Tải bản đầy đủ

Các phương pháp điều trị ung thư buồng trứng, đóng góp của cộng hưởng từ trong định hướng điều trị và theo dõi ung thư buồng trứng

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư buồng trứng là ung thư hay gặp hàng thứ ba, sau ung thư cổ tử
cung và ung thư nội mạc tử cung, nhưng lại là nguyên nhân tử vong hàng đầu
trong các ung thư sinh dục nữ [1].
Ung thư buồng trứng được chia thành 4 giai đoạn. Mỗi giai đoạn có
tiên lượng và phương pháp điều trị khác nhau. Các giai đoạn sớm (giai đoạn I
và II) có tiên lượng tốt hơn, thời gian sống trên 5 năm 70-90%, phương pháp
điều trị là phẫu thuật cắt u trước, điều trị hóa chất sau. Các giai đoạn muộn
(giai đoạn III và IV) có tiên lượng rất xấu, thời gian sống trên 5 năm 2535%, phương pháp điều trị là hóa trị bổ trợ trước, phẫu thuật sau. Pháp đồ
hóa trị cũng như các điều trị giảm nhẹ khác nhau đối với từng giai đoạn.
Các xét nghiệm, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh được chỉ định không
chỉ với mục đích chẩn đoán xác định ung thư buồng trứng, mà còn mục
đích chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh để lựa chọn phương pháp điều trị
thích hợp [2].
Nắm vững được kiến thức điều trị ung thư buồng trứng cần thiết đối
với cả bác sĩ lâm sàng và bác sĩ điện quang. Khi chẩn đoán hình ảnh ung thư
buồng trứng, các bác sĩ điện quang cần chẩn đoán xác định bệnh, chẩn đoán
giai đoạn bệnh, chẩn đoán tổn thương tái phát, trả lời các thông tin quan trọng
phục vụ cho công tác điều trị bệnh. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện chuyên

đề “Các phương pháp điều trị ung thư buồng trứng, đóng góp của cộng
hưởng từ trong định hướng điều trị và theo dõi ung thư buồng trứng” trong
đề tài “Nghiên cứu giá trị cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư buồng
trứng”, với mục tiêu tìm hiểu về các phương pháp điều ung thư buồng trứng
và cộng hưởng từ có đóng góp được gì trong định hướng điều trị ung thư
buồng trứng.


2
1. ĐẠI CƯƠNG VỀ UNG THƯ BUỒNG TRỨNG
1.1. Dịch tễ ung thư buồng trứng
Ung thư buồng trứng là ung thư hay gặp hàng thứ 6 trong các loại ung
thư nói chung ở phụ nữ (chiếm 4% các loại ung thư), hàng thứ 3 trong các
ung thư đường sinh dục nữ, sau ung thư cổ tử cung và ung thư nội mạc tử
cung. Năm 2012 ở châu Âu có khoảng 65.538 trường hợp mới mắc ung thư
buồng trứng và có 42.704 người chết vì bệnh này [3]. Ở Mỹ năm 2009 có
khoảng 20.400 trường hợp mới mắc, tử vong khoảng 14.400 trường hợp.
Nguy cơ trong suốt cuộc đời người phụ nữ bị ung thư buồng trứng là 1,5%, và
tử vong do bệnh này gần 1% [4].
Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc ung thư buồng trứng khoảng 3,6/100.000 dân,
xếp hàng 7 trong các loại ung thư. Nghiên cứu từ năm 2001-2004 ở năm tỉnh
thành, gồm Hà Nội, Hải Phòng, Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế, Cần Thơ, tỷ
lệ mắc ung thư buồng trứng giao động từ 1,2-6,5/100.000 dân [5].
Ung thư buồng trứng có thể gặp ở nhiều lứa tuổi khác nhau 20 – 80
tuổi, nhưng chủ yếu gặp ở người có tuổi, 80 – 90% gặp người trên 40 tuổi, 30
– 40% gặp ở người trên 65 tuổi. Đối với trường hợp ung thư tế bào mầm
buồng trứng thì gặp ở tuổi trẻ hơn, với đỉnh ở độ tuổi 20 [6].
1.2. Bệnh sinh ung thư buồng trứng
Nguyên nhân chính xác của ung thư buồng trứng đến nay vẫn chưa rõ,
nhưng có nhiều yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ ung thư buồng trứng đã được
xác định. Tiền sử sinh đẻ của phụ nữ có ảnh hưởng rõ rệt đến nguy cơ bị ung
thư buồng trứng, những người phụ nữ sinh đẻ nhiều lần ít bị ung thư buồng
trứng hơn phụ nữ sinh đẻ ít lần, phụ nữ có tiền sử không mang thai lần nào có
nguy cơ ung thư buồng trứng cao hơn phụ nữ đã từng mang thai. Những phụ
nữ có kinh sớm, mãn kinh muộn cũng đóng góp vào nguy cơ cao ung thư
buồng trứng. Tất cả các yếu tố kích thích phóng noãn làm tăng nguy cơ ung
thư buồng trứng. Ngược lại, dùng thuốc tránh thai, đã phẫu thuật thắt vòi


3
trứng, cho con bú, dùng thuốc chóng phóng noãn làm giảm nguy cơ ung thư
buồng trứng. Béo phì, tiền sử dùng bột tan cũng có thể là nguy cơ gây ung thư
buồng trứng [7].
Chỉ có khoảng 10% các trường hợp ung thư buồng trứng được xác định
có gien di truyền gây ung thư buồng trứng, đó là các gien BRCA 1 và BRCA
2. Những người di truyền gien BRCA1 thì trong cuộc đời có nguy cơ ung thư
buồng trứng 15 - 45%, ung thư vú gần 85%. Gien BRCA 2 cũng làm tăng
nguy cơ ung thư buồng trứng lên 10 – 20%, ung thư vú lên gần 85%. Những
người mang một trong hai gien này khả năng xuất hiện ung thư buồng trứng
sớm 10 năm so với những phụ nữ không có các gien này [7].
1.3. Giải phẫu bệnh ung thư buồng trứng
Ung thư buồng trứng nguyên phát gồm ba nhóm với nguồn gốc tế bào
khác nhau, ung thư biểu mô bề mặt buồng trứng hay gặp nhất, ung thư nguồn
gốc tế bào mầm và ung thư tế bào thừng sinh dục ít gặp [8].
- Ung thư biểu mô chiếm tỷ lệ chủ yếu (khoảng 85% - 90%) trong các
ung thư buồng trứng.
+ Ung thư biểu mô thanh dịch (Serous carcinoma).
+ Ung thư biểu mô tế bào sáng (Clear cell carcinoma).
+ Ung thư biểu mô dạng nội mạc (Endometroid carcima).
+ Ung thư biểu mô nhày (Mucinous carcinoma).
+ Ung thư biểu mô chuyển tiếp (Transitional cell carcinoma).
+ Ung thư biểu mô hỗn hợp (Mixed carcinoma).
+ Ung thư biểu mô không biệt hóa (Indifferenciated carcinoma).
- Ung thư tế bào mầm buồng trứng chiếm khoảng 5% - 10% các trường
hợp ung thư buồng trứng.
+ U tế bào mầm ác tính (Dysgerminoma)
+ U xoang nội bì hay u túi noãn hoàng (Endodermal sinus tumor or
Yolk sac tumor).


4
+ U quái ác tính (Immature teratoma).
+ Ung thư biểu mô phôi thai (Embryonal carcinoma).
+ Ung thư nguyên bào nuôi (Choriocarcinoma).
- Ung thư thừng sinh dục, ít gặp chiếm <5 % trường hợp ung thư buồng
trứng. U thừng sinh dục gồm các loại u có nguồn gốc từ tế bào nội tiết và tế
bào xơ trong phần lõi buồng trứng. Phần lớn các trường hợp là u lành tính, có
một số trường hợp u ác tính:
+ U tế bào hạt ác tính (Granulosa cell tumor).
+ U tế bào Sertoli – Leydig.
+ Ung thư tổ chức liên kết xơ (Fibrosarcoma).
- Ung thư biểu mô di căn buồng trứng:
+ Ung thư di căn buồng trứng có nhiều loại, hay gặp là các trường hợp
di căn từ ung thư biểu mô ống tiêu hóa như ung thư dạ dày, ung thư đại tràng,
đứng thứ hai là các ung thư biểu mô tuyến vú, ung biểu mô phế quản.
Độ ác tính mô bệnh học ung thư buồng trứng được chia làm 3 độ dựa theo
mức độ biệt hóa tế bào, độ biệt hóa tế bào càng thấp thì độ ác tính càng cao, độ
ác tính cao hơn có tiên lượng xấu hơn, nguy cơ tái phát ung thư nhanh hơn.
+ Độ I: Độ biệt hóa cao, độ ác tính thấp
+ Độ II: Độ biệt hóa vừa, độ ác tính mức độ vừa
+ Độ III: Độ biệt hóa thấp, độ ác tính cao
U giáp biên là các trường hợp ung thư biểu mô độ ác tính thấp, không
di căn hay xâm lấn ra ngoài. Khác với u biểu mô thanh dịch lành tính và u
biểu mô nhày lành tính, các tế bào biểu mô trong u giáp biên tăng sinh, tạo
thành nhiều lớp tế bào chồng lên nhau, có sự tăng phân bào, nhân tế bào
không điển hình. Nhưng khác với ung thư buồng trứng là các tế bào u hoàn
toàn nằm trong u, chưa xuất hiện tế bào u trong bao xơ của u và của buồng
trứng. Tùy từng nghiên cứu, u giáp biên chiếm tỷ lệ giao động từ 10 – 15%
các ung thư buồng trứng [9].


5
1.4. Giai đoạn ung thư buồng trứng
Hiệp hội sản phụ khoa thế giới FIGO (International federation of
gynecology and obstretics) đưa ra bảng phân giai đoạn ung thư buồng trứng
lần đầu năm 1973, sau đó chỉnh sửa hai lần năm 1988 và 2013. Bảng sửa đổi
bổ xung lần cuối được xuất bản năm 2014, ung thư buồng trứng có 4 giai
đoạn [10].
Giai đoạn I. U còn khu trú trong buồng trứng.
IA: U khu trú trong buồng trứng một bên, vỏ khối u chưa bị phá vỡ, bề
mặt u chưa có tế bào ung thư.
IB: U khú trú trong buồng trứng hai bên, vỏ khối chưa bị phá vỡ, bề
mặt u chưa có tế bào ung thư.
IC: U khu trú ở ở một hoặc hai buồng trứng kèm một trong các dấu
hiệu sau:
+ IC1: Vỏ u bị phá vỡ trong quá trình phẫu thuật.
+ IC2: U phá vỡ vỏ trước khi phẫu thuật hoặc có tế bào ung thư ở bề
mặt u.
+ IC3: có tế bào ung thư trong dịch ổ bụng hoặc dịch rửa phúc mạc.
Giai đoạn II. U ở một trong hai buồng trứng, có di căn trong tiểu khung.
IIA: U xâm lấn hoặc di căn sang tử cung, vòi trứng.
IIB: U xâm lấn hoặc di căn sang các cấu trúc khác trong khoang phúc
mạc tiểu khung.
Giai đoạn III. U ở một hoặc hai buồng trứng, giải phẫu bệnh xác định có tế
bào ung thư di căn ra phúc mạc ngoài tiểu khung hoặc có di căn hạch sau
phúc mạc.
IIIA: Di căn hạch sau phúc mạc hoặc/và di căn vi thể phúc mạc ngoài
tiểu khung.


6
IIIA1: Chỉ có hạch di căn sau phúc mạc (khẳng định bởi tế bào học
hoặc mô bệnh học). IIIA1(i): Hạch di căn có đường kính lớn nhất không quá
10mm. IIIA1(ii): Hạch di căn có đường kính lớn nhất hơn 10mm.
IIIA2: Di căn vi thể phúc mạc ngoài tiểu khung, có kèm hoặc không
kèm di căn hạch sau phúc mạc.
IIIB: Di căn đại thể phúc mạc ngoài tiểu khung, kích thước lớn nhất của
di căn không quá 2cm, có kèm hoặc không kèm di căn hạch sau phúc mạc.
IIIC: Di căn đại thể phúc mạc ngoài tiểu khung, kích thước lớn nhất
của di căn lớn hơn 2cm, có kèm hoặc không kèm di căn hạch sau phúc mạc.
Bao gồm cả di căn bao gan, bao lách nhưng không gồm di căn nhu mô các
tạng này.
Giai đoạn IV. Di căn xa, không tính di căn phúc mạc.
IVA: Tràn dịch màng phổi, trong dịch màng phổi có tế bào ung thư.
IVB: Di căn nhu mô các tạng (gan, lách), di căn ra ngoài ổ bụng (hạch
bẹn, các hạch ngoài ổ bụng).
1.5. Tiên lượng ung thư buồng trứng
Tiên lượng ung thư buồng trứng phụ thuộc vào giai đoạn bệnh theo
FIGO, mô bệnh, thể trạng bệnh nhân và kết quả đáp ứng điều trị bước một.
Ở các giai đoạn FIGO khác nhau, ung thư buồng trứng có tiên lượng rất
khác nhau. Ở giai đoạn I-II, 70 - 90% trường hợp thời gian sống trên 5 năm,
nhưng sang giai đoạn III-IV chỉ có 25-37% trường hợp sống trên 5 năm.
Các thể mô bệnh học khác nhau cũng có tiên lượng khác nhau, ở giai
đoạn sớm ung thư tế bào sáng có tiên lượng xấu, ở giai đoạn muộn ung thư
biểu mô tuyến nhày và ung thư tế bào sáng có tiên lượng xấu hơn các thể giải
phẫu bệnh khác.
Mô bệnh học độ 3 có tiên lượng xấu hơn so với độ 2 và 1, độ cao thể
hiện mức độ ác tính càng cao, nguy cơ tái phát cao.


7
Thể trạng người bệnh cũng đóng vai trò trong tiên lượng bệnh, thể
trạng tốt, bệnh nhân còn khỏe mạnh, chưa suy kiệt, không có dịch ác tính,
chưa có dấu hiệu suy chức năng các tạng, không có bệnh phối hợp khác, tiên
lượng sẽ tốt hơn, và ngược lại.
Kết quả phẫu thuật lần một cũng là yếu rất quan trọng quyết định tiên
lượng, phẫu thuật lấy được càng sạch u thì thời gian sống của bệnh nhân càng
được cải thiện hơn. Các nghiên cứu cho thấy, phẫu thuật lấy được hết u và các
nốt thứ phát có thể quan sát được bằng mắt, hoặc còn sót lại tổn thương
<10mm, thì thời gian sống của bệnh nhân sẽ tốt hơn các trường hợp còn sốt
tổn thương >10mm.
Đáp ứng với điều trị hóa chất tốt (thời gian u tái phát tính từ khi ngừng
hóa chất chu kì cuối > 12 tháng) thì tiên lượng tốt hơn. Ngược lại, ung thư
buồng trứng kháng hóa chất (thời gian tái phát lại trong vòng 6 tháng, đặc biệt
trong vòng 4 tuần) thì tiên lượng rất xấu, thời gian sống toàn bộ của bệnh
nhân thường <12 tháng [7].


8
2. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BUỒNG TRỨNG
Sơ đồ điều trị ung thư buồng trứng
Ung thư buồng trứng

Giai đoạn II,
IIIA, IIIB

GĐ I

GĐ IA +
MBH độ I.

Có nhu
cầu sinh
con

Phẫu thuật
cắt u, để lại
buồng trứng
một bên và
tử cung, vòi
trứng

GĐ IA +
MBH độ II,
GĐ IB +
MBH độ
I/II.

GĐ IA/IB
+ MBH độ
III

Giai đoạn
IIIC, IV

GĐ IC

Không có
nhu cầu
sinh con

Hóa trị bổ trợ

Phẫu thuật
cắt hai
buồng trứng,
tử cung, vòi
trứng và mạc
nối lớn, lấy
hạch lớn.

Phẫu thuật cắt
hai buồng
trứng, tử
cung, vòi
trứng và mạc
nối lớn, lấy
hạch lớn.

Cắt bỏ u tối
đa, cắt tử
cung buồng
trứng, hai
bên, cắt mạc
nối lớn và
hạch to.

Hóa trị bổ
trợ

Hóa trị bước
một

Theo dõi

Không tái phát

Tái phát

Theo dõi tiếp

Điều trị bước hai,
bao gồm: Phẫu
thuật lấy u tối đa
lần hai. Hóa trị
bước hai.


9
2.1. Phẫu thuật ung thư buồng trứng
2.1.1. Phẫu thuật ung thư buồng trứng giai đoạn sớm
Mục đích của phẫu thuật ung thư buồng trứng giai đoạn sớm (giai đoạn
I) là cắt bỏ u và chẩn đoán chính xác ung thư và giai đoạn ung thư.
Ung thư buồng trứng có thể đã được chẩn đoán trước điều trị, tuy nhiên
nhiều trường hợp chẩn đoán chưa rõ ràng, thậm chí một số trường hợp chỉ là
phát hiện tình cờ. Những trường hợp này, sinh thiết lạnh tức thì trong phẫu
thuật cần thiết giúp chẩn đoán xác định ung thư và thực hiện chẩn đoán giai
đoạn trong phẫu thuật, tránh trường hợp phải thực hiện cuộc phẫu thuật lần
hai không cần thiết.
Chẩn đoán chính xác giai đoạn trong phẫu thuật rất quan trọng, điều
này giúp tiên lượng bệnh chính xác và quyết định có điều trị hóa chất hay
không. Chẩn đoán giai đoạn bệnh trong phẫu thuật có thể bộc lộ nhiều trường
hợp ung thư giai đoạn muộn mà trước đó đã được chẩn đoán ở giai đoạn sớm
hơn. Tùy theo phân độ và phân loại mô bệnh học, có gần 30% bệnh nhân,
chẩn đoán trước phẫu thuật là giai đoạn sớm, sau phẫu thuật chẩn đoán cho
thấy thực tế ở giai đoạn cao hơn [11], [12]. Trong nghiên cứu của Cass và
cộng sự, 96 bệnh nhân ung thư buồng trứng với mô bệnh học độ 3, khu trú ở
một buồng trứng về mặt đại thể, có 15% trường hợp di căn hạch ở mức độ vi
thể. Trong số các bệnh nhân này, 50% dương tính với hạch tiểu khung, 36%
dương tính với hạch cạnh động mạch chủ, 14% dương tính với hạch cả hai vị
trí [13]. Maggioni và cộng sự nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng vai trò của
phẫu tích hạch hệ thống ở các bệnh nhân ung thư buồng trứng khu trú trong
tiểu khung ở mức đại thể, kết quả nghiên cứu cho thấy có 22% trường hợp
hạch dương tính ở nhóm được tiến hành phẫu tích hạch hệ thống, chỉ có 9%
có hạch dương tính ở nhóm lấy các hạch lớn làm mẫu xét nghiệm giải phẫu
bệnh mà không phẫu tích hạch hệ thống. Tuy nhiên sự cải thiện thời gian sống
không phụ thuộc (PFS: progression free survival) và thời gian sống toàn bộ


10
(OS: overall survival) là không rõ ràng khi so sánh nhóm được phẫu tích hạch
hệ thống với nhóm không được phẫu tích hạch hệ thống [14]. Chính vì vậy, có
thể nói không có bằng chứng phẫu tích hạch hệ thống làm cải thiện thời gian
sống của bệnh nhân. Tuy nhiên, phẫu thuật cắt bỏ các hạch lớn là cần thiết
trong lỗ lực phẫu thuật lấy triệt để tế bào ung thư, không bỏ sót các tổn
thương ở mức đại thể.
Phẫu thuật không bảo tồn khả năng sinh sản áp dụng cho phần lớn các
trường hợp, phẫu thuật bao gồm cắt u và cắt buồng trứng hai bên, vòi trứng và
tử cung, mạc nối lớn. Lấy dịch rửa phúc mạc được thực hiện trước khi tiến
hành cắt khối u, cắt tử cung, cắt buồng trứng và vòi trứng hai bên. Sinh thiết
đa điểm phúc mạc khắp ổ bụng. Cắt ruột thừa đối với thể ung thư biểu mô
nhày. Phẫu tích các hạch lớn vùng chậu và cạnh động mạch chủ bụng cho tới
đoạn tĩnh mạch thận hai bên.
Đối với trường hợp bệnh nhân trẻ, phẫu thuật bảo tồn khả năng sinh sản
được cân nhắc đối với các trường hợp ung thư buồng trứng giai đoạn sớm.
Trước khi phẫu thuật bảo tồn khả năng sinh sản cần thông tin cho người bệnh
nguy cơ tái phát khi bảo tồn tử cung, buồng trứng. Điều kiện để bảo tồn khả
năng sinh sản là bệnh nhân ở giai đoạn IA, IC, u khu trú ở một buồng trứng,
phân loại mô bệnh học có tiên lượng tốt như ung thư biểu mô nhày, biểu
thanh dịch, dạng nội mạc, hỗn hợp, độ ác tính 1 hoặc 2. Chẩn đoán giai đoạn
để phẫu thuật bảo tồn phải được khẳng định bằng phẫu thuật chứ không dựa
vào các phương pháp chẩn đoán hình ảnh. Trường này, phẫu tích hạch hệ
thống là cần thiết để tránh bỏ sót giai đoạn cao hơn. Trong một nghiên cứu hồi
cứu cỡ mẫu lớn của Fruscio và cộng sự (2013), những ung thư độ 3 hoặc u tế
bào sáng giai đoạn IC có nguy cơ tái phát cao hơn. Tuy nhiên, những ung thư
độ 3 nguy cơ tái phát chủ yếu ở các vị trí ngoài buồng hơn là ở tại buồng
trứng bảo tồn. Những bệnh nhân này cần được giải thích kĩ về tiên lượng


11
bệnh của họ, để họ được quyền lựa chọn phương pháp phẫu thuật bảo tổn khả
năng sinh sản hay phẫu thuật không bảo tồn khả năng sinh sản [15].
2.1.2. Phẫu thuật ung thư buồng trứng giai đoạn muộn.
Đối với ung thư buồng trứng giai đoạn muộn (giai đoạn II-IV), mục
tiêu của phẫu thuật là lấy bỏ hết u và các tổn thương di căn có thể quan sát
được bằng mắt. Việc này rất quan trọng, nó làm tăng thời gian sống toàn bộ
và thời gian sống không phụ của bệnh nhân đáng kể [16], [17]. Để đạt được
điều này, đòi hỏi sự nỗ lực tối đa của nhà phẫu thuật, có thể bao gồm cả cắt
đoạn ruột, cắt bỏ phúc mạc có tổn thương, cắt bỏ phần cơ hoành có tổn
thương, phẫu thuật lấy các hạch lớn cạnh động mạch chủ bụng, cắt lách nếu
có tổn thương.
Có bằng chứng rõ ràng, các phẫu thuật viên chuyên khoa sinh dục nữ
được đào tạo tốt, các chuyên gia phẫu thuật trong lĩnh vực ung thư sinh dục
nữ thực hiện cuộc mổ sẽ lấy được nhiều tổn thương u hơn, tỷ lệ lấy hết u cao
hơn, tỷ lệ tử vong do phẫu thuật cũng thấp hơn. Chính vì vậy các bệnh nhân ung
thư buồng trứng giai đoạn muộn cần được gửi đến các cơ sở chuyên khoa sâu, có
đầy đủ trang thiết bị và nhân sự được đào tạo tốt, giàu kinh nghiệm [18].
Phẫu thuật lấy u triệt để được định nghĩa là phẫu thuật lấy được hết u
và các tổn thương thứ phát, không còn sót tổn thương ở mức có thể nhìn thấy
được. Các nghiên cứu cho thấy u tồn dư quyết định tiên lượng hơn là giai
đoạn u theo FIGO. Những bệnh nhân ở giai đoạn IIB và IIIB, sau phẫu thuật
vẫn còn u tồn dư thì tiên lượng nặng hơn bệnh nhân ở giai đoạn IIIC phẫu
thuật lấy được hết u [16].
Giá trị của phẫu tích hạch hệ thống trong tiểu khung và cạnh động
mạch chủ còn bàn cãi. Các nghiên cứu cho thấy phẫu tích hạch hệ thống có
cải thiện thời gian sống của các bệnh nhân không còn tổn thương u tồn dư
[16]. Một số nghiên cứu khác so sánh phẫu tích hạch hệ thống với chỉ cắt bỏ
hạch lớn ở các bệnh nhân có u tồn dư kích thước <2cm, có sự cải thiện thời


12
gian sống không phụ thuộc nhưng không thay đổi thời gian sống toàn bộ ở
nhóm phẫu tích hạch hệ thống [19]. Các nghiên cứu lớn đa trung tâm về vấn
đề này đang được thực hiện, chưa có kết quả báo cáo. Cho đến khi có báo cáo
kết quả chính thức, phẫu tích hạch hệ thống vẫn không được coi là quy trình
chuẩn bắt buộc. Hiện nay, phẫu thuật lấy bỏ các hạch to được coi như là một
phần của nỗ lực lấy hết u [7].
Thời điểm phẫu thuật cắt bỏ u tối đa trong tương quan với thời gian
điều trị hóa chất còn tranh luận. Các nghiên cứu tiến cứu với cỡ mẫu lớn cho
thấy, các bệnh nhân giai đoạn IIIC, IV được phẫu thuật cắt bỏ u tối đa sau ba
chu kì hóa trị bằng Platinum có kết quả không kém so với phẫu thuật sau một
pháp đồ hóa trị đầy đủ. Tỷ lệ tai biến do phẫu thuật có xu hướng giảm nhẹ
trong nhóm mổ sau ba chu kì hóa trị. Vì những số liệu này, sử dụng pháp đồ
hóa trị cơ bản với phẫu thuật lấy u ở giữa quá trình thực hiện pháp đồ hóa trị
được áp dụng phổ biến ở các trung tâm, và được áp dụng cho các bệnh nhân
có thể trạng kém, mức albumin máu thấp, và các trường hợp u xâm lấn rộng
[17]. Để khẳng định kết quả của phẫu thuật lấy bỏ u tối đa ở giữa pháp đồ hóa
trị vẫn có nhiều nghiên cứu đang tiến hành.
Phẫu thuật lấy bỏ tối đa u lần hai, sau khi đã thực hiện phẫu thuật lần
một và sau khi hết phác đồ hóa trị bước một, có kết quả không rõ ràng. Sự cải
thiện thời gian sống của phẫu thuật lần hai được khẳng định trong các nghiên
cứu của Tổ chức nghiên cứu và điều trị ung thư châu Âu (EORTC: European
Organization for Research and Treatment of Cancer) [20], nhưng không được
khẳng định trong các nghiên cứu của Hội ung thư phụ khoa (GOG:
Gynecological Oncology Group) [21]. Có thể kết quả của các nghiên cứu
khác nhau là do sự khác nhau về giới hạn phẫu thuật và cách phối hợp hóa
chất paclitaxel với platinum của các nghiên cứu.
Nội soi ổ bụng chẩn đoán lần hai (second look laparoscopy) sau khi đã
kết thúc quy trình điều trị đầy đủ là phương pháp đã lạc hậu, không nên thực


13
hiện tiếp, vì không có nghiên cứu nào trên thế giới cho thấy phương pháp này
cải thiện thời gian sống của bệnh nhân [7].
2.1.3. Phẫu thuật ung thư buồng trứng tái phát
Giá trị của phẫu thuật ung thư buồng trứng tái phát còn bàn cãi, vẫn
chưa được coi là quy trình điều trị chuẩn. Vì giá trị của phẫu thuật u tái phát
chưa được chứng minh bởi các nghiên cứu tiến cứu, cỡ mẫu lớn. Trong một
số nghiên cứu hồi cứu, phẫu thuật cắt u tái phát lần đầu có giá trị cải thiện
thời gian sống của bệnh nhân khi cắt bỏ được hết u tái phát [22],[23]. Bệnh
nhân có ít nhất hai trong ba tiêu chuẩn sau: phẫu thuật lần một cắt hết u, thể
trạng tốt, không có dịch ổ bụng, thì kết quả phẫu thuật u tái phát sẽ tốt và
ngược lại, nếu có ít hơn hai tiêu chuẩn thì kết quả phẫu thuật u tái phát thường
không tốt. Một số nghiên cứu tiến cứu về giá trị của phẫu thuật ung thư buồng
trứng tái phát theo các tiêu chuẩn này đang được nghiên cứu bở Tổ chức
nghiên cứu và điều trị ung thư châu Âu (EORTC). Một số khác, phối hợp
phẫu thuật với điều trị đích ung thư buồng trứng tái đang được nghiên cứu bởi
Hội ung thư phụ khoa (GOG) [7].
Giá trị của phẫu thuật giảm nhẹ cho các ung thư buồng trứng tái phát
giai đoạn muộn cũng không rõ ràng vì phẫu thuật ung thư buồng trứng tái
phát có kết quả tốt chỉ khi cắt được hết tổn thương ở mức đại thể. Một nghiên
cứu hồi cứu đa trung tâm phân tích vai trò phẫu thuật cắt bỏ u lần 3 ở hơn 400
bệnh nhân của 14 trung tâm trên thế giới [24]. Nghiên cứu cũng cho thấy,
phần còn sót lại của u vẫn có vai trò quan trọng đối với thời gian sống của
bệnh nhân, thậm chí đối với cả phẫu thuật lần 3. Ngoài ra các yếu tố khác
cũng có tiên lượng xấu như dịch ổ bụng, giai đoạn muộn theo FIGO, di căn
lan tỏa phúc mạc.


14
2.2. Hóa trị ung thư buồng trứng
2.2.1. Hóa trị bổ trợ cho ung thư buồng trứng giai đoạn sớm
Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy, các bệnh nhân ung thư buồng
trứng giai đoạn sớm được điều trị hóa chất bổ trợ có kết quả tốt hơn là chỉ
theo dõi, không điều trị hóa chất [25]. Những bệnh nhân được điều trị bổ trợ
bằng Platinum có thời gian sống toàn bộ tốt hơn. Tuy nhiên, trong các nghiên
cứu cho thấy 2/3 số bệnh nhân được chẩn đoán là giai đoạn sớm nhưng chưa
thực hiện đầy đủ quy trình sinh thiết hoặc rửa phúc mạc đầy đủ nên thực tế có
thể đã ở giai đoạn cao hơn, vì vậy hiệu quả điều trị hóa chất có hiệu quả hơn.
Những bệnh nhân đã được chẩn đoán là giai đoạn sớm với đầy đủ quy trình
sinh thiết và rửa phúc mạc, hiệu quả của hóa trị bổ trợ vẫn thể hiện tốt qua
theo dõi dài hạn. Hiệu quả này thể hiện rõ ở những bệnh nhân có nguy cơ tái
phát cao như bệnh nhân giai đoạn IB/C với độ ác tính bậc 2 hoặc 3, bất kì giai
đoạn nào với độ ác tính bậc 3 hoặc u tế bào sáng. Chính vì vậy hóa trị bổ trợ
được chỉ định cho các trường hợp ung thư giai đoạn sớm nhưng quy trình
chẩn đoán giai đoạn chưa được đầy đủ, hoặc các trường hợp ung thư giai đoạn
sớm có nguy cơ tái phát cao [26].
Thời gian hóa trị bổ trợ còn chưa thống nhất. Có một nghiên cứu của
Hội ung thư phụ khoa GOG cho thấy, điều trị sáu đợt Carboplastin và
Paclitacel không tăng thêm thời gian sống không phụ thuộc, thời gian sống
toàn bộ so với chỉ điều trị ba đợt, mà còn tăng tác dụng phụ do độc tính cao
hơn [27]. Không có số liệu nào chỉ ra rằng, sự phối hợp thêm Paclitacel với
Carboplatin có tác dụng tốt hơn so với đơn hóa trị Carboplatin. Một số nhà
lâm sàng điều trị giai đoạn IC giống với giai đoạn II-IV, nên điều trị phối hợp
hóa chất cho giai đoạn IC, tuy nhiên chỉ là ý kiến cá nhân. Các nghiên cứu đã
không tìm thấy bằng chứng hiệu quả hơn của sự phối hợp này. Chính vì vậy,
sử dụng đơn hóa trị Carboplatin với ba chu kì cho tất cả các bệnh nhân giai
đoạn I có nguy cơ tái phát cao hoặc trung bình là phù hợp [27].


15
2.2.2. Phác đồ hóa trị bước một.
Nguy cơ tái phát cao do ung thư phát triển ra ngoài buồng trứng, chính
vì vậy pháp đồ hóa trị được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân ung thư buồng
trứng giai đoạn II-IV sau khi đã phẫu thuật.
Phác đồ tiêu chuẩn bao gồm sự phối hợp Paclitaxel 175mg/m 2 và
Carboplatin AUC 6-5, cả hai thuốc được truyền tĩnh mạch ba tuần một lần
[28], [29]. Sự phối hợp này vẫn là phương pháp điều trị cơ bản trong suốt 15
năm qua, các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng trong thập niên vừa qua đã
thêm thuốc thứ ba, như nghiên cứu lớn của Liên hội ung thư phụ khoa (GCIG:
Gynecologic Cancer InterGroup), đã chỉ ra rằng sự phối hợp thuốc thứ ba
không làm tăng thời gian sống toàn bộ cũng như thời gian sống không phụ
thuộc của bệnh nhân [30]. Phối hợp Cisplatin với Paclitaxel cũng có hiệu quả
tương đương nhưng độc tính cao hơn, sử dụng bất tiện hơn. Thường chỉ điều
trị 6 chu kì, các nghiên cứu cũng cho thấy điều trị nhiều hơn 6 chi kì cũng
không có hiệu quả cao hơn. Phác đồ điều trị Platinum có hiệu quả kéo dài thời
gian sống của người bệnh, tuy nhiên nhiều bệnh nhân được điều trị với nhiều
pháp đồ phối hợp khác nhau nên việc bóc tách vai trò của từng hóa chất, của
từng phác đồ rất phức tạp, đặc biệt là trong phác đồ điều trị chính.
Đối với các bệnh nhân bị dị ứng hoặc không dung nạp với Paclitaxel,
có thể thay thế bằng sự phối hợp Docetaxel - Carboplatin hoặc Pegylated
liposomal doxorubicin (PLD) – Carboplatin, cũng cho hiệu quả tác dụng
tương tự [31], [32].
Thay đổi lịch trình điều trị Paclitaxel – Carboplatin có thể bao gồm đổ
hóa chất phúc mạc, phác đồ liều đậm đặc.
Hóa trị phúc mạc có hóa động học rắn, là một phần của phác đồ hóa trị.
Hóa chất thường dùng là Platinum, được truyền thẳng vào ổ phúc mạc qua
một ống thông (catheter). Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên của hội ung
thư phụ khoa GOG, tăng thời gian sống không phụ thuộc và thời gian sống


16
toàn bộ được ghi nhận khi áp dụng pháp đồ truyền tĩnh mạch Paclitaxel ngày
thứ nhất, đổ phúc mạc Cisplatin ngày thứ hai, hoặc truyền tĩnh mạch
Paclitaxel ngày thứ nhất, đổ phúc mạc Cisplatin ngày thứ tám. Một số nghiên
cứu khác cũng khẳng định, phác đồ đổ hóa chất phúc mạc kéo dài thời gian
sống toàn bộ. Chính vì vậy một số trung tâm áp dụng phá đồ đổ hóa chất phúc
mạc cho các trường hợp còn sót tổn thương kích thước <1cm, hoặc các trường
hợp đã mổ lấy hết u. Tuy nhiên, phương pháp điều trị này không được coi là
phương pháp điều trị chuẩn vì độc tính cao, không thể tiến hành rộng rãi ở tất
cả các trung tâm. Vẫn còn sự hoài nghi về hiệu quả của phương pháp hóa trị
này, nhiều nhà lâm sàng cho rằng phác đổ hóa chất phúc mạc cần được thử
nghiệm hơn nữa, cần phải được nghiên cứu bởi các nghiên cứu ngẫu nhiên cỡ
mẫu lớn.
Áp dụng liều đậm đặc làm tăng hiệu quả của Paclitaxel trong điều trị
ung thư buồng trứng. Một nghiên cứu của Nhật Bản so sánh phác đồ
Paclitaxel và Carboplatin cùng liều 3 tuần một lần với phác đồ Paclitaxel
80mg/m2 mỗi tuần một lần và Carboplatin 3 tuần một lần. Sau 3 năm theo dõi
kết quả điều trị, phác đồ liều đậm đặc Paclitaxel làm tăng thời gian sống toàn
bộ và thời gian sống không phụ thuộc một cách đáng kể ở các bệnh nhân có u
tồn dư < 2cm. Các nghiên cứu gần đây, với thời gian theo dõi dài hơn cũng
khẳng định kết quả này [33], [34]. Tuy nhiên 36% bệnh nhân tham gia phác
đồ điều trị này phải ngừng giữa chừng vì tác dụng phụ, đặc biệt tác dụng phụ
nhiễm độc tủy. Yêu cầu một nghiên cứu mang tính thách thức cao, đó là
nghiên cứu tác dụng độc tính của hóa chất tác động lên các chủng tộc người
có khác nhau không, có chủng tộc nào tác dụng phụ không quá nhiều có thể
áp dụng phác đồ liều đậm đặc hay không. Đã có vài nghiên cứu ở châu Âu
(hội ung thư Phụ khoa GOG) về vấn đề này, nhưng kết quả chưa giải đáp
được rõ ràng. Chính vì vậy phác đồ liều đậm đặc Paclitaxel chỉ được coi là
một trong những lựa chọn, chưa được coi là phác đồ tiêu chuẩn [10].


17
2.2.3. Hóa trị ung thư buồng trứng tái phát
Mặc dù được phẫu thuật cắt bỏ u tối đa, chẩn đoán chính xác giai đoạn
bởi phẫu thuật và được hóa trị bước một bằng phác đồ Paclitaxel –
Carboplatin, 70% các trường hợp ung thư buồng trứng vẫn tái phát trong vòng
3 năm.
Tiên lượng và khả năng đáp ứng với phác đồ hóa trị lần 2 phụ thuộc rất
lớn vào thời gian tái phát kể từ khi kết thúc liều hóa trị bước một. Phân độ đáp
ứng với hóa chất dựa vào khoảng thời gian này, ung thư buồng trứng kháng
hoàn toàn với hóa trị Platinum nếu u tái phát trong vòng 4 tuần kể từ khi kết
thúc liều hóa trị cuối cùng, kháng một phần với với Platinum khi u tái phát
trong vòng 6 tháng, nhạy một phần với hóa trị Platinum khi u tái phát
trong 6-12 tháng, nhạy với hóa trị Platinum khi u tái phát sau 12 tháng. Phân
độ này cũng có thể áp dụng với các hóa chất khác không phải Platinum [37].
Sự phân độ đáp ứng hóa trị được quan sát trên nhiều nghiên cứu khác nhau,
sự tái phát u có thể sau khi thực hiện một phác đồ, hay nhiều phác đồ khác
nhau. Tiên lượng cũng như khả năng đáp ứng hóa trị, khả năng dung nạp
của cơ với hóa trị cho u tái phát cũng khác nhau, các nhà lâm sàng cần cân
nhắc các yếu tố này.
Điều trị các bệnh nhân kháng Platinum chủ yếu là điều trị nâng cao
chất lượng cuộc sống, giảm nhẹ các triệu chứng. Các bệnh nhân này có tiên
lượng rất xấu, thời gian sống của bệnh nhân rất ngắn, thường < 12 tháng. Có
thể chọn một trong bốn hóa chất, Paclitaxel, Topotecal, PLD (Pegylated
liposomal doxorubicin), Gemcitabine, truyền tuần một lần hoặc 3 tuần một
lần cũng có tác dụng một phần, với sự đáp ứng hoàn toàn không quá 15%
trường hợp, thời gian sống không phụ thuộc trung bình chỉ 3-4 tháng. Đôi khi
Platinum vẫn tiếp tục được truyền với liều đậm đặc cho bệnh nhân kháng
Platinum và vẫn có tác dụng. Tuy nhiên, không có hóa chất nào tỏ ra hiệu quả
hơn hóa chất nào đối với các trường hợp này, sự lựa chọn hóa chất phụ thuộc


18
vào độc tính hóa chất, tình trạng của bệnh nhân, sự thuận tiện khi sử dụng.
Các nghiên cứu cho thấy, điều trị phối hợp hóa chất cho các bệnh nhân này
không tăng hiệu quả, ngược lại tăng độc tính cho người bệnh. Chính vì vậy
đơn hóa trị được lựa chọn cho nhóm bệnh nhân kháng Platinum [38].
Đối với nhóm bệnh nhân tái phát muộn hơn, thời gian tái phát sau 6
tháng, đặc biệt sau 12 tháng, phác đồ điều trị gấp đôi liều Carboplatin được
lựa chọn. Nhiều nghiên cứu so sánh phác đồ gấp đôi liều Carboplatin với
chính Carboplatin phối hợp với Paclitaxel, Gemcitabine, Anthracycline. Sự
phối hợp với các thuốc này đều cho thấy có cải thiện thời gian sống không
phụ thuộc nhưng cũng không đem lại lợi ích cho thời gian sống toàn bộ cho
bệnh nhân, ngoại trừ sự phối hợp Carboplatin – Paclitaxel [38]. Một số nghiên
cứu khác cho thấy sự phối hợp Carboplatin – Pygelated Lyposomal
Doxorubicin có hiệu quả cải thiện thời gian sống không kém sự phối hợp
Carboplatin – Paclitacel nhưng sự dung lạp thuốc tốt hơn, tác dụng phụ như
rụng tóc, biến chứng thần kinh, đau khớp, và phản ứng quá mẫn ít hơn [39].
Một nghiên cứu khác cho thấy nhóm bệnh nhân nhạy một phần với Platinum,
khi tái phát điều trị bằng sự phối hợp với Trabectedin và PLD có hiệu quả tốt
hơn khi chỉ phối hợp với PLD [40]. Như vậy có vài sự lựa chọn phối hợp hóa
chất với Platinum cho hóa trị lần 2. Sự lựa chọn hóa trị phối hợp Platinum lần
2 cũng cần dựa vào độc tính và sự thuận tiện khi sử dụng thuốc.
2.3. Điều trị đích
2.3.1. Điều trị đích trong điều trị ung thư buồng trứng bước một
Yếu tố tăng sinh mạch là một thành phần quan trọng giúp sự phát triển
ung thư buồng trứng. Bevacizumab là một kháng nguyên đơn dòng tác dụng
đích với yếu tố tăng trưởng biểu mô nội mạc mạch máu, chất này đang được
áp dụng điều trị đích ung thư buồng trứng tại một số trung tâm trên thế giới.
Hai nghiên cứu thực nghiệm ngẫu nhiên lớn của Burger RA và cộng sự
(2011), Perren TJ và cộng sự (2011), đánh giá sự phối hợp Bevacizumab với


19
phác đồ Paclitaxel-Carboplatin trong phác đồ hóa trị bước một [35], [36]. Cả
hai nghiên cứu đều truyền Bevacizumab 3 tuần một lần cùng phác đồ hóa chất
Paclitaxel – Carboplatin, khi hết hóa trị vẫn duy trì Bevacizumab trong một
thời gian (tổng thời gian điều Bevacizumab kéo dài 12-15 tháng). Kết quả các
nghiên cứu cho thấy Bevacizumab có vai trò cải thiện thời gian sống không
phụ thuộc cũng như thời gian sống toàn bộ ở nhóm bệnh nhân giai đoạn III,
IV, phẫu thuật còn tồn dư u >1cm. Những trường hợp bệnh nhân giai đoạn
sớm nhưng có nguy cơ cao cũng được cải thiện thời gian sống toàn bộ. Tuy
nhiên các bệnh nhân giai đoạn muộn nhưng được phẫu thuật không còn tồn
dư u ở mức đại thể, các trường hợp giai đoạn sớm không có nguy cao thì chưa
thấy hiệu quả rõ ràng. Các trường hợp này cần được nghiên cứu thêm bởi các
nghiên cứu lớn hơn.
Bevacizumab được cấp phép bởi hệ thống dược châu Âu (EMA:
Eropean Medicines Agency), liều sử dụng 15mg/kg, phối hợp với Paclitaxel –
Carboplatin, dùng trong vòng 15 tháng. Tuy nhiên, Bevacizumab không được
cấp phép ở Mỹ, và hiện nay cũng không được sử dụng một cách rộng rãi ở
châu Âu. Nhiều nhà lâm sàng dùng một cách hạn chế ở nhóm nguy cơ cao,
nhóm giai đoạn III, IV còn u tồn dư >1cm. Nhiều nhà lâm sàng đề nghị đợi
các nghiên cứu lớn hơn với đầy đủ dữ liệu để chứng minh tác dụng rõ ràng
của Bevacizumab. Nhiều nhà lâm sàng khuyên nên dùng Bevacizumab dùng
cho ung thư buồng trứng tái phát [10].
Như vậy, Bevacizumab chưa được coi là phác đồ điều trị chuẩn cho ung
thư buồng trứng, thường được sử dụng cho các trường hợp ung thư giai đoạn
muộn, có tiên lượng xấu như giai đoạn IV, phẫu thuật không lấy hết u, còn sót
u đáng kể. Bevacizumab phải dùng phối hợp với phác đồ Paclitaxel –
Carboplatin, thời gian điều trị trong 12 -15 tháng.


20
2.3.2. Điều trị đích cho ung thư buồng trứng tái phát
Một số nghiên cứu cho thấy Bevacizumab điều trị cho bệnh nhân ung
thư buồng trứng tái phát, với thời gian tái phát > 6 tháng, có hiệu quả cải thiện
thời gian sống không phụ thuộc của bệnh nhân. Bevacizumab được sử dụng
phối hợp với phác đồ hóa trị Platinum, với liều 15mg/kg, 3 tuần một lần, điều
trị cho đến khi có hiệu quả điều trị tốt. Sự phối hợp Bevacizumab còn làm
tăng tỷ lệ đáp ứng hóa chất lên 21%. Tuy nhiên cũng có một số nghiên cứu
với đầy đủ dữ liệu, cỡ mấu lớn đã cho thấy Bevacizumab không cải thiện thời
gian sống cũng như chất lượng sống của bệnh nhân. Dù vậy, Bevacizumab
vẫn được cấp phép sử dụng bởi EMA (Europea Medicines Agent), và được
khuyến cáo sử dụng cho các bệnh nhân tái phát, điều trị bước một nhạy cảm
với Platinum, và chưa sử dụng Bevacizumab ở phác đồ trước đó [41].
Đối với nhóm bệnh nhân u tái phát kháng Platinum, Bevacizumab phối
hợp với hóa trị vẫn có hiệu quả cải thiện thời gian sống không phụ thuộc của
bệnh nhân, với điều kiện các bệnh nhân này chưa bị tắc ruột do u, u chưa có
xâm lấn qua lớp thanh mạc ruột. Đồng thời Bevacizumab có tăng nhẹ tỷ lệ
đáp ứng điều trị hóa chất của bệnh nhân. Tuy nhiên chất lượng cuộc sống
cũng như thời gian sống toàn bộ của bệnh nhân vẫn chưa được cải thiện rõ rệt.
2.4. Đánh giá đáp ứng điều trị và theo dõi sau điều trị
CA125 máu tăng cao trong phần lớn các trường hợp ung thư buồng
trứng, nên mức CA125 trong máu được coi là một trong các yếu tố quan trọng
trong đánh giá kết quả điều trị. CA125 giảm nhiều sau điều trị, đặc biệt khi
trở về bình thường thể hiện hiệu quả tốt của điều trị. Nếu các tổn thương còn
tồn tại quan sát thấy trên hình ảnh cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ trước
khi điều trị hóa chất, các nhà lâm sàng có thể chỉ định chụp cắt lớp vi tính,
cộng hưởng từ ở giữa phác đồ để đánh giá hiệu quả điều trị. Cắt lớp vi tính
hoặc cộng hưởng từ nên được chỉ định trước phẫu thuật, giữa phác đồ hóa trị,
và sau khi kết thúc phác đồ hóa trị để đánh giá tình trạng bệnh. Nếu CA125


21
không về ngưỡng bình thường trước khi kết thúc hóa trị, hoặc vẫn còn quan
sát thấy tồn tại u ở trên cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, thì có nghĩa là bệnh chỉ
đáp ứng một phần với điều trị bước một [42].
Tái phát ung thư buồng trứng được khẳng định bởi mức tiêu chuẩn tăng
CA125, ngay cả khi sự tăng CA125 không trực tiếp quyết định điều trị.
Thường thì khi u tái phát, mức CA125 tăng trước khi các phương pháp thăm
dò hình ảnh tìm thấy tổn thương u. Theo tiêu chuẩn của Liên hội ung thư phụ
khoa (GCIG), bệnh tiến triển tốt hay tái phát dựa vào mức CA125 [42]. Tăng
mức CA125 có giá trị khi thực hiện xét nghiệm CA125 ít nhất hai lần, cách
nhau ít nhất một tuần. Mức CA125 xét nghiệm lần sau được so sánh với lần
xét nghiệm trước rất có ý nghĩa trong chẩn đoán u tái phát.
Sự khác biệt giá trị của các cách thức theo dõi ung thư buồng trứng sau
điều trị bước một chưa rõ ràng, kết quả là sự áp dụng thực hành khá khác
nhau giữa các trung tâm. Đa số các trung tâm thống nhất, đánh giá lâm sàng
với khám tiểu khung và xét nghiệm CA125 máu 3 tháng một lần trong 2 năm,
sau đó 6 tháng một lần trong 4-5 năm hoặc cho đến khi bệnh tái phát. Chú ý
rằng, theo dõi mức CA125 có giá trị trong chẩn đoán ung thư tái phát nhưng
không có giá trị chắc chắn trong chẩn đoán kết quả điều trị hết hoàn toàn u.
Các nghiên cứu so sánh điều trị phác đồ hóa trị lần 2 sớm ngay khi có
biểu hiện tăng CA125 với điều trị phác đồ hóa trị lần 2 muộn hơn khi có bằng
chứng chắc chắn có ung thư tái phát (quan sát thấy trên hình ảnh). Kết quả
cho thấy, khi đợi có bằng chứng chắc chắn ung thư tái phát, thì bệnh nhân sử
dụng phác đồ lần hai muộn hơn 4,8 tháng, nhưng cũng không gây giảm thời
gian sống của bệnh nhân [43]. Tương tự cho hóa trị lần 3, nếu chỉ dựa vào
mức tăng CA125 để điều trị thì bệnh nhân phải dùng hóa chất sớm hơn 4,6
tháng, nhưng cũng không cải thiện thời gian sống, mà ngược lại giảm chất
lượng sống của bệnh nhân do phải dùng hóa chất sớm hơn [43]. Chính vì vậy
một số nhà lâm sàng không coi xét nghiệm CA125 là một phần quan trọng


22
trong theo dõi ung thư buồng trứng tái phát. Một số khác vẫn xét nghiệm
CA125 như là một phần không thể thiếu trong theo dõi ung thư buồng trứng,
bởi vì nếu không xét nghiệm có thể sẽ bỏ sót ung thư buồng trứng tái phát có
thể cắt bỏ được. Sự áp dụng CA125 trong theo dõi ung thư buồng trứng trong
thực tế phụ thuộc vào từng trung tâm, thậm chí phụ thuộc vào sự mong đợi
của người bệnh, nhiều bệnh nhân muốn được thấy khẳng định kết quả điều trị
tốt bởi mức CA125 máu bình thường. Hầu hết các nhà lâm sàng đều đồng
quan điểm rằng, khi CA125 tăng trở lại thì vẫn an toàn trì hoãn hóa trị cho
đến khi có hình ảnh rõ ràng của u tái phát, miễn là bệnh nhân vẫn khỏe mạnh,
kích thước tổn thương nhỏ trên cắt lớp vi tính, không có dấu hiệu suy giảm
chức năng các tạng.
PET-CT là phương pháp phát hiện tổn thương tái phát rất tốt, có thể bộc
lộ các tổn thương tái phát mà không quan sát thấy trên cắt lớp vi tính. Vai trò
chính của phương pháp này là quyết định lựa chọn các bệnh nhân để phẫu
thuật lấy u tối đa lần hai, vì phương pháp này không chỉ bộc lộ các vị trí tổn
thương không quan sát thấy trên cắt lớp vi tính, mà còn bộ lộ các vị trí tổn
thương mà phẫu thuật lần hai không thể lấy được.
3. NHỮNG ĐÓNG GÓP CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ BUỒNG TRỨNG
Trong chẩn đoán xác định ban đầu, chụp cộng hưởng từ cung cấp
những đặc điểm hình ảnh nghi ngờ ung thư như u có thành phần tổ chức tăng
sinh mạch, có thành dày không đều, có nhiều nhú tổ chức bắt thuốc. Đặc biệt
các đặc điểm hình ảnh này có thể ở một số bệnh nhân biểu hiện lâm sàng và
xét nghiệm CA125 không gợi ý ung thư. Những đặc điểm hình ảnh này cảnh
báo cho các nhà phẫu thuật, khi phẫu thuật cần làm sinh thiết tức thì chẩn
đoán xác định ung thư buồng trứng để quyết định phẫu thuật cắt toàn bộ tử
cung, phần phụ và mạc nối lớn, tiến hành các bác chẩn đoán giai đoạn (rửa


23
phúc mạc, sinh thiết đa điểm phúc mạc). Từ đó tránh được phẫu thuật thì hai
để thực hiện các thao tác này [45].
Chụp cộng hưởng từ cũng như các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
khác (cắt lớp vi tính, PET-CT) có thể đóng góp vai trò trong chẩn đoán giai
đoạn trước phẫu thuật. Tuy không chẩn đoán phân biệt chắc chắn từng giai
đoạn I – IV, nhưng cộng hưởng từ có thể chẩn đoán phân biệt giữa các giai
đoạn IIIC, IV với các giai đoạn còn lại. Từ đó giúp các nhà phẫu thuật lựa
chọn phẫu thuật trước khi hóa trị hay hóa trị bổ trợ trước phẫu thuật. Giai
đoạn IIIC có các tổn thương di căn phúc mạc tầng trên ổ bụng kích thước
>2cm, giai đoạn IV có di căn xa hơn như màng phổi, nhu mô gan. Đây là các
giai đoạn không có được chỉ định phẫu thuật ngay, mà phẫu thuật sau hóa trị
ba chu kì. Ngược lại các giai đoạn sớm hơn thường được phẫu thuật trước hóa
trị sau [45].
Sau phẫu thuật và hóa trị bước một, bệnh nhân cần được đánh giá kết
quả điều trị, đã hết tổn thương u ở mức độ đại thể chưa. Sau đó, theo dõi định
kì để phát hiện ung thư tái phát bằng xét nghiệm mức CA125 trong máu và
các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, PETCT. Mức CA125 trong máu có độ nhạy cao trong phát hiện ung thư tái phát,
CA125 tăng ngay khi u tái phát có kích thước nhỏ, chưa quan sát rõ trên hình
ảnh. Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy hóa trị bước hai khi chưa quan sát
thấy tổn thương trên hình ảnh không làm tăng thời gian sống của bệnh nhân,
ngược lại người bệnh giảm chất lượng sống do phải chịu đựng tác dụng phụ
của hóa chất sớm. Đợi đến khi tổn thương tái phát quan sát được trên hình
ảnh, mới chỉ định phẫu thuật lần hai và hóa trị bước hai được áp dụng ở phần
lớn các trung tâm ung thư trên thế giới. Chính vì vậy cộng hưởng từ và các
phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác được chỉ định phát hiện các tổn thương
tái phát ở mức đại thể, xác định thời điểm điều trị bước hai [43].


24
PET-CT là phương pháp phát hiện u tái phát tốt hơn cắt lớp vi tính và
cộng hưởng từ, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, nhưng đây là phương pháp đắt
tiền, kĩ thuật phức tạp hơn, chưa được phổ biến ở tất cả các nước trên thế giới.
Các nghiên cứu gần đây cho thấy chụp cắt lớp vi đa dãy quét với độ phân giải
cao và cộng hưởng từ (1,5T hoặc 3T) có vai trò tương đương nhau trong phát
hiện tổn thương tái phát, một số nghiên cứu đánh giá vai trò cộng hưởng từ tốt
hơn, tuy nhiên cần có các nghiên cứu thực nghiệm ngẫu nhiên với cỡ mấu lớn
để khẳng định vấn đề này [46], [47].


25

KẾT LUẬN
Các phương pháp điều trị ung thư buồng trứng gồm có phẫu thuật, hóa
trị, điều trị đích. Mỗi phương pháp điều trị có các phác đồ khác nhau, áp dụng
cho từng giai đoạn bệnh, điều trị bước một hay bước hai, điều trị u tái phát.
Giá trị và cách áp dụng các phác đồ còn một số điểm khác nhau ở các trung
tâm, tuy nhiên các phương pháp phẫu thuật cơ bản và hóa trị cơ bản được áp
dụng thống nhất phổ biến các nơi trên thế giới.
Ung thư buồng trứng giai đoạn I, II được phẫu thuật với mục tiêu cắt bỏ
khối u, cắt tử cung và phần phụ, buồng trứng hai bên, mạc nối lớn và cắt bỏ
hạch lớn nếu có. Lấy dịch rửa ổ phúc mạc, sinh thiết đa điểm phúc mạc được
thực hiện trước khi cắt khối u để chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh. Phẫu
thuật bảo tồn tử cung, phần phụ và buồng trứng không có u ở các trường hợp
còn nhu cầu sinh đẻ được thực hiện khi ung thư ở giai đoạn IA, mô bệnh học
độ I, nguy cơ tái phát thấp. Sau phẫu thuật, các trường hợp ung thư buồng
trứng giai đoạn I có nguy cơ tái phát cao (giai đoạn IA/IB nhưng mô bệnh học
độ III, giai đoạn IC) được hóa trị bổ trợ, gồm ba đợt đơn hóa trị Carboplatin.
Giai đoạn II được hóa trị đầy đủ 6 đợt, phối hợp Carboplatin với hóa chất
khác như Paclitaxel.
Ung thư buồng trứng giai đoạn IIIA, IIIB được phẫu thuật với mục tiêu
là cắt bỏ tối đa u, lấy tối đa các tổn thương di căn trong ổ bụng, cắt bỏ tử cung
phần phụ hai bên, cắt mạc nối lớn và lấy bỏ hạch lớn ổ bụng. Sau phẫu thuật
được điều trị đầy đủ 6 đợt, phối hợp Carboplatin với hóa chất khác như
Paclitaxel.
Ung thư buồng trứng giai đoạn IIIC, IV được điều trị hóa chất trước
phẫu thuật, thường được lựa chọn phối hợp hóa chất Platinum với một hóa
chất khác, phẫu thuật cắt bỏ tối đa u sau điều trị ba đợt hóa chất, sau phẫu


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×