Tải bản đầy đủ

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm mao mạch dị ứng tại khoa nhi bệnh viện bạch mai

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

y,
VN
U

KHOA Y-DƯỢC

arm
ac

HOÀNG HÀ GIANG

Ph

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

nd

CỦA BỆNH NHÂN VIÊM MAO MẠCH DỊ ỨNG


ici
n

ea

TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Co

py

rig
h

t@

Sc

ho
ol

of

M

ed

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

HÀ NỘI - 2019


KHOA Y-DƯỢC

Ph

arm
ac

Người thực hiện: HOÀNG HÀ GIANG

y,
VN
U

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

nd

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

ea

CỦA BỆNH NHÂN VIÊM MAO MẠCH DỊ ỨNG

QH.2013.Y

ho
ol

Khóa:

of

M

ed

ici
n

TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Co

py

rig
h

t@

Sc

Người hướng dẫn: TS – BS. PHẠM VĂN ĐẾM

HÀ NỘI - 2019


y,
VN
U

LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp, tôi đã nhận được rất
nhiều sự giúp đỡ quý báu của các thầy cô, bạn bè và những người thân yêu
trong gia đình của tôi.

arm
ac

Lời đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn và biết ơn sâu sắc nhất đến thầy TS.
Phạm Văn Đếm. Thầy là người trực tiếp hướng dẫn và chỉ bảo cho tôi nhiều
kiến thức, kỹ năng quý báu và luôn hết lòng giúp tôi trong suốt quá trình học
tập cũng như thực hiện khóa luận.

nd

Ph

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban chủ nhiệm Khoa Y Dược,
cùng toàn thể các thầy cô bộ môn Nhi đã truyền thụ cho tôi nhiều kiến thức và
kinh nghiệm thực tế để tiếp cận với tri thức khoa học y học rất bổ ích.

ed

ici
n

ea

Tôi cũng xin gửi tới toàn bộ cán bộ, nhân viên khoa Nhi, Bệnh viện
Bạch Mai lời cảm ơn sâu sắc nhất vì đã luôn tạo điều kiện tốt nhất để tôi có
thể học tập và thu thập số liệu qua đó đã giúp cho tôi hoàn thành khóa luận
một cách thuận lợi nhất.

of

M

Tôi cũng xin cảm ơn Trung tâm thông tin – thư viện, Đại học Quốc gia
Hà Nội đã cung cấp cho tôi những tài liệu cần thiết và bổ ích trong quá trình
thực hiện khóa luận.

Hà Nội, ngày 05 tháng 05 năm 2019
Sinh viên

Co

py

rig
h

t@

Sc

ho
ol

Cuối cùng, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn và sự yêu thương đến gia
đình, người thân và bạn bè, những người đã luôn ở bên cổ vũ, động viên và
tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong thời gian học tập và thực hiện đề tài khóa
luận này.

Hoàng Hà Giang


AECA

y,
VN
U

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

Anti endothelial cell antibodies ( kháng nguyên chống tế
bào nội mô mạch máu)
Bạch cầu

CRP

C-reactive protein

GC

Thuốc glucocorticoit

HBG

Hemoglobin (huyết sắc tố)

HC

Hồng cầu

IgA

Immuglobulin A

IgG

Immuglobulin G

NSAID

Thuốc chống viêm không steroid

TC

Tiểu cầu

THA

Tăng huyết áp

VMMDƯ

Viêm mao mạch dị ứng

Ph

nd
ea

ici
n

ed

M
of
ho
ol
Sc
t@
rig
h
py
Co

arm
ac

BC


STT

Tên bảng

Trang

Bệnh nhiễm trùng kèm theo

28

Bảng 3.2.

Triệu chứng khởi phát

Bảng 3.3.

Các triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát

30

Bảng 3.4.

Triệu chứng trên siêu âm ổ bụng

31

Bảng 3.5.

Đặc điểm về xét nghiệm máu

Bảng 3.6.

Tổn thương thận trên xét nghiệm nước tiểu

32

Bảng 3.7.

Điều trị viêm mao mạch dị ứng

32

Bảng 3.8.

Kết quả điều trị sau 3 tháng theo dõi

33

Bảng 4.1.

Thời điểm khởi phát bệnh viêm mao mạch dị ứng ở một

35

t@

Sc

ho
ol

of

M

nhân viêm mao mạch dị ứng

rig
h

Ph

nd

ea

ici
n

Kết quả một số nghiên cứu về tổn thương cơ quan ở bệnh

ed

Bảng 4.2.

py

arm
ac

Bảng 3.1.

số nghiên cứu

Co

y,
VN
U

DANH MỤC CÁC BẢNG

29

31

38


STT

Tên hình

Trang

Quá trình glycosyl hóa phân tử IgA1

Hình 1.2.

Cơ chế bệnh sinh của viêm mao mạch dị ứng

6

Hình 1.3.

Tổn thương ban xuất huyết ở bệnh nhân viêm mao mạch dị ứng

7

Hình 1.4.

Nội soi tiêu hóa ở bệnh nhân viêm mao mạch dị ứng

Hình 1.5.

Sinh thiết da ở bệnh nhân viêm mao mạch dị ứng

11

Hình 1.6.

Sự lắng đọng IgA qua nhuộm miễn dịch huỳnh quang

12

Hình 3.1.

Phân bố tuổi

27

Hình 3.2.

Phân bố giới tính

Hình 3.3.

Phân bố bệnh nhân theo các tháng trong năm

28

Hình 3.4.

Tiền sử dị ứng

29

Ph

nd

ea

ici
n

ed
M
of
ho
ol
Sc
t@
rig
h

5

arm
ac

Hình 1.1.

py
Co

y,
VN
U

DANH MỤC CÁC HÌNH

11

27


MỤC LỤC

y,
VN
U

Trang
MỞ ĐẦU .....................................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN.......................................................................................3
1.1. Tổng quan các nghiên cứu về viêm mao mạch dị ứng.........................................3

arm
ac

1.1.1. Khái niệm.....................................................................................................3
1.1.2. Lịch sử viêm mao mạch dị ứng.....................................................................3
1.1.3. Một số yếu tố dịch tễ học .............................................................................3
1.1.4. Nguyên nhân. ...............................................................................................4

Ph

1.1.5. Bệnh sinh viêm mao mạch dị ứng.................................................................4
1.2. Đặc điểm lâm sàng viêm mao mạch dị ứng.........................................................6

nd

1.2.1. Tổn thương da:.............................................................................................7

ea

1.2.2. Tổn thương khớp:.........................................................................................7
1.2.3. Tổn thương đường tiêu hóa ..........................................................................8

ici
n

1.2.4. Tổn thương thận ...........................................................................................8
1.2.5. Một số triệu chứng khác: ..............................................................................9

ed

1.3. Triệu chứng cận lâm sàng.................................................................................10

M

1.3.1. Đặc điểm về xét nghiệm. ............................................................................10
1.3.2. Chẩn đoán hình ảnh....................................................................................10

of

1.3.3. Đặc điểm mô bệnh học...............................................................................11

ho
ol

1.4. Chẩn đoán viêm mao mạch dị ứng....................................................................14
1.4.1. Chẩn đoán xác định ....................................................................................14
1.4.2. Chẩn đoán phân biệt...................................................................................15

Sc

1.5. Điều trị viêm mao mạch dị ứng. .......................................................................15
1.5.1. Nguyên tắc điều trị. ....................................................................................15

t@

1.5.2. Điều trị cụ thể.............................................................................................16

1.6. Một số nghiên cứu về viêm mao mạch dị ứng...................................................18

rig
h

1.6.1. Trên thế giới:..............................................................................................18

Co

py

1.6.2. Ở Việt Nam. ...............................................................................................20

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................21
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.....................................................................21
2.2. Đối tượng nghiên cứu.......................................................................................21


2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân. .................................................................21

y,
VN
U

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ. ....................................................................................21
2.3. Phương pháp nghiên cứu. .................................................................................21
2.4. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu. .............................................................22
2.4.1. Thu thập số liệu..........................................................................................22
2.4.2. Xử lý số liệu...............................................................................................22

arm
ac

2.5. Các chỉ số nghiên cứu.......................................................................................22
2.5.1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số chỉ số dịch tễ học lâm
sàng của đối tượng nghiên cứu.............................................................................22

Ph

2.5.2. Bước đầu đánh giá đáp ứng điều trị viêm mao mạch dị ứng tại khoa Nhi,
bệnh viện Bạch Mai. ............................................................................................24
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu. ....................................................................26

nd

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................27

ea

3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu..................................................................27

ici
n

3.1.1. Tuổi ...........................................................................................................27
3.1.2. Giới............................................................................................................27
3.1.3. Thời điểm khởi phát bệnh..........................................................................28

ed

3.1.4. Bệnh nhiễm trùng kèm theo........................................................................28

M

3.1.5. Tiền sử dị ứng ............................................................................................29
3.2. Đặc điểm lâm sàng. ..........................................................................................29

of

3.2.1. Triệu chứng khởi phát. ...............................................................................29

ho
ol

3.2.2. Các triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát.............................................30
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng.....................................................................................30
3.3.1. Siêu âm ổ bụng...........................................................................................30

Sc

3.3.2. Xét nghiệm máu. ........................................................................................31

t@

3.3.3. Xét nghiệm nước tiểu: ................................................................................32
3.4. Đặc điểm về điều trị. ........................................................................................32
3.4.1. Các phương pháp điều trị. ..........................................................................32

rig
h

3.4.2. Kết quả điều trị: ............................................................................................33

Co

py

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................................34
4.1. Đặc điểm bệnh nhân. ........................................................................................34
4.1.1. Tuổi. ..........................................................................................................34
4.1.2. Giới............................................................................................................34


4.1.3. Thời gian khởi phát bệnh............................................................................35

y,
VN
U

4.1.4. Bệnh nhiễm trùng kèm theo........................................................................36
4.1.5. Tiền sử dị ứng. ...........................................................................................36
4.2. Đặc điểm lâm sàng. ..........................................................................................37
4.2.1.Triệu chứng khởi phát. ................................................................................37
4.2.2. Các triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát.............................................38

arm
ac

4.3. Đặc điểm cận lâm sàng.....................................................................................39
4.3.1. Chẩn đoán hình ảnh....................................................................................39
4.3.2. Xét nghiệm máu. ........................................................................................40

Ph

4.3.3. Xét nghiệm nước tiểu. ................................................................................40
3.4. Đặc điểm về điều trị: ........................................................................................41

nd

3.4.1. Phương pháp điều trị. .................................................................................41
3.4.2. Kết quả điều trị...........................................................................................42

ea

KẾT LUẬN...............................................................................................................43

ici
n

1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số chỉ số dịch tễ học lâm
sàng của đối tượng nghiên cứu. ...............................................................................43

ed

2. Bước đầu đánh giá đáp ứng điều trị viêm mao mạch dị ứng tại khoa Nhi, bệnh
viện Bạch Mai ......................................................................................................43

M

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO

of

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Bệnh án nghiên cứu mẫu.

Co

py

rig
h

t@

Sc

ho
ol

Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu.


y,
VN
U

MỞ ĐẦU

arm
ac

Viêm mao mạch dị ứng (VMMDƯ) hay còn gọi là ban xuất huyết
Scholein – Henoch (Henoch-Schonlein purpura – HSP) là một bệnh miễn dịch
- dị ứng có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng nó là một trong những bệnh viêm
mạch thường gặp ở trẻ em hơn, ảnh hưởng đến 8-20 trẻ em trên 100000 trẻ
em mỗi năm [1, 2].

ici
n

ea

nd

Ph

VMMDƯ có đặc điểm lâm sàng cụ thể nhưng có thể khác nhau tùy
thuộc vào loại và vị trí của các mạch máu liên quan, mức độ viêm và tổn
thương thành mạch, tuy nhiên việc chẩn đoán nói chung là không khó. Các
triệu chứng lâm sàng đã được ghi nhận là sự xuất hiện của ban xuất huyết
không đi kèm với giảm tiểu cầu, viêm khớp hoặc đau khớp, đau bụng và viêm
thận... Trong đó ban xuất huyết là một trong những tiêu chuẩn bắt buộc để
đưa ra chẩn đoán VMMDƯ[1].

M

ed

Hầu hết các trường hợp VMMDƯ có thể dễ dàng chẩn đoán được khi
có sự hiện diện của ban xuất huyết trên da, nhưng trong các trường hợp biểu
hiện tại cơ quan mà không đi kèm với ban da có thể chẩn đoán khó khăn hơn
và dễ nhầm với các bệnh lí khác của đường tiêu hóa, thận và khớp.

Sc

ho
ol

of

VMMDƯ là một bệnh lành tính với khả năng tự hồi phục sau 6-8 tuần,
tuy nhiên bệnh thường kết hợp các triệu chứng của các cơ quan có thể xuất
hiện một số biến chứng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và tính mạng
của bệnh nhi. 37% có biến chứng ở thận trong đó 1% dẫn đến suy thận giai
đoạn cuối, 66% trẻ có biến chứng ở đường tiêu hóa như đau bụng (44%), xuất
huyết tiêu hóa (21%) và rối loạn tiêu hóa (<3%)[2].

Co

py

rig
h

t@

Các bệnh nhân với các triệu chứng lâm sàng nhẹ thường đáp ứng tốt
với điều trị bổ trợ trong vài ngày nhưng điều trị tích cực với glucocorticoit
(GC) thường được sử dụng để làm cải thiện tình trạng đau bụng nặng, đau
khớp. Tổn thương thận được xem là một trong những yếu tố tiên lượng xấu và
cần đòi hỏi theo dõi điều trị tích cực bằng các phương pháp ức chế miễn dịch
[3]. Tại khoa Nhi, bệnh viện Bạch Mai hiện đã thống nhất sử dụng phác đồ
của bệnh viện Đại học Quốc gia Singapore để điều trị cho trẻ mắc VMMDƯ.
1


y,
VN
U

Đã có nhiều nghiên cứu về VMMDƯ nói chung, tuy nhiên cho đến nay,
tại khoa Nhi, bệnh viện Bạch Mai chưa có tác giả nào nghiên cứu về đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của các bệnh nhân ở trẻ em
VMMDƯ. Vì vậy tôi thực hiện nghiên cứu này với hai mục tiêu sau:

arm
ac

1. Nghiên cứu dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng ở trẻ bị viêm mao
mạch dị ứng.

Co

py

rig
h

t@

Sc

ho
ol

of

M

ed

ici
n

ea

nd

Ph

2. Đánh giá bước đầu kết quả điều trị trẻ bị viêm mao mạch dị ứng tại
khoa Nhi, bệnh viện Bạch Mai.

2


1.1. Tổng quan các nghiên cứu về viêm mao mạch dị ứng
1.1.1. Khái niệm

y,
VN
U

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN

arm
ac

Viêm mao mạch dị ứng hay ban xuất huyết Schonlein - Henoch theo
định nghĩa của Hội nghị đồng thuận Chapel Hill trong phân loại viêm mạch
hệ thống năm 1994 là “một bệnh viêm mạch với sự lắng đọng chủ yếu của
IgA, ảnh hưởng đến các mạch máu nhỏ và bao gồm các tổn thương ở da, ruột,
tiểu cầu thận và kết hợp với đau khớp hoặc viêm khớp” [4].

Ph

1.1.2. Lịch sử viêm mao mạch dị ứng

ea

nd

Các mô tả lâm sàng đầu tiên của VMMDƯ đến từ bác sĩ người Anh là
William Heberden, ông đã phát hiện và mô tả hai bé trai với các biểu hiện lâm
sàng của bệnh bao gồm: phát ban ở da, đau khớp và đau bụng.

of

M

ed

ici
n

VMMDƯ hay ban xuất huyết Schonlein Henoch là do mang tên của hai
bác sĩ người Đức thế kỉ 19, Johann Scholein và sinh viên Eduard Henoch.
Năm 1837 Schonlein mô tả sự kết hợp của ban xuất huyết không giảm tiểu
cầu và đau khớp mà ông gọi đó là ban xuất huyết thấp khớp. Henoch đã bổ
sung thêm các biểu hiện khác của bệnh liên quan đến cơ quan tiêu hóa và thận
vào năm 1874.

ho
ol

Ban xuất huyết phản vệ là tên gọi thường được sử dụng trước đây cho
VMMDƯ, nhưng đây là tên gọi không chính xác nên đã được bác bỏ vì phản vệ
không đóng một vai trò quan trọng trong sinh bệnh của viêm mạch này [5].

Sc

1.1.3. Một số yếu tố dịch tễ học

t@

 Trên thế giới:

Co

py

rig
h

Trên thế giới có tỷ lệ mắc mới hằng năm thay đổi ở các quốc gia như:
6,1 trên 100.000 trẻ em ở Hà Lan; 11,8 - 13,4 ở Đài Loan; 17,6 ở Thụy Điển;
20,3 - 26,7 ở Scotland [6-8]. Tỷ lệ mắc mới ở các quốc gia tuy thay đổi nhưng
dao động khoảng 13,5 - 20.4/100000 mỗi năm, cao hơn nhiều so với ở người
lớn chiếm tỷ lệ là 1.3 - 1.4/100000 [9].
Tuổi mắc bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất là 4 đến 7 tuổi với tỷ lệ nam/nữ là 1,113


y,
VN
U

1,23; bệnh khởi phát chủ yếu vào mùa thu và mùa đông và ít gặp vào mùa hè [3].
 Tại Việt Nam

arm
ac

Tuổi mắc bệnh: VMMDƯ có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi nào nhưng thường
hay gặp nhất ở trẻ từ 4 đến 6 tuổi. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Lê Thị
Minh Hương và Thục Thanh Huyền tại bệnh viện Nhi Trung Ương trong
vòng 2 năm 2011- 2012 cho thấy tuổi mắc bệnh trung bình là 6.6, thấp nhất là
1 tuổi và cao nhất là 15 tuổi [10].

Ph

Giới: Trẻ nam thường bị ảnh hưởng nhiều hơn trẻ gái. Ở bệnh viện Nhi
Trung Ương, tỷ lệ nam/nữ mắc VMMDƯ là 1.7/1 [10].

ici
n

ea

nd

Mùa: Bệnh thường xảy ra vào các mùa thu, mùa đông và mùa xuân, ít
gặp vào mùa hè, có thể do liên quan đến các tác nhân nhiễm trùng. Theo
thống kê tại bệnh viện Nhi Trung Ương, tỷ lệ mắc cao nhất vào mùa xuân
(34,5%) [10].
1.1.4. Nguyên nhân viêm mao mạch dị ứng.

ho
ol

of

M

ed

Có tới 70 - 80% bệnh nhân VMMDƯ có một đợt nhiễm trùng hô hấp từ
trước khi khởi phát bệnh. Một số tác nhân nhiễm trùng, đặc biệt là các nhiễm
khuẩn do liên cầu, cư trú ở vùng hầu họng, xuất hiện trước khi khởi phát bệnh
VMMDƯ trong 20 - 36% các trường hợp [8]. Ngoài ra có thể kể đến một số
loại vi khuẩn, virus khác như: Mycoplasma, Varicella virus, CMV, EBV,
Campylobacter [11]…

t@

Sc

Yếu tố di truyền: Mặc dù hiếm gặp nhưng Lofters đã báo cáo sự xuất
hiện của VMMDƯ ở 3 thành viên của cùng 1 gia đình, trên các cặp song sinh
và chị em ruột tại những thời điểm cách xa nhau, gợi ý có thể có tính chất di
truyền trong cơ chế bệnh sinh VMMDƯ [12].

Co

py

rig
h

Các loại thuốc (kháng sinh, ức chế ACE, NSAIDs) và một số độc tố (côn
trùng cắn, tiêm vaccin) và dị ứng thức ăn cũng được cho là có liên quan trong
cơ chế bệnh sinh VMMDƯ [1].
1.1.5. Bệnh sinh viêm mao mạch dị ứng.
Cơ chế bệnh sinh của ban xuất huyết ở bệnh nhân VMMDƯ cũng như
tổn thương thận trên bệnh nhân VMMDƯ còn chưa rõ ràng, nhưng có nhiều
4


y,
VN
U

nghiên cứu cho thấy rằng IgA đóng vai trò chính trong quá trình sinh bệnh,
tăng nồng độ IgA huyết thanh được phát hiện ở hơn 50% bệnh nhân
VMMDƯ. Tuy nhiên nồng độ IgA tăng cao đơn độc không có nghĩa là bệnh
nhân bị VMMDƯ [13].

ici
n

ea

nd

Ph

arm
ac

IgA có hai dưới nhóm là IgA1 và IgA2, trong đó chỉ có IgA1 là liên
quan đến sinh bệnh học của VMMDƯ mà nguyên nhân do sự bất thường quá
trình glycosyl hóa ở vùng bản lề của IgA1(Oglycosylation). Các phân tử IgA1
glycosyl hóa sai được cơ thể nhận dạng như một kháng thể và tạo thành phức
hợp miễn dịch. Các phức hợp này thường có kích thước lớn và không được
gan dọn sạch hết, chúng tập hợp lại để tạo ra các phức hợp đại phân tử.
Những phức hợp này ứ lại trong hệ tuần hoàn, lắng đọng vào thành mạch máu
nhỏ và gây ra tổn thương viêm. Sau đó sẽ dẫn tới viêm mạch máu quá mẫn
(leukocytoclastic vasculitis), gây ra hoại tử các mạch máu nhỏ. Điều này
khiến dịch và máu thấm vào các mô xung quanh, gây ra các triệu chứng lâm
sàng tại các cơ quan, tùy thuộc vào vị trí lắng đọng phức hợp miễn dịch. [1416].

Co

py

rig
h

t@

Sc

ho
ol

of

M

ed

Sự thay đổi miễn dịch hệ thống IgA ở 2 bệnh VMMDƯ và bệnh thận IgA
là giống nhau vì vậy có thể gây ra những tổn thương tại thận là giống nhau.

Hình 1.1. Quá trình glycosyl hóa phân tử IgA1
(nguồn: Allen AC, Willis FR, Beattie TJ (1998))
5


y,
VN
U

Vùng bản lề của phân tử IgA1 được O-glycosylated bằng cách gắn Nacetylgalactosamine (GalNAc) tạo thành phức hợp cao phân tử.

arm
ac

Một cơ chế viêm mạch đã được nghiên cứu trong cơ chế bệnh sinh của
VMMDƯ có liên quan đến kháng thể tế bào chống nội mô (AECA). AECA là
một nhóm các kháng thể không đồng nhất chống lại các kháng nguyên đặc
trưng kém trên các tế bào nội mô của con người. IgA từ huyết thanh của bệnh
nhân đã được tìm thấy để liên kết với các tế bào nội mô của người trong ống
nghiệm, hỗ trợ sự hiện diện của IgA-AECA [17].

Sc

ho
ol

of

M

ed

ici
n

ea

nd

Ph

Sự hiện diện của các kháng thể chống tế bào nội mô mạch máu
(AECA) sau khi gắn với các IgA1 thiếu hụt glycosyl hóa, chúng thúc đẩy sự
phá hủy, tổn thương mạch máu thông qua quá trình viêm. Chúng kích hoạt hệ
thống bổ thể, giải phóng các cytokin và kêu gọi sự tham gia của bạch cầu đa
nhân trung tính [16].

t@

Hình1.2: Cơ chế bệnh sinh của viêm mạch trong bệnh VMMDƯ

1.2. Đặc điểm lâm sàng viêm mao mạch dị ứng

Co

py

rig
h

Bệnh sinh của viêm mao mạch di ứng chưa được làm rõ nhưng theo
nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh có thể khởi phát sau một đợt nhiễm trùng.
Triệu chứng lâm sàng viêm mao mạch dị ứng rất đa dạng do quá trình viêm
mạch tổn thương các cơ quan.

6


1.2.1. Tổn thương da:

arm
ac

y,
VN
U

Gặp với tỷ lệ 100%, tổn thương ban xuất huyết điển hình là dấu hiệu dẫn
đến chẩn đoán. Các triệu chứng trên da điển hình xuất hiện lần lượt là: dát
hồng ban, sẩn mề đay, ban xuất huyết có thể sờ thấy được, vị trí gặp nhiều
vùng thấp chi dưới và mông, chịu tác dụng của trọng lực, đối xứng 2 bên dạng
đi ủng [18, 19].

t@

Sc

ho
ol

of

M

ed

ici
n

ea

nd

Ph

Tuy nhiên chỉ 40% bệnh nhân có triệu chứng khởi đầu là ban xuất huyết
[20]. Điều này dẫn tới một số trường hợp bỏ sót chẩn đoán, hoặc chẩn đoán
nhầm với các bệnh viêm dạ dày, viêm khớp. Một số trường hợp bênh nhân
khởi đầu bằng sốt và triệu chứng nhiễm trùng (tiêu chảy, nhiễm trùng đường
hô hấp...) hoặc nhiễm virus thủy đậu, tay chân miệng.

Hình 1.3. Tổn thương ban xuất huyết ở bệnh nhân viêm mao mạch dị ứng.

Co

py

rig
h

1.2.2. Tổn thương khớp:
Có thể lên đến 82% các trường hợp với biểu hiện là đau khớp, sưng
khớp, phù nề quanh khớp [19]. Tổn thương khớp có thể xuất hiện đồng thời
với biểu hiện ở da hoặc sau phát ban vài ngày [21].
Vị trí khớp tổn thương hay gặp là các khớp chịu trọng lượng của cơ thể
7


y,
VN
U

như khớp gối, khớp cổ chân; ngoài ra khuỷu tay, cổ tay và ngón tay cũng
thường bị ảnh hưởng. Trong đó 15 - 25% là viêm khớp. Tổn thương khớp
không dẫn đến tổn thương vĩnh viễn và có thể tự khỏi [19, 21].
1.2.3. Tổn thương đường tiêu hóa

arm
ac

Tổn thương đường tiêu hóa (50 - 70%) hay gặp nhất với biểu hiện đau
bụng, có thể nôn mửa, tiêu chảy, xuất huyết tiêu hóa, lồng ruột [19].

Ph

Đau bụng là triệu chứng điển hình nhất của VMMDƯ ở đường tiêu hóa
với tỷ lệ 58% [22]. Đau bụng quanh rốn hoặc thượng vị, liên tục, ít dữ dội,
đau tăng lên khi ấn vào. Đau bụng có thể kèm theo các biểu hiện của rối loạn
tiêu hóa như buồn nôn, nôn hoặc tiêu chảy [2].

ea

nd

Xuất huyết tiêu hóa gặp ở 17,6% các trường hợp và có biểu hiện nôn ra
máu, phân đen, phân máu [22].

ici
n

1.2.4. Tổn thương thận

M

ed

Tổn thương thận (20 - 60%) biểu hiện bằng đái máu, protein niệu, viêm
thận hoặc hội chứng thận hư, suy thận… Diễn biến trong vòng 4 tuần với
khoảng 75 - 80% và trong vòng 3 tháng với khoảng 97 - 100% [19].

ho
ol

of

Viêm thận là một trong những bệnh cảnh lâm sàng của VMMDƯ và
có thể tiến triển mạn tính. Tiên lượng bệnh phụ thuộc phần lớn vào mức
độ thận viêm [23].
Các dấu hiệu lâm sàng chính của viêm thận trên bệnh nhân
VMMDƯ có thể có [24]:

Sc

 Đái máu đại thể hoặc vi thể.

t@

 Phù hoặc có thể không phù.

Co

py

rig
h

 Tăng huyết áp.
 Thiểu niệu/vô niệu.

Các biểu hiện của bệnh có thể dao động từ nhẹ, lành tính như đái
máu và protein niệu dai dẳng, cho đến các biểu hiện nặng như hội chứng
thận hư, viêm cầu thận tiến triển nhanh. Trong số 40% bệnh nhân mắc
viêm thận, gần như tất cả đều có hồng cầu niệu (đại thể hoặc vi thể). Hơn
8


y,
VN
U

một nửa bệnh nhân có protein niệu và một phần tám trong số đó có protein
niệu ở ngưỡng thận hư [14].

Ph

arm
ac

Tổn thương thận trong Schonlein Henoch ở trẻ em thường nhẹ, tự giới
hạn và có nguy cơ tiến triển đến suy thận thấp hơn người lớn. Đái máu đại thể
và phù chi dưới ít gặp ở trẻ em hơn người lớn [25]. Tại thời điểm khởi phát,
những trẻ VMMDƯ có đái máu và protein niệu ngưỡng thấp có tỷ lệ viêm
thận thấp hơn những trẻ có biểu hiện thận nặng như có viêm thận, thận hư
hoặc hội chứng thận hư - viêm thận [26]. Các triệu chứng lâm sàng chính tại
thời điểm khởi phát ở những trẻ viêm thận tiến triển nhanh là phù, tăng huyết
áp, đái máu đại thể và vô niệu [24].

ici
n

ea

nd

Trong một nghiên cứu hồi cứu của Jauhola và cộng sự thực hiện
năm 2010 ghi nhận có 46% bệnh nhân VMMDƯ có viêm thận, trong đó
14% đái máu đơn độc, 9% protein niệu đơn độc, 56% có cả đái máu và
protein niệu, 20% có protein niệu ngưỡng thận hư và 1% có hội chứng
viêm thận – thận hư [27].

of

M

ed

Bệnh thận giai đoạn cuối có liên quan đến hội chứng viêm thận và/hoặc
thận hư tại thời điểm khởi phát ở hầu hết trẻ VMMDƯ có tổn thương thận
[25]. Có 1 - 3% bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) và 20 35% phát triển bệnh thận mãn tính [28].

ho
ol

Bệnh cảnh lâm sàng của trẻ viêm thận trên bệnh nhân VMMDƯ rất
thay đổi có liên quan đến sự thay đổi về mức độ tổn thương trên sinh thiết
thận từ bình thường đến tổn thương hình liềm [29].

Sc

1.2.5. Một số triệu chứng khác:

t@

Triệu chứng sinh dục ở trẻ trai có thể tới 24% với biểu hiện sưng đau
bìu, sưng đau dương vật [30, 18].

Tổn thương tại phổi là xuất huyết phế nang hiếm gặp, chỉ khoảng
dưới 1% [10, 14].

Co

py

rig
h

Triệu chứng thần kinh (khoảng 2%) có thể gặp co giật, chảy máu trong
sọ, nhồi máu não, viêm mạch máu não [31, 32].

9


y,
VN
U

Các biểu hiện khác trong VMMDƯ là sốt nhẹ, mệt mỏi, chảy máu cam,
đau nhức bắp chân và sưng nề hai cẳng chân cũng có thể gặp [2].
1.3. Triệu chứng cận lâm sàng.
1.3.1. Đặc điểm về xét nghiệm.

arm
ac

Xét nghiệm công thức máu: có thể tăng số lượng bạch cầu đa nhân
trung tính do thường có biểu hiện của nhiễm trùng đường hô hấp đi kèm. Số
lượng tiểu cầu và các xét nghiệm về đông máu là bình thường. Bệnh nhân có
thể có tình trạng thiếu máu nhẹ kèm theo.

nd

Ph

Xét nghiệm sinh hóa máu: Tăng nồng độ CRP trong một số trường hợp.
Đánh giá chỉ số cretinin máu, protein máu để đánh giá chức năng thận.

ici
n

ea

Xét nghiệm sinh hóa nước tiểu: Tất cả trẻ em mắc bệnh VMMDƯ nên
được làm xét nghiệm phân tích nước tiểu khi chẩn đoán. Đánh giá chỉ số về
protein niệu, hồng cầu niệu, trụ niệu để sàng lọc một viêm thận, hay có giảm
mức lọc cầu thận ở bệnh nhân suy thận.

M

ed

Xét nghiệm miễn dịch: Tăng nồng độ IgA trong máu tuy nhiên chỉ số
này không có giá trị trong chẩn đoán hoặc tiên lượng bệnh [5].
1.3.2. Chẩn đoán hình ảnh.

t@

Sc

ho
ol

of

- Siêu âm ổ bụng không phải là chỉ định cho tất cả bệnh nhân VMMDƯ
mà được đưa ra để chẩn đoán phân biệt ở những bệnh nhân có đau bụng cấp
tính, chưa loại trừ nguyên nhân ngoại khoa như lồng ruột cấp, viêm ruột thừa
cấp. Khi siêu âm ổ bụng bệnh nhân VMMDƯ có thể thấy hình ảnh dày thành
ruột, quai ruột giãn chứa dịch và hơi, hoặc thấy hình ảnh viêm hạch mạc treo
[10].

Co

py

rig
h

- Nội soi dạ dày hoặc đại trực tràng có thể được đưa ra trong những
trường hợp có nôn máu, đại tiện phân máu hoặc phân đen. Có 90,9% bệnh
nhân nội soi tiêu hóa có tổn thương viêm xung huyết niêm mạc dạ dày, hành
tá tràng [10]. Hình ảnh tổn thương chủ yếu là nhiều điểm xuất huyết hình tròn
xuất hiện chủ yếu ở tá tràng [33].

10


y,
VN
U
arm
ac

Ph

Hình 1.4: Nội soi xuất huyết mao mạch ở đường tiêu hóa trên bệnh nhân
viêm mao mạch dị ứng [33].

nd

1.3.3. Đặc điểm mô bệnh học

ea

* Sinh thiết da:

Co

py

rig
h

t@

Sc

ho
ol

of

M

ed

ici
n

Mẫu sinh thiết da có hình ảnh hoại tử dạng fibrin của thành mạch
máu, phù nề tế bào nội mô thành mạch và xâm nhập bạch cầu đa nhân
trung tính. Nhuộm miễn dịch huỳnh quang mô sinh thiết có tình trạng lắng
đọng IgA và bổ thể [2, 32, 34, 6]. Hình ảnh sinh thiết da ở bệnh nhân viêm
mao mạch dị ứng cho thấy sự thâm nhiễm viêm của bạch cầu trung tính và
bạch cầu ưa axit [35].

Hình 1.5 : Hình ảnh sinh thiết da ở bệnh nhân viêm mao mạch dị ứng [5].
11


* Sinh thiết thận

y,
VN
U

Sinh thiết thận được xem xét chỉ định trong những trường hợp bệnh nhân
có tổn thương thận mà chẩn đoán không chắc chắn hoặc ở những người bị suy
thận nặng.

Ph

arm
ac

Hiển vi quang học: Mổ bệnh học của tổn thương thận giống hình ảnh tổn
thương cầu thận trong bệnh thận IgA. Có thể thấy tăng sinh gian mạch, xơ
hóa hoặc hyaline hóa, sưng phồng tế bào nội mô. Tổn thương có thể lan tỏa
hoặc tổn thương kiểu ổ, mảnh. Có tổn thương thành mạch máu quanh cầu
thận với nhuộm PSA (+) [36].

Sc

ho
ol

of

M

ed

ici
n

ea

nd

Hiển vi huỳnh quang: Có lắng đọng hạt của IgA, IgG, C3, Properdin,
fibrin ở khoang gian mạch. Lắng đọng IgM đôi khi gặp với số lượng ít. Có
lắng đọng nhẹ của C4 và C1q. Các nghiên cứu cho thấy miễn dịch huỳnh
quang IgA dương tính mạnh (+++). Bổ thể C3 nhuộm cũng dương tính nhẹ
(+) [37-38].

t@

Hình 1.6: Sự lắng đọng của IgA qua nhuộm miễn dịch huỳnh quang [5].

Co

py

rig
h

Hiển vi điện tử: Ngoài hình ảnh tăng sinh tế bào và chất mầm gian mạch,
còn thấy: lắng đọng đặc điện tử ở gian mạch, lắng đọng đặc điện tử dưới biểu
mô của những bệnh nhân đã tiến triển nặng, sưng phồng tế bào nội mạc và
mất các chân lồi của tế bào biểu mô bị VMMDƯ cho thấy búi mao mạch tăng
sinh lan tỏa và khu trú khoảng kẽ.
Có nhiều cách phân loại tổn thương mô bệnh học của viêm thận trên
12


bệnh nhân VMMDƯ. Hiện này hay dùng hai cách sau:

y,
VN
U

- Phân loại tổn thương mô bệnh học theo nghiên cứu quốc tế về bệnh
thận trẻ em - ISKDC [39]:
Độ I: Thay đổi cầu thận tối thiểu.

arm
ac

Độ II: Tăng sinh búi mao mạch.

Độ III: Khu trú hoặc tăng sinh lan tỏa hoặc xơ hóa < 50% tế bào liềm.

Ph

Độ IV: Khu trú hoặc lan tỏa phổ biến búi mao mạch hoặc xơ hóa 50 75% tế bào liềm.

nd

Độ V: Khu trú hoặc lan tỏa phổ biến búi mao mạch hoặc xơ hóa > 75%
tế bào liềm.

ea

Độ VI: Tổn thương màng lọc.

ed

ici
n

- Phân loại mô bệnh học theo tiêu chuẩn phân loại Oxford 2009 của bệnh
thận IgA để phân loại mô bệnh học của viêm thận trên bệnh nhân
VMMDƯ [40].
Tăng sinh gian mạch ≤ 0.5 (M0) hoặc ≥ 0.5 (M1).

M

Xơ hóa cầu thận từng phần: Không có (S0) hoặc có (S1).

of

Tăng sinh nội mạch: Không có (E0) hoặc có (E1).

ho
ol

Teo ống thận xơ hóa mô kẽ: ≤ 25% (T0), 26 – 50% (T1), hoặc > 50% (T2).
* Sinh thiết đường tiêu hóa

Co

py

rig
h

t@

Sc

Chỉ định sinh thiết trên các bệnh nhân có biểu hiện đường tiêu hóa mà
triệu chứng không đặc hiệu, không có phát ban và hoặc không đáp ứng đầy đủ
với liệu pháp steroit. Sinh thiết thường được thực hiện để loại trừ nhiễm
trùng, viêm ruột bệnh lí... Nói chung, sinh thiết tiêu hóa không được chỉ định
phổ biến đối với bệnh nhân VMMDƯ, và hình ảnh mô bệnh học bao gồm
thâm nhiễm bạch cầu trung tính trong ruột non và đại tràng, với tá tràng
thường bị ảnh hưởng nhất. Sinh thiết nên được lấy trước khi bắt đầu điều trị
bằng steroid để tránh làm che lấp triệu chứng [41].

13


1.4. Chẩn đoán viêm mao mạch dị ứng

y,
VN
U

1.4.1. Chẩn đoán xác định

arm
ac

Chẩn đoán xác định VMMDƯ dựa vào lâm sàng là chủ yếu, dựa vào
các triệu chứng đầy đủ và điển hình như: ban xuất huyết do mạch ở da, đau
khớp, biểu hiện tiêu hóa, thận. Đã có nhiều bộ tiêu chuẩn chẩn đoán
VMMDƯ được ra đời.

Ph

- Năm 1990, Hội thấp khớp Hoa Kỳ (ARA) đã đưa ra 4 tiêu chuẩn chẩn
đoán VMMDƯ ( chẩn đoán VMMDƯ nếu bệnh nhân có từ 2 tiêu
chuẩn trở lên) [42].
Ban xuất huyết.

(2)

Tuổi <20 khi bắt đầu bệnh.

(3)

Đau bụng lan tỏa, tăng lên sau các bữa ăn, thường xuyên ỉa ra máu.

(4)

Hình ảnh viêm mạch bạch cầu trên sinh thiết da.

ici
n

ea

nd

(1)

ed

- Tiêu chẩn của Michel năm 1992 khi có trên 3/6 tiêu chí sau [43]:
Ban xuất huyết, không giảm tiểu cầu.

(2)

Đau bụng lan tỏa.

(3)

Xuất huyết tiêu hóa.

(4)

Tiểu máu.

of

Tuổi <20 tuổi khi khởi phát bệnh.
Không có tiền sử sử dụng thuốc khi khởi phát bệnh.

Sc

(6)

ho
ol

(5)

M

(1)

Co

py

rig
h

t@

- Tuy nhiên hiện nay bộ tiêu chuẩn đang được sử dụng nhiều nhất là tiêu
chuẩn của Hội Khớp học châu Âu 2010 (EULAR/PRINTO/PRES):
chẩn đoán xác định VMMDƯ khi có ban xuất huyết dạng chấm nốt nổi
gờ trên mặt da và ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn dưới đây [44]:
(1)

Đau bụng lan tỏa.

(2)

Sinh thiết tổn thương da và mạch máu có lắng đọng IgA .

(3)

Viêm khớp (cấp, bất kỳ khớp nào) hoặc đau khớp.
14


(4)

Tổn thương thận (hồng cầu niệu hoặc protein niệu).

y,
VN
U

1.4.2. Chẩn đoán phân biệt

Khi không có đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh, tùy theo biểu
hiện lâm sàng, cần phân biệt với một số bệnh lý sau:

arm
ac

- Các nguyên nhân đau bụng ngoại khoa: có thể có phản ứng thành
bụng, cảm ứng phúc mạc, không có các biểu hiện trên da và khớp.

Ph

- Nhiễm trùng não mô cầu: sốt, thể trạng nhiễm khuẩn, ban xuất huyết
đa hình thái, không có tính chất phân bố ở vùng thấp như trong VMMDƯ.

nd

- Thấp tim: sốt, không có tổn thương da đặc trưng của viêm mạch dị
ứng, khám lâm sàng và siêu âm tim có biểu hiện tổn thương van tim và cơ
tim, tăng nồng độ CRP máu.

ici
n

ea

- Xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn: ban xuất huyết đa hình thái, thường
dạng mảng, có thể phân bố toàn thân, thường kèm theo xuất huyết niêm mạc
và nội tạng như chảy máu chân răng, tiêu hóa, rong huyết…

M

ed

- Luput ban đỏ hệ thống: sốt kéo dài, ban cánh bướm, đau khớp, rụng
tóc, viêm loét miệng…

of

- Phản ứng thuốc: ban xuất huyết xuất hiện sau khi dùng thuốc, thường có
ngứa, có thể kèm theo tổn thương niêm mạc các hốc tự nhiên như miệng, mắt…

ho
ol

- Viêm khớp dạng thấp: sốt kéo dài, sưng đau khớp đối xứng, có biến
dạng khớp, thường không có đau bụng và không có ban xuất huyết ngoài da.

Sc

- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: sốt cao, biểu hiện nhiễm khuẩn, tổn
thương van tim trên lâm sàng và siêu âm tim [45].

t@

1.5. Điều trị viêm mao mạch dị ứng.

rig
h

1.5.1. Nguyên tắc điều trị.
- Phương pháp điều trị chủ yếu hiện nay là: chống viêm và điều trị triệu
chứng là chính.

Co

py

- Không có điều trị đặc hiệu.

15


y,
VN
U

1.5.2. Điều trị cụ thể.
 Nghỉ ngơi.

arm
ac

Đây là biện pháp điều trị được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân.
Những trường hợp chỉ có ban xuất huyết đơn thuần có thể chỉ cần điều
trị bằng biện pháp này:
- Nghỉ ngơi tại giường trong đợt cấp, đi lại nhẹ nhàng tránh tác động mạnh.
- Vitamin C liều cao (1 – 2 gam/ngày uống hoặc tiêm tĩnh mạch).

Ph

- Ăn nhẹ chia thành nhiều bữa, ăn đồ mềm hoặc lỏng, không ăn đồ
nóng, hạn chế chất xơ đối với bệnh nhân có biểu hiện ở đường tiêu hóa.

nd

 Điều trị thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs).

ici
n

ea

Chỉ định của thuốc chống viêm không steroid trên bệnh nhân VMMDƯ
trong trường hợp chỉ có ban xuất huyết và đau khớp đơn thuần. Hạn chế sử
dụng thuốc NSAIDs cho bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa hoặc suy thận
hoặc suy gan nặng.

of

M

ed

Liều lượng: có thể dùng một trong các dẫn xuất như diclofenac (viên
25mg,50mg,75mg) uống 2 lần/ngày; ibuprofen (viên 200mg, 400mg, hỗn hợp
uống 2g/100ml) 200-800mg uống 2-4 lần mỗi ngày ở người lớn hoặc 3040mg/kg/ngày chia 3-4 lần ở trẻ em [32].

ho
ol

 Điều trị thuốc glucocorticoit (GC).

t@

Sc

Chỉ định trong những trường hợp có đau bụng, tổn thương thận, đau
khớp và ban xuất huyết không đáp ứng với các thuốc chống viêm không
steroid đơn thuần hoặc với các biểu hiện nặng và hiếm gặp của bệnh như tổn
thương thần kinh, tổn thương phổi ...

Co

py

rig
h

Liều dùng, cách dùng: khởi đầu với liều tương đương prednisolon 1
mg/kg/ngày, uống 1 lần vào buổi sáng, giảm dần liều, thời gian sử dụng tùy
thuộc vào đáp ứng của người bệnh, đặc biệt tổn thương thận.
Phương pháp corticoid liều cao: methylprednisolone truyền tĩnh mạch
liều từ 10-30mg/kg/ngày (tối đa 1 gam) trong 3 ngày, 1 tháng/ lần trong 3 đến
6 tháng sau đó uống prednisolone 0,5 -1 mg/kg/ ngày và giảm dần liều nếu
16


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×