Tải bản đầy đủ

Phân tích việc sử dụng phác đồ dự phòng nôn và buồn nôn do hóa trị liệu trên bệnh nhân ung thư tại Bệnh viện K cơ sở Tân Triều

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
----------

NGUYỄN NGỌC MINH

PHÂN TÍCH VIỆC SỬ DỤNG PHÁC ĐỒ
DỰ PHÒNG NÔN VÀ BUỒN NÔN
DO HÓA TRỊ LIỆU
TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ
TẠI BỆNH VIỆN K CƠ SỞ TÂN TRIỀU
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI - 2019


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN NGỌC MINH
Mã sinh viên: 1401405


PHÂN TÍCH VIỆC SỬ DỤNG PHÁC ĐỒ
DỰ PHÒNG NÔN VÀ BUỒN NÔN
DO HÓA TRỊ LIỆU
TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ
TẠI BỆNH VIỆN K CƠ SỞ TÂN TRIỀU
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
Người hướng dẫn:
1. ThS. Dương Khánh Linh
2. ThS. Vũ Đình Tiến
Nơi thực hiện:
1. Bệnh viện K cơ sở Tân Triều
2. Bộ môn Dược lâm sàng

HÀ NỘI – 2019


LỜI CẢM ƠN
Đầu tiên, tôi xin dành lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất tới người thầy của tôi,
ThS. Dương Khánh Linh – giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng, là người trực tiếp
hướng dẫn đề tài của tôi và là người chị vô cùng đáng mến, luôn đồng hành và tận tình
giúp đỡ, bảo ban tôi trong suốt thời gian thực hiện khóa luận. Tôi cũng xin gửi lời cảm
ơn đến ThS. Vũ Đình Tiến – trưởng khoa Dược và ThS. Hoàng Thị Minh Thu – dược
sĩ lâm sàng tại bệnh viện K cơ sở Tân Triều luôn nhiệt tình hỗ trợ và đưa ra những góp
ý chân thành cho nghiên cứu của tôi tại bệnh viện.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc bệnh viện, Ban lãnh đạo cùng toàn thể
cán bộ nhân viên phòng Kế hoạch tổng hợp, các bác sĩ, điều dưỡng, cán bộ các khoa nội
và khoa Dược bệnh viện K cơ sở Tân Triều đã luôn giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi
giúp tôi thực hiện đề tài.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo ở bộ môn Dược lâm sàng, những người
luôn quan tâm, động viên và tôi những lời khuyên quý báu trong suốt quá trình thực hiện
đề tài này.
Tôi cũng dành lời cảm ơn chân thành đến bạn Đinh Thị Minh Ngọc và em Vũ
Thị Kim Thoa, những người đã nhiệt tình hỗ trợ, giúp tôi hoàn thành khóa luận.
Và cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn đặc biệt đến gia đình và bạn bè tôi, những
người đã luôn ở bên, động viên và chia sẻ trong những lúc tôi cảm thấy khó khăn nhất,
là nguồn động lực cho tôi tiếp tục cố gắng.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 17 tháng 5 năm 2019
Sinh viên

Nguyễn Ngọc Minh


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………….……1
Chương 1. TỔNG QUAN ..............................................................................................3
1.1. Tổng quan về biến cố nôn và buồn nôn do hóa trị liệu .......................................3
1.1.1. Định nghĩa và phân loại biến cố nôn và buồn nôn do hóa trị liệu ..................3
1.1.1.1. Định nghĩa ......................................................................................................3
1.1.1.2. Phân loại ........................................................................................................3
1.1.2. Tần suất và ảnh hưởng của biến cố nôn và buồn nôn do hóa trị liệu trên bệnh
nhân ..............................................................................................................................4
1.1.3. Cơ chế gây nôn và buồn nôn của hóa chất .......................................................5
1.1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến việc xuất hiện biến cố nôn và buồn nôn do hóa trị
liệu trên bệnh nhân ......................................................................................................6
1.1.4.1. Các yếu tố thuộc về phác đồ điều trị ung thư ................................................7
1.1.4.2. Các yếu tố thuộc về bệnh nhân ......................................................................8
1.1.5. Các biện pháp theo dõi, phát hiện và đánh giá biến cố nôn và buồn nôn trên
bệnh nhân .....................................................................................................................8
1.2. Tổng quan về thuốc dự phòng nôn và buồn nôn do hóa trị liệu ......................10
1.2.1. Các nhóm thuốc được sử dụng trong dự phòng nôn và buồn nôn do hóa trị
liệu ...............................................................................................................................10
1.2.1.1. Nhóm thuốc đối kháng trên thụ thể của serotonin .......................................10
1.2.1.2. Nhóm corticoid .............................................................................................11
1.2.1.3. Nhóm thuốc đối kháng thụ thể neurokinin-1 ................................................11
1.2.1.4. Olanzapin .....................................................................................................12
1.2.1.5. Các nhóm thuốc khác ...................................................................................12
1.2.2. Các khuyến cáo về phác đồ dự phòng nôn và buồn nôn do hóa trị liệu........13
1.3. Tổng quan một số nghiên cứu trong nước và trên thế giới về dự phòng nôn và
buồn nôn do hóa trị liệu ..............................................................................................14
1.3.1. Các nghiên cứu trên thế giới ...........................................................................14
1.3.2. Các nghiên cứu trong nước .............................................................................15


Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................16
2.1. Đối tượng nghiên cứu ...........................................................................................16
2.1.1. Tiêu chuẩ n lựa chọn ........................................................................................16
2.1.2. Tiêu chuẩ n loa ̣i trừ ...........................................................................................16
2.2. Phương pháp nghiên cứu .....................................................................................16
2.2.1. Thiế t kế nghiên cứu..........................................................................................16
2.2.2. Phương pháp lấy mẫu ......................................................................................16
2.2.3. Quy trình nghiên cứu .......................................................................................16
2.2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu ..........................................................................................18
2.2.4.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu của mục tiêu 1 .......................................................18
2.2.4.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu của mục tiêu 2 .......................................................19
2.2.5. Các quy ước về phân tích và đánh giá trong nghiên cứu...............................19
2.2.5.1. Các quy ước về phân tích và đánh giá cho mục tiêu 1 ................................19
2.2.5.2. Các quy ước về phân tích và đánh giá cho mục tiêu 2 ................................21
2.2.6. Phương pháp xử lý số liệu ...............................................................................22
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................................24
3.1. Phân tích việc sử dụng phác đồ dự phòng nôn và buồn nôn do hóa trị liệu ...24
3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu................................25
3.1.2. Đặc điểm của phác đồ hóa chất điều trị ung thư ............................................26
3.1.3. Đặc điểm của phác đồ dự phòng nôn và buồn nôn do hóa trị liệu trên bệnh
nhân ung thư ..............................................................................................................28
3.1.3.1. Đặc điểm của phác đồ dự phòng nôn và buồn nôn do hóa trị liệu trong pha
cấp .............................................................................................................................28
3.1.3.2. Đặc điểm về phác đồ dự phòng nôn và buồn nôn do hóa trị liệu trong pha
muộn ..........................................................................................................................30
3.1.3.3. Tính phù hợp của phác đồ dự phòng nôn và buồn nôn do hóa trị liệu ........31
3.1.3.4. Các vấn đề về sử dụng thuốc chống nôn không phù hợp của phác đồ dự phòng
nôn và buồn nôn do hóa trị liệu ................................................................................33
3.2. Phân tích hiệu quả dự phòng và các yếu tố ảnh hưởng đến việc xuất hiện nôn
và buồn nôn do hóa trị liệu trên bệnh nhân ..............................................................37
3.2.1. Đặc điểm về biến cố nôn và buồn nôn do hóa trị liệu trên bệnh nhân ..........37


3.2.2. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến việc xuất hiện biến cố nôn và buồn nôn
do hóa trị liệu trên bệnh nhân ...................................................................................38
3.2.2.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến việc xuất hiện biến cố nôn và buồn nôn do hóa trị
liệu pha cấp ...............................................................................................................38
3.2.2.2. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến việc xuất hiện biến cố nôn và buồn nôn
do hóa trị liệu pha muộn ...........................................................................................40
Chương 4. BÀN LUẬN ...............................................................................................43
4.1. Bàn luận về đặc điểm biến cố nôn và buồn nôn do hóa trị liệu trên bệnh nhân
.......................................................................................................................................43
4.2. Bàn luận về đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ..........................44
4.3. Bàn luận về đặc điểm về phác đồ hóa chất điều trị ung thư trong nghiên cứu
.......................................................................................................................................45
4.4. Bàn luận về hiệu quả của phác đồ dự phòng nôn và buồn nôn do hóa trị liệu
trên bệnh nhân ung thư...............................................................................................46
4.4.1. Bàn luận về phác đồ dự phòng trong pha cấp ................................................46
4.4.1.1. Bàn luận về lựa chọn thuốc dự phòng nôn cấp............................................46
4.4.1.2. Bàn luận về liều dùng ...................................................................................49
4.4.2. Bàn luận về phác đồ dự phòng trong pha muộn ............................................50
4.4.2.1. Bàn luận về lựa chọn thuốc ..........................................................................50
4.4.2.2. Bàn luận về số ngày dự phòng và liều dùng của các thuốc .........................51
4.5. Bàn luận về phương pháp nghiên cứu ................................................................53
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ…………………………………………………….…55
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
5-HT3

5-hydroxytryptamin 3

5-HT3 RA

Các thuốc đối kháng thụ thể serotonin
(5-hydroxytryptamin 3 receptor antagonist)

ASCO

Hiệp hội Ung thư lâm sàng Hoa Kỳ
(American Society of Clinical Oncology)

BYT

Bộ Y tế

CINV

Nôn và buồn nôn do hóa trị liệu
(Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting)

CINV 24h

Biến cố nôn và buồn nôn do hóa trị liệu pha cấp

CINV 120h

Biến cố nôn và buồn nôn do hóa trị liệu pha muộn

CTCAE

Tiêu chuẩn về thuật ngữ chung cho các biến cố bất lợi của Viện ung
thư quốc gia Hoa Kỳ
(Common Terminology Criteria for Adverse Events)

CTZ

Vùng kích thụ thể hóa học
(Chemoreceptor Trigger Zone)

EC

Tế bào enterochromaffin
(Enterochromaffin cell)

ESMO

Hiệp hội Ung thư châu Âu
(European Society of Medical Oncology)

MASCC

Hiê ̣p hô ̣i Đa quố c gia về Chăm sóc giảm nhẹ trong ung thư
(Multinational Association of Supportive Care in Cancer)

MAT

Bộ công cụ đánh giá nôn và buồn nôn
(MASCC Antiemesis Tool)

NCCN

Mạng lưới Ung thư quốc gia Hoa Kỳ
(National Comprehensive Cancer Network)

NK-1

Neurokinin-1

NK-1 RA

Các thuốc đối kháng thụ thể neurokinin 1
(Neurokinin-1 receptor antagonist)

NTS

Vùng nhân bó đơn độc
(Nucleus Tractus Solitarii)


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Các yếu tố nguy cơ được đưa vào phân tích trong mô hình hồi quy logistic đa
biến với các biến cố CINV 24h và 120h .......................................................................23
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ................................25
Bảng 3.2. Đặc điểm về phác đồ hóa chất của bệnh nhân ..............................................27
Bảng 3.3. Đặc điểm của phác đồ dự phòng nôn và buồn nôn do hóa trị liệu pha cấp trên
từng lượt sử dụng ...........................................................................................................28
Bảng 3.4. Đặc điểm của phác đồ dự phòng nôn và buồn nôn do hóa trị liệu pha muộn
được dùng trên bệnh nhân .............................................................................................30
Bảng 3.5. Tính phù hợp của phác đồ dự phòng pha cấp nôn và buồn nôn do hóa trị liệu
trên phác đồ hóa chất của từng bệnh nhân ....................................................................32
Bảng 3.6. Tính phù hợp của phác đồ dự phòng pha muộn nôn và buồn nôn do hóa trị
liệu trên phác đồ hóa chất của từng bệnh nhân .............................................................33
Bảng 3.7. Các vấn đề về sử dụng thuốc chống nôn không phù hợp của phác đồ dự phòng
CINV pha cấp trên từng ngày (lượt) dự phòng .............................................................34
Bảng 3.8. Các vấn đề về sử dụng thuốc chống nôn không phù hợp của phác đồ dự phòng
CINV muộn trên từng phác đồ hóa chất của bệnh nhân ...............................................36
Bảng 3.9. Đặc điểm về biến cố CINV ghi nhận trên bệnh nhân nghiên cứu ................37
Bảng 3.10. Mô hình hồi quy đa biến của các yếu tố ảnh hưởng đến việc xuất hiện biến
cố CINV cấp ..................................................................................................................39
Bảng 3.11. Mức độ ảnh hưởng của yếu tố về dự phòng đến việc xuất hiện biến cố CINV
cấp ..................................................................................................................................40
Bảng 3.12. Mô hình hồi quy đa biến của các yếu tố ảnh hưởng đến việc xuất hiện biến
cố CINV muộn...............................................................................................................41
Bảng 3.13. Mức độ ảnh hưởng của yếu tố thuộc về dự phòng đến việc xuất hiện biến cố
CINV muộn ...................................................................................................................41


DANH MỤC CÁC HÌNH MINH HỌA
Hình 1.1. Cơ chế gây nôn và buồn nôn của hóa chất ......................................................6
Hin
̀ h 2.1. Quy trình nghiên cứu .....................................................................................17
Hin
̀ h 3.1. Sơ đồ lựa chọn mẫu nghiên cứu ....................................................................24


ĐẶT VẤN ĐỀ
Nôn và buồn nôn là một trong những phản ứng có hại thường gặp nhất và đáng lo
ngại nhất của hóa chất điều trị ung thư [39], [58]. Khoảng 42% đến 52% bệnh nhân gặp
nôn và buồn nôn sau hóa trị [18] và ngoài ra có khoảng 10% đến 44% bệnh nhân có biểu
hiện nôn trước khi điều trị ở những chu kỳ tiếp theo do đã từng xuất hiện nôn và buồn
nôn ở các chu kỳ trước đó [71]. Tình trạng nôn và buồn nôn kéo dài có thể gây ra rối
loạn điện giải, suy dinh dưỡng, giảm thể lực, mệt mỏi, lo lắng và ảnh hưởng tiêu cực
đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [18]. Thậm chí, tình trạng này còn có thể dẫn
tới tâm lý sợ hãi, kém tuân thủ điều trị, hậu quả là làm giảm hiệu quả điều trị ung thư
trên bệnh nhân [58].
Khi sử dụng hợp lý các thuốc dự phòng, việc kiểm soát nôn và buồn nôn gần như
đạt được trên 70% đến 80% số bệnh nhân [39]. Dự phòng nôn và buồn nôn ngay trước
khi bắt đầu hóa trị liệu đóng vai trò quan trọng vì kiểm soát tốt nôn và buồn nôn trong
pha cấp (0 – 24 giờ đầu sau hóa trị), cũng như liên quan đến việc giảm nguy cơ xuất
hiện nôn và buồn nôn trong pha muộn (trên 24 giờ sau hóa trị) [74]. Đồng thời, kiểm
soát nôn và buồn nôn tốt trong chu kỳ đầu có liên quan đến việc giảm nguy cơ gặp các
biến cố này ở các chu kỳ tiếp theo [20].
Hiện nay, một số hiệp hội ung thư trên thế giới đã đưa ra các hướng dẫn về dự
phòng nôn và buồn nôn do hóa trị liệu [29], [49], [61]. Một số nghiên cứu còn chỉ ra
rằng việc tuân thủ theo các hướng dẫn điều trị này làm giảm nguy cơ gặp biến cố nôn
và buồn nôn trên bệnh nhân [4], [20]. Tuy nhiên, tỷ lệ thực hành theo các khuyến cáo
trong dự phòng biến cố phù hợp theo các hướng dẫn này còn có sự khác biệt lớn giữa
các nghiên cứu [4], [59] và các bác sĩ thường ước tính nguy cơ gặp biến cố của bệnh
nhân thấp hơn so với thực tế [21], [27].
Tại Việt Nam, dự phòng nôn và buồn nôn do hóa trị liệu trên bệnh nhân còn gặp
nhiều thách thức. Một số thuốc được chứng minh có hiệu quả trong dự phòng và được
khuyến cáo trong các hướng dẫn điều trị chưa được cấp phép lưu hành, như các thuốc
thuộc nhóm đối kháng thụ thể neurokinin-1 (NK-1 RA). Nhiều yếu tố khác nhau thuộc
về phác đồ hóa chất và thuộc về bệnh nhân có thể làm thay đổi nguy cơ và mức độ xuất
hiện biến cố nôn và buồn nôn [9]. Những đặc điểm này khiến cho việc áp dụng các phác
đồ dự phòng nôn và buồn nôn do hóa trị được khuyến cáo rộng rãi trên thế giới vào thực
hành lâm sàng còn nhiều hạn chế. Mặt khác, tại các bệnh viện chuyên khoa ung bướu ở
1


Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào tiến hành phân tích về việc sử dụng và hiệu quả của
các phác đồ dự phòng nôn và buồn nôn do hóa trị liệu trên bệnh nhân ung thư.
Bệnh viện K là cơ sở chuyên khoa đầu ngành của cả nước về phòng chống và điều
trị ung thư, trong đó điều trị bằng hóa chất chiếm đa số với trên 20.000 lượt bệnh nhân
mỗi năm. Với mục đích cung cấp thêm hiểu biết, giúp nâng cao hiệu quả điều trị và chất
lượng cuộc sống cho các bệnh nhân ung thư tại bệnh viện K cơ sở Tân Triều, cụ thể là
trong việc kiểm soát biến cố nôn và buồn nôn do hóa trị, nghiên cứu “Phân tích việc sử
dụng phác đồ dự phòng nôn và buồn nôn do hóa trị liệu trên bệnh nhân ung thư tại
bệnh viện K cơ sở Tân Triều” được thực hiện với hai mục tiêu:
1. Phân tích việc sử dụng phác đồ dự phòng nôn và buồn nôn do hóa trị liệu trên bệnh
nhân ung thư được điều trị hóa chất đường tĩnh mạch tại bệnh viện K cơ sở Tân Triều.
2. Phân tích hiệu quả dự phòng và các yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ xuất hiện nôn và
buồn nôn do hóa trị liệu trên bệnh nhân ung thư.

2


Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về biến cố nôn và buồn nôn do hóa trị liệu
1.1.1. Định nghĩa và phân loại biến cố nôn và buồn nôn do hóa trị liệu
1.1.1.1. Định nghĩa
Biến cố nôn và buồn nôn do hóa trị liệu (CINV – chemotherapy-induced nausea
and vomiting) bao gồm hai biểu hiện là nôn và buồn nôn, xuất hiện đơn độc hoặc đồng
thời trên bệnh nhân được điều trị bằng hóa chất [68].
Nôn là hiện tượng co thắt của các cơ bụng và cơ hoành nhằm đẩy các chất có trong
dạ dày ra ngoài qua đường miệng [11], [26], [48]. Buồn nôn được định nghĩa là cảm
giác khó chịu ở dạ dày và/ hoặc ở cổ họng, do cảm nhận chủ quan của người bệnh, muốn
đưa các chất có trong dạ dày ra ngoài nhưng chưa hình thành phản xạ nôn. So với triệu
chứng nôn, cảm giác buồn nôn thường xuất hiện nhiều hơn trên những bệnh nhân sử
dụng hóa chất điều trị ung thư [7].
Buồn nôn và nôn là hai triệu chứng lâm sàng có thể liên quan đến những tình trạng
khác nhau. Bên cạnh hóa trị liệu, nguyên nhân gây nôn và buồn nôn trên bệnh nhân ung
thư thường đa dạng, bao gồm xạ trị, tắc ruột bán phần hoặc toàn phần, rối loạn chức
năng tiền đình, u não, rối loạn điện giải (tăng calci, tăng glucose hoặc giảm natri máu),
tăng ure máu, sử dụng đồng thời opioid, khối u trên đường tiêu hóa, cổ trướng ác tính
và tâm lý lo lắng trước khi dùng hóa chất [49].
1.1.1.2. Phân loại
Dựa trên đặc tính và thời gian xuất hiện, nôn và buồn nôn do hóa trị liệu (CINV)
thường được phân thành các loại: CINV cấp (acute), CINV muộn (delayed), CINV xảy
ra trước khi điều trị (còn gọi là nôn và buồn nôn tâm lý - anticipatory), CINV bộc phát
(breakthrough) và CINV không đáp ứng với điều trị (refractory) [4], [5]. Trong đó,
CINV cấp và muộn là hai đối tượng chính của các phác đồ dự phòng nôn và buồn nôn
do hóa trị liệu.
CINV cấp được định nghĩa là biến cố xuất hiện trong vòng 24 giờ đầu tiên sau hóa
trị liệu [5], [7], [49], tần suất và mức độ nặng của biến cố thường đạt đỉnh sau 5 đến 6
giờ sau khi sử dụng hóa chất [49].
CINV muộn xảy ra từ sau 24 giờ sau khi truyền hóa chất [7], [49]. Đây là biến cố
thường xuất hiện khi sử dụng một số hóa chất như cisplatin, carboplatin, doxorubicin và

3


cyclophosphamid. Đối với cisplatin, nôn muộn thường xuất hiện với tần suất nhiều nhất
từ 48 đến 72 giờ và có thể kéo dài tới 6 đến 7 ngày sau khi sử dụng hóa chất [7], [49].
CINV xảy ra trước khi điều trị (hay còn gọi là nôn và buồn nôn tâm lý) là một phản
xạ có điều kiện có thể xuất hiện ở những bệnh nhân đã từng có nôn và buồn nôn ở các
chu kỳ hóa trị trước đó [7], [49]. Tỷ lệ gặp nôn và buồn nôn tâm lý dao động trong
khoảng từ 18% đến 57% số bệnh nhân, triệu chứng buồn nôn thường gặp nhiều hơn nôn
[36], [43]. Những bệnh nhân trẻ tuổi được cho là dễ gặp nôn và buồn nôn tâm lý hơn do
thường được chỉ định các phác đồ hóa chất có nguy cơ gây nôn cao hơn và có tâm lý lo
lắng nhiều hơn so với đối tượng bệnh nhân cao tuổi [45].
CINV bộc phát được định nghĩa là tình trạng nôn và/ hoặc buồn nôn vẫn xảy ra
trong vòng 5 ngày sau hóa trị liệu, mặc dù bệnh nhân đã được dự phòng đầy đủ theo các
khuyến cáo và/ hoặc bệnh nhân cần có các liệu pháp điều trị kiểm soát nôn (liệu pháp
giải cứu - rescue therapy) [50], [60].
CINV không đáp ứng với điều trị được định nghĩa là nôn và/hoặc buồn nôn xuất
hiện ở các chu kỳ hóa trị tiếp theo, mặc dù bệnh nhân đã được dự phòng phù hợp theo
khuyến cáo và/ hoặc liệu pháp điều trị kiểm soát nôn (rescue therapy) không đem lại
hiệu quả ở các chu kỳ trước đó [12].
1.1.2. Tần suất và ảnh hưởng của biến cố nôn và buồn nôn do hóa trị liệu trên bệnh
nhân
Nôn và buồn nôn là một tác dụng không mong muốn rất thường gặp của hóa trị
liệu, có thể ảnh hưởng tới 60% đến 80% số bệnh nhân ung thư [69]. Một nghiên cứu
được tiến hành tại 14 trung tâm ung bướu ở 6 quốc gia cho thấy có khoảng 35% số bệnh
nhân nghiên cứu gặp biến cố CINV cấp. Trong đó có hơn 35% số bệnh nhân có triệu
chứng buồn nôn cấp và hơn 10% gặp nôn cấp; biến cố CINV muộn xuất hiện ở khoảng
60% số bệnh nhân [33]. Nghiên cứu của Vazin và cộng sự tại Iran cho thấy có 74,4% số
bệnh nhân ung thư gặp phải biến cố nôn và buồn nôn, trong số đó, tỷ lệ gặp biến cố ở
pha cấp là 44,8% và pha muộn là 29,6% [73]. Về phân loại mức độ buồn nôn, có 25,6%
số bệnh nhân buồn nôn ở mức độ nhẹ và trung bình; mức độ nặng có 19,2% số bệnh
nhân và có 9,6% bệnh nhân có nôn [73].
Tuy nhiên, tần suất gặp biến cố CINV muộn trên bệnh nhân thường chưa được các
nhân viên y tế đánh giá đúng mức [21]. Theo một nghiên cứu của tác giả Grunberg và
cộng sự, trên 75% các bác sĩ và điều dưỡng ước tính nguy cơ CINV muộn thấp hơn so
4


với tỷ lệ thực tế xảy ra trên những bệnh nhân dùng phác đồ hóa chất có nguy cơ gây nôn
cao và trung bình [21].
Khi gặp phải biến cố nôn và buồn nôn, bệnh nhân thường có chán ăn, ăn uống kém,
dẫn đến giảm cân và làm tăng nguy cơ suy dinh dưỡng. Điều này làm giảm đáng kể chất
lượng cuộc sống, không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe thể chất mà còn ảnh hưởng đến
trạng thái tinh thần của người bệnh [55]. Nhiều bệnh nhân thậm chí từ chối điều trị do
lo ngại gặp phải các tác dụng không mong muốn của hóa chất, trong đó có CINV [58].
Vì vậy, bên cạnh ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, biến cố còn có ảnh hưởng gián
tiếp đến hiệu quả điều trị ung thư, từ đó làm giảm tỷ lệ sống sót của bệnh nhân [54]. Một
nghiên cứu tại Mỹ còn chỉ ra rằng, nôn và buồn nôn do hóa trị liệu làm gia tăng tỷ lệ
nhập viện của bệnh nhân, đặc biệt với biến cố ở pha muộn, do đó làm gia tăng chi phí y
tế và gánh nặng nhập viện cho bệnh nhân [14].
1.1.3. Cơ chế gây nôn và buồn nôn của hóa chất
Các hóa chất điều trị ung thư có thể gây nôn và buồn nôn theo những con đường
khác nhau, một số cơ chế còn chưa rõ ràng. Cơ chế được ủng hộ nhiều nhất trong các
nghiên cứu là sự tác động lên ruột non [30]. Các cơ chế chính được minh họa trong hình
1.1.
Các hóa chất điều trị ung thư là những chất độc hại đối với tế bào enterochromaffin
(EC) nằm ở niêm mạc đường tiêu hóa. Sau khi hóa chất đi vào cơ thể, các gốc tự do
được tạo ra làm giải phóng serotonin từ các tế bào enterochromaffin. Serotonin được
giải phóng với nồng độ cao đến gắn vào các thụ thể 5-hydroxytryptamin 3 (5-HT3) ở
tận cùng của dây thần kinh phế vị hướng tâm nằm gần với các tế bào enterochromaffin.
Từ đó, thông tin liên quan đến các kích thích hóa học được dẫn truyền đến não bộ, một
mặt kích thích trực tiếp gây ra phản xạ nôn (CINV cấp). Mặt khác, tín hiệu này làm tăng
nhạy cảm của dây thần kinh phế vị với các chất giải phóng khác từ tế bào
enterochromaffin hoặc các tế bào chết (ví dụ như chất P), làm kéo dài kích thích nôn,
gây ra CINV muộn. Kết quả từ các nghiên cứu đã đưa đến một giả thuyết cho rằng sự
có mặt của hóa chất, serotonin và thụ thể 5-HT3 đóng vai trò quan trọng trong cơ chế
của CINV cấp; tuy nhiên, lại có vai trò hạn chế trong CINV muộn [5].
Biến cố CINV muộn chủ yếu được kích hoạt bởi con đường dẫn truyền trung tâm
liên quan đến chất dẫn truyền thần kinh là chất P, thuộc nhóm các peptid loại tachykinin
ở động vật có vú [19]. Chất P được giải phóng ra từ các nơ-ron thần kinh khi có kích
5


thích bởi hóa chất và gắn vào các thụ thể neurokinin-1 (NK-1) ở vùng nhận cảm hóa học
(postrema) và vùng nhân bó đơn độc (nucleus tractus solitarii - NTS), qua đó gián tiếp
gây nên triệu chứng nôn [56]. Vai trò quan trọng của chất P trong dẫn truyền tín hiệu
nôn muộn được khẳng định qua bằng chứng về hiệu quả của các thuốc nhóm NK-1 RA
trong dự phòng CINV ở pha này [53]. Các thụ thể NK-1 cũng có mặt ở tận cùng dây
thần kinh phế vị hướng tâm nằm ở đường tiêu hóa, điều này cho thấy chất P giải phóng
ra từ các tế bào enterochromaffin khi gặp kích thích do hóa trị liệu có thể có vai trò đối
với pha cấp của CINV [30].

Hin
̀ h 1.1. Cơ chế gây nôn và buồn nôn của hóa chất
1.1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến việc xuất hiện biến cố nôn và buồn nôn do hóa trị
liệu trên bệnh nhân
Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến việc xuất hiện biến cố nôn và buồn nôn do hóa
trị liệu có thể được phân chia thành hai nhóm: nhóm yếu tố thuộc về phác đồ điều trị
ung thư và nhóm yếu tố thuộc về bệnh nhân. Ngoài ra, một yếu tố khác liên quan trực
6


tiếp đến nguy cơ gặp biến cố, đó là việc dự phòng nôn và buồn nôn trên bệnh nhân; đây
là một yếu tố phụ thuộc vào thực hành của nhân viên y tế [7].
1.1.4.1. Các yếu tố thuộc về phác đồ điều trị ung thư
Yếu tố nguy cơ được cho là quan trọng nhất ảnh hưởng đến việc xuất hiện biến cố
nôn và buồn nôn trên bệnh nhân đó là nguy cơ gây nôn của hóa chất [5]. Theo phân loại
của Grunberg và cộng sự, các hóa chất điều trị ung thư được chia thành 4 nhóm theo
mức độ nguy cơ gây nôn là cao, trung bình, thấp và rất thấp, dựa trên tỷ lệ bệnh nhân
gặp biến cố nôn và buồn nôn nếu không được dự phòng khi dùng hóa chất đó [23]. Khi
dùng hóa chất có nguy cơ gây nôn cao, hơn 90% số bệnh nhân sử dụng sẽ xuất hiện nôn
cấp, trong khi tỷ lệ này đối với hóa chất có mức nguy cơ trung bình, thấp và rất thấp lần
lượt là 30% đến 90%, 10% đến 30% và dưới 10% [23], [24]. Hướng dẫn dự phòng và
quản lý CINV trên bệnh nhân ung thư của các quốc gia, khu vực trên thế giới cũng
khuyến cáo phác đồ dự phòng dựa trên mức nguy cơ gây nôn, kèm theo bảng phân loại
nguy cơ gây nôn của các hóa chất được sử dụng [29], [49], [61].
Mức độ gây nôn và buồn nôn của hóa chất có thể thay đổi phụ thuộc vào đường
dùng, với cùng một hoạt chất, dùng đường tĩnh mạch nhanh (bolus) có thể gây nôn ở
mức độ nghiêm trọng hơn đường truyền tĩnh mạch liên tục do đạt nồng độ đỉnh trong cơ
thể với thời gian ngắn hơn [5]. Liều dùng của các hóa chất khác nhau cũng làm thay đổi
nguy cơ gây nôn, ví dụ như với doxorubicin, mức liều  60 mg/m2 được phân loại mức
nguy cơ cao nhưng liều thấp hơn 60 mg/m2 lại ở mức độ trung bình (chi tiết xem trong
bảng Phân loại mức độ nguy cơ gây nôn của các hóa chất đường tĩnh mạch theo NCCN
v1.2018, phụ lục 4).
Ngoài hóa trị liệu thì xạ trị cũng là một nguyên nhân gây nôn và buồn nôn trên
bệnh nhân ung thư. Các tế bào của đường tiêu hóa (đặc biệt là ở ruột non) là các tế bào
phân chia và phát triển nhanh, đặc biệt nhạy cảm với tia xạ [49]. Tương tự như hóa chất,
nguy cơ gây nôn và buồn nôn của xạ trị cũng được phân chia thành 4 mức độ dựa theo
các vị trí chiếu xạ [63]. Xạ trị toàn thân được phân chia là mức độ nguy cơ gây nôn cao.
Nguy cơ trung bình khi chiếu xạ ở vị trí bụng trên và toàn bộ não tủy; các vị trí chiếu xạ
tại sọ não, đầu cổ, lồng ngực và khung chậu có mức nguy cơ thấp; còn xạ trị vùng ngực
và các chi có nguy cơ rất thấp [63]. Đối với phác đồ điều trị ung thư hóa xạ đồng thời,
dùng thuốc dự phòng nôn và buồn nôn theo nguy cơ của hóa chất, trừ khi nguy cơ gây
nôn của xạ trị cao hơn [49], [63].
7


1.1.4.2. Các yếu tố thuộc về bệnh nhân
Các yếu tố nguy cơ thuộc về bệnh nhân có thể ảnh hưởng đến tấn suất xuất hiện
và mức độ của biến cố CINV gồm có:
• Giới: những bệnh nhân nữ thường có nguy cơ gặp biến cố nôn và buồn nôn cao
hơn nhóm bệnh nhân nam, kết quả này tương đồng giữa các nghiên cứu [7], [66].
• Tuổi: các nghiên cứu đã chỉ ra rằng những bệnh nhân trẻ tuổi có nguy cơ gặp biến
cố nôn và buồn nôn cao hơn, tuy nhiên ngưỡng tuổi ảnh hưởng còn có sự khác biệt giữa
các nghiên cứu. Trong nghiên cứu của Hesketh và cộng sự năm 2009, các tác giả đã chỉ
ra rằng nhóm bệnh nhân có tuổi từ 65 trở lên có nguy cơ gặp biến cố thấp hơn so với
nhóm dưới 65 tuổi (p=0,021) [28]. Trong khi đó, kết quả nghiên cứu của Warr và cộng
sự lại cho thấy tuổi dưới 55 là một yếu tố nguy cơ làm xuất hiện nôn và buồn nôn
(p=0,006) [75].
• Tiền sử nôn và buồn nôn ở các chu kỳ hóa trị trước đó: việc kiểm soát tốt biến cố
nôn và buồn nôn trong chu kỳ hóa trị đầu tiên có liên quan đến việc làm giảm tần suất
gặp biến cố này trong các chu kỳ tiếp theo [17], [30], [46]. Hơn nữa, những bệnh nhân
từng gặp biến cố CINV có thể dẫn đến nôn và buồn nôn tâm lý (xảy ra trước khi điều trị
hóa chất) ở các chu kỳ sau đó [62].
• Thói quen sử dụng rượu bia: những bệnh nhân có thói quen dùng rượu thường
xuyên dường như ít có nguy cơ gặp biến cố nôn và buồn nôn hơn, có thể do sự giảm
nhạy cảm của vùng kích thụ thể hóa học (chemoreceptor trigger zone - CTZ) [5].
• Các yếu tố nguy cơ khác thuộc về bệnh nhân gồm có: tiền sử say tàu xe, tiền sử
nôn và buồn nôn khi mang thai ở những bệnh nhân nữ, tâm lý lo lắng trước khi truyền
hóa chất là những yếu tố có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện biến cố nôn và buồn nôn
trên bệnh nhân [5], [66], [75].
1.1.5. Các biện pháp theo dõi, phát hiện và đánh giá biến cố nôn và buồn nôn trên
bệnh nhân
Với những tiến bộ về chăm sóc hỗ trợ trong quản lý bệnh ung thư hiện nay, các
bệnh nhân ung thư được chuyển từ khu vực điều trị nội trú sang ngoại trú, và bệnh nhân
ở ngoại trú cần biết cách tự quản lý các tác dụng không mong muốn trong quá trình điều
trị hóa chất của mình [46]. Điều này tất yếu dẫn tới việc gia tăng sự xuất hiện các biến
cố bất lợi ở ngoài cơ sở điều trị; do vậy, các nhân viên y tế cần hiểu rõ và dự đoán trước
được các tác dụng không mong muốn có thể xảy ra, bao gồm nôn và buồn nôn [72].
8


Nhiều công cụ phát hiện và đánh giá nôn và buồn nôn cũng như ảnh hưởng của
các biến cố này đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân đã được phát triển, bao gồm
các thang đánh giá chuyên biệt về biến cố [41], [47], [57] và các thang với đánh giá về
nôn và buồn nôn tích hợp trong bộ câu hỏi đánh giá chất lượng cuộc sống nói chung
[42]. Một số thang đánh giá chuyên biệt đã được áp dụng, cụ thể là:
• Thang điểm đánh giá nôn và buồn nôn Morrow (MANE - Morrow Assessment
of Nausea and Emesis): đánh giá tình trạng nôn và buồn nôn của bệnh nhân. Bộ câu hỏi
gồm có 5 mục câu hỏi về mức độ, thời điểm, tiền sử nôn và buồn nôn trước khi hóa trị
liệu và trong lần điều trị trước đó [47].
• Chỉ số đánh giá ảnh hưởng của nôn đến chất lượng cuộc sống (FLIE - Functional
Living Index – Emesis): đánh giá mức độ ảnh hưởng của tình trạng nôn và buồn nôn
đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Bộ câu hỏi có 18 mục, trong đó có 9 mục hỏi
về buồn nôn và 9 mục hỏi về nôn. Đối với mỗi câu hỏi, bệnh nhân sẽ đánh giá sự ảnh
hưởng của nôn và buồn nôn đến một khía cạnh của cuộc sống trong vòng 5 ngày qua
(như khả năng ăn uống, làm việc nhà, dành thời gian cho gia đình và bạn bè) [41].
• Chỉ số Rhodes đánh giá nôn và buồn nôn (INVR - Rhodes Index for nausea,
vomiting and retching): bộ công cụ bao gồm 8 câu hỏi về các triệu chứng nôn và buồn
nôn, số lần nôn, mức độ và khoảng thời gian kéo dài triệu chứng buồn nôn. Bệnh nhân
đánh giá theo bộ câu hỏi 6 lần, cách 12 giờ đánh giá một lần [57].
Tuy nhiên, các bằng chứng về khả năng ứng dụng, mức độ tin cậy và hiệu quả của
các thang đánh giá này còn hạn chế; đồng thời nhiều công cụ có nhiều câu hỏi và cần
nhiều thời gian để hoàn thành [45]. Điều này là những rào cản trong áp dụng các thang
phát hiện và đánh giá vào thực hành lâm sàng. Bên cạnh đó, các công cụ tự đánh giá
được cho là phù hợp nhất để đánh giá CINV, đặc biệt là trong pha muộn của CINV [44].
Hiê ̣p hô ̣i Đa quố c gia về Chăm sóc giảm nhẹ trong ung thư (Multinational
Association of Supportive Care in Cancer – MASCC) đã phát triển bô ̣ công cu ̣ đánh giá
nôn và buồn nôn (MAT - MASCC Antiemesis Tool) vào năm 2004, một bộ công cụ do
bệnh nhân tự đánh giá và đã được dịch sang hơn 10 thứ tiếng trên thế giới [44]. Bệnh
nhân ghi nhận lại biến cố nôn và buồn nôn và cho điểm mức độ của CINV trong khoảng
thời gian 5 ngày đầu sau hóa trị liệu [44]. Ưu điểm chính của MAT so với các bộ công
cụ khác đó là bệnh nhân chỉ cần hoàn thành bộ câu hỏi một lần duy nhất trong mỗi chu
kỳ hóa trị và vì thế không cần lặp lại đánh giá hàng ngày, giúp giảm nhẹ gánh nặng cho
9


cả bệnh nhân và nhân viên y tế [44]. Đồng thời, MAT là bộ công cụ đầu tiên tách riêng
hai pha cấp và muộn của CINV và do đó có thể hỗ trợ nhân viên y tế trong việc đánh
giá tổng thể hiệu quả của phác đồ dự phòng nôn do hóa trị [44]. Các báo cáo tại Hoa Kỳ
và Trung Quốc cho thấy mối tương quan chặt chẽ giữa ghi nhận trong sổ tự theo dõi
hàng ngày của bệnh nhân với bộ MAT về độ tin cậy và hiệu quả trong đánh giá CINV
[44], [70]. Một nghiên cứu khác tại Nhật Bản cũng cho thấy MAT là một bộ công cụ
hữu ích để đánh giá mức độ của biến cố CINV ở những bệnh nhân ung thư huyết học và
có mối tương quan giữa việc đánh giá mức độ theo bộ MAT và Tiêu chuẩn về thuật ngữ
chung cho các biến cố bất lợi của Viện ung thư quốc gia Hoa Kỳ (Common Terminology
Criteria for Adverse Events – CTCAE) [72].
1.2. Tổng quan về thuốc dự phòng nôn và buồn nôn do hóa trị liệu
1.2.1. Các nhóm thuốc được sử dụng trong dự phòng nôn và buồn nôn do hóa trị liệu
Nôn và buồn nôn do hóa trị liệu có thể được dự phòng hoàn toàn ở 70% đến 80%
số bệnh nhân ung thư bằng các phác đồ dự phòng phù hợp. Các thuốc chống nôn thuộc
các nhóm dược lý khác nhau, được phân loại dựa trên cơ chế tác dụng chính, đồng thời
có hiệu quả và vai trò khác nhau trong dự phòng CINV ở pha cấp và pha muộn [5].
1.2.1.1. Nhóm thuốc đối kháng trên thụ thể của serotonin
Nhóm thuốc đối kháng trên thụ thể của serotonin (5-HT3 RA) được coi là nhóm
thuốc chống nôn hiệu quả nhất trong dự phòng nôn cấp. Các thuốc trong nhóm đã chứng
minh được tính hiệu quả, an toàn và được đưa vào sử dụng rộng rãi từ đầu những năm
1990 [5]. Nhóm 5-HT3 RA đã trở thành nền tảng cho phác đồ kiểm soát nôn cấp trên
bệnh nhân sử dụng hóa chất có nguy cơ gây nôn ở mức trung bình đến cao. Các thuốc
hiện tại trong nhóm gồm có dolasetron, granisetron, ondansetron, palonosetron và
tropisetron [5].
Ondansetron, granisetron và dolasetron là các thuốc thế hệ đầu tiên trong nhóm 5HT3 RA thế hệ đầu tiên [49]. Một phân tích meta cho thấy không có sự khác biệt về
hiệu quả giữa các hoạt chất này [37]. Ondansetron, granisetron và dolasetron đã chứng
minh được hiệu quả trong dự phòng CINV pha cấp, nhưng dường như các thuốc này ít
có hiệu quả trong dự phòng nôn và buồn nôn muộn [49]. Kết quả của một phân tích meta
trên các thử nghiệm lâm sàng còn cho thấy phác đồ dự phòng pha muộn có một thuốc
nhóm 5-HT3 RA kết hợp với dexamethason không cho thấy sự khác biệt về hiệu quả so
với dexamethason đơn độc [32].
10


Palonosetron là thuốc thế hệ hai, có ái lực với thụ thể 5-HT3 cao hơn khoảng 100
lần so với các thuốc thế hệ 1, thời gian bán thải dài xấp xỉ 40 giờ và có thêm cơ chế tác
dụng khác (gắn dị lập thể và ức chế kéo dài chức năng của thụ thể) [5], [22], [49].
Palonosetron cũng có khả năng ức chế gián tiếp chất P do ngăn cản đường dẫn truyền
tín hiệu chéo giữa các thụ thể 5-HT3 và NK-1 [49]. Một phân tích meta mới đây đã so
sánh hiệu quả của palonosetron với các thuốc 5-HT3 RA thế hệ 1 và cho thấy hiệu quả
vượt trội của palonosetron trong dự phòng cả nôn cấp và muộn đối với phác đồ hóa chất
có nguy cơ gây nôn trung bình và cao [13]. Do đó, Mạng lưới Ung thư quốc gia Hoa Kỳ
(NCCN) khuyến cáo ưu tiên sử dụng palonosetron đối với nhóm hóa chất có nguy cơ
trung bình trong trường hợp phác đồ dự phòng không có nhóm thuốc NK-1 RA [49].
1.2.1.2. Nhóm corticoid
Nhóm corticoid (hay glucocorticosteroid) là một phần không thể thiếu của các phác
đồ dự phòng CINV, cả trong pha cấp và muộn [5]. Cơ chế tác dụng của corticoid trong
dự phòng nôn và buồn nôn do hóa trị liệu chưa thực sự rõ ràng, tuy nhiên có một số giả
thuyết được đưa ra [16]. Đầu tiên, corticoid ức chế giải phóng các chất trung gian hóa
học trong đáp ứng viêm của cơ thể đối với hóa chất điều trị ung thư, qua đó làm giảm
mức độ nặng của CINV [16]. Thứ hai, corticoid tác động trực tiếp vào vùng nhân bó
đơn độc ở não có liên quan đến phản xạ nôn [16]. Và thứ ba, corticoid ức chế biểu hiệu
của serotonin, là một chất dẫn truyền thần kinh của các kích thích gây nôn [16]. Ngoài
ra, khi phối hợp với các thuốc chống nôn khác, corticoid có tác dụng làm tăng ngưỡng
đáp ứng nôn của cơ thể, do đó làm tăng cường tác dụng chống nôn [5].
Dexamethason là loại corticoid được sử dụng thường xuyên nhất, mặc dù chưa có
nghiên cứu nào chứng minh hiệu quả vượt trội của thuốc so với các corticoid khác trong
dự phòng CINV [5]. Các thử nghiệm lâm sàng tại Ý được thực hiện nhằm xác định mức
liều tối ưu trong dự phòng CINV của dexamethason đã cho thấy liều 20 mg/ngày cho
hiệu quả tốt hơn các mức liều 4 hoặc 8 mg và tương đương với liều 12 mg trong dự
phòng nôn cấp. Tuy nhiên, trong dự phòng buồn nôn cấp cũng như nôn và buồn nôn
muộn, hiệu quả giữa các mức liều này là tương đương nhau [34], [35].
1.2.1.3. Nhóm thuốc đối kháng thụ thể neurokinin-1
Nhóm NK-1 RA (bao gồm aprepitant, fosaprepitant, netupitant và rolapitant) là
một nhóm thuốc mới trong dự phòng nôn và buồn nôn do hóa trị liệu; aprepitant là thuốc
đầu tiên trong nhóm được Mỹ và châu Âu phê duyệt lưu hành vào năm 2003 [12]. Các
11


thuốc này có tác dụng ức chế chất P gắn vào thụ thể NK-1 ở não, một cơ chế khác trong
dự phòng nôn và buồn nôn so với nhóm 5-HT3 RA [12]. Một tổng quan hệ thống về vai
trò của các thuốc NK-1 RA trong dự phòng CINV cho thấy, nhóm thuốc này giúp cải
thiện hiệu quả kiểm soát nôn và buồn nôn trong cả pha cấp và muộn đối với những bệnh
nhân dùng phác đồ hóa chất có nguy cơ gây nôn cao và trung bình [65]. Tuy nhiên,
nhóm thuốc này hiện chưa được lưu hành tại Việt Nam.
1.2.1.4. Olanzapin
Olanzapin là một thuốc chống loạn thần không điển hình, cơ chế tác dụng trong
dự phòng nôn là do có khả năng đối kháng với một số thụ thể của các chất dẫn truyền
thần kinh có trong con đường gây nôn [49]. Olanzapin được coi là lựa chọn thay thế
trong trường hợp không có nhóm NK-1 RA khi dự phòng cho hóa chất có nguy cơ gây
nôn cao và trung bình [15], [25]. Một thử nghiệm lâm sàng pha 3 so sánh hiệu quả giữa
olanzapin và aprepitant trong phác đồ dự phòng phối hợp với palonosetron và
dexamethason cho nhóm hóa chất có nguy cơ gây nôn cao. Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh
nhân không gặp buồn nôn ở cả hai nhóm là tương đương nhau ở pha cấp; tuy nhiên,
nhóm dùng olanzapin có tỷ lệ bệnh nhân không gặp buồn nôn ở pha muộn cao hơn [52].
1.2.1.5. Các nhóm thuốc khác
Nhóm thuốc đối kháng thụ thể dopamin: đây là nhóm thuốc đóng vai trò chủ yếu
trong phác đồ dự phòng nôn và buồn nôn trước khi các thuốc nhóm 5-HT3 RA ra đời
với hoạt chất phổ biến nhất trong nhóm là metoclopramid [5]. Tuy nhiên, ở những bệnh
nhân dùng phác đồ hóa trị liệu có cisplatin, hiệu quả của metoclopramid ở liều thường
dùng không có sự khác biệt so với nhóm sử dụng giả dược [5]. Vì thế, các hướng dẫn
điều trị hiện tại đều không khuyến cáo sử dụng metoclopramid trong dự phòng nôn cấp
[29], [49], [61]. Mặc dù vậy, phối hợp metoclopramid với corticoid có hiệu quả trong
dự phòng nôn muộn và hiện tại metoclopramid được sử dụng trong trường hợp bệnh
nhân không dung nạp hoặc nôn không đáp ứng với điều trị (refractory) khi dùng 5-HT3
RA, dexamethason và aprepitant [5].
Cannabinoid: là một thuốc có vai trò hỗ trợ trong dự phòng nôn và buồn nôn do
hóa trị liệu nhờ vào tác dụng an thần [5]. Cannabinoid được khuyên dùng ở những bệnh
nhân không dung nạp hoặc nôn không đáp ứng với điều trị khi dùng 5-HT3 RA hoặc
corticoid và aprepitant [5]. Tuy nhiên, việc sử dụng trên lâm sàng còn hạn chế vì hay
gặp các tác dụng không mong muốn như chóng mặt và ảo giác [5].
12


Benzodiazepin: thường được dùng với mục đích điều trị lo âu căng thẳng và làm
giảm nguy cơ nôn xảy ra trước khi điều trị (anticipatory), đồng thời cũng có thể được
dùng ở các bệnh nhân có nôn bộc phát (breakthrough) và nôn không đáp ứng với điều
trị (refractory) [5].
1.2.2. Các khuyến cáo về phác đồ dự phòng nôn và buồn nôn do hóa trị liệu
Từ cuối những năm 1990, ba tổ chức ung thư trên thế giới là Hiệp hội đa quốc gia
về Chăm sóc hỗ trợ ung thư/ Hiệp hội Ung thư châu ÂU (MASCC/ ESMO), Hiệp hội
Ung thư lâm sàng Hoa Kỳ (ASCO) và Mạng lưới Ung thư quốc gia Hoa Kỳ (NCCN) đã
xây dựng các khuyến cáo về dự phòng nôn và buồn nôn do hóa trị liệu. Một số nghiên
cứu cho thấy việc dự phòng nôn và buồn nôn tuân thủ theo các hướng dẫn điều trị này
làm giảm nguy cơ gặp biến cố CINV trên bệnh nhân [4], [20]. Mặc dù có một vài sự
khác biệt, cả ba khuyến cáo trên đều đưa ra những sự lựa chọn tối ưu trong việc dự
phòng nôn và buồn nôn do hóa trị liệu [39].
Tại Việt Nam, hiện chưa có hướng dẫn điều trị nào về việc dự phòng nôn và buồn
nôn do hóa trị liệu. Năm 2013, Bộ Y tế đã ban hành hướng dẫn “Chăm sóc và điều trị
cho người bệnh có nôn và buồn nôn do hóa trị” theo “Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật
khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Ung bướu” [1].
Các phác đồ dự phòng nôn và buồn nôn do hóa trị liệu của bốn hướng dẫn trên
được trình bày tóm tắt trong phụ lục 3. Điểm khác biệt lớn nhất giữa hướng dẫn của Việt
Nam so với ba hướng dẫn trên thế giới đó là không có nhóm thuốc NK-1 RA trong dự
phòng CINV cho phác đồ hóa chất có nguy cơ gây nôn cao. Cụ thể là, phác đồ dự phòng
cho mức độ nguy cơ cao của hóa chất trong pha cấp theo Bộ Y tế là kết hợp nhóm 5HT3 RA và dexamethason. Trong khi đó, theo các hướng dẫn quốc tế, phác đồ dự phòng
gồm có ba thuốc (5-HT3 RA, dexamethason và NK-1 RA hoặc palonosetron,
dexamethason và olanzapin) hoặc bốn thuốc (5-HT3 RA, dexamethason, NK-1 RA và
olanzapin). Nguyên nhân của sự khác biệt này là do nhóm NK-1 RA chưa được cấp
phép lưu hành tại thị trường Việt Nam.

13


1.3. Tổng quan một số nghiên cứu trong nước và trên thế giới về dự phòng nôn và
buồn nôn do hóa trị liệu
1.3.1. Các nghiên cứu trên thế giới
Tại Mỹ, nghiên cứu INSPIRE của Gilmore và cộng sự (2013) tiến hành trên 1295
bệnh nhân ung thư lần đầu dùng hóa chất có nguy cơ gây nôn cao và trung bình với mục
tiêu đánh giá ảnh hưởng của việc dự phòng phù hợp theo hướng dẫn của NCCN đến
việc xuất hiện biến cố CINV. Đây là một nghiên cứu tiến cứu quan sát, theo dõi bệnh
nhân trong một chu kỳ hóa trị và các biến cố nôn và buồn nôn được ghi nhận bằng bộ
câu hỏi MAT. Kết quả cho thấy tần suất không gặp biến cố CINV ở nhóm tuân thủ theo
NCCN cao hơn ở nhóm không tuân thủ (53,4% và 43,8%, p<0,001). Tác giả kết luận
rằng, việc dự phòng phù hợp theo hướng dẫn làm giảm tần suất gặp biến cố CINV khi
dùng hóa chất có nguy cơ gây nôn trung bình và cao [20].
Nghiên cứu của Al Qadire (2017) khảo sát việc sử dụng thuốc dự phòng và tỷ lệ
gặp biến cố nôn và buồn nôn trên các bệnh nhân ung thư tại Jordan với thiết kế tiến cứu
cắt ngang, không can thiệp. Bộ câu hỏi MAT và sổ tự theo dõi hàng ngày được lựa chọn
để thu thập biến cố CINV trên bệnh nhân. Trong nghiên cứu, hầu hết các bệnh nhân đều
được sử dụng phác đồ dự phòng bao gồm một thuốc nhóm 5-HT3 RA (89,7%) kết hợp
với một corticoid (81,1%). Nhóm thuốc NK-1 RA không được sử dụng do nhóm thuốc
này chưa có tại Jordan tại thời điểm của nghiên cứu. Tỷ lệ bệnh nhân gặp biến cố khá
cao, 71,1% số bệnh nhân có buồn nôn và 57,3% số bệnh nhân có nôn tính trên cả hai
pha cấp và muộn [8].
Cũng với mục tiêu khảo sát việc sử dụng thuốc dự phòng biến cố CINV, một
nghiên cứu tiến cứu quan sát khác đã được thực hiện tại 6 nước của khu vực châu Á –
Thái Bình Dương vào năm 2012 trên các phác đồ hóa chất có nguy cơ gây nôn cao và
trung bình. Bệnh nhân được theo dõi từ chu kỳ đầu tiên đến hết chu kỳ thứ ba của hóa
trị liệu, các biến cố được ghi nhận bằng các bộ câu hỏi MAT, FLIE và sổ tự theo dõi
hàng ngày của bệnh nhân. Theo kết quả của nghiên cứu, nhóm thuốc 5-HT3 RA và
corticoid được sử dụng phổ biến trong dự phòng pha cấp đối với phác đồ hóa chất nguy
cơ cao, tỷ lệ lần lượt là 91% đến 100% và 70% đến 100%. Trong khi đó tỷ lệ sử dụng
nhóm NK-1 RA có sự dao động lớn giữa các nước, từ 0% ở Trung Quốc đến 91% ở
Australia. Kết quả cũng tương tự đối với phác đồ hóa chất có nguy cơ trung bình. Trong
14


dự phòng CINV pha muộn, corticoid thường không được sử dụng trên các bệnh nhân
châu Á được điều trị bằng phác đồ hóa chất có nguy cơ cao và trung bình. Nghiên cứu
còn chỉ ra rằng giới tính nữ và tuổi dưới 50 là các yếu tố làm gia tăng nguy cơ xuất hiện
biến cố CINV trên bệnh nhân [76].
1.3.2. Các nghiên cứu trong nước
Tại Việt Nam, hiện chưa có nghiên cứu nào được thực hiện nhằm phân tích, đánh
giá hiệu quả của các phác đồ dự phòng nôn và buồn nôn do hóa trị liệu. Một số nghiên
cứu phân tích về đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân ung thư, trong đó các thuốc
chống nôn là các thuốc sử dụng đồng thời thường gặp với phác đồ hóa chất của bệnh
nhân.
Mới đây nhất, nghiên cứu của Ngô Thị Duyên và cộng sự đã ghi nhận tần suất gặp
các biến cố bất lợi và cách xử trí trên bệnh nhân ung thư đại trực tràng dùng 2 phác đồ
hóa chất là FOLFOX4 và XELOX, trong đó có biến cố nôn và buồn nôn. Hai phác đồ
hóa chất được sử dụng trên bệnh nhân đều có nguy cơ gây nôn trung bình, phác đồ
FOLFOX4 được truyền trong 2 ngày còn phác đồ XELOX có 1 ngày truyền hóa chất.
Kết quả của nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân gặp biến cố buồn nôn của phác đồ
FOLFOX4 là 48,7%, và 54,5% số bệnh nhân dùng phác đồ XELOX gặp buồn nôn. Tỷ
lệ bệnh nhân có nôn ở cả 2 phác đồ đều ở mức thấp, 5,3% đối với phác đồ FOLFOX4
và 6,0% đối với phác đồ XELOX. Mức độ nặng của cả hai biến cố chủ yếu ở độ 1 trong
phân loại theo CTCAE. Về phác đồ dự phòng nôn và buồn nôn, tất cả các bệnh nhân
dùng hóa chất FOLFOX4 đều được dự phòng trong 2 ngày, trong đó ngày 1 dùng
ondansetron kết hợp với methylprednisolon và ngày 2 dùng ondansetron. Đối với phác
đồ XELOX, các bệnh nhân đều được dự phòng vào ngày truyền oxaliplatin bằng
granisetron hoặc ondansetron kết hợp với methylprednisolon. Tác giả đưa ra kết luận tỷ
lệ buồn nôn là khá cao ở cả hai phác đồ hóa chất và cần cân nhắc dự phòng pha muộn
trên bệnh nhân [2].

15


Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 1: bệnh án lưu tại bệnh viện của bệnh nhân được
chọn vào mẫu nghiên cứu.
- Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 2: bệnh nhân được chọn vào mẫu nghiên cứu.
Bê ̣nh nhân được chọn vào mẫu nghiên cứu được định nghĩa là những bệnh nhân
thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn mẫu dưới đây:
2.1.1. Tiêu chuẩ n lựa chọn
- Bê ̣nh nhân trên 18 tuổi.
- Bệnh nhân được truyền hóa chất lần đầu tiên (chưa từng dùng hóa chất điều trị ung
thư trước đó) trong khoảng thời gian từ ngày 07/01/2019 đến ngày 29/03/2019, ta ̣i các
khoa nội của bê ̣nh viê ̣n K cơ sở Tân Triều.
2.1.2. Tiêu chuẩ n loa ̣i trừ
- Bê ̣nh nhân không tiếp cận được (không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc không
phỏng vấn được ở tất cả các thời điểm theo dõi).
- Bệnh án không tiếp cận được hoặc thiếu thông tin.
- Bệnh nhân có sử dụng đồng thời các hóa chất đường uống trong phác đồ hóa trị.
- Bệnh nhân nôn, buồn nôn xác định được là do nguyên nhân khác (tắc ruột, u não, cổ
trướng ác tính, rối loạn điện giải - bao gồm ít nhất một trong các trường hợp: tăng calci
huyết, tăng glucose máu, giảm natri máu hoặc tăng ure máu [49]).
- Bệnh nhân có nôn trong vòng 24 giờ trước khi truyền hóa chất.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiế t kế nghiên cứu
- Mục tiêu 1: Mô tả hồi cứu trên thông tin bệnh án của bệnh nhân được chọn.
- Mục tiêu 2: Mô tả cắt ngang lặp lại, phát hiện biến cố tại hai thời điểm theo dõi qua
phỏng vấn bệnh nhân nghiên cứu.
2.2.2. Phương pháp lấy mẫu
Phương pháp lấy mẫu thuận tiện.
2.2.3. Quy trình nghiên cứu
Sơ đồ tóm tắt quy trình nghiên cứu được trình bày ở Hình 2.1.

16


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×