnh béo phì với hy vọng
cải thiện tình trạng phóng noãn tự nhiên. Giảm cân 5% trọng lượng cơ thể có
thể có ý nghĩa lâm sàng.
1.5.2. Gây phóng noãn bằng Clomiphene citrat (CC)
Clomiphene citrate là lựa chọn đầu tay cho những phụ nữ bị HCBTĐN
hiếm muộn, không có các yếu tố đi kèm khác như bất thường tinh trùng hay
tổn thương, tắc ống dẫn trứng. Các yếu tố chính tiên lượng kết quả điều trị với


24

CC là béo phì, cường androgen và tuổi của người phụ nữ. Đề kháng CC xảy
ra trong 30% các người bệnh có HCBTĐN[35], [36].
Liều sử dụng và thời gian điều trị:
Liều đầu của CC thường là 50 mg/ngày trong 5 ngày, bắt đầu từ ngày 2-5
của chu kỳ. Liều tối đa được khuyến cáo là 150 mg/ngày, không có bằng
chứng y học cho thấy hiệu quả gây phóng noãn đạt được nếu sử dụng liều cao
hơn. Thời gian điều trị nên giới hạn tới 6 chu kỳ gây phóng noãn, không bao
giờ vượt quá 12 chu kỳ trong suốt cuộc đời sinh sản và cần có thời gian nghỉ
giữa 3 chu kỳ kích thích buồng trứng liên tục. Nếu vẫn không có kết quả,
nên cân nhắc sử dụng phương pháp khác gây phóng noãn như gonadotrophin
hay nội soi đốt điểm buồng trứng đa nang.
1.5.3. Thuốc tăng nhạy cảm insulin – metformin
Thuốc nhạy cảm insulin - metformin được sử dụng với mục đích phục
hồi phóng noãn tự nhiên do tình trạng kháng insulin được cho là có vai trò
trong việc gây không phóng noãn ở những người bệnh này. Tuy nhiên, theo
các phân tích gộp, tỉ lệ phóng noãn và có thai của nhóm người bệnh sử dụng
metformin không khác biệt so với nhóm dùng giả dược (Lord và cs., 2003)
[37]. Metformin dùng trước và trong chu kỳ hỗ trợ sinh sản không làm tăng tỉ
lệ có thai và tỉ lệ trẻ sinh sống (Legro và cs, 2007)[31].
Kháng insulin và rối loạn dung nạp đường thường xảy ra ở các người
bệnh béo phì. Do đó, metformin được khuyến cáo sử dụng cho các người
bệnh có HCBTĐN béo phì và có kết quả test dung nạp đường bất thường.


25

Metformin có tác dụng hỗ trợ giảm cân thông qua cơ chế tăng nhạy cảm
insulin và giảm cường androgen.
Liều dùng: Metformin 500mg, 3 lần/ngày trong 1 tháng. Metformin
500mg, 2 lần/ngày trong 6 tháng
1.5.4. Chất ức chế men thơm hóa
Chất ức chế men thơm hóa, chủ yếu là Letrozole, chưa được công nhận
là một loại thuốc sử dụng cho kích thích rụng trứng và cho những người mắc
HCBTĐN. Do đó, loại thuốc này không nên được sử dụng như lựa chọn đầu
tay cho những người bệnh vô sinh có HCBTĐN. Sự an toàn của thuốc cho
thai chưa được chứng minh.
1.5.5.Gây phóng noãn bằng gonadotropin
Gây phóng noãn bằng gonadotropin được xem là lựa chọn thứ hai ở bệnh
nhân có HCBTĐN chỉ sau CC, sau khi thất bại với CC hoặc kết hợp với CC.
Các phác đồ được sử dụng là: Phác đồ tăng liều dần (step-up protocol),
phác đồ giảm liều dần (step-down protocol), kết hợp phác đồ tăng liều dần sau
đó giảm liều dần (step-up + step-down protocol).
*Phác đồ tăng liều dần có tính an toàn cao hơn. Nguyên lý của phác đồ
này là sử dụng liều FSH ban đầu rất thấp, sau đó tăng dần để đạt được nồng
độ ngưỡng FSH vừa đủ gây phát triển đơn noãn. Liều FSH khởi đầu được
khuyến cáo từ 37,5-50 IU/ngày trong 14 ngày, liều điều chỉnh bằng một nửa
liều đang sử dụng, nghĩa là 25-37,5IU/ngày trong 7 ngày (Leader và cs, 2006)
[38]. Ở người Việt Nam có BMI thấp, các tác giả khuyến cáo giảm liều FSH
ban đầu xuống ở mức 25IU/ngày và liều điều chỉnh là 25IU/ngày mỗi 5 ngày
nếu không có nang > 12mm, liều tối đa 150IU/ngày (Vương Thị Ngọc Lan và


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×