Tải bản đầy đủ

NHẬN xét TÌNH TRẠNGTHIẾU máu CHI dưới và một số yếu tố LIÊN QUAN TRONG áp DỤNG kĩ THUẬT TIM PHỔI NHÂN TẠOTẠI GIƯỜNG (ECMO)

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TIẾN THÀNH

NhËn xÐt t×nh tr¹ng thiÕu m¸u chi díi
vµ mét sè yÕu tè liªn quan TRONG ¸p dông
KÜ THUËT TIM PHæI NH¢N T¹O t¹i giêng
(ECMO)

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ


HÀ NỘI – 2016
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TIẾN THÀNH

NhËn xÐt t×nh tr¹ng thiÕu m¸u chi díi
vµ mét sè yÕu tè liªn quan TRONG ¸p dông
KÜ THUËT TIM PHæI NH¢N T¹O t¹i giêng
(ECMO)

Chuyên ngành : Hồi Sức Cấp Cứu
Mã số

: NT 62723101

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Đặng Quốc Tuấn


HÀ NỘI – 2016
LỜI CẢM ƠN
Với lòng chân thành, kính trọng sâu sắc tôi xin gửi lời cảm ơn đến
Thầy Đặng Quốc Tuấn, Phó Giáo Sư , Tiến Sĩ Y Học, Phó trưởng bô
môn Hồi Sức Cấp Cúu-Trường Đại Học Y Hà Nôi. Thầy trực tiếp hướng dẫn
và tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn.
Tập thể cán bô nhân viên khoa Hồi Sức Tích Cực- BV Bạch Mai đã tạo
điều kiện học tập và nghiên cứu cho tôi.
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bô môn Hồi Sức Cấp Cứu
trường Đại Học Y Hà Nôi đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn.
Các bệnh nhân của tôi và gia đình bệnh nhân đã giúp đỡ trong quá trình
học tập và tham gia nghiên cứu của tôi.
Gia đình, người thân, bạn bè đồng nghiệp đã tạo ủng hô, đông viên và
tạo điều kiện tối đa cho tôi trong quá trình học tập tại nhà trường, bệnh viện
và hoàn thành luận văn này.
Hà Nôi, Ngày 15 tháng 12 năm 2016
Người làm luận văn

Nguyễn Tiến Thành


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Tiến Thành, học viên bác sĩ nôi trú khóa 38. Trường Đại
học Y Hà Nôi, chuyên ngành Hồi Sức Cấp Cứu, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS. Đặng Quốc Tuấn.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toan chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết
này.
Hà Nôi, ngày 15 tháng 12 năm 2016
Người cam đoan

Nguyễn Tiến Thành


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Kĩ thuật tim phổi nhân tạo (Extracoporeal Membrane OxygenationECMO) được sử dụng cho bệnh nhân suy tim nặng và hoặc suy hô hấp không
đáp ứng với các phương pháp điều trị nôi khoa. Có hai loại ECMO:
Venovenous ECMO hay ECMO VV hỗ trợ chức năng hô hấp và Venoarterial
ECMO hay ECMO VA hỗ trợ cả chức năng hô hấp và tuần hoàn.
Kĩ thuật ECMO VA thực hiện thông qua bơm ly tâm hút máu tĩnh mạch
đến màng trao đổi oxy thực hiện chức năng trao đổi khí rồi trả về hệ đông
mạch. Người ta đặt các canuyn mạch máu với kích thước lớn vào tĩnh mạch và
đông mạch để hút máu ra và trả máu về với lưu lượng lớn. Có hai hình thức đặt
canuyn: môt là máu từ tâm nhĩ phải qua hệ thống ECMO rồi trả về qua đông
mạch chủ với các canuyn đặt qua phương pháp mở ngực; hai là lấy máu và trả
máu về qua canuyn đặt từ mạch ngoại vi có kích thước đủ lớn, thực hiện bằng
phương pháp phẫu thuật hoặc đặt qua da.
Đông mạch đùi và tĩnh mạch đùi là mạch máu ngoại vi thường được lựa
chọn vì có kích thước lớn và dễ dàng tiếp cận. Tuy vậy, canuyn kích thước lớn
đặt vào đông mạch đùi gây cản trở tưới máu cho chi dưới, thiếu máu chi dưới là
môt trong những biến chứng mạch máu thường gặp 12%-22% [1] ở bệnh
nhân được hỗ trợ ECMO VA đường vào tại đông mạch và tĩnh mạch đùi. Để
khắc phục tình trạng thiếu máu chi có nhiều biện pháp: sử dụng catheter tưới
máu chi, sử dụng đoạn mạch nhân tạo, điều trị bảo tồn [2]. Phương pháp đặt
catheter tưới máu chi là môt biện pháp khắc phục thường được sử dụng.
Người ta đặt môt catheter kích thước 6-12F vào đông mạch phía dưới vị trí bị
tắc nghẽn là cầu nối đưa máu đã được bão hòa oxy từ đường về của canuyn
đông mạch đến cung cấp cho vùng tổ chức bị thiếu máu. Bên cạnh hiệu quả


8

còn có những biến chứng và chưa nhất quán giữa các cơ sở thực hiện kĩ thuật
ECMO về chỉ định, lựa chọn, cách tiến hành và theo dõi.
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Mô tả tình trạng thiếu máu chi dưới trong kĩ thuật tim phổi nhân tạo
tại giường.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan tình trạng thiếu máu chi dưới trong
áp dụng kĩ thuật tim phổi nhân tạo tại giường.


9

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN

1.1. Kĩ thuật ECMO
Kĩ thuật ECMO là biện pháp hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể được chỉ
định trong các trường hợp sốc tim và hoặc suy hô hấp cấp không đáp ứng với
các biện pháp điều trị thường quy [3].
Có hai loại ECMO: ECMO VA, ECMO VV. Cả hai đều hỗ trợ chức
năng hô hấp. Kĩ thuật ECMO VA được chỉ định trong các trường hợp hỗ trợ
cả chức năng hô hấp và tuần hoàn [4].
Nguyên lý kĩ thuật ECMO VA: bơm ly tâm hút máu qua canuyn đặt vào
hệ tĩnh mạch đến màng trao đổi oxy, thực hiện quá trình trao đổi khí rồi trở về
hệ đông mạch qua canuyn đặt vào hệ đông mạch với áp lực lớn để hỗ trợ chức
năng tuần hoàn [5].

Màng trao đổi oxy

Ống thông tĩnh mạch
Bơm ly tâm
Ống thông đông mạch

Hình 1.1. Sơ đồ nguyên lý kĩ thuật ECMO VA


10

1.1.1. Chỉ định và chống chỉ định của kĩ thuật ECMO VA
Chỉ định: Sốc tim trơ với các phương pháp điều trị thông thường và
nguyên nhân có thể phục hồi, sửa chữa [6], [7]:
- Nhồi máu cơ tim.
- Viêm cơ tim.
- Quá liều thuốc gây ức chế cơ tim.
- Tổn thương cơ tim trong sốc nhiễm khuẩn.
- Bệnh cơ tim chu sản.
- Tắc đông mạch phổi lớn có rối loạn huyết đông.
- Rối loạn nhịp phức tạp không kiểm soát.
- Sốc phản vệ có tổn thương cơ tim.
- Chảy máu phổi, ho máu số lượng lớn gây suy hô hấp, rối loạn tuần hoàn.
- Dự phòng trước hoặc sau can thiệp tim mạch có nguy cơ cao.
Ngày nay các chỉ định ECMO VA được tiến hành sớm hơn và nhiều đối
tượng hơn: tổn thương tái tưới máu tổ chức, chờ đợi và phục hồi chức năng
các tạng phục vụ ghép tạng, ngừng tuần hoàn [8], [9].
Chống chỉ định về phía bệnh nhân. Môt số chống chỉ định là tương đối.
Kĩ thuật ECMO là biện pháp hỗ trợ tạm thời với kì vọng kiểm soát huyết
đông để cho các bác sĩ lâm sàng có thời gian tìm nguyên nhân và chuẩn bị các
phương án, biện pháp khác để điều trị [7]:
- Tuổi >75.
- Bệnh lý mạn tính.
- Kì vọng sống thấp.


11

- Tổn thương thần kinh mức đô nặng không hồi phục.
- Thời gian ngừng tuần hoàn trên 10 phút.
- Thời gian cấp cứu ngừng tuần hoàn trên 45 phút.
- Suy đa tạng tiến triển.
- Phính tách đông mạch chủ.
- Hở van đông mạch chủ nặng.
- Xuất huyết đang tiến triển, không thể kiểm soát.
- Giảm tiểu cầu do Heparin.
- Các trường hợp sốc tim không có khả năng hồi phục hoặc không có biện pháp
điều trị thay thế.
Theo Ouweneel (2016) nghiên cứu phân tích gôp với 13 nghiên cứu
gồm 9 nghiên cứu về hỗ trợ kĩ thuật ECMO sau ngừng tuần hoàn và 4 nghiên
cứu về sốc tim do nhồi máu cơ tim cấp. Kết quả ECMO là biện pháp tăng tỉ lệ
sống sót và hồi phục chức năng thần kinh so với biện pháp bơm bóng đối
xung trong đông mạch chủ và kết quả tương đương khi cấp ghép thiết bị hỗ
trợ thất. Cụ thể kết quả nghiên cứu cho thấy ECMO làm tăng tỉ lệ sống sót sau
30 ngày lên 13% và cao hơn 33% so với nhóm bệnh nhân được sử dụng bóng
đối xung đông mạch. Còn theo Haft ECMO trong hỗ trợ tuần hoàn làm tăng tỉ
lệ cứu sống các bệnh nhân ngừng tuần hoàn so với hồi sinh tim phổi cơ bản
[10], [11].
1.1.2 Cấu tạo hệ thống ECMO VA
Hệ thống ECMO cấu tạo bởi bơm ly tâm, màng trao đổi Oxy, hệ thống
dây dẫn và kết nối với bệnh nhân thông qua canuyn tĩnh mạch và canuyn
đông mạch [12].


12

Bơm ly tâm làm nhiệm vụ tạo sự lưu chuyển của dòng máu qua hệ
thống ECMO. Áp lực hút của bơm qua canuyn tĩnh mạch không quá âm
300mmHg để tránh nguy cơ tan máu. Áp lực đẩy máu qua canuyn đông mạch
không quá 400mmHg tránh nguy cơ tổn thương mạch máu trong quá trình
vận hành hệ thống ECMO.
Màng trao đổi oxy được cấu tạo là môt hệ thống ống sợi rỗng bằng
silicon. Máu từ bơm ly tâm cùng khí từ bô trôn khí diễn ra quá trình trao đổi
khí tại đây thông qua cơ chế khuếch tán thụ đông.
Hệ thống gồm canuyn mạch máu, bơm ly tâm, màng trao đổi oxy được
lựa chọn để tạo ra môt lưu lượng dòng máu khoảng 3l/phút/m 2 (với người lớn
là 60ml/kg/phút, với trẻ em là 80ml/kg/phút còn trẻ sơ sinh khoảng
100ml/kg/phút). Áp lực dòng máu cung cấp cho tưới máu hệ thống để đô bão
hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm trên 70% [3].
1.1.3. Lựa chọn canuyn mạch máu và phương pháp đặt canuyn mạch máu
trong ECMO VA
Người ta có thể thiết lập đường vào mạch máu thông qua phẫu thuật
mở ngực và đặt các canuyn tại buồng tim để hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể
trong quá trình mổ tim hay phẫu thuật mạch máu lớn gọi là ECMO trung tâm.
Bên cạnh đó thiết lập ECMO thông qua đường vào là các mạch máu lớn để hỗ
trợ tuần hoàn lâu dài gọi là ECMO ngoại vi, hiện tại đang được triển khai và
áp dụng tại các cơ sở hồi sức cấp cứu [4].
Về tổng quan có thể phân chia bốn phương pháp thiết lập đường vào
mạch máu [3]:
- Phương pháp đặt canuyn mạch máu qua da có hoặc không có hướng
dẫn siêu âm. Đây là phương pháp tiến hành nhanh, đơn giản, dễ dàng chăm
sóc và hạn chế các biến chứng như chảy máu hay nhiễm trùng tại chỗ. Người
ta áp dụng ECMO trong cấp cứu ngừng tuần hoàn ngoại viện theo cách này.


13

Tuy nhiên, biến chứng mạch máu cũng thường gặp với phương pháp đặt
canuyn mạch máu qua da.
- Phương pháp phẫu thuật bôc lô trực tiếp mạch máu. Ống thông mạch
máu được đặt thông qua phẫu tích mạch máu. Yêu cầu người thực hiện có kĩ
năng phẫu thuật mạch máu. Thất bại với phương pháp đặt canuyn mạch máu
qua da có thể tiến hành phương pháp này đồng thời xác định nguyên nhân và
kiểm soát nguyên nhân thất bại trong thủ thuật đặt qua da.
- Phương pháp kết hợp: vẫn tiến hành bôc lô mạch máu nhưng đặt
canuyn qua da có sử dụng dây dẫn. Thực chất đây là phương pháp phẫu thuật.
- Phương pháp mở ngực đặt canuyn trực tiếp vào buồng tim và đông
mạch chủ trong các trường hợp đặt canuyn mạch máu ở ngoại vi thất bại hoặc
tiến hành trong phẫu thuật tim hở. Để thực hiện cần có chuyên gia phẫu thuật
tim mạch lồng ngực tiến hành.
Việc lựa chọn phương thức ECMO trung tâm hay ngoại vi, lựa chọn vị
trí thiết lập đường vào mạch máu, lựa chọn phương pháp tiến hành thủ thuật,
các dụng cụ tùy theo hoàn cảnh lâm sàng.
Lựa chọn vị trí canuyn mạch máu:
- Vị trí đông mạch đùi và tĩnh mạch đùi dễ dàng tiếp cận trong cấp cứu,
áp dụng cả phương pháp phẫu thuật và đặt qua da. Đây cũng là vị trí thuận
tiện trong chăm sóc, vận chuyển bệnh nhân, có thể rút nôi khí quản ngay cả
khi bệnh nhân đang được hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể. Tuy nhiên bệnh nhân
được đặt canuyn tại đông mạch đùi có nguy cơ thiếu máu chi tại phần chi phía
dưới vị trí đặt canuyn và các biến chứng mạch máu khác. Điều này có thể gặp
tại các vị trí khác như thiếu máu vùng cánh tay và cẳng tay tại đông mạch
nách, thiếu máu não nếu đặt tại đông mạch cảnh. Ở đây chưa đề cập đến các


14

khó khăn và biến chứng mạch máu khác liên quan đến thủ thuật và quá trình
hỗ trợ ECMO [13], [14].
- Vị trí đông mạch cảnh được chỉ định cho đối tượng sơ sinh và trẻ dưới
15 kg. Qua nghiên cứu của Kurkluoglu 2015 với 36 bệnh nhân dưới 15kg
được hỗ trợ ECMO VA, không có sự khác biệt giữa kết quả điều trị ở nhóm
bệnh nhân đặt canuyn tại mạch cảnh và mạch đùi. Bên cạnh đó, tổn thương
thần kinh nhóm mạch cảnh là 25%, nhóm mạch đùi là 12%. Nhưng chưa có
đủ bằng chứng số liệu thống kê cho khác biệt này [15].
- Vị trí đông mạch nách: là lựa chọn thay thế cho đông mạch đùi. Tuy
nhiên tiếp cận đông mạch nách thông qua phương pháp phẫu thuật, cần có sự
chuẩn bị và được tiến hành trong phòng mổ. Cũng thông qua phương pháp
phẫu thuật bôc lô mạch máu, canuyn được đặt trực tiếp vào mạch máu hoặc
thông qua đoạn mạch nhân tạo được nối tận bên nhằm hạn chế biến chứng
liên quan mạch máu. Năm 2012, nghiên cứu của Jefrey với 20 bệnh nhân
người lớn thực hiện kĩ thuật này. Về kết quả thủ thuật thành công 100%.
Không có biến chứng về thần kinh hoặc giảm tưới máu, canuyn tại đông mạch
nách đảm bảo được yêu cầu về huyết đông. Biến chứng gặp phải của nhóm bệnh
nhân là các biến chứng tại chỗ: tụ máu, nhiễm trùng và hôi chứng khoang. Vị trí
đông mạch nách có thể xem xét thay thế cho vị trí đông mạch đùi khi thất bại
hoặc không thuận lợi khi đặt tại vị trí đông mạch đùi [16], [17].
- Vị trí ECMO trung tâm lựa chọn khi có thất bại các vị trí ngoại biên
hoặc là chuyển từ hỗ trợ từ máy tim phổi nhân tạo trong phòng mổ sang
ECMO với canuyn mạch máu trung tâm. Kích thước canuyn mạch máu trung
tâm thường lớn hơn ở ngoại vi, cung cấp dòng máu với lưu lượng lớn hơn.
Môt số trường hợp quá cân, béo phì hoặc diện tích da lớn (>2m 2) việc thiết


15

lập đường vào ngoại vi khó khăn cùng với yêu cầu cao về lưu lượng máu nên
xem xét khả năng ECMO đường vào qua canuyn mạch máu trung tâm [14].
Lựa chọn kích thước canuyn đông mạch và tĩnh mạch là yếu tố quan
trọng quyết định thành công, khó khăn, biến chứng và hiệu quả kĩ thuật.
- Kích thước canuyn đông mạch không quá 2/3 đường kính đông mạch.
Có khả năng tạo ra cung lượng tim lớn nhất. Nhưng hạn chế thấy nhất nguy
cơ thiếu máu chi do bất tương xứng kích thước mạch máu với kích thước
canuyn. Đường kính canuyn đông mạch được lựa chọn nhỏ hơn đường kính
canuyn tĩnh mạch. Với đa số các trường hợp thường hợp kích thước canuyn
đông mạch 15-23F [18].
- Ống thông tĩnh mạch dài và lớn hơn canuyn đông mạch (đường kính
15-29F, dài trên 55cm). Đảm bảo cung cấp môt lưu lượng máu ổn định cho
bơm ly tâm tạo nên môt cung lượng tim hỗ trợ lớn nhất, đồng thời không gây
sụt giảm đáng kể huyết áp [18].
Trong quá trình thiết lập hệ thống ECMO, việc đặt canuyn đường vào
mạch máu là bước khó khăn nhất. Có nhiều yếu tố để lựa chọn vị trí và
phương pháp đặt canuyn mạch máu. Ngoài ra trong đôi ngũ nhân viên thực
hiện kĩ thuật cần có phẫu thuật viên tim mạch-lồng ngực để sẵn sàng thay đổi
vị trí và phương pháp thực hiện thủ thuật.
1.2 Hiện tượng thiếu máu chi dưới
1.2.1 Nguyên nhân thiếu máu chi dưới
Biến chứng của ECMO bao gồm biến chứng kĩ thuật và biến chứng liên
quan bệnh nhân. Biến chứng liên quan đến canuyn tại đông mạch là 28%.
Trong đó thiếu máu chi dưới là biến chứng mạch máu thường gặp nhất [11].


16

Thiếu máu chi cấp tính được định nghĩa là tình trạng suy giảm đôt ngôt
tưới máu chi đe dọa khả năng bảo tồn của chi. Tình trạng này tiến triển trong
vòng vài giờ đến vài ngày với biểu hiện: đau cách hồi, đau khi nghỉ ngơi, dị
cảm, yếu cơ và liệt. Các biểu hiện khi thăm khám bao gồm: mạch yếu hoặc
mất mạch, chân lạnh và nhợt, giảm cảm giác, giảm khả năng vận đông. Các
triệu chứng được coi như cấp tính nếu diễn biến trong vòng hai tuần. Định
nghĩa này phân biệt với thiếu máu chi mạn và thiếu máu chi bán cấp [19]. Các
triệu chứng được mô tả kể trên trong bệnh cảnh thiếu máu chi cấp tính với các
nguyên nhân hay gặp nhất bao gồm: huyết khối, chấn thương mạch, huyết
khối buồng tim hoặc bệnh lý mạch máu, bóc tách đông mạch. Thiếu máu chi
đòi hỏi đánh giá và xử trí cấp cứu.
Khi thiết lập hệ thống ECMO, canuyn kích thước 15-23F đặt trong lòng
đông mạch đùi và canuyn 15-29F đặt trong tĩnh mạch đùi hướng về phía tim.
Phần chi phía dưới vị trí đặt canuyn đông mạch vẫn có dòng máu cung cấp từ
hệ thống ECMO và tuần hoàn bàng hệ. Tuy nhiễn sự tắc nghẽn đáng kể tuần
hoàn đông mạch là nguyên nhân chính gây nên tình trạng thiếu máu chi vùng
ngoại vi. Tuần hoàn bàng hệ từ đông mạch chậu có nhánh nối với đông mạch
đùi sâu rất phong phú cung cấp máu nuôi các tổ chức vùng đùi. Tuần hoàn
bàng hệ trên gối và dưới gối tuy có nhưng nghèo nàn do vậy càng về phía
ngoại vi phần mô cơ quan do đông mạch đùi nông cấp máu càng giảm. Bên
cạnh sự ứ trệ tuần hoàn đông mạch, ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch cũng là nguyên
nhân gây thiếu máu chi dưới. Đặc biệt khi kích thước của canuyn tĩnh mạch
càng lớn. Tuy nhiên hệ tĩnh mạch bao gồm các nhánh tĩnh mạch nông và tĩnh
mạch sâu với hệ thống nối thông phong phú. Sự ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch cần
giải quyết khi xuất hiện hôi chứng khoang hoặc tình trạng thiếu máu chi tiến
triển [20], [21].


17

Các yếu tố khác liên quan có thể là nguyên nhân hoặc làm thuận lợi
diễn biến thiếu máu chi dưới: tình trạng giảm tưới máu hệ thống trong sốc,
dòng chảy vô mạch, bệnh lý mạch máu, chấn thương mạch máu trong thủ
thuật, nhiễm trùng tại chỗ, huyết khối đông tĩnh mạch, tụ máu trong cơ, bệnh
lý hệ thống đông cầm máu [22].
Thiếu máu chi dưới cũng là môt biến chứng do thủ thuật đặt canuyn và
đặt catheter tưới máu chi thất bại. Chung (2015) báo cáo ca lâm sàng thiếu máu
chi nguyên nhân do vị trí canuyn tĩnh mạch đặt qua da đặt ngay tại nơi chia
nhánh đông mạch đùi sâu gây chèn ép vào đông mạch đùi nông [23]. Môt
trường hợp khác được Mosquera (2014) báo cáo do thông đông tĩnh mạch gây
nên tưới máu quá mức được phát hiện qua chụp MSCT mạch chi [24].
Thiếu máu chi dưới là tình trạng cấp tính cần được khắc phục sớm song
thời gian có thể trì hoãn trong vòng 6h kể từ khi bắt đầu hỗ trợ ECMO vì ưu
tiên vấn đề ổn định huyết đông toàn cơ thể.
Theo Schmitdt (2015), nghiên cứu tổn thương tái tưới máu và phục hồi
sau khi thiếu máu chi. Thời gian tái tưới máu trung bình sau 94±35 phút. 55%
trường hợp phục hồi các tồi thương về vận đông và cảm giác. Các biện pháp
có thể sử dụng làm hạn chế các tổn thương tiến triển gồm: hạ thân nhiệt, lọc
máu liên tục. Đây có thể xem là các biện pháp hỗ trợ trong điều trị bảo tồn
tình trạng tưới máu chi, hạn chế sự tiến triển của tổn thương gây đôc tế bào
[25]. Tuy nhiên quan trong hơn là dự phòng và phát hiện sớm các triệu chứng
thiếu máu chi cấp tính để hạn chế các tổn thương tái tưới máu, hôi chứng
khoang hay hoại tử chi.
Thiếu máu chi dưới có thể xuất hiện muôn hơn trong quá trình hỗ trợ
ECMO khi dòng máu cung cấp không thỏa đáng. Triệu chứng lâm sàng xuất
hiện muôn hơn: tình trạng thiểu dưỡng, hôi chứng khoang. Khi khắc phục tình


18

trạng này có thể dẫn đến tổn thương tái tưới máu. Thiếu máu chi dưới và hôi
chứng tái tưới máu là nguyên nhân dẫn đến mở cân hoặc cắt cụt chi với tỉ lệ
2,3%-9,3% [1].
1.2.2 Chẩn đoán thiếu máu chi.
Nguyên tắc chẩn đoán: kết hợp khám lâm sàng, xét nghiệm máu và siêu
âm doppler mạch máu. Mục đích nhanh chóng tái lập tuần hoàn, cung cấp
máu và chất dinh dưỡng phục vụ nhu cầu chuyển hóa các mô cơ quan. Trong
trường hợp thiếu máu chi mạn tính hoặc bán cấp, tuần hoàn bàng hệ hình
thành để cấp máu từ các nhánh đông mạch khác. Tuy nhiên trong bối cảnh tắc
mạch cấp, tuần hoàn bàng hệ chưa có thời gian hình thành nên nguy cơ diễn
biến lâm sàng nặng nề hơn [19].
Thiếu máu chi trong quá trình hỗ trợ ECMO cũng có hai bệnh cảnh rõ
rệt. Môt là tắc mạch chi cấp diễn biến ngay sau khi thiết lập tuần hoàn hệ
thống ECMO, với các nguyên nhân như kích thước canuyn lớn, tổn thương
gây bóc tách đông mạch chi, tắc mạch do huyết khôi lớn gây mất hoàn toàn
dòng máu nuôi dưỡng vùng chi ngoại vi, có biểu hiện sớm và đòi hỏi can
thiệp kịp thời. Hai là tuy có dòng máu đến phần ngoại vi của chi dưới nhưng
không đảm bảo nhu cầu về cấp máu, các triệu chứng diễn biến chậm hơn. Tuy
nhiên thiếu máu chi trong kĩ thuật ECMO là thiếu máu tạm thời tùy thuôc thời
gian hỗ trợ của máy ECMO trong từng chỉ định cụ thể [26], [27].
Quy trình chẩn đoán thiếu máu chi dưới theo Bisdas (2011) đề nghị [28]:
- Khám lâm sàng phát hiện dấu hiệu: da lạnh, mất mạch, màu sắc nhợt,
tím, thời gian phục hồi mạng lưới mao mạch kéo dài trên 5s, phát hiện tín
hiệu mạch qua thiết bị đo bão hòa oxy mạch nảy, hôi chứng khoang, tổn
thương hoại tử chi.


19

- Siêu âm Doppler phát hiện tín hiệu mạch ngoại vi, dòng máu tại đông
mạch mỗi 6h.
- Xét nghiệm Creatinin Kinase và Myoglobin phát hiện tổn thương cơ.
- Khi 1 trong 3 thăm dò kể trên biểu hiện nghi ngờ thiếu máu chi, chỉ
định siêu âm Doppler màu và hoặc chụp cắt lớp vi tính mạch để chẩn đoán
xác định và tìm nguyên nhân thiếu máu chi dưới.
Hôi chứng khoang cấp tính là môt biến chứng do chấn thương hoặc tổn
thương thiếu máu tổ chức có thể xảy ra tại bất kể vị trí nào trên cơ thể. Tuy
nhiên hôi chứng hay gặp tại các vị trí ít có sự đàn hồi, phát triển tổ chức cân
cơ như khoang cẳng tay và cẳng chân sau khi chấn thương đụng dập tổ chức
hoặc tổn thương mạch máu. Thiếu máu chi cấp có biểu hiện triệu chứng và
biến chứng là hôi chứng khoang. Các triệu chứng của hôi chứng khoang bao
gồm: tăng kích thước vòng chi, đau tăng khi vận đông thụ đông, rối loạn cảm
giác. Ngoài ra siêu âm doppler mạch chi đánh giá tình trạng tưới máu chi và
xét nghiệm creatin kinase phản ánh hủy tế bào cơ cũng có giá trị trong chẩn
đoán hôi chứng khoang. Chẩn đoán hôi chứng khoang luôn gặp khó khăn, đặc
biệt thời điểm quyết định can thiệp. Với bệnh nhân hôn mê, chẩn đoán xác
định phụ thuôc vào khám lâm sàng phát hiện tăng kích thước chi và đo áp lực
khoang. Khi áp lực khoang trên 30mmHg có chỉ định ở cân giải phóng
khoang [19].
Siêu âm mạch là phương pháp đánh giá hữu hiệu bệnh lý mạch máu
ngoại vi. Tất cả các thông số về tốc đô đỉnh tâm thu, tốc đô đỉnh tâm trương
và tốc đô trung bình dòng chảy đều có giá trị trong chẩn đoán các bệnh lý
mạch máu ngoại vi [29]. Tuy nhiên hạn chế của siêu âm do đặc thù dòng chảy
xuống phía ngoại vi đông mạch được đặt canuyn là dòng chảy liên tục, vô
mạch [30]. Hiệu quả thực sự của dòng chảy chưa được biết rõ. Cơ sở đưa ra


20

tiêu chuẩn tưới máu chi trên siêu âm là nghiên cứu về lưu lượng dòng chảy và
nghiên cứu về áp lực đông mạch dưới vị trí đặt canuyn. Holland (1998) tiến
hành siêu âm đánh giá lưu lượng và tốc đô dòng máu tại đông mạch chi ở 40
người khỏe manh với tuổi từ 20 đến 64. Kết quả lưu lượng dòng chảy tại đông
mạch đùi là 284 ±21 ml/ phút, đông mạch đùi nông 152 ± 10 ml/ phút, đông
mạch khoeo 72 ±5ml, đông mạch mu chân 3±1 ml/ phút. Huang (2004) tiến
hành theo dõi 9 bệnh nhân được hỗ trợ ECMO VA, các bệnh nhân này được
đặt kim 23G phía dưới vị trí đặt canuyn đông mạch 3cm. Nếu huyết áp đo
được dưới 50mmHg thì tiến hành đặt catheter tưới máu chi kích thước 8,5F.
Qua theo dõi lưu lượng dòng máu qua catheter tưới máu chi kết quả dòng
chảy trung bình là 260ml/phút. Không có bệnh nhân biểu hiện thiếu máu chi.
Tuy nhiên chưa đủ dữ liệu phân tích tỉ lệ thiếu máu nhóm bệnh nhân có áp lực
trung bình đông mạch dưới vị trí đặt canuyn < 50mmHg [31], [32].
Stephen (2013) đưa ra phương pháp chẩn đoán thiếu máu chi cấp
tính dựa vào 1 trong 6 triệu chứng lâm sàng như sau: đau, dị cảm, liệt vận
đông, da lạnh, da tím nhợt, mất mạch. Nếu lâm sàng nghi ngờ cần tiến
hành siêu âm Doppler, thiếu máu chi cấp tính được khẳng định nếu mất tín
hiệu dòng chảy [33].
Theo Mark (2012) tổng kết: chẩn đoán thiếu máu chi bao gồm các triệu
chứng: đau, dị cảm, yếu hoặc liệt. Các dấu hiệu quan trọng trong thăm khám
bao gồm: mất mạch, da nhợt, da lạnh, giảm cảm giác, giảm co cơ, huyết áp
trung bình được đo qua băng cuốn huyết áp tại đông mạch khoeo dưới
50mmHg. Các mức đô và giai đoạn của thiếu máu chi được phân chia như sau
[19], [34]:


21

Bảng 1.1 Các giai đoạn thiếu máu chi cấp
Giai
đoạn

Mô tả và tiên
lượng

Mất cảm
giác

Yếu cơ

Doppler
đông mạch

I

Chưa de dọa mất
chi

Không

Không

Có tín hiệu Có tín hiệu

IIa

Đe dọa mất chi.
Điều trị dự
phòng cấp

Giảm nhe

Không

IIb

Đe dọa mất chi,
điều tri tái thông
mạch cấp

Giảm
Nhe đến
nhiều. Đau trung bình
khi nghỉ

III

Thiếu máu
không hồi phục.

Mất cảm
giác

Liệt vận
đông

Doppler
tĩnh mạch

Thường
mất tín
hiệu

Có tín hiệu

Không tín
hiệu

Có tín hiệu

Không tín
hiệu

Không tín
hiệu

Tuy nhiên với các nghiên cứu kể trên, các tác giả đưa ra tiêu chuẩn
chẩn đoán thiếu máu chi dựa trên triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân không
được hỗ trợ ECMO, có thể đánh giá đầy đủ các triệu chứng lâm sàng thần
kinh. Với đối tượng bệnh nhân được hỗ trợ ECMO có nhiều yếu tố ảnh hưởng
giá trị kết quả đánh giá thiếu máu chi.
- Môt là với các triệu chứng lâm sàng: dấu hiệu mất mạch khó đánh giá chính
xác do huyết áp ở bệnh nhân được hỗ trợ ECMO là huyết áp trung bình với
dòng chảy vô mạch nên không xác định được tình trạng mất mạch chủ qua
biện pháp khám mạch ngoại vi. Dấu hiệu da lạnh cũng gặp trong tất cả các
bệnh nhân sốc. Dấu hiệu da nhợt và tím khó khẳng định trên các bệnh nhân da
màu. Các dấu hiệu thăm khám lâm sàng hệ thần kinh thu được như đau, dị
cảm, đau tăng khi vận đông thụ đông hay liệt vận đông là không khả thi trong
quá trình thăm khám với bệnh nhân đang được thở máy qua nôi khí quản, an
thần và giãn cơ sau thủ thuật. Ngoại trừ các bệnh nhân được hỗ trợ ECMO


22

nhưng không đặt nôi khí quản, có thể giao tiếp và hợp tác trong thăm khám
[22].
- Hai là chưa có tiểu chuẩn được nghiên cứu chính thức đánh giá tưới máu chi
trên siêu âm Dopper cho đối tượng bệnh nhân được hỗ trợ ECMO. Do dòng
chảy qua catheter tái tưới máu kết hợp với dòng chảy từ hệ tuần hoàn cơ thể
nuôi phần chi dưới vị trí đặt canuyn là dòng chảy môt pha trên siêu âm, không
có xung mạch. Trên siêu âm Doppler hệ đông mạch kích thước của mạch
máu, tốc đô dòng chảy trung bình và lưu lượng dòng chảy đo được không ổn
định, phụ thuôc vào kinh nghiệm của người làm siêu âm [35].
- Ba là trên đối tượng bệnh nhân được hỗ trợ ECMO VA. Luôn có dòng máu
đến phần ngoại vi. Tuy nhiên đánh giá tưới máu chi thỏa đáng là khó khăn.
Các dữ liệu nghiên cứu dựa trên đặc điểm của hôi chứng thiếu máu chi cấp
tính và bệnh lý mạch máu ngoại vi mạn tính. Với đối tượng bệnh nhân ECMO
VA các kết quả trên được ngoại suy [33].
Siêu âm Doppler không phải là môt phương pháp tối ưu đánh giá tưới
máu mô thỏa đáng. Phương pháp phân tích quang phổ với bước sóng cận
hồng ngoại (Near Infra-red Spectroscopy – NIRS) đánh giá tưới máu chi và
tưới máu não là môt biện pháp được đề xuất song hiện tại chưa phổ biến tại
nhiều cơ sở thực hiện kĩ thuật [36]. Do vậy các nghiên cứu chưa nêu rõ được
đầy đủ tiêu chuẩn thiếu máu chi, đa số là các nghiên cứu hồi cứu, cỡ mẫu nhỏ,
thời gian kéo dài. Các triệu chứng được thu thập qua hồi cứu, chủ yếu vẫn là
các triệu chứng lâm sàng [37].


23

1.3 Các phương pháp giải quyết tình trạng thiếu máu chi dưới
1.3.1 Phương pháp sử dụng Catheter tưới máu chi
canuyn đông mạch

Phía tim

Phía chân

Hình 1.2 Phương pháp sử dụng catheter tưới máu chi
Người ta đặt môt catheter kích thước 6-12F vào đông mạch phía ngoại
vi để cấp máu cho vùng chân phía dưới vị trí đạt canuyn ECMO - gọi là
catheter tưới máu chi. Kết nối catheter này với nhánh bên của canuyn đông
mạch [26], [38].
Vị trí đặt catheter tưới máu chi: đông mạch đùi nông hoặc đông mạch
mu chân. Tuy nhiên đông mạch đùi nông thường được ưu tiên sử dụng [39].
Nếu đặt catheter vào đông mạch đùi sâu việc cấp máu cho phần ngoại vi hạn
chế do đông mạch đùi sâu có nhánh bên phong phú với các nhánh của đông
mạch chậu trong và chậu ngoài. Đông mạch đùi sâu là đông mạch tận cung
cấp máu chủ yếu cho vùng đùi. Vòng nối trên và dưới xương chày không đảm


24

bảo tưới máu cho vùng cẳng bàn chân [40]. Đông mạch mu chân được lựa
chọn khi không thuận lợi hoặc tiếp cận đông mạch đùi nông thất bại.
Đặt catheter tưới máu chi chưa có sự thống nhất giữa các cơ sở triển
khai kĩ thuật. Tỉ lệ thiếu máu chi dưới khoảng 20%. Môt số nghiên cứu cho
kết quả không có sự khác biệt ý nghĩa thống kê về biến chứng thiếu máu chi
giữa nhóm bệnh nhân đặt catheter tưới máu chi và không đặt catheter tưới
máu chi. Ngược lại cũng có quan điểm cho rằng đặt catheter tưới máu chi chủ
đông làm giảm biến chứng chảy máu và thiếu máu chi [41]. Do vậy lựa chọn
catheter tưới máu chi : đặt catheter tưới máu chi chủ đông hoặc đặt catheter
tưới máu sau khi biểu hiện lâm sàng có thiếu máu chi. Mặt khác, lựa chọn
phương pháp đặt canuyn và catheter phụ thuôc hoàn cảnh lâm sàng. Thông
thường với tình trạng huyết đông có thể kiểm soát, để hạn chế biến chứng
chảy máu và biến chứng nhiễm trùng tại chỗ và công tác chăm sóc của điều
dưỡng, người ta lựa chọn phương pháp đặt qua da qua thăm dò hoặc dưới
hướng dẫn siêu âm mạch, đặt catheter tưới máu chi có thể lựa chọn theo hai
hình thức: đặt khi có nghi ngờ thiếu máu chi dưới hoặc đặt chủ đông. Cũng có
hai phương pháp được lựa chọn là đặt qua da hoặc phẫu thuật. Sau khi thiết
lập hệ thống ECMO, có sự chèn ép vào đông mạch, lưu lượng và áp lực máu
tại phía dưới vị trí đặt canuyn giảm nhiều, do vậy khó khăn trong thăm dò để
tiến hành đặt catheter tái tưới máu. Ngoài ra, khi đặt canuyn bằng phương
pháp phẫu thuật thì đặt catheter tưới máu chi chủ đông bằng phương pháp
phẫu thuật mạch máu thường được lựa chọn để tránh biến chứng và kéo dài
thủ thuật hoặc tiến hành thủ thuật nhiều lần [42].


25

Hình 1.3 Catheter tưới máu chi và catheter dẫn lưu máu
Bên cạnh việc đặt catheter tưới máu chi vào đông mạch, người ta còn
cân nhắc đặt môt catheter khác vào tĩnh mạch đùi bên đặt canuyn tĩnh mạch
để dẫn lưu máu từ phần dưới vị trí đặt canuyn vào hệ thống ECMO nếu
nguyên nhân thiếu máu chi dưới nghi ngờ do sự ứ trệ tắc nghẽn tuần hoàn tĩnh
mạch. Tuy nhiên do kích thước tĩnh mạch lớn, tuần hoàn tĩnh mạch có nhiều
nhánh nối giữa hệ tĩnh mạch nông và tĩnh mạch sâu ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch
ít khi xảy ra. Các trường hợp xem xét nên đặt catheter dẫn lưu máu từ hệ tĩnh
mạch nếu có bằng chứng nghi ngờ tắc nghen hệ tĩnh mạch biểu hiện hôi
chứng khoang hoặc biến chứng thiếu máu chi xảy ra với các triệu chứng tiến
triển mặc dù được khắc phục bằng cách thay, đặt lại catheter tưới máu chi
trong đông mạch. Khi đặt catheter tưới máu chi và catheter dẫn lưu máu tại
hai vị trí mạch khác nhau thì dễ dàng hơn do người làm thủ thuật và tưới máu


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×