Tải bản đầy đủ

ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT cắt THANH QUẢN bán PHẦN TRONG điều TRỊ UNG THƯ THANH QUẢN GIAI đoạn t2 tại BỆNH VIỆN k

CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

CLS

: Cận lâm sàng

CLVT

: Cắt lớp vi tính

MBH

: Mô bệnh học

NVH

: Nạo vét hạch


PT

: Phẫu thuật

TNM

: T (u nguyên phát), N (hạch cổ), M (di căn xa)

TQBP

: Thanh quản bán phần

UICC

: Union for International Cancer Control

UTTQ

: Ung thư thanh quản

XQ

: X Quang


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


4

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư thanh quản (UTTQ) là một bệnh ác tính thường gặp của đường
hô hấp. Khối u xuất phát chủ yếu từ lớp biểu mô thanh quản. Đây là loại ung
thư đứng hàng thứ 8 trong các ung thư ác tính hay gặp nhất và đứng hàng thứ
hai trong các khối u ác tính đường hô hấp, sau ung thư phổi. Ở Việt Nam, trong
số các ung thư vùng đầu cổ, ung thư thanh quản đứng hàng thứ 2 sau ung thư
vòm mũi họng [1], [2], [3].
Ung thư thanh quản gặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới với tỉ lệ khác nhau
ở từng nước. Ở Việt Nam tỉ lệ nam/nữ khoảng 10/1 [4], [5], đa phần ung thư
thanh quản có xuất phát từ vùng thanh môn (chiếm 90%) [1], [2], [3]. Nhóm
tuổi hay gặp nhất từ 40 tuổi đến 70 tuổi. Thuốc lá và rượu được xem như là
yếu tố nguy cơ chính của ung thư thanh quản [6], [7].
Chẩn đoán ung thư thanh quản dựa vào triệu chứng lâm sàng, nội soi kết
hợp sinh thiết u làm giải phẫu bệnh. Do đặc điểm về giải phẫu cơ quan ở sâu,
thăm khám khó nên không một biện pháp thăm khám đơn thuần nào có thể đánh
giá được chính xác tổn thương tại chỗ của khối u. Nội soi phóng đại và nội soi
trực tiếp giúp ta đánh giá tình trạng tổn thương bề mặt thanh quản, cắt lớp vi tính
(CLVT) giúp đánh giá được vị trí, kích thước và sự lan rộng của khối u.
Điều trị ung thư thanh quản hiện nay chủ yếu là phẫu thuật và xạ trị,
trong đó phẫu thuật vẫn giữ vai trò quan trọng.
Đối với ung thư thanh quản giai đoạn sớm hiện nay ở Việt Nam, điều trị
chủ yếu là phẫu thuật với xu hướng phẫu thuật bảo tồn chức năng của thanh
quản. Bao gồm chức năng phát âm và chức năng nuốt [8]. Tuy nhiên, việc
điều trị phẫu thuật luôn gặp mâu thuẫn giữa mục tiêu lấy hết bệnh tích và khả
năng giữ được chức năng của thanh quản. Vì vậy có nhiều phương pháp phẫu
thuật bảo tồn thanh quản khác nhau đã được nghiên cứu và phát triển.


5

Trong những năm gần đây, phẫu thuật cắt thanh quản bán phần đã được áp
dụng trên một số bệnh nhân và đạt kết quả khá tốt cả về mặt ung thư học và
chức năng [9]. Đây là phẫu thuật nhằm giữ chức năng thanh quản sau cắt gần
toàn bộ thanh quản, là một phẫu thuật hợp lý, vừa đảm bảo lấy hết bệnh tích vừa
phục hồi lại cấu trúc giải phẫu thanh quản một cách tối đa, vừa đảm bảo chức
năng sinh lý của thanh quản.
Từ năm 2017, khoa Ngoại thần kinh – Bệnh viện K đã tiến hành phẫu thuật
cắt thanh quản bán phần cho nhiều bệnh nhân mang lại một số kết quả khả quan
về bảo tồn chức năng thanh quản, giảm tái phát, ít tai biến và biến chứng.
Nhằm đánh giá kết quả của phương pháp phẫu thuật này chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt thanh quản bán
phần trong điều trị ung thư thanh quản giai đoạn T2 tại bệnh viện K ”
với 2 mục tiêu sau:
1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi và cắt lớp vi tính của ung thư
thanh quản giai đoạn T2.
2 Đánh giá kết quả của phẫu thuật cắt thanh quản bán phần trong
điều trị ung thư thanh quản giai đoạn T2 tại Bệnh viện K.


6

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1. Trên thế giới

Ung thư thanh quản là bệnh lý ác tính vùng đầu cổ và ung thư biểu mô
thanh quản chiếm hơn 95% trong số các khối u ác tính của thanh quản. Sự
hiểu biết ban đầu về ung thư thanh quản gắn liền với sự phát hiện của Manuel
Garcia năm 1854 với kỹ thuật (phương pháp) quan sát thanh âm qua gương
nha khoa mà bây giờ được biết như là phương pháp nội soi gián tiếp [10].
Năm 1871 Van Luschka đã mô tả khá chi tiết đặc điểm giải phẫu của
thanh quản là cơ sở cho điều trị phẫu thuật các bệnh lý của thanh quản sau
này. Sau đó Alfred Kirstein đã giới thiệu phương pháp nội soi thanh quản trực


tiếp cho phép quan sát trực tiếp toàn bộ vùng hầu họng, thanh quản và khí
quản [11]. Đây được coi là những người đặt nền móng cho phẫu thuật thanh
quản sau này.
Khi các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được sử dụng trong y học, đã
nhanh chóng hỗ trợ cho phẫu thuật thanh quản bảo đảm độ tin cậy cao hơn, an
toàn hơn cho người bệnh. Năm 1981, Archer sử dụng kỹ thuật chụp CLVT để
phân chia giai đoạn UTTQ. Charlin B và cộng sự thì so sánh hình ảnh tổn
thương của ung thư thanh quản giữa nội soi và chụp CLVT. Thabet và cộng sự
lại so sánh độ chính xác khi đánh giá tổn thương trên lâm sàng và chụp CLVT
với sau phẫu thuật [12], [13], [14].
Điều trị phẫu thuật bảo tồn thanh quản được thực hiện lần đầu tiên năm
1851 bởi Gordon Buck ở Mỹ trên một bệnh nhân nữ 51 tuổi, tuy nhiên thời
gian sống thêm của bệnh nhân chỉ là 15 tháng sau phẫu thuật [15].


7

Năm 1867, Silva Solis - Cohen, có thể là người đầu tiên điều trị UTTQ
giai đoạn sớm bằng phương pháp cắt thanh quản bán phần và năm 1892 tác giả
đã báo cáo kết quả ban đầu điều trị ung thư thanh quản với thời gian sống thêm
là 20 năm sau mổ mà không có sự tái phát của bệnh xảy ra [16], [17].
Đầu thế kỷ 20, chúng ta chứng kiến một bước tiến đáng kể trong điều
trị ung thư thanh quản bằng phương pháp phẫu thuật cắt bán phần đứng thanh
quản. Themistokles Gluck đã hoàn thiện phương pháp cắt thanh quản bán
phần vào năm 1903, tuy nhiên phương pháp này vẫn không được phổ biến và
tỷ lệ tái phát bệnh cao, đặc biệt là nuốt sặc gây các biến chứng hô hấp.
Sau chiến tranh thế giới thứ hai cùng với sự phát triển của phương pháp
gây mê hồi sức, truyền máu và sự ra đời của kháng sinh cũng như sự hiểu biết
chi tiết hơn về giải phẫu của thanh quản thì điều trị bằng phương pháp cắt bán
phần trong ung thư thanh quản được mô tả bởi các tác giả như Alonso năm
1947 [18], Ogura năm 1958 [19] đã cải thiện đáng kể không những giúp kéo
dài thời gian sống thêm mà còn giúp bảo tồn chức năng hô hấp, giọng nói và
khả năng nuốt của bệnh nhân.
Năm 1959, Majer - Rieder [20] đã đề cập đến một kỹ thuật mới cắt
thanh quản, cho phép duy trì đường thở tự nhiên. Đó là kỹ thuật cố định nhẫn
– móng – thanh thiệt (C.H.E.P), nguyên tắc cơ bản là lấy bỏ toàn bộ tầng
thanh môn. Phía dưới có thể tới một phần sụn nhẫn, phía trên tới phần sụn
thanh thiệt dưới xương móng.
Majer nhấn mạnh vai trò quan trọng của việc bảo vệ sụn thanh thiệt đối
với chức năng nuốt sau mổ. Đặc biệt tác giả đã tạo hình phần mất tổ chức
bằng cách cố định xương móng với sụn nhẫn, lúc đó cách tạo hình này hoàn
toàn mới mẻ. Tác giả giới thiệu một nghiên cứu trên sáu bệnh nhân, có ba
bệnh nhân đã được cố định nửa thanh quản, nhưng tiếc rằng cả sáu bệnh nhân
đều không được theo dõi nên không rõ kết quả.


8

Đến 15 năm sau, vào năm 1974, nguyên tắc cắt gần toàn bộ thanh
quản của Majer mới được J.J. Piquet [20] hoàn chỉnh và hệ thống hóa thành
một kỹ thuật hoàn chỉnh: kỹ thuật cắt một phần thanh quản trên nhẫn tạo
hình kiểu cố định nhẫn - móng - thanh thiệt hay còn gọi là kỹ thuật cắt gần
toàn bộ thanh quản có tạo hình bằng cố định nhẫn - móng - thanh thiệt hay
còn được gọi tắt là C.H.E.P. Ngày nay C.H.E.P được chấp nhận và áp dụng
rộng rãi ở các nước châu Âu, trong khi đó mãi tới năm 1990 mới được công
nhận và áp dụng ở Mỹ.
1.1.2. Ở Việt Nam
Ở Việt Nam, năm 1962 giáo sư Trần Hữu Tước đã thực hiện ca cắt
thanh quản toàn phần đầu tiên. Từ đó về sau phẫu thuật được áp dụng chủ yếu
để điều trị UTTQ tại bệnh viện TMH Trung ương.
Năm 2007, Nguyễn Vĩnh Toàn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụp
CLVT của tổn thương ung thư thanh quản đối chiếu với phẫu thuật [3].
Năm 2008, Tống Xuân Thắng nghiên cứu cắt bán phần thanh quản trên
nhẫn có tạo hình kiểu chỉnh hình nhẫn - móng - thanh thiệt [21].
Năm 2013, Quản Thành Nam nghiên cứu cắt thanh quản bán phần trên
nhẫn kiểu Tucker trong điều trị UTTQ [22].
1.2. GIẢI PHẪU THANH QUẢN

Thanh quản là một phần quan trọng của đường dẫn khí đi từ họng
miệng đến khí quản, đồng thời là cơ quan phát âm chính [23].
Thanh quản có cấu trúc khung sụn nằm ở giữa vùng cổ, ngang mức từ
đốt sống cổ 3 đến đốt sống cổ 6. Khung sụn thanh quản được liên kết với
nhau bởi hệ thống dây chằng và cân cơ.


9

Hình 1.1. Thanh quản nhìn từ trước và sau [23]
1.2.1. Phân vùng và ứng dụng
1.2.1.1. Theo giải phẫu
Ổ thanh quản được bắt đầu từ lỗ vào của thanh quản, chỗ thanh quản
tiếp giáp với hầu và kết thúc ở bờ dưới sụn nhẫn.
Có hai nếp niêm mạc: nếp tiền đình hay còn gọi là băng thanh thất hay
dây thanh giả và nếp thanh âm hay còn gọi là dây thanh chia thanh quản ra
làm 3 phần: phần trên, phần giữa và phần dưới [23].
 Phần trên
Còn được gọi là tiền đình thanh quản, đi từ lỗ vào thanh quản đến nếp tiền đình.
Lỗ vào thanh quản có hình bầu dục, nằm chếch lên trên và ra sau, giới
hạn trước bởi bờ tự do của sụn thanh thiệt, hai bên là nếp phễu - thanh thiệt,
phía sau là sụn phễu và vùng liên phễu.
Nếp tiền đình được tạo bởi dây chằng giáp phễu đội niêm mạc lên, một
khe hẹp được tạo lên giữa hai nếp tiền đình gọi là khe tiền đình. Nếp tiền đình
có chức năng bảo vệ thanh quản và đường thở trong động tác nuốt.
Giữa nếp tiền đình và nếp thanh âm còn có một khoang hẹp đó là thanh
thất Morgagni, nơi đây có thể tạo thành thoát vị thanh quản tạo nên túi khí
(Laryngocele).


10

 Phần giữa
Còn được gọi là thanh môn, bao gồm nếp thanh âm (vocal fold) khe
thanh môn (rima glottidis) và mỏm thanh âm.
Nếp thanh âm cấu tạo bởi dây chằng thanh âm, cơ thanh âm, cơ giáp
phễu và được bao phủ bới niêm mạc biểu mô sừng hoá.
Khe thanh môn là một khe hẹp nằm giữa hai nếp thanh âm và sụn phễu.
Nếp thanh âm kiểm soát dòng không khí qua thanh môn nên đóng vai
trò quan trọng trong cơ chế phát âm và bảo vệ dường thở. Khe thanh môn ở
nữ thì hẹp hơn nam giới.
 Phần dưới
Có cấu trúc hình phễu ngược, đi từ khe thanh môn đến bờ dưới sụn nhẫn.
Niêm mạc lót ổ dưới thanh môn lỏng lẻo, dễ bóc tách và nhiều tuyến
chế tiết nên dễ bị phù nề do viêm hoặc sang chấn.
1.2.1.2. Theo bệnh học
Cơ sở để phân vùng thanh quản dựa vào nguốc gốc cấu trúc bào thai
học khác nhau của các thành phần thanh quản.

Hình 1.2. Phân vùng thanh quản theo bệnh học [24]


11



Tầng thượng thanh môn

Được tính từ bờ trên của sụn thanh thiệt cho tới mặt phẳng nằm ngang
qua mặt trên của bờ tự do dây thanh, tầng thượng thanh môn được phân thành
ba vùng cơ bản:
- Vùng rìa thanh quản được giới hạn bởi: phía trước là phần thanh thiệt
trên xương móng, phía sau là bờ trên sụn phễu, hai bên là nẹp phễu –
thanh thiệt.
- Vùng tiền đình thanh quản giới hạn bởi: phía trước là phần sụn thanh
thiệt dưới xương móng, hai bên là băng thanh thất, phía sau là vùng
liên phễu.
- Vùng thanh thất giới hạn trên là băng thanh thất (dây thanh giả), phía
dưới là dây thanh, hai bên là màng bên trong của sụn giáp.
Thượng thanh môn bao gồm:
+ Nắp thanh thiệt trên móng.
+ Nắp thanh thiệt dưới móng.
+ Khoang trước thanh thiệt.
+ Mặt thanh quản của nếp phễu thanh thiệt.
+ Hai sụn phễu.
+ Băng thanh thất.
 Tầng thanh môn
Được tính tiếp tục từ trên cho tới hết mặt phẳng nằm ngang qua mặt
dưới bờ tự do của dây thanh, phía trước là chỗ bám của cân giáp - phễu (cân
dây thanh); phía sau là sụn phễu.
Thanh môn bao gồm:
- Dây thanh: mặt trên, mặt dưới, bờ tự do
- Mép trước
- Mép sau


12

 Tầng hạ thanh môn
Được tính tiếp tục từ bờ dưới của thanh môn đến bờ dưới sụn nhẫn.
Đây là vị trí hiếm gặp ung thư thanh quản tiên phát mà hay gặp do sự lan
xuống của ung thư thanh môn.
1.2.2. Các khoang của thanh quản

Hình 1.3. Sơ đồ cấu trúc của các khoang thanh quản [25]
• Khoang trước thanh thiệt (khoang giáp móng thanh thiệt)
- Khoang này được Orton gọi là khoang của Boyer. Về giới hạn thì
phía trên là dây chằng móng thanh thiệt, phía trước là màng giáp
móng và sụn giáp, phía sau là sụn nếp và dây chằng giáp - nắp thanh
thiệt.
- Khoang này được lấp đầy bởi tổ chức mỡ, mô lỏng lẻo phía trước,
phía ngoài chứa các tiểu nang.
- Ung thư mặt thanh quản, sụn nắp và ung thư mép trước thường hay
lan vào khoang này.


Khoang cạnh thanh môn
Vùng dưới niêm mạc của băng thanh thất liên tục với khoang cạnh

thanh môn được giới hạn bởi nón đàn hồi phía dưới và sụn giáp phía ngoài.
Phía trên là tiền đình thanh quản khoang cạnh thanh môn được phân chia với


13

khoang thượng thanh môn bởi màng tứ giác, giới hạn sau của khoang là niêm
mạc xoang lê. Phía dưới ngoài liên tiếp với khoảng nhẫn giáp.
1.2.3. Mạch máu của thanh quản
1.2.3.1. Động mạch
Cấp máu cho thanh quản từ 3 nguồn chính:
- Động mạch thanh quản trên xuất phát từ động mạch giáp trên, chui
qua màng giáp thanh thiệt và cấp máu cho tầng trên của thanh quản.
- Động mạch thanh quản trước dưới từ nhánh tận của động mạch
giáp trên chui qua màng nhẫn giáp cung cấp máu cho tầng dưới của
thanh quản.
- Động mạch thanh quản sau dưới là nhánh của động mạch giáp
dưới nhánh này cung cấp máu cho hệ thống cơ và niêm mạc của
thành sau thanh quản.
1.2.3.2. Tĩnh mạch
- Mỗi động mạch thường có một tĩnh mạch vệ tinh đi kèm.
- Tĩnh mạch thanh quản trên và trước dưới thì đổ về tĩnh mạch giáp trên,
tĩnh mạch thanh quản sau dưới đổ về tĩnh mạch giáp dưới.
1.2.4. Dẫn lưu bạch huyết thanh quản
Dẫn lưu bạch huyết thanh quản theo 2 hệ thống nông và sâu, hệ thống
sâu không có sự thông thương với nhau, ngược lại hệ thống nông ở niêm mạc
có sự thông thương và dẫn lưu bạch huyết về cả 2 bên. Hiểu về dẫn lưu bạch
huyết có vai trò căn bản trong điều trị ung thư thanh quản.
Bạch huyết vùng thượng thanh môn đổ vào nhóm dưới cơ nhị thân 2 bên
(cảnh trên) và nhóm

cảnh giữa cùng bên.


14

Hình 1.4. Dẫn lưu bạch huyết [26]
Bạch huyết tầng dưới thanh môn dẫn lưu về hạch cảnh giữa, hạch trước
thanh quản, hoặc trước và bên khí quản, hoặc hồi qui.
Riêng vùng thanh môn hầu như không có bạch huyết vì vậy khi khối u
mới chỉ khu trú trong nội vùng thanh môn thì tiên lượng tốt và vấn đề điều trị
hạch thường không cần đặt ra.
1.2.5. Thần kinh chi phối thanh quản
Chi phối thần kinh vận động và cảm giác của thanh quản đều xuất phát
từ dây thần kinh phế vị hay dây X qua 2 nhánh:
- Thần kinh thanh quản trên: là dây hỗn hợp chủ yếu là cảm giác. Xuất
phát từ sừng trên của hạch (Flesciferime) chạy chếch xuống dưới và ra
trước trong thành hạ họng tới phía sau của sừng xương móng và chia
làm 2 nhánh:
+ Nhánh giữa (nhánh trên): đi cùng với động mạch thanh quản trên
tạo thành bó mạch- thần kinh, chi phối cảm giác cho tầng trên của
thanh quản, hạ họng và một phần đáy lưỡi.
+ Nhánh bên (nhánh dưới): đi cùng động nách nhẫn - giáp, chi phối
vận động cho cơ nhẫn giáp và chui qua màng nhẫn giáp, chi phối
cảm giác của tầng giữa, tầng duới của thanh quản.
Dây thần kinh thanh quản trên chi phối chủ yếu cảm giác, nếu bị tổn
thương thường có biểu hiện nuốt sặc nhất là với chất lỏng.
- Thần kinh thanh quản dưới (thần kinh thanh quản quặt ngược) là dây thần
kinh vận động cho tất cả cả cơ nội thanh quản (trừ cơ nhẫn - giáp). Xuất
phát của dây thần kinh thanh quản dưới 2 bên khác nhau:


15

+ Bên trái: Từ dây X vòng qua quai động mạch chủ rồi vòng lên
trên chui vào rãnh khí - thực quản, như vậy nó có một đoạn
liên quan đến trung thất trên.
+ Bên phải: dây quặt ngược vòng qua động mạch dưới đòn sau
đó chui vào rãnh khí - thực quản như vậy bên phải không có
đoạn liên quan đến trung thất. Tổn thương dây thần kinh thanh
quản quặt ngược sẽ dẫn đến khàn tiếng, nếu tổn thương cả 2
bên dẫn đến liệt sụn phễu 2 bên và gây khó thở thanh quản.
Trong các phẫu thuật tuyến giáp và vùng cổ nói chung việc
chủ động tìm dây quặt ngược sẽ tránh được tai biến cắt phải nó
trong quá trình bóc tách.
1.3. SINH LÝ THANH QUẢN

Thanh quản có 4 chức năng chính là: phát âm, thở, nuốt và bảo vệ [27].
1.3.1. Chức năng phát âm
Giọng nói của con người được hình thành do sự phối hợp của miệng,
họng, thanh quản, phổi, cơ hoành, các cơ bụng và cơ vùng cổ. Có 4 hoạt động
trong quá trình phát âm:
-

Cơ chế luồng hơi: đây là động lực cho quá trình tạo thanh.
Tạo thanh: là quá trình tạo âm thanh do sự rung của âm thanh.
Cộng hưởng: là sự tăng hay giảm của một số âm và lọc âm.
Cấu âm: là sự sắp xếp của các âm để tạo thành từ.

1.3.2. Chức năng thở
Thanh quản dẫn không khí từ họng vào khí quản hoặc từ khí quản lên
họng. Trong độc tác hít vào thanh môn mở ra tối đa, trái lại khi thở ra thanh
môn chỉ mở vừa phải.
1.3.3. Chức năng bảo vệ
Được thực hiện bởi phản xạ đóng thanh môn và ho tống ra mỗi khi có di
vật hay hơi cay vào đến thanh quản.


16

1.3.4. Chức năng nuốt [21]
 Thì môi miệng
Thì môi miệng là thì hoàn toàn chủ động bao gồm hai khoảng thời gian căn
bản đó là khoảng thời gian thức ăn được chuẩn bị trong miệng để tạo thành viên
nuốt và sau đó là viên nuốt này được đẩy vào trong họng miệng.
 Thì họng
Thì họng diễn ra hoàn toàn thụ động, nó được bắt đầu khi viên thức ăn
trượt tới trụ sau của amidan. Có hai hiện tượng xảy ra trong thì này đó là: Sự
đóng của thanh quản và hoạt động nuốt của họng.
• Sự đóng của thanh quản
Có ba động tác quan trọng diễn ra trong quá trình này:
- Sự ngả ra sau của sụn thanh thiệt: thanh thiệt ngả ra sau bịt đường vào
thanh quản. Hoạt động này được thực hiện nhờ sự co của các cơ đáy lưỡi
và cơ móng - thanh thiệt, kết quả là thức ăn thì bị đẩy xuống và đồng thời
thanh quản được nâng lên. Sự ngả ra sau của sụn thanh thiệt có vai trò bảo
vệ phụ do hai cơ chế: Một là hướng viên thức ăn đi về phía xoang lê, hai là
giúp tạo thành một rãnh nhỏ để hướng dòng chảy của nước bọt và chất lỏng
xuống miệng thực quản.
- Sự nâng lên của thanh quản: thanh quản được nâng lên phía trên và hướng ra
phía trước, có xu hướng tỳ vào đáy lưỡi. Động tác này được thực hiện nhờ sự
co của các cơ trên móng cùng với sự cố định của xương hàm dưới và sự tham
gia của các cơ sàn miệng.
Động tác nâng lên của thanh quản hoàn chỉnh nhờ sự co của cơ giáp móng và đồng thời có sự giãn của cơ ức giáp. Kết quả là sụn giáp được kéo
lên trên và ra trước, khoảng giáp - móng ép vào khoang giáp - móng - thanh
thiệt, vùng rìa của sụn thanh thiệt bị bẻ cong.
Sự nâng lên của thanh quản sẽ đẩy bộ khung thanh quản ra khỏi luồng
thức ăn và làm cho đoạn hạ họng bị dài thêm ra và nó làm cho miệng thực
quản mở ra.


17

Như vậy giữa sụn giáp và xương móng luôn luôn tồn tại một khoảng
cách giúp thanh quản nâng lên, hạ xuống được nhịp nhàng. Trong các can
thiệp phẫu thuật vào vùng họng - thanh quản, khoảng cách tự nhiên này càng
được tôn trọng bao nhiêu thì cơ chế nuốt càng ít bị rối loạn bấy nhiêu.
- Sự khép lại của thanh môn:
Sự khép lại của thanh môn nhờ vào sự khép của hai dây thanh do các cơ
giáp - phễu, cơ nhẫn - phễu và cơ liên phễu co lại, nhờ đó hai sụn phễu được
nâng lên trên và đưa ra trước, động tác căng của băng thanh thất phủ thêm lên
trên bình diện hai dây thanh.
Quá trình đóng lại của thanh quản rất phức tạp, nó được bắt đầu từ bình
diện hai dây thanh sau đó đến sự đóng lại của hai băng thanh thất rồi đến sụn
thanh thiệt và sau cùng là nẹp phễu - thanh thiệt.
• Hoạt động nuốt của hạ họng
Hoạt động này đảm bảo cho viên thức ăn đi từ đáy lưỡi xuống qua
xoang lê tới miệng thực quản.


18

Hiện tượng thanh quản được kéo lên trên và ra trước đã làm tăng khẩu
kính trước - sau của họng miệng và phần trên của hạ họng: Hạ họng được
giãn ra theo trục đứng dọc và trục ngang dẫn đến sự giãn ra tiếp tục của phần
dưới hạ họng và làm cho thức ăn được rơi xuống. Hơn nữa, lúc này xuất hiện một
sóng nhu động lan truyền từ họng mũi xuống và đẩy thức ăn xuống hai xoang lê.
Sóng nhu động làm cho cơ co thắt theo kiểu lan truyền: Khi cơ siết họng trên co
lại thì cơ xiết họng dưới giãn ra nhờ thêm trọng lực mà thức ăn được rơi xuống.
Như vậy, có ba yếu tố chính giúp cho sự vận.chuyển thức ăn trong ống
họng: lực đẩy ban đầu của đáy lưỡi, sự nhu động của các cơ siết họng và
chính bản thân trọng lực của thức ăn. Lực đẩy ban đầu của đáy lưỡi rất quan
trọng, đóng vai trò như một chiếc piston cực mạnh tạo cho viên thức ăn có
một lực quán tính. Cũng cần lưu ý rằng dù vậy nhưng đôi khi hoạt động nuốt
vẫn chưa được hoàn thiện, có thể vẫn còn một ít thức ăn đọng lại trong xoang
lê để dọn sạch nó, cần đến động tác nuốt thứ phát.
 Thì thực quản
• Sự trôi viên thức ăn qua miệng thực quản
Miệng thực quản là chỗ thắt thứ tư trên đường đi của thức ăn, nó
được mở ra nhờ cơ chế giãn các cơ co. bình thường thì miệng thực quản
luôn luôn đóng, nó chỉ được mở ra ngay khi thanh quản được kéo lên phía trên
do phản xạ của dây X.
• Sự vận chuyển thức ăn từ thực quản xuống dạ dày
Thức ăn sau khi được đẩy từ họng qua miệng thực quản thì sẽ được vận
chuyển từ thực quản xuống dạ dày nhờ ba yếu tố:
- Trọng lực của thức ăn cùng với quán tính của nó.
- Nhu động của ống thực quản.
- Mở cơ thắt thực quản - dạ dày.


19

Trong ba yếu tố trên thì nhu động thực quản đóng vai trò quan trọng vì
trong thực tế người ta vẫn thực hiện được động tác nuốt ở các tư thế khác tư
thế đứng.
1.3.5. Ảnh hưởng của một số cấu trúc giải phẫu tới cơ chế nuốt
 Vai trò của xương móng
- Xương móng là hòn đá tảng của hệ thống co giãn của thanh quản.
- Xương móng là nơi bám của hầu hết các cơ đáy lưỡi và các cơ ngoại
thanh quản.
 Vai trò của sụn thanh thiệt
- Phần sụn thanh thiệt trên xương móng có nhiệm vụ hướng dòng nước
bọt xuống phía miệng thực quản. Ở những người bình thường, phần
này không có vai trò bảo vệ đường thở.
- Phần sụn thanh thiệt dưới xương móng, ngược lại, có vai trò quan trọng
trong quá trình bảo vệ thanh quản; trong động tác nuốt, dưới tác động
của các cơ siết họng thì chân sụn thanh thiệt được kéo về phía sụn phễu
để tạo thành một chốt chặn thức ăn khỏi rơi vào thanh quản.
Như vậy phần trên của sụn thanh thiệt đóng vai trò như một kênh dẫn
chất lỏng về phía thực quản còn phần dưới như một chiếc khóa chặn đường
vào thanh quản.
 Vai trò của các cơ siết họng
Có ba cơ siết họng: trên, giữa và dưới, ba cơ này bó sát vào với cân hạ
họng, các thớ cơ sếp lên nhau như kiểu ngói lợp. Cơ siết họng giữa và cơ siết
họng dưới có tác dụng kéo thanh quản lên trên, cơ siết họng dưới tạo nên cơ
nhẫn - họng - chính là miệng thực quản (miệng Kilian). Cả ba cơ này đóng vai
trò khởi động cho chuyển động co thắt của thực quản.
 Sụn bảo vệ của đường thở và khái niệm các chốt chặn
Trong những năm 1930, Hue thực hiện phẫu thuật cắt bỏ sụn thanh thiệt
nhưng không gây ra rối loạn nuốt sặc, điều đó khiến các nhà phẫu thuật thời đó
cho rằng sụn thanh thiệt không có vai trò gì trong cơ chế bảo vệ đường thở.
Trong phẫu thuật cắt gần toàn bộ thanh quản, cố định nhẫn – móng của
Labayle thì nuốt sặc rất nghiêm trọng và đôi khi phải hy sinh cả thanh quản để


20

tránh nuốt sặc. Phẫu thuật này lấy bỏ cả tầng thanh môn và sụn thanh thiệt.
Ngược lại, trong phẫu thuật cắt gần toàn bộ thanh quản, cố định nhẫn – móng
– thanh thiệt Piquet chỉ thay đổi, giữ lại sụn thanh thiệt thì chức năng nuốt
được cải thiện rất nhiều. Vì vậy chắc chắn sụn thanh thiệt đóng vai trò nhất
định trong quá trình bảo vệ đường thở.
Chúng ta dều biết đến vai trò bảo vệ đường thở của tầng thanh môn
nhưng trong phẫu thuật cắt bỏ đáy lưỡi - xương móng và sụn thanh thiệt, mặc
dù thanh môn còn nguyên vẹn nhưng di chứng nuốt sặc đôi khi cũng rất
nghiêm trọng. Vì vậy không một cấu trúc giải phẫu riêng biệt nào đóng vai trò
quyết định trong cơ chế bảo vệ đường thở. Các cấu trúc giải phẫu cùng nhau
tạo thành "các chốt chặn" để bảo vệ thanh quản. Vùng họng và thanh quản có
bốn chốt chặn như vậy:
-

Đáy lưỡi.
Sụn thanh thiệt.
Hai băng thanh thất.
Thanh môn.
Chỉ có một trong bốn chốt chặn bị lấy bỏ như sụn thanh thiệt trong

phẫu thuật của Huet hay trong cắt dây thanh đơn thuần thì không có rối loạn
đáng kể nào về nuốt xảy ra. Khi hai trong bốn chốt chặn bị lấy bỏ thì rối loạn
sẽ tồn tại cho tới khi có sự bù trừ của thanh quản mới sau can thiệp. B a trong
bốn chốt chặn bị tổn thương như trong phẫu thuật của Labayle hay trong cắt bỏ
xương móng - đáy lưỡi và sụn thanh thiệt thì di chứng nuốt sặc thường nghiêm
trọng và không phải lúc nào cũng đạt được sự bù trừ.
Vậy trong phẫu thuật chức năng vùng họng - thanh quản, để tránh di
chứng nuốt sặc thì việc bảo vệ được hai trong bốn chốt chặn là lý tưởng.
 Vai trò của dây thần kinh thanh quản trên
Đây là dây chi phối cảm giác cho vùng thanh quản và hạ họng, dây thanh
quản trên là điểm khởi phát của rất nhiều các phản xạ, đặc biệt là phản xạ bảo vệ.


21

Cần giữ lại tối thiểu dây thanh quản trên của một bên để tránh nuốt sặc.
 Khoảng cách giữa sụn nhẫn - xương móng
Giữa sụn nhẫn và xương móng luôn luôn tồn tại một khoảng cách giúp
thanh quản nâng lên, hạ xuống được nhịp nhàng. Trong các can thiệp phẫu
thuật vào vùng họng - thanh quản, khoảng cách này càng được tôn trọng bao
nhiêu thì cơ chế nuốt càng ít bị rối loạn bấy nhiêu.
1.4. UNG THƯ THANH QUẢN
1.4.1. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ
1.4.1.1.

Dịch tễ học

Theo Parkin, năm 2002 ước tính trên thế giới có thêm khoảng 159.000
bệnh nhận phát hiện mới UTTQ, chiếm 2,4% ung thư toàn cơ thể. Năm 2002,
tỷ lệ UTTQ nam/nữ = 7/1, và tỷ lệ bệnh nhân nữ ngày càng tăng có thể do tỷ
lệ phụ nữ hút thuốc, uống rượu trong những năm gần đây tăng lên [28]. Theo
Snehal tỉ lệ này đã giảm từ 9/1 xuống còn 5/1 trong 2 thập kỷ gần đây [29].
Tại Mỹ năm 2012, ước tính có 12.360 bệnh nhân mới được chẩn đoán ung thư
thanh quản và 3.650 người bị chết do ung thư thanh quản [30], với độ tuổi gặp
nhiều nhất là 40 - 70 tuổi, nhiều nhất ở nhóm 50 - 60 tuổi [3], [4], [31].
Tại Việt Nam ước tính đến năm 2000 tỷ lệ mắc bệnh UTTQ là 3/100.000
mỗi năm [31], tỷ lệ nam/nữ = 10/1 [3].
1.4.1.2. Các yếu tố nguy cơ
Hút thuốc lá (Tobaco) là yếu tố nguy cơ chính trong ung thư thanh quản.
Người ta xác định chất Hydrocarbon vòng và hắc ín (tars) trong thuốc lá là
chất gây ung thư mạnh trong ung thư thanh quản [32]. Nguy cơ UTTQ tăng ở
người có thói quen hút thuốc từ lúc trẻ, số năm hút thuốc lá, số lượng thuốt
hút tăng dần.
Rượu (Alcohol) cũng là yếu tố nguy cơ trong UTTQ, đặc biệt người vừa
hút thuốc vừa uống rượu thi nguy cơ UTTQ tăng gấp 25 - 50 lần [32].


22

Các yếu tố nguy cơ khác như: Trào ngược dạ dày- thực quản, tiếp xúc
lâu dài với bụi gỗ, bụi đá…
Yếu tố nghề nghiệp: Thợ sơn, thợ cơ khí, sản xuất đồ nhựa, tiếp xúc
thường xuyên với diesel, khói dầu khí...
Thiếu hụt trong chế độ dinh dưỡng: Thiếu hụt Vitamin B, vitaminA, Beta
– carotene, retinoids... được xem như là đóng một vai trò trong sự phát triển
ung thư biểu mô vẩy nói chung.
Các bệnh lý tiền ung thư như: Bạch sản thanh quản Leukoplasia, u nhú
(papilloma) thanh quản nhất là thể đảo ngược.
Tình trạng viêm thanh quản mạn tính ở người già.
Ngoài ra các bất thường về giải phẫu như: laryngocele, rãnh dây thanh...
Có mối liên quan với UTTQ.
1.4.2. Lâm sàng
1.4.2.1. Triệu chứng cơ năng
Khàn tiếng: xuất hiện sớm, liên tục, khàn tiếng kéo dài, khàn đặc, tăng
dần, mất hết âm sắc, khàn cứng nặng như tiếng nạo gỗ nên gọi là giọng gỗ.
Khó thở: giai đoạn đầu không khó thở, về sau khối u to che lấp dần
thanh môn bệnh nhân xuất hiện khó thở tăng dần giai đoạn muộn khó thở
trầm trọng cần mở khí quản cấp cứu. UTTQ giai đoạn sớm chưa khó thở
hoặc khó thở nhẹ.
Ho: lúc đầu thỉnh thoảng có ho khan, từng cơn ngắn 2-3 tiếng về sau ho
có thể có đờm hay lẫn máu.
Đau họng, nuốt vướng, nuốt khó: Trong ung thư thượng thanh môn
(nhất là vùng rìa) các dấu hiệu này có sớm, còn ung thư thanh môn thì dấu
hiệu này xuất hiện muộn hơn. Có thể đau nhói lên tai do phản xạ.
Hơi thở hôi: thường có ở giai đoạn muộn.


23

Trong ung thư thanh quản giai đoạn sớm khàn tiếng là dấu hiệu đầu tiên
và gần như là duy nhất, các dấu hiệu khác như khó thở, đau họng, ho...hầu
như không gặp.
1.4.2.2. Triệu chứng thực thể
Nội soi phóng đại bằng optic 70o giúp đánh giá tổn thương tốt hơn
nhưng khó đánh giá buồng Morgagni, hạ thanh môn và mép trước.
Nội soi thanh quản bằng ống soi mềm giúp tiếp cận sát tổn thương, có
thể đánh giá được cả ba tầng thanh quản.
Việc soi thanh quản trực tiếp (Panendoscopy) giúp đánh giá chính xác vị
trí xuất phát và sự lan tràn của u theo chiều dọc qua các tầng thanh quản từ
thượng thanh môn - thanh môn - hạ thanh môn, đánh giá tình trạng mép trước,
buồng Morgani. Ngoài ra soi thanh quản trực tiếp bằng ống cứng cũng cho phép
bấm sinh thiết để giúp chẩn đoán.

Hình 1.5. Khối u sùi dây thanh qua

Hình 1.6. U sùi toàn bộ dây thanh

Optic70°
qua soi trực tiếp
Một số tổn thương hay gặp trong ung thư thanh quản giai đoạn sớm như:
-

Một mảng bạch sản tăng sừng có thể kèm thâm nhiễm.
U sùi như súp lơ.
Một vùng dây thanh thâm nhiễm không rõ ranh giới.
Một vết loét: nông hoặc sâu, dễ chảy máu.

Trong giai đoạn sớm thì di động hai dây còn tốt, sau đó dần bị hạn chế
di động (giai đoạn T2) và cố định hoàn toàn ở giai đoạn muộn.
Khám sụn giáp và khoang giáp móng thanh thiệt để đánh giá sự lan tràn
của u ra những vùng này. Ở giai đoạn muộn u có thể thâm nhiễm qua sụn giáp và


24

ra vùng trước thanh quản. Có hình ảnh mu rùa, da thâm nhiễm cứng chắc, có thể
mất dấu hiệu lọc cọc thanh quản cột sống (u lan ra khoảng sau nhẫn phễu).
Trong ung thư thanh quản giai đoạn sớm các dấu hiệu này không thấy.
Khám hạch cổ: Tỉ mỉ từng bên, đánh giá các đặc tình về vị trí, số lượng,
kích thước, mật độ, độ di động của hạch. Ung thư thanh quản; nhất là khối u
tầng thanh môn giai đoạn sớm chưa có di căn hạch.
Nội soi đường hô hấp, tiêu hóa trên: tìm vị trí ung thư thứ hai.
1.4.2.3. Toàn thân
Ung thư thanh quản giai đoạn đầu ít ảnh hưởng, về sau khó thở nhiều
phải mở khí quản, thể trạng gầy, suy kiệt.
1.4.3. Cận lâm sàng
- Siêu âm vùng cổ: giúp đánh giá hạch cổ, theo dõi sau điều trị và giúp
định hướng cho cyto hạch.
- Cyto hạch làm hạch đồ (nếu có)
- Sinh thiết: là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán.
- Chụp cắt lớp vi tính: giúp đánh giá vị trí, kích thước khối u, độ lan rộng
sang các cơ quan kế cận (theo cả 3 chiều không gian), nhất là 1 số vùng
mà trên lâm sàng không thể đánh giá được như khoang giáp móng
thanh thiệt, khoang cạnh thanh môn, sụn giáp.
Đánh giá sự di căn hạch: vị trí, số lượng, kích thước của hạch. Tiêu chí
để đánh giá sự lan tràn về hạch trên CLVT là kích thước là >1.5 cm ở
lát cắt trục, có giảm tỷ trọng ở trung tâm hạch [3].
- Ngoài ra có thể: chụp XQ, siêu âm ổ bụng,... để xác định sự di căn của
ung thư.
1.4.4. Mô bệnh học của ung thư thanh quản
- Về vi thể, đa số (90 – 95%) UTTQ thuộc loại ung thư biểu mô tế bào
vảy. Những thể khác như: ưng thư biểu mô không biệt hóa, ung thư mô
liên kết... rất hiếm gặp [1].


25

Hình 1.7. Mô bệnh học tế bào vảy ung thư thanh quản
1.4.5. Hướng lan truyền trong ung thư thanh quản
 Thượng thanh môn

Hình 1.8. Các hướng lan tràn của khối u thượng thanh môn [29]
1. Hướng lan tràn của khối u mặt thanh quản của sụn nắp thanh thiệt.
2. Hướng lan tràn của khối u buồng Morgani.
3. Hướng xâm lấn vào khoang trước thanh thiệt.
 Thanh môn
Các khối u bờ tự do của dây thanh thường lan theo các hướng sau:
- Ra phía trước có thể thâm nhiễm sâu vào mép trước để vào sụn giáp
(T4), nhưng đa số các trường hợp u chỉ lướt qua mép trước mà sang


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×