Tải bản đầy đủ

PH c48 dự phòng kháng sinh trong phẫu thuật final

Chương 48: Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật
Dịch: DS. Dương Thị Thanh, đang học cao học ĐH Dược HN
Hiệu đính: DS. Nguyễn Thị Quỳnh Trang, BV Đa Khoa Đà Nẵng
Nguồn: Pharmacotherapy Handbook 8th edition (2012), Barbara G.Wells et al.
Tài liệu được dịch nhằm mục đích tổng hợp cho dự án viết sách "Dược điều trị" do Nhịp cầu Dược
lâm sàng tổ chức. Tài liệu dịch CHƯA xin phép bản quyền từ tác giả, nhà xuất bản Mỹ nên tài liệu
nên được sử dụng với mục đích cá nhân. Không chia sẽ công cộng dưới mọi hình thức.
Định nghĩa
-

Kháng sinh được chỉ định trước khi các mô hoặc dịch vô trùng bị nhiễm khuẩn được xem là
dự phòng. Mục tiêu của kháng sinh dự phòng là ngăn ngừa nhiễm khuẩn vết mổ.

-

Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm (presumptive antibiotic therapy) được chỉ định khi nghi
ngờ có nhiễm khuẩn nhưng chưa có bằng chứng rõ ràng.

-

Nhiễm khuẩn vết mổ được phân loại theo vị trí xâm nhập (VD: viêm mô tế bào tại vị trí rạch

dao) hoặc các cơ quan, tổ chức liên quan (VD: viêm màng não). Nhiễm khuẩn vết mổ có thể
xảy ra tại bề mặt (da hoặc lớp dưới da) hoặc vị trí sâu (các lớp cân hoặc lớp cơ).
Cả 2 loại này, theo như định nghĩa, xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật. Quá trình này
có thể kéo dài tới 1 năm trong trường hợp nhiễm khuẩn sâu liên quan tới phẫu thuật cấy ghép
bộ phận giả.

Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ
Hệ thống phân loại truyền thống được xây dựng bởi Hội đồng nghiên cứu quốc gia (National
Research Council-NRC), theo đó loại phẫu thuật được phân loại theo nguy cơ nhiễm khuẩn như ở
Bảng 48-1. Phân loại theo NRC cho một phẫu thuật cụ thể được xác định theo quá trình phẫu thuật và
chủ yếu là để xác định có sử dụng kháng sinh dự phòng hay không.

Nhịp cầu Dược lâm sàng

Trang 1/12


Bảng 48-1. Phân loại vết mổ theo NRC, nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ và chỉ định sử dụng kháng
sinh

Phân
loại

Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết
mổ (%)
KS trước
Không có
phẫu
KS trước
thuật
phẫu thuật
5.1
0.8

Tiêu chuẩn

Kháng sinh

Không có sự viêm nhiễm cấp tính và Không chỉ định trừ
không rạch dao tới đường tiêu hóa, trường hợp phẫu
miệng-hầu, sinh dục-tiết niệu, túi mật thuật có nguy cơ
hay đường hô hấp. Mổ chương trình, cao
không phạm lỗi vô khuẩn trong khi
mổ
Sạch
10.1
1.3
Mổ có kiểm soát các cơ quan như trên Kháng sinh dự
nhiễm
với vết rạch nhỏ hoặc lỗi vô khuẩn phòng được chỉ
nhẹ.
định
Nhiễm
21.9
10.2
Có sự viêm cấp tính, dịch tiết không Kháng sinh dự
có mủ. Có vết rạch lớn/ lỗi vô khuẩn phòng được chỉ
trong phẫu thuật sạch nhiễm.
định
Bẩn
Không xác Không xác Nhiễm khuẩn từ trước (có sự hiện diện Liệu pháp kháng
định
định
của áp xe, mủ, mô hoại tử).
sinh được yêu cầu
Phẫu thuật có nguy cơ cao là quá trình phẫu thuật cấy ghép các bộ phận giả và các phẫu thuật khác
Sạch

mà trong đó có nhiễm khuẩn vết mổ thì sẽ liên quan tới tỷ lệ tử vong cao.
Nghiên cứu về hiệu quả của chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện SENIC đã phân
tích hơn 100.000 ca phẫu thuật và xác định các yếu tố gồm phẫu thuật ổ bụng, phẫu thuật kéo dài hơn
2 giờ, phẫu thuật nhiễm hoặc bẩn và phẫu thuật có nhiều hơn 3 chẩn đoán bệnh lý được xem là các
yếu tố có liên quan làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ. Phân loại theo NRC như Bảng 48-1 đã
phân loại theo số lượng yếu tố nguy cơ hiện diện, tỷ lệ nhiễm khuẩn thay đổi bởi một trong 15 yếu tố
ở cùng một bậc phân loại phẫu thuật.
Thang điểm của hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiology - ASA) (Bảng 482) cũng được sử dụng như một tiêu chí kỹ thuật để đánh giá nguy cơ trong nghiên cứu SENIC. Nguy
cơ nhiễm khuẩn vết mổ tăng lên khi điểm đánh giá theo ASA > 3.

Nhịp cầu Dược lâm sàng

Trang 2/12


Bảng 48-2 Bảng phân loại tình trạng thể chất theo ASA
Phân loại

Mô tả

1

Bệnh nhân có sức khỏe bình thường

2

Bệnh hệ thống nhẹ

3

Bệnh hệ thống nặng nhưng không kèm thương tổn

4

Bệnh hệ thống nặng kèm thương tổn và đe dọa đến tính mạng

5

Có nguy cơ tử vong trong vòng 24h kể cả trường hợp mổ hay không mổ.

Vi sinh học


Vi khuẩn liên quan tới nhiễm khuẩn vết mổ có thể mắc phải từ hệ vi khuẩn bình thường của
bệnh nhân (nội sinh) hoặc nhiễm phải từ quá trình phẫu thuật (ngoại sinh).



Việc mất hệ vi khuẩn bảo vệ do dùng kháng sinh có thể làm mất cân bằng và cho phép các vi
khuẩn gây bệnh phát triển, làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn.



Hệ vi khuẩn bình thường có thể trở thành nguyên nhân gây bệnh nếu chúng di chuyển tới
những mô/dịch vô trùng trong quá trình phẫu thuật.



Theo Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn mắc phải quốc gia (National Nosocomial Infections
Surveillance System), 5 vi khuẩn gây bệnh thường gặp trong nhiễm khuẩn vết mổ là
Staphylococcus aureus, Staphylococci coagulase âm tính, Enterococci, Escherichia coli, và
Pseudomonas aeruginosa.



Suy giảm hàng rào bảo vệ cơ thể, tình trạng tắc nghẽn mạch, chấn thương mô và sự có mặt
của tác nhân bên ngoài là những điều kiện dẫn đến nhiễm trùng vết mổ dù chỉ với một số
lượng nhỏ vi khuẩn mắc phải.

Kháng sinh và kế hoạch sử dụng kháng sinh
Những nguyên tắc dưới đây cần phải được cân nhắc khi sử dụng kháng sinh trong dự phòng phẫu
thuật:


Kháng sinh nên được phân bố đến vị trí phẫu thuật trước thời điểm rạch dao. Chúng nên được
sử dụng cùng với thuốc gây mê, ngay trước thời điểm rạch dao. Không nên chỉ định kháng
sinh đột xuất để dùng ngay tại phòng phẫu thuật.



Nồng độ kháng sinh diệt khuẩn tại mô nên được duy trì trong suốt thời gian phẫu thuật.

Chiến lược sử dụng kháng sinh hợp lý được miêu tả trong Bảng 48-3.

Nhịp cầu Dược lâm sàng

Trang 3/12


Bảng 48-3 Chiến lược thực hiện một chương trình cơ sở để đảm bào sử dụng kháng sinh dự
phòng hợp lý trong phẫu thuật.
1. Giáo dục
Phát triển chương trình giáo dục trong đó nhấn manh tầm quan trọng và sự hợp lý của việc dự
phòng kháng sinh đúng thời điểm.
Triển khai chương trình giáo dục này đến tất cả các nhân viên y tế có liên quan đến công tác chăm
sóc bệnh nhân.
2. Chuẩn hóa quy trình
Thiết lập một protocol (ví dụ: một biểu mẫu trình tự được in trước) trong đó các tiêu chuẩn lựa
chọn kháng sinh tuân theo các bằng chứng hiện hành được công bố, các dạng thuốc hiện có, tình
hình đề kháng thuốc tại cơ cở và chi phí.
3. Chuẩn hóa quá trình phân phối và sử dụng thuốc
 Sử dụng một hệ thống để đảm bảo kháng sinh được chỉ định và đưa tới khu vực lưu giữ vào
thời gian phù hợp.
 Dùng thuốc trong vòng 1 giờ trước thời điểm phẫu thuật.
 Xác lập trách nhiệm và tính khả thi của việc sử dụng kháng sinh.
 Cung cấp các lưu ý cần thiết tới việc kê đơn và sử dụng kháng sinh dự phòng (ví dụ: bảng kiểm
tra danh mục checklist)
 Phát triển hệ thống để nhắc nhở phẫu thuật viên hoặc y tá việc sử dụng thêm kháng sinh trong
quá trình phẫu thuật trong trường hợp phẫu thuật kéo dài.
4. Cung cấp phản hồi
Theo dõi các báo cáo thường qui về biến chứng và tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ.
Lựa chọn kháng sinh


Việc lựa chọn kháng sinh dự phòng phụ thuộc vào loại phẫu thuật, vi khuẩn gây bệnh thường
gặp, tính an toàn và hiệu quả của kháng sinh, các bằng chứng hiện có hỗ trợ việc sử dụng
kháng sinh đó và chi phí.



Thông thường, kháng sinh có phổ gram dương sẽ được lựa chọn trong dự phòng phẫu thuật.
Bởi vì S.aureus và S. epidemidis là những chủng vi khuẩn thường có trên bề mặt da.



Kháng sinh đường tiêm thường được lựa chọn hơn bởi vì đảm bảo đạt được nồng độ thích hợp
tại mô.



Cephalosporin thế hệ I (đặc biệt là cefazolin) thường được ưu tiên lựa chọn, đặc biệt là trong
các phẫu thuật sạch. Kháng sinh cephalosporin có phổ trên vi khuẩn kỵ khí (như cefoxitin
hoặc cefotetan) là lựa chọn phù hợp khi mong muốn phủ phổ lên vi khuẩn kỵ khí và gram âm.



Vancomycin có thể được cân nhắc trong dự phòng phẫu thuật có liên quan tới cấy ghép bộ
phận giả khi các phẫu thuật này có nguy cơ cao nhiễm S.aureus kháng methicillin (MRSA).
Nếu nguy cơ nhiễm MRSA thấp và bệnh nhân mẫn cảm với kháng sinh nhóm beta-lactam thì
có thể sử dụng clindamycin thay thế cefazolin để hạn chế việc sử dụng vancomycin.

Nhịp cầu Dược lâm sàng

Trang 4/12


Khuyến cáo cho các loại phẫu thuật cụ thể
Bảng 48-4: Các tác nhân gây bệnh thường gặp và khuyến cáo cụ thể cho kháng sinh dự phòng
phẫu thuật
Loại phẫu
thuật

Tác nhân gây bệnh
thường gặp

Phẫu thuật đường tiêu hóa
Dạ dày-tá tràng
Trực
khuẩn
đường
ruột
gram (-), cầu
khuẩn gram (+),
VK kỵ khí ở
miệng
Cắt bỏ túi mật
Trực
khuẩn
đường
ruột
gram (-), VK kỵ
khí

Kháng sinh
khuyến cáoa

Ghi chú

Mức độ
khuyến
cáob

Chỉ sử dụng cho bệnh IA
nhân có nguy cơ cao
(tắc nghẽn, xuất huyết,
bệnh lý ác tính, đang
điều trị ức chế acid dạ
dày, bệnh béo phì)
Cefazolin 1g x 1 cho Chỉ dùng cho bệnh IA
bện nhân nguy cơ nhân nguy cơ cao
cao
(viêm túi mật cấp tính,
Nội soi ổ bụng: sỏi ống mật chủ, tiền sử
không dùng
phẫu thuật mật, vàng
da, > 60 tuổi, béo phì,
đái tháo đường)
Đặt shunt cửa – Trực
khuẩn Ceftriaxon 1g x 1
Ưu
tiên
các IA
chủ trong gan đường
ruột
cephalosporin có thời
qua tĩnh mạch gram (-), VK kỵ
gian tác dụng dài hơn
cảnh (TIPS)
khí
Cắt bỏ ruột thừa Trực
khuẩn Cefoxitin
hoặc Cefoxitin liều thứ 2 IA
đường
ruột cefotetan 1g x 1
trong khi mổ có thể
gram (-), VK kỵ
được yêu cầu khi phẫu
khí
thuật kéo dài trên 3 giờ.
Đại trực tràng
Trực
khuẩn Đường
uống: Lợi ích của việc kết IA
đường
ruột neomycin 1g + hợp đường uống và
gram (-), VK kỵ erythromycin dạng đường tiêm tĩnh mạch
khí
base vào lúc 13h, còn đang tranh cãi trừ
14h và 23h vào ngày trường hợp phẫu thuật
trước phẫu thuật kết cắt bỏ trực tràng và tao
hợp làm sạch ruột cơ hậu môn nhân tạo.
học.
Dạng tiêm tĩnh
mạch: cefoxitin hoặc
cefotetan 1g x 1
Nội soi tiêu hóa
Thay đổi, phụ Đường
uống: Chỉ dùng cho bệnh IA
thuộc vào loại amoxicillin 2g x 1
nhân nguy cơ cao phải
phẫu
thuật, Tĩnh
mạch: trải qua quá trình phẫu
nhưng điển hình ampicillin 2g x 1 thuật có nguy cơ cao
là trực khuẩn hoặc cefazolin 1g x (xem phần dưới)
đường
ruột 1
Nhịp cầu Dược lâm sàng

Cefazolin 1g x 1
(xem khuyến cáo
phần thăm dò dạ dày
nội soi qua da)

Trang 5/12


gram (-), cầu
khuẩn gram (+),
VK kỵ khí ở
miệng.
Phẫu thuật đường tiết niệu
Cắt bỏ tuyến Escherichia coli
tiền liệt, tán sỏi
bằng sóng xung
kích, nội soi
niệu quản
Rút sonde tiểu , E. coli
chụp
bàng
quang có thuốc
cản quang, test
niệu động học,
nội soi bàng
quang đơn giản
Phẫu thuật phụ khoa
Mổ lấy thai Trực khuẩn đường
ruột gram (-), VK kỵ
khí, liên cầu nhóm
B, cầu khuẩn đường
ruột.
Cắt bỏ tử Trực khuẩn đường
cung
ruột gram (-), VK kỵ
khí, liên cầu nhóm
B, cầu khuẩn đường
ruột.

Uống ciprofloxacin
500mg hoặc 1 viên
liều cao (gấp đôi
thông
thường)
trimethoprimsulfamethoxazon
Uống ciprofloxacin
500mg hoặc 1 viên
liều cao (gấp đôi
thông
thường)
trimethoprimsulfamethoxazon

Tất cả bệnh nhân có kết IA-IB
quả nuôi cấy nước tiểu
dương tính trước khi
mổ nên được điều trị
một đợt kháng sinh

Cefazolin 2g x 1

Có thể chỉ định trước IA
khi rạch dao hoặc sau
khi kẹp rốn.

Đường âm đạo:
cefazolin 1g x 1
Đường ổ bụng:
cefotetan 1g x 1
hoặc cefazolin 1g x
1

Metronidazol 1 g x 1 IA
(đường tĩnh mạch )
được khuyến cáo thay
thế cho trường hợp dị
ứng penicillin.

Chỉ nên cân nhắc sử IB
dụng cho những bệnh
nhân có yếu tố nguy cơ
(xem phần dưới)

Phẫu thuật đầu và cổ
Phẫu thuật Staphylococcus
Cefazolin 2g hoặc Lặp lại liều trong quá IA
hàm mặt
aureus,
liên
cầu clindamycin 600mg trình phẫu thuật nếu
khuẩn kỵ khí ở miệng
phẫu thuật kéo dài trên
4 giờ.
Cắt bỏ khối S. aureus, liên cầu Clindamycin
Thêm
gentamycin IA
ung thư ở khuẩn kỵ khí ở miệng 600mg trước lúc trong phẫu thuật sạchđầu và cổ
phẫu thuật, dùng nhiễm.
tiếp 2 liều sau mỗi
8 giờ.
Phẫu thuật tim – lồng ngực
Phẫu thuật S.
aureus,
S. Cefazolin 1g, 8 Bệnh nhân > 80kg IA
tim
epidermidis,
giờ/lần trong vòng (176Ib) nên dùng liều
Corynebacterium
48 giờ
2g cefazolin; ở khu vực
nguy cơ cao có S.
aureus kháng thuốc nên
Nhịp cầu Dược lâm sàng

Trang 6/12


cân nhắc sử dụng
vancomycin
Phẫu thuật S.
aureus,
S. Cefuroxim 750mg Các cephasporin thế hệ IA
lồng ngực
epidermidis,
(tĩnh mạch), 8 1 được cho là chưa đủ
Corynebacterium,
giờ/lần trong vòng và khoảng thời gian dự
Trực khuẩn đường 48 giờ.
phòng ngắn hơn chưa
ruột gram (-)
được nghiên cứu đầy
đủ.
Phẫu thuật mạch máu
Phẫu thuật S.
aureus,
S. Cefazolin 1g ở liều Mặc dù các biến chứng IB
động mạch epidermidis,
Trực đầu tiên, dùng tiếp do nhiễm khuẩn hiếm
chủ ổ bụng khuẩn đường ruột 2 liều sau mỗi 8 khi xảy ra, nhiễm
và mạch chi gram (-)
giờ.
khuẩn khi cấy ghép
dưới
mạch máu có liên quan
tới tỷ lệ tử vong một
cách có ý nghĩa.
Phẫu thuật chỉnh hình
Thay khớp
S.aureus,
Cefazolin 1g trước Vancomycin
được IA
phẫu thuật, dùng dùng cho những bệnh
S.epidermidis
tiếp 2 liều sau mỗi nhân dị ứng với
8 giờ.
penicillin hoặc tại địa
phương có lưu hành S.
aureus
kháng
methicillin
Sửa
chữa S.aureus,
Cefazolin
trước Các trường hợp gãy IA
gãy xương S.epodermidis
phẫu thuật, sau đó 8 (nứt) phức tạp được
hông
giờ/lần trong vòng điều trị như có nhiễm
48 giờ.
khuẩn
Gãy xương S.aureus,
Cefazolin 1g trước Kháng sinh phổ gram (- IA
hở/ phức tạp S.epodermidis, trực phẫu thuật, sau đó 8 ) thường được chỉ định
khuẩn gram (-), đa vi giờ/lần trong 1 liệu trong các trường hợp
khuẩn
trình (giả định là có gãy xương hở nặng.
nhiễm khuẩn).
Phẫu thuật thần kinh
Đặt shunt S.aureus,
Cefazolin 1g, 8 Chưa có kháng sinh IA
dẫn lưu dịch S.epidermidis
giờ/lần x 3 hoặc nào cho thấy hiệu quả
não tủy
ceftriaxon 2g x 1
tốt hơn cefazolin trong
các thử nghiệm so sánh
ngẫu nhiên.
Phẫu thuật S.aureus,
Cefazolin 1g x1
Các thử nghiệm lâm IB
cột sống
sàng so sánh các phác
S.epidermidis
đồ điều trị khác nhau
còn hạn chế.
Phẫu thuật S.aureus,
Cefazolin 1g x 1 TrimethoprimIA
cắt mở sọ S.epidermidis
hoặc cefotaxim 1g sulfamethoxazol
não
x1
(160/800mg)
(tĩnh
Nhịp cầu Dược lâm sàng

Trang 7/12


mạch) x 1 được dùng
cho bệnh nhân dị ứng
với penicillin
a
Liều 1 lần là liều thấm tối ưu vào thời điểm gây mê trừ các trường hợp đã chú thích.
Lặp lại liều dùng được yêu cầu trong trường hợp phẫu thuật kéo dài. Tham khảo ở phần dưới.
b

Độ mạnh của khuyến cáo

IA: Khuyến cáo mạnh và được hỗ trợ bởi các thử nghiệm được thiết kế tốt, các nghiên cứu lâm sàng
hoặc dịch tễ học.
IB: Khuyến cáo mạnh và được hỗ trợ bởi một số thử nghiệm, nghiên cứu lâm sàng và dịch tễ học và
lý thuyết có tính hợp lý cao.
II: Được đề xuất và hỗ trợ bởi các nghiên cứu lâm sàng, dịch tễ học có tính gợi ý hoặc lý thuyết hợp
lý.
Phẫu thuật dạ dày- tá tràng


Nguy cơ nhiễm khuẩn tăng với những điều kiện như tăng pH dạ dày và những tình trạng dẫn
đến sự phát triển quá mức của các vi khuẩn, như trong trường hợp tắc nghẽn, xuất huyết, bệnh
lý ác tính, điều trị ức chế acid (phẫu thuật sạch- nhiễm).



Liều đơn đường tĩnh mạch cefazolin đủ dự phòng cho hầu hết các trường hợp. Dạng uống
ciprofloxacin có thể được sử dụng cho những bệnh nhân dị ứng với beta-lactam.



Điều trị kháng sinh sau phẫu thuật có thể được chỉ định nếu trong quá trình phẫu thuật phát
hiện ra lỗi vô trùng, phụ thuộc vào việc tình trạng nhiễm khuẩn có được thiết lập hay không.

Phẫu thuật đường mật


Kháng sinh dự phòng được chứng minh có lợi trong phẫu thuật liên quan đến đường mật.



Vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là E.coli, Klebsiella và Enterococci. Dự phòng bằng liều đơn
cefazolin đang được khuyến cáo hiện nay. Ciprofloxacin và levofloxacin có thể sử dụng thay
thế cho bệnh nhân mẫn cảm với beta-lactam.



Với những bệnh nhân có nguy cơ thấp mà phải phẫu thuật cắt túi mật bằng phương pháp nội
soi theo chương trình, kháng sinh dự phòng không mang lại lợi ích và không được khuyến
cáo.



Một số phẫu thuật viên sử dụng kháng sinh kinh nghiệm cho những trường hợp viêm túi mật
cấp hoặc viêm đường mật và trì hoãn phẫu thuật cho đến khi bệnh nhân cắt sốt, nhằm giảm tỷ
lệ nhiễm khuẩn trong tương lai nhưng việc này vẫn còn gây tranh cãi trên thực hành lâm sàng.



Phát hiện ổ nhiễm khuẩn đang hoạt động trong quá trình phẫu thuật (hoại tử túi mật hoặc viêm
đường mật có mủ) được chỉ định kháng sinh điều trị sau phẫu thuật.

Nhịp cầu Dược lâm sàng

Trang 8/12


Phẫu thuật đại trực tràng


Các vi khuẩn kỵ khí và vi khuẩn hiếu khí gram (-) chiếm ưu thế trong gây nhiễm khuẩn vết
mổ (xem bảng 48-4), mặc dù vi khuẩn hiếu khí gram (+) cũng quan trọng. Do đó, nguy cơ
nhiễm khuẩn vết mổ khi không sử dụng kháng sinh dự phòng hợp lý là đáng kể.



Giảm thiểu lượng vi khuẩn bằng phác đồ làm sạch ruột (4 lít dung dịch polyethylen glycol
hoặc 90ml sodium phosphat được sử dụng đường uống cho bệnh nhân vào ngày trước phẫu
thuật) còn đang bàn cãi, dù vậy biện pháp này đang được sử dụng bởi hầu hết các phẫu thuật
viên.



Việc kết hợp 1g neomycin và 1g erythromycin dạng base được uống vào các thời điểm trước
phẫu thuật 19 giờ, 18 giờ và 9 giờ là phác đồ uống được sử dụng phổ biến ở Mỹ.



Kháng sinh đường tĩnh mạch bổ sung thêm đường uống có làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết
mổ hay không vẫn còn đang được bàn luận. Những bệnh nhân không dùng được kháng sinh
dạng uống thì nên được sử dụng đường tĩnh mạch.



Trường hợp không sự cố ngoài dự kiến nào xảy ra trong quá trình phẫu thuật thì việc sử dụng
kháng sinh sau phẫu thuật là không cần thiết.

Phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa


Kháng sinh cephalosporin có hoạt tính trên vi khuẩn kỵ khí như cefoxitin hay cefotetan đang
được khuyến cáo hiện nay như một lựa chọn đầu tay. Cefotetan có thể được ưa dùng hơn
trong các phẫu thuật kéo dài do tác dụng của nó dài hơn.



Liệu pháp đơn liều bằng cefotetan là đủ. Dùng thêm liều cefoxitin trong quá trình phẫu thuật
được yêu cầu nếu quá trình kéo dài hơn 3 giờ.

Phẫu thuật đường tiết niệu


Chỉ cần nước tiểu vô khuẩn trước phẫu thuật thì nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật
đường tiết niệu là thấp và lợi ích của kháng sinh dự phòng trong những trường hợp này còn
đang tranh luận. E.coli là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất.



Kháng sinh dự phòng nên được dùng cho tất cả bệnh nhân cắt bỏ tuyến tiền liệt qua niệu đạo,
u bàng quang, tán sỏi bằng sóng xung kích, phẫu thuật thận qua da, nội soi niệu quản.



Khuyến cáo cụ thể được liệt kê ở bảng 48-4.



Các phẫu thuật tiết niệu đòi hỏi sự xâm lấn ổ bụng như cắt bỏ thận hay cắt bỏ bàng quang đòi
hỏi phải dự phòng hợp lý cho loại phẫu thuật ổ bụng sạch- nhiễm.

Nhịp cầu Dược lâm sàng

Trang 9/12


Mổ lấy thai


Kháng sinh có tác dụng ngăn ngừa các nhiễm khuẩn vết mổ ở phụ nữ phải phẫu thuật mổ lấy
thai bất kể có yếu tố nguy cơ hay không.



Cefazolin, 2g đường tĩnh mạch, là thuốc được lựa chọn. Sử dụng kháng sinh có phổ rộng hơn
ví dụ như cefoxitin tác dụng trên vi khuẩn kỵ khí hay piperacillin với phổ tác dụng trên cả
Pseudomonas hay enterococci, không có tác dụng làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau
phẫu thuật ở các nghiên cứu so sánh.



Thời điểm dùng kháng sinh còn đang tranh cãi, một số ủng hộ việc đưa thuốc ngay sau khi
kẹp dây rốn để tránh phơi nhiễm kháng sinh cho trẻ sơ sinh, trong khi một số khác lại tán
thành việc dùng thuốc trước khi rạch dao.

Phẫu thuật cắt bỏ tử cung


Phẫu thuật cắt bỏ tử cung liên quan tới tỷ lệ lớn nhiễm khuẩn sau mổ khi phẫu thuật không sử
dụng kháng sinh dự phòng.



Liều đơn trước phẫu thuật của cefazolin hay cefoxitin được khuyến cáo trong phẫu thuật cắt
bỏ tử cung. Đối với bệnh nhân mẫn cảm với beta-lactam, liều đơn metronidazol hoặc
doxycyclin trước phẫu thuật là có hiệu quả.



Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật cắt bỏ tử cung qua đường bụng thấp hơn tỷ lệ nhiễm
khuẩn trong phẫu thuật cắt bỏ tử cung qua âm đạo. Tuy nhiên, kháng sinh dự phòng vẫn được
khuyến cáo bất kể là có yếu tố nguy cơ hay không.



Cả cefazolin và các cephalosporin có tác dụng trên vi khuẩn kỵ khí (ví dụ: cefoxitin và
cefotetan) đã được nghiên cứu một cách rộng rãi trong phẫu thuật cắt bỏ tử cung qua đường
bụng. Liều đơn cefotetan được ưa dùng hơn so với liều đơn cefazolin. Liệu trình kháng sinh
không nên kéo dài quá 24 giờ.

Phẫu thuật đầu và cổ


Sử dụng kháng sinh dự phòng trong quá trình phẫu thuật đầu và cổ phụ thuộc vào loại phẫu
thuật. Phẫu thuật sạch, như cắt bỏ tuyến mang tai hay nhổ răng đơn thuần, có tỷ lệ nhiễm
khuẩn vết mổ thấp. Phẫu thuật đầu và cổ có rạch dao qua lớp màng nhầy có nguy cơ nhiễm
khuẩn vết mổ cao.



Khuyến cáo cụ thể cho dự phòng được liệt kê ở bảng 48-4



Mặc dù liều thông thường của cefazolin không có tác dụng đối với nhiễm khuẩn kỵ khí,
nhưng liều 2g theo khuyến cáo đạt nồng độ cao đủ để ức chế những vi khuẩn này. Liệu trình

Nhịp cầu Dược lâm sàng

Trang 10/12


24 giờ được áp dụng trong phần lớn các nghiên cứu, nhưng liệu pháp đơn liều cũng có tác
dụng.


Đối với hầu hết các phẫu thuật cắt bỏ ung thư đầu và cổ, sử dụng clindamycin trong vòng 24
giờ là thích hợp.

Phẫu thuật tim


Mặc dù hầu hết phẫu thuật tim đều là phẫu thuật sạch nhưng kháng sinh dự phòng vẫn cho
thấy có làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ.



Tác nhân thường gặp là hệ vi khuẩn trên da (xem bảng 48-4) và hiếm khi là các vi khuẩn gram
(-) đường ruột.



Các yếu tố nguy cơ làm phát triển nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật tim gồm: béo phì, suy
giảm chức năng thận, bệnh về mô liên kết, tái xuất huyết và thời gian dùng kháng sinh ít.



Cefazolin được nghiên cứu rộng rãi và là lựa chọn được cân nhắc hiện nay. Bệnh nhân trên 80
kg nên được dùng 2g cefazolin thay cho 1g. Thuốc không nên đưa trước 60 phút trước lần
rạch dao đầu tiên và không đưa sau khi bắt đầu gây mê.



Việc đưa kháng sinh kéo dài sau 48 giờ không làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ.



Sử dụng vancomycin có thể là lựa chọn hợp lý ở những bệnh viện có tỷ lệ nhiễm khuẩn vết
mổ cao bởi S.aureus kháng methicillin (MRSA) hoặc những tổn thương xương ức có thể dẫn
tới viêm trung thất.

Phẫu thuật mạch không thuộc tim


Kháng sinh dự phòng có hiệu quả, đặc biệt là trong phẫu thuật liên quan đến động mạch chủ
bụng và chi dưới.



Dự phòng trong vòng 24 giờ bằng cefazolin là hợp lý. Đối với bệnh nhân dị ứng với betalactam, ciprofloxacin đường uống trong 24 giờ cho thấy có hiệu quả.

Phẫu thuật chỉnh hình


Kháng sinh dự phòng có hiệu quả trong những trường hợp liên quan đến cấy ghép bộ phận giả
(đinh nẹp, đĩa đệm, khớp nhân tạo).



Tác nhân gây bênh thường gặp nhất là staphylococci và thỉnh thoảng là vi khuẩn hiếu khí
gram âm.



Cefazolin là kháng sinh được nghiên cứu sâu nhất và do đó là thuốc được lựa chọn. Đối với
phẫu thuật sửa chữa gãy xương hông và thay khớp, cefazolin được sử dụng trong 24 giờ.

Nhịp cầu Dược lâm sàng

Trang 11/12




Vancomycin không được khuyến cáo trừ khi bệnh nhân có tiền sử mẫn cảm với beta-lactam
hoặc tại cơ sở đó có xu hướng nhiễm S.aureus kháng methicillin (MRSA).

Phẫu thuật thần kinh


Việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật thần kinh đang còn bàn luận.



Liều đơn cefazolin hoặc vancomycin (nếu cần) cho thấy nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ thấp
hơn sau khi phẫu thuật mở nắp sọ.

Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu và nội soi bụng


Vai trò của kháng sinh dự phòng phụ thuộc vào loại phẫu thuật tiến hành và các yếu tố nguy
cơ nhiễm khuẩn tồn tại trước phẫu thuật. Chưa đủ các thử nghiệm lâm sàng để đưa ra một
khuyến cáo chung.

Xem chương 132, kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật, tác giả Salmaan Kanji, thảo luận chi tiết
hơn về chủ đề này.

Nhịp cầu Dược lâm sàng

Trang 12/12



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×