Tải bản đầy đủ

NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ của một số CHỈ số VIÊM TRONG hỗ TRỢ CHẨN đoán NHIỄM KHUẨN HUYẾT

B Y T
TRNG I HC Y H NI

TT THNH

NGHIÊN CứU GIá TRị CủA MộT Số CHỉ Số VIÊM
TRONG Hỗ TRợ CHẩN ĐOáN NHIễM KHUẩN HUYếT

LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II

H NI - 2014


B Y T
TRNG I HC Y H NI

TT THNH

NGHIÊN CứU GIá TRị CủA MộT Số CHỉ Số VIÊM
TRONG Hỗ TRợ CHẩN ĐOáN NHIễM KHUẩN HUYếT
Chuyờn ngnh: Hi sc cp cu

Mó s

: CK.62.72.31.01

LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II

NGI HNG DN KHOA HC:

1. PGS.TS. Nguyn Vn Kớnh
2. PGS.TS. ng Quc Tun

H NI - 2014


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn của mình tới Ban giám hiệu, phòng Đào tạo
sau đại học Trường đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong
suốt quá trình học tập và hoàn thiện luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn của tôi tới PGS.TS. Nguyễn Văn
Kính PGS.TS. Đặng Quốc Tuấn, là những người thầy trực tiếp hướng dẫn tôi về
phương pháp nghiên cứu khoa học, đóng góp những ý kiến xác đáng cho luận văn
của tôi.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Đạt Anh, chủ nhiệm Bộ
môn Hồi sức cấp cứu trường Đại học Y Hà Nội đã luôn sát sao tận tình dậy
bảo, trau dồi kiến thức và giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt quá trình học tập.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới GS.TS Nguyễn Thị Dụ và các thầy cô trong Hội
đồng bảo vệ đề cương luận văn đã đóng góp những ý kiến hữu ích cho luận văn
của tôi.
Tôi xin tỏ lòng biết ơn chân thành của mình tới PGS.TS. Nguyễn Gia
Bình cùng các y bác sĩ khoa Điều trị tích cực Bệnh viện Bạch Mai đã tận tình
chỉ bảo, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian theo học và thực
hiện đề tài nghiên cứu tại khoa Điều trị tích cực Bệnh viện Bạch Mai.
Tôi xin trân trọng cảm ơn lãnh đạo, các y bác sĩ nhân viên của khoa
Cấp cứu, Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch mai đã tạo điều kiện thuận
lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập tại khoa Cấp cứu và Trung tâm chống
độc Bạch Mai.
Tôi bày tỏ lòng cảm ơn với tình cảm chân thành nhất tới Ban giám đốc,
lãnh đạo các khoa phòng, các y bác sĩ nhân viên các khoa phòng Bệnh viện
Bệnh Nhiệt đới Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi nhất, nhiệt tình chỉ bảo
cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp, lớp CKII khóa 26 đã
động viên giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và làm luận văn.
Cuối cùng từ tận đáy lòng mình tôi xin gửi lời biết ơn trân trọng nhất
tới các người thân trong gia đình đã giúp đỡ, động viên tôi vượt qua những
khó khăn trong quá trình học tập và thực hiện luận văn.
Hà nội, ngày 10 tháng 12 năm 2014
Đỗ Tất Thành


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đỗ Tất Thành, học viên CKII khóa 26, chuyên ngành Hồi sức cấp
cứu, Trung tâm đào tạo và chỉ đạo tuyến Bệnh viện Bạch Mai, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng
dẫn của PGS.TS. Nguyễn Văn Kính và PGS.TS. Đặng Quốc Tuấn.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
đƣợc công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 12 năm 2014

Đỗ Tất Thành


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Anh
Từ viết tắt

ACCP :

Chú thích

American College of Chest Physicians
(Hội các bác sỹ lồng ngực Hoa Kỳ)

SCCM:

Society of Critical Care Medicine
(Hội hồi sức Hoa Kỳ)

ARDS:

Hội chứng nguy suy hô hấp cấp tiến triển

CRP:

C-reactive protein

CD64:

Cluster of Diferentition 64(Tế bào bạch cầuCD64)

G-CSF:

Granulocyte colony-stimulating factor
(yếu tố kích thích bạch cầu hạt)

IL-1:

Interleukin-1

IL-6:

Interleukin-6

IL-8

Interleukin-8

IL-10

Interleukin-10

IFN-γ:

Gamma iterferon

LDL:

Low-density lipoprotein(lipoprotein trọng lƣợng phân tử thấp).

NF-kB

Nuclear factor-kappa B

PCT:

Procalcitonin

SCCM:

Society for Critical Care Medicine
(Hiệp hội Hồi sức cấp cứu Mỹ).

SEPSIS

Nhiễm trùng huyết

SIRS:

Systemetic Inflammatory Respone Syndrom
(Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống)

SNP:

single nucleotide polymorphism(đa dạng đơn nucleotid)

TNF-α

Tumor necrois factor-α (yếu tố hoại tử u alpha)


Tiếng Việt
Từ viết tắt

Chú thích

BC :

Bạch cầu

FiO2:

Tỷ lệ % khí oxy trong khí thở vào

P/F:

Tỷ lệ PaO2/FiO2

GTTB:

Giá trị trung bình

HA:

Huyết áp

NKH:

Nhiễm khuẩn huyết

PaO2:

Áp lực oxy riêng phần trong máu động mạch

PaCO2:

Áp lực riêng phần khí CO2 trong máu động mạch

SLBN:

Số lƣợng bệnh nhân

VK:

Vi khuẩn

VR:

Virus


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ..................................................................................... 3
1.1. TỔNG QUAN VỀ NHIỄM TRÙNG HUYẾT ....................................... 3
1.1.1. Các định nghĩa liên quan đến nhiễm trùng huyết ...................... 3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của nhiễm trùng huyết .................................. 5
1.1.3. Các biến chứng chính của nhiễm khuẩn huyết .......................... 8
1.2. PROCALCITONIN .............................................................................. 10
1.2.1. Lịch sử, nguồn gốc và cấu trúc của procalcitonin ................... 10
1.2.2. Sự biến đổi về nồng độ của procalcitonin ............................... 12
1.3. C-REACTIVE PROTEIN ..................................................................... 14
1.3.1. Lịch sử, nguồn gốc, cấu trúc của C-reactive protein ............... 14
1.3.2. Sự biến đổi của C-reactive protein .......................................... 16
1.4. SỐ LƢỢNG BẠCH CẦU ..................................................................... 17
1.4.1. Lịch sử, nguồn gốc của bạch cầu ............................................ 17
1.4.2. Biến đổi của số lƣợng bạch cầu .............................................. 18
1.5. CD64 CỦA TẾ BÀO BẠCH CẦU....................................................... 18
1.5.1. Lịch sử, nguồn gốc, bản chất CD64 ........................................ 18
1.5.2. Biến đổi của CD64 ................................................................. 20
1.6. KẾT QUẢ MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ GIÁ TRỊ CỦA PROCALCITONIN, CREACTIVE PROTEIN, SỐ LƢỢNG BẠCH CẦU, CD64 TRONG CHẨN
ĐOÁN VÀ TIÊN LƢỢNG NHIỄM KHUẨN HUYẾT................................ 20
1.6.1. Kết quả một số nghiên cứu về procalcitonin, C-reactive protein,
số lƣợng bạch cầu, CD64 trong chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết 20
1.6.2. Kết quả một số nghiên cứu về Procalcitonin, C-Reactive
Protein, số lƣợng bạch cầu và CD64 trong tiên lƣợng nhiễm
khuẩn huyết ............................................................................ 22


CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............23
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 23
2.2. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU ...................................... 25
2.3. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 25
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................ 25
2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu nghiên cứu .................................... 25
2.3.3. Xử lý và phân tích số liệu ....................................................... 25
2.4. BIẾN SỐ, CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU ...................................................... 25
2.4.1. Các chỉ số nghiên cứu ............................................................ 25
2.4.2. Các chỉ số khác ....................................................................... 26
2.4.3. Các chỉ số thực hiện mục tiêu 1 và 2 ...................................... 26
2.5. KỸ THUẬT NGHIÊN CỨU VÀ CÔNG CỤ THU THẬP SỐ LIỆU . 28
2.5.1. Kỹ thuật lấy mẫu xét nghiệm và công cụ thu thập số liệu ........ 28
2.5.2. Kỹ thuật và công cụ xét nghiệm ............................................. 28
2.6. QUY TRÌNH THU THẬP SỐ LIỆU .................................................... 30
2.7. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ.................................................................. 31
2.7.1. Tiêu chuẩn đánh giá các chỉ số lâm sàng ................................ 31
2.7.2. Tiêu chuẩn đánh giá các chỉ số xét nghiệm ............................. 32
2.7.3. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị ....................................... 32
2.7.4. Các tiêu chuẩn khác ............................................................... 33
2.8. Phƣơng pháp xử lý và phân tích số liệu ................................................ 33
2.9. Vấn đề đạo đức ..................................................................................... 33
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................34
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU................. 34
3.1.1. Phân bố theo giới ................................................................... 34
3.1.2. Phân bố theo tuổi ................................................................... 34
3.1.3. Phân bố theo các nhóm tuổi .................................................... 35


3.1.4. Phân bố theo mức độ nặng nhiễm khuẩn huyết ....................... 35
3.1.5. Phân bố theo tác nhân gây bệnh .............................................. 36
3.1.6. Phân bố theo nhóm các bệnh nền ở nhóm nhiễm khuẩn huyết . 36
3.1.7. Phân bố theo đƣờng vào của nhiễm khuẩn huyết..................... 37
3.1.8. Phân bố theo kết quả điều trị .................................................. 37
3.2. GIÁ TRỊ CỦA CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU TRONG CHẨN ĐOÁN
NHIỄM KHUẨN HUYẾT ................................................................... 38
3.2.1. Mối tƣơng quan của các chỉ số nghiên cứu theo nhóm bệnh .... 38
3.2.2. Giá trị của các chỉ số xét nghiệm trong chẩn đoán phân biệt
nhiễm khuẩn huyết với nhiễm virus ........................................ 40
3.2.3. Mối tƣơng quan của các chỉ số xét nghiệm theo tác nhân gây
nhiễm khuẩn huyết .................................................................. 42
3.2.4. Mối tƣơng quan của các chỉ số xét nghiệm ở nhóm nhiễm khuẩn
huyết theo một số yếu tố liên quan .......................................... 43
3.3. GIÁ TRỊ CỦA CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU TRONG TIÊN LƢỢNG
NHIỄM KHUẨN HUYẾT ................................................................... 47
3.3.1. Mối tƣơng quan của các chỉ số xét nghiệm theo mức độ nặng
của nhiễm khuẩn huyết ........................................................... 47
3.3.2. Mối tƣơng quan của các chỉ số xét nghiệm theo kết quả điều trị
nhiễm khuẩn huyết ................................................................... 50
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN........................................................................................51
4.1. GIÁ TRỊ CỦA CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU TRONG HỖ TRỢ
CHẨN ĐOÁN NHIỄM KHUẨN HUYẾT .......................................... 51
4.1.1. Giá trị của các chỉ số lâm sàng trong hỗ trợ chẩn đoán nhiễm
khuẩn huyết ............................................................................ 51
4.1.2. Giá trị của Procalcitonin trong hỗ trợ chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết .... 52


4.1.3. Giá trị của C-reactive protein trong hỗ trợ chẩn đoán nhiễm
khuẩn huyết ............................................................................ 54
4.1.4. Giá trị của số lƣợng bạch cầu trong hỗ trợ chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết ... 55
4.1.5. Giá trị của CD64 trong hỗ trợ chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết .. 56
4.2. GIÁ TRỊ CỦA CÁC CHỈ SỐ XÉT NGHIỆM TRONG TIÊN LƢỢNG
NHIỄM KHUẨN HUYẾT ................................................................... 57
4.2.1. Giá trị của Procalcitonin trong tiên lƣợng nhiễm khuẩn huyết. 57
4.2.2. Giá trị của C-Reactive Protein trong tiên lƣợng nhiễm khuẩn huyết ... 58
4.2.3. Giá trị của số lƣợng bạch cầu trong tiên lƣợng nhiễm khuẩn huyết .... 59
4.2.4. Giá trị của CD 64 trong tiên lƣợng nhiễm khuẩn huyết ........... 60
KẾT LUẬN .................................................................................................................62
KIẾN NGHỊ ................................................................................................................64
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Giá trị chẩn đoán dƣơng tính nhiễm khuẩn huyết của PCT và CRP ....21
Bảng 1.2. Giá trị chẩn đoán phân biệt nhiễm khuẩn huyết với nhiễm virus của
procalcitonin, c-reactive và số lƣợng bạch cầu .......................................21
Bảng 3.1. Phân bố theo giới ........................................................................................34
Bảng 3.2. Phân bố theo tuổi ........................................................................................34
Bảng 3.3. Phân bố theo nhóm tuổi .............................................................................35
Bảng 3.4. Phân bố theo mức độ nặng của nhiễm khuẩn huyết ................................35
Bảng 3.5. Phân bố theo tác nhân gây bệnh ................................................................36
Bảng 3.6. Phân bố nhiễm khuẩn huyết theo bệnh nền..............................................36
Bảng 3.7. Phân bố theo đƣờng vào nhiễm khuẩn huyết ...........................................37
Bảng 3.8. Phân bố theo thời gian điều trị ...................................................................37
Bảng 3.9. Phân bố theo kết quả điều trị .....................................................................38
Bảng 3.10. Mối tƣơng quan của các chỉ số lâm sàng theo nhóm bệnh ...................38
Bảng 3.11. Giá trị của nhịp thở trong chẩn đoán phân biệt nhiễm khuẩn huyết với
nhiễm virus .................................................................................................39
Bảng 3.12. Mối tƣơng quan của các chỉ số xét nghiệm theo nhóm bệnh ...............39
Bảng 3.13. Giá trị chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết của procalcitonin ......................40
Bảng 3.14. Giá trị chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết của C-reactive protein ..............40
Bảng 3.15. Giá trị chẩn đoán của số lƣợng bạch cầu ................................................41
Bảng 3.16. Giá trị chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết của CD64...................................41
Bảng 3.17. Mối tƣơng quan của các chỉ số xét nghiệm theo tác nhân gây nhiễm
khuẩn huyết.................................................................................................42
Bảng 3.18. Mối tƣơng quan của các chỉ số xét nghiệm ở nhóm nhiễm khuẩn
huyết không có bệnh nền với nhóm có bệnh tiểu đƣờng, xơ gan, nghiện
rƣợu kèm theo.............................................................................................43


Bảng 3.19. Mối tƣơng quan của các chỉ số xét nghiệm ở nhóm nhiễm khuẩn huyết
không có bệnh nền với nhóm có các bệnh nền khác ..............................44
Bảng 3.20. Mối tƣơng quan của các chỉ số xét nghiệm ở nhóm nhiễm khuẩn
huyết có bệnh nền là xơ gan, tiểu đƣờng, nghiện rƣợu với nhóm có các
bệnh nền khác .............................................................................................45
Bảng 3.21. Mối tƣơng quan của các chỉ số xét nghiệm ở nhóm nhiễm khuẩn
huyết có xác định đƣợc và không xác định đƣợc đƣờng vào ................46
Bảng 3.22. Mối tƣơng quan của các chỉ số xét nghiệm giữa nhóm nhiễm khuẩn
huyết nhẹ với sốc nhiễm khuẩn ................................................................47
Bảng 3.23. Mối tƣơng quan của các chỉ số xét nghiệm giữa nhóm nhiễm khuẩn
huyết nhẹ với nhiễm khuẩn huyết nặng ...................................................48
Bảng 3.24. Mối tƣơng quan của các chỉ số xét nghiệm giữa nhóm nhiễm khuẩn
huyết nặng với sốc nhiễm khuẩn ..............................................................49
Bảng 3.25. Mối tƣơng quan của các chỉ số xét nghiệm theo kết quả điều trị nhiễm
khuẩn huyết.................................................................................................50


DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và nhiễm trùng huyết ....................... 3
Sơ đồ 1.2. Cơ chế bệnh sinh của Nhiễm khuẩn huyết ..............................................10
Sơ đồ 1.3. Cấu trúc phân tử Procalcitonin .................................................................11
Sơ đồ 1.4. Sự hình thành calcitonin từ procalcitonin................................................12
Sơ đồ 1.5. Biến đổi của Procalcitonin trong nhiễm trùng huyết ..............................14
Sơ đồ 1.6. Cấu trúc phân tử C-reactive protein .........................................................16
Sơ đồ 1.7. Kháng nguyên bề mặt tế bào ....................................................................19
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu .......................................................................................27


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết là một bệnh nhiễm khuẩn toàn thân nặng gặp ở mọi
quốc gia trên thế giới, đặc biệt ở các nƣớc nhiệt đới, trong đó có Việt nam.
Mặc dù y học thế giới đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhiễm
khuẩn huyết song tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn huyết vẫn còn cao, nhất là ở
những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng.
Trong thực hành lâm sàng, chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết thƣờng dựa
vào các tiêu chí: mạch, nhiệt độ, số lƣợng bạch cầu, song do các tiêu chí này
là không đặc hiệu cho nhiễm khuẩn huyết, nên sớm chẩn đoán xác định và
loại trừ nhiễm khuẩn huyết trong thực hành lâm sàng nhiều khi còn gặp khó
khăn. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết là cấy máu. Tuy
nhiên thời gian cho kết quả mất ít nhất 3-4 ngày và tỷ lệ cấy máu phát hiện
đƣợc vi khuẩn gây bệnh rất thấp, ngay cả ở các nƣớc phát triển (tỷ lệ này tại
Phần Lan: 19% [1], Bệnh viện Bạch Mai: 9,3% [2]). Trong khi đó, chẩn đoán
sớm và sớm sử dụng kháng sinh hợp lý trong điều trị nhiễm khuẩn huyết có ý
nghĩa quan trọng giúp cải thiện tỷ lệ tử vong. Vì vậy, việc phát hiện và xác
định các marker có giá trị cao trong hỗ trợ chẩn đoán sớm, chính xác nhiễm
khuẩn huyết là rất cần thiết.
Theo nguồn tài liệu nghiên cứu nƣớc ngoài, từ trƣớc đến nay y học thế
giới đã tìm đƣợc 178 marker chẩn đoán các bệnh nhiễm trùng [3]. Trong đó,
procalcitonin, C-reactive protein đƣợc cho là các marker đặc hiệu, có giá trị
cao và đã đƣợc sử dụng tƣơng đối phổ biến trong thực hành lâm sàng để chẩn
đoán nhiễm khuẩn huyết; số lƣợng CD64 trên bạch cầu trung tính là một
marker mới đƣợc phát hiện gần đây, tuy cần có thêm nhiều nghiên cứu để
đánh giá song cũng đƣợc cho là một marker đặc hiệu và có giá trị cao trong
chẩn đoán sớm nhiễm khuẩn huyết; số lƣợng bạch cầu là marker không đặc


2

hiệu song vẫn đƣợc sử dụng nhƣ một tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn
huyết [4],[5].
Procalcitonin, c-reactive protein, số lƣợng CD64 trên bạch cầu trung tính
tuy đƣợc đánh giá có giá trị cao trong chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết nhƣng độ
nhậy và độ đặc hiệu đều không đạt mức 100%. Giá trị ƣu thế của các marker
này so với nhau hiện còn nhiều ý kiến khác nhau, thậm chí trái ngƣợc nhau.
Mặt khác, có ý kiến khuyến cáo nên phối hợp sử dụng nhiều marker trong chẩn
đoán nhiễm khuẩn huyết trong khi y học thế giới chƣa tìm ra đƣợc một marker
để chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết có độ nhậy, độ đặc hiệu đạt mức 100%.
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu giá trị
của một số chỉ số viêm trong hỗ trợ chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết” nhằm
hai mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu giá trị của lâm sàng và 4 chỉ số viêm: Procalcitonin,
C-reactive protein, số lượng bạch cầu và số lượng CD64 trên bạch cầu
trung tính trong hỗ trợ chẩn đoán bệnh nhiễm khuẩn huyết.
2. Giá trị của các chỉ số viêm trong tiên lượng nhiễm khuẩn huyết.


3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ NHIỄM TRÙNG HUYẾT
1.1.1. Các định nghĩa liên quan đến nhiễm trùng huyết
Từ SEPSIS (nhiễm trùng huyết) theo tiếng Hylạp cổ có nghĩa là “thối
rữa”. Ngày nay, từ này đƣợc dùng theo ý nghĩa là mô tả tình trạng đáp ứng
viêm hệ thống của cơ thể vật chủ đối với nhiễm trùng. Định nghĩa về hội
chứng đáp ứng viêm hệ thống, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng huyết nặng và
sốc nhiễm khuẩn lần đầu tiên đƣợc đƣa ra vào năm 1992 tại hội nghị đồng
thuận của Hội lồng ngực trƣờng đại học Hoa kỳ (ACCP) và Hội hồi sức Hoa
kỳ (SCCM)[6]. Định nghĩa này đã đƣợc sửa đổi bổ sung vào năm 2001[7] và
năm 2012[8], trong đó các khái niệm đƣợc định nghĩa nhƣ sau:

Sơ đồ 1.1. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và nhiễm trùng huyết [9]
Ghi chú: Infection: nhiễm trùng. Sepsis: nhiễm trùng huyết. SIRS: Hội
chứng đáp ứng viêm hệ thống. Bacteremia: vi khuẩn huyết. Fungemia: nấm
huyết. Parasitemia: ký sinh trùng huyết. Viremia: virus huyết. Other: loại
khác. Trauma: chấn thương. Burns: bỏng. Pancreatitis: viêm tụy


4

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống(SIRS) là một hội chứng lâm sàng
do rối loạn điều hòa đáp ứng viêm của tình trạng viêm do nhiễm trùng hoặc
không do nhiễm trùng. SIRS đƣợc xác định khi có 2 trong 4 dấu hiệu sau:
- Nhiệt độ > 38oC hoặc <36oC (thân nhiệt trung tâm).
- Mạch nhanh > 90 lần/phút
- Thở nhanh > 20 lần/phút hay PaCO2 < 32 mmHg.
- Bạch cầu tăng > 12 G/l hoặc giảm < 4 G/l, hoặc bạch cầu non tăng > 10%.
Nhiễm trùng huyết(SEPSIS): là hội chứng lâm sàng do rối loạn điều
hòa đáp ứng viêm trong nhiễm trùng. Nhiễm trùng huyết đƣợc xác định khi có
biểu hiện của nhiễm trùng kết hợp với biểu hiện của hội chứng đáp ứng viêm
hệ thống.
Nhiễm trùng: là phản ứng viêm tại chỗ kết hợp với sự hiện diện của vi sinh
vật hoặc sự xâm nhập của chúng vào các tổ chức bình thƣờng vốn vô khuẩn.
Vi khuẩn huyết: có sự hiện diện của vi khuẩn sống trong máu.
Nhiễm khuẩn huyết: là hội chứng lâm sàng đƣợc đặc trƣng bởi SIRS do
các vi khuẩn gây bệnh. Nhiễm khuẩn huyết đƣợc xác định khi có SIRS kết
hợp với các bằng chứng nhiễm trùng do vi khuẩn (có ổ nhiễm trùng rõ hoặc
cấy máu dƣơng tính với vi khuẩn gây bệnh).
Nhiễm trùng huyết nặng(SEVERE SEPSIS): là hội chứng nhiễm trùng
huyết kết hợp với rối loạn chức năng cơ quan hoặc giảm tƣới máu mô. Theo
hƣớng dẫn trong “Surviving sepsis campaign” năm 2012[8], nhiễm trùng
huyết nặng đƣợc xác định khi có biểu hiện của nhiễm trùng huyết kết hợp với
ít nhất 1 trong số các triệu chứng sau:
 Có tụt huyết áp nhƣng có đáp ứng với truyền dịch nâng huyết áp.
 Lactat động mạch > 2 mmol/l
 PaO2/FiO2 < 250 (nếu không có NT tiên phát tại phổi).
 PaO2/FiO2 < 200 (nếu có NT tiên phát tại phổi).


5

 Bilirubin toàn phần trong máu > 34,2 µmol/l.
 Số lƣợng nƣớc tiểu < 0,5ml/kg/giờ kéo dài trong 2 giờ hoặc hơn.
 Creatinin máu > 176 µmol/l.
 Số lƣợng tiểu cầu < 100 G/l.
 INR > 1,5(hoặc aPTT > 60s).
Sốc nhiễm khuẩn là nhiễm trùng huyết nặng có hạ HA tâm thu < 90
mmHg, hoặc HA tâm thu giảm > 40 mmHg so với mức huyết áp cơ bản của
bệnh nhân mặc dù bù dịch đầy đủ và phải dùng thuốc vận mạch để duy trì
huyết áp.
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của nhiễm trùng huyết:
Nhiễm khuẩn huyết là một tình trạng bệnh lý có bản chất là đáp ứng
miễn dịch của cơ thể vật chủ đối với vi khuẩn gây bệnh. Thông thƣờng, ngoại
trừ các trƣờng hợp vi khuẩn và các thành phần của nó xâm nhập trực tiếp vào
máu cơ thể vật chủ thì nhiễm khuẩn huyết thƣờng xuất phát từ một nhiễm
khuẩn khu trú ở cơ thể vật chủ. Đáp ứng miễn dịch này đƣợc khởi phát khi
các tế bào miễn dịch bẩm sinh, đặc biệt là các đại thực bào, nhận diện và gắn
với các thành phần thuộc cấu trúc của vi khuẩn thông qua các receptor nhận
biết vi khuẩn gây bệnh nhƣ là: (1)receptor Toll-like, các protein oliopeptid
giàu leucin NOD gen I cảm ứng acid retinoic, các receptor này có ở trên bề
mặt các tế bào miễn dịch[10]; (2)các receptor hoạt hóa có ở bề mặt tế bào tủy
xƣơng (TREM-1) và (3)các receptor DAP-12 tủy xƣơng-kết hợp với lectin
(MDL-1) trên các tế bào miễn dịch của vật chủ.
Việc gắn của các receptor trên bề mặt các tế bào miễn dịch với các thành
phần cấu trúc của vi sinh gây ra nhiều tác động nhƣ:
- Tạo ra hàng loạt các tín hiệu đƣợc dẫn truyền thông qua hoạt hóa yếu tố
điều hòa trung tâm NF-kb (có trong bào tƣơng tế bào miễn dịch). NF-kb hoạt
hóa di chuyển từ lƣới nội bào tới nhân tế bào, gắn vào các vị trí sao chép và


6

gây ra hoạt hóa của một số lƣợng lớn các gen liên quan đến sản xuất các
cytokin tiền viêm: TNF-α, interleukin-1(IL-1), các chemokin, phân tử bám
dính tế bào mạch máu-1(VCAM-1), và acid oxide nitric.
- Bạch cầu đa nhân đƣợc hoạt hóa và bộc lộ các phần tử bám dính, từ đó
gây ra hiện tƣợng tích tụ và bám vào nội mạc mạch máu. Điều này đƣợc thực
hiện dễ dàng hơn là nhờ nội mạc bộc lộ các phần tử kết dính làm hấp dẫn các
bạch cầu. Sự giải phóng các chất trung gian hòa giải từ các bạch cầu đa nhân
tại vị trí nhiễm khuẩn chính là nguyên nhân dẫn đến các biểu hiện chính của
nhiễm trùng khu trú: sƣng nóng, đỏ do giãn mạch ngoại vi, sung huyết, phù
với dịch giàu protein do tăng tính thấm ở vi tuần hoàn.
Quá trình này đƣợc điều chỉnh với cấp độ cao bởi phức hợp các yếu tố tiền
viêm và kháng viêm đƣợc tiết ra bởi các đại thực bào do đƣợc kích hoạt và hoạt
hóa bởi sự xâm nhập của tế bào vi khuẩn vào cơ thể vật chủ [11],[12],[13].
Trong đó:
- Các yếu tố tiền viêm nhƣ: các cytokine tiền viêm quan trọng bao gồm
yếu tố hoại tử u (TNF-α) và iterleukin-1(IL-1), góp phần đáng kể vào các hiệu
ứng sinh học. Các cytokine TNF-α và các yếu tố IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10,
yếu tố hoạt hóa tiểu cầu, interferon, sản phẩm chuyển hóa của acid
arachidonic làm tăng số lƣợng của các yếu tố khác (bài tiết cận hoocmon).
Môi trƣờng các yếu tố tiền viêm có tác dụng tăng sự hấp dẫn các bạch cầu hạt
và đại thực bào.
- Các yếu tố kháng viêm: các cytokine có liên quan đến ức chế sản xuất
TNF-α và IL-1 đƣợc cho là các yếu tố kháng viêm. Các yếu tố kháng viêm
kìm hãm hệ miễn dịch bằng cách ức chế sản xuất cytokine và các tế bào mono
phụ thuộc các tế bào T hỗ trợ[14].
Sự cân bằng giữa các yếu tố tiền viêm và kháng viêm điều chỉnh quá
trình viêm, bao gồm: sự bám dính, hóa hƣớng động, thực bào các vi khuẩn


7

xâm nhập, tiêu diệt vi khuẩn, thực bào các mảnh vỡ từ các mô bị tổn thƣơng.
Nếu các yếu tố này cân bằng với nhau và sự nhiễm trùng ban đầu đƣợc khắc
phục thì sự ổn định nội môi sẽ đƣợc khôi phục lại[15]. Kết quả cuối cùng sẽ là
các mô đƣợc sửa chữa và lành trở lại bình thƣờng.
Trái lại khi các yếu tố tiền viêm trong đáp ứng đối với nhiễm khuẩn phá
vỡ hàng rào môi trƣờng viêm khu trú, và đƣa đến một đáp ứng có phạm vi
rộng lớn hơn thì khi đó nhiễm khuẩn huyết sẽ xảy ra. Nguyên nhân dẫn đến
tình trạng nhiễm khuẩn huyết có thể do nhiều yếu tố, bao gồm: ảnh hƣởng
trực tiếp bởi sự xâm nhập vi sinh vật hoặc các độc tố của chúng; sự giải
phóng ồ ạt các yếu tố gây viêm, và hoạt hóa bổ thể. Ngoài ra, ở một số cá thể
sự tiến triển của nhiễm khuẩn huyết có thể liên quan đến yếu tố di truyền.
Các thành phần cấu tạo thành tế bào vi khuẩn (endotoxin, peptidoglican,
dipeptide muramyl, acid lipoteichoic) và các sản phẩm của vi khuẩn(của tụ
cầu: độc tố ruột-B, độc tố-1 gây hội chứng sốc nhiễm độc; của Pseudomonas:
ngoại độc tố A, và protein M gây tan máu của liên cầu A) có thể góp phần vào
sự tiến triển của một nhiễm trùng khu trú thành nhiễm khuẩn huyết. Điều này
đƣợc ủng hộ bởi những quan sát liên quan đến endotoxin, đó là một
lipopolysaccharide thuộc thành phần cấu tạo màng tế bào của vi khuẩn Gram
âm: Endotoxin có thể đƣợc tìm thấy trong máu bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết.
Lƣợng endotoxin trong huyết tƣơng liên quan đến sốc và rối loạn chức năng
đa cơ quan. Endotoxin gây ra ra nhiều biểu hiện đặc trƣng của nhiễm khuẩn
huyết khi nó đƣợc đƣa vào cơ thể con ngƣời, gồm: hoạt hóa bổ thể, rối loạn
đông máu, và hệ thống tiêu hủy fibrin[16],[17]. Các ảnh hƣởng này có thể dẫn
tới đông máu trong vi tuần hoàn và sản xuất các sản phẩm liên quan đến vận
mạch nhƣ bradykinin.
Ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn khi một lƣợng lớn các cytokine tiền
viêm đƣợc giải phóng tràn vào trong máu thì có thể thúc đẩy nhiễm trùng khu


8

trú tiến triển thành nhiễm khuẩn huyết. Các cytokine này bao gồm: yếu tố
hoại tử u (TNF-α) và interleukin-1(IL-1), nồng độ của chúng trong huyết
tƣơng đạt đỉnh sớm và giảm sau cùng tới ngƣỡng không thể phát hiện đƣợc.
Cả hai cytokine này đều có thể gây sốt, tụt huyết áp, tăng bạch cầu, gây cảm
ứng các cytokine tiền viêm khác, và hoạt hóa đồng thời hệ đông máu và tiêu
hủy fibrin [18],[19], [20],[21].
Hệ thống bổ thể là một dòng thác protein giúp loại bỏ các tác nhân gây
bệnh của vi sinh vật [22],[23]. Có bằng chứng cho biết: hoạt hóa hệ thống bổ
thể có vai trò quan trọng trong nhiễm khuẩn huyết, ức chế dòng thác bổ thể
làm giảm viêm và cải thiện tỷ lệ tử vong ở các mẫu động vật thí nghiệm
[24],[25],[26],[27],[28], [29],[30],[31].
Ngoài ra, biến đổi gen các dạng đơn nucleotid(SNP) cũng liên quan đến tăng
cảm ứng với nhiễm trùng và tiên lƣợng nặng của bệnh,bao gồm: các biến đổi trên
các gen dịch mã các cytokine (TNF-α; lymphotoxin-anpha; IL-10, IL-18; đối vận
với recetor IL-1; IL-6; và γ-interferon), các recetor bề mặt tế bào (CD14, MD2,
Toll-like2 và 4, Fc-γ II và III); các phân tử gắn lipopolysaccharide, đƣờng
mannose gắn lectin, protein sốc nhiệt 70, enzym chuyển angiotensin-I, chất ức
chế hoạt hóa plasminogen và caspase-12(enzym khởi động hiện tƣợng chết tế
bào theo chƣơng trình[32]).
1.1.3. Các biến chứng chính của nhiễm khuẩn huyết:
Trong nhiễm khuẩn huyết, không có hệ thống cơ quan nào đƣợc bảo vệ
trƣớc các tác động của nhiễm khuẩn huyết. Các biến chứng chính hay gặp
thƣờng liên quan đến hệ hô hấp, tuần hoàn, tiết niệu, thần kinh, hệ đông máu.
Biến chứng hô hấp: mất tƣơng xứng thông khí tƣới máu ở phổi, dẫn đến
đến giảm phân áp oxy động mạch trong giai đoạn sớm. Tăng tính thấm mao
mạch phế nang khiến lƣợng dịch trong phổi tăng, làm giảm độ đàn hồi của


9

phổi và gây cản trở sự trao đổi oxy. Viêm phổi ARDS là một biểu hiện của
những ảnh hƣởng đó.
Biến chứng ở hệ tuần hoàn: hạ huyết áp do nhiễm khuẩn huyết là hậu
quả của giảm thể tích máu do thoát dịch khỏi lòng mạch và giảm sức đề
kháng của thành mạch. Suy chức năng cơ tim xuất hiện trong vòng 24 giờ ở
bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng, biểu hiện bằng tăng thể tích tâm trƣơng
và thể tích tâm thu thất kèm giảm khả năng tống máu. Cung lƣợng tim đƣợc
duy trì mặc dù khả năng tống máu thấp nhƣng do giãn tâm thất nên cho phép
nhát bóp bình thƣờng. Ở các bệnh nhân sống sót, chức năng cơ tim có thể trở
về bình thƣờng sau vài ngày. Gây giảm sức cản mạch máu dẫn đến hạ huyết
áp kháng trị và tử vong do sốc hoặc suy đa tạng là căn nguyên chính so với
căn nguyên rối loạn chức năng tim.
Biến chứng thận: hầu hết các trƣờng hợp suy thận trong nhiễm khuẩn huyết
là do hoại tử ống thận cấp gây ra bởi hạ huyết áp hay tổn thƣơng mao mạch.
Đông máu: số lƣợng tiểu cầu thƣờng <50000/µl ở bệnh nhân đông máu
nội mạch rải rác, phản ánh tình trạng tổn thƣơng nội mô lan tỏa hoặc huyết
khối vi mạch.
Biến chứng thần kinh: khi nhiễm khuẩn huyết kéo dài trong nhiều tuần
đến nhiều tháng có thể gây bệnh đa dây thần kinh do “bệnh lý nặng” làm cản
trở việc dừng thông khí hỗ trợ và làm suy yếu vận động phần xa cơ thể[33].


10

Sơ đồ 1.2. Cơ chế bệnh sinh của Nhiễm khuẩn huyết[34]
1.2. PROCALCITONIN:
1.2.1. Lịch sử, nguồn gốc và cấu trúc của procalcitonin
Procalcitonin đƣợc phát hiện vào năm 1970 trong điều tra ung thƣ tuyến
giáp thể tủy. Năm 1981: tìm ra cấu trúc của procalcitonin. Năm 1990: phát
hiện mối quan hệ của procalcitonin với nhiễm khuẩn. Đến nay đã có hơn 1500
tài liệu nghiên cứu liên quan đến procalcitonin.


11

Sơ đồ 1.3. Cấu trúc phân tử Procalcitonin[35]
Procalcitonin là một peptid có 116 a.a có trọng lƣợng phân tử xất xỉ
14,5kDa và thuộc về họ peptid calcitonin. Nó gồm 3 phần: phần đầu tận
amino, calcitonin chƣa hoàn chỉnh và petid-1 thuộc đầu tận carboxyl (CCP-1,
đƣợc gọi là katacalcin). Procalcitonin đƣợc dịch mã bởi gen CALC-1 có ở
trên nhiễm sắc thể11. Sau khi đƣợc tổng hợp, bản sao chép đầu tiên của gen
CALC-1 lần lƣợt đƣợc phân hủy ở vị trí số 1 sản xuất pre-procalcitonin, sau
đó ly giải protein truyền tín hiệu để sản xuất procalcitonin. Trong trƣờng hợp
không có nhiễm trùng procalcitonin chỉ đƣợc sản xuất ở tế bào C tuyến giáp
và phổi để điều hòa nồng độ calci trong cơ thể. Trong trƣờng hợp nhiễm
trùng, procalcitonin còn đƣợc sản xuất từ các bạch cầu mono hoạt hóa, lách,
tụy, thận, ruột, các tế bào mỡ và não (nơi chủ yếu tổng hợp và giải phóng
procalcitonin) do tác dụng kích thích của các yếu tố trong nhiễm khuẩn huyết:
sự bám dính, nội độc tố vi khuẩn, cytokin viêm, IL-6 và TNF-α là những dẫn
chất chính trong cơ chế gây tăng sản xuất procalcitonin [36], [37], [38], [39],
[40], [41], [42], [43].


12

Sơ đồ 1.4. Sự hình thành calcitonin từ procalcitonin[44]
1.2.2. Sự biến đổi về nồng độ của procalcitonin:
a. Giá trị bình thƣờng của procalcitonin:
Ở ngƣời trƣởng thành khỏe mạnh, giá trị procalcitonin bình thƣờng <
0,1ng/ml ở 95% quần thể nghiên cứu khỏe mạnh. Ở trẻ em < 12 giờ tuổi,
procalcitonin ít khi tăng > 2ng/ml; với trẻ em từ 12-47 giờ tuổi thì
procalcitonin tăng > 2ng/ml, và đạt nồng độ đỉnh ở 23 giờ tuổi. Sau 48 giờ
tuổi procalcitonin có xu hƣớng giảm dần. Chƣa có điều tra chính thức về giá
trị bình thƣờng của procalcitonin ở trẻ em lớn hơn[45],[46],[47].
b. Biến đổi của procalcitonin trong các bệnh nhiễm trùng:
Procalcitonin là một chỉ dấu tốt cho sự hiện diện của vi khuẩn gây bệnh
trong cơ thể ngƣời bệnh. Trong nhiễm khuẩn, sau 2 giờ từ khi có kích thích,
nồng độ procalcitonin gia tăng đến mức có thể phát hiện đƣợc, tăng cao sau 24 giờ, đạt đỉnh tối đa sau 6-8 giờ (có thể tăng gấp1000 lần so với giá trị bình
thƣờng) và tăng trong suốt quá trình nhiễm trùng. Procalcitonin có thời gian


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×