Tải bản đầy đủ

CHẨN đoán lâm SÀNG và cận lâm SÀNG UNG THƯ BUỒNG TRỨNG

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư buồng trứng là ung thư hay gặp hàng thứ ba, sau ung thư cổ tử
cung và ung thư nội mạc tử cung, nhưng lại là nguyên nhân tử vong hàng đầu
trong các ung thư sinh dục nữ [1].
Thời gian sống của bệnh nhân ung thư buồng trứng phụ thuộc vào giai
đoạn bệnh khi được phát hiện và điều trị. Thời gian sống 5 năm là 25% với
giai đoạn IV, 37% với giai đoạn III, 70% với giai đoạn II, 93% với giai đoạn I.
Bệnh nhân ở giai đoạn III và IV có tiên lượng rất xấu, ngược lại ở giai đoạn I
và II có tiên lượng tốt. Nhưng biểu hiện lâm sàng của ung thư buồng trứng
không rõ ràng ở giai đoạn sớm nên phần lớn các trường hợp ung thư buồng
trứng được phát hiện muộn, đã có di căn trong tiểu khung hoặc di căn lên
phúc mạc và các tạng trong ổ bụng. Như vậy yếu tố quan trọng nhất để cải
thiện tiên lượng ung thư buồng trứng là khám và phát hiện sớm bệnh [2].
Nắm vững được kiến thức lâm sàng ung thư buồng trứng giúp bác sĩ có
phản xạ chẩn đoán ung thư buồng trứng ngay khi các biểu hiện lâm sàng chưa
rõ ràng. Các kiến thức cận lâm sàng giúp bác sĩ biết lựa chọn các phương
pháp cận lâm sàng thích hợp để chẩn đoán xác định cũng như chẩn đoán giai
đoạn ung thư buồng trứng. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện chuyên đề
“Chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng ung thư buồng trứng” trong đề tài

“Nghiên cứu giá trị cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư buồng trứng”,
với mục tiêu tìm hiểu sâu các dấu hiệu lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng
trong chẩn đoán ung thư buồng trứng.


2

1. ĐẠI CƯƠNG VỀ UNG THƯ BUỒNG TRỨNG
1.1. Dịch tễ ung thư buồng trứng
Ung thư buồng trứng là ung thư hay gặp hàng thứ 6 trong các loại ung
thư nói chung ở phụ nữ (chiếm 4% các loại ung thư), hàng thứ 3 trong các
ung thư đường sinh dục nữ, sau ung thư cổ tử cung và ung thư nội mạc tử
cung. Năm 2012 ở châu Âu có khoảng 65.538 trường hợp mới mắc ung thư
buồng trứng và có 42.704 người chết vì bệnh này [3]. Ở Mỹ năm 2009 có
khoảng 20.400 trường hợp mới mắc, tử vong khoảng 14.400 trường hợp.
Nguy cơ trong suốt cuộc đời người phụ nữ bị ung thư buồng trứng là 1,5%, và
tử vong do bệnh này gần 1% [4].
Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc ung thư buồng trứng khoảng 3,6/100.000 dân,
xếp hàng 7 trong các loại ung thư. Nghiên cứu từ năm 2001-2004 ở năm tỉnh
thành, gồm Hà Nội, Hải Phòng, Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế, Cần Thơ, tỷ
lệ mắc ung thư buồng trứng giao động từ 1,2-6,5/100.000 dân[5] .
Ung thư buồng trứng có thể gặp ở nhiều lứa tuổi khác nhau 20 – 80
tuổi, nhưng chủ yếu gặp ở người có tuổi, 80 – 90% gặp người trên 40 tuổi, 30
– 40% gặp ở người trên 65 tuổi. Đối với trường hợp ung thư tế bào mầm
buồng trứng thì gặp ở tuổi trẻ hơn, với đỉnh ở độ tuổi 20 [6].
1.2. Bệnh sinh ung thư buồng trứng
Nguyên nhân chính xác của ung thư buồng trứng đến nay vẫn chưa rõ,
nhưng có nhiều yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ ung thư buồng trứng đã được
xác định. Tiền sử sinh đẻ của phụ nữ có ảnh hưởng rõ rệt đến nguy cơ bị ung
thư buồng trứng, những người phụ nữ sinh đẻ nhiều lần ít bị ung thư buồng
trứng hơn phụ nữ sinh đẻ ít lần, phụ nữ có tiền sử không mang thai lần nào có
nguy cơ ung thư buồng trứng cao hơn phụ nữ đã từng mang thai. Những phụ
nữ có kinh sớm, mãn kinh muộn cũng đóng góp vào nguy cơ cao ung thư
buồng trứng. Tất cả các yếu tố kích thích phóng noãn làm tăng nguy cơ ung


3

thư buồng trứng. Ngược lại, dùng thuốc tránh thai, đã phẫu thuật thắt vòi
trứng, cho con bú, dùng thuốc chóng phóng noãn làm giảm nguy cơ ung thư
buồng trứng. Béo phì, tiền sử dùng bột tan cũng có thể là nguy cơ gây ung thư
buồng trứng [7] .
Chỉ có khoảng 10% các trường hợp ung thư buồng trứng được xác định
có gien di truyền gây ung thư buồng trứng, đó là các gien BRCA 1 và BRCA
2. Những người di truyền gien BRCA1 thì trong cuộc đời có nguy cơ ung thư
buồng trứng 15 - 45%, ung thư vú gần 85%. Gien BRCA 2 cũng làm tăng
nguy cơ ung thư buồng trứng lên 10 – 20%, ung thư vú lên gần 85%. Những
người mang một trong hai gien này khả năng xuất hiện ung thư buồng trứng
sớm 10 năm so với những phụ nữ không có các gen này [7].
1.3. Giải phẫu bệnh ung thư buồng trứng
Ung thư buồng trứng nguyên phát gồm ba nhóm với nguồn gốc tế bào
khác nhau, ung thư biểu mô bề mặt buồng trứng hay gặp nhất, ung thư nguồn
gốc tế bào mầm và ung thư tế bào thừng sinh dục ít gặp[8].
- Ung thư biểu mô chiếm tỷ lệ chủ yếu (khoảng 85% - 90%) trong các ung thư
buồng trứng.
+ Ung thư biểu mô thanh dịch (Serous carcinoma).
+ Ung thư biểu mô tế bào sáng (Clear cell carcinoma).
+ Ung thư biểu mô dạng nội mạc (Endometroid carcima).
+ Ung thư biểu mô nhày (Mucinous carcinoma).
+ Ung thư biểu mô chuyển tiếp (Transitional cell carcinoma).
+ Ung thư biểu mô hỗn hợp (Mixed carcinoma).
+ Ung thư biểu mô không biệt hóa (Indifferenciated carcinoma).
- Ung thư tế bào mầm buồng trứng chiếm khoảng 5% - 10% các trường hợp
ung thư buồng trứng.
+ U tế bào mầm ác tính (Dysgerminoma)


4

+ U xoang nội bì hay u túi noãn hoàng (Endodermal sinus tumor or
Yolk sac tumor).
+ U quái ác tính (Immature teratoma).
+ Ung thư biểu mô phôi thai (Embryonal carcinoma).
+ Ung thư nguyên bào nuôi (Choriocarcinoma).
- Ung thư thừng sinh dục, ít gặp chiếm <5 % trường hợp ung thư buồng trứng.
U thừng sinh dục gồm các loại u có nguồn gốc từ tế bào nội tiết và tế bào xơ
trong phần lõi buồng trứng. Phần lớn các trường hợp là u lành tính, có một số
trường hợp u ác tính:
+ U tế bào hạt ác tính (Granulosa cell tumor).
+ U tế bào Sertoli – Leydig.
+ Ung thư tổ chức liên kết xơ (Fibrosarcoma).
- Ung thư biểu mô di căn buồng trứng:
+ Ung thư di căn buồng trứng có nhiều loại, hay gặp là các trường hợp
di căn từ ung thư biểu mô ống tiêu hóa như ung thư dạ dày, ung thư đại tràng,
đứng thứ hai là các ung thư biểu mô tuyến vú, ung biểu mô phế quản.
- U giáp biên là các trường hợp ung thư biểu mô độ ác tính thấp, không di căn
hay xâm lấn ra ngoài. Khác với u biểu mô thanh dịch lành tính và u biểu mô
nhày lành tính, các tế bào biểu mô trong u giáp biên tăng sinh, tạo thành nhiều
lớp tế bào chồng lên nhau, có sự tăng phân bào, nhân tế bào không điển hình.
Nhưng các tế bào u hoàn toàn nằm trong u, chưa xuất hiện tế bào u trong bao
xơ của u và của buồng trứng. Tùy từng nghiên cứu, u giáp biên chiếm tỷ lệ
giao động từ 10 – 15 % các ung thư buồng trứng [9].
1.4. Giai đoạn ung thư buồng trứng
Hiệp hội sản phụ khoa thế giới FIGO (International federation of
gynecology and obstretics) đưa ra bảng phân giai đoạn ung thư buồng trứng
lần đầu năm 1973, sau đó chỉnh sửa hai lần năm 1988 và 2013. Bảng sửa đổi


5

bổ xung lần cuối được xuất bản năm 2014, ung thư buồng trứng có 4 giai
đoạn [10].
Giai đoạn I. U còn khu trú trong buồng trứng.
IA: U khu trú trong buồng trứng một bên, vỏ khối u chưa bị phá vỡ, bề
mặt u chưa có tế bào ung thư.
IB: U khú trú trong buồng trứng hai bên, vỏ khối chưa bị phá vỡ, bề
mặt u chưa có tế bào ung thư.
IC: U khu trú ở ở một hoặc hai buồng trứng kèm một trong các dấu
hiệu sau:
+ IC1: Vỏ u bị phá vỡ trong quá trình phẫu thuật.
+ IC2: U phá vỡ vỏ trước khi phẫu thuật hoặc có tế bào ung thư ở bề
mặt u.
+ IC3: có tế bào ung thư trong dịch ổ bụng hoặc dịch rửa phúc mạc.
Giai đoạn II. U ở một trong hai buồng trứng, có di căn trong tiểu khung.
IIA: U xâm lấn hoặc di căn sang tử cung, vòi trứng.
IIB: U xâm lấn hoặc di căn sang các cấu trúc khác trong khoang phúc
mạc tiểu khung.
Giai đoạn III. U ở một hoặc hai buồng trứng, giải phẫu bệnh xác định có tế
bào ung thư di căn ra phúc mạc ngoài tiểu khung hoặc có di căn hạch sau
phúc mạc.
IIIA: Di căn hạch sau phúc mạc hoặc/và di căn vi thể phúc mạc ngoài
tiểu khung.
IIIA1: Chỉ có hạch di căn sau phúc mạc (khẳng định bởi tế bào học
hoặc mô bệnh học). IIIA1(i): Hạch di căn có đường kính lớn nhất không quá
10mm. IIIA1(ii): Hạch di căn có đường kính lớn nhất hơn 10mm.
IIIA2: Di căn vi thể phúc mạc ngoài tiểu khung, có kèm hoặc không
kèm di căn hạch sau phúc mạc.


6

IIIB: Di căn đại thể phúc mạc ngoài tiểu khung, kích thước lớn nhất của
di căn không quá 2cm, có kèm hoặc không kèm di căn hạch sau phúc mạc.
IIIC: Di căn đại thể phúc mạc ngoài tiểu khung, kích thước lớn nhất
của di căn lớn hơn 2cm, có kèm hoặc không kèm di căn hạch sau phúc mạc.
Bao gồm cả di căn bao gan, bao lách nhưng không gồm di căn nhu mô các
tạng này.
Giai đoạn IV. Di căn xa, không tính di căn phúc mạc.
IVA: Tràn dịch màng phổi, trong dịch màng phổi có tế bào ung thư.
IVB: Di căn nhu mô các tạng (gan, lách), di căn ra ngoài ổ bụng (hạch
bẹn, các hạch ngoài ổ bụng).
2. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG
2.1. Triệu trứng cơ năng
Hầu hết phụ nữ có u buồng trứng không có biểu hiện lâm sàng trong
thời gian dài, khi các triệu trứng phát triển, chúng biểu hiện mờ nhạt và không
đặc hiệu. Ở giai đoạn sớm, bệnh nhân phàn nàn về chu kì kinh không đều nếu
phụ nữ còn ở tuổi còn kinh nguyệt. Nếu khối tiểu khung chèn ép bàng quang
và trực tràng, bệnh nhân có thể biểu hiện đi tiểu nhiều lần, táo bón. Đôi khi,
bệnh nhân cảm thấy căng tức, nặng vùng bụng dưới, đau hạ vị, đau khi giao
hợp [11].
Ở giai đoạn muộn, bệnh nhân thường có biểu hiện lâm sàng của dịch cổ
trướng, di căn phúc mạc, di căn ruột. Biểu hiện bao gồm bụng căng, ổ bụng
bồng bềnh, táo bón, buồn nôn, chán ăn hoặc ăn nhanh no. Ở phụ nữ chưa mãn
kinh có thể có biểu hiện rối loạn kinh nguyệt, kinh nguyệt ra nhiều hơn bình
thường. Ở phụ nữ đã mãn kinh có thể thấy ra máu âm đạo [11].
2.2. Triệu chứng thực thể
Dấu hiệu lâm sàng quan trọng nhất là thăm khám thấy khối vùng tiểu
khung. Khối chắc, không đều, không di động là dấu hiệu rất gợi ý u ác tính.


7

Nếu khám tầng trên ổ bụng thấy khối hoặc có dịch thì khả năng u ác tính
buồng trứng càng chắc chắn. Vì người bệnh đến viện thường phàn nàn về
triệu chứng ổ bụng, nên có thể bị bỏ qua thăm khám tiểu khung, không phát
hiện ra khối tiểu khung.
Ở các bệnh nhân đã mãn kinh > 1 năm, các buồng trứng teo nhỏ, không
sờ thấy. Vì vậy bất cứ trường hợp mãn kinh nào sờ thấy khối tiểu khung đều
nghi ngờ ung thư buồng trứng. Tình huống này được đề cập như là một “hội
chứng sờ thấy buồng trứng ở người mãn kinh”. Tuy nhiên chỉ khái niệm này
là một thử thách lâm sàng, vì các báo cáo sau này cho thấy chỉ 3% các khối sờ
thấy có kích thước <5 cm là u ác tính ở phụ nữ mãn kinh [12], [13].
3. XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BUỒNG TRỨNG
3.1. Xét nghiệm các chất chỉ điểm ung thư buồng trứng
3.1.1. CA 125
CA 125 là một kháng nguyên ung thư, được nhận diện bởi kháng thể
đơn dòng OC 125. Bản chất CA 125 là một glycoprotein nhày phân tử cao,
tên là MUC 16 (mucin 16), quy định bởi gien MUC16, có trong biểu mô sinh
dục nữ, biểu mô phế quản, thanh quản, biểu mô đại trực tràng [14].
Mức CA 125 trong máu tăng cao trong các trường hợp ung thư biểu mô
không chế nhày buồng trứng, các ung thư biểu mô nguồn gốc từ ống Muller
bao gồm ung thư biểu mô phúc mạc nguyên phát và ung thư biểu mô vòi
trứng. CA 125 được coi như là một chất chỉ điểm ung thư buồng trứng,
thường được chỉ định xét nghiệm trong chẩn đoán ung thư buồng trứng. Bình
thường mức CA 125 trong máu < 35 UI/ml, chẩn đoán nghi ngờ ung thư
buồng trứng khi mức CA 125 máu > 35UI/ml. Đối với ung thư buồng trứng
giai đoạn III, IV, CA 125 có độ nhạy cao khoảng 85% [15]. Tuy nhiên với ung
thư buồng trứng giai đoạn I độ nhạy chỉ đạt 50%, giai đoạn II độ nhạy chỉ đạt
60% [16].


8

CA 125 có thể tăng trong một số ung thư khác như ung thư nội mạc tử
cung, ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung, ung thư vú, ung thư biểu mô tuyến
đại trực tràng… nhưng với độ tăng ít và tỷ lệ tăng cũng thấp nên không được
coi là chất chỉ điểm chẩn đoán. Một số bệnh lành tính cũng có mức độ CA
125 cao như nang lạc nội mạc tử cung, viêm nhiễm vùng tiểu khung, xơ gan,
viêm phúc mạc, đặc biệt 0,6 – 1,4% người bình thường cũng tăng CA 125. Vì
vậy CA 125 chẩn đoán ung thư buồng trứng có giá trị dương tính không cao.
Jacob IJ và cộng sự (1999) tiến hành xét nghiệm CA 125 sàng lọc ung thư
buồng trứng cho 22.000 phụ nữ trên 45 tuổi ở Anh, thấy rằng giá trị dương
tính chỉ đạt 20,7%, sử dụng xét nghiệm CA 125 để sàng lọc ung thư buồng
trứng làm tăng tỷ lệ siêu âm, chiếu chụp và nội soi ổ bụng chẩn đoán không
cần thiết [17]. Tuy nhiên đối với các trường hợp có yếu tố nguy cơ cao (tiền
sử gia đình có người ung thư buồng trứng, ung thư vú), nên chỉ định xét
nghiệm CA 125 để sàng lọc, chẩn đoán nghi ngờ ung thư buồng trứng khi khi
thấy mức CA 125 tăng hơn so với lần xét nghiệm trước.
Sự phối hợp xét nghiệm CA 125 trong máu với siêu âm đầu dò âm đạo
hoặc siêu âm tiểu khung qua thành bụng làm tăng giá trị chẩn đoán ung thư
buồng trứng. Sự xuất hiện khối trong tiểu khung có đặc điểm nghi ngờ ung
thư buồng trứng như khối dạng nang có nhú tổ chức, khối gồm phần dịch và
phần đặc, đồng thời có mức CA 125 cao có giá trị gợi ý chẩn đoán cao, được
các bác sĩ ứng dụng trong thực hành lâm sàng. Nhiều nghiên cứu cho thấy sự
phối hợp này làm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán ung thư buồng
trứng [18].
CA 125 còn có vai trò quan trọng trong theo dõi kết quả điều trị ung
thư buồng trứng. Sau điều trị phẫu thuật và hóa trị ung thư biểu mô buồng
trứng, mức CA 125 giảm xuống thể hiện hiệu quả điều trị. Sau điều trị CA
125 được xét nghiệm định kì theo dõi, khi mức CA 125 tăng lên rõ rệt thể


9

hiện sự phát triển trở lại của ung thư, sự thay đổi này thể hiện trước khi
quan sát thấy sự thay đổi quan sát được trên các phương pháp chẩn đoán
hình ảnh [19].
3.1.2. HE4
HE4 là protein mào tinh hoàn (human epididymis protein 4), được quy
định bởi gien WFDC2. Bình thường nồng độ HE4 trong máu <140 pmol/ml,
HE4 tăng trong máu các bệnh nhân có ung thư buồng trứng thể ung thư biểu
mô tuyến thanh dịch, ung thư dạng nội mạc, ung thư tế bào sáng. Dựa vào sự
tăng nồng độ HE4 máu chẩn đoán ung thư buồng trứng nói chung có độ nhạy
73%, độ đặc hiệu 95%, nhưng độ nhạy chỉ đạt 46% đối với các ung thư buồng
trứng giai đoạn sớm, tương tự như CA125 [18].
HE4 máu tăng trong một số trường hợp ung thư buồng trứng có mức
CA125 máu bình thường, phối hợp xét nghiệm CA125 với xét nghiệm
HE4 làm tăng độ nhạy chẩn đoán ung thư buồng trứng giai đoạn sớm (độ
nhạy 76,2%). Mức HE4 máu cao ở người bình thường ít gặp hơn so với
CA125, nên phối hợp xét nghiệm CA124 với HE4 cũng làm tăng độ đặc
hiệu > 95% [20].
HE4 máu cũng được chỉ định xét nghiệm theo dõi kết quả điều trị đối
với các trường hợp có HE4 tăng, CA125 không tăng trước điều trị. Phối hợp
CA125 và HE4 cũng có giá trị cao trong theo dõi phát hiện sự phát triển trở
lại của tế bào ung thư buồng trứng [15].
3.1.3. Một số chất chỉ điểm ung thư khác
Một số chất chỉ điểm ung thư buồng trứng khác, như kallikriens,
mesothelin, prostasin, osteopontin, lysophosphatidic acid, các chất này có độ
nhạy giao động 50-70%, thấp hơn so với CA125. Nhưng nếu phối hợp với
CA125 có thể làm tăng độ nhạy, độ đặc hiệu trong chẩn đoán ung thư buồng
trứng [18].


10

CEA, CA19-9 huyết thanh cũng được chỉ định xét nghiệm đối với các
trường hợp chưa rõ ràng ung thư nguyên phát biểu mô tuyến buồng trứng hay
từ ung thư ống tiêu hóa (dạ dày, đại tràng) di căn vào buồng trứng. Khi mức
CEA, CA 19-9 huyết thanh cao, nội soi dạ dày, đại tràng được chỉ định, đặc
biệt khi CA125/CEA <25 [18].
3.2. Xét nghiệm giải phẫu bệnh
3.2.1. Xét nghiệm tế bào dịch cổ trướng
Hơn 30% các trường hợp ung thư buồng trứng có dịch ổ bụng. Phần
lớn các trường hợp, có dịch ổ bụng, quan sát thấy các nốt di căn phúc mạc.
Một số trường hợp có dịch ổ bụng nhưng không quan sát thấy hình ảnh nốt di
căn phúc mạc. Với các trường hợp này, nếu dịch trong ổ bụng chỉ là dịch tiết
không có tế bào u thì tiên lượng tốt hơn, ngược lại có sự xuất hiện tế bào ung
thư trong dịch thì tiên lượng xấu hơn. Việc xác định sự có hay không có mặt
của tế bào ung thư trong dịch ổ bụng là cần thiết để tiên lượng cũng như định
hướng điều trị [21].
Dịch ổ bụng lấy trong quá trình phẫu thuật hoặc chọc hút qua thành
bụng được gửi xét nghiệm tìm tế bào ung thư. Khoảng 20-30ml dịch được ly
tâm, lấy phần kết tủa phết lam tế bào, nhuộm bệnh phẩm bằng Giemsa hoặc
HE (Hemetoxyline – Eosine), tìm các tế bào ác tính trong các tế bào trên lam
kính. Các nghiên cứu cho thấy độ nhạy của kĩ thuật này không cao, đạt 5078%, do phụ thuộc vào mật độ tế bào u trong dịch, đồng thời nhiều trường
hợp khó phân biệt giữa các tế bào u với các tế bào trung biểu mô phản ứng.
Kĩ thuật khối tế bào (cell-block) giúp lấy được nhiều hơn tế bào trong
chất kết tủa, chất kết tủa được tạo khối bởi thạch agar và đúc khuôn bởi
paraffin, sau đó được cắt giải phẫu bệnh. Đồng thời nhuộm hóa mô miễn dịch
(EMA & Calretinin) giúp phân biệt giữa tế bào ung và tế bào trung biểu mô


11

phản ứng. Phối hợp kĩ thuật khối tế bào với nhuộm hóa mô miễn dịch tăng độ
nhạy phát hiện tế bào ung thư trong dịch ổ bụng [22].
Vai trò của xét nghiệm tế bào dịch cổ trướng chủ yếu là chẩn đoán sự
có mặt của tế bào ung thư trong dịch. Chẩn đoán phân loại giải phẫu bệnh ung
thư hạn chế do phần lớn các tế bào đứng rời rác, không phân bố theo mô bệnh
học. Cần dựa vào xét nghiệm giải phẫu bệnh các mảnh sinh thiết hoặc mảnh
cắt u sau phẫu thuật để chẩn đoán xác định bản chất giải phẫu bệnh cũng như
chẩn đoán phân loại giải phẫu bệnh của u [22].
3.2.2. Xét nghiệm mô bệnh học
Bệnh phẩm để xét nghiệm mô bệnh học chính là khối u được phẫu
thuật lấy ra hoặc mảnh tổ chức lấy ra từ khối u khi nội soi ổ bụng thăm dò.
Xét nghiệm mô bệnh học giúp chẩn đoán xác định đặc điểm ác tính của u,
chẩn đoán phân loại mô bệnh học của u. Bệnh phẩm để xét nghiệm còn bao
gồm mảnh sinh thiết mạc nối lớn, sinh thiết mạc treo, các nốt di căn phúc
mạc, các hạch giúp chẩn đoán xác định giai đoạn của ung thư buồng trứng. Từ
đó giúp định hướng lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp cho từng trường
hợp với các thể mô bệnh học khác nhau, giai đoạn khác nhau của ung thư
buồng trứng [23].
4. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH UNG THƯ
BUỒNG TRỨNG.
4.1. Siêu âm chẩn đoán ung thư buồng trứng
Siêu âm là phương chẩn đoán hình ảnh thường được lựa đầu tiên
trong chẩn đoán u buồng trứng, vì đây là phương pháp thăm khám ít tốn
kém, có phổ biến ở các cơ sở y tế, có độ nhạy cao trong phát hiện các khối
buồng trứng.
Kĩ thuật siêu âm khá đơn giản, có thể siêu âm đường trên bụng hoặc
siêu âm đầu dò âm đạo. Siêu âm đầu dò âm đạo có giá trị cao hơn siêu âm


12

đường trên bụng trong phân tích các đặc điểm của khối u buồng trứng, tuy
nhiên một số trường hợp khối u quá lớn siêu âm đầu dò âm đạo chỉ quan sát
được một phần khối u ở thấp, còn phần khối ở cao trên ổ bụng chỉ siêu âm
đường trên bụng mới đánh giá được [24].
Siêu âm chẩn đoán ung thư buồng trứng dựa vào các đặc điểm khối có
kích thước lớn, thành và vách dày không đều, có nhiều nhú tổ chức, có phần
tổ chức đặc tăng sinh mạch. Đặc điểm siêu âm Doppler của ung thư buồng
trứng là tổ chức tăng sinh mạch, trở kháng RI (resistant index) của các điểm
mạch thấp <0,4, chỉ số đập PI (pulsatility index) <1, tốc độ dòng chảy V
(velocity) cao >15cm/s [25].
Có nhiều nghiên cứu về giá trị siêu âm trong chẩn đoán phân biệt u
buồng trứng ác tính với u buồng trứng lành tính, với cách mô tả và phân loại
hình ảnh u buồng trứng khác nhau, kết quả nghiên cứu khác nhau. Năm 1999,
một nhóm nhiều bác sĩ siêu âm phụ khoa trên thế giới đã thống nhất một mô
tả hình ảnh siêu âm khối u buồng trứng, được gọi là IOTA (international
ovarian tumor analysis). IOTA mô tả các u buồng trứng theo các nhóm hình
ảnh khác nhau, có năm dấu hiệu lành tính kí hiệu từ B1 đến B5, năm dấu hiệu
ác tính kí hiệu M1 đến M5, thành lập 3 quy tắc đơn giản để chẩn đoán phân
biệt u buồng trứng ác tính với u buồng trứng lành tính [26].
Các nhóm hình ảnh siêu âm của u buồng trứng:
Nang một ngăn đơn thuần:
Nang có một ngăn, không có vách, không có phần tổ chức đặc hoặc nhú
tổ chức.
Nếu nang có vách không hoàn toàn thì cũng được coi là nang một ngăn.
Vách không hoàn toàn là dải tổ chức mỏng chạy qua lòng nang, đi từ mặt
trong nang bên này sang bên đối diện, nhưng trên một số hướng cắt khác


13

thành nang không phân cách hoàn toàn lòng nang thành các ngăn. Vách
không hoàn toàn hay gặp trong ứ dịch vòi trứng.
Nếu mặt trong thành nang không đều, chiều cao của vị trí lồi vào trong
lòng nang vẫn <3mm, không có nhú tổ chức, thì vẫn được xếp vào loại nang
một ngăng thông thường.
Vùng tăng âm mạnh, không có tín hiệu mạch, được gọi là “quả cầu trắng”,
nằm trong lòng nang bì không được coi là phần tổ chức hay nhú tổ chức.
Cấu trúc lắng đọng mặt trong thành nang cũng không được gọi là nhú
tổ chức.
Nang một ngăn có tổ chức đặc:
Là nang một ngăn có phần tổ chức đặc có thể đo được kích thước hoặc
có ít nhất một nhú tổ chức. Nang này có thể bao gồm vòi trứng ứ mủ, vòi
trứng ứ nước với hình ảnh “chuỗi hạt”, hình “răng bánh xe”, nếu các hình
“răng” cao hơn 3mm. Nếu phần tổ chức đặc chiếm hơn 80% khối thì được gọi
là u tổ chức đặc, không gọi là nang.
Nang nhiều ngăn:
Là nang có ít nhất một vách, không có phần tổ chức đặc hay nhú tổ
chức đặc, vách nang là dải tổ chức mỏng đi qua lòng nang từ mặt trong thành
bên này sang mặt trong thành bên đối diện, chia lòng nang thành nhiều ngăn.
Nang nhiều ngăn có tổ chức đặc:
Là nang có nhiều ngăn, trong có phần tổ chức đặc có thể đo được kích
thước, hoặc có ít nhất một nhú tổ chức.
Khối tổ chức đặc:
Là các khối u có phần đặc chiếm 80% khối trở lên, thể hiện trên cả hai
hướng cắt vuông góc với nhau. U tổ chức đặc có thể có nhú tổ chức mặt trong
phần nang nhỏ của khối.


14

Mặt trong thành nang:
Mặt trong thành nang được mô tả đều hoặc không đều. Nếu mặt trong
thành nang có từ một nhú tổ chức trở lên có nghĩa là không đều, các trường
hợp có cấu trúc lắng đọng mặt trong thành nang như nang lạc nội mạc được
gọi là không đều.
Nhú tổ chức đặc:
Nhú tổ chức được định nghĩa là các lồi tổ chức từ mặt trong thành nang
vào trong lòng nang, có chiều cao hơn hoặc bằng 3mm. Những vùng tăng âm,
không có tín hiệu điểm mạch trong lòng nang bì, hoặc các cấu trúc lắng đọng
trong lòng nang, không được coi là nhú tổ chức.
Cấu trúc dịch trong nang:
Trống âm: màu đen hoàn toàn.
Cấu trúc hồi âm thấp: cấu trúc giảm âm đồng nhất như trong dịch nhầy.
Hình ảnh “kính mờ”: Cấu trúc dịch có các nốt hồi âm phân bố đồng
nhất, quan sát thấy ở các trường hợp nang lạc nội mạc.
Chảy máu: trong dịch có các dải hình lưới, hình “chỉ”.
Hỗn hợp: Quan sát thấy trong các trường hợp u bì.
Đánh giá tưới máu trong u:
1 điểm: Không thấy điểm tưới máu ở thành, vách và tổ chức của u.
2 điểm: Có điểm tưới máu ở mức ít, tối thiểu có thể quan sát được.
3 điểm: Có tưới máu ở mức trung bình, rải rác có các điểm tưới máu.
4 điểm: Tưới máu nhiều, quan sát thấy các điểm tưới máu nhiều lan tỏa
trong tổ chức của u.


15

Bóng cản âm:
Bóng cản âm là sự giảm âm ở phía sau cấu trúc hấp thụ âm của u.
Các dấu hiệu lành tính của u buồng trứng:
B1: Nang một ngăn.

Hình 4.1: Nang một ngăn
B2: Thành phần tổ chức đặc có đường kính lớn nhất <7mm.

Hình 1: Nang có tổ chức đặc <7mm


16

B3: Có bóng cản âm

Hình 2: Nang có bóng cản âm

B4: Nang nhiều ngăn có thành mỏng, vách mỏng.

Hình 3: Nang có thành, vách mỏng


17

B5: Không có tín hiệu điểm mạch (Doppler màu: 1 điểm).

Hình 4: Nang không có tín hiệu điểm mạch
Các dấu hiệu ác tính của u buồng trứng:
M1: Khối tổ chức đặc không đều.

Hình 5: Khối tổ chức đặc không đều.


18

M2: Có dịch tự do ổ bụng.

Hình 6: Có dịch tự do ổ bụng
M3: Có ít nhất 4 nhú tổ chức.

Hình 7: Nang có 4 nhú tổ chức.


19

M4: Khối nhiều ngăn không đều, có tổ chức đặc, kích thước khối > 100mm.

Hình 8: khối có nhiều ngăn không đều, có tổ chức, kích thước > 10cm
M5: Có tín hiệu dòng máu chảy mạnh (Doppler màu: 4 điểm).

Hình 9: U có tổ chức tưới máu mạnh
Quy luật chẩn đoán của siêu âm theo IOTA:
Luật 1: Nếu u có ít nhất một dấu hiệu ác tính (M) trở lên, không có dấu
hiệu lành tính (B) thì chẩn đoán là u buồng trứng ác tính.
Luật 2: Nếu u có ít nhất một dấu hiệu lành tính trở lên, không có dấu
hiệu ác tính thì chẩn đoán là u buồng trứng lành tính.


20

Luật 3: Nếu u có cả hai dấu hiệu lành tính và ác tính hoặc không có dấu
hiệu thuộc cả hai loại dấu hiệu trên thì không phân định được là u buồng
trứng ác tính hay lành tính.
Dirk Timmerman và cộng sự (2010) đã nghiên cứu ứng dụng IOTA
trong chẩn đoán 1938 bệnh nhân có khối phần phụ, có 1501 bệnh nhân
(77%) ứng dụng theo luật 1 và luật 2, độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm
trong nhóm bệnh nhân áp dụng luật 1 và 2 tương ứng là 92% và 96%. Tuy
nhiên có tới 437 bệnh nhân (23%) theo luật 3, siêu âm không chẩn đoán rõ
ràng được là ung thư buồng trứng hay u buồng trứng lành tính. Những
trường hợp này cần phối hợp với xét nghiệm CA125 hoặc các phương pháp
chẩn đoán hình ảnh khác như chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, PET/CT
để chẩn đoán tiếp [26].
4.2. Chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán ung thư buồng trứng.
Chụp cắt lớp vi tính thường được chỉ định sau khi đã thực hiện siêu âm
với mục đích bổ xung thêm thông tin hình ảnh giúp chẩn đoán u buồng trứng.
Trên hình ảnh cắt lớp vi tính dễ dàng nhận biết được các cấu trúc mỡ, vôi hóa
trong u nhờ đặc điểm tỷ trọng âm (< -10HU) của mỡ, tỷ trọng cao (>90HU)
của vôi hóa trên cắt lớp vi tính. Trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính cũng phân
biệt được cấu trúc tổ chức với cấu trúc lắng đọng trong thành nang, vì tổ chức
bắt thuốc cản quang, cấu trúc lắng đọng không bắt thuốc cản quang. Phân biệt
hai cấu trúc này đôi khi gặp khó khăn trên siêu âm [27].


21

Hình 10: Ung thư dạng nội mạc buồng trứng. Nang có thành dày không đều,
trong nang có tổ chức bắt thuốc cản quang (mũi tên).
Vai trò của chụp cắt lớp trong chẩn đoán giai đoạn ung thư buồng trứng
đã được nhiều nghiên cứu đánh giá cao. Chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán giai
đoạn ung thư có thể giúp lập kế hoạch điều trị và phẫu thuật phù hợp, đặc biệt
với các trường hợp ung thư giai đoạn IV, cần được chỉ định hóa trị trước khi
tiến hành phẫu phuật lấy u tối đa. Các nghiên cứu cho thấy chụp cắt lớp vi
tính chẩn đoán giai đoạn ung thư buồng trứng có độ chính xác giao động 7090%. Có độ nhạy cao hơn siêu âm trong phát hiện hạch di căn cạnh động
mạch chủ, di căn mạc nối, mạc treo và các di căn dưới vòm hoành hai bên.
Ngoài ra chụp cắt lớp vi tính còn được chỉ định để phát hiện di căn phổi, hạch
trung thất, màng phổi. Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp thăm khám khá
nhanh, phổ biến ở các cơ sở y tế, hiện vẫn đang là phương pháp được cho là
hữu hiệu nhất trong chẩn đoán giai đoạn ung thư buồng trứng [28].

Hình 11: Ung thư biểu mô không biệt hóa buồng trứng di căn mạc nối lớn.
Mạc nối lớn dày lan tỏa hình lưới, nốt.


22

Hình 12: Ung thư biểu mô tuyến thanh dịch buồng trứng. Di căn phúc mạc
bao gan (mũi tên cong), phúc mạc bao lách (mũi tên thẳng) hình vỏ sò.

Hình 13: Ung thư biểu mô nhày buồng trứng di căn ruột non. Khối tổ chức
ranh giới không rõ, dính với ruột non (mũi tên), gây tắc ruột.

Hình 14: Ung thư buồng trứng di căn hạch. Các hạch di căn sau phúc mạc,
trong hạch có thành phần dịch


23

Chụp cắt lớp vi tính còn được chỉ định để phát hiện các tổn thương còn
tồn tại sau phẫu thuật cũng như các tổn thương tái phát trong ổ phúc mạc,
đánh giá kết quả của phác đồ điều trị thông qua đánh giá sự thay đối kích
thước tổn thương trước và sau điều trị. Phát hiện di căn phúc mạc cắt lớp vi
tính có độ nhạy 59 - 83%, độ đặc hiệu 83 - 88%. Cũng giống như cộng hưởng
từ, cắt lớp vi tính có độ nhạy rất thấp đối với các nốt di căn nhỏ, đặc biệt di
căn ruột non và mạc treo ruột, cũng như không thể phát hiện sự xuất hiện tế
bào ung thư trong dịch cổ trướng. Các nghiên cứu với các máy chụp cắt lớp
đa vi tính dãy với độ phân giải cao, chụp cắt lớp vi tính có thể phát hiện các
nốt tổn thương phúc mạc có kích thước 5mm với độ nhạy 50%, các nốt nhỏ
hơn có độ nhạy 28%[29].
4.3. Chụp cộng hưởng từ chẩn đoán ung thư buồng trứng.
4.3.1. Kĩ thuật chụp cộng hưởng từ:
Máy cộng hưởng từ với từ lực cao (1,5 Tesla hoặc 3 Tesla). Chụp bằng
coil tiểu khung, có thể sử dụng coil ngực thay thế.
Chụp trước tiêm thuốc đối quang từ:
- Xung T2W SE mặt phẳng cắt nằm ngang, đứng ngang, đứng dọc.
- T2W GE xóa mỡ mặt phẳng nằm ngang.
- T1W không xóa mỡ và T1W xóa mỡ mặt phẳng nằm ngang.
- DW (b = 0 sec/mm2, b = 100 sec/mm2) mặt phẳng nằm ngang.
Chụp sau tiêm thuốc đối quang từ:
- Tiêm tĩnh mạch thuốc đối quang từ Dotarem 1mmol/ml, liều lượng
0,2mmol/kg cân nặng, tốc độ tiêm 2ml/s, sau tiêm hết thuốc đối quang từ tiêm
tiếp 20ml nước muối sinh lý.
- Chụp động học bởi xung T1W GE xóa mỡ, tốc độ chụp nhanh, chụp
một xung trước khi bơm thuốc, ngay khi bơm thuốc chụp tiếp 10-12 xung
trong vòng 6 phút kể từ khi bắt đầu tiêm thuốc.


24

4.3.2. Phân tích hình ảnh:
Xung T2W SE có đặc điểm phân giải cao, mỡ có tín hiệu cao, tổ chức
tín hiệu thấp. Ranh giới giữa các tạng rõ trên hình ảnh T2W SE do có lớp mỡ
giữa các tạng. Vì vậy xung này có thể giúp đánh giá sự xâm lấn của u sang
các cấu trúc lân cận. Các cấu trúc càng có nhiều tổ chức xơ, ít dịch càng có tín
hiệu thấp trên T2W, thành phần ít tổ chức xơ, nhiều tế bào non, nhiều thành
phần dịch thì có tín hiệu trung bình, hoặc cao. Chính vì vậy, tổ chức trong u
buồng trứng giảm tín hiệu hơn so với cơ tử cung thường là cấu trúc giàu xơ,
định hướng chẩn đoán u lành tính.
Trên hình ảnh xung xung T2W xóa mỡ, mỡ giảm tín hiệu, dịch tín hiệu
cao, giúp phát hiện dịch ổ bụng, dịch màng phổi hai bên.
Trên hình ảnh hai xung T1W không xóa mỡ và T1W xóa mỡ phát hiện
được cấu trúc máu (tín hiệu cao trên cả T1W không và T1W xóa mỡ), cấu trúc
mỡ (tín hiệu cao trên T1W không xóa mỡ, tín hiệu thấp trên T1W xóa mỡ).
T1W xóa mỡ trước tiêm đối quang từ còn là hình ảnh so sánh với hình ảnh
sau tiêm thuốc đối quang từ để đánh sự bắt thuốc của tổ chức [30].

Hình 15: U buồng trứng có phần tổ chức tăng tín hiệu trên T2W và
Giải phẫu bệnh là ung thư biểu mô tuyến thanh dịch.

DW.


25

Trên hình ảnh xung DW với giá trị b=1000 sec/mm 2, các tổ chức có bản
chất giàu tế bào, đặc biệt là các tế bào non có chứa nhiều phân tử nước sẽ tăng
tín hiệu (các phân tử nước hạn chế khuếch tán trong tế bào). Ngược lại, các tổ
chức giàu xơ, ít phân tử nước sẽ giảm tín hiệu trên hình ảnh DW [31].
Hình ảnh chụp động học T1W GE xóa mỡ sau tiêm thuốc đối quang từ
giúp đánh giá được mức độ bắt thuốc của tổ chức, áp dụng kĩ thuật xóa nền
(tín hiệu sau tiêm thuốc đối quang từ trừ đi tín hiệu trước tiêm thuốc đối
quang từ) cho bản đồ bắt thuốc đối quang từ. Đồng thời vẽ biểu đồ bắt thuốc
theo thời gian cho các cấu trúc tổ chức của u, biểu đồ này có thể hiển thị bằng
màu (định tính) hoặc biểu thị bởi đồ thị. Các tổ chức ung thư thường giàu
mạch, bắt thuốc mạnh và nhanh, đồ thị bắt thuốc dốc đứng và đạt đỉnh ở
khoảng 60-80s, sau đó đồ thị dốc xuống do thuốc đối quang từ rửa về tĩnh
mạch (biểu đồ loại 3). Các tổ chức lành tính thường giàu xơ, nghèo mạch, bắt
thuốc từ từ tăng dần, và giữ thuốc thải thuốc ra tĩnh mạch chậm nên đồ thị bắt
thuốc có hình thoải tăng dần đến thì muộn, không có đỉnh bắt thuốc (biểu đồ
loại 1). Trường hợp tổ chức bắt thuốc nhanh đạt đỉnh nhưng sau đó sang thì
muộn không có hiện tượng thải thuốc, biểu đồ hình cao nguyên (biểu đồ loại
2) gặp trong tổ chức ung thư và nhưng cũng gặp trong một số trường hợp tổ
chức lành tính [31],[32].

Hình 16: Phần tổ chức ung thư buồng trứng có biểu đồ bắt thuốc loại II.


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×