Tải bản đầy đủ

PH c50 nhiễm trùng đường tiết niệu final

Chương 50: NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIẾT NIỆU VÀ
VIÊM TUYẾN TIỀN LIỆT
NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIẾT NIỆU
Dịch: DS. Trần Anh Vũ, Bệnh viện phụ sản - nhi Đà Nẵng
Hiệu đính: DS. Lê Thùy Dung
Nguồn: Pharmacotherapy Handbook 8th edition (2012), Barbara G.Wells et al.
Tài liệu được dịch nhằm mục đích tổng hợp cho dự án viết sách "Dược điều trị" do Nhịp cầu
Dược lâm sàng tổ chức. Tài liệu dịch CHƯA xin phép bản quyền từ tác giả, nhà xuất bản Mỹ
nên tài liệu nên được sử dụng với mục đích cá nhân. Không chia sẽ công cộng dưới mọi hình
thức.

1. ĐỊNH NGHĨA
● Nhiễm trùng đường tiết niệu bao gồm các hội chứng lâm sàng rất đa dạng như viêm
niệu đạo (urethritis), viêm bàng quang (cystitis), viêm tuyến tiền liệt (prostatis), và viêm
thận – bể thận (pyelonephritis).
● Nhiễm trùng đường tiết niệu được xác định khi có sự hiện diện của vi khuẩn trong
nước tiểu (với điều kiện nước tiểu không bị nhiễm bẩn từ bên ngoài trong quá trình lấy
mẫu). Các vi khuẩn này có khả năng tấn công và gây viêm các mô của đường tiết niệu và
các cấu trúc lân cận.
● Nhiễm trùng đường tiết niệu dưới bao gồm viêm bàng quang, viêm niệu đạo, viêm
tuyến tiền liệt và viêm mào tinh hoàn. Nhiễm trùng đường tiết niệu trên gây bệnh cho

thận và các cấu trúc liên quan, được gọi chung là viêm thận - bể thận.
● Nhiễm trùng đường tiết niệu không biến chứng là nhiễm trùng xảy ra ở những bệnh
nhân không có bất thường về cấu trúc hay cơ chế thần kinh ở đường tiết niệu. Nhiễm
trùng đường tiết niệu biến chứng là những nhiễm trùng xảy ra như là kết quả của những
tổn thương đường tiết niệu như dị tật bẩm sinh hay biến dạng của đường tiết niệu, sỏi,
ống thông tiểu, phì đại tiền liệt tuyến, tắc nghẽn, hoặc khiếm khuyết về thần kinh, làm
cản trở dòng chảy bình thường của nước tiểu và hoạt động của hệ thống bảo vệ ở đường
tiết niệu.
● Nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát là khi có 3 hay nhiều hơn 3 đợt nhiễm trùng
đường tiết niệu trong một năm. Trong nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát, có đợt viêm
có nhiều triệu chứng xen kẽ với những đợt không có triệu chứng. Những nhiễm trùng tái
phát này là có thể là do tái nhiễm hay do vi khuẩn còn sót lại tái phát. Nhiễm trùng tái
phát do tái nhiễm là nhiễm trùng gây ra bởi các chủng vi sinh vật khác nhau và đây là
dạng hay gặp của các trường hợp nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát. Nhiễm trùng
đường tiết niệu tái phát do vi khuẩn còn sót lại là nhiễm trùng gây ra bởi cùng một loại vi
khuẩn trước đó.

2. SINH LÝ BỆNH


● Các vi khuẩn gây ra nhiễm trùng đường tiết niệu thường xuất phát từ hệ vi khuẩn
đường ruột của người bệnh.
● Nhiễm trùng đường tiết niệu có thể do vi khuẩn xâm nhập qua 3 đường khác nhau:
đường ngược dòng, đường máu và đường bạch huyết.
● Ở các bệnh nhân nữ, do độ dài của niệu đạo ngắn và ở gần hậu môn, nên làm cho vi
khuẩn xâm nhập vào đường tiết niệu dễ dàng hơn ở nam giới. Lúc đó, các vi khuẩn xâm
nhập ngược dòng từ niệu đạo rồi lên bàng quang. Khi ở trong bàng quang, các vi sinh vật
này nhân lên nhanh chóng và có thể tiếp tục xâm nhập ngược dòng lên phần trên của
niệu quản để tới thận.
● Ba yếu tố quyết định sự phát triển của viêm đường tiết niệu là: mức độ nhiễm khuẩn,
độc lực của vi khuẩn và cơ chế bảo vệ tự nhiên của người bệnh.
● Những bệnh nhân không thể thải nước tiểu hoàn toàn (tiểu sót) thường có nguy cơ cao
cho diễn biến nặng của viêm đường tiết niệu và cũng thường gặp tình trạng nhiễm trùng
đường tiết niệu tái phát.
● Một trong những yếu tố quan trọng quyết định độc lực của vi khuẩn gây bệnh đó là khả
năng bám vào các tế bào biểu mô của đường tiết niệu bằng các khuẩn mao, dẫn đến sự
thâm nhiễm đường tiết niệu, bàng quang và viêm thận-bể thận. Các yếu tố độc lực khác là
yếu tố tan máu và aerobactin. Yếu tố tan máu là một loại protein do vi khuẩn tạo ra, gây
độc tế bàovà có thể làm phân giải nhiều loại tế bào như hồng cầu, bạch cầu đa nhân và
các bạch cầu đơn nhân.Aerobactin giúp cho việc gắn kết và hấp thu sắt của Escherichia
coli.

3. VI SINH HỌC
● Nguyên nhân phổ biến nhất của viêm đường tiết niệu không biến chứng là vi khuẩn
E.coli, chiếm khoảng 80% đến 90% các trường hợp nhiễm trùng mắc phải ở cộng đồng.
Các vi sinh vật gây bệnh khác là Staphylococcus saprophyticus (tụ cầu không tiết
coagulase), Klebsiella pneumonia, các loài Proteus, Pseudomonas aeruginosa và loài
Enterococcus.
● Các tác nhân gây nhiễm trùng đường tiết niệu biến chứng và nhiễm trùng bệnh viện có
thể bao gồm E.coli, chiếm khoảng >50% c các trường hợp, loài Proteus, K.pneumoniae,
loài Enterobacter, P.aeruginosa, tụ cầu khuẩn, và cầu khuẩn đường ruột. Loài Candida
cũng là tác nhân gây bệnh thường gặp ở những bệnh nhân bệnh nặng và bệnh nhân đặt
ống thông tiểu dài hạn.
● Đa số các trường hợp nhiễm trùng đường tiết niệu được gây ra bởi một loại vi khuẩn
duy nhất; tuy nhiên ở những bệnh nhân sỏi thận, đặt ống thông tiểu trong, hoặc áp-xe
thận mãn tính có thể do nhiều loại vi khuẩn gây nên.

4. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Nhịp cầu Dược lâm sàng

Trang 2/16


● Các triệu chứng điển hình của viêm đường tiết niệu trên và dưới được nêu trong Bảng
50-1.
Bảng 50-1: Các biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng đường tiết niệu ở người lớn
Dấu hiệu và triệu chứng
- Viêm đường tiết niệu trên: tiểu khó, tiểu gấp, tiểu nhiều lần, tiểu đêm, cảm giác
đau, nặng vùng trên xương mu.
- Tiểu ra máu.
- Viêm đường tiết niệu dưới: đau bên sườn, sốt, buồn nôn, nôn mửa, khó chịu.
Thăm khám thực thể
Nhiễm trùng đường tiết niệu trên: đau điểm sườn cột sống.
Các xét nghiệm
- Vi khuẩn niệu
- Mủ niệu (Số lượng bạch cầu>10/mm3)
- Nitrit nước tiểu dương tính (đối với vi khuẩn khử nitrit)
- Men esterase của bạch cầu trong nước tiểu dương tính
- Vi khuẩn bao bọc bởi kháng thể (trong viêm đường tiết niệu trên)
● Chỉ dựa vào triệu chứng không đủ tin cậy để chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu
do vi khuẩn. Yếu tố quan trọng để chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu là sự phát hiện
được một số lượng đáng kể vi khuẩn có trong mẫu nước tiểu (cần loại bỏ nguy cơ nhiễm
bẩn trong quá trình lấy mẫu).
● Những bệnh nhân cao tuổi thường không có những triệu chứng ở đường tiết niệu đặc
trưng, nhưng họ sẽ có những sự thay đổi về tâm thần, vềthói quen ăn uống, hoặc các triệu
chứng đường tiêu hóa.
● Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu thông thường nên được tiến hành khi đánh giá
bệnh nhân ban đầu. Kiểm tra nước tiểu bằng phương pháp kính hiển vi nên được thực
hiện bằng cách nhuộm Gram của nước tiểu ly tâm hay không ly tâm. Sự có mặt của ít
nhất một vi sinh vật trong mỗi vùng vi trường có dầu soi của mẫu nước tiểu không ly
tâmtương đương với >100.000 đơn vị tạo thành khuẩn lạc (CFU-colony forming unit)
trong một ml nước tiểu (105CFU/ml) nước tiểu.
● Tiêu chuẩn xác định vi khuẩn niệu được liệt kê trong Bảng 50-2.
Bảng 50-2: Tiêu chuẩn chẩn đoán vi khuẩn niệu
- Bệnh nhân nữ có triệu chứng: ≥ 102 CFU vi khuẩn coliform/ml hoặc ≥ 105 CFU không
phải coliform/ml.- Bệnh nhân nam có triệu chứng: ≥ 103 CFU/ml. - Bệnh nhân không có
triệu chứng: ≥ 105 CFU vi khuẩn/ml ở 2 mẫu liên tiếp.
- Bệnh nhân có triệu chứng và có ống thông đoạn trên xương mu: Mọc vi khuẩn bất kì.
- Bệnh nhân có đặt ống thông: ≥ 102 CFU /ml.
● Mủ niệu (>10 tế bào bạch cầu/mm3) ở bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng tương đương
với vi khuẩn niệu.
● Xét nghiệm Nitrit nước tiểu được sử dụng để phát hiện sự có mặt của vi khuẩn khử
nitrat trong nước tiểu (ví dụ như E.coli).
● Xét nghiệm men esterase của bạch cầu là một phương pháp kiểm tra nhanh bằng que
để phát hiện mủ niệu.
Nhịp cầu Dược lâm sàng

Trang 3/16


● Phương pháp chẩn đoán nhiễm trùng đường tiết niệu chính xác nhất là định lượng mẫu
nước tiểu đã được nuôi cấy. Bệnh nhân bị nhiễm đường tiết niệu thường có nhiều hơn 105
vi khuẩn/ml nước tiểu, mặc dù khoảng một phần ba phụ nữ có triệu chứng nhiễm trùng
nhưng chứa ít hơn 105 vi khuẩn/ml nước tiểu.
● Một phương pháp xác định nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên là phản ứng tìm vi khuẩn
có kháng thể bao bọc (antibody-coated bacteria – ACB) làmột phương pháp sử dụng
miễn dịch huỳnh quang để xác định vi khuẩn được bọc bởi globulin miễn dịch trong nước
tiểu mới thải.

5. ĐIỀU TRỊ
Mục tiêu điều trị của nhiễm khuẩn đường tiết niệu là tiêu diệt các vi khuẩn gây bệnh,
ngăn ngừa hoặc điều trị các hậu quả toàn thân củanhiễm trùng và phòng ngừa tái phát.
5.1. NGUYÊN TẮC CHUNG
● Quá trình điều trị một bệnh nhân nhiễm trùng đường tiết niệu bao gồm: đánh giá ban
đầu, chọn thuốc kháng sinh, thời gian điều trị , và đánh giá theo dõi.
● Việc lựa chọn kháng sinh ban đầu cơ bản dựa trên mức độ nghiêm trọng của các dấu
hiệu và triệu chứng, vị trí nhiễm trùng và nhiễm trùng thuộc dạng biến chứng hay không
biến chứng.
5.2. THUỐC ĐIỀU TRỊ
● Khả năng diệt khuẩn của kháng sinh trong nhiễm trùng đường tiết niệu liên quan trực
tiếp đến tính nhạy cảm của vi sinh vật và nồng độ kháng sinh đạt được trong nước tiểu.
● Điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu nên dựa vào phân loại nhiễm trùng: viêm bàng
quang cấp không biến chứng, nhiễm trùng có triệu chứng nhưng không khuẩn niệu,
nhiễm trùng có khuẩn niệu không triệu chứng nhưng có khuẩn niệu, nhiễm trùng biến
chứng, nhiễm khuẩn tái phát, hoặc viêm tiền liệt tuyến.
● Bảng 50-3 liệt kê những kháng sinh thường được dùng nhất trong điều trị nhiễm khuẩn
đường tiết niệu.
Bảng 50-3: Các kháng sinh thường sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn đường tiết
niệu
Thuốc
Đặc điểm
Kháng sinh đường uống
Trimethoprim- Hiệu quả cao đối với hầu hết các vi khuẩn đường ruột ưa khí
sulfamethoxazole
ngoại trừ Pseudomonas aeruginosa.
- Đạt được nồng độ cao trong các mô đường tiết niệu và nước tiểu,
do đó đóng vai trò quan trọng trong điều trị nhiễm trùng đường tiết
niệu biến chứng. Hiệu quả trong dự phòng nhiễm trùng tái phát.
Nhóm Penicillin:
- Ampicillin là penicillin có phổ kháng khuẩn rộng.
- Ampicillin
- Sự gia tăng đề kháng của E.coli đã hạn chế việc sử dụng
- Amoxicillin – amoxicillin trong điều trị viêm bàng quang cấp.
clavulanic acid
- Là thuốc lựa chọn cho các nhiễm trùng do cầu khuẩn đường ruột
nhạy cảm với penicillin.
Nhịp cầu Dược lâm sàng

Trang 4/16


Nhóm
Cephalosporin:
- Cephalexin
- Cefaclor
- Cefadroxil
- Cefuroxim
- Cefixim
- Cefzil
- Cefpodoxim
Nhóm Tetracycline:
- Tetracyclin
- Doxycyclin
- Minocyclin

- Amoxicillin – clavulanat được ưu tiên cho các trường hợp đề
kháng.
- Không có ưu điểm vượt trội so với các nhóm kháng sinh khác
trong điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu , và có giá thành cao.
- Hữu ích trong những trường hợp đề kháng với amoxicillin và
trimethoprim-sulfamethoxazole.
- không có hiệu quả với các cầu khuẩn đường ruột.

- Hiệu quả trong giai đoạn đầu của nhiễm trùng đường tiết niệu.
- Do tình trạng đề kháng thuốc nên được sử dụng hạn chế.
- Các thuốc này còn dẫn đến sự phát triển quá mức của nấm
candida.
- được sử dụng chủ yếu cho nhiễm Clamydia.
Nhóm
- Các quinolon thế hệ mới có phổ kháng khuẩn rộng, kể cả với
Fluoroquinolon:
P.aeruginosa.
- Ciprofloxacin
hiệu quả trong điều trị viêm thận – bể thận và viêm tiền liệt tuyến.
- Levofloxacin
Tránh sử dụng ở phụ nữ mang thai và trẻ em.
Không nên sử dụng Moxifloxacin do không đạt được đủ nồng độ
trong nước tiểu.
Nitrofuratoin
- hiệu quả cho cả điều trị và dự phòng ở những bệnh nhân nhiễm
trùng đường tiết niệu tái phát.
- Ưu điểm chính của thuốc này là không bị đề kháng ngay cả khi
điều trị lâu dài.
Phản ứng bất lợi của thuốc làm hạn chế sử dụng (như không dung
nạp ở đường tiêu hóa, bệnh thần kinh, và các phản ứng ở phổi)
Azithromycin
Dùng liều duy nhất cho nhiễm trùng Clamydia.
Fosfomycin
Dùng liều duy nhất cho nhiễm trùng không biến chứng.
Kháng sinh đường tiêm
Nhóm
- Gentamicin và Tobramycin có hiệu quả tương tự nhau
Aminoglycosid:
nhưnggentamicin có giá thành thấp hơn.
- Gentamicin
Tobramycin hiệu quả hơn đối với chủng pseudomonas, do đó đóng
- Tobramycin
vai trò quan trọng trong các nhiễm trùng nặng toàn thân
- Amikacin
Amikacin thường được dự trữ cho các trường hợp vi khuẩn đa
kháng thuốc.
Nhóm Penicillin:
- Những thuốc này có hiệu quả tương tự nhau đối với các vi khuẩn
- Ampicillin
nhạy cảm.
Ampicillin- - Các penicillin phổ rộng có hiệu quả cao hơn đối với
sulbactam
P.aeruginosa ,các cầu khuẩn đường ruột và thường được ưu tiên
Ticarcillin- sử dụng hơn các cephalosporin.
clavulanat
- Hữu ích cho những bệnh nhân bị suy thận hoặc tránh sử dụng
Piperacillin- aminoglycosid.
tazobactam
Nhóm
- Cephalosporin thế hệ 2 và 3 có phổ kháng khuẩn rộng đối với
Cephalosporin thế các vi khuẩn Gram âm nhưng không có hiệu quả đối với các cầu
hệ 1, thế hệ 2 và thế khuẩn đường ruột và ít hiệu quả đối với P.aeruginosa.
Nhịp cầu Dược lâm sàng

Trang 5/16


hệ 3

Carbapenem/
monobactam
Imipenem-cilastatin
Meropenem
Ertapenem
Doripenem
Monobactam
Aztreonam

Nhóm
Fluoroquinolon:
- Ciprofloxacin
- Levofloxacin

- Ceftazidim và cefepim hiệu quả đối với P.aeruginosa. Do đó,
chúng hữu dụng cho các nhiễm trùng bệnh viện và nhiễm khuẩn
niệu do các vi khuẩn nhạy cảm.
- Phổ kháng khuẩn rộng, bao gồm vi khuẩn Gram dương, Gram
âm, và kị khí.
- Imipenem, Meropenem và Doripenem có hiệu quả đối với
P.aeruginosa và cầu khuẩn đường ruột, nhưng Ertapenem thì
không.
- Tất cả đều có thể gây ra bội nhiễm nấm.
Monobactam chỉ có hiệu quả đối với vi khuẩn Gram âm, bao gồm
một vài chủng P.aeruginosa.
- Chủ yếu được dùng cho nhiễm trùng bệnh viện khi bệnh nhân
hạn chế dùng aminoglycosid và mẫn cảm với penicillin.
- có phổ kháng khuẩn rộng với cả 2 vi khuẩn Gram dương và
Gram âm.
- Đạt nồng độ cao trong mô , trong nước tiểu và thải trừ ở dạng
còn hoạt tính ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận.

● Bảng 50-4 đưa ra một tổng quan về những cách lựa chọn kháng sinh điều trị nhiễm
khuẩn đường tiết niệu cho những bệnh nhân ngoại trú.
Bảng 50-4: Tổng quan về kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu cho bệnh
nhân ngoại trú ở người lớn
Chỉ định

Kháng sinh

Liều*

Khoảng
dùng

cách Thời gian
dùng

Nhiễm trùng đường tiết niệu dưới
Không
chứng

biến TMP-SMX

Biến chứng

3 ngày

Ciprofloxacin

1 viên 960 2 lần/ ngày
mg
250mg
2 lần/ ngày

Levofloxacin

250mg

1 lần/ ngày

3 ngày

Amoxicillin

500mg

2 lần/ ngày

5-7 ngày

Amoxicillin – clavulanat
500mg
Trimethoprim
100mg
Nitrofurantoin dạng tinh 100mg
thể lớn

Mỗi 8 giờ
2 lần /ngày
Mỗi 6 giờ

5-7 ngày
3-5 ngày
7 ngày

Nitrofurantoin
monohydrate

100mg

2 lần /ngày

5 ngày

Fosfomycin

3g

Liều duy nhất

1 ngày

TMP-SMX

1 viên 960 2 lần/ ngày
mg
250-500mg 2 lần /ngày

Ciprofloxacin
Nhịp cầu Dược lâm sàng

3 ngày

7-10 ngày
7-10 ngày
Trang 6/16


Levofloxacin

250mg

Một lần/ ngày

10 ngày

Levofloxacin

750mg

Một lần/ ngày

5 ngày

500mg

Mỗi 8 giờ

7-10 ngày

Nitrofurantoin

50mg

Một lần/ ngày

6 tháng

TMP-SMX

½ viên 480 Một lần/ ngày
mg

6 tháng

1 viên 960 2 lần/ ngày
mg
1g
Liều duy nhất
100mg
2 lần/ ngày

3 ngày

1 viên 960 2 lần /ngày
mg
500mg
2 lần /ngày
250mg
Một lần/ ngày
750mg
Một lần /ngày
500mg
Mỗi 8 giờ

14 ngày

Amoxicillin – clavulanat
Tái phát

Hội chứng niệu TMP-SMX
đạo cấp
Thất bại khi sử Azithromycin
dụng
TMP- Doxycyclin
SMX
Viêm thận-bể thận cấp
TMP-SMX
Ciprofloxacin
Levofloxacin
Levofloxacin
Amoxicillin – clavulanat

7 ngày

14 ngày
10 ngày
5 ngày
14 ngày

(*) Liều dùng cho bệnh nhân có chức năng thận bình thường.

● Bảng 50-5 mô tả các phác đồ điều trị theo kinh nghiệm cho những thể lâm sàng
Bảng 50-5 Điều trị theo kinh nghiệm cho các nhiễm trùng đường tiết niệu và viêm
tiền liệt tuyến
Chẩn đoán
Viêm
quang
không
chứng

Tác nhân gây
bệnh
bàng Escherichia coli
cấp Staphylococcus
biến saprophyticus

Phụ nữ mang Như trên
thai

Khuyến cáo điều
trị
1. TMP-SMX dùng
trong 3 ngày (A,I)*
2. Fluoroquinolon
trong 3 ngày (A, II)*
3.
Nitrofurantoin
trong 5 ngày (B,I)*
4. Beta-lactam trong
3 ngày (E,II)*
1.
Amoxicillinclavulanat trong 7
ngày
2.
Cephalosporin
trong 7 ngày
3. TMP-SMX trong
7 ngày

Nhận xét
điều trị ngắn ngày hiệu quả
hơn dùng liều duy nhất.
Beta-lactam không hiệu quả
hơn TMP-SMX trong điều
trị viêm bàng quang cấp.

Tránh sử dụng TMP-SMX
trong 3 tháng cuối

Viêm thận-bể thận cấp
Không
chứng

biến E.coli

Nhịp cầu Dược lâm sàng

1. Quinolon trong 14 Có thể điều trị ngoại trú
ngày (A,I)*
Trang 7/16


2. TMP-SMX 14
ngày (nếu nhạy cảm)
(B,II)*
Vi khuẩn Gram 1. Amoxicillin hoặc
dương
Amoxicillinclavulanat trong 14
ngày (B,II)*
Biến chứng
E.coli
1. Quinolon trong 14
Proteus mirabilis ngày (B,II)*
Klebsiella
2. Penicillin phổ
pneumonia
rộng
Pseudomonas
+aminoglycosid
aeruginosa
(B,II)*
Enterococcus
faecalis
1. TMP-SMX trong
Viêm tiền liệt E.coli
K. pneumonia
4-6 tuần
tuyến
LoàiProteus
2. Quinolon trong 4P. aeruginosa
6 tuần

*

- Mức độ nặng của bệnh
quyết định thời gian điều trị.
- Kết quả cấy nước tiểu định
hướng cho việc lựa chọn
kháng sinh..
- Thuốc uống có thể dùng
đến 14 ngày.
- Viêm tiền liệt tuyến cấp có
thể cần phải sử dụng đường
tiêm tĩnh mạch lúc đầu điều
trị.
- Viêm tiền liệt tuyến mãn
tính có thể phải điều trị lâu
dài hơn hoặc phải phẫu thuật

Mức độ khuyến cáo:

Mức A: khuyến cáo có mức độ bằng chứng mạnh mức B: khuyến cáo có bằng chứng trung bình;
mức C: khuyến cáo có mức độ bằng chứng yếu hoặc chống lại, mức D: khuyến cáo có bằng chứng
chống lại mức trung bình, mức E: khuyến cáo có bằng chứng chống lại rõ ràng.
*

Mức độ bằng chứng:

Mức I: có ít nhất 1 nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng; mức II: có một thử nghiệm lâm sàng
được thiết kế tốt; mức III: dựa trên kinh nghiệm lâm sàng, ý hiến hay nhận định của các chuyên
gia.

5.3. ĐIỀU TRỊ CÁC THỂ LÂM SÀNG
5.3.1. Viêm bàng quang cấp không biến chứng
● Các nhiễm trùng này thường gây ra chủ yếu bởi E.coli, vì vậy kháng sinh điều trị nên
hướng đến nhóm vi khuẩn này trước tiên. Bởi vì các vi sinh vật gây bệnh và độ nhạy cảm
của chúng thường đã biết được nênphương pháp điều trị cân bằng giữa chi phí – hiệu quả
được khuyến cáo là xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu và bắt đầu điều trị bằng kháng
sinh theo kinh nghiệm mà không cần cấy nước tiểu (Biểu đồ 50-1)

Nhịp cầu Dược lâm sàng

Trang 8/16


Triệu chứng viêm đường tiết niệu dưới
Tổng phân tích nước tiểu/ nhuộm Gram
Khuẩn niệu
Thể có triệu chứng nhưng không
có vi khuẩn niệu

Triệu chứng viêm đường tiết niệu
trên, viêm thận-bể thận
Cấy nước tiểu

Điều trị ngắn ngày

Bệnh nặng, nguy cơ cao

Uống thuốc
trong 2 tuần

Có đáp ứng
điều trị

Thất bại

Cấy nước tiểu

Nhập viện, tiêm
kháng sinh

Dương tính

Âm tính
Thể có triệu chứng nhưng
không có vi khuẩn niệu

Điều trị lại trong 2 tuần

Cấy nước tiểu sau 2 tuần điều
trị
Dương tính

Âm tính

Nhiễm trùng tái phát

Có đáp ứng

Do vi khuẩn còn tồn tại
Kiểm tra chuyên
khoa tiết niệu

Nhịp cầu Dược lâm sàng

Do tái nhiễm
Ít thường xuyên

Thường xuyên

Liệu pháp ức chế tái
nhiễm sau giao hợp

Điều trị từng đợt

Trang 9/16


Các triệu chứng ở đường dưới
Xét nghiệm nước tiểu/nhuộm Gram
Vi khuẩn hiện diện đáng kể trong
nước tiểu
Không

Yes

Triệu chứng của
đường tiểu trên –
viêm bàng quang

Không
Cấy mẫu nước tiểu



Không có vi khuẩn
niệu nhưng có triệu
chứng

Điều trị ngắn ngày

Bệnh nhân bệnh nặng
có nguy cơ cao

Có đáp ứng lâm sàng

Thất bại


Điều trị bằng
đường uống 2 tuần

Nhập viện – Kháng
sinh đường tĩnh
mạch

Cấy nước tiểu
Âm tính

Không có vi khuẩn niệu
nhưng có triệu chứng

Dương tính
Điều trị lại 2 tuần
nữa
Cấy lại nước tiểu 2
sau khi điều trị

Tái phát lại
Khoa tiết niệu
kiểm tra

Dương tính

Âm tính

Tái phát

Đáp ứng lâm
sàng
Tái nhiễm
trùng

Thường xuyên

Xem xét sử dụng liệu
pháp ức chế liệu pháp
sau giao hợp
Nhịp cầu Dược lâm sàng

Ít xảy ra
Điều trị mỗi
đợt

Trang 10/16


Biểu đồ 50-1: Điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu ở phụ nữ
● Đối với nhiễm trùng không biến chứng,nên lựa chọn phương pháp điều trị ngắn ngày
(3 ngày) với trimethoprim – sulfamethoxazole hoặc một kháng sinh fluoroquinolon (ví dụ
như ciprofloxacin hoặc levofloxacin) vì cho hiệu quả tốt hơn so với dùng liều duy nhất.
● Không khuyến cáo dùng Amoxicillin và sulfonamid do tỉ lệ các chủng E.coli đề kháng
cao.
● không cần thiết cấy nước tiểu ở những bệnh nhân có đáp ứng.
5.3.2. Nhiễm trùng có triệu chứng nhưng không có khuẩn niệu
● Dùng liều duy nhất hay điều trị ngắn ngày với trimethoprim – sulfamethoxazol cho
hiệu quả đối với nhóm bệnh nhân này, và việc kéo dài liệu trình là không cần thiết ở đa
số bệnh nhân. Nếu điều trị liều đơn hoặc ngắn hạn mà không có hiệu quả, thì nên tiến
hành cấy mẫu nước tiểu.
● Nếu bệnh nhân cho biết có sinh hoạt tình dục gần thời điểm có triệu chứng, nên xem
xét sử dụng kháng sinh có hiệu quả đối với vi khuẩn Clamydia trachomatis (azithromycin
1g liều đơn hoặc doxycyclin 100mg 2 lần/ngày trong 7 ngày)
5.3.3. Nhiễm trùng có khuẩn niệu nhưng không có triệu chứng
● Việc điều trị cho bệnh nhân có vi khuẩn niệu nhưng không có triệu chứng phụ thuộc
vào độ tuổi của bệnh nhân và bệnh nhân đang mang thai hay không nếu là nữ. Ở trẻ em,
việc điều trị thường giống như đối với các nhiễm trùng có triệu chứng.
● Ở phụ nữ không mang thai, việc điều trị còn đang tranh cãi; tuy nhiên việc điều trị
dường như ít hiệu quả với các đợt nhiễm trùng tự nhiên.
5.3.4. Nhiễm trùng đường tiết niệu có biến chứng
5.3.4.1. Viêm thận-bể thận cấp
● Bệnh nhân nhiễm trùng đường tiết niệu có biểu hiện sốt cao (>38,3oC [100,9oC]) và
đau bên hông dữ dội nên coi là biểu hiện của viêm thận-cầu thận cấp, và cần dùng các
phương pháp điều trị tích cực. Những bệnh nhân viêm thận-bể thận nặng cần nhập viện
và sử dụng kháng sinh đường tiêm ngay từ đầu. Các trường hợp nhẹ hơn có thể sử dụng
kháng sinh đường uống khi điều trị ngoại trú.
● Vào thời điểm có biểu hiện triệu chứng, nên tiến hành nhuộm Gram mẫu nước tiểu,
cùng với xét nghiệmtổng phân tích nước tiểu, cấy nước tiều và thử độ nhạy cảm của vi
khuẩn.
● Ở những bệnh nhân có triệu chứng từ nhẹ đến vừa, chỉ cần dùng kháng sinh đường
uống. Kháng sinh có hiệu quả nên được sử dụng ít nhất trong khoảng thời gian 2 tuần,
mặc dầu dùng kháng sinh nhạy cảm trong khoảng 7-10 ngày là đã cho hiệu quả. Các
kháng sinh đường uống có hiệu quả trong trường hợp này bao gồm trimethoprim –
sulfamethoxazol và các fluoroquinolon. Nếu nhuộm Gram cho kết quả có tụ cầu Gram
dương, nên nghĩ đến Streptococcus faecalis, và nên dùng thuốc hướng đến tác nhân gây
bệnh này (như ampicillin).

Nhịp cầu Dược lâm sàng

Trang 11/16


● Ở những bệnh nhân bệnh nặng, thuốc dùng ban đầu thường là fluoroquinolon đường
tĩnh mạch, một aminoglycosid kết hợp hoặc không kết hợp với ampicillin, hoặc
cephalosporin phổ rộng kết hợp hoặc không kết hợp với một aminoglycosid.
● Nếu bệnh nhân đã từng nhập viện trong vòng 6 tháng trước, có đặt ống thông nước
tiểu, hoặc ở trong cơ sở điều dưỡng, nên xem xét khả năng bị nhiễm trùng P. aeruginosa
và enterococci, cũng như các vi khuẩn đa kháng khác. Trong trường hợp này, ceftazidim,
ticarcillin – clavulanic acid, piperacillin, aztreonam, meropenem, hoặc imipenem kết hợp
với một aminoglycosid được khuyến cáo sử dụng. Nếu bệnh nhân đáp ứng với phối hợp
kháng sinh này, nên ngưng aminoglycosid sau 3 ngày.
● Cấy nước tiểu nên được tiến hành 2 tuần sau khi kết thúc đợt điều trị để chắc chắn bệnh
nhân đã đáp ứng tốt và để phát hiện khả năng vi khuẩn còn sót lại.
5.3.4.2. Nhiễm trùng đường tiết niệu ở nam giới
● Điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở nam giới thường đòi hỏi thời gian kéo dài hơn
(Biểu đồ 50-2)

Nhịp cầu Dược lâm sàng

Trang 12/16


Các triệu chứng ở đường
tiết niệu dưới
Các dấu hiệu của viêm
tiền liệt tuyến hoặc
viêm thận- bể thận cấp
Có

Không

 Nhập viện
 Kháng sinh đường tiêm
trong 2 tuần

 Nhiễm trùng có biến chứng
 Cấy nước tiểu
Điều trị 2 tuần

cấy nước tiểu sau điều trị
2 tuần
Đáp ứng lâm sàng
Dương tính

Âm tính

Điều trị nhiễm
khuẩn do
nguồn tiền liệt
tuyến trong 6
tuần

Đáp ứng lâm
sàng

Có

Không theo dõi
thêm

Không
 Cấy nước tiểu lại
 đánh giá chuyên khoa tiết niệu
Điều trị như nhiễm khuẩn nguồn tiền
liệt tuyến trong 6 tuần
Cấy nước tiểu lại
Âm tính
Không cần điều trị
thêm

Dương tính
Liệu pháp ức chế
dài hạn hoặc phẫu
thuật

Biểu đồ 50-2: Điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu ở nam giới

Nhịp cầu Dược lâm sàng

Trang 13/16


● Nên tiến hành cấy nước tiểu trước khi điều trị, bởi vì tác nhân gây nhiễm trùng ở nam
giới khó dự đoán như ở nữ giới.
● Nếu nghi ngờ do vi khuẩn Gram âm, trimethoprim – sulfamethoxazol hoặc một
fluoroquinolon được ưu tiên sử dụng. Liệu trình ban đầu thường kéo dài khoảng 10-14
ngày. Đối với các nhiễm trùng tái phát ở nam giới, tỷ lệ khỏi bệnh cao hơn ở nhóm được
điều trị bằng trimethoprim – sulfamethoxazol trong 6 tuần.
5.3.5. Nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát
● Các đợt nhiễm trùng tái phát (do tái nhiễm hay do vi khuẩn còn tồn tại ) chiếm tỉ lệ
đáng kể trong tất cả các nhiễm trùng đường tiết niệu. Những bệnh nhân này thông thường
là nữ giới, và có thể được chia làm 2 nhóm: nhóm có ít hơn 2 hoặc 3 đợt tái phát mỗi năm
và nhóm có nhiều đợt tái phát hơn.
● Ở nhóm bệnh nhân có ít đợt nhiễm trùng tái phát (ít hơn 3 đợt mỗi năm), mỗi đợt nên
được điều trị như một đợt nhiễm trùng riêng lẽ. Liệu trình điều trị ngắn hạn được khuyến
cáo sử dụng ở các bệnh nhân nữ có triệu chứng nhiễm trùng đường tiểu dưới.
● Với bệnh nhân có những đợt nhiễm trùng thường xuyên hơn, liệu trình điều trị kháng
sinh dự phòng dài hạn có thể được sử dụng (xem chi tiết Bảng 50-4). Thời gian điều trị
thường kéo dài 6 tháng kèm theo cấy nước tiểu định kỳ.
● Ở những phụ nữ có triệu chứng nhiễm trùng tái nhiễm liên quan đến các hoạt động tình
dục, thì xuất tinh ngoài sau khi giao hợp có thể ngăn ngừa nguy cơ nhiễm trùng. Thêm
vào đó, dự phòng bằng liều đơn trimethoprim – sulfamethoxazol sau khi giao hợp được
chứng minh có thểlàm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm trùng tái phát ở những bệnh nhân này.
● Nữ giới bị tái phát sau liệu trình điều trị ngắn hạn nên dùng thêm liệu trình điều 2 tuần.
Ở những bệnh nhân tái phát sau 2 tuần, nên tiếp tục điều trị thêm khoảng 2-4 tuần nữa.
Nếu tái phát vẫn còn xảy ra sau 6 tuần điều trị, nên tiến hành thăm khám chuyên khoa tiết
niệu, và xem xét dùng liệu trình điều trị khoảng 6 tháng hoặc thậm chí lâu hơn .
5.3.6. Các trường hợp đặc biệt
5.3.6.1. Nhiễm trùng đường tiết niệu ở phụ nữ mang thai
● Phụ nữ mang thai có vi khuẩn niệu, kể cả có triệu chứng hay không có triệu chứng đều
được khuyến cáo điều trị để tránh các biến chứng có thể xảy ra trong thời kỳ mang thai.
Liệu trình điều trị nên bao gồm một thuốc với tác dụng bất lợi thấp (như cephalexin,
amoxicillin, hoặc amoxicillin/clavulanat) được sử dụng trong vòng 7 ngày.
● Nên tránh sử dụng tetracyclin bởi vì tác dụng gây quái thai, và tránh sử dụng
sulfonamid vào 3 tháng cuối thai kỳ bởi vì có thể dẫn đến vàng da nhân não và tăng nồng
độ bilirubin huyết. Fluoroquinolon cũng không được khuyến cáo sử dụng vì khả năng ức
chế sự phát triển của sụn và xương ở trẻ sơ sinh.
5.3.6.2. Những bệnh nhân có đặt ống thông
● Nếu phát hiện vi khuẩn niệu nhưng không có triệu chứng ở bệnh nhân đặt ống thông
tiểu ngắn hạn (<30 ngày) việc sử dụng kháng sinh đường toàn thân là không cần thiết và
nên rút ống thông càng sớm càng tốt. Nếu bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng, nên rút
ống thông tiểu và nên bắt đầu điều trị như đối với nhiễm trùng có biến chứng.
Nhịp cầu Dược lâm sàng

Trang 14/16


● Việc sử dụng dự phòng kháng sinh đường toàn thân trong 4-7 ngày đầu đối với bệnh
nhân được đặt ống thông ngắn hạn làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng. Tuy nhiên, đối với bệnh
nhân đặt ống thông dài hạn, kháng sinh chỉ có thể làm chậm sự phát triển của vi khuẩn
niệu nhưng lại làm tăng nguy cơ xuất hiện vi khuẩn đề kháng thuốc.

VIÊM TIỀN LIỆT TUYẾN
● Viêm tiền liệt tuyến là tình trạng viêm của tuyến tiền liệt và các mô xung quanh do
nhiễm trùng ,.có thể cấp tính hay mãn tính. Dạng cấp tính được biểu hiện bởi các dấu
hiệu nặng như sốt cao đột ngột , các triệu chứng ở đường tiết niệu và các triệu chứng về
thể trạng. Viêm tiền liệt tuyến mãn tính do nhiễm khuẩn là biểu hiện của nhiễm trùng tái
phát do cùng tác nhân gây bệnh (nhiễm trùng do vi khuẩn còn sót lại). Sự có mặt của vi
khuẩn gây bệnh và số lượng đáng kể tế bào viêm trong dịch tiết của tuyến tiền liệt và
nước tiểu được dùng để chẩn đoán viêm tiền liệt tuyến do nhiễm khuẩn.
● Cơ chế cụ thể của viêm tuyến tiền liệt do nhiễm khuẩn vẫn chưa được biết rõ. Các
đường nhiễm trùng có thể gồm: nhiễm trùng ngược dòng từ niệu đạo, trào ngược của
nước tiểu nhiễm khuẩn vào ống tuyến tiền liệt, xâm nhập của các vi khuẩn trực tràng một
cách trực tiếp hoặc lây truyền qua đường bạch huyết, hoặc đường máu.
● Các vi khuẩn đường ruột Gram âm là các tác nhân gây bệnh thường gặp nhất trong
viêm tiền liệt tuyến cấp tính do nhiễm khuẩn. Trong đó, vi khuẩn E.coli chiếm đa số, đến
75% các trường hợp.
● Viêm tiền liệt tuyến mãn tính do nhiễm khuẩn thường gặp nhất cũng là do vi khuẩn
E.coli, các vi khuẩn Gram âm khác ít được phân lập hơn.
1. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN
● Các biểu hiện lâm sàng của viêm tiền liệt tuyến do nhiễm khuẩn được liệt kê ở bảng
50-6.
Bảng 50-6: Các biểu hiện lâm sàng của viêm tiền liệt tuyến
Dấu hiệu và triệu chứng
- Viêm tiền liệt tuyến cấp tínhdo nhiễm khuẩn: sốt cao; rét run; có cảm giác như bị cúm
với triệu chứng khó chịu, đau cơ; đau tại chỗ (đáy chậu, hậu môn, xương cùng – cụt), tiểu
nhiều lần, tiểu gấp, tiểu khó, tiểu đêm, và bí tiểu.
- Viêm tiền liệt tuyến mãn tínhdo nhiễm khuẩn : khó khăn về tiểu tiện (tiểu nhiều lần, tiểu
gấp, tiểu khó), đau lưng dưới, và cảm giác khó chịu ở vùng chậu và khớp mu.
Thăm khám thực thể
- Viêm tiền liệt tuyến cấp tính do nhiễm khuẩn: tuyến tiền liệt lớn, nhạy cảm, chắc hoặc
căng cứng.
- Viêm tiền liệt tuyến mãn tính do nhiễm khuẩn: tuyến tiền liệt nhão, căng cứng hoặc to
ra ở hầu hết các bệnh nhân.
Các xét nghiệm
- Vi khuẩn niệu.
- Vi khuẩn có trong các dịch tiết của tuyến tiền liệt.

Nhịp cầu Dược lâm sàng

Trang 15/16


● Khi thăm khám qua đường trực tràng,tuyến tiền liệt bị căng to, mềm, ấm, và rất đau.
● Khi vuốt tuyến tiền liệt sẽ có mủ chảy ra, và trong đó có chứa vi khuẩn gây bệnh. Tuy
nhiên, chống chỉ định sờ tuyến tiền liệt trong viêm tiền liệt tuyến cấp tính do nhiễm
khuẩn bởi vì nguy cơ gây ra nhiễm trùng huyết và cảm giác đau.
● Viêm tiền liệt tuyến mãn tính do nhiễm khuẩn là biểu hiện của các nhiễm trùng đường
tiết niệu tái phát do cùng vi khuẩn gây bệnh trước đó.
● Các xét nghiệm định vị nhiễm trùng đường tiết niệu đóng vai trò quan trọng trong chẩn
đoán viêm tiền liệt tuyến mãn tính do nhiễm khuẩn.
2. ĐIỀU TRỊ
● Đa số bệnh nhân có thể được điều trị với kháng sinh đường uống như trimethoprim –
sulfamethoxazol hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin hoặc levofloxacin). Khi cần thiết
phải điều trị bằng đường tiêm tĩnh mạch, trimethoprim – sulfamethoxazol hoặc
fluoroquinolon như ciprofloxacin hoặc ofloxacin là lựa chọn thích hợp vì khả năng
chuyển sang đường uống sau giai đoạn dùng qua đường tĩnh mạch. ● Tổng thời gian điều
trị nên là 4 tuần, có khi kéo dài đến 6-12 tuần đối với viêm tiền liệt tuyến mãn tính.
● Nên duy trì liệu trình điều trị bằng đường tiêm cho đến khi bệnh nhân hết sốt và giảm
các triệu chứng. Việc chuyển đổi sang đường uống nên được xem xét khi bệnh nhân hết
sốt khoảng 48 tiếng hoặc sau 3 đến 5 ngày điều trị bằng đường tiêm.
● Để điều trị viêm tiền liệt tuyến mãn tính do nhiễm khuẩn nên lựa chọn các kháng sinh
có khả năng thấm qua lớp biểu mô rồi đi vào trong dịch của tuyến tiền liệt ở nồng độ có
hiệu quả và chúng phải có phổ tác dụng hiệu quả với các tác nhân gây bệnh.
● Fluoroquinolon (sử dụng trong 4-6 tuần) được cho là lựa chọn tốt nhất trong điều trị
viêm tiền liệt tuyến mãn tính do nhiễm khuẩn.
Xem chương 125, Nhiễm trùng đường tiết niệu và viêm tiền liệt tuyến được soạn bởi
Elizabeth A. Coyle và Randall A. Prince, để biết thêm chi tiết về chủ đề này.

Nhịp cầu Dược lâm sàng

Trang 16/16



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×