Tải bản đầy đủ

Đánh giá hiệu quả của FSH tái tổ hợp và FSH nước tiểu tinh chế cao trong điều trị vô sinh bằng bơm tinh trùng vào buồng tử cung

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vô sinh là một vấn đề lớn không chỉ ảnh hưởng đến hạnh phúc của các
cặp vợ chồng mà còn ảnh hưởng đến xã hội và cần một nguồn lực lớn để giải
quyết tình trạng này. Theo các nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ vô sinh có xu
hướng ngày càng gia tăng, tỷ lệ vô sinh tùy theo từng quốc gia và từng nghiên
cứu, dao động trong khoảng từ 3% đến 15%. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu
của Nguyễn Viết Tiến và cộng sự năm 2009 tại 8 vùng sinh thái trên cả nước
cho thấy tỷ lệ vô sinh chung trên phạm vi toàn quốc ở mức trung bình so với
các quốc gia khác chiếm 7,7% các cặp vợ chồng 15-49 tuổi, trong đó vô sinh
nguyên phát chiếm 3,9%, và vô sinh thứ phát chiếm 3,8% , .
Điều trị vô sinh bằng kích thích buồng trứng (KTBT) kết hợp với bơm tinh
trùng vào buồng tử cung (Intrauterine Insemination - IUI) được đa số tác giả
khuyến cáo vì làm tăng khả năng thụ thai. Phương pháp IUI có thể thực hiện ở
nhiều trung tâm tuyến Trung ương và tuyến Tỉnh. Nhiều phác đồ kích thích
buồng trứng khác nhau đã được sử dụng, từ Clomiphene Citrate (CC) đến
gonadotropin tiêm (hMG, FSH) và sử dụng phối hợp các loại này, tuy nhiên hiệu
quả của các phác đồ này khác nhau theo các nghiên cứu. Mặc dù CC có khả
năng kích thích gây phóng noãn cao nhưng lại làm cho niêm mạc tử cung mỏng
và làm cho tỷ lệ có thai thấp , .

Các nhà khoa học không ngừng nghiên cứu và tìm ra các phác đồ KTBT có
hiệu quả và an toàn, các cải tiến về kỹ thuật lọc rửa tinh trùng và kỹ thuật bơm
IUI nhằm làm tăng tỷ lệ có thai bằng phương pháp IUI. Với những bệnh nhân
thất bại với CC thì thuốc tiêm gonadotrophin được chọn lựa tiếp theo sẽ thu
được nhiều hơn noãn do đó góp phần tăng tỷ lệ thành công trong điều trị vô
sinh. Theo Đỗ Thị Hằng Nga năm 2012 tỷ lệ có thai của IUI với CC là 12,8%,
với FSH là 31,2% .


2
Hiện nay Gonadotropin được sử dụng để KTBT bao gồm FSH tái tổ hợp
(recombinant FSH: rFSH) và FSH nguồn gốc nước tiểu. FSH tái tổ hợp được
sử dụng cho cả IUI và IVF vì hoạt tính sinh học ổn định do có độ tinh khiết
cao không chứa LH, loại trừ được các tạp chất và protein lạ nên được sử dụng
rộng rãi ở Việt Nam từ năm 1998. FSH nước tiểu còn chứa protein do vậy chỉ
còn dùng trong IUI và có ít trên thị trường. Gần đây, FSH nước tiểu tinh chế
cao (highly purified urinary FSH: HP-uFSH) được sản xuất, loại bỏ gần như
hoàn toàn LH (chứa 0,1% LH) và không chứa protein trong nước tiểu mới gia
nhập thị trường Việt Nam và được sử dụng cho IUI và IVF , , .
Tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia, Bệnh viện Phụ sản Trung ương,
hàng năm thực hiện khoảng 3000 chu kỳ IUI điều trị vô sinh, được KTBT với
rFSH và HP-uFSH. Tuy nhiên chưa có báo cáo nào khảo sát về hiệu quả của
rFSH và HP-uFSH trong điều trị vô sinh bằng IUI.
Xuất phát từ cơ sở khoa học trên, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh
giá hiệu quả của FSH tái tổ hợp và FSH nước tiểu tinh chế cao trong điều
trị vô sinh bằng bơm tinh trùng vào buồng tử cung” với hai mục tiêu:
1. So sánh hiệu quả kích thích buồng trứng của FSH tái tổ hợp với
FSH nước tiểu tinh chế cao trong điều trị vô sinh bằng IUI.
2. Đánh giá kết quả có thai lâm sàng của FSH tái tổ hợp và FSH
nước tiểu tinh chế cao trong điều trị vô sinh bằng IUI.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. SINH LÝ SINH SẢN VÀ VAI TRÒ CỦA TRỤC DƯỚI ĐỒI-TUYẾN
YÊN-BUỒNG TRỨNG
Chức năng sinh sản của cả nam và nữ giới được điều hoà và kiểm soát
bởi hệ thống thần kinh - nội tiết. Trung tâm của hệ thống sinh sản nữ giới là hai
buồng trứng với hai chức năng sản xuất nội tiết và sản xuất noãn. Sự hoạt động
của các chức năng buồng trứng được gắn với một hệ thống kiểm soát phức tạp,
bao gồm chức năng của hệ thần kinh trung ương, vùng dưới đồi, tuyến yên và
bản thân nội tại buồng trứng. Tất cả các cơ quan tham gia vào quá trình điều hoà
này nằm trong mối tương tác qua lại dưới dạng kích thích hoặc ức chế thông qua
các nội tiết tố hướng sinh dục hoặc nội tiết tố sinh dục .

Hình 1.1.Vai trò trục vùng dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng .


4
1.1.1. Vùng dưới đồi
Vùng dưới đồi thuộc trung não, nằm quanh não thất 3 và nằm chính giữa
hệ thống viền, tiết ra hormone giải phóng FSH và LH gọi là GnRH
(Gonadotropin Releasing Hormone). GnRH được phóng thích vào hệ thống
mạch máu tới thuỳ trước tuyến yên qua sợi trục thần kinh và được bài tiết
theo nhịp, cứ 1 đến 3 giờ GnRH được bài tiết một lần, mỗi lần kéo dài trong
vài phút .
Tác dụng của GnRH là kích thích tế bào thuỳ trước tuyến yên bài tiết
FSH và LH theo cơ chế gắn vào các thụ thể làm tăng tính thấm calci, khiến
calci nội bào tăng và hoạt hóa các tiểu đơn vị của gonadotropin. Khi sử dụng
GnRH liều cao hoặc liên tục sẽ làm nghẽn kênh calci và dẫn đến làm giảm thụ
thể, do đó làm gián đoạn hoạt động của cả hệ thống. Vì vậy, thiếu GnRH hoặc
nếu đưa GnRH liên tục vào tuyến máu đến tuyến yên thì cả FSH và LH đều
không được bài tiết , .
1.1.2. Tuyến yên
Tuyến yên là một tuyến nhỏ nằm trong hố yên của xương bướm. Tuyến
yên gồm 2 phần có nguồn gốc cấu tạo từ thời kỳ bào thai hoàn toàn khác nhau
đó là thuỳ trước và thuỳ sau . Thùy trước tuyến yên được cấu tạo bởi những tế
bào có khả năng chế tiết nhiều loại hormone khác nhau, trong đó có các tế bào
bài tiết hormone hướng sinh dục FSH và LH duới tác dụng của GnRH , .
Mỗi hormone mang một đặc tính, tác dụng riêng nhưng có liên quan đến
tác dụng hiệp lực:
FSH: Có tác dụng kích thích các nang noãn của buồng trứng phát triển
và trưởng thành, kích thích phát triển lớp tế bào hạt để từ đó tạo thành lớp vỏ
của nang noãn.


5
LH: Có tác dụng phối hợp với FSH làm phát triển nang noãn tiến tới
trưởng thành, phối hợp FSH gây hiện tượng phóng noãn, kích thích tế bào hạt
và vỏ còn lại phát triển thành hoàng thể đồng thời duy trì sự tồn tại của hoàng
thể, kích thích lớp tế bào hạt của nang noãn và hoàng thể bài tiết progesterone
và tiếp tục bài tiết estrogen.
1.1.3. Buồng trứng
Có hai buồng trứng hình bầu dục nằm ở hai bên, cạnh tử cung với kích
thước 4 x 2 x 1 cm. Ở người trưởng thành, người ta chia buồng trứng làm hai
phần theo cấu trúc và chức năng là vùng vỏ và vùng tuỷ buồng trứng. Các
nang noãn nguyên thuỷ tập trung chủ yếu ở phần vỏ buồng trứng, chúng bao
gồm các noãn bào được bao quanh bởi các tế bào hạt, ngoài cùng là các tế bào
vỏ. Vùng tuỷ buồng trứng chủ yếu là các tế bào của tổ chức liên kết không có
chức năng sinh sản .
Trẻ sơ sinh gái có từ 1,2-1,5 triệu nang noãn nguyên thủy. Nhưng từ tuổi
dậy thì đến mãn kinh chỉ có khoảng 400-500 nang trưởng thành ở tất cả các
giai đoạn, số còn lại thoái hóa và teo đi.
1.1.3.1. Chức năng của buồng trứng
Chức năng ngoại tiết (sinh noãn): Nang noãn nguyên thủy có đường kính
0,05 mm. Dưới tác dụng của FSH nang noãn lớn lên, chín. Nang noãn chín có
đường kính xấp xỉ 20 mm. Noãn chứa trong nang này cũng chín và chịu tác
dụng phân bào. Noãn chín có đường kính khoảng 100 µm. Dưới tác dụng của
LH nang noãn chín phóng ra 1 noãn chín có thể thụ tinh được vào giữa chu kỳ
kinh nguyệt.
Chức năng nội tiết (chế tiết hormone): Buồng trứng chế tiết ra 3
hormone chính: estrogen, progesterone và androgen là các hormone sinh dục
có nhân steran nên còn được gọi là các steroid sinh dục. Estrogen do các tế


6
bào hạt các lớp áo trong của nang noãn bài tiết trong nửa đầu chu kỳ kinh
nguyệt và nửa sau do hoàng thể bài tiết ra. Progesterone do các tế bào hạt của
hoàng thể chế tiết ra. Androgen do các tế bào ở rốn của buồng trứng chế tiết
ra. Các hormone của nang noãn và cả hoàng thể đủ để làm thay đổi niêm mạc
tử cung giúp cho phôi làm tổ và nếu như người phụ nữ không thụ thai thì cũng
đủ gây ra kinh nguyệt .
1.1.3.2. Sự phát triển của nang noãn
Sự trưởng thành của nang noãn trải qua các giai đoạn nang noãn nguyên
thuỷ, nang noãn sơ cấp, nang noãn thứ cấp, tam cấp và nang de Graaf. Sự
phát triển của nang noãn diễn ra trong khoảng 90 ngày, trong đó thời kỳ
đầu (khoảng 60 ngày) sự phát triển của nang không phụ thuộc vào FSH .
Một chu kỳ phát triển nang noãn thông thường chỉ có 1 nang de Graaf trưởng
thành và phóng noãn .

Hình: 1.2. Sự phát triển nang noãn (Folliculogenesis) .
1.1.3.3. Sự phóng noãn
Nang noãn vượt trội ngày càng chế tiết nhiều estradiol đến một mức độ
cao vào giữa chu kỳ dẫn đến xuất hiện đỉnh LH. Lượng lớn LH kích thích các
prostaglandin tạo ra chuỗi phản ứng sinh ra các men huỷ protein trên thành


7
nang noãn. Các men proteinase tiêu huỷ màng cơ bản của nang noãn dẫn đến
hiện tượng phóng noãn còn gọi là hiện tượng rụng trứng .
Nang noãn trước phóng noãn căng tròn, chứa dịch nang. Noãn gắn vào
thành nang bởi một cuống là các tế bào hạt gọi là gò noãn. Hiện tượng phóng
noãn xảy ra khoảng 34-36 giờ sau đỉnh LH, khi nang noãn đạt trung bình
20mm, noãn được giải phóng ra di chuyển theo vòi tử cung về buồng tử cung.
M¹ch
m¸u


tr¬n

M¹ch
m¸u

C¬ tr¬n co
l¹i

Hình 1.3. Cơ chế phóng noãn
1.1.4. Sinh lý sự thụ tinh
1.1.4.1. Sự di chuyển của tinh trùng
Tinh trùng được sinh ra từ các tinh nguyên bào nằm trong các ống sinh
tinh trong tinh hoàn. Khi giao hợp tinh trùng được trộn với tinh tương trở
thành tinh dịch xuất vào trong âm đạo, pH tinh dịch = 7,2-7,8, trong khi pH
âm đạo thường dưới 5 do đó ngay sau khi phóng tinh, tinh dịch đông, vón cục
nhờ các enzym đông đặc của dịch tuyến tiền liệt tác dụng vào fibrinogen có
trong tinh dịch để bảo vệ tinh trùng khỏi môi trường acid của âm đạo. Môi
trường âm đạo sau đó bị kiềm hoá do pH kiềm của tinh dịch. Sự ly giải bắt
đầu xảy ra, nhờ tác động của fibrinolysin có trong dịch tuyến tiền liệt và giải


8
phóng tinh trùng. Các cơ chế này làm tăng tối đa số lượng tinh trùng vào được
đến cổ tử cung .
Trong giai đoạn phóng noãn, do ảnh hưởng của estrogen, chất nhầy cổ tử
cung nhiều và loãng hơn, thuận lợi cho sự di chuyển của tinh trùng vào ống
cổ tử cung. Niêm mạc ống cổ tử cung có nhiều kẽ, rất nhiều tinh trùng sau khi
đi vào ống cổ tử cung bị giữ ở các kẽ này. Sau đó tinh trùng tiếp tục từ các kẽ
này đi lên vào buồng tử cung. Tiếp đó, tinh trùng di chuyển vào buồng tử cung
rồi vòi tử cung nhờ sự vận động của đuôi và sự co bóp của cơ trơn tử cung, dịch
trong lòng tử cung, các nếp gấp của nội mạc tử cung và niêm mạc vòi tử cung.
Trong thời gian di chuyển này, đầu tinh trùng được hoạt hóa, quá trình
này tạo ra sự thay đổi của màng ở đầu tinh trùng, làm tiền đề cho phản ứng
cực đầu và sự thụ tinh với noãn sau này .
1.1.4.2. Sự di chuyển của noãn
Đoạn đường đi của noãn ngắn hơn so với tinh trùng, nhưng noãn không
tự di chuyển được, nó phải dựa vào các yếu tố xung quanh.
Khi vỡ nang Graff, noãn thoát ra và nằm ở bề mặt của buồng trứng (ở
giai đoạn noãn bào cấp II). Trước khi phóng noãn, những tua của loa vòi tử
cung chuyển động mạnh, quét trên khắp vòi tử cung. Khi được phóng thích ra
khỏi buồng trứng, noãn được bọc ngoài bởi một màng trong suốt và lớp tế bào
hạt . Sau đó noãn được các tua của loa vòi tử cung hút về vòi tử cung. Khi tới
lỗ của loa vòi tử cung noãn sẽ vượt qua và di chuyển vào trong vòi tử cung
khá nhanh, chỉ vài giờ sau là tới chỗ tinh trùng, ngoài ra, nồng độ estrogen
cao trong giai đoạn phóng noãn đó kích thích sự co bóp các cơ trơn nên đó
đẩy noãn đi nhanh hơn. Noãn và tinh trùng sẽ gặp nhau và thụ tinh khoảng 1/3
ngoài của vòi tử cung .


9

1.1.4.3. Sự thụ tinh và làm tổ của phôi
Thời gian sống có khả năng thụ tinh của noãn người chưa được biết rõ
nhưng được ước tính khoảng 12 đến 24 giờ, đối với tinh trùng người ta ước
đoán thời gian sống có khả năng thụ tinh là 48-72 giờ, mặc dù sau đó tinh
trùng còn khả năng di động nhưng không còn khả năng thụ tinh. Sau khi
phóng tinh, tinh trùng đến 1/3 ngoài vòi tử cung để gặp noãn. Sự thụ tinh diễn
ra ở đoạn bóng của vòi tử cung và thường chỉ có một tinh trùng xâm nhập
được vào noãn. Sau đó phôi phải mất 3-4 ngày để di chuyển vào buồng tử
cung dưới tác động của các lông chuyển và nhu động của vòi tử cung. Khi
đến tử cung, phôi đã phân chia và được gọi là phôi nang (blastocyst) với
khoảng 100 tế bào. Trong thời gian đó niêm mạc tử cung cũng được chuẩn bị
cho quá trình làm tổ của phôi dưới ảnh hưởng của progesteron do buồng trứng
tiết ra trong giai đoạn hoàng thể , .
1.2. VÔ SINH VÀ CÁC NGUYÊN NHÂN VÔ SINH
1.2.1. Định nghĩa vô sinh
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, vô sinh là tình trạng mà các cặp vợ chồng
trong độ tuổi sinh đẻ mong muốn có con, không sử dụng bất kỳ một biện pháp
tránh thai nào, tần suất giao hợp phải ít nhất hai lần trong một tuần mà không
có thai trong vòng 12 tháng chung sống , , .
Đối với những trường hợp mà nguyên nhân vô sinh đã tương đối rõ ràng
thì việc tính thời gian không còn được đặt ra. Ví dụ phụ nữ vô kinh, đàn ông
liệt dương hoặc với các cặp vợ chồng mà vợ trên 35 tuổi, sau 6 tháng mong
muốn có con mà không có thai cũng đã được coi là vô sinh ngay, cần khám và
điều trị sớm.


10
Vô sinh nguyên phát là chưa có thai lần nào, còn vô sinh thứ phát là
trong tiền sử đã từng có thai ít nhất một lần cho dù là đẻ hay sẩy thai. Vô sinh
nam là nguyên nhân vô sinh là hoàn toàn do người chồng, vô sinh nữ là khi
nguyên nhân vô sinh hoàn toàn do người vợ; vô sinh không rõ nguyên nhân là
trường hợp sau khi khám và làm các xét nghiệm thăm dò thường quy hiện có
mà không tìm được nguyên nhân nào .
1.1.2. Tình hình và nguyên nhân vô sinh
Một số nghiên cứu dịch tễ học gần đây trên thế giới cho thấy tần suất vô
sinh tính trên các cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ thay đổi từ 3% đến
15% . Theo ước tính của WHO, trên thế giới có khoảng 80 triệu cặp vợ chồng
vô sinh. Theo Irvine, tần suất vô sinh nam được báo cáo bởi nhiều nghiên cứu
lớn thay đổi từ khoảng 20% - 60%. Tại Pháp vô sinh chiếm khoảng 1/6 các
cặp vợ chồng. Tại Việt Nam, theo Nguyễn Viết Tiến và các cộng sự điều tra
các cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ năm 2009 tại 8 tỉnh đại diện cho 8
vùng sinh thái trong cả nước Việt Nam thì tỷ lệ vô sinh chung trên toàn quốc là
7,7%, trong đó vô sinh nguyên phát là 3,9% và vô sinh thứ phát là 3,8% .
Về nguyên nhân vô sinh, theo WHO năm 1985, khoảng 20% là không rõ
nguyên nhân, 80% còn lại có nguyên nhân, trong đó vô sinh nữ 40%, vô sinh
nam 40% và do cả hai 20% , . Theo Nguyễn Khắc Liêu và cộng sự tại Viện
bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh trong các năm 1993-1997 tỷ lệ vô sinh nữ chiếm
54,5%, vô sinh nam 35,6% và vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm 9,9% .
Theo Nguyễn Thành Như và cộng sự năm 2001 tại bệnh viện Bình Dân vô
sinh do nam đơn thuần là 30%, do cả hai vợ chồng là 20% . Theo Văn Thị
Kim Huệ năm 2002 tại khoa sản Bệnh viện Trung ương Huế thì nguyên nhân
do vợ là 51,81%, do chồng là 30%, do cả hai vợ chồng 16,36%. Trong vô sinh
nữ, 50% do tổn thương dính, tắc vòi tử cung, 22,72% do rối loạn phóng noãn .


11
Theo Phạm Như Thảo năm 2004 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương thì
nguyên nhân vô sinh nữ 47,5% cao hơn nam 30,6% còn lại là không rõ
nguyên nhân 10,9%. Trong đó vô sinh nam chủ yếu là do tinh trùng yếu và
không có tinh trùng, còn trong vô sinh nữ chủ yếu do tắc vòi tử cung, lạc nội
mạc tử cung, tiếp sau là do rối loạn phóng noãn chiếm 22,2% .
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ VÔ SINH
1.3.1. Kích thích buồng trứng, hướng dẫn giao hợp tự nhiên
Kích thích buồng trứng là một khâu quan trọng trong điều trị hiếm
muộn. Kích thích buồng trứng là việc sử dụng các nội tiết Clomiphene citrate
hoặc FSH tác động lên trục nội tiết sinh sản nhằm thúc đẩy sự phát triển nang
noãn buồng trứng và tăng số lượng nang noãn thu được, sau đó giao hợp tự
nhiên làm tăng cơ hội thụ tinh và thụ thai ở người phụ nữ.
1.3.2. Bơm tinh trùng vào buồng tử cung
Bơm tinh trùng vào buồng tử cung là một quá trình bao gồm KTBT bằng
việc sử dụng các nội tiết Clomiphene citrate hoặc FSH sau đó bơm tinh trùng
vào buồng tử cung. Sự kết hợp KTBT với IUI đưa đến sự cải thiện rõ rệt tỷ lệ
thai lâm sàng của kỹ thuật này. Các báo cáo về tỷ lệ thai lâm sàng của IUI dao
động rất lớn, từ 10-30% , , .
1.3.3. Phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán và điều trị vô sinh .
- Nội soi điều trị vô sinh:
+ Nội soi kiểm tra độ thông của vòi tử cung.
+ Nội soi gỡ dính, mở thông và tạo hình vòi tử cung,
+ Nội soi cắt vòi tử cung chuẩn bị làm thụ tinh trong ống nghiệm.
+ Nội soi bóc u buồng trứng, bóc khối lạc nội mạc tử cung.
+ Nội soi Drilling buồng trứng trong hội chứng buồng trứng đa nang.


12
+ Nội soi bóc nhân xơ tử cung trên bệnh nhân vô sinh.


13
- Soi buồng tử cung:
+ Soi buồng tử cung chẩn đoán.
+ Nội soi cắt polype buồng tửng cung.
+ Nội soi điều trị dính buồng tử cung (sau nạo hút, do lao sinh dục)
1.3.4. Thụ tinh trong ống nghiệm (In vitro fertilization – IVF)
Thụ tinh trong ống nghiệm là một quá trình bao gồm kích thích buồng
trứng, hút noãn, thụ tinh trong phòng thí nghiệm và chuyển phôi vào buồng tử
cung qua cổ tử cung, tỷ lệ có thai lâm sàng dao động từ 30-35 % , , .
1.4. CƠ SỞ KHOA HỌC CỦA KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG
Mục đích của kích thích buồng trứng là để phát triển các nang noãn từ
các nang nhỏ thành các nang noãn trưởng thành và sau đó kích thích rụng
trứng để làm IUI hoặc chọc hút được nhiều noãn có chất lượng tốt để làm IVF
,,.
Cơ chế phát triển nang noãn và tăng hàm lượng estradiol trong quá trình
phát triển nang noãn được hiểu biết qua khái niệm "ngưỡng FSH", "trần LH"
và hệ thống hai tế bào, hai gonadotropins.
1.4.1. “Ngưỡng” FSH (FSH threshold)
FSH đóng vai trò quan trọng trong quá trình tuyển mộ, chọn lọc và vượt
trội của nang noãn. Một lượng nhất định FSH được bài tiết cần thiết để tạo
nên sự phát triển của nang noãn gọi là ngưỡng “FSH”. “Ngưỡng” FSH không
giống nhau đối với các nang noãn, cho nên để phát triển nhiều nang noãn thì
lượng FSH phải vượt quá ngưỡng của các nang nhạy cảm ít nhất với FSH. Khái
niệm về “ngưỡng” FSH cho thấy, sự tăng FSH trong giai đoạn đầu của chu kỳ là
yếu tố then chốt trong quá trình tuyển mộ nang noãn. Duy trì hàm lượng FSH ở


14
trên ngưỡng của các nang vượt trội cho đến giai đoạn nang noãn trưởng thành là
yếu tố quan trọng của kích thích buồng trứng có kiểm soát .
1.4.2. “Trần” LH (LH ceiling)
Các thụ thể LH có mặt ở trên các tế bào vỏ và xuất hiện trên tế bào hạt
khi tế bào hạt được kích thích FSH đầy đủ. Sự phát triển này cho phép các tế
bào hạt trưởng thành ở trong nang trước phóng noãn đáp ứng trực tiếp với
LH. Những bằng chứng thực nghiệm và lâm sàng đã chứng tỏ rằng sự phát
triển của nang noãn không cần đến LH nhưng LH có vai trò trưởng thành
hoàn toàn nang noãn, noãn và gây phóng noãn.
Mặc dù LH cần thiết cho việc tổng hợp estrogen và duy trì sự vượt trội
của nang noãn, nhưng bằng chứng lâm sàng cho thấy, kích thích buồng trứng
với hàm lượng LH quá mức sẽ ảnh hưởng không tốt đến sự phát triển bình
thường của nang noãn. Tùy theo giai đoạn phát triển, LH vượt quá mức độ
“trần” sẽ ức chế sự phát triển của tế bào hạt, khởi phát sự thoái hóa ở những
nang chưa trưởng thành hoặc gây hoàng thể hóa sớm ở những nang trước
phóng noãn.
1.4.3. Hệ thống hai tế bào, hai gonadotropins trong kích thích buồng
trứng (two cells, two gonadotropins)
Hai tế bào là tế bào hạt và tế bào vỏ. Hai gonadotropins là FSH và LH.
FSH gắn với các thụ thể của nó trên tế bào hạt, kích thích sự phát triển của
nang noãn và tạo nên sự hoạt động của enzym tạo vòng thơm (aromatase
enzym). LH gắn với thụ thể của nó trên tế bào vỏ, kích thích tế bào vỏ sản
xuất androgen. Dưới tác dụng của enzym tạo vòng thơm, androgen chuyển
thành estradiol. Estrogen khởi phát đỉnh LH làm cho noãn trưởng thành, để
gây phóng noãn và phát triển hoàng thể .


15

Hình 1.4. Hệ thống hai tế bào, hai gonadotropins
1.5. BƠM TINH TRÙNG VÀO BUỒNG TỬ CUNG
Thụ tinh nhân tạo bằng IUI với tinh trùng của người chồng đã giảm một
số yếu tố có hại lên tinh trùng như pH acid của âm đạo có thể làm chết tinh
trùng, chất nhầy cổ tử cung có thể giữ tinh trùng tại chỗ .
Nguyên tắc của kỹ thuật IUI là chọn lọc và cô đặc một thể tích tinh trùng
với mật độ cao gồm những tinh trùng có độ di động tốt, khả năng thụ tinh cao
và bơm vào buồng tử cung xung quanh thời điểm phóng noãn. Khi bơm tinh
dịch trực tiếp vào buồng tử cung có thể gây dị ứng hay sốc phản vệ và
prostaglandin có trong tinh dịch có thể gây co thắt tử cung.
Vì vậy các phương pháp lọc rửa tinh trùng ra đời và kỹ thuật bơm tinh
trùng đã qua xử lý được phổ biến nhanh chóng và được chấp nhận rộng rãi
trên thế giới , .
1.5.1. Chỉ định của IUI
Kỹ thuật IUI thực hiện với những chỉ định sau , , , , .
1/ Vô sinh không rõ nguyên nhân.


16
2/ Do vòi tử cung, bất thường yếu tố cổ tử cung.
3/ Lạc nội mạc tử cung.
4/ Rối loạn phóng noãn.
5/ Tinh trùng ít, tinh trùng yếu.
6/ Bất thường phóng tinh.
7/ Bất thường về miễn dịch.
8/ Phối hợp nhiều bất thường trên.
9/ Bơm tinh trùng người cho.
1.5.2. Kết quả và điều kiện cần thiết của mẫu tinh trùng để làm IUI
Tiêu chuẩn về tinh dịch đồ được WHO đưa ra 2010 tập trung đến tổng số
tinh trùng trong một lần xuất tinh tối thiểu phải là 39.10 6/lần xuất tinh, tỷ lệ tinh
trùng di động tối thiểu là 40%, tỷ lệ tinh trùng bình thường phải trên 4% .
Tuy nhiên chất lượng mẫu tinh trùng để bơm IUI khác với tiêu chuẩn của
WHO vì mẫu tinh trùng trong IUI đã được lọc rửa, được bơm trực tiếp vào
buồng tử cung, tinh trùng không phải di chuyển qua cổ tử cung nên yêu cầu
cũng khác hơn.
Các nghiên cứu khác nhau cũng đưa ra các ngưỡng khác nhau về chất
lượng mẫu tinh trùng tối thiểu đủ điều kiện để bơm IUI.
Theo nghiên cứu của Dickey R. P. và cộng sự (1999), kết quả của tinh
dịch đồ trước rửa: Mật độ tinh trùng < 5.10 6/ml thì tỷ lệ có thai/mỗi chu lỳ IUI
là 2,5%; tổng số lượng tinh trùng < 10.106/lần xuất tinh thì tỷ lệ có thai/mỗi
chu kỳ là 1%. Dựa trên những kết quả và phân tích bổ sung, các tác giả đi đến
kết luận sau: Mẫu tinh trùng trước lọc rửa để bơm IUI đạt được tỷ lệ có thai
có thể chấp nhận được (ít nhất là 8,2%) thì mật độ tối thiểu 5.10 6/ml, tổng số


17
tinh trùng một lần xuất tinh là > 10.10 6, tỷ lệ tinh trùng di động nhanh > 30%,
tổng số di động > 5.106 và ít nhất > 5% tinh trùng hình thái bình thường. Nếu
bệnh nhân có tinh trùng ở dưới giới hạn này không có nghĩa là vô sinh mà là
khả năng có thai bị giảm đi nên có thể xem xem xét chỉ định chuyển sang kỹ
thuật IVF/ICSI .
Theo tổng kết nghiên cứu của Bệnh viện Từ Dũ (2000), mật độ tinh
trùng sau lọc rửa thấp nhất có thai là 2.106/ml .
Theo khuyến cáo ngưỡng các chỉ số tinh dịch đồ để chỉ định bơm tinh
trùng vào buồng tử cung của Hồ Sỹ Hùng và Nguyễn Việt Quang, chỉ bơm
IUI trong các trường hợp mật độ mẫu tinh trùng trên 10.10 6/ml, tổng số tinh
trùng trên 20.106 và tỷ lệ tinh trùng di động ≥ 2% thì tỷ lệ thành công sau bơm
IUI là 12,2% .
1.6. CÁC THUỐC KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG TRONG IUI.
Kích thích buồng trứng trong điều trị vô sinh đóng một vai trò rất quan
trọng trong hỗ trợ sinh sản nhằm thu được đủ số nang với chất lượng tốt nhất
từ đó tăng khả năng có thai. Tránh được hiện tượng hoàng thể hóa sớm, tránh
phóng noãn tự nhiên, cải thiện tình trạng niêm mạc tử cung, giảm bớt những
phiền hà cho bệnh nhân, giảm tỷ lệ bệnh nhân bị quá kích buồng trứng, lượng
thuốc sử dụng tối thiểu với chi phí ít nhất và không bị quá kích buồng trứng
và đa thai , .

1.6.1. Nhóm làm tăng FSH nội sinh
1.6.1.1. Clomiphene citrate (CC)
Clomiphene citrate (CC) đã được sử dụng điều trị vô sinh do rối loạn
phóng noãn từ năm 1961. Sau hơn 40 năm thực tế trên thế giới người bệnh,


18
CC vẫn được thường xuyên sử dụng bởi vì nó là thuốc uống khá hiệu quả và
rất kinh tế đối với bệnh nhân vô sinh. Tuy nhiên trên bệnh nhân hội chứng
BTĐN, người ta thấy có một tỷ lệ khá cao tình trạng kháng CC (40%) .
Thuốc thường được dùng là clomiphene citrate dạng viên chứa 50mg
dưới các tên biệt được: Clomid, Serophen, Ovophen, Duinum..
 Cơ chế tác động:
CC có tính chất kháng estrogen, gắn kết cạnh tranh với thụ thể của
estrogen tại tuyến yên, nội mạc tử cung, có thể ở vùng hạ đồi và buồng trứng.
Sự gắn kết của CC với thụ thể estrogen tại vùng hạ đồi và tuyến yên khiến
cho estrogen do các nang noãn tiết ra không thể có tác dụng feedback âm tính
lên vùng hạ đồi và tuyến yên được. Không có feedback âm tính, vùng hạ đồi
và tuyến yên sẽ tiếp tục tăng tiết FSH để kích thích các nang noãn của buồng
trứng phát triển.
 Tác dụng phụ:
- Tác dụng phụ quan trọng nhất của CC là làm nội mạc tử cung mỏng và
chất nhầy cổ tử cung không thuận lợi cho sự xâm nhập của tinh trùng, do
estrogen không thể gắn với thụ thể ở nội mạc tử cung để tác động làm dầy nội
mạc tử cung và làm cổ tử cung tiết chất nhầy. Bổ sung estrogen ngoại sinh
không có tác dụng cải thiện độ dầy của nội mạc tử cung.
- Nguy cơ gây quá kích buồng trứng khi sử dụng CC rất thấp, vì số nang
noãn phát triển thường không quá 4 nang.
- Các tác dụng phụ thường gặp khác: căng ngực, rối loạn tiêu hóa, cơn
bốc hỏa, nhức đầu, chóng mặt.


Chỉ định:


19
Kích thích phóng noãn để điều trị vô sinh trong chu kỳ không phóng
noãn, tinh trùng ít, hội chứng BTĐN, thiểu kinh, vô kinh thứ phát, vô kinh sau
khi uống thuốc ngừa thai.


Chống chỉ định:
Bệnh gan, xuất huyết tử cung bất thường chưa rõ nguyên nhân, có thai, u

buồng trứng chưa rõ bản chất, tiền căn rối loạn thị giác khi sử dụng CC.
1.6.1.2. Thuốc ức chế men thơm hóa (Aromatase Inhibitor – AI)
Aromatase là một enzyme chứa heamoprotein P450 cytochrome (P450
arom, sản phẩm của gen CYP19) xúc tác giai đoạn chuyển androstenedione
và testosterone tương ứng thành estrone và estradiol, một giai đoạn trong sản
xuất estrogen. Hoạt động thơm hoá hiện diện ở nhiều loại mô hình như:
buồng trứng, não, mô mỡ, cơ, gan, mô vú, và khối u ác tính ở vú. Nguồn
estrogen lưu hành chủ yếu ở phụ nữ mãn kinh là từ buồng trứng và ở phụ nữ
sau mãn kinh là từ mô mỡ .
Những loại thuốc ức chế men thơm hóa hiện nay gồm có: Letrozole
(Femara 2,5 mg, Novartis, Switzerland) hoặc Anastrozole (Arimidex 1mg,
AstraZeneca, USA)
 Cơ chế tác động:
Men thơm hóa là men giúp chuyển đổi androgen thành estrogen. Nhóm
AI sẽ ức chế hoạt động của men này, khiến cho androgen không được tế bào
hạt chuyển đổi thành estrogen. Nồng độ estrogen trong cơ thể thấp sẽ kích
thích vùng dưới đồi tăng tiết GnRH, GnRH kích thích tuyến yên tăng tiết FSH.
 Tác dụng phụ:
Thuốc được dung nạp khá tốt, ít có tác dụng phụ. Các tác dụng phụ hiếm
gặp gồm: nhức đầu, căng ngực, cơn bốc hỏa, buồn nôn và nôn .


20
Nguy cơ quá kích buồng trứng thấp hơn so với khi dùng CC hay
gonadotropins. Số nang noãn tối đa phát triển khi dùng AI thường là 3 nang.
 Chống chỉ định:
Dị ứng với thành phần của thuốc, có thai, cho con bú.
1.6.2. Nhóm làm tăng FSH ngoại sinh (gonadotropins)
1.6.2.1. Nguồn gốc và sự phát triển của các chế phẩm gonadotropins
Năm 1927, Aschheim và Zondek đã phát hiện trong nước tiểu của phụ
nữ có thai một chất có hoạt tính giống với yếu tố hướng sinh dục của thùy
trước tuyến yên và gọi tên là gonadotropins hoặc Prolan. Năm 1930, Zondek
đã tìm thấy gonadotropins trong nước tiểu của phụ nữ mãn kinh. Năm 1947,
Piero Donini, một nhà hóa học của Serono (Rome, Italy) đã tinh chế được
human Menopausal Gonadotropin (hMG) từ nước tiểu của phụ nữ mãn kinh
có 75 đơn vị FSH và 75 đơn vị LH với tỷ lệ 1:1. Sản phẩm gonadotropin đầu
tiên có nguồn gốc từ nước tiểu tên là Pergonal và được sử dụng để điều trị vô
sinh từ năm 1961, đã được sử dụng rộng rãi trong vài thập kỷ qua . Tuy nhiên
chế phẩm này có bất lợi là chứa LH gây hoàng thể hoá sớm, thành phần và
hoạt tính sinh học giữa các lô thuốc không ổn định và chứa các loại protein
không cần thiết , .
Gonadotropins có nguồn gốc từ nước tiểu có chứa protein nên phải dùng
theo đường tiêm bắp. hMG có các biệt dược như là Pergonal, Repronex,
Humegon, Menogon, từ năm 2000 thì hMG nguồn gốc nước tiểu tinh khiết
cao loại bỏ gần như hoàn toàn các tạp chất và protein lạ (highly purified
hMG) được sản xuất với biệt dược là Menopur , .
Sau hMG, gonadotropins nước tiểu được sản xuất thêm chế phẩm ở mức
độ đã tinh khiết (purified) LH được loại bỏ hầu hết (có chứa 1%) sau khi tinh
chế bằng kháng thể đa dòng nhưng vẫn còn chứa protein nước tiểu. Từ những


21
năm 1990 sản xuất được FSH tinh khiết cao (highly purified urinary FSH, viết
tắt là HP-uFSH) thì LH chứa 0,1% và không chứa protein trong nước tiểu, với
biệt dược là Fostimon IBSA, Switzerland , , .
Năm 1995, công ty Serono (Thụy Sỹ) cho ra đời sản phẩm FSH tái tổ
hợp (recombinant FSH, viết tắt là rFSH) đầu tiên trên thị trường Follitropin 
(Gonal-f) và Follitrope do LG Life Sciences (Korea) sản xuất. Năm 1996,
công ty Organon (Hà Lan) cho ra đời sản phẩm FSH tái tổ hợp là Follitropin 
(Puregon) . FSH tái tổ hợp đầu tiên được sản xuất từ công nghệ DNA tái tổ
hợp cấy trên các tế bào buồng trứng chuột Chinese Hamster. FSH tái tổ hợp
tinh khiết hơn, hoạt tính sinh học ổn định hơn giữa các lô thuốc. FSH tái tổ
hợp thuần khiết và loại trừ được các tạp chất và protein lạ nên được tiêm dưới
da, dạng trình bày: bút tiêm hoặc bơm tiêm pha sẵn , , .
Bảng 1.1. Các loại FSH ngoại sinh (Gonadotropin) , .
Chế phẩm

Biệt
dược

Hoạt tính FSH Hoạt tính LH
(IU)
(IU)

Đường
tiêm

hMG

Menogon
IVF-M

75
75/150

75
75

Tiêm bắp

hMG nước tiểu
tinh chế cao

Menopur

75

0,7

Tiêm bắp

FSH nước tiểu
tinh chế cao

Fostimon

75/150

< 0,001

Tiêm
dưới da

0
0
0

Tiêm dưới
da

FSH
tái tổ hợp

Gonal-F
75/300/450
Follitrope 75/150/225/300
Puregon 50/100/300/600

1.6.2.2. Cấu trúc của gonadotropins
FSH và LH là các glycoprotein bao gồm 2 chuỗi polypeptid liên kết
không phải đường nối cộng hóa trị với tiểu đơn vị α và β và vài chuỗi


22
carbohydrate phụ. Tiểu đơn vị α của FSH bao gồm 89 amino acids, của LH là
92 amino acids. Tiều đơn vị β của FSH chứa 111 amino acids và có 6 cầu nối
disulfide. Tiểu đơn vị β của LH được tạo bởi 112-115 amino acids và chứa 6
cầu nối disulfide. Chính các cầu nối disulfide tạo nên cấu trúc của
gonadotropins .
1.6.2.3. Tác dụng và cơ chế tác dụng của gonadotropins
Tác dụng và cơ chế: FSH kích thích trực tiếp lên buồng trứng làm các
nang noãn phát triển thành nang noãn trưởng thành, chín và phóng noãn .
Tác dụng không mong muốn: Quá kích buồng trứng, phản ứng tại chỗ
(hiếm) như: sưng, đau, đỏ, ngứa. Đa thai và nguy cơ tắc mạch (hiếm) thường
ở người có tiền sử gia đình, béo phì .
1.6.2.4. Chỉ định và chống chỉ định của gonadotropins
Chỉ định: Các bệnh nhân vô sinh do rối loạn phóng noãn (kể cả bệnh
nhân buồng trứng đa nang) ở những phụ nữ không đáp ứng với điều trị bằng
Clomiphene Citrat. Tất cả các trường hợp này, buồng trứng còn hoạt động tốt,
do vậy khi dùng FSH sẽ kích thích nang noãn phát triển. Các trường hợp vô
sinh do lạc nội mạc tử cung ở mức độ nhẹ và vừa .
Chống chỉ định: trong các trường hợp có khối u ở buồng trứng, khối u ở vú,
ở tử cung, ở tuyến yên hoặc ở vùng dưới đồi. Có thai và cho con bú, xuất huyết
tử cung bất thường chưa rõ nguyên nhân. Nhạy cảm với bất cứ thành phần nào
của thuốc, suy buồng trứng nguyên phát, dị dạng sinh dục .

1.6.3. Nhóm tạo đỉnh LH (hCG) kích thích phóng noãn
Thành phần: Human Chrionic Gonadotropin (hCG), chiết xuất từ nước
tiểu của phụ nữ mang thai như Pregnyl (Holland), IVF-C (Korea), tiêm bắp


23
với liều 5.000-10.000 đơn vị. Sản phẩm hCG tái tổ hợp biệt dược Ovitrelle
250 microgam trong một ống 0,5 ml tương đương 6500 IU hCG, tiêm dưới
da . Cả 2 sản phẩm này có hiệu quả tương tự như nhau. Liều hCG càng
thấp thì làm giảm nguy cơ hội chứng quá kích buồng trứng ở những bệnh
nhân có nguy cơ cao .
Cơ chế: Chế phẩm hCG có cấu trúc tương tự như LH và nó hoạt động
qua các thụ thể LH để giống như đỉnh LH, đỉnh LH để khởi phát phóng noãn
và làm cho noãn trưởng thành và phát triển hoàng thể. Nên khi dùng hCG sẽ
kích thích buồng trứng trong giai đoạn cuối cùng là trưởng thành noãn và phóng
noãn nên chúng ta sẽ kiểm soát được sự phóng noãn, vì sự phóng noãn xảy ra
sau đỉnh LH khoảng 36 giờ .
Nếu IUI được chọn là phương pháp điều trị vô sinh thì hoạt động kích
thích nang noãn bằng (CC hoặc FSH), theo dõi siêu âm nang noãn và tiêm
hCG tạo đỉnh LH để khởi phát phóng noãn làm tăng tỷ lệ có thai mỗi chu
kỳ , .
1.7. CÁC PHÁC ĐỒ KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG TRONG IUI
1.7.1. Phác đồ dùng clomiphen citrate (CC)
Liều CC từ 50-100 mg/ngày trong 5 ngày, liều khởi đầu thường từ 50mg
hoặc 100mg và tăng liều nếu không đáp ứng, bắt đầu từ ngày thứ 2-5 của chu
kỳ kinh. Nhiều tác giả dùng thêm estrogen, liều 1-2 mg/ngày trong 5 ngày,
dùng ngay sau khi ngừng clomiphen citrate nhằm mục đích cải thiện niêm
mạc tử cung và chất nhầy cổ tử cung . Tỷ lệ có thai của phác đồ dùng CC theo
Đỗ Thị Hằng Nga năm 2012 là 12,8% .


24

1.7.2. Phác đồ sử dụng gonadotropin tiếp sau clomiphen citrate
Dùng clomiphen citrate 50-100 mg/ngày x 5 ngày từ ngày thứ 2-5 của
chu kỳ kinh. Dùng FSH 50-75 đơn vị/ngày tiếp tục ngay sau dùng CC đến khi
dùng hCG . Tỷ lệ có thai của phác đồ dùng CC + FSH theo Đỗ Thị Hằng Nga
năm 2012 là 21,2% .
1.7.3. Phác đồ dùng FSH liều tăng dần (step up protocol)
Liều FSH khởi đầu 50-75 đơn vị/ngày tiêm dưới da hoặc tiêm bắp, tùy
thuốc, tiêm trong thời gian 3-8 ngày, bắt đầu từ ngày 2-5 của kỳ kinh, kết hợp
siêu âm để theo dõi sự phát triển của nang noãn. Nếu không đáp ứng cân nhắc
tăng liều lên 100-150 đơn vị trong 5-7 ngày . Tỷ lệ có thai của phác đồ dùng
FSH theo Đỗ Thị Hằng Nga năm 2012 là 31,2% .
1.7.4. Phác đồ dùng FSH liều giảm dần (step down protocol)
Phác đồ này dùng FSH vào ngày thứ 3 của chu kỳ kinh với liều 100-150
đơn vị/ngày trong 3-4 ngày, sau đó siêu âm, nếu có nang trên 12 mm thì giảm
liều xuống 75-100 đơn vị/ngày trong 2-3 ngày, siêu âm nang phát triển hơn
(trung bình 1,5-2 mm/ngày) thì giảm liều 50-75 đơn vị/ngày cho đến khi đủ
điều kiện tiêm hCG .
1.7.5. Phác đồ dùng FSH liều thấp tăng dần (low dose step up protocol)
Áp dụng cho bệnh nhân buồng trứng đa nang để bơm IUI. Liều FSH
25 IU/ngày x 14 ngày, sau đó siêu âm, nếu không có nang trội thì tăng 25
IU/lần, mỗi lần 5 ngày rồi lại siêu âm để đánh giá nang cho đến khi đủ điều
kiện tiêm hCG .


25

1.8. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ SO SÁNH FSH TÁI TỔ HỢP VÀ FSH
NƯỚC TIỂU TINH CHẾ CAO ĐỂ KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG
TRONG IUI.
1.8.1. Tại Việt Nam
Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về so sánh FSH tái tổ hợp và FSH
nước tiểu tinh chế cao để KTBT trong bơm tinh trùng vào buồng tử cung.
1.8.2. Trên thế giới
 Nghiên cứu của Matorras R. và cộng sự (2000):
So sánh rFSH và HP-uFSH trong IUI với tinh trùng của người chồng.
Tổng cộng có 45 phụ nữ dùng rFSH (139 chu kỳ), trong khi 46 phụ nữ dùng
HP-uFSH (155 chu kỳ). Liều khởi đầu là 150 IU/ngày, bắt đầu vào ngày thứ
hai và vào những ngày 6-7 liều được điều chỉnh theo đáp ứng của buồng
trứng. Tỷ lệ có thai cộng dồn là 69,6% trong rFSH so với 61,0% trong
HP-uFSH, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ có thai trong
mỗi chu kỳ là 18,12% trong rFSH và 15,48% trong HP-uFSH, cũng không có
ý nghĩa thống kê. Trong nhóm rFSH, số ống FSH sử dụng mỗi chu kỳ thấp
hơn đáng kể (19,20 ± 7.02 so với 23,80 ± 10,78; p < 0,0001). Dữ liệu này chỉ
ra rằng, trong chu kỳ IUI, rFSH có hiệu lực cao hơn HP-uFSH .
 Nghiên cứu của Pares P. và cộng sự (2002):
So sánh rFSH so với HP-uFSH trong IUI với tinh trùng của chồng có 55
cặp vợ chồng cho nhóm rFSH và 61 cho nhóm HP-uFSH, với đối tượng
nghiên cứu tương tự cho hai nhóm, có 172 chu kỳ được kích thích. Liều cho
rFSH 150 IU, liều HP-uFSH 150 IU và 226 IU. Kết quả cho thấy cần ít ống
để KTBT trong nhóm rFSH so với HP-uFSH cũng như ít ngày kể từ ngày
kích thích. Phần còn lại của các thông số đánh giá hiệu quả đã cho thấy sự


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×