Tải bản đầy đủ

Tổng quan chẩn đoán và điều trị viêm tụy cấp thể hoại tử

1

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
VTC:

Viêm tụy cấp

CLVT:

Cắt lớp vi tính

LS:

Lâm sàng

XN:

Xét nghiệm

BN:


B ệnh nhân

TV:

T ử vong

HSTC:

Hồi sức tích cực

TMTT:

Tĩnh mạch trung tâm

ALTMTT:

Áp lực tĩnh mạch trung tâm


2

MỤC LỤC

I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tụy cấp hoại tử là thể bệnh nặng nhất trong viêm tụy cấp. Bệnh chi ếm
3% đến 5% các trường hợp viêm tụy cấp. Khởi đầu viêm tụy cấp có th ể nh ẹ
nhưng trong thể hoại tử thì hiện tượng viêm tiến tri ển rất nhanh chuyển sang
hiện tượng hoại tử chủ mô tụy và mô chung quanh. Hoại tử, th ối rữa và b ội
nhiễm xảy ra không những trong mô tụy mà lan ra cả mô sau phúc m ạc, mô m ỡ
ở mạc treo đại tràng, mô cạnh rãnh đại tràng và khoảng sau đại tràng.
Mặc dù bệnh ít gặp nhưng tỉ lệ tử vong và biến chứng rất cao. Tỉ l ệ tử vong
thay đổi từ 15% đến 40% và biến chứng khoảng 80%.[4]
Chẩn đoán bệnh dựa chủ yếu vào lâm sàng. Ngày nay, với sự phát tri ển c ủa
khoa học kĩ thuật trong ngành y, việc chẩn đoán sớm tình tr ạng viêm tụy ho ại t ử
đã giúp đỡ các bác sĩ rất nhiều trong việc điều trị.
Hầu hết các phẫu thuật viên đều khuyến cáo nên đi ều tr ị tích cực các bi ểu
hiện toàn thân của bệnh với truyền dịch tối đa, giúp th ở, l ọc máu, h ỗ tr ợ dinh
dưỡng và đặc biệt là dùng kháng sinh phổ rộng để ngừa bội nhiễm.[5]
Viêm tụy cấp không đáp ứng điều trị nội tích cực là chỉ định mổ tương đối.
Để góp phần tìm hiểu sâu hơn về các nguyên nhân, đặc đi ểm về lâm sàng (LS),
xét nghiệm (XN) cũng như các giải pháp điều trị viêm tụy hoại tử , chuyên đề này
được thực hiện với hai mục đích :
1. Trình bày triệu chứng, chẩn đoán viêm tụy cấp hoại tử
2. Trình bày điều trị viêm tụy cấp hoại tử


3

II.

GIẢI PHẪU
Tụy (pancreas): là một tuyến thuộc bộ máy tiêu hoá vừa ngoại tiết, tiết ra

dịch tụy đổ vào ruột giúp cho sự tiêu hoá các ch ất đường, đ ạm, m ỡ, v ừa n ội ti ết
ra insuline đổ vào máu có tác dụng điều hoà đường huyết.
1. Vị trí, kích thước
Tụy tạng đi từ khúc II tá tràng chạy chếch lên trên và sang trái t ới g ần r ốn tỳ,
nằm vắt ngang sát mặt trước cột sống thắt lưng, phần lớn ở tầng trên, phần nhỏ
ở tầng dưới rễ mạc treo kết tràng ngang. Tụy nặng khoảng 80 gr và có kích
thước: chiều dài 15 cm, chiều cao 6 cm, chiều dầy 3 cm.
2. Hình thể ngoài và phân chia
Tụy tạng lúc còn tươi màu trắng hồng, hình giống cái móc hay cái búa, d ẹt
theo chiều trước sau và có 3 phần:
2.1 Đầu tụy
Đầu tụy: dẹt, hình gần vuông, có tá tràng quây quanh. Phía d ưới đ ầu t ụy tách
ra một móc gọi là mỏm móc (tiểu tụy Winslow) quặp l ấy bó mạch mạc treo
tràng trên.
Giữa đầu và thân tụy có khuyết tụy do bó mạch mạc treo tràng trên ấn lên t ạo
thành.
2.2. Thân tụy
Nằm trong 2 lá của mạc treo vị sau, đi từ khuyết tụy chạy ch ếch lên trên sang
trái áp sát vào thành bụng sau với hai độ cong: lõm ra tr ước ôm l ấy m ặt sau d ạ


4

dày, lõm ra sau ôm lấy cột sống. có động mạch lách chạy dọc bờ trên m ặt sau
thân tụy.
2.3. Đuôi tụy
Tiếp theo thân tụy, nằm trong 2 lá mạc n ối tụy tỳ, di đ ộng và liên quan ch ặt chẽ
tới cuống tỳ. Đuôi tụy có thể dài hoặc ngắn, tròn hay dẹt và ở phía tr ước trên có
động mạch lách lướt qua để đi vào rốn lách (tỳ).[1]

1.

Khúc I tá tràng

2.

Ống tụy phụ

3.

Đuôi tụy

4.

Thân tụy

5.

Ống tụy chính

6.

Nhũ tá lớn

7.

ĐM mạc treo tràng trên

8.

Khúc III tá tràng

9.

Đầu tụy

Hình 1. Tá tràng và tụy (mặt trước)* Bài giảng Giải Phẫu học, tr. 86 *
3. Các ống tiết của tụy
- Phần nội tiết: tiết insuline đổ thẳng vào máu qua các mao mạch trong tuy ến.
- Phần ngoại tiết các ống tiết trên tiểu thùy đổ vào các ống tiết lớn.
3.1. Ống tụy chính (ductus pancreaticus) hay ống Wirsung


5

Chạy theo trục của thân, đuôi tụy đến khuyết tụy thì bẻ gập cong xuống dưới
rồi chạy qua đầu tụy tới đổ vào bóng gan tụy. Trên đường đi nhận các nhánh
bên nên toàn bộ ống tụy chính nhìn như một gân lá cây.
3.2. Ống tụy phụ (ductus pancreaticus accessorius) hay ống Santorini
Tách ra từ ống tụy chính ở khuyết tụy, chạy chếch lên trên tới nhú tá bé.[1]
4. Liên quan của đầu tụy, thân và đuôi tụy
4.1. Đầu tụy
Liên quan ở sau với động mạch chủ bụng, tĩnh mạch cửa. Ở trên v ới đ ộng
mạch thân tạng. Ở dưới với động mạch mạc treo tràng trên.
Cả 3 động mạch quây quanh vùng nối giữa đầu và thân tụy


1. Tỳ

2. Tụy

3.

Góc kết tràng trái

4.

Rễ mạc treo kết tràng ngang

5.

Hỗng tràng

6.

Niệu quản phải

7.

Góc kết tràng phải

8.

Thận phải

9.

Tuyến thượng thận phải

10.

Tĩnh mạch chủ dưới

Hình 2. Liên quan của tá tràng và tụy * Bài giảng Giải Phẫu học, tr. 87 *
4.2. Liên quan của thân tụy
Nằm trong 2 lá của mạc treo vị sau và dính vào thành bụng sau:
-

Ở sau với tuyến thượng thận, thận và cuống thận trái.
Ở trước với hậu cung mạc nối và mặt sau dạ dày.
Ở trên với bó mạch lách (chạy dọc theo bờ trên mặt sau của tụy).
Ở dưới thân tụy có rễ mạc treo kết tràng ngang bám vào.

4.3. Đuôi tụy
Là phần di động, nằm trong 2 lá mạc nối tụy tỳ, liên quan v ới hậu cung m ạc
nối ở trước và thận trái ở sau. Đuôi tụy nằm trên mạc treo kết tràng ngang và
liên quan chặt chẽ với cuống lách, nếu đuôi tụy dài thì cu ống lách ng ắn và ng ược
lại có ảnh hưởng tới thủ thuật cắt bỏ lách.[1]


ĐM gan riêng

1.
2.

ĐM môn vị

3.

ĐM vị tá tràng

4.

Ống mật chủ

5.

ĐM tụy lớn Halle

6.

ĐM tã tụy phải trên

7.

ĐM tá tụy trái

8.

ĐM mạc treo tràng trên

9.

ĐM tụy dưới

10.

ĐM tỳ

Hình 3. Khối tá tụy nhìn mặt sau * Bài giảng Giải Phẫu học, tr. 88 *
5. Mạch máu và thần kinh
5.1. Động mạch
Tá tụy được cấp máu bởi 2 nguồn mạch bao gồm các nhánh của động mạch
thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên.
5.2. Tĩnh mạch
Gồm các tĩnh mạch cùng tên đi kèm theo đ ộng m ạch và đ ổ tr ực ti ếp hay gián
tiếp vào tĩnh mạch cửa.
5.3. Bạch huyết
Thu nhận bạch huyết của khối tá tụy g ồm có 4 nhóm bạch huy ết đ ổ vào các
chuỗi hạch nằm dọc theo các động mạch lách, động mạch gan, đ ộng m ạch mạc
treo tràng trên.
5.4. Thần kinh
Chi phối cho khối tá tụy thuộc hệ thần kinh thực vật g ồm các s ợi tách t ừ đám
rối tạng (đám rối dương) và đám rối mạc treo tràng trên đi tới[1]


III. NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ BỆNH SINH

Bệnh thường gặp ở người tương đối đứng tuổi khoảng 35- 50 tuổi, to béo,
khỏe mạnh, và thường xảy ra sau một bữa ăn thịnh soạn nhi ều th ịt r ượu. M ột s ố
trường hợp lại có tiền sử bệnh sỏi đường mật hoặc giun chui ống mật.
Nguyên nhân chính xác làm cho men trypsinogene (dạng ch ưa ho ạt đ ộng - ti ền
thân có trypsine) được chuyển thành trypsine (dạng hoạt động) khi nó v ẫn còn
ở ngay trong tuyến tụy và cho đến nay vẫn còn chưa được rõ ràng. Sau đây là
một số giả thuyết chính cắt nghĩa hiện tượng này:
1. Thuyết do đường dẫn:
Thuyết này cho rằng vì dịch mật và dịch tụy đều đ ổ chung vào bóng Vater
trước khi đô vào D2 tá tràng. Khi có một nguyên nhân nào đó gây bít tắc ch ỗ c ơ
Oddi và bóng Vater có thể do sỏi, giun hay co thắt sẽ làm cho d ịch m ật trào ng ược
vào ống dẫn tụy chính, hoạt hoá men trypsinogène thành trypsin và gây ra viêm
tụy cấp. Thực nghiệm trên súc vật đã gây được viêm tụy cấp bằng cách b ơm
dịch mật vào ống dẫn tụy chính. Tuy nhiên thuyết này cũng không gi ải thích
được hết các trường hợp viêm tụy cấp.
2. Thuyết do tắc ống dẫn tụy:
Trong một số trường hợp người ta tìm thấy nguyên nhân là do tắc ống d ẫn tụy
do sỏi, giun hoặc có khối u. Tuy nhiên thực nghi ệm thắt ống dẫn tuy đ ơn thu ần
lại không gây ra viêm tụy cấp.


Hình 4. Một số nguyên nhân gây tắc ống tụy *Nguồn internet*
3. Thuyết do chấn thương vào tụy:
Những chấn thương trực tiếp vào tụy có thể gây ra viêm tụy cấp, đi ều này đã
được công nhận trên nhiều trường hợp viêm tụy cấp sau mổ hoặc sau tai nạn.
4. Thuyết do tắc mạch máu ở tụy:
Khi mổ tử thi ở những bệnh nhân viêm tụy cấp, người ta nhận th ấy có hi ện
tượng tiêu hủy tế bào tuy là do tắc mạch, nghẽn mạch tụy.
5. Thuyết do dị ứng:
Trên thực nghiệm và trên lâm sàng đều thấy có các tr ường h ợp viêm t ụy c ấp
xảy ra sau tiêm vacin phòng dại do shock phản vệ.
6. Thuyết do vi trùng:
Vị trùng theo đường máu đến tụy gây viêm tụy cấp, có th ể th ấy trong b ệnh
thương hàn, viêm tụy cấp có thể diễn biến thành mủ, nếu được dùng kháng sinh
thì diễn biến thường thuận
7. Thuyết thần kinh giao cảm của Reilly:
Thực nghiệm có thể gây viêm tụy cấp chỉ bằng cách kích thích tr ực ti ếp ho ặc
gián tiếp bằng độc tố vi trùng.
Nhiều nghiên cứu về nguyên nhân viêm tụy cấp TC) ở các nước châu Âu - Mỹ
thấy rằng VTC có rất nhiều nguyên nhân khác nhau:
- VTC do sỏi đường mật chiếm khoảng 40 % các trường hợp.


- VTC có liên quan đến tiền sử uống rượu chiếm khoảng 35 – 40 %
- VTC sau nội soi mật - tụy ngược dòng (Post - ERCP) chiếm khoảng 4% )
- VTC do chấn thương vào tụy chiếm khoảng 1,5%
- VTC do dùng thuốc chiếm khoảng 1,4%
- VTC còn có thể do những nguyên nhân ít gặp khác như do nhiễm khuẩn, do tăng
canxi máu, tăng triglycerid máu,...
- VTC không rõ nguyên nhân chiếm khoảng 15 – 20% các trường hợp.[3][4]

IV. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ

Tổn thương giải phẫu bệnh lý của viêm tụy cấp rất đa dạng. Tổn th ương c ơ
bản gồm: Phù nề, chảy máu, hoại tử tuyến, hoại tử mô ở quanh hoặc trong tụy
hoặc ở xa. Hiện tượng chảy máu và hoại tử không phải có ở tất cả mọi b ệnh
nhân, do đó người ta chia ra hai loại viêm tụy cấp: thể phù và th ể ho ại tử ch ảy
máu.
- Thể phù: tụy sưng, phù nề, cương tụ, láng bóng và khá mềm. Di ện cắt cho

thấy tổ chức tụy mủn, các tiểu thùy dường như bị tách rời nhau, có th ể có ho ại
tử mở nhưng không có chảy máu và hoại tử nhu mô. Phù nề lan r ộng ra m ạc treo
và phúc mạc.


Vi thể: Phù nề tổ chức kẽ giữa các tiểu thùy, xâm nhập tế bào viêm chủ y ếu b ạch
cầu đa nhân. Tổn thương mạch máu hạn chế, xung huyết, giãn mao m ạch, không
có huyết khối, mạch bạch huyết giãn căng, đôi khi có ho ại tử m ỡ và áp xe ở vách
liên thùy.
Tiến triển thường khỏi và không để lại di chứng.
- Thể hoại tử chảy máu

+ Phản ứng của phúc mạc và hoại tử mỡ: các tạng xung huy ết và ti ết nhi ều d ịch,
trong ổ phúc mạc ít nhiều có máu.
+ Hoại tử mỡ dưới dạng các mảnh dày đặc, gồ cao, màu trắng nhạt hay vàng
nhạt, rải rác khắp các ổ phúc mạc. Hiện tượng hoại tử mỡ thậm chí có th ể th ấy
ở màng phổi, trung thất, tổ chức dưới da, tủy xương. Đây là dấu hiệu đ ặc tr ưng
nhưng không phải chỉ có trong viêm tụy cấp hoại tử ( có th ể thấy trong viêm tụy
cấp phù, thủng tá tràng, sau vết thương chấn thương tổ chức mỡ)
- Tổn thương tụy:

Đại thể: Hoại tử toàn bộ tụy hay một phần: lan tỏa dưới dạng nhiều đi ểm nh ỏ
hay giới hạn khu trú rõ.
+ Vi thể: các ổ hoại tử ở ngoại vi tuyến, phù nề phá hủy dọc các khoảng liên ti ểu
thùy, xâm nhập nhiều tế bào viêm đơn nhân và đại thực bào m ỡ. Các ti ểu thùy b ị
xâm lấn bởi hiện tượng viêm và hoại tử. Hoại tử viêm lan t ỏa t ới c ả thành m ạch
và bạch huyết dẫn tới tắc mạch và xuất tiết mạnh. Ống tụy cũng bị tổn th ương,
hệ thống ống tụy giãn do bít tắc ( sỏi, giun, viêm chit Oddi,…) Các đảo
Langerhans ít bị tổn thương trừ khi hoại tử toàn bộ tụy


- Tổn thương ngoài tụy: hoại tử mỡ xảy ra quanh tụy, sau phúc mạc. Hi ện

tượng hoại tử thậm chí lan tới gan, đường mật, lách, dạ dày, đại tràng.
- Các mẫu hoại tử, máu, dịch tụy rỉ ra từ tụy rỉ ra từ tụy gây nên ph ản ứng

viêm dữ dội có thể khu trú ở khoang sau mạc nối và mạc treo đ ại tràng ngang
hay lan toàn ổ phúc mạc, dịch thậm chí qua cơ hoành tạo nên viêm màng ph ổi
- Tiến triển:
+ Ổ hoại tử tan đi tạo nên các sẹo xơ
+ Bội nhiễm gây nên áp xe bên ngoài, xung quanh hay trong tụy, ch ưa máu, m ẩu
hoại tử, dịch tụy
+ Rò vào các tạng rỗng[4][5]

V. TRIỆU CHỨNG, CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định: dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.
1. Triệu chứng lâm sàng
1.1 Cơ năng

+ Đau bụng: triệu chứng hay gặp ( 95% bệnh nhân), tùy theo nguyên nhân mà
tính chất đau khác nhau, là triệu chứng cơ năng quan tr ọng. Đau có th ể âm ỉ
nhưng thường đau đột ngột dữ dội vùng thượng vị, hạ sườn thắt lưng trái. Thỉnh
thoảng có trường hợp bệnh nhân không đau. Cơn đau có th ể đôi lúc dịu đi
thường sau 24-48 giờ hay nhiều giờ sau.


+ Nôn và buồn nôn gặp ( 85% bệnh nhân), khi bệnh nôn thì tri ệu ch ứng đau
bụng không thuyên giảm. Chất nôn là thức ăn, dịch mật hay dịch tiêu hóa v ới
mức độ nhiều ít khác nhau, nếu nôn nhiều có thể làm mất nước, điện gi ải.
+ Bí trung đại tiện thường gặp và không hoàn toàn nhưng có khi có tắc ru ột c ơ
năng thực sự.
+ Khó thở và thở nhanh trên 30 lần/ phút gặp wor khoảng 50% s ố bệnh nhân[3]
[4]
Triệu chứng toàn thân
+ Bệnh nhân trong tình trạng kích thích, lo âu và tr ường h ợp n ặng thì ý th ức l ẫn
1.2

lộn.
+ Sốt khi có khi không
+ Trường hợp viêm tụy cấp hoại tử chảy máu bệnh nhân có tình tr ạng s ốc, mất
nước, nhịp tim nhanh, huyết áp thấp. Nguyên nhân của s ốc là đau, là gi ảm kh ối
lượng tuần hoàn do hiện tượng thấm dịch viêm, thoát dịch do giãn mạch và tăng
tính thấm thành mạch, do giảm sức co bóp của tim, do độc tố ch ất từ s ự phân
hủy các chất.
1.3 Triệu chứng thực thể
+ Bụng chướng gặp trong 65-80% các trường hợp do giảm nhu động ruột hay
liệt dạ dày ruột, nhưng bệnh nhân vẫn còn thở bụng.
+ Co cứng thành bụng thường khu trú trên rốn và hạ sườn phải hay lan tỏa kh ắp
bụng.
+ Dấu hiệu cảm ứng phúc mạc có thể gặp trong nhiều trường hợp.
+ Điểm sườn lưng trái đau ( dấu hiệu Mayo-Robson), nhưng cũng có b ệnh nhân
đau điểm sườn lưng phải hay cả 2 bên.
+ Xuất hiện một vùng xanh tím hay xanh nhạt quanh rốn (dấu hi ệu Cullen) hoặc
ở mạn sườn. Dấu hiệu này không đặc hiệu cho viêm tụy cấp nhưng n ếu có
thường biểu hiện mức độ bệnh trầm trọng.
+ Nghe thấy giảm hoặc mất nhu động ruột
+ Vàng da thường ít gặp
+ Khám phổi dôi khi có dấu hiệu tràn dịch màng phổi trái[3][4]
2. Triệu chứng cận lâm sàng
- Các xét nghiệm sinh hóa


+ Amylase máu: tăng 2.5 lần trong 6 gi ờ đầu và thường đạt cao nh ất trong 24 –
48 giờ và kéo dài nhiều ngày sau đó (4-7 ngày) rồi tr ở v ề bình th ường khoảng 610 ngày. Amylase máu trở về bình thường sớm là dấu hiệu bệnh thuyên giảm
nhanh, nếu còn cáo sau ngày thứ 10 là có thể đã có bi ến ch ứng nh ư nang gi ả, áp
xe.
+ Amylase nước tiểu: có độ tin cậy hơn amylase máu, bắt đầu tăng sau 24 gi ờ
với tỷ lệ cao hơn và tồn tại lâu hơn.
+ Tỷ số thanh thải amylase/ thanh thải creatinin ( tỷ s ố thanh th ải A/C): đ ộ
thanh thải amylase tăng trong viêm tụy cấp, tỷ s ố thanh th ải A/C được dùng làm
test chẩn đoán viêm tụy cấp.
+ Lipasse máu: tăng trong viêm tụy cấp ( bình thường có rất ít trong máu). Có tác
giả cho rằng men này có độ tin cậy cao hơn amylase nhưng không hoàn toàn nh ư
vậy vì nó có thể tăng trong một số bệnh lý khác: tắc ruột non, th ủng ổ loét d ạ
dày tá tràng, suy thận…
+ Calci máu thường giảm trong thể viêm tụy cấp nặng ( do kết hợp v ới acid béo
tạo thành các vết nến, hoại tử mỡ), nếu < 2mmol/l trong 48 gi ờ đầu là tiên
lượng rất nặng.
+ Đường máu: Tăng trong khoảng 30-60% các trường hợp, có th ể tăng nh ất th ời
ở mức độ vừa và sẽ có giá trị chẩn đoán khi kết hợp với tăng amylase máu.
+ Transaminase (SGOT, SGPT), Lactico-deshydrogenase, bilirubin, phosphatase
kiềm cũng có thể tăng.
- Các xét nghiệm huyết học
+ Bạch cầu tăng có thể tới 15-20 ngìn/mm^3
+ Hồng cầu và huyết sắc tố giảm, hematocrid lại có thể tăng vì thoát dịch
- Các biện pháp chẩn đoán hình ảnh
+ Chụp bụng không chuẩn bị
. Trên phim chụp tư thế đứng cần tìm hai dấu hiệu âm tính quan tr ọng là không
có liềm hơi và không có hình ảnh mức nước – hơi của tắc ruột, đ ồng th ời phát
hiện những hình ảnh mà viêm tụy cấp ảnh hưởng đến những cơ quan lân cận
. Một hoặc vài quai ruột non giãn với dấu hiệu quai ruột cảnh gi ới.


. Đại tràng giãn nhưng không toàn bộ, manh tràng giãn và nh ất là đ ại tràng
ngang giãn nhiều tạo nên dấu hiệu đại tràng phải bị cắt rời.
. Có thể thấy hình ảnh cản quang của lắng đọng calci ở tuy ến tụy ( viêm tụy
mạn) hoặc hình cản quang của sỏi túi mật
. Dạ dày giãn và đầy hơi
. Cũng có thể thấy tá tràng giãn thậm chí có hình mức nước – hơi ở tá tràng
+ Chụp phổi có thể thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi trái
+ Siêu âm: là một thăm dò quan trọng và thông dụng. trong giai đo ạn c ấp th ấy
kích thước tụy to ra một phần hay toàn bộ, ít đậm, gi ảm âm hoặc đông âm (viêm
tụy cấp thể phù), nhu mô tụy có cấu trúc âm không đ ều v ới các vùng tăng gi ảm
âm xen kẽ (viêm tụy cấp thể hoại tử), bờ tụy mờ và không đều, có l ớp d ịch bao
quanh tụy.
Một điểm quan trọng là siêu âm có thể phát hi ện s ỏi túi m ật, đ ường m ật, d ịch
trong ổ bụng, dịch màng phổi… Tuy nhiên do bụng chướng mà làm hạn chế giá
trị của siêu âm
+ Chụp CLVT: bên cạnh vai trò chẩn đoán bệnh, CLVT còn cho th ấy tình tr ạng
tụy, sự lan rộng của tổn thương
Hình ảnh trên phim cho kết quả tương tự như siêu âm: tụy to ra v ề kích th ước,
bờ tụy không đều, nhu mô tụy không đồng nhất, có l ớp dịch quanh tụy, trong ổ
phúc mạc và có thể thấy đưuọc hiện tượng thoái hóa hoại tử mỡ quanh tụy,
nhiễm mỡ nhu mô tụy đồng thời có thể thấy nguyên nhân của viêm tụy cấp như
sỏi túi mật, đường mật…


Hình5. Hình ảnh cắt lớp vi tính hoại tử nhu mô tụy *Nguồn Internet*

Hình 6. Hình ảnh cắt lớp vi tính hoại tử nhu mô tụy *Nguồn Internet*
+ Chụp cộng hưởng từ: giá trị chẩn đoán tốt hơn CLVT vì có độ phân giải cao
hơn, có hình ảnh không gian 3 chiều
Ranson là người nghĩ ra bảng phân biệt th ể viêm tụy phù n ề và viêm tụy
hoại tử nặng hơn. Bảng này gồm 11 thông số lâm sàng và cận lâm sàng ghi
nhận trong 48 giờ đầu tiên từ lúc khởi bệnh.
Về sau, các phân loại khác được các tác gi ả đề cập đến. G ần đây, có b ảng
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) được quảng bá r ộng
rãi.
Các thông số khoa học hầu như chỉ dùng trong các viện nghiên cứu. Th ực t ế
nhất và hữu hiệu nhất để định bệnh viêm tụy hoại tử là CT Scan ổ bụng có
cản quang.
CT Scan ổ bụng được chỉ định khi sau 3-4 ngày điều trị nhưng diễn ti ến trên lâm
sàng xấu hơn.[3][5]


Mứ c độ
Điểm
Hoại tử
A: tụy bình thường
0
Không có hoại tử
B: tụy to khu trú và lan tỏa
1
Hoại tử 1/3 tụy
C: biến đổi cấu trúc trong tụy, kèm thay đổi lớp mỡ
2
Hoại tử 1/2 tụy
quanh tụy
D: có một ổ dịch
3
Hoại tử > 1/2 tụy
E: hai hoặc nhiều ổ dịch
4
Bảng 1: Điểm Balthazar đánh giá mức độ nặng trên CT

3.

Chẩn đoán xác định:Theo hội nghị chuyên đề Atlanta có 2 trong 3 tiêu
chuẩn sau

+ Đau bụng
+ Amylase và Lipase tăng gấp 3 lần giá trị bình thường.
+ Có tổn thương VTC trên CT.
4.

Chẩn đoán mức độ VTC

Dựa vào tình trạng hoại tử tụy và suy tạng
- VTC nhẹ: là tình trạng VTC có rối loạn chức năng tạng nhẹ và tự hồi phục.
- Viêm tụy cấp nặng: là tình trạng VTC kèm theo suy tạng hoặc tổn
thương khu trú tại tụy ( hoại tử, áp xe hoặc nang giả tụy).
Bảng SIRS dự báo rối loạn chức năng đa tạng hoặc VTC hoại tử khi có >
2 yếu tố (bảng 2), điểm RANSON trên 3 là dấu hi ệu s ớm VTC n ặng.[3]
[6]
Bảng 2. Bảng SIRS dự báo rối loạn chức năng đa tạng
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống
(SIRS)
Mạch>90 lần/phút
Nhịp
thở>20
lần/phút
hoặc
PCO2<2mmHg
Nhiệt độ trực tràng<360 hoặc >380
Bạch cầu<4000 hoặc >12000/mm3

Suy tạng theo hội nghị Atlanta
Sốc giảm thể tích< 90mmHg
PaO2≤60 mmHg
Creatinin> 2mg/dl sau khi bù dịch
Xuất huyết tiêu hóa> 500ml/24

Điểm
0
2
4
6


giờ

Bảng 3. Tiêu chuẩn Ranson
Khi nhập viện
Tuổi>55
Bạch cầu> 16000/ mm3
LDH> 350 UI/L
Glucose> 11,1 mmol/l
AST> 250 UI/L
Trong 48 giờ đầu
Giảm Hct< 10%
Ure> 5mg/dl
Calci máu< 2mmo/l
PaO2≤60 mmHg
Thiếu hụt base> 4 mEq/l

Ước lượng dịch mất> 6 lít
Tổng điểm: 0-2: 2% tử vong (TV),
3-4:15% TV,
5-6: 40% TV,
7-8: 100% TV

Bảng 4: Xếp loại APACHE II
A. Thay đổi sinh lý :12 điểm
1. Thân nhiệt (ºC)
2. Huyết áp trung bình (mmHg)
3. Mạch (mn)
4. Nhịp thở (mn)
5. PaO2 (mmHg)
6. pH động mạch
APACHE II = A+B+C
7. K huyết thanh (mEq/L)
• Điểm > 9 là nặng
8. Creatinine huyết thanh (mg/dl)
9. Hct ( % )
10. Lượng bạch cầu (ml)
11. HCO3 huyết thanh (mmol/L)
12. Na huyết thanh (mEq/L)
B. Tuổi > 55 (1 điểm )
C. Bệnh kinh niên : mỗi bệnh 1 điểm
5.

Chẩn đoán phân biệt


Do đặc điểm lâm sàng của viêm tụy cấp không có dấu hi ệu đ ặc tr ưng nên m ột
số bệnh lý chủ yếu là những cấp cứu bụng có dấu hi ệu, tri ệu ch ứng lâm sàng
tương tự dễ làm chẩn đoán nhầm với bệnh lý này. Dưới đây là một số bệnh
thường phải chú ý phân biệt với viêm tụy cấp
+ Thủng dạ dày: Bệnh nhân đau dữ dội vùng thượng vị đột ngột xiên ra sau
lưng, khám thấy bụng co cứng toàn bộ và liên tục, có th ể có ti ền sử loét dạ dày tá
tràng. Xét nghiệm huyết học và sinh hóa ít có giá trị phân bi ệt tr ừ khi amylase
máu tăng rất cao. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh giúp phân biệt bệnh.
+ Viêm túi mật cấp và cơn đau quặn mật: đau thường hay kèm hội chứng nhiễm
trùng với sốt rét run. Siêu âm rất có giái trị để xác định bệnh.
+ Tắc ruột, xoắn ruột : Thường kết hợp các triệu chứng thực thể như quai ruột
nổi, dấu hiệu rắn bò, tăng nhu động ruột, hình ảnh mức nước – h ơi trên phim
chụp bụng
+ Nhồi máu mạc treo ruột : ỉa máu và tiền sử liên quan các bệnh lý nội khoa tim
mạch
+ Nhồi máu cơ tim: Điện tim có giá trị gợi ý chẩn đoán phân biệt
+ Vỡ phồng động mạch chủ bụng[4][5]

VI.

ĐIỀU TRỊ
Bước đầu thầy thuốc cần nhận ra thể viêm tụy hoại tử. Tiêu chuẩn Ranson
và APACH II giúp nhiều cho việc quyết định điều trị. Đầu tiên cần gi ữ b ệnh nhân
tại khoa ICU và hồi sức truyền dịch tích cực.


Trước thập niên 1990, các điều trị hổ trợ đều không cho hiệu qu ả kể cả vi ệc
dùng kháng sinh, dùng các chất kháng tiết tụy hoặc kháng viêm... Tuy nhiên g ần
đây, ít nhất có 4 báo cáo cho thấy kháng sinh thâm nh ập t ốt vào mô t ụy nh ư
Imipenem làm giảm rõ tỉ lệ bội nhiễm. Nhiều trung tâm dùng Imipenem li ều cao
từ 10 đến 15 ngày trong viêm tụy hoại tử.
Điều thứ hai cần lưu ý là vấn đề dinh dưỡng. Mới đầu, nên nuôi ăn tĩnh m ạch
sau đó chuyển qua nuôi ăn qua sonde dạ dày ruột càng s ớm càng tốt. Nuôi ăn qua
sonde dạ dày ruột an toàn, rẻ tiền và có thể giúp gi ữ vững niêm m ạc ru ột có tác
dụng như rào cản khuẩn không cho xâm nhập vào máu. Nhờ thế giảm tỉ lệ bội
nhiễm mô tụy.
CT Scan ổ bụng giúp thầy thuốc chọn phương pháp điều trị. Mức độ không bắt
cản quang và dịch tụ quanh tuyến tụy cho biết mức lan rộng của hi ện tượng
hoại tử. Độ lan rộng càng nhiều thì tử vong càng cao. N ếu tình tr ạng ho ại t ử lan
tới mô sau phúc mạc, mô cạnh rãnh đại tràng và mô quanh tụy thì t ử vong sẽ
tăng gấp đôi.
Một số trường hợp nếu thấy hơi quanh tụy chứng tỏ có viêm tụy hoại t ử và b ội
nhiễm do vi khuẩn sinh hơi. Tốt nhất, qua hướng dẫn của CT chúng ta dùng kim
nhỏ xuyên hút mô tụy hoặc quanh tụy hoại tử thử vi khuẩn học xem có nhi ễm
trùng hay không.
Nhiễm trùng xảy ra khoảng 30% các trường hợp viêm tụy ho ại tử. Vi khu ẩn đa
số là vi khuẩn đường ruột Gram âm thâm nhập xuyên qua niêm mạc ru ột. G ần
đây, có sự xuất hiện vi khuẩn Gram dương do việc dùng kháng sinh phòng ng ừa
trong viêm tụy hoại tử.
Sarr và cộng sự (2002) qua một nghiên cứu với 55 bệnh nhân cho thấy:
+ 20% là cocci Gram dương (11 bệnh nhân),
+ 36% là trực trùng Gram âm (20 bệnh nhân),
+ 36% là nhiễm trùng hổn hợp (20 bệnh nhân) gồm vi khuẩn kỵ khí và vi nấm,


+ 7% là nhiễm vi nấm đơn thuần (4 bệnh nhân).
Nguy cơ bội nhiễm tăng theo độ rộng của hiện tượng hoại tử và thời gian khởi
bệnh. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị nhưng tử vong của viêm tụy hoại
tử vẫn cao hơn viêm tụy phù nề. 80% tử vong là do bội nhiễm. Vì th ế nhi ễm
trùng là chỉ định mổ tuyệt đối trong viêm tụy hoại tử.
Việc xử lý mô hoại tử chưa nhiễm trùng còn gây nhiều tranh cãi.
Viêm tụy cấp không đáp ứng điều trị nội tích cực là chỉ định mổ tương đối.
Hầu hết các phẫu thuật viên đều khuyến cáo nên đi ều tr ị tích c ực các bi ểu hi ện
toàn thân của bệnh với truyền dịch tối đa, giúp th ở, l ọc máu, h ỗ tr ợ dinh d ưỡng
và đặc biệt là dùng kháng sinh phổ rộng để ngừa bội nhiễm.
Hiệu quả điều trị được theo dõi qua việc giảm điểm APACHE II (đánh giá hàng
ngày). Ngay cả khi bệnh nhân bị suy đa tạng nhưng mô hoại tử không nhi ễm
trùng chúng ta vẫn nên điều trị nội khoa từ 3 đến 6 tuần nhằm hồi sức và ch ờ
cho ranh giới mô hoại tử hiện rõ trước khi phẫu thuật.
VI.1.

Nguyên tắc xử trí
- Người bệnh VTC nặng cần được vào viện điều trị tại các đơn vị HSTC.
- Theo dõi và đánh giá về tuần hoàn, hô hấp, chức năng gan, thận, suy đa tạng để hạn
chế tối đa các biến chứng do VTC gây nên.

VI.2.

- Nguyên tắc điều trị: điều trị sớm, tích cực và theo dõi chặt chẽ.[15]
Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu
- Đặt 1-2 đường truyền ngoại vi cỡ 14-16 G bù dịch 3-4 lít dịch muối đẳng trương,
nếu nôn thì đặt ống thông dạ dày dẫn lưu.
- Giảm đau bằng paracetamol 1g truyền tĩnh mạch trong 15 phút.

VI.3.

- Đảm bảo hô hấp trên đường vận chuyển. [15]
Xử trí tại bệnh viện
a) Các biện pháp điều trị hồi sức chung
- Hồi sức tuần hoàn:
+ Người bệnh VTC nặng thường mất một lượng dịch rất lớn ngay khi bắt đầu nhập


viện, truyền một lượng dịch khoảng 250-300 ml/giờ trong 24 giờ, nếu như tình trạng
tuần hoàn của người bệnh cho phép. Thực tế lâm sàng trong 24 giờ đầu người bệnh
cần bù từ 4-6 lít dịch muối đẳng trương.
+ Người bệnh VTC nặng có biến chứng, nên đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm
(TMTT) để truyền dịch, đưa thuốc, nuôi dưỡng và duy trì ALTMTT từ 8-12 mmHg,
ALTMTT có thể không chính xác khi có tăng áp lực ổ bụng.
+ Theo dõi và đánh giá tuần hoàn nên dựa vào các dấu hiệu tưới máu đủ: da ấm, hết
vân tím, theo dõi lượng nước tiểu từng giờ đảm bảo > 0,5ml/kg cân nặng/giờ.
+ Thuốc vận mạch chỉ định khi đã nâng được ALTMTT đạt 8-12 mmHg mà HA
trung bình chưa đạt ≥ 65mmHg, thuốc sử dụng là: noradrenalin, adrenalin. Liều thuốc
cần thăm dò và nâng dần đảm bảo duy trì HA. Thuốc trợ tim dobutamin chỉ được sử
dụng khi có bằng chứng suy tim, liều lượng tối đa là 20μg/kg cân nặng/phút.
-Hồi sức hô hấp
+ Cung cấp đủ oxy và bão hòa oxy máu động mạch yêu cầu phải đạt trên 95%.
+ Tràn dịch màng phổi, xẹp phổi, viêm đáy phổi do dịch viêm, tăng áp lực ổ bụng,
ARDS là những yếu tố dẫn đến tình trạng suy hô hấp nặng ở người bệnh VTC.
+ Các biện pháp bao gồm: thở oxy kính mũi, oxy mặt nạ, thở máy không xâm nhập,
thở máy xâm nhập đặc biệt với ARDS (chiến lược thông khí bảo vệ phổi).
+ Chọc tháo và dẫn lưu dịch màng phổi, dẫn lưu ổ dịch tụy giảm tăng áp lực ổ
bụng.
- Hồi sức thận:
+ Bồi phụ đủ dịch sớm ngay từ đầu, đảm bảo tưới máu, hạn chế quá trình hình thành
suy thận cấp thực tổn.
+ Lọc máu liên tục: áp dụng ở giai đoạn sớm trong 3 ngày đầu của VTC nặng, là
biện pháp được chứng minh có thể loại bỏ các cytokin và yếu tố gây viêm, nhờ đó có
thể ngăn chặn phản ứng viêm làm giảm mức độ tổn thương các tạng.
+ Những ngày sau nếu có suy thận, huyết áp ổn định chỉ cần lọc máu ngắt quãng.
- Hồi sức chống đau: dùng các thuốc tiêm tĩnh mạch giảm đau không phải steroid


hoặc thuốc giảm đau có chứa opi. Tránh dùng morphin vì có thể gây co thắt cơ vòng
oddi.
- Kháng sinh:
+ Không dùng kháng sinh dự phòng thường quy cho người bệnh VTC nặng. Chỉ
định khi có bằng chứng nhiễm khuẩn rõ hoặc có nguy cơ nhiễm khuẩn cao (tụy hoại
tử nhiều, nghi ngờ áp xe tụy…).
+ Các nhóm kháng sinh thường được dùng trong VTC có hoại tử hoặc nhiễm khuẩn
là cephalosporin thế hệ III, carbapenem, nhóm quinolone, Metronidazol.
- Nuôi dưỡng:
+ Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch trong vòng 24 - 48 giờ đầu, sau đó cho người
bệnh ăn sớm qua đường miệng, qua ống thông dạ dày với số lượng tăng dần tùy
theo khả năng dung nạp của từng người bệnh. Khi cho ăn lại theo dõi các triệu
chứng đau vùng thượng vị, buồn nôn và nôn, tăng áp lực ổ bụng.
+ Trong 48-72 giờ, người bệnh không đủ năng lượng qua đường tiêu hóa cần kết
hợp nuôi dưỡng tĩnh mạch cho người bệnh đảm bảo đủ năng lượng 25-30kcal/kg /
24 giờ.
+ Đầu tiên ăn qua ống thông các chất lỏng, sau đó cho ăn đặc hơn, khi người bệnh
không còn các triệu chứng buồn nôn chuyển sang chế độ ăn qua đường miệng.
+ Chế độ ăn được khuyến cáo: tỷ lệ protid và glucid cao, còn tỷ lệ lipid thấp.
- Một số biện pháp điều trị hỗ trợ khác
+Thuốc làm giảm tiết dịch tiêu hóa và ức chế men tụy: hiện nay hay dùng
sandostatin hay stilamin, chưa có nghiên cứu nào báo cáo hiệu quả rõ rệt trong việc
làm giảm biến chứng cũng như tỷ lệ tử vong của VTC.
+ Thuốc chống đông: sử dụng khi có biến chứng đông máu nội mạch rải rác do
tăng đông máu và do hoạt hóa cơ chế tiêu sợi huyết.
+ Kháng tiết axit dịch vị: có thể dùng để ngăn ngừa loét, xuất huyết tiêu hoá do
stress đồng thời cũng dùng để ức chế tiết dịch tụy và dịch vị. [9][10]
b) Lọc máu liên tục trong điều trị VTC


- Chỉ định: Người bệnh VTC nặng đến sớm trong vòng 72 giờ đầu hoặc có suy đa
tạng ở người bệnh đến muộn.
- Phương pháp : Lọc máu liên tục tĩnh mạch –tĩnh mạch với thể tích thay thế lớn
45 ml/kg thể trọng/giờ. [9]
c) Dẫn lưu ổ bụng qua da
Chỉ định khi:
- Các ổ tụ dịch trong VTC thường nằm trong hậu cung mạc nối, khoang trước thận,
lan dọc theo rãnh đại tràng xuống hố chậu hoặc nằm sau phúc mạc. Các đường vào
cần tránh đại tràng, ruột non, gan, lách, thận đồng thời giảm thiểu tối đa nguy cơ
nhiễm trùng và chảy máu.
- Các ổ dịch vùng đuôi tụy có thể dẫn lưu qua khoang trước thận trái, tránh đại
tràng xuống ở phía sau. Tương tự như vậy các ổ dịch vùng đầu tụy có thể dẫn lưu
qua khoang trước thận phải.
Phương pháp:
- Có thể đặt dẫn lưu ổ bụng qua da bằng phương pháp Seldinger hoặc bằng phương
pháp Trocar tùy theo kinh nghiệm và trang thiết bị sẵn có. Đối với các ổ dịch hoại
tử đặc, dẫn lưu không hết cần thay dẫn lưu có kích thước to hơn.
- Dịch tụy viêm đặc biệt là dịch tụy hoại tử thường khá đặc do đó để dẫn lưu tốt
các ổ tụ dịch tụy viêm cần lựa chọn các catheter có nhiều lỗ bên và đường kính tối
thiểu 12-14F. Đối với ổ tụ dịch lớn hoặc nhiều ổ tụ dịch có thể cần nhiều ống thông
hơn.
- Rút dẫn lưu ổ bụng khi: số lượng dịch ít hơn 30 ml/24 giờ [13]
d) Phẫu thuật ở người bệnh VTC không do sỏi
- Mở bụng giảm áp:
+ Chỉ định trong trường hợp áp lực ổ bụng tăng cao ≥ 25mmHg,có triệu chứng của
hội chứng tăng áp lực ổ bụng mà các biện pháp hồi sức trên không đạt kết quả. Tuy
nhiên, chỉ định và thời điểm phẫu thuật hiện vẫn còn nhiều tranh cãi cả trong nước
cũng như trên thế giới vì nguy cơ nhiễm khuẩn rất cao.


+ Đóng ổ bụng lại càng sớm càng tốt thường sau 5-7 ngày khi người bệnh bắt đầu
hồi phục. Các biến chứng qua mở thành bụng: nhiễm trùng ổ bụng, rò, viêm dính,
tích tụ khoang dịch trong ổ bụng.
- Một số chỉ định phẫu thuật khác:
+ Chảy máu cấp trong ổ bụng do VTC hoại tử ăn mòn vào mạch máu gây mất máu
trong ổ bụng cấp nhiều (Ht < 25%, và khả năng truyền máu tại chỗ bị hạn chế) cần
phẫu thuật cầm máu cấp cứu.
+ Áp xe tụy: cần phải mổ để dẫn lưu.
+ Nang giả tụy: những nang này có thể tự tiêu, chỉ định phẫu thuật cho những nang
giả > 6cm và đã kéo dài > 6 tuần. Có thể dẫn lưu qua da vơi các nang ở nông, sát
thành bụng, hoặc qua dạ dày bằng phương pháp nội soi nếu ổ dịch nằm cạnh dạ dày
(thành công 75% các trường hợp) còn lại phải phẫu thuật. [14]
Hiện nay có nhiều phương pháp phẫu thuật để đi ều trị, được chia làm 2 nhóm
chính:
+ Phẫu thuật dẫn lưu với các phương pháp như Duval (cắt bỏ lách và đuôi tụy,
nối đuôi tụy còn lại với hỗng tràng tận – tận nhằm dẫn lưu ống tụy ngược
chiều) , Puestow (cắt đuôi tụy, cắt lách, m ở rộng ống tụy từ trái sang ph ải và
lồng hỗng tràng vào), Partington- Rochelle (mở dọc ống tụy theo chi ều dài d ọc
thân và đuôi tụy và nối đầu thân đuôi tụy với quai hỗng tràng).. ưu đi ểm chính là
bảo tồn được tối đa nhu mô tụy, đạt hiệu quả giảm đau ban đầu nhưng nh ược
điểm là hiệu quả giảm đau giảm dần theo thời gian. Phẫu thuật cắt bỏ v ới các
phương pháp như Whipple (cắt khối tá tụy), Frey (cắt bỏ mặt trước đầu tụy, mở
ống tụy chính dọc theo thân đuôi tụy và nối đầu thân đuôi tụy v ới quai h ỗng
tràng), Beger ( cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng)… ưu đi ểm chính là gi ảm đau lâu dài
nhưng có khả năng suy tụy nội tiết và ngoại tiết tùy thuộc khối lượng nhu mô
tụy bị cắt bỏ.


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×