Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu hiệu quả điều trị của cắt tử cung dự phòng ở bệnh nhân chửa trứng tại BVPSTƯ từ năm 2014 2016

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh nguyên bào nuôi sau thai nghén là một tập hợp các hình thái bệnh
lý, từ dạng lành tính như chửa trứng đến dạng có xu hướng ác tính như chửa
trứng xâm lấn (CTXL), u nguyên bào nuôi vị trí rau bám (UNBNVRB) và
dạng ác tính thực sự là ung thư nguyên bào nuôi (UTNBN). Nguồn gốc của
bệnh là từ các nguyên bào nuôi, hình thành trong quá trình thụ thai có rối loạn
phát triển,khiến trục liên kết của các gai rau thoái hóa, các nguyên bào nuôi
vẫn giữ được các đặc điểm đặc trưng: khả năng xâm lấn,phá hủy, phát tán vào
hệ tuần hoàn mẹ và chế tiết hCG [1],[2].
Hàng năm, trên thế giới cứ khoảng 126 triệu phụ nữ sinh đẻ thì có đến
126.000 phụ nữ bị chửa trứng, trong đó 10% cần phải được điều trị hoá chất. Nếu
tính gặp sau chửa trứng cả các UTNBN sau đẻ và sẩy thai thường thì số trường
hợp cần điều trị có thể lên đến 40.000 trong 1 năm. Tỷ lệ tăng cao ở các nước
Đông Nam Á,với 7/1000 ở Philippin hay 2,8/1000 ca đẻ ở Malaysia [3].Trái
lại,theo tổ chức Y Tế Thế giới,tỷ lệ chửa trứng ở các nước Châu Âu và Bắc Mỹ
thấp hơn,tại Mỹ tỷ lệ là 1/1500 – 2000 ca có thai. Còn tại Việt Nam,theo điều tra
của Dương Thị Cương năm 1998 tỷ lệ chửa trứng là 1/456 tương đương 2,1/1000
thai nghén [4],[5].
Bệnh nguyên bào nuôi là một dạng bệnh lý đặc biệt, trong đó các tổn

thương có thể chuyển từ hình thái lành tính (chửa trứng), sang hình thái ác tính
(CTXL hay UTNBN). Bệnh lý UNBN thường xuất hiện sau khi có thai,đặc biệt
là hay gặp sau chửa trứng với tỷ lệ 15-20%[6],[7].Bệnh được phát hiện giai
đoạn sớm có thể điều trị khỏi 100% ,giai đoạn muộn việc điều trị nặng nề hơn
do độc tính cao,thời gian điều trị dài và phức tạp. Tuổi của bệnh nhân đóng vai
trò quan trọng trong sự thay đổi hình thái này theo xu hướng tăng lên.
Quy trình điều trị chung là loại bỏ tổ chức thai trứng và điều trị hoá chất
nếu có biến chứng ác tính hoặc kết quả giải phẫu bệnh lý là tổn thương ác


2

tính. Loại bỏ tổ chức thai trứng có thể bằng hút nạo buồng tử cung (bảo tồn tử
cung) hoặc mổ cắt tử cung hoàn toàn cả khối hay sau nạo thai trứng. Với phụ
nữ trẻ, có nhu cầu sinh đẻ thì điều trị theo hướng bảo tồn tử cung.
Với nhóm phụ nữ lớn tuổi (trên 40 tuổi) không còn nhu cầu sinh đẻ thì
phương pháp tốt nhất là cắt tử cung. Trong trường hợp này thì kết quả giải
phẫu bệnh lý là rất quan trọng để chỉ định có điều trị hoá chất tiếp theo sau
hay không. Nếu giải phẫu bệnh lý trả lời là chửa trứng lành tính thì chỉ cần
theo dõi diễn biến lâm sàng và sự thoái triển của nồng độ chất chỉ điểm khối u
(βhCG).Trong trường hợp giải phẫu bệnh lý trả lời là chửa trứng xâm lấn,
UTNBN hoặc UNBNVRB thì điều trị hoá chất là bắt buộc và tiến hành sớm
là rất quan trọng đối với kết quả điều trị và tiên lượng bệnh.
Tại BVPSTƯ, phẫu thuật cắt tử cung dự phòng cho các bệnh nhân chửa
trứng lớn tuổi, có đủ con đã được chỉ định rộng rãi từ năm 2000 và đã có công
trình nghiên cứu về tỷ lệ chửa trứng ác tính, biến chứng ác tính sau phẫu
thuật.Tuy nhiên hiệu quả của phương pháp cắt tử cung cả khối so với cắt tử
cung sau nạo trứng chưa được kiểm định. Để tiếp tục nghiên cứu một cách
toàn diện hơn giúp cho người thầy thuốc lựa chọn cách điều trị và tư vấn cho
bệnh nhân chửa trứng nói chung, đặc biệt bệnh nhân lớn tuổi có đủ con,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả điều trị của cắt
tử cung dự phòng ở bệnh nhân chửa trứng tại BVPSTƯ từ năm 2014 2016” nhằm mục tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân
chửa trứng được phẫu thuật cắt tử cung dự phòng tại bệnh viện
Phụ sản Trung ương.
2. So sánh biến chứng của 2 phương pháp diều trị: Cắt tử cung cả
khối và nhóm nạo - cắt tử cung dự phòng.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
Chửa trứng là bệnh có nguồn gốc từ các nguyên bào nuôi được hình
thành trong quá trình thụ thai, do rối loạn phát triển khiến trục liên kết của các
gai rau thoái hóa, tạo thành các túi dịch dính vào nhau như chùm nho hay
trứng ếch. Dù cho rối loạn tăng trưởng ở các mức độ khác nhau nhưng các
nguyên bào nuôi vẫn giữ được các đặc điểm đặc trưng, đó là: khả năng xâm
lấn, phá hủy, phát tán vào hệ thống tuần hoàn của mẹ và chế tiết hCG [1].
Bệnh nguyên bào nuôi là tập hợp các hình thái bệnh lý có diễn biến lâm
sàng và tiên lượng khác nhau mặc dù có cùng chung một tác nhân gây bệnh là
các nguyên bào nuôi bệnh lý.
1.1. PHÂN LOẠI
1.1.1. Phân loại bệnh nguyên bào nuôi.
Bệnh nguyên bào nuôi là tập hợp các hình thái bệnh lý của nguyên bào
nuôi, trong đó nhẹ nhất là chửa trứng và nặng nhất là UTNBN.
Các hình thái bệnh lý đó là các tổn thương tân sản ở thành phần NBN
của túi phôi, còn giữ một số đặc tính của NBN là xu hướng xâm nhập vào mô
của người mẹ và sản sinh ra hCG.
* Đa số các tác giả phân loại bệnh nguyên bào nuôi do thai nghén
thành 4 nhóm[8],[9]:
- Chửa trứng: gồm CTTP và CTBP.
- Chửa trứng xâm lấn.
- Ung thư nguyên bào nuôi.


4

- U nguyên bào nuôi vị trí rau bám.
Trong đó, CT được xem như là một thương tổn quá sản, còn lại 3 hình
thái kia được gọi chung là UNBN do thai nghén có tính chất ác tính.
1.1.2. Phân loại bệnh nguyên bào nuôi dựa trên di truyền tế bào và mô
bệnh học.
1.1.2.1. Chửa trứng
* Chửa trứng toàn phần
Chửa trứng toàn phần chiếm tỷ lệ 57- 75% các trường hợp chửa trứng,
đặc trưng bởi sự thoái hóa phù nề của toàn bộ các gai rau.
- Di truyền tế bào học:
CTTP có bộ NST lưỡng bội với kiểu nhân 46XX, 46XY, hay 46YY,
trong đó tất cả các NST đều có nguồn gốc từ bố, do thụ tinh giữa một noãn
bào không nhân với một hay hai tinh trùng[10],[11]. Như vậy, hợp tử có bộ
NST của nhân hoàn toàn có nguồn gốc của bố, nhưng AND trong ty lạp thể lại
hoàn toàn có nguồn gốc từ mẹ. Trong trường hợp CTTP có một NST Y thì
nguy cơ chuyển sang các hình thái ác tính cao hơn[12].
- Đại thể:
Tử cung thường to hơn so với tuổi thai. Đáy tử cung phồng to, ấn vào có
cảm giác lùng nhùng. Khi mở TC thấy toàn bộ u được bọc một màng bọc màu
đỏ thẫm, dễ mủn nát, tách rời khỏi nội mạc TC, niêm mạc sần sùi nham nhở,
nhưng không có sự xâm lấn của khối u vào đến lớp cơ TC.


5

Bên trong khối u có nhiều nang dịch, trông giống như trứng ếch. Nước
trong nang trong suốt hoặc mờ đục, nhờ nhờ như sữa loãng, hoặc màu đỏ
thẫm do chảy máu. Các nang trứng to, nhỏ không đều nhau, kích thước từ 1 –
2mm, xen lẫn những ổ hoại tử chảy máu. Số lượng trứng tuỳ thuộc theo tuổi
thai, thông thường từ 300 – 500ml, có khi lên tới 2000 – 3000ml [13]. Phôi
thai đã bị tiêu đi trước khi hệ tuần hoàn của thai thành lập.
- Vi thể:
Các NBN tăng sinh ở nhiều mức độ khác nhau xếp quanh gai rau theo
hình ly tâm. Mức độ tăng sinh ở hầu hết các gai rau hay chỉ khu trú một phần,
chủ yếu ở các đơn bào nuôi, hợp bào nuôi và chỉ có một số ít các tế bào nuôi
trung gian. Vài trường hợp có tình trạng quá sản mạnh với các tế bào có nhân
lớn hơn bình thường, bờ không đều, tăng chất nhiễm sắc và một số hình ảnh
gián phân bất thường. Các gai rau không có mạch máu, tuy nhiên tại một số
trường hợp có thể thấy những vùng nhỏ có mạch máu đang thoái hoá[14] .
* Chửa trứng bán phần:
- Di truyền tế bào học;
Bộ NST trong CTBP là kết quả thụ tinh giữa một noãn hoàn toàn bình
thường với hai tinh trùng, tạo thành một hợp tử với bộ NST tam bội 69XXY
(70%), 69XXX (27%), 69XYY (3%). Tuy nhiên cũng có một số CTBP có bộ
NST lưỡng bội và những trường hợp này thì cũng rất ít đáp ứng với điều trị
hoá chất khi mà nó có biến chứng thành UTNBN [ 15],[16].
Các tác giả cho rằng NST của bố kiểm soát sự tăng sinh của các nguyên
bào nuôi,còn NST của mẹ lại có nhiệm vụ điều hoà sự phát triển và tang
trưởng phôi thai.Khi tỷ lệ NST của bố so với mẹ là 2/0 thì hợp tử sẽ phát triển
thành CTTP,còn nếu tỷ lệ là 2/1 thì hợp tử sẽ phát triển thành CTBP[17].


6

- Đại thể:
Kích thước TC có thể bằng với tuổi thai, thậm chí nhỏ hơn. Các gai rau
phì đại, phù nề giống trong CTTP, nhưng khác là còn tồn tại một phần rau
bình thường. Trong trường hợp thai nhi cùng tồn tại, nó sẽ mang toàn bộ di
truyền của một thai nhi có kiểu gen tam bội thể với các đặc điểm như chậm
phát triển và có các dị dạng bẩm sinh.
Tuy nhiên ,trong một số trường hợp CT khi có sự hiện diện của cấu trúc
thai nhi chưa chắc đã phải là CTBP vì nếu thai đôi ,một hợp tử có thể phát
triển thành CTTP và hợp tử kia phát triển thành thai bình thường[18].
- Vi thể:
CTBP đặc trưng bởi sự hiện diện đồng thời cả hai hình thái lông rau
bình thường và thoái hóa nước. So với CTTP thì độ phình to của các gai rau
trong CTBP có xu hướng ít hơn, có hình dạng giống vỏ sò với các đường viền
hình răng cưa có các nếp gấp cuộn lại, bên trong có chứa những đám NBN tạo
nên các thể vùi. Đây là hình ảnh đặc trưng để chẩn đoán CTBP trên vi thể.
NBN bị quá sản nhẹ, chủ yếu là đơn bào nuôi, hợp bào nuôi, rất hiếm các tế
bào trung gian. Các mao mạch còn lại của gai rau thường chứa các hồng cầu
có nhân của thai nhi.
1.1.2.2. Chửa trứng xâm lấn
CTXL là loại ác tính của nguyên bào nuôi xâm lấn vào cơ tử cung bằng
cách lan rộng trực tiếp hoặc qua đường máu.CTXL có đặc điểm là:
Quá sản nhiều NBN ác tính.
Sự tồn tại nhiều nang trứng.
Sự xâm nhập phá hủy khu trú chủ yếu ở cơ tử cung.


7

- Đại thể:
Tử cung to hơn bình thường, kích thước thay đổi tuỳ thời gian phát hiện
bệnh, bề mặt thường màu trắng hồng, đa số không thay đổi hình dạng, nhưng
khi có u phát triển to, có thể thấy TC gồ lên về phía có u, nắn mềm hơn bình
thường. Đôi khi thấy cơ TC bị phá vỡ do các gai rau xuyên thủng, qua đó thấy
các nang trứng. Mặt cắt TC cho thấy u xâm nhập vào lớp cơ, đục khoét vách
TC thành những hốc nham nhở, chứa các tổ chức mủn nát, chảy máu, trong
đó có thể thấy các nang trứng còn nguyên vẹn. Thương tổn có thể vượt qua
TC ăn lan sang các tổ chức xung quanh.
- Vi thể:
Tồn tại các nang trứng lành tính với các nang trứng ác tính. Đặc điểm cơ
bản là sự quá sản NBN một cách hỗn loạn, các trục liên kết khác nhau về mức độ
biệt hoá cũng như trạng thái thoái hoá. Nhiều đơn bào nuôi rất to, quái gở, hợp
thành khối lớn, quanh trục liên kết có nhiều hình thái chuyển tiếp từ đơn bào cho
đến hợp bào nuôi. Tế bào rụng bị hoại tử từng ổ rộng lớn hoặc bị chảy máu. Lớp
cơ tử cung bị thoái hoá và bị xâm nhập bởi nhiều đơn bào nuôi với nhân quái.
Trong trường hợp không có di căn thì thường có hiện tượng hoại tử đông của các
mạch máu và cơ tử cung, trái lại nếu có di căn thì thường có hình ảnh chảy máu,
hoại tử lỏng, nhiều đám tế bào ung thư hay cả những nang trứng trong các mạch
máu. Phản ứng lympho bào hay gặp quanh các tế bào đã bị thoái hoá, hoặc ở mô
kẽ của tử cung, quanh một số huyết quản.
Do đó, CTXL không thể đơn thuần chẩn đoán từ mẫu bệnh phẩm khi
nạo hút, mà được chẩn đoán chính xác dựa trên mẫu tử cung đã được cắt bỏ.


8

1.1.2.3. Ung thư nguyên bào nuôi
UTNBN là một khối u ác tính phát triển từ các NBN chưa biệt hoá với
các đặc thù [19].
+ NBN quá sản mạnh, xâm lấn vào cơ TC gây hoại tử, chảy máu.
+ Không thấy hình ảnh gai rau, không có phản ứng mô đệm.
+ Di căn xa đến nhiều phủ tạng và chỉ di căn theo đường máu.
Không phải tất cả ung thư nguyên bào nuôi đều có tổn thương tại tử
cung.Trong nhiều trường hợp các triệu chứng đầu tiên được phát hiện là do
tổn thương di căn gây ra:Nhân di căn âm đạo khám thấy có khối màu tím
trong âm đạo,khối nhân vỡ có thể gây chảy máu ồ ạt.Nhân di căn phổi gây
khó thở,tức ngực,ho ra máu.Nhân di căn não gây liệt,hôn mê.
- Đại thể:
Tử cung to hơn bình thường, kích thước thay đổi tùy mức độ tổn
thương. Mặt ngoài TC nhẵn bóng, xung huyết, không thay đổi hình dạng trừ
khi có nhân di căn tại TC phát triển về phía thanh mạc, với những khối gồ ghề
màu tím sẫm do tình trạng tăng sinh kèm với sự xâm nhập mạnh của u vào
mạch máu. Tổn thương có thể ăn thủng toàn bộ cơ TC gây xuất huyết.
Mặt cắt TC có thể thấy những nhân ung thư ở bề mặt hoặc sâu trong lớp
cơ. Nhân thường có hình tròn, tạo thành các ổ không liên tục, mầu đỏ thẫm có
những đốm vàng hoại tử. Không còn thấy các nang trứng.
- Vi thể:
Không bao giờ có hình ảnh nang trứng, mà là hình hoại tử lỏng, chảy
máu dữ dội, tan hồng cầu.


9

Tam chứng Sumoto được xem như là các tiêu chuẩn kinh điển:
 Quá sản ác tính các NBN, xâm lấn vào cơ tử cung
 Hoại tử chảy máu dữ dội
 Xâm nhập viêm
Vũ Công Hoè và cộng sự đã bổ sung thêm 2 tiêu chuẩn nhằm giúp chẩn
đoán UTNBN chắc chắn:
+ 1 + 2 + 3 (tam chứng Sumoto)
+ 4 không thấy hình lông rau
+ 5 không có phản ứng của mô đệm
Tiêu chuẩn 4 giúp chẩn đoán phân biệt UTNBN với CTXL. Tiêu chuẩn
5 giúp phân biệt UTNBN với các ung thư liên bào khác[20].
Hình thái lưỡng hình về hình ảnh mô học cổ điển của UTNBN là sự sắp
xếp xen kẽ nhau giữa các đơn bào và hợp bào nuôi ác tính hoặc các tế bào
trung gian và hợp bào nuôi ác tính.
Vùng cơ TC bị xâm lấn có chảy máu dữ dội, mô bị tiêu, tế bào rụng
thường không gặp. Phản ứng lympho bào rất yếu ớt. Trong các ổ hoại tử gặp
nhiều bạch cầu đa nhân, nhưng không thấy các gai rau. Hình ảnh xâm nhiễm
vào mạch máu là một đặc trưng nổi bật trong UTNBN. Tuy nhiên trong một
số trường hợp hiếm gặp, UTNBN có thể xuất phát trên nền một rau thai hoàn
toàn bình thường, gọi là UTNBN tại chỗ.


10

1.1.2.4. U nguyên bào nuôi vùng rau bám
Đặc trưng bởi phản ứng NBN quá mức ở vị trí rau bám khác nhau nằm
ở lớp nội mạc hay lớp cơ TC, có các đặc thù giống như sự xâm nhập của các
NBN không mang tính chất u tại vị trí làm tổ của rau, do đó lúc đầu được gọi
là “khối NBN giả u tại tử cung” [21],[22].
UNBNVRB có nguồn gốc từ tế bào trung gian ngoài lông rau, đặc
trưng bởi sự chuyển tiếp thành u ở vào giai đoạn cuối cùng của sự trưởng
thành các NBN[23] .
- Đại thể:
U có nhiều kích thước khác nhau, giới hạn rõ, màu nâu đỏ, rải rác có
những ổ hoại tử chảy máu. U có thể có dạng polype to chiếm toàn bộ buồng
TC, hoặc dạng nhân xơ TC. U có thể chỉ ở TC hay lan vào dây chằng rộng,
vòi – buồng trứng, hay xuống cổ tử cung. Di căn đến nhiều vị trí khác như
phổi, âm đạo, gan, não, hệ tiêu hóa…
- Vi thể:
U được cấu tạo bởi các tế bào trung gian tròn hay bầu dục, các đơn bào và
hợp bào nuôi hiếm gặp, không tìm thấy các gai rau. Tế bào u hầu hết là những tế
bào đơn nhân, nhưng cũng có thể có nhiều nhân. Các tế bào này xếp thành từng
đám, thành dải, hay nằm riêng lẻ, chúng xâm nhập và chia tách các tế bào cơ
trơn. Sự lắng đọng fibrin quá mức ở thành các mạch máu, cùng với sự xâm nhập
của các NBN có thể thay thế hoàn toàn cấu trúc của thành mạch [24].


11

1.2. GIẢ THIẾT BỆNH SINH VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ .
1.2.1.Giả thiết bệnh sinh.
Hiện nay vẫn chưa rõ nguyên nhân chửa trứng. Có hai giả thiết chính
được đưa ra để giải thích cho hiện tượng bất thường thụ tinh và phát triển này là:
Hertig và Edmonds:Sau khi trứng hỏng,tuần hoàn rau thai ngừng hoạt
động nhưng các nguyên bào nuôi vẫn chế tiết dưới sự nuôi dưỡng của máu mẹ
dẫn đến hậu quả là sự tích tụ dịch khác nhau trong gai rauvaf sự tăng sinh của
nguyên bào nuôi[25].
W.Wallace Park:Sự bất thường đã có ngay từ đầu của nguyên bào nuôi
với hiện tượng loạn sản và tăng sinh quá mức gây sự ứ dịch và phá hủy các
mạch máu trong gai rau do đó làm phôi bị hỏng[26].
1.2.2.Yếu tố nguy cơ.
1.2.2.1.Tuổi
Tuổi của mẹ luôn được ghi nhận là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất trong
CT và biến chứng, phần lớn các nghiên cứu đều công nhận là tỷ lệ này tăng ở
những người trên 35 tuổi và cao gấp 5 lần tới 24 lần ở những người trên 40 tuổi.
Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Tuấn cho thấy tuổi trung bình của bệnh
nhân UNBN trong CTTP là 32,4 ± 11,6 tuổi. Tỷ lệ biến chứng ở các bệnh
nhân CTTP có sự khác biệt giữa các lứa tuổi và tăng lên với 72,5% ở lứa tuổi
trên 40 tuổi [2].
Ngoài ra,tuổi của người mẹ cũng có ảnh hưởng rất lớn đến tỷ lệ giữa
CTTP và CTBP. Trong nghiên cứu của Nguyễn Mỹ Hương, tuổi trung bình của
bệnh nhân CTTP lớn hơn tuổi trung bình của bệnh nhân CTBP, đặc biệt ở nhóm


12

tuổi > 40 tuổi tỷ lệ bệnh nhân CTTP là 16,5% cao hơn bệnh nhân CTBP là 2,5%
[27]. Mặt khác,ở phụ nữ càng lớn tuổi thì chất lượng noãn càng giảm, tỷ lệ noãn
bào bất thường tham gia vào quá trình thụ thai càng nhiều.
Mối liên quan về tuổi của cha thì được nghiên cứu ít hơn và cho các kết
quả trái ngược nhau.
1.2.2.2. Tiền sử sản khoa
Tiền sử CT là yếu tố nguy cơ lớn nhất của UNBN, tỷ lệ UNBN sau CT
thì cao hơn gấp 1000 đến 2000 lần so với những bệnh nhân sau đẻ đủ tháng.
Trong đó CTTP có nguy cơ phát triển thành bệnh UNBN gấp 5 lần so CTBP
với tính chất xâm lấn tại chỗ hay di căn xa[23],[28].Bagshawe ghi nhận rằng
tỷ lệ UNBN phải điều trị hóa chất ở CTBP là 1/200 ca so với 1/12 ca ở
CTTP[29].
Nghiên cứu của Fabio Parazzini và một số tác giả thì những bệnh nhân
đẻ nhiều, gặp khó khăn trong việc thụ thai và tiền sử sẩy thai thì đều có nguy
cơ cao bị CTTP hoặc CTBP. Điều này có thể được giải thích một phần là do
có thể các trường hợp có thai trước đó có CT nhưng không được phát hiện
[30]. Nguy cơ phát triển thành UNBN ở những phụ nữ có tiền sử sẩy thai 1, 2
và 3 lần hoặc nhiều hơn nữa thì tương ứng với tỷ lệ cao gấp 21, 32 và 34 lần
so với những bệnh nhân có tiền sử đẻ con sống[31],[32].
Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Tuấn cho thấy tỷ lệ biến chứng UNBN ở
những bệnh nhân đã có thai trước khi CT tăng cao gấp 3 lần so với bệnh nhân
chưa có thai. Tỷ lệ biến chứng tăng từ 31,3% ở những bệnh nhân đã có thai 1
lần lên 45% ở những bệnh nhân đã có thai 2 lần và tăng lên tới 65,2% ở
những bệnh nhân đã có thai trước đó 3 lần[2].


13

Theo Kumar nguy cơ tương đối của CT với nạo thai trước đó là 3,9 [33].
Với những bệnh nhân CT tái phát thì nguy cơ bị biến chứng ác tính
tăng, mặc dù sau đó họ vẫn có thể có thai bình thường, theo Berkowitz thì chỉ
có 7% bị biến chứng ác tính sau một lần CT tái phát, nhưng tỷ lệ này tăng tới
40% ở những bệnh nhân bị CT tái phát lần 2 hoặc lần 3 [34] .
Có thai lại sớm sau CT có lẽ cũng giúp làm tăng nguy do u nguyên bào
nuôi tiết ra,nên không chẩn đoán được các biến chứng xảy ra sau chửa trứng.
1.2.2.3. Chất chỉ điểm βhCG
Các loại bệnh NBN dù lành tính hay ác tính, dù là CTTP, CTBP, CTXL
hay UTNBN đều có hiện tượng tăng sinh các đơn bào và hợp bào nuôi, chúng
sản sinh ra một loại hormon giống nhau là βhCG có tác dụng như một chất chỉ
điểm của khối u.
Bình thường βhCG huyết thanh tăng nhanh trong 3 tháng đầu, cứ hai
ngày tăng gấp đôi và đỉnh cao nhất vào khoảng tuần thứ 10 của thai (tính từ
kinh cuối cùng) với nồng độ khoảng 100.000 – 120.000 UI/I. Sau đó nồng độ
giảm dần đến tuần thứ 20, chỉ còn xấp xỉ 20% của mức đỉnh và duy trì quanh
nồng độ này cho tới khi đủ tháng. Việc định lượng βhCG sẽ cung cấp các
thông tin về sự phát triển của các NBN còn tồn tại trong cơ thể bệnh nhân, trừ
trường hợp UTNBNVRB tạo bởi các tế bào trung gian thì sản sinh ra ít hCG
và nhiều hPL hơn.
Nồng độ hCG tăng cao thường đi kèm với kích thước TC lớn quá mức
với tuổi thai, do đó nếu trước nạo nồng độ hCG càng cao thì bệnh nhân càng
có nguy cơ biến chứng ác tính về sau. Theo R.S. Berkowitz ở những bệnh
nhân nạo có nồng độ βhCG tăng cao (trung bình 381.000 mIU/ml), dù có điều


14

trị hóa chất dự phòng thì vẫn có nguy cơ UTNBN cao hơn so với những bệnh
nhân có nồng độ βhCG thấp (trung bình 191.000 mIU/ml) [35],[36] .
1.2.2.4. Chủng tộc
Tỷ lệ bị chửa trứng thay đổi theo chủng tộc. Một số nghiên cứu dịch tễ
học bệnh CT cũng đề cập đến yếu tố chủng tộc, tại Mỹ từ 1970- 1977, tỷ lệ bị
chửa trứng da đen gấp đôi phụ nữ da trắng [37].
Tham thấy rằng, tỷ lệ mắc bệnh NBN ở cộng đồng người châu Á (1/387
sơ sinh sống) cao hơn 1,95 lần cộng đồng người không phải châu Á (1/752 sơ
sinh sống) [38] .
1.2.2.5. Chế độ dinh dưỡng
Tỷ lệ biến chứng u NBN tăng cao ở nhóm người có mức sống
thấp,không đầy đủ chất dinh dưỡng trong chế độ ăn.
Theo Nguyễn Quốc Tuấn, tại BVPSTW số bệnh nhân nông dân chiếm
tỷ lệ CTTP là 69,6% và CTBP là 54,3%[2] .
Nicotin có tác động trực tiếp lên sự kết hợp giữa noãn và tinh trùng,
làm tăng nguy cơ thụ thai với nhiều tinh trùng và hút thuốc lá cũng đi kèm với
một số lớn các bệnh trong sản khoa [39].
1.2.2.6. Kháng nguyên nhóm máu
Vai trò của hệ nhóm máu ABO cũng được quan tâm từ lâu, nhưng qua
các nghiên cứu gần đây nhất không thấy có kết quả nào cho thấy nhóm máu
của bệnh nhân và chồng của họ góp phần làm tăng nguy cơ CT. Tuy nhiên ở
bệnh nhân UNBN, Ralph. S. Freedman nhận thấy những phụ nữ nhóm máu A
lấy chồng nhóm máu O thì có nguy cơ biến chứng cao gấp 10 lần ở những


15

phụ nữ nhóm A lấy chồng nhóm máu A. Parazzini cũng nhận thấy có mối
nguy cơ CTTP ở bệnh nhân nhóm máu A có chồng thuộc nhóm O, nhưng
không thấy mối liên quan với biến chứng UNBN [40],[41].
1.3. TRIỆU CHỨNG, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỬA TRỨNG
1.3.1. Triệu chứng
Triệu chứng cơ năng:
Ra máu âm đạo:Do những lông rau bong khỏi lớp màng rụng làm cho
mạch máu mẹ bị vỡ. Máu ra thường có màu đen hoặc đỏ, ra máu dai dẳng, dẫn
đến thiếu máu (54%) [42].
Nghén nặng:Thường gặp do nồng độ HCG tăng cao trong máu.
Dấu hiệu tiền sản giật:Phù,cao huyết áp...
Đôi khi có biểu hiện của triệu chứng cường giáp trạng như :Run tay,tim
nhịp nhanh.
Triệu chứng thực thể:
Tử cung to hơn tuổi thai chiếm khoảng 38 – 51% số trường hợp. Mật
độ TC mềm..
Nang hoàng tuyến gặp ở 20 – 50% CTTP, nang hoàng tuyến có thể một
bên hoặc hai bên,di động dễ.Là hậu quả của sự kích thích quá mức buồng
trứng do nồng độ hCG tăng rất cao.Nang hoàng tuyến biến mất sau nạo trứng
khoảng 8 tuần.
Triệu chứng cận lâm sàng:
Siêu âm: Là phương tiện đầu tay để chẩn đoán chửa trứng


16

Hình ảnh trong CTTP là các nang nhỏ chiếm toàn bộ tử cung giống
hình ảnh “chùm nho” (khi giảm sáng trên siêu âm) hay “ tuyết rơi”(tăng sáng
trên siêu âm), không có âm vang thai, tim thai, nhất là với những trường hợp
kích thước TC tương đương tuổi thai trên 14 tuần.
Độ đặc hiệu của siêu âm trong chẩn đoán CTTP tăng lên khi kết hợp
với xét nghiệm nồng độ βhCG [43].
Dấu hiệu chẩn đoán CTBP trên siêu âm là bánh rau phát triển to hơn
bình thường, có hình ảnh nang nước trong rau thai, có túi thai, có hoặc không
có bào thai.
Đối với CTBP trong ba tháng đầu có hai dấu hiệu điển hình nhằm chẩn
đoán phân biệt với thai chết lưu: có những nang chứa dịch trong rau thai và tỷ
lệ đường kính ngang trên đường kính trước sau của túi thai trên 1,5. Sự thay
đổi hình dáng của túi thai có thể là do bộ nhiễm sắc thể tam bội thể gây nên.
Nếu có hai dấu hiệu trên siêu âm thì chẩn đoán là CTBP đúng tới 87%, nếu
không có hai dấu hiệu trên thì tỷ lệ nhầm với thai chết lưu tới 90%.Ngoài ra,
siêu âm còn cho phép xác định các mô của thai nhi, NHT.
Định lượng βhCG:
hCG bắt đầu được chế tiết cuối giai đoạn phôi dâu khi các khi các
nguyên bào được biệt hoá và phát hiện trong huyết thanh vào ngày thứ 6-8
sau khi thụ tinh,trước khi phôi nang làm tổ,hCG được tiết bởi đơn bào
nuôi.Sau phôi nang làm tổ hCG được tiết bởi hợp bào nuôi,lúc đó đơn bào
nuôi không tiết hCG nữa.
Nồng độ βhCG trong máu ở những thai bình thường cao nhất từ tuần
thứ 10 đến tuần thứ 12,sau đó giảm dần và hiếm khi cao quá 100.000IU/l.


17

Trong bệnh lý nguyên bào nuôi do những nguyên bào nuôi tăng sinh và
quá sản mạnh nên nồng độ hCG rất cao.Do những nguyên bào nuôi có hình
thái cấu trúc bất thường nên sinh ra nhiều dạng hCG có cấu trúc và nồng độ
khác so với thai nghén bình thường.
Khi có thai, nồng độ βhCG trong máu cao quá 300.000 IU/l, kết hợp
với TC to hơn tuổi thai, ra máu âm đạo thì chẩn đoán là chửa trứng. Có tới 41
– 46% trường hợp CTTP có nồng độ βhCG cao hơn 100.000 IU/l.
Theo Nguyễn Văn Thắng ,nhóm bệnh nhân chửa trứng có nồng độ
βhCG cao hơn so với thai thường là 73%,còn lại 27% có nồng độ βhCG nằm
trong ngưỡng và nhỏ hơn ngưỡng.Như vậy,không phải cứ chửa trứng là βhCG
cao hơn ngưỡng bình thường[44].
Theo Golstein và Berkowitz,nếu βhCG sau nạo thai trứng 1 tháng còn
trên 20.000 hoặc βhCG không giảm trong 3 tuần liền thì gọi là bệnh nguyên
bào nuôi tồn tại[45].
Behtash theo dõi sự biến đổi nồng độ βhCG trên bệnh nhân biến chứng
UNBN thấy thời gian xuất hiện trung bình tăng nồng độ βhCG trung bình là
4,21+_0,33 tuần với 92,86%trường hợp nồng độ βhCG tăng vượt quá giới hạn
bình thường[46].
hPL (humal placental lactogen): hPL thường cao trong thai thường
nhưng lại rất thấp trong chửa trứng do nguyên bào nuôi trong chửa trứng
không tổng hợp được hPL một cách bình thường. Nếu hPL thấp mà βhCG cao
thì có thể chẩn đoán chính xác chửa trứng.
Estrogen: trong nước tiểu Estrogen dưới các dạng estrone, estradiol
hay estriol đều thấp hơn so thai thường do sự rối loạn chế tiết của rau thai do


18

không có sự biến đổi estradiol thành estriol xảy ra ở tuyến thượng thận của thai
nhi. Sự khác biệt về nồng độ estrogen này thấy rõ khi tuổi thai trên 14 tuần.
1.3.2. Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
- Ra máu dai dẳng.
- Tử cung mềm to hơn tuổi thai.
- Xét nghiệm nồng độ βhCG tăng cao.
- Siêu âm có hình ảnh “ chùm nho” hay hình ảnh “ tuyết rơi”.
Chẩn đoán phân biệt
- Dọa sảy thai : tử cung không to hơn tuổi thai, lượng βhCG thấp.
- Thai chết lưu: dễ nhầm trong trường hợp chửa trứng bán phần. Thai chết
lưu thường tử cung nhỏ hơn tuổi thai, xét nghiệm βhCG không tăng lên mà giảm.
- U xơ tử cung: có thể có triệu chứng rong huyết nhưng không có triệu
chứng thai nghén, xét nghiệm hCG âm tính.
- Nghén nặng trong thai thường: tử cung không to hơn tuổi thai, lượng
hCG cũng không cao, siêu âm có âm vang thai và tim thai, hoạt động của thai.
- Chửa ngoài tử cung: có tiền sử thai nghén, lượng βhCG không cao, tử
cung nhỏ hơn nhiều so với tuổi thai. Cần kết hợp với siêu âm để chẩn đoán.
Chẩn đoán tai biến-biến chứng.
Thường xuất hiện sớm sau khi loại bỏ thai trứng, 90-95% xuất hiện


19

biến chứng trong vòng 3 tháng đầu, một số trường hợp khác có thể xuất hiện
muộn hơn trong vòng 6 tháng đến một năm [47],[34] .
Tai biến
- Tai biến liên quan đến nạo trứng bao gồm: chảy máu, thủng tử cung,
sốc và nhiễm khuẩn.
- Tai biến liên quan đến phẫu thuật gồm: chảy máu trong và sau mổ, tổn
thương đường tiêu hóa, tổn thương tiết niệu và nhiễm trùng.
 Biến chứng UNBN sau phẫu thuật: là những trường hợp sau cắt tử
cung có kết quả GPBL là CT lành tính nhưng trong quá trình theo dõi nồng
độ βhCG thấy xuất hiện một trong các tiêu chuẩn sau:
- Trong 2 tuần nồng độ βhCG ở tuần sau cao hơn tuần trước (>20%).
- Trong 3 tuần liên tiếp nồng độ βhCG không giảm hay giảm ít (<10%).
- βhCG > 20.000 UI/Lsau nạo trứng 4 tuần.
- βhCG > 500 UI/L sau nạo trứng 8 tuần.
- βhCG > 5 UI/L sau nạo trứng 6 tháng.
- Di căn ở bất kỳ cơ quan nào.
1.3.3. Điều trị chửa trứng
1.3.3.1. Loại bỏ thai trứng
Thai trứng cần được loại bỏ càng sớm càng tốt để tránh nguy cơ chảy
máu mất máu do sảy, do ăn thủng tử cung gây hội chứng chảy máu trong
trong chửa trứng xâm lấn. Các phương pháp loại bỏ thai trứng :


20

Nạo thai trứng
Với những phụ nữ trẻ, còn nhu cầu sinh đẻ thì được điều trị theo
hướng nạo thai trứng và bảo tồn tử cung. Nên nạo 1 lần trừ bệnh nhân ra
máu kéo dài [48].
- Phẫu thuật cắt tử cung dự phòng:
Đối với phụ nữ trên 40 tuổi hoặc không còn nhu cầu sinh đẻ nên chỉ
định cắt tử cung dự phòng, có thể cắt tử cung cả khối hay cắt tử cung sau nạo
thai trứng. Mặc dù nguy cơ biến chứng UTNBN vẫn còn, nhưng sẽ thấp hơn
rất nhiều so với chỉ nạo trứng và nếu phải điều trị hoá chất thì cũng dễ đáp
ứng tốt sau vài đợt hoá chất [49][[50] .
Như vậy,việc lựa chọn cắt tử cung cả khối hay nạo tử cung rồi mới cắt tử
cung dự phòng là 1 vấn đề được đặt ra,lựa chon phương pháp nào là tối ưu nhất để
làm giảm biến chứng UNBN sau mổ vẫn đang là vấn đề chưa được thống nhất.
Đường mổ: Hiện nay có 3 đường mổ được áp dụng trong cắt tử cung dự
phòng, đó là mổ mở bụng, mổ qua đường âm đạo và mổ nội soi. Tùy theo
kích thước tử cung, tình trạng ổ bụng và trình độ phẫu thuật viên…mà chọn
đường mổ cho phù hợp.
Theo dõi sau loại bỏ trứng:
Ngay sau khi loại bỏ thai trứng phải xét nghiệm mô bệnh học để xác
định hình thái bệnh.
- Lâm sàng : tập trung vào các dấu hiệu bất thường tại âm đạo, cổ TC,
TC và phần phụ. Sau nạo 3- 4 tuần nếu TC còn to, còn ra máu âm đạo, NHT
không mất đi, thì phải nghĩ đến biến chứng thành UTNBN. Nếu thấy nhân di
căn thì càng chắc chắn hơn [13].


21

- Cận lâm sàng: Phải theo dõi diễn biến nồng độ hCG trong máu 2
tuần/lần cho đến khi nồng độ hCG dưới 5mIU/ml. Trong 6 tháng tiếp theo,
cần tiếp tục theo dõi nồng độ hCG mỗi tháng một lần, rồi 3tháng/lần cho hết
năm thứ nhất,6 tháng /lần cho đến hết 2 năm[51],[52].
- Thời gian theo dõi sau điều trị bệnh (tránh thai ít nhất 1 năm đối với
thai trứng, và 2 năm đối với u nguyên bào nuôi). Phương pháp tránh thai nên
dùng là bao cao su hay màng ngăn âm đạo.Không dùng thuốc tránh thai
progestin đơn thuần hay dụng cụ TC trong thời gian theo dõi sau bỏ thai
trứng. Nếu có thai trong thời gian theo dõi cần đình chỉ thai nghén ngay vì
nguy cơ biến chứng ác tính rất cao [53].
1.3.3.2. Hóa chất
Điều trị hóa chất chỉ được áp dụng cho những trường hợp khi vào viện
đã có ngay các biến chứng di căn hay vỡ nhân hoặc sau phẫu thuật cắt tử cung
cả khối hay ngay sau nạo trứng mà có kết quả giải phẫu bệnh lý là CTXL hay
UTNBN hay UNBNVRB. Phẫu thuật cắt TC đóng vai trò khởi đầu trong việc
làm giảm nguy cơ di căn. Số đợt điều trị hoá chất giảm (5,9 xuống 3,8) sau cắt
TC[54].
Dừng hóa chất khi nồng độ βhCG:Xét nghiệm 3 tuần liên tiếp (-).
Theo dõi ngoại trú (tối thiểu 5 năm liền):
Xét nghiệm βhCG 2 tuần/lần trong 3 tháng,rồi tiếp 1 tháng/lần trong 3
tháng,2 tháng/lần trong 6 tháng tiếp theo,6 tháng/lần trong 1 năm.
Khám phụ khoa.
XQ phổi 3 tháng/lần trong 1 năm.


22

Với bệnh nhân còn tử cung cần tránh thai trong 2 năm đầu.Nếu có thai
lại trong thời gian theo dõi phải phá thai .Không dùng dụng cụ tử cung hoặc
thuốc tránh thai trong thời gian theo dõi.
1.4. TỶ LỆ BIẾN CHỨNG VÀ CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TRONG
CHỬA TRỨNG
1.4.1. Tỷ lệ biến chứng
Theo các nghiên cứu có khoảng 18 - 45,1% số bệnh nhân sau CTTP và 4 11% số bệnh nhân sau CTBP biến chứng thành UNBN [55],[56] ,[57].
Nghiên cứu của Trần Thị Phương Mai cho thấy tỷ lệ CT biến chứng
thành UNBN là 20,2%, trong đó tỷ lệ CTTP biến chứng thành UNBN là 28%
và CTBP là 8,1% [43].
Một số nghiên cứu cũng chỉ ra rõ sự khác biệt về tỷ lệ biến chứng giữa hai
phương pháp sau nạo thai trứng (bảo tồn tử cung) và phương pháp cắt tử cung
dự phòng. Cắt tử cung dự phòng làm giảm tỷ lệ biến chứng thành UNBN.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Quốc Tuấn cho thấy tỷ lệ biến chứng
UNBN sau nạo thai trứng ở bệnh nhân CTTP (37,5%) cao hơn nhiều so bệnh
nhân cắt tử cung dự phòng (8,4%) nhằm loại bỏ tận gốc nơi xuất phát của
biến chứng.
Nghiên cứu của Đinh Thế Mỹ cũng cho thấy tỷ lệ biến chứng tăng cao
ở nhóm nạo hút thai trứng (36%) và thấp ở nhóm cắt tử cung dự phòng (1920%). Cắt tử cung cả khối làm giảm rõ rệt tỷ lệ phải điều trị hóa chất về sau
với chỉ khoảng 3,5% [53].
Theo nghiên cứu của Vũ Bá Quyết, 143 trường hợp được cắt tử cung cả
khối thì tỷ lệ chửa trứng ác tính là 25,9%, trong đó 36 trường hợp có GPBL là
tổn thương ác tính và 1 trường hợp theo dõi βhCG không giảm[58].


23

Tương tự, Bahar A.M [59]cũng báo cáo 10 trường hợp cắt tử cung cả khối
thì có 1 trường hợp biến chứng ác tính với tỷ lệ biến chứng là 10% trong khi có
33,4% biến chứng trong số 24 bệnh nhân chỉ nạo thai không cắt tử cung.
Cắt tử cung dự phòng còn làm giảm nguy cơ chảy máu do chửa trứng xâm
lấn ăn thủng cơ tử cung gây hội chứng chảy máu trong, tránh tỷ lệ tai biến do
nạo trứng gây nên như thủng tử cung, sót trứng..
Cắt tử cung dự phòng còn có ưu điểm là cho biết ngay được loại chửa
trứng qua kết quả GPBL để từ đó quyết định điều trị sớm, giảm tỷ lệ biến chứng.
1.4.2. Các yếu tố tiên lượng trong chửa trứng
Berkowitz đã xác định các yếu tố nguy cơ của các bệnh nhân chửa
trứng có liên quan đến sự tiến triển thành UNBN.
Tác giả đã lập ra bảng điểm đánh giá các yếu tố tiên lượng của chửa
trứng như sau [38]:
Bảng 1.1. Đánh giá các yếu tố tiên lượng của Berkowitz (1987)
Các yếu tố tiên lượng
Loại chửa trứng
Kích thước tử cung so với
tuổi thai (tháng)
hCG (IU/l)
Kích thước NHT
Tuổi bệnh nhân
Yếu tố kết hợp

Điểm
0
CTBP

1
CTTP

2
CT tái phát

3

< hay =

>1

>2

>3

< 50.000

>50.000- 105
< 6cm
< 20t
có 1

> 105 - 106
> 6cm
> 40t
có 2

> 106
> 10cm
> 50t

Không

Yếu tố kết hợp: nghén nhiều, tiền sản giật, cường giáp trạng, rối loạn
đông máu rải rác trong lòng mạch, tắc mạch do NBN.
Cách tính điểm:


24

- Nguy cơ thấp: < 4 đ
- Nguy cơ cao: ≥ 4 đ
Parazzini và cộng sự (1986) theo dõi tỷ lệ biến chứng UNBN ở
những bệnh nhân CT theo nhóm nguy cơ thấy có 32% ở nhóm nguy cơ cao
và 4% ở nhóm nguy cơ thấp[44] .Tuy nhiên phần lớn các tác giả cho rằng
việc quyết định điều trị chủ yếu dựa vào theo dõi diễn biến của nồng độ
hCG chứ không thể hoàn toàn dựa trên dấu hiệu lâm sàng phân nhóm nguy
cơ cao,thấp. Những nhận xét về yếu tố nguy cơ có giá trị định hướng.

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


25

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả hồ sơ của các trường hợp chửa trứng được mổ cắt tử cung dự phòng
cả khối hay ngay sau nạo tại BVPSTƯ từ 2014 – 2016 được lựa chọn.
2.1.3. Thời điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành từ năm 2014- 2016.
2.1.4. Tiêu chuẩn lựa chọn
+ Tất cả bệnh nhân được mổ cắt tử cung vì chửa trứng lớn tuổi hoặc
không còn nhu cầu sinh đẻ.
+ Tất cả bệnh nhân chẩn đoán lâm sàng CT và giải phẫu bệnh là chửa
trứng lành tính..
+ Hồ sơ bệnh án có đầy đủ các thông tin cần thu thập dựa theo mẫu
bệnh án nghiên cứu.
2.1.5. Tiêu chuẩn loại trừ
+ Hồ sơ không đầy đủ xét nghiệm và siêu âm.
+ Các bệnh nhân được chẩn đoán là CT nhưng kết quả GPBL sau mổ là
1 trong các hình thái: CTXL, UTNBN hay UNBNVRB.
+ Không theo dõi đầy đủ các quy định.


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×