Tải bản đầy đủ

xutritangHADTD GS minh

1

XỬ TRÍ TỐI ƯU TĂNG HUYẾT ÁP ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Huỳnh văn Minh
Bộ Môn Nội Trường Đại học Y khoa Huế
I. GIỚI THIỆU
Tần suất béo phì, hội chứng chuyển hoá và đáI tháo đường đã gia tăng tại Hoa kỳ
trong hơn thập kỷ qua. Với tỉ lệ trên 60% người lớn và 30% trẻ em bị tăng trọng và béo phì,
Hoa kỳ được xem là quốc gia mập nhất trên hành tinh. Khoảng một nửa người tăng trọng có
kháng insulin và gần 25% dân số Hoa kỳ có nhiều yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch. Nguy cơ
bệnh tim mạch có xu hướng tập hợp lại và kháng insulin hoặc ĐTĐ, béo phì và THA trở nên
thường gặp ở trên cùng một bệnh nhân.
THA nếu theo định nghĩa chung khi trị số HA > 140/90 mmHg chiếm đến 20-60%
bệnh nhân DDTDD tùy theo mức độ béo phì, chủng tộc, và tuổi tác. Trong typ II ĐTĐ, THA
thường là một biểu hiện của hội chứng chuyển hóa do kháng insulin. Trong typ I THA biểu
hiện sự khởi phát của bệnh thận ĐTĐ.
Tại Việt nam, theo nghiên cứu của Võ Thị Hà Hoa và cs. tỷ lệ THA trên bệnh nhân
ĐTĐ type 2 có trắc nghiệm gắng sức (+) là 64,4 %, theo Tô Hưng Thuỵ và cs. tỷ lệ THA trên
bệnh nhân BMV có tăng Glucose máu của 77,3 % (theo JNC VI) hay 61,4% (theo tiêu chí
của hội chứng chuyển hoá 1998). Theo Phạm Gia KhảI, Đỗ Doãn Lợi và cs. tỷ lệ bệnh nhân
BMV có THA là 64,3 %.

THA không chỉ là YTNC chính của BMV mà còn là YTNC của ĐTĐ, liên quan chặt
chẻ với các tăng Glucose máu khác. THA phối hợp với ĐTĐ và các tăng Glucose máu khác
sẽ làm tăng gấp đôi BMV . Nghiên cứu UKPDS (1998) cho thấy có trên 50 % bệnh nhân
ĐTĐ type 2 bị THA và thường gia tăng theo tuổi, béo phì và Microalbumin niệu . THA
thường có đề kháng insulin hơn người bình thường, điều này làm gia tăng tần suất biến chứng
mạch máu lớn và nhỏ. Huyết áp tâm thu tăng mỗi 10 mmHg thì nguy cơ BMV tăng thêm 1,15
lần . Cả AHA lẫn ADA đều khuyên huyết áp đích phải < 130/85 mmHg. Theo điều tra của
Framingham, nguy cơ bị BMV tăng lên gấp 3 lần ở những người nam có THA, còn ở nữ sẽ
tăng gấp 6 lần . Theo nghiên cứu Whitehall ở Anh khi theo dõi trong 10 năm, nguy cơ tử vong
do bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ có THA cao gấp đôi bệnh nhân ĐTĐ có huyết áp bình
thường.
Từ những nghiên cứu tiên phong của Colin Dollery cách đây hơn 20 năm một số
nghiên cứu đã cho thấy sự đIều trị lâu dàI lợi tiểu, nhất là khi kết hợp với chẹn bêta đã làm
giảm sự thích nghi glucose và gia tăng nguy cơ bị mắc bệnh ĐTĐ mới. Ngược lại, như nhiều
nghiên cứu gần đây cho thấy đIều trị THA với các thuốc chẹn hệ renin-angiotensin hoặc đối
kháng canxi có xu hướng làm giảm nguy cơ đó. Trong một ấn hành gần đây Opie và cs. đã
thực hiện một tổng phân tích của 5 nghiên cứu gần 60.000 bệnh nhân đã cho thấy so với đIều
trị trước kia ( chẹn bêta và lợi tiểu ) thì thuốc ức chế men chuyển làm giảm sự khởi phát ĐTĐ
đến 20%. ( p<0.001), đối với ức chế canxi là 16% ( p< 0.001). Cần phảI nhấn mạnh sự xuất
hiện của ĐTĐ không phảI là mục tiêu nghiên cứu đầu tiên của các nghiên cứu tiền cứu trên.
Opie và cs. đã tính toán số lượng cần đIều trị bằng các phương thức mới chớ không phảI là cũ
để đIều trị ĐTĐ mới xuất hiện là 60-70 trong một thời gian 4 năm. ĐTĐ thể II ngày càng trở
nên phổ biến tại các nước công nghiệp phát triển do dân chúng trở nên béo phì, ít hoạt động
và già hoá. Bốn trong 5 bệnh nhân ĐTĐ typ II sẽ chết vì bệnh tim mạch. Nhiều yếu tố góp
phần vào sự gia tăng tỉ lệ bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ. Đó là THA, rối loạn lipd, ngưng
tập tiểu cầu, bất thường nội mạc cũng như tăng đường máu, anbumin niệu vi thể và cường
insulin máu.


2

II. CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐIỀU TRỊ THA TRONG ĐTĐ
1.ALPINE
Nghiên cứu Đánh Giá Hiệu Quả ĐIều Trị THA và Lipid Máu tại Bắc Thuỵ ĐIển ( gọi tắt
ALPINE) đã so sánh hiệu quả đIều trị THA với chuyển hoá glucose gần 400 bệnh nhân THA
không có biến chứng chưa bao giờ được đIều trị. Bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên hoặc là ức
chế thụ thể angiotensine ( kết hợp với ức chế canxi, nếu cần) hoặc với lợi tiểu thiazide ( và
chẹn bêta, nếu cần). Sau 1 năm điều trị 18 bệnh nhân ở nhóm dùng lợi tiểu có hội chứng
chuyển hoá và 9 bệnh nhân bị ĐTĐ rõ. Số bệnh nhân trong nhóm dùng ức chế men chuyển
tương ứng theo thứ tự là 5/1.
2. VALUE
Nghiên cứu Đánh giá sử dụng lâu dài thuốc hạ huyết áp Valsartan ( gọi tắt VALUE) trên
15.000 bệnh nhân THA có trên 1 yếu tố nguy cơ được chọn ngẫu nhiên amlodipine hoặc
valsartan. Kết quả cho thấy tỉ lệ mới khởi bệnh ĐTĐ ít hơn 23% ở nhóm bệnh nhân đIều trị
với valsartan hơn là nhóm đIều trị với amlodipine mặc dù nhóm đIều trị với amlodipine được
kiểm soát huyết áp tốt hơn. Kết quả cũng được thấy được qua nghiên cứu ALLHAT với tỉ lệ
mới mắc bệnh ĐTĐ thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm dùng amlodipine so với nhóm
chlorthalidone, nhưng lại không thấp hơn nhóm dùng lisinopril. Tuy vậy nhóm dùng
amlodipine làm giảm kali máu có ý nghĩa hơn so với nhóm dùng valsartan. Giảm kali máu có
thể suy giảm dung nạp glucose bằng giao thoa với sự phóng thích insulin từ tuyến tuỵ. Một
chuỗi biến cố được Conn đề xuất đầu tiên để giảI thích nguy cơ cao ĐTĐ ở bệnh nhân cường
aldosterone nguyên phát. Sự phát hiện này cũng được xác định bởi ở cùng nhóm bệnh nhân bị
u tế bào đảo. Helderman và cs. đã thông boá rối loạn dung nạp glucose kết hợp với lợi tiểu
nhóm thiazide có thể hoàn toàn tránh khỏi nếu cân bằng kali toàn cơ thể được duy trì. Như
vậy có thể giảI thích nguy cơ cao của ĐTĐ mới xẩy với amlodipine có thể giảI thích bằng tỉ lệ
giảm kali máu cao.
3. ALLHAT
Nghiên cứu ĐIều trị giảm lipid để dự phòng và giảm huyết áp để dự phòng tai biến tim
mạch ( gọi tắt ALLHAT) cho thấy khoảng 10% bệnh nhân nghiên cứu bị mắc bệnh ĐTĐ sau
4-6 năm theo dõi. Lưu ý là nguy cơ ĐTĐ nằm trong khoảng 40-65% ở bệnh nhân đIều trị
chủ yếu bằng chlorthalidone cao hơn so với nhóm bệnh nhân đIều trị chủ yếu bằng lisinopril
và từ 18- 30% ở nhóm chlorthalidone cao hơn nhóm đIều trị chủ yếu bằng amlodipine. Nhóm
nghiên cứu ALLHAT cam đoan rằng “sự khác biệt chuyển hoá không đồng nghĩa nhiều yếu
tố nguy cơ tim mạch hơn hoặc tử vong cao hơn ở nhóm chlorthalidone “ . Câu này được sử
dụng nguyên văn trong khuyến cáo của JNC VII mà không có gì ngạc nhiên vì phân nữa
thanh viên JNC VII là của ALLHAT. Tuy vậy sự trấn an này có thể đánh đúng vào những nhà
thực hành khi hơi thiển cận cho rằng thời gian bị ĐTĐ theo ALLHAT là 2-4 năm. ĐIều trị
THA thường là lâu dàI nên nếu chỉ trong vàI năm theo dõi khó đưa ra thông tin nào liên quan
tỉ lệ mắc bệnh hoặc tử vong do liên quan đến sử dụng lợi tiểu và ĐTĐ.
4. MRFIT
Ngiên cứu Can thiệp đa yếu tố nguy cơ ( MRFIT) trên 500 bệnh nhân ĐTĐ teo dõi 15 năm so
với 350.000 người không bị ĐTĐ cho thấy tử vong do tim mạch chiếm gấp 3 lần sau 12 năm
theo dõi so với nhóm không ĐTĐ không kể đến tuổi, sắc tộc, cholesterol, HA tâm thu và
thuốc lá v.v. Với bệnh nhân kiểm soát HA tâm thu tốt và không hút thuốc nguy cơ tim mạch
vẫn còn 2.5 lần ở nhóm ĐTĐ. MRFIT xác định ĐTĐ là yếu tố nguy cơ mạnh độc lập đối với
tử vong tim mạch hơn cả các nguy cơ khác như tăng cholesterrol máu, THA tâm thu, hút
thuốc. Nghiên cứu này cũng xác định tăng cholesterol máu, THA tâm thu, hút thuốc là những


3
dự báo tử vong độc lập ở đàn ông bị mắc bệnh ĐTĐ hoặc không . Sự hiện diện 1 hoặc trên 1
yếu tố nguy cơ đó làm gia tăng nguy cơ tim mạch ở người ĐTĐ hoặc không ĐTĐ.
III. THEO DÕI LÂU DÀI
Nghiên cứu gần đây của Verdecchia và cs. đã cho thấy một vàI tia sáng liên quan vấn đề. Các
tác giả cho thấy sau 16 năm theo dõi gần 800 bệnh nhân THA không đIều trị ban đầu có 8.5%
bị ĐTĐ và 5.8% bị ĐTĐ qua quá trình nghiên cứu. Đường máu khi đói lúc vào cũng như quá
trình đIều trị lợi tiểu là những dự báo độc lập có ý nghĩa ( p< 0.0001 và 0.004, theo thứ tự).
Quan trọng hơn cả là khi với những bệnh nhân không bao giờ bị ĐTĐ nguy cơ bệnh tim mạch
trong quá trình theo dõi rất giống nhau với những bệnh nhân bị ĐTĐ ( OR : 2.92; CI: 1.336.41; p = 0.007) và nhóm bị ĐTĐ trước đó ( OR : 3.57; 95% CI 1.65-7.73; p= 0.001). Bệnh
nhân mới bị ĐTĐ và bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ trước đây bị bệnh tim mạch gấp 3 lần
so với nhóm không bị ĐTĐ. Các phát hiện này lần nữa cho thấy đIều trị THA không chỉ việc
đIều trị với lợi tiểu mà cả khi kết hợp với chẹn bêta sẽ làm nguy cơ khởi phát bệnh ĐTĐ và
quan trọng hơn nữa là khi trở nên ĐTĐ sẽ có đầy đủ biến chứng của bệnh.

Hình 1& 2: Vaitrò kiểm soát HA trong biến chứng tim mạch bệnh nhân ĐTĐ
Trong một nghiên cứu của Alderman và cs. cho thấy bệnh tim mạch gia tăng ở bệnh nhân
THA dùng lợi tiểu bị tăng đường máu ngay cả khi HA được kiểm soát tốt. Các tác giả khẳng
định Biến chứng tim mạch có tác dụng liên quan trực tiếp liều lượng lợi tiểu, càng dùng
thường xuyên nguy cơ càng cao. Qua 11.645 bệnh nhân của nghiên cứu MRFIT tỉ lệ mới mắc
bệnh ĐTĐ gia tăng trên 30% ở nhóm dùng lợi tiểu và tử vong gia tăng sau 18 năm theo dõi.
Tuy nhiên sự phối hợp lợi tiểu và ức chế men chuyển có thể làm giảm nguy cơ khởi bệnh
ĐTĐ. It nhất qua một nghiên cứu nhỏ ngắn ngày cho thấy ức chế men chuyển có tác dụng
ngừa tác dụng rối loạn chuyển hoá do lợi tiểu thiazide gây nên.
IV. ĐẶC ĐIỂM THA TRONG ĐTĐ
THA làm gia tăng nguy cơ biến chứng vi mạch và mạch máu lớn bao gồm đột quị, bệnh mạch
vành, bệnh mạch máu ngoại biên, bệnh lý võng mạc, bệnh thận, và có cả bệnh lý thần kinh.
Theo UK Prospective Diabetes Study ( UKPDS) mỗi 10mmHg được làm giảm
THA ở bệnh nhân ĐTĐ có những đặc đIểm riêng. Nhiều bệnh nhân ĐTĐ mất đI sự hạ thấp
HA trong khi ngũ biểu thị cả rối loạn thần kinh tự động hoặc/và bất thường sự nhạy cảm thần
kinh-thận về thể tích và áp lực tư thế. Có một số đặc điểm lâm sàng từ những nhận xét trên.
Trước tiên bất kỳ HA ghi được tại phòng khám, thường vào buổi sáng, bị đánh giá thấp đối
với áp lực HA 24 giờ trên hệ tim mạch và thận. Thứ nhì là sự chênh lệch của HA về đêm có
thể đưa đến nguy cơ tim mạch cũng như bệnh lý về thận. THA ở bệnh nhân ĐTĐ thường có
đặc đIểm giữ muối và nước cũng như gia tăng sức cản mạch máu ngoại biên. THA tâm thu
đơn độc thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ ngay cả khi tuổi còn trẻ. THA khi nằm với hạ HA tư
thế không phảI là hiếm gặp ở bệnh nhân ĐTĐ bị bệnh lý thần kinh tự động. THA có xu hướng
dao động ở bệnh nhân ĐTĐ đòi hỏi pháI đo nhiều lần hơn để xác lập trị số trung bình. Sau


4
cùng bệnh thận ĐTĐ chiếm khoảng 20% bệnh nhân ĐTĐ typ II và 1/3 bệnh nhân ĐTĐ typ I
là một nguy cơ quan trọng trong phát triển bệnh THA ở bệnh nhân ĐTĐ.
V. ĐIỀU TRỊ THA TRONG ĐTĐ
Mục đích đIều trị THA trong ĐTĐ là nhằm ngăn ngừa tử vong và biến chứng do THA. Người
bị ĐTĐ một phần do giảm sự nhạy cảm của thụ thể và rối loạn chức năng hệ thần kinh tự
động thường có HA dao động, hạ HA tư thế và thường không có “ dip” HA bình thường về
đêm.
Do đó trị số HA và chẩn đoán HA cần phảI dựa trên nhiều lần đo chuẩn với ít nhất 3 thời
đIểm khác nhau. Do nguy cơ hạ HA thế đứng, HA khi đứng cần phảI đo mỗi khi bệnh nhân đI
khám. NgoàI ra do tính bất ổn của HA gia tăng nên ở bệnh nhân ĐTĐ, HA lưu động hoặc
theo dõi liên tục HA tại nhà có thể có giá trị. Trị số HA đIều trị HA ở bệnh nhân ĐTĐ đạt
được theo thoả ước là 130/80 mmHg. ĐIều trị bằng thuốc được áp dụng khi thay đổi lối sống
không làm hạ HA dưới 130/85 mmHg ở bệnh nhân ĐTĐ. Phối hợp đIều trị thường là biện
pháp cần thiết để kiểm soát tốt HA. Những nghiên cứu đã đề xuất việc phối hợp cần có sự có
mặt của một loại ức chế men chuyển để tránh bệnh lý tim mạch cũng như bệnh thận.

Hình 3: Các nghiên cứu liên quan việc chọn thuốc đầu tiên trong đIều trị THA hữu hiệu ở
bệnh nhân ĐTĐ
Bảng 1: Cải thiện lối sống trong điều trị THA do ĐTĐ
 Giảm cân.
 Hạn chế rượu < 1 oz ( 30 ml) ethanol ( ví dụ 24 oz bia, 10 oz rượu, 2 oz whisky)
mỗi ngày hoặc 0.5 oz ethanol mỗi ngày đối với phụ nữ và nam nhẹ cân.
 Tăng tập thể dục (30-45 phút /ngày)
 Giảm tiêu thụ Na < 100 mmol/ngày ( 2.4 g Na hoặc 6 g NaCl)
 Duy trì tiêu thụ kali thích hợp ( khoảng 90 mmol/ ngày)
 Đảm bảo Canxi và Magnesium thích hợp .
 Bỏ thuốc lá và giảm chất mỡ bảo hoà trong thức ăn và cholesterol.


5
1. ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC
Được sử dụng khi cảI thiện lối sống không hiệu quả nghĩa là HA > 130/85 mmHg. National
Institutes of Health Consensus Panel đề xuất 4 nhóm thuốc đIều trị đầu tiên. Mỗi nhóm đều có
ưu và khuyết đIểm. Hơn nữa, mỗi bệnh nhân ĐTĐ đều cần một số loại riêng để hạ HA.
Bảng 2: Mục tiêu của đIều trị < 130/85 mmHg
CảI thiện lối sống
Không đáp ứng sau 3 tháng
Cải thiện lối sống kết hợp đIều trị thuốc như:
ức chế men chuyển, ức chế anpha, ức chế canxi,
và lợi tiểu liều thấp để tránh tác dụng phụ.
Không đáp ứng

Tăng liều

Thay loại khác cùng nhóm Kết hợp loại thứ hai ở nhóm khác
Không đáp ứng

Kết hợp nhóm hai hoặc nhóm ba , trong đó phảI có lợi tiểu nếu chưa có
Ức chế men chuyển là loại chọn lọc đầu tiên ở bệnh nhân THA ĐTĐ có albumine niệu. Tác
dụng ức chế men chuyển có lợi không chỉ cho biến chứng tim mạch mà cả thận. Tuy nhiên
báo cáo của UK Prospective Diabetes Study Group cho hạ HA với atenolol cũng hiệu quả như
với captopril đối với tác dụng giảm biến chứng ĐTĐ cả đại thể lẫn vi thể. Hơn nữa cần lưu ý
nhiều bệnh nhân cần cả hai loại thuốc để giảm HA xuống 144/82 mmHg. Đối với những bệnh
nhân không cần hạ HA nhiều ( 154/87 mmHg) thường không cần dùng quá 1 loại . Kiểm soát
chặc chẽ HA sẽ giảm được nguy cơ 24% bệnh nhân liên quan biến chứng ĐTĐ , 32% tử vong
liên quan ĐTĐ, 44% tai biến mạch não, và 37% biến chứng vi mạch chủ yếu là đáy mắt. ĐIều
quan trọng là sự phối hợp ức chế men chuyển và chẹn bêta làm giảm biến chứng vi mạch và
mạch máu lớn khi HA càng giảm nhiều.
Sự phối hợp ức chế men chuyển và ức chế canxi có thể giá trị theo thử nghiệm FACET (
Fosinopril versus Amlodipine Cardiovascular Events trial). Nguy cơ tai biến tim mạch đều
giảm với cả hai loại ức chế canxi khi phối hợp ức chế men chuyển trong đIêu trị THA ở bệnh
nhân ĐTĐ loại II. Nghiên cứu Syst-Eur ( Systolic Hypertension in Europe) nghiên cứu tác
dụng nitrendipine thường phối hợp với một loại khác cho thấy giảm nguy cơ tim mạch ở
bệnh nhân ĐTĐ.
Lợi tiểu thiazide liều thấp ví dụ < 25 mg hydrochlorothiazide hoặc chlorthalidone hằng ngày
có tác dụng đIều trị HA ở bệnh nhân ĐTĐ. Nghiên cứu SHEP ( Systolic Hypertension in the
Elderly) trên người già ĐTĐ typ II cho thấy có tác dụng ngăn ngừa tốt tai biến mạch não,
bệnh tim thiếu máu như đối với người không bị ĐTĐ. Lợi tiểu liều thấp thường không phối
hợp với rối loạn chuyển hoá có ý nghĩa. Cho lợi tiểu đI kèm ức chế men chuyển thường có tác
dụng hỗ tương và giảm đI nguy cơ rối loạn biến dưỡng nếu dùng đơn độc lợi tiểu. Lợi tiểu
vẫn tỏ ra cần thiết ở bệnh nhân ĐTĐ do sự nhạy cảm muối và gia tăng thể tích huyết tương
thường gặp ở những bệnh nhân này. Một số nghiên cứu cho rằng ở bệnh nhân ĐTĐ cần phảI
phối hợp 3-5 loại khác nhau mới đạt mức HA < 130/85 mmHg.


6

Hình 4&5: Mục tiêu khyến cáo điều trị THA theo các tác giả và các tổ chức.
Như vậy bệnh nhân ĐTĐ phối hợp THA cần phảI có mức HA dưới 130/85 mmHg nhằm giảm
thiểu nguy cơ bệnh vi mạch và mạch máu lớn. Nghiên cứu HOT ( Hypertension Optimal
Therapy) cho cần giảm HATTr xuống < 80 mmHg mới có lợi. Việc giảm HA này đòi hỏi
phảI có tối thiểu 3 loại và trong đó cần có 1 loại ức chế men chuyển. Việc làm giảm HA càng
nhiều càng tỏ ra có lợi ở bệnh nhân ĐTĐ. ( James R. Sowers)
V. KẾT LUẬN
Xử trí THA trong đáI tháo đường luôn luôn là bàI toán khó do mối liên hệ nhân quả về cơ chế
bệnh sinh. Nhiều con số và bàI toán được đưa ra cho một đáp án là làm thế nào giảm được
nguy cơ tai biến tim mạch và tử vong. Có nhiều nghiên cứu và tác giả đưa ra nhiều con số HA
tối ưu để hướng đến cũng như nhiều loại thuốc được chọn lựa để đIều trị THA. Dù còn nhiều
tranh luận nhưng hầu như đã đạt được một thoả thuận là trị số HA nên đưa về trị số thấp dưới
130/80 mmHg và nên phối hợp nhiều loại cùng lúc trong đó thuốc cơ bản, nòng cốt vẫn là ức
chế men chuyển. Điều chúng ta vẫn còn suy nghĩ đó là cần có nghiên cứu sâu rộng cho đối
tượng của người Việt nam bị THA đáI tháo đường. Có sự khác biệt nào chăng?
Tài liệu tham khảo chính
1) ADA. Treatment of Hypertension in Adults with Diabetes. Diabetes care, Vol. 25,
Supplement 1, January 2002.
2) James R. Sowers. Diabetes and Hypertension.
3) Franz H. Messerli, Ehud Grossman, Gastone Leonetti. Antihypertensive therapy and
new onset diabetes. Journal of Hypertension 2004, 22: 1845-1847.
4) Burdallo, Guillermo, Sanchez Ramio A. Latin American Experts Group . Latin
American consensus on diabetes and hypertension. J hypertens. Vol. 22 (12) Dec.
2004. 2229-2241.
5) Opie, Lionel H, Schall R. Old antihypertensives and new dibetes. 2004 Lippincott
Williams & Wilkins, Inc.
6) Hypertension in Diabetes. Diabetes & Cardiovascular disease review. 2002.
7) David SH Bell. Selection of antihypertensive therapy in the patient with diabetes:
Does it matter?



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×