Tải bản đầy đủ

Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của chấn thương cột sống cổ thấp có liệt tủy hoàn toàn

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương cột sống cổ là loại tổn thương thường gặp do chấn thương
ở Việt Nam và các nước trên thế giới, số nạn nhân ngày càng gia tăng. Tại
Bắc Mỹ năm 2008 có 300.000 trường hợp chấn thương CSC và tỷ lệ chấn
thương mới mỗi năm là 20.000 trường hợp. Số tiền mà nước Mỹ phải chi trả
khoảng 9.7 tỷ USD hàng năm [1]. Châu Âu, hàng năm cũng có khoảng trên
40.000 ca tử vong do chấn thương CSC liên quan đến tai nạn giao thông [2].
Tỷ lệ chấn thương CSC tại Nga khoảng 49.0%. Nạn nhân phần lớn là nam
giới (80%) và đang ở độ tuổi lao động (chiếm 60%) [3][4][5]. Ở Việt Nam,
cùng với sự phát triển của nền kinh tế công nghiệp hóa, hiện đại hóa, tốc độ
xây dựng và việc gia tăng các phương tiện giao thông có tốc độ cao ngày càng
nhiều, trong khi cơ sở hạ tầng còn chưa đáp ứng kịp, ý thức sử dụng các
phương tiện bảo hộ cũng như sự tuân thủ luật lệ giao thông còn chưa cao…là
một trong nhiều nguyên nhân làm gia tăng số bệnh nhân chấn thương CSC.
Tỷ lệ thương tổn thần kinh do chấn thương CSC rất cao (60 - 70%) và
thường là những thương tổn nặng nề, trong đó tổn thương tủy hoàn toàn
không tiến triển sau điều trị khoảng 50% [6][7][8][9][10][11]. Chủ yếu là
chấn thương CSC thấp.
Mục tiêu của điều trị chấn thương CSC có tổn thương tủy hoàn toàn chủ

yếu là giảm thiểu các biến chứng và di chứng do liệt tủy gây ra; bao gồm hồi
sức ban đầu, phẫu thuật giải ép và làm vững cột sống, phục hồi chức năng sau
phẫu thuật. Trong đó phẫu thuật là phương pháp điều trị bản lề tạo điều kiện
cho các phương pháp điều trị khác. Ở Việt Nam, trong những năm gần đây đã
ứng dụng nhiều kỹ thuật mổ khác nhau, có kỹ thuật đơn giản, có kỹ thuật khó
mà đòi hỏi kỹ năng và phương tiện hiện đại với giá thành khác nhau. Nhưng
hiệu quả của các kỹ thuật mổ này đến đâu ? vai trò của nó trong việc phục hồi


2

thần kinh ở mức độ nào đối với các bệnh nhân liệt tủy hoàn toàn thì ít có báo
cáo đề cập tới. Vì vậy hướng nghiên cứu chính của đề tài này nhằm vào các
chấn thương CSC thấp có liệt tủy hoàn toàn được phẫu thuật với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của chấn thương cột
sống cổ thấp có liệt tủy hoàn toàn.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống cổ thấp
có liệt tủy hoàn toàn tại bệnh viện Việt Đức.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu.
Nghiên cứu về chấn thương cột sống đã có lịch sử rất lâu đời, từ năm
2800 trước công nguyên trong cuốn sách bằng giấy cói cổ Edwin - Smith đã
mô tả về chấn thương đầu - cổ - vai. Hypocrate (460 - 377 trước công nguyên)
cũng đã bàn luận về tính chất của tổn thương cột sống và liên quan của nó với
tình trạng liệt, nhưng chưa đề cập tới vai trò của tủy sống. Sau công nguyên,
Galas đã báo cáo thực nghiệm của ông trên động vật và mô tả về dấu hiệu mất
cảm giác và vận động dưới mức tủy bị tổn thương dẫn đến ngừng thở ở những
tầng tủy cổ cao. Charles – Edouard, Brown – Sequard (1850 - 1851) làm thực
nghiệm cắt bán phần tủy mô tả những phát hiện của mình trên báo. Từ sau
thực nghiệm của Walker chứng minh tổn thương tủy kéo theo tình trạng liệt
và mất cảm giác thì trong suốt thế kỷ 19 có rất ít các nghiên cứu về chức năng
tủy liên quan đến chấn thương cột sống [12].
Trong những năm gần đây đã có rất nhiều nghiên cứu của các tác giả
trong nước cũng như nước ngoài về chấn thương cột sống cổ.
1.1.1. Lịch sử phát triển chẩn đoán hình ảnh
Chẩn đoán hình ảnh có vai trò rất quan trọng trong sự phát triển của phẫu
thuật cột sống. Năm 1891 tia X bắt đầu được ứng dụng vào để thăm dò bệnh
lý tủy sống, nó ngày càng phát triển và cho đến ngày nay vẫn đóng vai trò hết
sức quan trọng. Năm 1919 Dandy [13] là người đầu tiên mô tả kỹ thuật chụp
ống tủy bằng bơm hơi, sau đó Sicard và Forestier thay bằng dung dịch
lipiodol. Tiếp sau đó Arnell , Lidstrom và nhiều tác giả khác đã sử dụng chất
cản quang tan trong nước. Đến năm 1970, mới bắt đầu sử dụng chất cản
quang có Iode đẳng trương và trọng lượng phân tử thấp.


4

Năm 1971 Hounsfield cùng Ambrose (Anh) cho ra đời chiếc máy chụp
cắt lớp vi tính đầu tiên, cho đến nay đã có rất nhiều loại máy chụp rất hiện
đại. Chụp cắt lớp vi tính cho phép mô tả rõ cấu trúc xương và ống tủy, rất có
giá trị trong chẩn đoán chấn thương cột sống.
Năm 1977 kỹ thuật chụp cộng hưởng từ đã cho phép mô tả thương tổn
tủy cũng như các cấu trúc phần mềm một cách rõ nét.
1.1.2. Lịch sử điều trị
Từ thế kỷ XVII đã có những phương pháp điều trị chấn thương cột
sống, chủ yếu là nắn chỉnh các biến dạng bằng những thao tác thô sơ và cố
định bằng bột.
Đầu thế kỷ 19, người ta cũng đã tranh luận nhiều về các quan điểm mổ
hay không mổ chấn thương cột sống, khi đó phương pháp duy nhất trong
phẫu thuật là mở cung sau giải tỏa chèn ép để điều trị các tổn thương tủy.
Đầu thế kỷ 20, phẫu thuật cột sống bắt đầu phát triển nhanh chóng,
Krause chủ trương mổ cho tất cả các trường hợp có liệt cho dù đó là do chấn
thương hay chèn ép từ từ. Dần dần, phẫu thuật mở cung sau đã trở thành kỹ
thuật quen thuộc trong phẫu thuật cột sống. Cùng thời gian này, nhiều tác giả
cũng bắt đầu công bố các kỹ thuật kết hợp xương và từ đó hình thành hai
trường phái: đường mổ phía trước và đường mổ phía sau [14][15].
Ở Việt Nam, trước năm 1990 chấn thương cột sống cổ ít được quan tâm,
chẩn đoán còn chưa chính xác và kịp thời, điều trị chủ yếu là bảo tồn nên tỉ lệ
tử vong cao do biến chứng của liệt tủy. Sau khi có máy chụp cắt lớp vi
tínhược và cộng hưởng từ, một số công trình nghiên cứu về cột sống cổ đã
được báo cáo như: Dương Đức Bính, Dương Chạm Uyên, Hà Kim Trung [14]
[16] [17] [18] [19]. Theo Võ Văn Thành thống kê trên 356 trường hợp chấn
thương CSC trong 11 năm tại khoa cột sống của Trung tâm chấn thương chỉnh
hình TP. HCM cho thấy chấn thương CSC cao chiếm 10,95%, cổ thấp chiếm
89,05%, tỷ lệ tổn thương thần kinh chiếm 67,7% [20].


5

Theo Hà Kim Trung nghiên cứu 98 trường hợp chấn thương CSC có tổn
thương thần kinh được phẫu thuật trong số 368 bệnh nhân bị chấn thương
CSC tại bệnh viện Việt Đức từ cuối năm 1997 đến năm 2003: có 19,4% chấn
thương CSC cao, 80,6% là CSC thấp. Nghiên cứu cho thấy điều trị chấn
thương CSC bằng phẫu thuật giúp giảm tỷ lệ tử vong từ 33% xuống còn 9,1%
phòng các biến chứng do nằm lâu (loét, nhiễm trùng,…)[14].
Trong điều kiện hiện nay, với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện
đaị, dụng cụ phẫu thuật cột sống chuyên dụng, gây mê hồi sức rất tiến bộ…
phẫu thuật chấn thương CSC có liệt tủy càng rất cần được quan tâm, nghiên
cứu và thảo luận.
1.2. Cơ sở giải phẫu
Cột sống cổ gồm 7 đốt đầu của cột sống, nối từ lỗ chẩm đến đốt sống ngực
1 (T1). Có một số tác giả coi hộp sọ là đốt sống cổ O (C0). Được chia làm 2
đoạn do cấu trúc và chức năng khác nhau: [21][22][23].
- Các đốt sống cổ cao: gồm đốt trục (C1) và đốt đội (C2).
- Các đốt sống cổ thấp: từ đốt sống cổ 3(C3) đến đốt sống cổ 7(C7).
Đặc điểm của CSC là linh hoạt về chức năng nhưng yếu về cấu trúc, vì
thế dễ bị tổn thương khi chấn thương.
Các đốt sống cổ thấp có cấu trúc điển hình gồm: thân đốt sống ở trước
dẹt bề ngang, dầy ở phía trước hơn ở phía sau. Mỗi đốt sống đều có mỏm
ngang, mỏm khớp trên và dưới. Cuống sống tách ra từ phía sau của mặt bên
thân đốt sống, khuyết sống trên và dưới đều sâu bằng nhau, mảnh sống hình
vuông, rộng và hơi cao. Các mỏm gai ở sau, ngắn, đỉnh tách ra làm 2 củ, mỏm
ngang dính vào thân và cuống sống, mỏm gai của C6 và C7 dài hơn và chẽ
đôi (đây là mốc nhận dạng khi phẫu thuật). Mỏm khớp có diện phẳng nằm
ngang, đặc trưng nhất để nhận biết một đốt sống cổ là có lỗ ngang.


6

1.2.1. Cấu trúc cột sống cổ thấp
- Đốt sống: Một đốt sống cổ nói chung gồm những thành phần sau:
+ Thân đốt sống (corpus ventebrae) hình trụ có 2 mặt: mặt trên và dưới,
hơi lõm ở giữa và một vành xương đặc ở xung quanh. Thân đốt sống từ C3
đến C6 có chiều rộng khoảng 15mm, sâu 13mm và chiều cao đo ở mặt sau
theo cột trụ giữa khoảng 11mm. Ở C7 rộng 18mm, sâu 15mm. Đây là cơ sở
cho việc chọn chiều dài của vít khi phẫu thuật bắt nẹp vít ở mặt trước thân đốt
sống thường chọn vít có chiều dài 16mm- 18mm.
+ Cung đốt sống (arcus vertebrae) cùng với thân đốt sống tạo thành lỗ
đốt sống, cung đốt sống gồm 2 mảnh (lamina arcus vertebre) và 2 cuống cung
đốt sống (pediculus arsus vertebrae). Hai bờ trên và dưới của mỗi cuống cung
có khuyết sống trên và khuyết sống dưới, khi 2 đốt sống khớp với nhau thì các
khuyết đó tạo thành lỗ gian đốt để các dây thần kinh gai sống chui ra.
+ Các mỏm: Từ cung đốt sống chồi ra các mỏm sau: mỏm gai, mỏm
ngang, mỏm khớp. Mỏm ngang gồm hai phần: cuống trước và cuống sau.
+ Lỗ đốt sống (foramen vertebrae) giới hạn phía trước bởi thân đốt sống,
hai bên và phía sau bởi cung đốt sống. Cấu trúc xương của các đốt từ C3 đến
C6 giống nhau, mỏm gai đều nhau, riêng C7 mỏm gai lớn và lồi lên. Khi các
đốt sống ghép thành cột sống thì các lỗ đốt sống tạo thành ống sống (hay ống
tủy), ống sống có kích thước tăng dần từ dưới lên trên. Ống sống có hình đa
giác với các góc uốn tròn, chiều ngang rộng hơn chiều trước sau, đường kính
trung bình của tủy cổ 15mm- 16mm rộng nhất ở C2 và hẹp nhất ở C7.


7

Hình 1.1. Đốt sống cổ điển hình
(Theo Atlas giải phẫu người - Nhà xuất bản y học 2001) [24]

Hình 1.2. Cột sống cổ điển hình
(Theo Atlas giải phẫu người - Nhà xuất bản y học 2001) [24]

- Khớp hoạt dịch: Các ụ khớp gắn với nhau tạo nên diện khớp, diện khớp
ở các đốt sống có tổ chức sụn, bao quanh bởi dây chằng và được phủ lên bởi
màng hoạt dịch. Nhìn từ phía sau, diện khớp tạo thành một đường nằm ngang,
hơi chếch xuống dưới. Khoảng cách giữa các đường khớp ở hai bên giữa


8

khớp trên và khớp dưới tương đối bằng nhau, thay đổi từ 9mm - 16mm, trung
bình là 13mm. Từ C3 đến C6 có ranh giới rất rõ giữa mảnh bên và ụ khớp,
đường khớp chếch xuống tạo với đường nằm ngang 45 , đây là cơ sở cho
phẫu thuật bắt nẹp vít từ phía sau. Riêng ụ bên của C7 dài hơn theo chiều
trên- dưới và mỏng hơn theo chiều trước sau.
- Khớp sụn: hay chính là đĩa đệm (Disci intervertebrales) nằm giữa các
thân đốt sống. Đĩa đệm có hình thấu kính 2 mặt lồi, chu vi là vòng sợi sơ sụn
rất đàn hồi (anulus fibrous), cấu tạo gồm nhân (nucleus pulposus) ở giữa,
nhân có thể di chuyển trong vòng sợi tùy theo vị trí của các thân đốt sống,
ngoài cùng đĩa sụn dính liền với bề mặt thân đốt sống.
- Khớp sợi: Giữ cho đĩa đệm nằm giữa thân đốt sống là dây chằng dọc
trước và dây chằng dọc sau.
+ Dây chằng dọc trước (ligament longitudiale anterius) phủ mặt trước
thân đốt sống, bám từ nền xương chẩm đến xương cùng
+ Dây chằng dọc sau (ligament longitudiale posterius) bám từ xương
chẩm đến xương cụt ở mặt sau thân đốt sống tức thành trước ống sống
+ Dây chằng vàng (ligament flavum) là tổ chức sợi mầu vàng, liên kết
giữa các mảnh sống trên và dưới của các cung đốt liền kề, trải rộng tới khối
bên và có tính đàn hồi cao
+ Dây chằng trên gai (ligament supraspinous) đây là dây chằng mỏng
chạy qua các đỉnh mỏm gai
+ Dây chằng liên gai (ligament interspinos) nối giữa các gai sống theo
kiểu bắt chéo
+ Dây chằng khớp bao quanh các khớp hoạt dịch nhỏ giữa các mỏm khớp


9

1.2.2. Thần kinh tủy sống
Cấu trúc thần kinh tủy sống gồm: tủy sống và rễ thần kinh [21][22]
[23] [24].
1.2.3. Màng tủy
Giống như não, tủy được bao phủ và bảo vệ, nuôi dưỡng bởi màng tủy
và dịch não tủy. Màng tủy gồm có 3 lớp chính:
- Ngoài cùng là màng tủy cứng
- Màng giữa là màng nhện tủy
- Lớp trong cùng là màng tủy mềm
Tủy cổ bám vào màng cứng bởi dây chằng răng lược ở hai bên, giữa hai
rễ thần kinh có tác dụng bảo vệ tủy bằng cách giữ tủy nằm giữa lớp dịch não
tủy và hạn chế cử động tủy khi cổ vận động.

Hình 1.3. Thiết đồ cắt ngang tủy
(Theo Atlas giải phẫu người- Nhà xuất bản y học 2001) [24]
1.2.4. Tuần hoàn tủy sống [23][25]
Tủy sống được cấp máu từ hai nguồn: Động mạch đốt sống (arteria
vertebralis) và các động mạch rễ (arteria radiculares) [23][25].


10

Hình 1.4. Các động mạch tủy gai
(Theo Atlas giải phẫu người - Nhà xuất bản y học 2001) [24]
Ngoài ra tủy còn được cấp máu bởi hệ động mạch dọc và động mạch ngang
Hệ tĩnh mạch: Hệ này đi kèm động mạch, thu máu từ trong tủy, quanh
tủy và ngoài tủy để đổ về hệ tĩnh mạch trong ống sống và ngoài ống sống sau
đó về tĩnh mạch Azygos.
1.2.5. Chức năng tủy sống [22][24]
Tủy sống gồm một số chức năng chính sau:
- Chức năng dẫn truyền vận động: Các đường dẫn truyền vận động ở bó
tháp thẳng và bó tháp chéo, các bó ngoại tháp. Chi phối các vận động tùy ý,
không tùy ý và có tác dụng diều hòa trương lực cơ và thăng bằng.
- Chức năng dẫn truyền cảm giác:
+ Dẫn truyền cảm giác sâu có ý thức, cảm giác tinh tế và xúc giác sâunông không có ý thức: bó Flechsig và bó Gower (thuộc bó tiểu não thẳng).
+ Dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt (bó gai thị sau) và xúc giác (bó gai
lưỡi thị).
- Chức năng dẫn truyền phản xạ: Dẫn truyền các phản xạ trương lực cơ,
gân xương và phản xạ thực vật.


11

1.3. Các thương tổn giải phẫu của chấn thương CSC
Cơ chế chấn thương vùng CSC thấp đã được nhiều tác giả đề cập đến.
Hodsworth là người đầu tiên phân loại thương tổn CSC, theo tác giả chia CSC
thành 2 cột trụ: cột trụ trước và cột trụ sau. Cột trụ trước gồm dây chằng dọc
trước, thân đốt sống, đĩa đệm, dây chằng dọc sau. Cột trụ sau gồm chân cuống
sống, mảnh sống, gai sau, dây chằng khớp, dây chằng liên gai. Tác giả phân
loại chi tiết các thương tổn thành 6 loại tùy theo tổn thương, tuy nhiên cách
phân loại này không thể biết được thương tổn mất vững hay không.
Allen-Ferguson và cộng sự phân loại thương tổn cột sống theo cơ chế
phân tích thương tổn, ưu điểm của cách phân loại này là phân tích được
hướng lực và vị trí cổ lúc chấn thương cũng như phân tích chi tiết về mức đĩa
đệm, độ nặng nhẹ của thương tổn thần kinh, cũng như tác giả trước đó cách
phân loại này hạn chế trong việc tìm ra cách điều trị phù hợp với từng loại
thương tổn [23][26] [27][28][29].
Denis, (1983) mô tả cách chia thương tổn cột sống lưng- thắt lưng theo 3
cột trụ và thấy có thể áp dụng rất tốt cho CSC thấp. Tác giả chia cột sống ra
làm 3 cột trụ:
• Cột trụ trước: gồm dây chằng dọc trước, 2/3 trước thân đốt sống và
đĩa đệm
• Cột trụ giữa: gồm 1/3 sau thân đốt sống, dây chằng dọc sau và đĩa đệm
• Cột trụ sau: gồm các cung đốt sống, dây chằng và bao khớp liên quan.
Theo đó tổn thương cột trụ giữa được coi là mất vững.


12

Hình 1.5. Các cột trụ cột sống
(ABC of Spinal Cord Injury: Fourth edition)

Có nhiều cách phân loại thương tổn, trong đó cách phân loại theo cơ chế
thương tổn, hướng lực gây tổn thương cho thấy có giá trị trong thực hành lâm
sàng [30].
1.3.1. Thương tổn ép - gập
Cơ chế: Lực ép lên CSC bị gập tạo ra sức ép lên trục trước và kéo dãn
cột trụ sau. loại này ít gây thương tổn thần kinh nhưng làm biến dạng gập góc
về sau nếu không được cố định. Thương tổn được chia làm 3 mức độ:
- Độ 1: Cột trụ trước còn nguyên vẹn, không gây thương tổn dây chằng
cột trụ giữa và cột trụ sau. Loại này ít gây tổn thương thần kinh nhưng có thể
gây biến dạng gập góc về sau nếu không được cố định
- Độ 2: Vỡ thân đốt sống không di lệch hoặc di lệch dưới 3mm. Có thể
rách hoàn toàn dây chằng dọc sau. Thương tổn thần kinh không phổ biến
- Độ 3: Thân đốt sống bị di lệch ra sau. tổn thương hoàn toàn cả 3 cột
trụ, thương tổn thần kinh gần như chắc chắn


13

Hình 1.6. Tổn thương gập C4-C5
Vỡ hình giọt lệ (Tear-Drop) do động tác cúi quá mức đột ngột
(hyperflexion). Đây là loại chấn thương nặng do thương tổn phối hợp của đĩa
đệm, dây chằng và thân đốt sống, là loại gẫy không vững do tổn thương cả 3
cột trụ của cột sống [16][31][32].
1.3.2. Thương tổn ép theo trục đứng
Lực tác động ép lên đỉnh sọ, ép lên trung tâm cột sống vì vậy tổn thương
có xu hướng làm ngắn cột trụ trước và cột trụ giữa cột sống. Có 3 mức độ:
- Độ 1 và 2: Thân đốt sống bị lún hình chêm, dây chằng sau còn nguyên
vẹn, ít khi bị biến dạng về sau. Tổn thương vững.
- Độ 3: Thân đốt sống bị vỡ vụn và di lệch, dây chằng cột trụ giữa và cột
trụ sau bị thương tổn và tủy cũng bị ảnh hưởng. Ống tủy hẹp lại do thân đốt
sống di lệch ra sau.
1.3.3. Thương tổn gập bên
Do lực tác dụng vào một bên cột sống làm kéo căng một bên và ép bên
đối diện.
- Độ 1: Không di lệch
- Độ 2: Thân đốt sống bị ép một bên đồng thời dây chằng bên đối diện bị
rách làm thân đốt sống di lệch


14

1.3.4. Thương tổn giãn - gập
Đây là cơ chế hay gặp nhất, lực kéo giãn ở tư thế gập gây thương tổn dây
chằng hoặc xương. Đốt sống trên đoạn bị tổn thương di lệch ra trước tùy theo
thương tổn cấu trúc sau và được chia làm 4 mức độ:
- Độ 1: Bán trật khớp
- Độ 2: Trật khớp một bên
- Độ 3: Trật khớp hai bên
- Độ 4: Di lệch toàn bộ thân đốt sống ra trước
Trong tất cả các mức độ có thể phối hợp với vỡ diện khớp
1.3.5. Thương tổn ép - ưỡn
Lực ép xẩy ra khi cổ bị ưỡn làm thương tổn cột trụ sau, tiếp theo là trụ
trước. Tổn thương xẩy ra ở mọi vị trí CSC, có thể phối hợp với thương tổn
CSC cao. Loại này được chia làm 3 mức độ:
- Độ 1 và 2: Rách các thành phần cột trụ sau ở một hay nhiều tầng,
nhưng không làm di lệch cột sống.
- Độ 3: Thương tổn làm mất vững cột sống. Cấu trúc thần kinh có thể bị
tổn thương ở phía trước hoặc phía sau.
1.3.6. Thương tổn giãn - ưỡn
Tổn thương do lực kéo giãn xẩy ra khi cổ ở tư thế ưỡn làm kéo dài cả
trục trước và cột trụ sau của cột sống. Cả xương hoặc dây chằng hai bên cũng
bị tổn thương.
- Độ 1: Không di lệch thân đốt sống
- Độ 2: Di lệch thân đốt sống
1.3.7. Thương tổn gập - xoay
Vỡ ụ khớp bên, trật khớp một bên


15

1.4. Sinh bệnh học của chấn thương tủy cổ
Đa số các trường hợp tủy sống bị tổn thương do đụng dập hoặc do chèn
ép, một số ít do thương tổn cắt ngang hoàn toàn. Chấn thương ở mức độ phân
tử mà kết quả là thiếu máu, thiếu oxy tế bào dẫn tới thoái hóa mô thứ phát.
[14][27] [32][33].
Sốc do yếu tố thần kinh kinh, do sự phối hợp giữa rối loạn trương lực
giao cảm và các rối loạn thứ phát ở tim. Chắc chắn có thương tổn trực tiếp
trên mao mạch, tĩnh mạch, tiểu động mạch do lực cơ học ban đầu, xoắn vặn tổ
chức bởi va đập, chèn ép hay kéo dãn hoặc rách. Việc giảm đáng kể tuần hoàn
ngoại vi gồm mao động mạch, tĩnh mạch không chỉ ở chỗ tổn thương mà còn
lan rộng lên trên và xuống dưới đốt bị tổn thương.
1.5. Lâm sàng của chấn thương tủy cổ [14][20][34][35][36]
Khám lâm sàng thần kinh có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán chấn
thương tủy cổ. Rối loạn sinh bệnh học của bất cứ loại thương tổn tủy nào đều
ảnh hưởng đến chức năng vận động, cảm giác và các chức năng tự động.
Mức độ rối loạn tùy thuộc vào mức độ chấn thương tủy cũng như tiến
triển của nó. Trên lâm sàng các rối loạn này được thể hiện bởi ba hội chứng
mà từ trước đến nay trong tất cả các nghiên cứu [14][26][32][37][38][39][40]
đều đề cập đến là:
1.5.1. Hội chứng sốc tủy
Năm 1841, Marshall đưa ra thuật ngữ “Sốc tủy” để mô tả hội chứng mất
chức năng tủy tạm thời. Sau đó Mc Dowwallk, Koley, Goltz cũng đã đưa ra
nhiều cách giải thích khác nhau về cơ chế, thời gian kéo dài của sốc tủy (đa số
cho rằng 24-48 giờ). Các tác giả đều mô tả các dấu hiệu lâm sàng như nhau:
- Tụt huyết áp nhưng phục hồi rất nhanh
- Liệt hoàn toàn vận động, cảm giác
- Phản xạ phục hồi đầu tiên là phản xạ hành hang


16

1.5.2. Hội chứng tổn thương tủy không hoàn toàn [14][32][38][41]
Biểu hiện triệu chứng đa dạng, phụ thuộc vào tầng tủy bị thương tổn,
mức độ lan rộng của tổn thương. Năm 1973, Guttmann phân ra hai loại
thương tổn chính:
- Thương tổn lan tỏa ảnh hưởng đến các đường dẫn truyền ly tâm và
hướng tâm nhưng không làm mất hoàn toàn chức năng tủy. Loại này thường
gặp trong cơ chế do tủy bị kéo dãn đột ngột.
- Thương tổn cục bộ một phần của tủy gây mất chức năng không hoàn
toàn. Trên lâm sàng thường gặp chủ yếu các hội chứng sau:
+ Hội chứng tủy trung tâm: Rối loạn cơ tròn, liệt vận động chi trên nhiều
hơn chi dưới hoặc xu thế tập trung hai chi trên. Sự phục hồi thường diễn ra
theo thứ tự như sau: hai chi dưới, bàng quang, hai chi trên.
+ Hội chứng tủy bên (hội chứng Brown- Sequard): Liệt vận động cùng
bên, giảm hoặc mất cảm giác nông bên đối diện, nhưng cảm giác sâu vẫn còn.
Đây là loại phục hồi tốt nhất về cảm giác, vận động và cơ tròn.
+ Hội chứng tủy trước: Liệt hoàn toàn vận động, còn cảm giác (cảm giác
sâu và cảm giác bản thể) do thương tổn cột sau tủy.
+ Hội chứng tủy sau: Hiếm gặp gồm mất toàn bộ cảm giác sâu, cảm giác
bản thể. Các chức năng khác của tủy bình thường.
1.5.3. Hội chứng tủy cắt ngang [14][32]
Guttmann đã mô tả hội chứng tủy cắt ngang hoàn toàn trong thương tổn
tủy cổ là:
- Trong giai đoạn sốc tủy: Bệnh nhân giảm hay mất cả hai hệ thống vận
động và tự động, mất phản xạ hành hang.
- Giai đoạn sau: + Xuất hiện tăng phản xạ gân xương
+ Tụt huyết áp
+ Chướng bụng do liệt ruột cơ năng
+ Rối loạn cơ tròn (đại tiểu tiện không tự chủ)
+ Phản xạ hành hang được phục hồi


17

+ Ngoài ra còn có triệu chứng cương cứng dương vật
liên tục (priapisme)
Khi chấn thương cột sống cổ đoạn C1-C4 tổn thương tủy hoàn toàn sẽ
dẫn tới liệt gần như hoàn toàn các cơ dưới cổ đặc biệt là cơ hô hấp kèm theo
liệt ruột cơ năng làm hạn chế hoạt động của cơ hoành dẫn tới tình trạng suy
thở và tử vong nếu không được can thiệp kịp thời. Đối với thương tổn đoạn
tủy cổ dưới, chức năng hô hấp vẫn hoạt động, một số nhóm cơ của cánh tay bị
liệt không hoàn toàn nếu tổn thương không tiếp tục tiến triển. Nhưng tổn
thương tủy có thể lan rộng lên cao sẽ gây liệt như tổn thương tủy cổ đoạn cao.
1.6. Phân loại lâm sàng thần kinh chấn thương tủy cổ
Việc đánh giá lâm sàng thần kinh và xác định khả năng về chức năng là
công việc rất cần thiết và quan trọng đối với bệnh nhân chấn thương tủy.
Trong y văn đã có rất nhiều hệ thống phân chia khác nhau được ứng dụng
[14][20][42] [43][44][45].
Năm 1969, Frankel và cộng sự lần đầu tiên đưa ra cách xếp loại thương
tổn thần kinh trên BN chấn thương tủy, hệ thống được chia làm 5 mức độ:
Bảng 1.1. Phân loại Frankel (ASA 1969)
Loại
Chức năng
A Liệt hoàn toàn: Không còn bất cứ cảm giác hay vận động nào dưới
B

vùng thương tổn
Liệt không hoàn toàn: Cảm giác còn nhưng mất vận động dưới vùng

C

thương tổn
Liệt không hoàn toàn: Cảm giác còn, vận động còn ở dưới vùng

D

thương tổn nhưng sự hữu dụng của các cơ đạt 2/5
Liệt không hoàn toàn: Cảm giác còn, vận động còn ở dưới vùng

thương tổn nhưng sự hữu dụng của các cơ đạt 3/5 đến 4/5
E Bình thường: Vận động và cảm giác bình thường
Bảng phân loại này được sử dụng rộng rãi từ thập kỷ 70 và cho đến nay
vẫn còn được áp dụng để đánh giá. Ưu điểm của hệ thống chia độ này dễ sử
dụng, chỉ dựa trên chức năng vận động và cảm giác, tuy nhiên nhược điểm


18

của sự chia độ này là sự không rõ ràng giữa 2 loại C và D do đó đánh giá sự
phục hồi chức năng của 2 loại này thường gặp khó khăn.
Năm 1984, Hội chấn thương tủy của Mỹ vào đã tiêu chuẩn hóa việc phân
loại BN chấn thương tủy dựa trên chỉ số điểm của 10 nhóm cơ (thang điểm từ
0 đến 5), trắc nghiệm của 28 khoanh da và kết hợp với phân loại của Frankel
như một công cụ để đánh giá chức năng. Cách phân loại này không chia điểm
cảm giác nhưng có ghi lại vị trí cảm giác bình thường. Hệ thống này liên tiếp
được sửa đổi và bổ xung đến năm 1996, cách cho điểm mới này chia thang
điểm vận động ra 5 điểm (0→5 điểm) và cảm giác 2 điểm (0 →2 điểm). Cách
chia điểm này cho thấy độ tin cậy cao và phần lớn các nghiên cứu đều áp
dụng để đánh giá một phương pháp điều trị mới cho chấn thương tủy. Cách
cho điểm này như sau:
- Điểm vận động.
• Không vận động

0 điểm

• Nhíc

1 điểm

• Vận động không trọng lực

2 điểm

• Vận động có trọng lực

3 điểm

• Vận động chống lại đối kháng

4 điểm

• Bình thường

5 điểm

- Điểm cảm giác
• Không có cảm giác

0 điểm

• Cảm giác rối loạn (tăng, giảm, dị cảm)

1 điểm

• Bình thường

2 điểm

Bảng 1.2. Một số mốc cơ thể về vận động
Mức
C5


Nhị đầu, delta

Hoạt động tương ứng
Dạng vai, gấp khuỷu


19

C6
C7
C8

Các cơ duỗi cổ tay
Tam đầu
Các cơ gấp ngón tay

Duỗi cổ tay
Duỗi khuỷu
Nắn bàn tay

Hình 1.7. Sơ đồ phân vùng cảm giác
(Theo Atlas giải phẫu người - Nhà xuất bản y học 2001) [24]
1.7. Chẩn đoán lâm sàng
1.7.1. Hỏi bệnh
Hỏi tình huống, nguyên nhân gây ra tai nạn, tư thế đầu khi bị tổn thương,
từ đó phân loại các thương tổn.


20

Các dấu hiệu cơ năng: đau cổ, cứng cổ, mất vận động và rối loạn cảm
giác dưới mức tổn thương.
1.7.2. Khám lâm sàng thần kinh
- Tình trạng thân nhiệt, huyết động , hô hấp
- Rối loạn cơ tròn: đái khó, bí đái, đái không tự chủ hoặc táo bón, đại
tiện không tự chủ, giảm trương lực cơ thắt hậu môn
- Rối loạn dinh dưỡng: phù, teo cơ, loét sớm
- Rối loạn sinh dục: dương vật cương cứng liên tục ở nam giới trong liệt
tủy hoàn toàn (priapisme)
- Khám phản xạ hành hang hoặc phản xạ cơ vòng hậu môn để đánh giá tổn
thương tủy hoàn toàn hay không hoàn toàn và hồi phục tủy hay không [34]
- Khám vận động: kết quả được cho điểm từ 0- 5 điểm theo từng chi theo
thang điểm vận động của hội chấn thương tủy Mỹ
- Khám cảm giác: xác định ranh giới rối loạn cảm giác để ước lượng vị
trí tổn thương, mức độ rối loạn cảm giác được cho điểm từ 0- 2 điểm.
Dựa trên kết quả khám cảm giác và vận động, BN sẽ được phân loại theo
phân loại của Frankel (ASIA 1969).


21

1.8. Hình ảnh cận lâm sàng
1.8.1. XQ thường qui

Hình 1.8. XQ cột sống cổ bình thường
Một nguyên tắc bắt buộc là thăm khám XQ thường qui phải tiến hành
trên tất cả các BN nghi nghờ có chấn thương cột sống và tất cả các BN đa
chấn thương bị hôn mê khó đánh giá lâm sàng. Phim chụp phải lấy được các
đốt sống từ C1 đến D1. [45][46][47][48].
Các yếu tố cần nhận định là:
- Phim thẳng: Đánh giá độ mở rộng của khe liên gai, lệch trục các mỏm
liên gai và hẹp khe liên đốt.
- Phim nghiêng: Đánh giá tình trạng gãy, lún xẹp thân đốt sống, hẹp khe
liên đốt, trượt đốt sống.
- Phim chếch 3/4: Xem độ toác rộng khe khớp bên và biến dạng lỗ tiếp hợp.
Khi phân tích hình ảnh cần nhận định 4 yếu tố là:
+ Đường cong sinh lý và liên tục của cột sống
+ Trạng thái nguyên vẹn của các đốt sống
+ Khoảng cách giữa các đốt sống và các khớp
+ Chiều dày phần mềm trước cột sống


22

1.8.2. Chụp cắt lớp vi tính

Hình 1.9. Hình ảnh vỡ C6 trên phim cắt lớp vi tính
Vai trò của cắt lớp vi tính trong chấn thương CSC rất lớn. Ngoài khả
năng mô tả chính xác và tỉ mỉ tổn thương, chụp cắt lớp còn có ưu thế thăm dò
ở các vị trí mà chụp XQ thường qui khó hoặc không khảo sát được như bản lề
cổ- chẩm hay bản lề cổ - ngực [47][49][50][51].
Các lớp cắt mỏng cho phép mô tả:
- Ống sống: Hình thái, các mảnh xương và dị vật trong ống sống.
- Các tổn thương cấu trúc xương: thân đốt sống, ụ khớp bên, chân cuống
hay mảnh bên.
- Tình trạng cột sống có từ trước khi chấn thương: thoái hóa, hẹp ống sống.
Một trong các yếu tố quan trọng khi nhận định phim chụp là đánh giá sự
vững chắc của các tổn thương cột sống, điều này phụ thuộc các thành phần
xương và các tổ chức phần mềm kết cấu nên cột sống. Tùy theo thương tổn
mà người ta phân ra: Tổn thương mất vững do dây chằng - đĩa đệm. Mất vững
do thương tổn xương hay mất vững do cơ chế phối hợp.
Tuy nhiên, chụp cắt lớp vi tính còn có các hạn chế sau như trong việc
đánh giá tổn thương bán trật các khớp sau khi thăm khám ở tư thế cột sống
trung gian hay chỉ đánh giá thương tổn thần kinh gián tiếp thông qua phân
tích tổn thương ống sống và đĩa đệm.


23

1.8.3. Chụp Cộng hưởng từ hạt nhân
Phương pháp này đánh giá tốt những thương tổn phần mềm cũng như
xác định trực tiếp tổn thương thần kinh mà thăm dò bằng cắt lớp vi tính không
khảo sát được [14][52][53][54][55][56]. Trước hết nhằm xác định các nguyên
nhân gây chèn ép tủy như máu tụ ngoài màng cứng tủy hay thoát vị đĩa đệm
ngoài ra chụp CHT cho phép xác định các thương tổn trong tủy (máu tụ, đụng
dập tủy), các tổn thương dây chằng và đĩa đệm. Xác định tình trạng mất vững
của cột sống dựa vào thuyết 3 trục của Dennis.
Tuy nhiên CHT cũng có các mặt hạn chế cần phải phối hợp với chụp cắt
lớp vi tính như: phân tích thương tổn xương kém và không tiến hành khỏa sát
được trên BN có dị vật kim loại trong cơ thể. Thời gian chụp kéo dài nên hạn
chế áp dụng trong cấp cứu.
1.9. Điều trị chấn thương cột sống cổ thấp
1.9.1. Sơ cứu ban đầu [57][58]
Bệnh nhân không liệt:
- Bất động bằng nẹp cổ (Colier)
- Giảm đau
Bệnh nhân có liệt:
- Bất động bằng nẹp cổ (Colier)
- Hồi sức: thở oxy, hô hấp hỗ trợ nếu có liệt cơ hô hấp
- Đảm bảo huyết động: truyền dịch, thuốc vận mạch
- Đặt sonde tiểu, sonde dạ dày
- Corticoid liều cao nếu BN đến trước 12h
1.9.2. Điều trị nội khoa
- Kéo nắn chỉnh hình
- Kéo liên tục và cố định bằng khung Hallo-West
- Bó bột Cravate hoặc Minerve


24

1.9.3. Điều trị phẫu thuật
Đầu thế kỷ XX điều trị phẫu thuật chấn thương CSC phát triển cùng với
sự phát triển của nghành gây mê hồi sức và những tiến bộ về vô trùng. Ban
đầu phẫu thuật chỉ nhằm mục đích điều trị các biến chứng tủy sau chấn
thương mà điển hình là phương pháp mở cung sau giải tỏa tủy. Về sau các tác
giả tập trung nghiên cứu và đưa ra các kỹ thuật mổ khác nhau nhằm điều trị
các thương tổn cột sống mất vững với mục tiêu nắn chỉnh, làm vững cột sống
và phòng các tổn thương thứ phát của tủy, tạo điều kiện cho sự phục hồi tủy
[10][45][59][60] [61][62][63][64][65].
Chỉ định điều trị phẫu thuật chấn thương hầu như được các tác giả thống
nhất là:
- Cột sống mất vững
- Chèn ép tủy
Các phương pháp ra đời sớm hơn là các kỹ thuật làm vững cột sống từ
phía sau. Từ ca mổ đầu tiên của Hadra (1891) bằng đường cổ sau để cố định
gẫy CSC sau đó đường mổ cổ trước được sử dụng, lúc đầu đường mổ này chỉ
áp dụng chủ yếu để sửa chữa các thương tổn do lao nhưng đến năm 1995
đường mổ này được áp dụng cho các tổn thương thoái hóa và dần dần các tác
giả sử dụng hầu hết trong phẫu thuật chấn thương CSC.
1.9.3.1. Cố định cột sống cổ từ phía sau
∗ Kỹ thuật buộc chỉ thép
Một trong những kỹ thuật phổ biến là kỹ thuật buộc chỉ thép cố định gai
sống được Roger cải tiến. Sau khi tiến hành đường vào và bộc lộ đoạn cột
sống bị tổn thương, tách màng xương ra hai bên và phẫu tích tới tận ụ khớp
hai bên. Khoan lỗ xuyên qua nền của 2 đốt sống, lý tưởng nhất là mũi khoan


25

nhỏ 2mm luồn vào chỗ tiếp nối giữa gai sống và mảnh bên, sau đó khoan luồn
sang bên đối diện. Dùng chỉ thép xuyên qua lỗ khoan. Lấy mảnh gép từ mào
chậu với kích thước vừa đủ, khoan lỗ để luồn chỉ. Sau khi đặt mảnh ghép vào
phía sau giữa hai đốt sống bị thương tổn tiến hành buộc chỉ thép ở bên phải và
trái lại nhằm ép mảnh ghép vào gai sống [14][66][67].
Kỹ thuật buộc chỉ thép của Bohlman cũng là kỹ thuật cố định CSC từ
phía sau được nhiều tác giả áp dụng, tác giả dùng chỉ thép số 20- 22mm luồn
qua và vòng quanh gai sau của đốt sống bị thương tổn, sau đó luồn vào vòng
quanh gai sau của hai đốt sống trên và dưới gần nhất, như vậy tránh được hiện
tượng chỉ cứa đứt xương. Việc ghép xương giống như của Roger. Sau mổ BN
phải mang khung Hallo hay mang nẹp cổ bên ngoài (Colier) đến khi có hiện
tượng can xương.
∗ Kỹ thuật nẹp vít
Có 2 kỹ thuật phổ biến nhất là kỹ thuật của Magrel, Anderson và kỹ
thuật của Roy- Camille. Mục đích chung của các kỹ thuật này là tạo điểm chịu
lực lên khối khớp bên [14][68][69][70][71]. Theo Magerl điểm bắt đầu khoan
cách phía dưới điểm giao nhau của đường khớp với đường cắt ngang giữa ụ
khớp 1-2mm và hướng vít chếch 250 về phía bên, song song với ụ khớp bên.
Còn Roy - Camille thì điểm vào là chính giữa điểm giao nhau của hai đường
này, hướng vít chếch 100 sang bên, vuông góc với thành sau thân đốt sống. Cả
hai phương pháp này đều nhằm cố tránh trung tâm phía trước ụ khớp, nơi có
rễ thần kinh đi ra. Sau cùng là bắt nẹp 2 bên sau khi đã ghép xương.


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×