Tải bản đầy đủ

Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc chống nấm tại Trung tâm gây mê và hồi sức ngoại khoa, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HỒ THỊ THANH HUỆ

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG
SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG NẤM
TẠI TRUNG TÂM GÂY MÊ
VÀ HỒI SỨC NGOẠI KHOA,
BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI - 2019


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HỒ THỊ THANH HUỆ
MÃ SINH VIÊN: 1401269


KHẢO SÁT THỰC TRẠNG
SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG NẤM
TẠI TRUNG TÂM GÂY MÊ
VÀ HỒI SỨC NGOẠI KHOA,
BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
Người hướng dẫn:
1. PGS.TS. Nguyễn Thị Liên Hương
2. TS. Lưu Quang Thùy
Nơi thực hiện:
1. Trung tâm Gây mê và Hồi sức ngoại
khoa, bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức
2. Bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại
học Dược Hà Nội

HÀ NỘI - 2019


Lời cảm ơn
Đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Thị Liên
Hương - Trưởng bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội, người thầy đã
tận tình giúp đỡ, cho tôi những lời khuyên vô cùng quý báu trong suốt thời gian qua và
chỉ bảo cho tôi những đức tính quý báu trong học tập và công việc.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới TS. Lưu Quang Thùy – Phó giám
đốc Trung tâm Gây mê và Hồi sức Ngoại khoa, bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, cùng các
bác sĩ, điều dưỡng tại khoa đã đưa cho tôi những lời khuyên quý báu và tạo điều kiện
cho tôi trong quá trình thu thập số liệu.
Xin được bày tỏ lòng biết ơn tới Ths. Nguyễn Thanh Hiền -Trưởng khoa Dược,
bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức và các anh chị trong Khoa Dược đã giúp đỡ và hỗ trợ tôi
rất nhiều trong quá trình tôi tiến hành nghiên cứu tại viện.
Xin được cảm ơn Ths. Nguyễn Thị Thu Thủy- giảng viên bộ môn Dược lâm
sàng, trường Đại học Dược Hà Nội đã dẫn dắt tôi từ những ngày đầu tiên làm khóa luận
và giúp đỡ tận tình tôi trong công việc và cuộc sống.
Xin cảm ơn Ban Giám hiệu và các thầy cô trong trường Đại học Dược Hà Nội
cùng toàn thể các bạn sinh viên làm khóa luận tại bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại
học Dược Hà Nội.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến gia đình và bạn bè, những
người luôn bên cạnh động viên và giúp đỡ tôi rất nhiệt tình trong học tập và cuộc sống
để tôi có thể hoàn thành được khóa luận này.
Hà Nội, ngày 19 tháng 5 năm 2019
Sinh viên

Hồ Thị Thanh Huệ


MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………………1
Chương 1.
1.1.

TỔNG QUAN .........................................................................................3

Tổng quan về nhiễm nấm xâm lấn ................................................................ 3

1.1.1. Dịch tễ học nhiễm nấm xâm lấn ....................................................................... 3
1.1.2. Căn nguyên gây nhiễm nấm xâm lấn ................................................................ 4
1.1.3. Yếu tố nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn ................................................................. 5
1.2.

Tổng quan về điều trị nhiễm nấm xâm lấn ................................................... 8

1.2.1. Chỉ định điều trị nhiễm nấm xâm lấn ............................................................... 8
1.2.2. Thuốc .............................................................................................................. 11
1.2.3. Lựa chọn thuốc trong điều trị nhiễm nấm xâm lấn ......................................... 19
1.3.

Chương trình quản lý sử dụng thuốc chống nấm ...................................... 24

Chương 2.
2.1.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................26

Đối tượng nghiên cứu ................................................................................... 26

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu ...................................................................................... 26
2.1.2. Phương pháp lấy mẫu ..................................................................................... 26
2.2.

Phương pháp nghiên cứu ............................................................................. 27

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu......................................................................................... 27
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu .......................................................................... 27
2.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu ......................................................................................... 27
2.2.4. Một số quy ước và căn cứ để phân tích/ đánh giá sử dụng trong nghiên cứu. 29
2.3.

Phương pháp xử lý số liệu ............................................................................ 34

Chương 3.
3.1.

KẾT QUẢ ............................................................................................. 35

Đặc điểm bệnh nhân được chỉ định thuốc chống nấm .............................. 35

3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ...................................................................... 35
3.1.2. Đặc điểm về tình trạng chức năng gan thận của bệnh nhân ........................... 36
3.1.3. Đặc điểm về yếu tố nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn ........................................... 37


3.1.4. Đặc điểm về xác định nấm gây bệnh .............................................................. 39
3.2.

Đặc điểm về sử dụng thuốc chống nấm trên bệnh nhân nghiên cứu ....... 40

3.2.1. Chỉ định thuốc chống nấm trên bệnh nhân nghiên cứu .................................. 40
3.2.2. Lựa chọn thuốc chống nấm trên bệnh nhân nghiên cứu ................................. 43
3.2.3. Liều dùng tại thời điểm bắt đầu sử dụng thuốc chống nấm trên bệnh nhân
nghiên cứu ................................................................................................................ 45
3.2.4. Tương tác thuốc trên bệnh nhân nghiên cứu................................................... 49
Chương 4.
4.1.

BÀN LUẬN ........................................................................................... 51

Bàn luận về các kết quả nghiên cứu ............................................................ 51

4.1.1. Bàn luận về đặc điểm bệnh nhân được chỉ định thuốc chống nấm................. 51
4.1.2. Bàn luận về đặc điểm liên quan đến sử dụng thuốc chống nấm ..................... 53
4.2.

Bàn luận về ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu ....................................... 59

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ………………………………………………………62
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AmB

Amphotericin B

APACHE II

Điểm đánh giá sức khỏe mạn tính và sinh lý cấp tính (Acute
Physiology and Chronic Health Evaluation II)

COPD

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary
Disease)

CT

Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography)

DNA

Deoxyribonucleic acid

HIV

Virus gây suy giảm miễn dịch ở người (Human immunodeficiency
virus)

ICU

Hồi sức tích cực (Intensive care unit)

IDSA

Hiệp hội các bệnh nhiễm trùng Mỹ (Infection Diseases Society of
American)

IV

Đường truyền tĩnh mạch (Intravenous)

MIC

Nồng độ ức chế tối thiểu (Minimal Inhibitory Concentration)

MRI

Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging)

O

Đường uống (Oral)

RNA

Ribonucleic acid

SAPS II

Bảng điểm đơn giản hóa các thông số sinh lý trong giai đoạn cấp II
(Simplifted Acute Physiology Score II)

SICU

Hồi sức Ngoại khoa (Surgical intensive care unit)

SOFA

Đánh giá mức độ suy đa tạng (Sequential Organ Failure
Assessment)


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn do Candida tại khoa ICU ...............6
Bảng 1.2. Thang điểm “Candida score” ..........................................................................7
Bảng 1.3. Các yếu tố nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn do Aspergillus tại khoa ICU ...........8
Bảng 1.4. Đặc điểm về dược động học của nhóm triazol ..............................................12
Bảng 1.5. Đặc điểm về phổ tác dụng, chỉ định và tương tác thuốc của nhóm triazol ...14
Bảng 1.6. Đặc điểm về hiệu chỉnh liều theo chức năng gan, thận của nhóm triazol ....15
Bảng 1.7. Đặc điểm của nhóm echinocandin ................................................................ 17
Bảng 1.8. Hiệu chỉnh liều flucytosin trên bệnh nhân suy thận ......................................19
Bảng 1.9. Điều trị kinh nghiệm nhiễm nấm xâm lấn ....................................................20
Bảng 1.10. Điều trị đích nhiễm nấm xâm lấn ................................................................ 21
Bảng 2.1. Liều dùng hợp lí của fluconazol với bệnh nhân không Candida tiết niệu ....32
Bảng 2.2. Liều dùng hợp lí của fluconazol với bệnh nhân Candida tiết niệu ...............32
Bảng 2.3. Liều dùng hợp lí của caspofungin .................................................................32
Bảng 2.4. Danh sách thuốc tương tác của caspofungin .................................................33
Bảng 2.5. Danh sách thuốc tương tác của fluconazol ...................................................33
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ....................................................................35
Bảng 3.2. Đặc điểm về tình trạng chức năng gan thận của bệnh nhân.......................... 36
Bảng 3.3. Đặc điểm về yếu tố nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn do Candida .....................37
Bảng 3.4. Đặc điểm về yếu tố nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn do Aspergillus.................38
Bảng 3.5. Đặc điểm chung về xét nghiệm vi sinh .........................................................39
Bảng 3.6. Đặc điểm nấm được phân lập theo loài và theo bệnh phẩm .........................40
Bảng 3.7. Đặc điểm liên quan tới điều trị đích .............................................................. 41
Bảng 3.8. Đặc điểm liên quan tới điều trị kinh nghiệm ................................................42
Bảng 3.9. Đặc điểm về lựa chọn thuốc ..........................................................................43
Bảng 3.10. Phân tích tính hợp lí về liều nạp của fluconazol .........................................45
Bảng 3.11. Phân tích tính hợp lí về liều duy trì của fluconazol ....................................45
Bảng 3.12. So sánh tính hợp lí về liều duy trì của fluconazol theo phân loại độ thanh
thải creatinin ..................................................................................................................46
Bảng 3.13. Phân tích tính hợp lí về liều dùng của caspofungin ....................................48
Bảng 3.14. Đặc điểm về tương tác thuốc ......................................................................49


Bảng 3.15. Đặc điểm về tương tác thuốc của caspofungin ...........................................49
Bảng 3.16. Đặc điểm về tương tác thuốc của fluconazol ..............................................50
Bảng 4.1. Tiêu chuẩn về yếu tố cơ địa nhiễm nấm xâm lấn do Aspergillus .................70
Bảng 4.2. Tiêu chuẩn về lâm sàng nhiễm nấm xâm lấn do Aspergillus........................70
Bảng 4.3. Tiêu chuẩn về bằng chứng nhiễm nấm xâm lấn do Aspergillus ...................70


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 1.1. Nhóm thuốc điều trị nhiễm nấm xâm lấn ......................................................11
Hình 2.1. Phương pháp lấy mẫu ....................................................................................27
Hình 3.1. Phân nhóm bệnh nhân ...................................................................................40
Hình 3.2. Phân tích tính hợp lí về liều dùng của fluconazol .........................................47


ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm nấm xâm lấn là một trong các nhiễm trùng bệnh viện phức tạp, có tiên
lượng nặng và tỷ lệ tử vong cao. Nhiễm nấm xâm lấn đang có xu hướng gia tăng không
ngừng do sự gia tăng số lượng bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm nấm xâm lấn như bệnh
nhân sử dụng thuốc miễn dịch, ghép tạng, ghép tế bào gốc máu, bệnh máu ác tính, bệnh
nhân HIV và bệnh nhân phẫu thuật [15], [23], [30], [52].
Theo một số nghiên cứu, Candida là căn nguyên hay gặp nhất gây nhiễm trùng
bệnh viện và tỷ lệ nhiễm nấm xâm lấn do Candida ở khoa ICU cao gấp 5-10 lần các
khoa khác [23], [48]. Trong một nghiên cứu khác ở 38 khoa ICU tại Italia, 77% trường
hợp nhiễm nấm xâm lấn do Candida được chẩn đoán ở bệnh nhân phẫu thuật [74]. Bên
cạnh đó, có sự gia tăng của các chủng không điển hình đã gây ra không ít khó khăn trong
quá trình điều trị do mỗi loài có các đặc điểm và tính nhạy cảm khác nhau [7], [52].
Việc điều trị sớm nhiễm nấm xâm lấn giúp giảm tỷ lệ tử vong và chi phí điều trị.
Trong một số nghiên cứu, nhiễm nấm xâm lấn làm gia tăng tỷ lệ tử vong, thời gian nằm
viện và chi phí điều trị [49], [83]. Chi phí điều trị nhiễm nấm xâm lấn ước tính lên tới
44,726 đô một năm [49]. Tuy nhiên, chẩn đoán sớm nhiễm nấm xâm còn gặp nhiều khó
khăn do triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, các phương pháp chẩn đoán xác định như
nuôi cấy, tế bào học và mô bệnh học có độ nhạy cảm thấp và thời gian cho kết quả chậm
vì vậy việc chẩn đoán sớm chủ yếu dựa trên đánh giá yếu tố nguy cơ [3], [30], [60].
Hiện nay, có rất nhiều thuốc chống nấm trên thị trường và thuốc chống nấm
không phải lúc nào cũng được sử dụng tối ưu. Sử dụng thuốc chống nấm không hợp lí
có thể dẫn tới nhiều hậu quả không mong muốn như phơi nhiễm không cần thiết thuốc,
nhiễm trùng kéo dài, tăng chi phí điều trị và tăng tỷ lệ kháng nấm [55].
Theo số liệu thống kê của bệnh viện Việt Đức, khoa Hồi sức tích cực là khoa có
số lượng nấm phân lập được nhiều nhất trong tất cả các khoa phòng [5]. Việc tăng tỷ lệ
nhiễm nấm xâm lấn cũng sẽ dẫn đến tăng lượng thuốc chống nấm được sử dụng nhiều
tại khoa. Nhưng hiện tại, khoa Hồi sức tích cực chưa có nghiên cứu khảo sát về thực
trạng sử dụng thuốc chống nấm.

1


Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc
chống nấm tại Trung tâm Gây mê và Hồi sức Ngoại khoa bệnh viện Hữu nghị Việt
Đức” với hai mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân được chỉ định thuốc chống nấm tại Trung tâm Gây
mê và Hồi sức Ngoại khoa, bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
2. Khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc chống nấm tại Trung tâm Gây mê và Hồi sức
Ngoại khoa, bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
Chúng tôi hi vọng đề tài này sẽ giúp khảo sát được thực tế sử dụng thuốc chống
nấm trên bệnh nhân tại Trung tâm Gây mê và Hồi sức Ngoại khoa, từ đó đề xuất các
biện pháp góp phần nâng cao tính hợp lí trong sử dụng thuốc chống nấm tại Trung tâm
Gây mê và Hồi sức Ngoại khoa cũng như trong bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.

2


Chương 1.

TỔNG QUAN

1.1. Tổng quan về nhiễm nấm xâm lấn
1.1.1. Dịch tễ học nhiễm nấm xâm lấn
Nhiễm nấm xâm lấn được xác định khi có sự hiện diện của nấm, có thể là nấm men,
nấm mốc (hay còn gọi là nấm sợi) hay nấm lưỡng hình, tại các mô sâu của cơ thể được
khẳng định bằng các xét nghiệm mô bệnh học hoặc nuôi cấy. Nấm có thể gây bệnh ở
bất kỳ cơ quan nào trong cơ thể, thường gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch và có tỷ
lệ tử vong cao [3]. Nhiễm nấm xâm lấm thường xảy ra ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch
bao gồm bệnh nhân ghép cơ quan, bệnh nhân ung thư máu, nhiễm HIV/AIDS, ung thư
tủy xương, ung thư hệ bạch huyết, giảm bạch cầu đa nhân trung tính kéo dài, các bệnh
nhân sử dụng thuốc ức chế miễn dịch trong các bệnh tự miễn hoặc để chống thải ghép
[3], [15], [39], ở bệnh nhân tổn thương cấu trúc cơ quan như bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính, xơ gan hoặc lọc máu [39]. Nhiễm nấm xâm lấn là nguyên nhân thường gặp gây
bệnh và tử vong ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch [71]
Tại các khoa ICU trên thế giới, trong nghiên cứu EPIC II tại 1265 khoa ICU của 75
quốc gia vào năm 2017 có 963/7087 (13,6%) bệnh nhân nhiễm khuẩn có kết quả nuôi
cấy vi sinh dương tính với nấm [79]. Nhiễm nấm xâm lấn do Candida làm tăng tỷ lệ tử
vong 10-49%, kéo dài thời gian nằm viện 3-30 ngày, tăng chi phí nằm viện ở Mỹ [63].
Tại Việt Nam, một nghiên cứu trên các bệnh nhân có chỉ định nuôi cấy tại bệnh viện
Bạch Mai cho thấy tỷ lệ bệnh nhân cấy máu dương tính với nấm là 112/1178 (9,8%)
bệnh phẩm có kết quả nuôi cấy vi sinh dương tính [2]. Trong một nghiên cứu tại khoa
ICU bệnh viện Bạch Mai, kết quả dương tính chủ yếu nước tiểu 9/18 (50,0%), máu 4/18
(22,2%), đờm 2/18 (11,1%), dịch ổ bụng 2/18 (11,1%) tổng số bệnh phẩm nuôi cấy
dương tính với nấm [6]. Tại Viện Huyết học – Truyền máu trung ương, trong một nghiên
cứu đã chỉ ra rằng nấm là căn nguyên đứng đầu gây ra nhiễm trùng vào năm 2015, chiếm
tỷ lệ 178/849 (21,0%) tổng số bệnh phẩm có kết quả nuôi cấy vi sinh dương tính [4].
Tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, theo số liệu của khoa Vi sinh năm 2017, có
555/13117 (4,2%) bệnh phẩm nuôi cấy vi sinh cho kết quả dương tính với nấm. Kết quả
dương tính chủ yếu ở nước tiểu chiếm 167/555 (30,1%), dịch phế quản 88/555 (15,9%),
máu 64/555 (11,5%), dịch ổ bụng 59/555 (10,6%), đờm 36/555 (6,5%) và dịch vết mổ
36/555 (6,5%) tổng số bệnh phẩm nuôi cấy dương tính với nấm [5].
3


1.1.2. Căn nguyên gây nhiễm nấm xâm lấn
Có khoảng 100 000 loài nấm được biết nhưng có chưa đến 50 loài là căn nguyên
gây bệnh trên người. Hầu hết, các nhiễm trùng do nấm đều là nhiễm trùng bệnh viện và
có khoảng 15% liên quan tới chăm sóc y tế [31].
Candida là căn nguyên chính gây ra nhiễm nấm (70-90%), tiếp theo là
Aspergillus (10-20%) [23]. Tỷ lệ này cũng tương đồng với một nghiên cứu tiến cứu quan
sát ở 38 khoa ICU của 29 bệnh viện tại Italia từ năm 2006-2008 cho thấy tỷ lệ nhiễm
nấm men và nấm mốc là 5:1 (318 bệnh nhân nhiễm Candida, 3 bệnh nhân nhiễm
Crytococcosis và 63 bệnh nhân nhiễm nấm mốc (trong đó 58 bệnh nhân nhiễm
Aspergillus)) và bệnh nhân bị nấm mốc cũng có tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể so với
nấm men (63% với 46%) khi có cùng chỉ số đầu vào đánh giá mức độ nặng điểm SAPSII là 47 ở cả hai nhóm bệnh nhân [74].
Một số căn nguyên khác như Cryptococcus spp., Zyeimycetes spp., Fusarium
spp., Dematiaceous spp., Pneumocystis jirovecii, Penicillium marneffei, Zygomycetes
[14], [23].
Nhiễm nấm xâm lấn do Candida
Candida là căn nguyên thường gặp thứ ba gây nhiễm trùng máu và căn nguyên
hay gặp nhất gây nhiễm trùng bệnh viện [48]. Trong đó, một phần ba nhiễm trùng
Candida máu gặp ở khoa ICU [23] và tỷ lệ nhiễm nấm xâm lấn do Candida xảy ra ở
khoa ICU gấp 5-10 ở các khoa chăm sóc y tế khác [31]. Có khoảng ít nhất 15 loài
Candida gây bệnh ở người [60], nhưng 95- 97% nguyên nhân do 5 loài C. albicans, C.
glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis, và C. krusei [63]. Trong đó, C. albicans là căn
nguyên chủ yếu. Một nghiên cứu quan sát trên 1149 bệnh nhân nhập khoa SICU có 22
bệnh nhân nhiễm nấm xâm lấn do Candida, trong đó C. albicans (59.1 %), C.
parapsilosis (22.7 %), C. glabrata (9.1 %), C. krusei (4.5 %) và C. tropicalis (4.5 %) và
có sự gia tăng các chủng không phải albicans [7]. Sự gia tăng đáng kể của chủng không
phải alibicans rất đáng chú ý vì mỗi loài có những đặc điểm và độ nhạy cảm với thuốc
chống nấm khác nhau như một số chủng C. glabrata kháng fluconazol và tất cả các
chủng C. krusei đều kháng fluconazol.
Tại khoa ICU ở bệnh viện Việt Đức, Candida cũng là căn nguyên chính gây
nhiễm nấm xấm lấn nhưng C. tropicalis chiếm tỷ lệ lớn nhất trong số các loài Candida.
Theo số liệu Khoa Vi sinh bệnh viện Việt Đức, các loài Candida phân lập được bao gồm
4


C. tropicalis (36,5%), C. albicans (31,8%), C. parapsilosis (4,7%), C. glabrata (1,8 %),
C. viswanathii (0,9%), C. rugosa (0,7%), C. dubliniensis (0,4%), C. guilliermondii
(0,4%), C.pelliculosa (0,4%), C. utilis (0,4%), C.kefyr (0,2%), C. krusei (0,2%), C.
lusitaniae (0,2%). Hầu hết các loài Candida đều nhạy cảm với các thuốc kháng nấm.
Chỉ có 2 trường hợp C. tropicalis kháng fluconazol và 1 trường hợp C. tropicalis nhạy
cảm trung gian với voriconazol [5].
Nhiễm nấm xâm lấn do Aspergillus
Nhiễm nấm xâm lấn do Aspergillus có tỷ lệ thấp nhưng tỷ lệ tử vong rất cao.
Aspergillus là căn nguyên gây ra những nhiễm trùng nghiêm trọng ở bệnh nhân ICU, kể
cả bệnh nhân có hệ miễn dịch bình thường [77]. Dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng
thường không đặc hiệu ở bệnh nhân khoa ICU [61]. Tỷ lệ nhiễm nấm xâm lấn do
Aspergillus có xu hướng gia tăng đáng kể ở khoa ICU với tỷ lệ nhiễm trong khoảng
0,2%-6,7% [46], [52] và tỷ lệ tử vong rất cao 80,0% [52]. Thường gặp ở bệnh nhân suy
giảm miễn dịch như ung thư, giảm bạch cầu đa nhân trung tính kéo dài, ghép tế bào gốc
máu, ghép tạng rắn, suy giảm miễn dịch di truyền hoặc mắc phải, sử dụng corticoid, và
các nguyên nhân khác [62], [72]. Có khoảng 19 loài Aspergillus gây bệnh ở người, một
số loài thường gặp A. fumigatus, A. flavus, A. niger, và A. terreu. Trong đó, A. fumigatus
chiếm 82% các chủng nấm mốc và là căn nguyên chính gây đe dọa tính mạng ở những
bệnh nhân suy giảm miễn dịch [74].
Nhiễm nấm xâm lấn do các căn nguyên khác.
Cryptococcus, Talaromyces marneffei, Pneumocystis jirovecii là các loài gây
nhiễm nấm xâm lấn hay gặp ở bệnh nhân HIV/AIDS [3].
Ngoài ra, một số loài nấm mốc hay gặp gây ra tình trạng nhiễm nấm xâm lấn là
Fusarium, Scedosporium, Zygomycetes, Dematiaceous. Nhìn chung các loài nấm này
tương đối hiếm gặp nhưng tần suất đang có xu hướng tăng lên [3].
1.1.3. Yếu tố nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn
Điều trị chậm trễ làm tăng tỷ lệ tử vong và chi phí điều trị cho bệnh nhân ở khoa
ICU [83]. Các phương pháp để chẩn đoán nhiễm nấm xâm lấn hiện nay chưa có độ nhạy
và độ đặc hiệu cao. Vì vậy, việc xác định các yếu tố nguy cơ và từ đó đánh giá nguy cơ
sẽ giúp điều trị đúng và kịp thời cho bệnh nhân giúp giảm chi phí, thời gian điều trị và
tỷ lệ tử vong [61].
5


Yếu tố nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn do Candida
Các yếu tố nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn do Candida đã được trình bày trong nhiều
tài liệu [24], [39], [61] và được tóm tắt ở bảng 1.1 [24], [39], [61].
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn do Candida tại khoa ICU
STT

Yếu tố nguy cơ

1

Giảm bạch cầu đa nhân trung tính trong máu (đặc biệt nếu kéo dài hơn 10 ngày)

2

Chỉ số quần cư Candida (Candida colonisation index) >0.5

3

Viêm tụy hoại tử

4

Viêm phúc mạc

5

Nhiễm trùng huyết, bệnh lý huyết học ác tính

6

Điểm số APACHE II >20

7

Bệnh lý mắc kèm: đái tháo đường

8

Tuổi: tuổi cao, quá nhỏ tuổi

9

Bỏng > 50% diện tích da

10

Chấn thương nặng (ISS> 20),

11

Nằm khoa ICU dài ngày (kéo dài trên 7 ngày)

12

Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch

13

Liệu pháp kháng sinh phổ rộng

14

Dinh dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn

15

Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm

16

Thở máy

17

Phẫu thuật

18

Hóa trị liệu ung thư

19

Lọc máu

20

Thận: ghép thận, suy thận

21

Suy dinh dưỡng

Do bệnh nhân khoa ICU có rất nhiều yếu tố nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn do
Candida, nhưng không phải bệnh nhân nào cũng phát triển nhiễm nấm xâm lấn. Vì vậy,
một số nghiên cứu đã được tiến hành kết hợp các yếu tố nguy cơ để tìm ra nhóm bệnh
nhân có lợi ích trong điều trị kinh nghiệm nhiễm nấm xâm lấn do Candida bao gồm các
thang điểm đánh giá bệnh nhân như Candida score [40], Ostrosky-Zeichner [58] và một
số thang điểm đánh giá của tác giả khác như Agvald-Ȍhman [8], Pittet [67], Paphitou
6


[59], Hermsen [33] hay thang điểm chỉ đánh giá trên bệnh nhân viêm màng bụng của
tác giả Dupont [25]. Trong đó, thang điểm “Candida score” được dùng trong điều trị
kinh nghiệm nhiễm nấm xâm lấn do Candida theo Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị
nhiễm nấm xâm lấn của Hội Hồi sức Cấp cứu và Chống độc Việt Nam [3]. Thang điểm
“Candida score” được trình bày ở bảng 1.2. Theo hướng dẫn của IDSA, “Candida
score” và Ostrosky-Zeichner có độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạy thấp [60].
Bảng 1.2. Thang điểm “Candida score”
Dấu hiệu

Điểm

Nhiễm trùng huyết nặng

2

Dinh dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn

1

Phẫu thuật

1

Phân lập được Candida từ nhiều vị trí

1

Đánh giá: Tổng điểm ≥3 điểm: nguy cơ cao, điều trị sớm
Yếu tố nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn do Aspergillus
Nhiễm nấm xâm lấn do Aspergillus thường làm tăng nguy cơ tử vong ở nhóm
bệnh nhân có bệnh huyết học tại khoa ICU [45]. Nhưng hiện nay, nhiễm nấm xâm lấn
do Aspergillus đang có xu hướng gia tăng cả ở những bệnh nhân ICU không thuộc nhóm
suy giảm miễn dịch nặng [47]. Nhằm xác định ngưỡng suy giảm miễn dịch có thể dẫn
tới nhiễm nấm xâm lấn do Aspergillus để bắt đầu điều trị thuốc chống nấm, các yếu tố
nguy cơ được chia thành 3 nhóm được trình bày bảng 1.3: yếu tố nguy cơ cao, nguy cơ
trung bình, nguy cơ thấp [45].
Các yếu tố nguy cơ bao gồm ghép tế bào gốc máu, ghép tạng (thận, tim, gan,
phổi, ruột), bệnh máu ác tính, sử dụng corticoid, xơ gan, COPD, nhiễm HIV/AIDS, bệnh
tự miễn, độ dài thời gian nằm viện cũng đã được miêu tả trong một số nghiên cứu [13],
[46], [72]. Ngoài ra, còn có một số yếu tố nguy cơ khác: tuổi cao, điểm SOFA cao, thở
máy, nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm khuẩn huyết, suy giảm chức năng gan, rối loạn hệ
miễn dịch hoặc hệ lưới nội mô [13], [46], [72].

7


Bảng 1.3. Các yếu tố nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn do Aspergillus tại khoa ICU
Yếu tố nguy cơ

STT
Nguy cơ cao

Giảm bạch cầu trung tính nặng (<0,5 G/L )
Bệnh máu ác tính
Cấy ghép tế bào gốc máu ngoại lai

Nguy cơ trung bình

Điều trị bằng corticoid dài ngày trước khi nhập khoa ICU
Cấy ghép tế bào gốc tủy xương tự hiến
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)
Xơ gan và thời gian nằm khoa ICU > 7 ngày
Ung thư tạng rắn
Nhiễm HIV
Ghép phổi
Bệnh hệ thống cần dùng thuốc ức chế miễn dịch

Nguy cơ thấp

Bỏng nặng
Ghép tạng rắn khác (tim, thận, gan)
Sử dụng corticoid ≤ 7 ngày
Nằm khoa ICU kéo dài (>21 ngày)
Suy dinh dưỡng
Sau phẫu thuật tim

1.2. Tổng quan về điều trị nhiễm nấm xâm lấn
1.2.1. Chỉ định điều trị nhiễm nấm xâm lấn
Điều trị nhiễm nấm xâm lấn được chia thành ba nhóm điều trị đích, điều trị kinh
nghiệm và điều trị định hướng [24], [68].
Điều trị đích nhiễm nấm xâm lấn được bắt đầu sau khi có bằng chứng vi sinh có
độ đặc hiệu cao.
Điều trị kinh nghiệm được bắt đầu khi bệnh nhân có các đặc điểm và triệu chứng
lâm sàng phù hợp với nhiễm nấm xâm lấn nhưng không có bằng chứng vi sinh vật.
Điều trị hướng đích được bắt đầu ở bệnh nhân có nguy cơ cao, có các triệu chứng
lâm sàng phù hợp và dựa trên kết quả dương tính của các chỉ dấu sinh học thay thế và
các dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh.

8


1.2.1.1. Điều trị đích
Bệnh nhân được chỉ định điều trị đích nhiễm nấm xâm lấn do Candida khi có
chẩn đoán xác định dựa vào kết quả nuôi cấy vi sinh dương tính với bệnh phẩm máu
hoặc vị trí nghi ngờ nhiễm nấm bằng phương pháp lấy mẫu vô trùng [60]. Riêng đối với
Candida phổi, bệnh nhân được chỉ định điều trị đích trong trường hợp X-quang phổi có
tổn thương thâm nhiễm cấp phù hợp với đặc điểm lâm sàng với viêm phổi do nấm và
tìm thấy nấm Candida trong chất tiết đường hô hấp dưới hoặc trên mảnh sinh thiết qua
sinh thiết [3]. Bệnh nhân nên được bắt đầu điều trị ngay khi có chẩn đoán xác định, việc
trì hoãn điều trị làm tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân [61].
Đối với điều trị nhiễm nấm xâm lấn do Aspergillus, bệnh nhân suy giảm miễn
dịch được chỉ định điều trị đích nhiễm nấm xâm lấn do Aspergillus theo tiêu chuẩn BMJ
(phụ lục 1) khi có chẩn đoán chắc chắn: có bằng chứng về nấm trên kết quả vi sinh,
trong đó bệnh phẩm lấy bằng phương pháp vô trùng trừ bệnh phẩm dịch hút xoang, nước
tiểu hoặc chẩn đoán nhiều khả năng: 1 tiêu chuẩn về yếu tố cơ địa người bệnh và 1 tiêu
chuẩn về lâm sàng và 1 tiêu chuẩn về bằng chứng nấm [68]. Tiêu chuẩn chẩn đoán này
giúp phát hiện nhiễm nấm xâm lấn do Aspergillus trên cả những bệnh nhân không giảm
bạch cầu đa nhân trung tính. Tuy nhiên, việc điều trị nhiễm nấm xâm lấn do Aspergillus
còn gặp rất nhiều khó khăn do không có các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng đặc trưng
cho nhiễm nấm xâm lấn do Aspergillus [77].
1.2.1.2. Điều trị kinh nghiệm
Điều trị kinh nghiệm dựa trên dấu hiệu nhiễm trùng và yếu tố nguy cơ giúp phát
hiện và điều trị nhiễm nấm xâm lấn trong thời gian sớm nhất từ đó giảm tỷ lệ tử vong
[69]. Chỉ định thuốc chống nấm hợp lí thường bị trì hoãn vì các kết quả xét nghiệm vi
sinh có độ nhạy thấp, thời gian thu được kết quả chậm, thiếu các đặc điểm và triệu chứng
lâm sàng đặc hiệu [60].
Điều trị kịp thời nhiễm nấm xâm lấn do Candida làm giảm 50% số ca tử vong
bệnh nhân nhiễm nấm xâm lấn do Candida [60]. Theo Khuyến cáo của Hội Hồi sức Cấp
cứu và chống độc Việt Nam, điều trị kinh nghiệm bắt đầu dựa vào chỉ số quần cư và
thang điểm “Candida score” để ra quyết định điều trị sớm, những bệnh nhân có nguy cơ
cao nên bắt đầu điều trị sớm khi thang điểm “Candida score” lớn hơn 3. Một số hướng
dẫn điều trị khác như hướng dẫn điều trị của IDSA, điều trị kinh nghiệm nên được bắt
đầu ở bệnh nhân không giảm bạch cầu đa nhân trung tính, bệnh nặng, có yếu tố nguy cơ
9


nhiễm xâm lấn do Candida, và không có nguyên nhân gây sốt nào khác dựa trên đánh
yếu tố nguy cơ, chỉ dấu sinh học thay thế. Một thang điểm khác thường dùng để đánh
giá nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn là thang điểm Ostrosky- Zeichner [60]. Với những bệnh
nhân giảm bạch cầu đa nhân trung tính kéo dài (>7 ngày), điều trị kinh nghiệm nên được
bắt đầu khi sốt kéo dài 4-7 ngày sau khi điều trị bằng kháng sinh hoặc đang sốt và không
có nguyên nhân gây sốt nào khác [82]. Tính kháng azol nên được xem xét khi bắt đầu
điều trị kinh nghiệm [7]. Ngoài ra, các bệnh nhân sau phẫu thuật và có các yếu tố nguy
cơ: rò thủng đường tiêu hóa, viêm tụy hoại tử cũng có lợi ích khi bắt đầu điều trị kinh
nghiệm nhiễm nấm xâm lấn [60].
Đối với nhiễm nấm xâm lấn do Aspergillus, cứ một ngày chậm trễ trong điều trị
sẽ tăng 1,28 ngày nằm viện và tăng 3,5% tổng chi phí điều trị trung bình [13]. Điều trị
kinh nghiệm nhiễm nấm xâm lấn do Aspergillus ở bệnh nhân có nguy cơ cao khi có chẩn
đoán có thể nhiễm nấm xâm lấn: 1 tiêu chuẩn về yếu tố cơ địa người bệnh và 1 tiêu
chuẩn về lâm sàng và không có tiêu chuẩn về bằng chứng nấm [68]. Hoặc bệnh nhân
giảm bạch cầu đa nhân trung tính, sốt kéo dài 3-5 ngày dù đã dùng kháng sinh phổ rộng
[42], [62].
1.2.1.3. Điều trị định hướng.
Điều trị định hướng giúp giảm số lượng bệnh nhân không cần thiết phải điều trị kinh
nghiệm mà vẫn đảm bảo thời gian điều trị sớm và hiệu quả điều trị thuốc chống nấm
[76]. Điều trị kinh nghiệm được coi là điều trị cơ bản và tiêu chuẩn cho nhiễm nấm xâm
lấn nhưng có độ đặc hiệu thấp và một số hạn chế nhất định như điều trị quá mức ở những
bệnh nhân không yêu cầu sử dụng thuốc chống nấm, gia tăng tình trạng kháng thuốc và
chi phí điều trị [75], [76]. Điều trị định hướng chủ yếu được sử dụng trên bệnh nhân
nhiễm nấm xâm lấn do nấm sợi [43]. Điều trị định hướng nên được bắt đầu ở những
bệnh nhân có nguy cơ cao, diễn biến lâm sàng phù hợp với nhiễm nấm xâm lấn và có
chỉ dấu thay thế như bất thường trên CT, kết quả dương tính kháng nguyên
galactomannan, 1-3-β-D-glucan hoặc PCR [16], [62]. Hiện nay vai trò của các chỉ dấu
sinh học và cách kết hợp các chỉ dấu sinh học để đưa ra liệu pháp điều trị chống nấm
hợp lí đang tiếp tục được nghiên cứu [62].

10


1.2.2. Thuốc
Có 4 nhóm thuốc điều trị nhiễm nấm xâm lấn như trình bày hình 1.1

Hình 1.1. Nhóm thuốc điều trị nhiễm nấm xâm lấn
1.2.2.1. Nhóm triazol
Các thuốc thuộc nhóm triazol bao gồm: fluconazol, isavuconazol, itraconazol,
posaconazol, voriconazol.
Cơ chế của các triazol: ức chế CYP450 14-alpha-demethylase (lanosterol 14-αdemethylase), ngăn chặn tổng hợp ergosterol là sterol chủ yếu ở màng tế bào nấm. Làm
biến đổi màng tế bào, làm tăng tính thấm màng tế bào, làm thoát các yếu tố thiết yếu (ví
dụ amino acid, kali) và làm giảm nhập các phân tử tiền chất (ví dụ purin và pyrimidin
tiền chất của DNA) [1].
Các triazol có ái lực mạnh với enzym P450 của nấm và chỉ có ái lực yếu với
enzym P450 của động vật có vú nhưng đủ để gây ra nhiều tương tác thuốc và cũng là
những thuốc ức chế đặc hiệu hệ thống enzym CYP450 của nấm hơn nhiều dẫn chất
imidazol khác (như ketoconazol) [1]. Các azole tương tác với nhiều enzyme CYP450.
Vì vậy, với bệnh nhân đang sử dụng thuốc chuyển hóa qua CYP450 nên dùng các thuốc
chống nấm khác (ví dụ: các echinocandin).
Về tính kháng, hầu hết Candida krusei, Candida glabrata đều giảm nhạy cảm
với các triazol [26].
Chi tiết so sánh của thuốc ở bảng 1.4, bảng 1.5, bảng 1.6.

11


Bảng 1.4. Đặc điểm về dược động học của nhóm triazol
Fluconazol [65] Isavuconazol [12]

Itraconazol [17], [57]

Posaconazol [50]

Voriconazol [66]

O và IV

O và IV (*)

O và IV

O và IV

O và IV

Tốt.

Tốt. SKD cao

Viên nang: SKD 55%.

DHD: Biến đổi và khó dự

Tốt. SKD cao (96%).

SKD cao

(98%).

DD uống: SKD: 55%

đoán.

khi ăn no; tăng thêm

Viên trì hoãn giải phỏng: hấp

30% khi đói

thu tốt hơn

DD uống: hấp thu tốt

DHD: phụ thuộc nhiều vào

Hấp thu giảm khi

thức ăn và pH dạ

nhất khi đói.

bữa ăn (tăng hấp thu khi ăn

dùng cùng thức ăn

dày

Viên nang: tốt nhất khi

nhiều chất béo).

dùng cùng bữa ăn.

Giảm hấp thu pH dạ dày tăng

Chế phẩm
Dược động học
Hấp thu
Mức độ hấp thu

(≥90%).

Phụ thuộc vào

Không

Không

Phân bố
Mức độ phân bố

Rộng rãi

Rộng rãi

Rộng rãi

Rộng rãi

Rộng rãi

C dịch não tủy (**)

Đạt

-

Không đạt

Không đạt

Đạt

LK với protein

11-12%

>99%

99.8%

>98.0%

58%

Thể tích phân bố

-

450 L

>700L

O: ~287 L, IV: ~261 L

4,6 L/kg

12


Chuyển hóa

Fluconazol [65]

Isavuconazol [12]

Itraconazol [57]

Posaconazol [50]

Voriconazol [66]

Ít

Chuyển hóa qua CYP3A4,

Qua CYP3A4 (chất

Chuyển hóa ít. Liên hợp

Chuyển hóa nhiều

CYP3A5, UGT

chuyển hóa chính là

glucoronid chủ yếu và

qua CYP2C19 (con

hydroxyitraconazol)

rất nhỏ chuyển hóa qua

đường chuyển hóa

CYP450

chính), CYP2C9,
CYP3A4

Thải trừ

Chủ yếu qua

Dạng uống: phân: ~46,1%.

Phân: ~54%

Phân: ~ 71% (66% LD ở Nước tiểu: ~80%

nước tiểu (80%

Nước tiểu: ~45,5% (<1%

Nước tiểu: ~35% (<1%

dạng không chuyển hóa)

(2% LD dạng không

LD ở dạng không

LD ở dạng không chuyển

LD dạng có hoạt tính)

Nước tiểu: ~13%

chuyển hóa)

chuyển hóa)

hóa)

(<0,2% LD ở dạng
thuốc không chuyển
hóa)

Thời gian bán

30 giờ (20-50

thải

IV: khoảng 130 giờ

Itraconazol:

DHD: 35 giờ (20-66

giờ). Tăng ở bệnh

DD uống: 39,7 giờ

giờ)

nhân suy thận

Viên nang: 64 giờ

Viên: 26-31 giờ

Hydroxyitraconazol

Tiêm: ~27 giờ

Phụ thuộc vào liều

DD uống: 27,3 giờ
Viên nang: 56 giờ
Ghi chú: O: đường uống. IV: đường tĩnh mạch. (*): dạng tiền chất isavuconazonium sulfat. (**): Đạt nồng đồ điều trị trong dịch não tủy. ( -): không có thông
tin. DD uống: dung dịch uống. LD: liều dùng. ~: khoảng. DHD: dạng hỗn dịch. SKD: sinh khả dụng. LK : liên kết, UGT: uridine diphosphateglucuronosyltransferases.

13


Bảng 1.5. Đặc điểm về phổ tác dụng, chỉ định và tương tác thuốc của nhóm triazol
Fluconazol [65]

Isavuconazol

Itraconazol [57]

Posaconazol [50]

Voriconazol [66]



Có. Giảm nhạy cảm



[12]
Phổ tác dụng
Candida spp.

Có [37] kháng C. krusei và

Có [73]

1 số chủng C. glabrata

Aspergillus spp.
Chỉ định

với C. albicans

Không









IC: Liệu pháp ưu tiên trong

IA [12]

IA : điều trị thay thế

Dự phòng IA. Có

IA: lựa chọn ưu tiên

điều trị nhiễm trùng đường

Không được phê

[37]

hiệu quả trong điều

Liệu pháp xuống bậc

tiết niệu [26]

duyệt điều trị IC

Chỉ định điều trị

trị IA [37].

cho nhiễm nấm xâm

[37]

nhiễm Candida niêm

Dự phòng IC. Không

lấn do C. glabrata và

mạc không chỉ định

dùng để điều trị IC

C. krusei

trên IC [37]

[37]

Tương tác thuốc (*)
CYP3A4

(-) Trung bình

(-) Trung bình

(-) Mạnh

(-) Mạnh

(-) Mạnh

CYP3A5

0

(-) Trung bình

0

0

0

CYP2C9

(-) Trung bình

0

0

0

(-) Yếu

CYP2C19

(-) Mạnh

0

0

0

(-) Trung bình

CYP2B6

0

(+) Yếu

0

0

0

Ghi chú: thông tin về tương tác và phổ tác dụng được lấy theo tài liệu tham khảo được trích dẫn ở đầu mỗi cột. IC: nhiễm nấm xâm lấn do Candida. IA: nhiễm nấm xâm lấn
do Aspergillus. (*): tương tác thuốc chỉ được đánh giá trên hệ thống cytochrom P450. (-): ức chế. (+): cảm ứng

14


Bảng 1.6. Đặc điểm về hiệu chỉnh liều theo chức năng gan, thận của nhóm triazol
Fluconazol [65] Isavuconazol

Itraconazol [57]

Posaconazol [50]

Voriconazol [66]

[12]

Hiệu chỉnh liều

Không

Không

theo chức năng
gan
Child-pugh A-B

-

Không

Không

-

Liều nạp giữ nguyên.
Liều duy trì giảm
50% so với liều thông
thường

Child-pugh C

-

Hiệu chỉnh liều

Có (Bảng 2.1

trên bệnh nhân

và bảng 2.2)

Chưa có nghiên Chưa có nghiên

-

Chưa có nghiên cứu.

cứu. Thận trọng cứu. Thận trọng

Thận trọng khi sử

khi sử dụng

khi sử dụng

dụng

Không

Không

suy thận

O: không

O: không

IV: eGFR<50 mL/phút/1,73

IV: ClCr< 50 ml/phút:

m2: tránh sử dụng do tích

tránh sử dụng do tích

lũy cyclodextrin

lũy cyclodextrin

Ghi chú: thông tin mỗi cột được lấy từ tờ thông tin sản phẩm đã được trích dẫn ở đầu mỗi cột. O: đường uống. IV: đường tĩnh mạch. eGFR: mức lọc cầu thận
ước lượng. Clcr: độ thanh thải creatinin

15


1.2.2.2. Nhóm echinocandin
Nhóm echinocandin là các lipopeptid với phổ hoạt tính kháng nấm rất rộng bao
gồm anidulafungin, caspofungin và micafungin.
Cơ chế tác dụng của các echiocandin: ức chế không cạnh tranh tổng hợp β-1,3D-glucan, một thành phần chính của vách tế bào của nấm. β-1,3-D-glucan không có
trong màng tế bào của động vật có vú nên các echinocandin thường có ít tác dụng không
mong muốn [11], [51], [64].
Tất cả các echinocandin đều được dùng đường tĩnh mạch, đạt nồng độ điều trị ở
hầu hết các cơ quan, tổ chức trong cơ thể trừ mắt, hệ thần kinh trung ương và nước tiểu
và không cần hiệu chỉnh liều đối với bệnh nhân suy thận [11], [51], [64].
Các echinocandin có hoạt tính cao với tất cả các loài Candida. Các echinocandin
hiện nay được ưu tiên hơn so với các triazol trong điều trị ban đầu của Candida máu
trong trường hợp nghi ngờ hoặc chẩn đoán xác định nhiễm chủng C. krusei hoặc C.
glabrata, đặc biệt là ở những bệnh nhân rối loạn huyết động, bệnh nhân nặng [22]. Các
echinocandin trong nhóm tương đương về hiệu quả điều trị nhiễm nấm xâm lấn do
Candida [60].
Đối với điều trị nhiễm nấm xâm lấn do Aspergillus, các echinocandin không phải
liệu pháp ưu tiên với nhiễm nấm xâm lấn do Aspergillus [37]. Chỉ có caspofungin được
FDA phê duyệt cho điều trị nhiễm nấm xâm lấn ở bệnh nhân không dung nạp hoặc bị
bệnh dai dẳng với các thuốc chống nấm tiêu chuẩn. Tuy nhiên, các echinocandin có hiệu
quả điều trị nhiễm nấm xâm lấn do Aspergillus tương đương nhau [37].
Về tính kháng, MIC cao nhất được tìm thấy ở C. parapsilosis (1-2
microgram/mL) nhưng hiệu quả lâm sàng trong nhiễm nấm xâm lấn do Candida vẫn
tương đương với các thuốc chống nấm khác, tỷ lệ thất bại trong điều trị chủng C.
parasilosis và kháng echinocandin rất hiếm gặp [36]. Đề kháng với echinocandin thường
là do đột biến điểm trong gen (FKS1 và FKS2) mã hóa cho tiểu đơn vị trong phức hợp
enzyme glucan synthase [64].
Một số đặc điểm khác của các echinocandin ở bảng 1.7.

16


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×