Tải bản đầy đủ

Slide DL DLS 2018 suôl

16/7/2018

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯC CẦN THƠ

NỘII DUNG 1:

ÔN THI CHUYÊN KHOA I
CHUYÊN NGÀNH DƯC LÂM SÀNG

Codein, Dextromethorphan, acetylcystein:
acetylcystein:
- Cơ chế
ng
ch tác dụng
- Tác dụng
ng
- Chỉ
nh
Ch định
- Tác dụng
ng khơng mong muốn

mu n
- Chống
nh
Ch ng chỉ
ch định

PGS.
PGS.TS.
TS. Phạm Thành Suôl

1. Codein
Cơ chế
ng:
ch tác dụng
ng: ức chế trung tâm ho/hành tủy
nâng cao ngưỡng kích thích
Tác dụng
ng
- Trị ho (ho khan), liều trị ho thấp hơn liều giảm
đau
- Giảm đau nhẹ và ít gây nghiện hơn các dẫn
chất khác
- Làm giảm tiết dịch phế quản và ức chế hoạt
động của hệ nhu mao đường hơ hấp
khó tống
đàm
- Giảm nhu động ruột
táo bón

2. Dextromethorphan
Cơ chế
ng:
ch tác dụng
ng: ức chế trung tâm ho/hành tủy
nâng cao ngưỡng kích thích.
Tác dụng
ng
- Trị ho (hiệu lực tương đương codein, là thuốc
thay thế cho codein)
- Khơng có tác dụng giảm đau, khơng gây
nghiện và ít gây táo bón hơn codein, ít hoặc khơng
gây buồn ngủ
Chỉ
nh:
Ch định
nh: ho khơng có đàm
ho do cảm cúm, cảm lạnh thơng thường
hoặc khi hít phải chất kích thích

- Liều
Li u dùng

Chỉ
nh:
Ch định
nh: ho khan
Tác dụng
ng khơng mong muốn
mu n: buồn ngủ, chống
váng, hoa mắt, nhức đầu, buồn nơn, táo bón
Chống
nh:
Ch ng chỉ
ch định
nh: mẫn cảm, suy hơ hấp, trẻ em
dưới 1 tuổi
Liều
Li u dùng
- Người lớn: 30mg/lần cách 4 giờ, liều thơng
thường 15 – 60mg, tối đa 240mg/ngày
- Trẻ em từ 1 – 12 tuổi: 3mg/kg/ngày, chia thành
liều nhỏ

Tác dụng
ng khơng mong muốn
mu n:
mệt mỏi, chóng mặt
táo bón, buồn nơn, nơn
Chống
nh:
Ch ng chỉ
ch định
nh: mẫn cảm, suy hơ hấp, đang sử dụng
IMAO, trẻ em dưới 2 tuổi
Liều
Li u dùng
+ Người lớn: 10 – 30mg mỗi 4 giờ, liều tối đa
120mg/ngày
+ Trẻ em 6 – 12 tuổi: 5 – 10mg mỗi 4 giờ, liều
tối đa 60mg/ngày

1


16/7/2018

3. Acetylcystein
Cơ chế
ng:
ch tác dụng
ng: làm giảm độ sánh của dịch tiết
đường hô hấp bằng cách cắt đứt các cầu nối disulfit
(- S - S -) trong phân tử glycoprotein của chất nhầy
Tác dụng
ng:
ng: tiêu chất nhầy và điều hòa sự tiết dịch
đường hô hấp
loãng đàm
tống đàm ra ngoài
bằng phản xạ ho và dùng giải độc khi dùng quá liều
paracetamol
Chỉ định
nh:: ho có đàm (viêm phế quản cấp và mạn)
Ch
nh
các bệnh tai mũi họng
giải độc paracetamol

Tác dụng
ng không mong muốn
mu n: buồn nôn, nôn,
buồn ngủ, nhức đầu. Liều cao có thể gây đau dạ
dày – tá tràng
Chống
nh:
Ch ng chỉ
ch định
nh: tiền sử hen phế quản, mẫn cảm
với thuốc, loét dạ dày – tá tràng, phụ nữ có thai và
cho con bú
Liều
Li
u dùng
- Dạng bào chế: viên nén 200mg; gói 200mg;
thuốc hít qua miệng; thuốc nhỏ vào khí quản và
dd uống 10%, 20%; thuốc tiêm 20%; nhỏ mắt 5%
- Phun mù hay nhỏ trực tiếp vào khí quản dung
dịch 10 – 20% x 3 – 4 lần/ngày
- Uống 200mg/lần x 3 lần/ngày

1. Tiêu chuẩn
a mộtt loại
chu n của
lo i thuốc
thu c ngủ
ng lý tưởng
tư ng:
ng:
NỘII DUNG 2:
Tiêu chuẩn
a mộtt loại
chu n của
lo i thuốc
thu c ngủ
ng lý tưởng
tư ng

- Thuốc khởi phát nhanh

Nguyên tắc
c khi dùng thuốc
ng thuốc
thu c sử dụng
thu c ngủ
ng

- Thời gian tác dụng ngắn, không tích lũy

Thuốc
Thu c ngủ
ng loại
lo i benzodiazepin:
benzodiazepin:
- chỉ
ch định
nh
- tác dụng
ng không mong muốn
mu n
- chống
nh
ch ng chỉ
ch định

2. Nguyên tắc
ng thuốc
t c khi dùng thuốc
thu c sử
s dụng
thu c ngủ
ng
- Liều lượng tùy thuộc từng người
- Chia liều trong ngày cho phù hợp
- Dùng trong thời gian ngắn
- Tránh dùng chung với các thuốc ức chế thần kinh
khác, đang uống rượu
- Tránh dùng cho bệnh nhân có công việc cần sự
tỉnh táo, vận hành máy móc..

- Không gây dung nạp và lệ thuộc thuốc
- Có khoảng điều trị rộng
- Dễ điều chỉnh liều theo đáp ứng bệnh nhân
- Không gây tương tác với thuốc khác

3. Benzodiazepin
Chỉ
nh
Ch định
- Giảm ưu phiền, lo lắng và ổn định những
trạng thái kích thích bồn chồn do căng thẳng thần
kinh gây ra: Alprazolam, Diazepam, Lorazepam
- Trị rối lọan giấc ngủ, tiền mê: Flunitrazepam,
Triazolam, Nitrazepam
- Chống co giật: Diazepam , Clorazepam
- Tiền mê: Diazepam, Clonazepam, Midazolam
- Trị hội chứng cai nghiện (nghiện rượu và
benzodiazepin): Flurazepam

2


16/7/2018

Tác dụng
ng không mong muốn
mu n
- Thường gặp: buồn ngủ, chóng mặt, mệt mỏi
- Tổn thương về nhận thức: khó tập trung hoặc
giảm trí nhớ, chứng quên về trước (phụ thuộc
liều và hồi phục khi ngừng thuốc, thường xảy ra
với BZD tác dụng mạnh: lorazepam, triazolam,
midazolam, ít xảy ra với diazepam và clorazepat).
Người cao tuổi nhạy cảm nhiều hơn với tác dụng
an thần, nhận thức và tâm thần vận động
- Vài loại gây tác dụng nghịch lý (Nitrazepam,
Flurazepam liều cao trong thời gian dài): gia tăng
lo lắng và kích động
- Mất phối hợp vận động
- Gia tăng độc tính (người già, BN suy gan, dùng
với cimetidin, rượu và các thuốc ức chế thần kinh
khác

- Hội chứng cai thuốc: sự khởi đầu, kéo dài và mức
độ nặng nhẹ thay đổi tùy: liều, thời gian sử dụng
thuốc (> 3 – 4 tuần), tốc độ ngừng thuốc và thời
gian bán thải của thuốc và với thuốc có tác động
mạnh (alprazolam, lorazepam, clonazepam)
- Triệu chứng cai thuốc thường gặp: Lo lắng, mất
ngủ, kích thích, đau và yếu cơ, run, chán ăn.
Triệu chứng ít thấy hơn: buồn nôn, trầm cảm,
mất điều hòa, tăng phản xạ, rối loạn thần kinh thị
giác và mệt mỏi
- Dung nạp và lệ thuộc thuốc khi dùng liều cao và
kéo dài (> 3 – 4 tuần)

NỘII DUNG 12:
Nhóm thuốc
thu c antacid
Nhóm thuốc
thu c ức
c chế
ch bơm proton
- Cơ chế
ng
ch tác dụng
- Tác dụng
ng dược
dư c lý
- Chỉ
nh
Ch định

- Suy hô hấp: xảy ra với BN có bệnh hô hấp nặng,
quá liều, phối hợp với thuốc ức chế thần kinh
khác
- Lạm dụng thuốc: khi ngừng thuốc xuất hiện
chứng lo âu tái phát, hội chứng rebound (khi xuất
hiện triệu chứng lo âu ban đầu sẽ nặng hơn.
Thường xảy ra vài giờ đến vài ngày sau khi
ngừng thuốc)

Chống
nh
Ch ng chỉ
ch định

- Glaucom
- Lái tàu xe, vận hành máy móc
- Suy nhược cơ, suy hô hấp, ngộ độc rượu
- Không uống rượu bia trong lúc uống thuốc
- Thận trọng: người già, trẻ em, phụ nữ có thai đang cho con bú, suy gan

1. Nhóm thuốc
thu c antacid
Cơ chế
ng
ch tác động
Là những base yếu có tác dụng trung hòa
acid dịch vị → giảm nồng độ H+ trong dịch vị
Al(OH)3 + 3HCl → AlCl3 + 3H2O
Mg(OH)2 + 2HCl → MgCl2 + 2H2O

- Tác dụng
ng phụ
ph
18
18

3


16/7/2018

Tác dụng
ng dược
dư c lý
Chỉ
nh
Ch định

- Là base yếu trung hòa acid dịch vị

- Lt dạ dày - tá tràng

- Lúc bụng đói, có tác động trung hòa ngắn
(15-30 phút), dùng 1 giờ sau bữa ăn tác động của

- Hội chứng Zollinger-Ellison

kéo dài hơn (3-4 giờ)

- Trào ngược dạ dày - thực quản

- Do làm tăng pH dịch vị

Tác dụng
ng phụ
ph

ức chế hoạt tính

- Táo bón

pepsin

- Giảm phosphat huyết

- Kích thích khả năng đề kháng của niêm mạc

- Tăng magie huyết (bệnh nhân suy thận)

dạ dày
19

2. THUỐC ỨC CHẾ H+-K+-ATPASE (PPI)
2.1. CƠ CHẾ TÁC DỤNG:
Tại tiểu quản TB thành pH ≤ 5, thuốc proton hóa
có hoạt tính

dạng

sulfenamid và sulphenic acid tích tụ đến

1000 lần so với huyết tương. Dạng có hoạt tính này gắn
kết với nhóm: sullfhydryl (SH)/ H+- K+- ATPase /tế bào
thành

ức chế chọn lọc hoạt động bơm proton

ức chế

bài tiết acid dòch vò
21

22

2.2. HIỆU ỨNG DƯC LÝ
Giảm bài tiết acid dòch vò hiệu quả và nhanh
Ít ảnh hưởng đến thể tích dòch vò, bài tiết gastrin và co
bóp DD
Sử dụng liều cao và kéo dài gây tăng sản tế bào niêm mạc
tiết chất chua

23
24

4


16/7/2018

2.3. CHỈ ĐỊNH

2.4. TÁC DỤNG PHỤ

Lóet dạ dày - tá tràng

Rất an toàn, 1-5% BN:

Trào ngược dạ dày - thực quản

Buồn nôn, tiêu chảy

Hội chứng Zollinger - Ellison
Phối hợp với hai kháng sinh thích hợp để diệt vi khuẩn
Helicobacter pylory ở bệnh nhân lóet dạ dày

Chóng mặt, nhức đầu
Làm giảm vit B12 trong máu nếu dùng chung PPI lâu dài

Ngăn tái phát chảy máu dạ dày do loét
Ngăn ngưà viêm dạ dày do stress

25

26

1. SUCRAFATE
CƠ CHẾ TÁC DỤNG

NỘII DUNG 13:

Tạo hàng rào bảo vệ niêm mạc dạ dày

Cơ chế
nh, tác dụng
ch tác động,
đ ng, chỉ
ch định,
d ng phụ,
ph ,

Kích thích thành lập prostanlandin, NaHCO3

chống
nh của:
ch ng chỉ
ch định
c a: Sucralfat
Misoprostol
Bismuth

28

2. MISOPROSTOL

CHỈ ĐỊNH

CƠ CHẾ TÁC DỤNG

Lóet dạ dày – tá tràng tiến triển

Kích thích bài tiết chất nhầy, NaHCO3

Phòng tái phát lóet tá tràng

Duy trì lượng máu đến niêm mạc dạ dày

Phòng và điều trò loét dạ dày-tá tràng do NSAIDs

Kích thích tăng sinh tế bào niêm mạc dạ dày

TÁC DỤNG PHỤ

CHỈ ĐỊNH
Lóet dạ dày - tá tràng

- Táo bón, khô miệng

Phòng và điều trò lóet DD-TT do dùng thuốc NSAIDs

- Liều dùng: 1gx 4 lần/ ngày (4 - 8 tuần)
CHỐNG CHỈ ĐỊNH: BN suy thận
29

30

5


16/7/2018

3. HP CHẤT BISMUTH
TÁC DỤNG PHỤ

CƠ CHẾ TÁC DỤNG

- Tiêu chảy, đau bụng, chuột rút

Tạo hàng rào bảo vệ niêm mạc dạ dày

- Sẩy thai

Kích thích thành lập prostaglandin

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Tăng tiết chất nhầy

Phụ nữ có thai, cho con bú. Trẻ em < 15 tuổi

Diệt vi khuẩn helicobacter pylory
CHỈ ĐỊNH

CHẾ PHẨM VÀ CÁCH DÙNG

Lóet dạ dày-tá tràng

Misoprostol (cytotec) 200µ
µg x 4lần/ ngày

Phối hợp với hai kháng sinh thích hợp để diệt vi khuẩn
Helicobacter pylory ở bệnh nhân lóet dạ dày
31

32

TÁC DỤNG PHỤ:
Sử dụng lâu dài gây tăng Bi2+/ máu gây bệnh não
Loạn dưỡng xương

NỘI DUNG 18.

Đen vòm miệng

- Đònh nghóa tương tác thuốc

Táo bón

- Các yếu tố nguy cơ gây tương tác thuốc
- Tương tác thuốc về mặt dược động

CHẾ PHẨM
Bismuth subsalicylate (Pepto-Bismol)
Tripotassium dicitrato bismuthate (Trymo, denol)
CHỐNG CHỈ ĐỊNH: PN có thai, <16 tuổi, suy thận
33

2. Nguy cơ TTT gia tăng do nhiều tố :
1. ðịnh
nh nghĩa:
nghĩa:

Nhiều thuốc dùng chung

Tương tác thuốc
y ra khi
thu c là hiện
hi n tượng
tư ng xảy
dùng đồng
ng thời
th i 2 hoặc
ho c nhiều
nhi u thuốc
thu c

Liều cao

tăng tác

Đường dùng chung

dụng
ng (hiệp
ng), giảm
ng (đối
(hi p đồng),
gi m tác dụng
(đ i kháng) hoặc
ho c

Giới hạn trò liệu hẹp: digoxin, warfarin

tạo
o ra mộtt tác dụng
ng khác

Tuổi BN: cao tuổi
Tình trạng bệnh: gan, thận
→ Nhiều thuốc = Nhiều tương tác
36

6


16/7/2018

3. Tương tác thuốc về mặt dược động

3.2. Tương tác làm thay đổi sự phân bố thuốc
Thuốc có ái lực mạnh hơn sẽ đẩy thuốc có ái lực

3.1. Tương tác thuốc làm thay đổi sự hấp thu thuốc

yếu ra khỏi nơi gắn vào protein huyết tương:

- Tương tác do thay đổi pH ở dạ dày-ruột: thuốc trung hoà

→ làm tăng nồng độ thuốc có ái lực yếu trong máu

acid dòch vò hoặc thuốc ức chế tiết acid sẽ làm giảm hấp
thu một số thuốc dùng chung
- Tương tác do tạo phức, thuốc sẽ khó hấp thu:
Tetracyclin, Fluoroquinolon tạo phức ion kim loại hóa trò
cao
- Tương tác do cản trở cơ học: Sucralfat, smecta làm khó
hấp thu các thuốc khác (ciprofloxacin, norfloxacin)

3.4. Tương tác làm thay đổi sự đào thải thuốc

Thí du: Aspirin – tolbutamid
3.3. Tương tác làm thay đổi sự chuyển hóa thuốc
- Cảm ứng enzym: giảm nồng độ của thuốc trong huyết
tương. Thí dụ: Rifampin là giảm tác dụng thuốc viên uống
ngừa thai khi dùng chung
- Ức chế enzym: tăng nồng độ của thuốc phối hợp. Thí
dụ: Cimetidin là tăng tăng tác dụng và độc tính
Diazepam khi dùng chung

NỘI DUNG 19.
Ý nghóa lâm sàng của tương tác thuốc

- Lọc qua quản cầu thận
- Sự tái hấp thu ở tiểu quản thận

Tương tác thuốc với thức uống

- Sự bài tiết chủ động qua biểu mô ống thận: Probenecid

Thời điểm dùng thuốc

– Penicillin

1. Ý nghóa lâm sàng: nâng cao hiệu quả điều trò
Trong lâm sàng, thầy thuốc muốn phối hợp thuốc để:

Dự đoán và ngăn ngừa tác dụng

Tăng tác dụng điều trò

phụ - độc tính khi phối hợp thuốc

Giảm tác dụng không mong muốn

Ứng dụng về đối kháng: giải độc

Trong thực tế điều trò, sự phối hợp thuốc là việc không

thuốc và tránh phối hợp làm giảm

thể tránh khỏi nhưng nhiều khi không đạt được như mong

tác dụng do đối kháng

muốn

Ứng dụng về hiệp lực: phối hợp
nhằm làm tăng hiệu quả trò
liệu nhưng không tăng độc tính

41

42

7


16/7/2018

2. Tương tác thuốc với thức uống

Lượng nước nhiều giúp thuốc bài xuất nhanh qua thận

2.1. Nước

giảm độc tính (sulfamid)

Thích hợp cho mọi loại thuốc
Là phương tiện dẫn thuốc vào dạ dày-ruột
(erythromycin, doxycyclin, quinin, sắt, aspirin..)
Nước làm tăng tan rã và hòa tan họat chất

Lượng nước cần để uống thuốc: 50 - 100 ml
Một số loại thuốc: 30 – 50 ml để uống (niclosamid,
antacid dạng bột, viên bao tan trong ruột, viên giải
phóng chậm)

2.3. Cà phê, trà

2.2. Sữa
Ca/sữa tạo phức với nhiều thuốc (tetracyclin,
lincomycin, ciprofloxacin, norfloxacin…)
Các lipid trong sữa hòa tan một số thuốc vào trong
đó và giữ thuốc lại

Tăng tác dụng thuốc hạ sốt - giảm đau
Tăng tác dụng phụ dùng thuốc lọai IMAO

Thuốc gắn vào protein của sữa
Tất cả quá trình trên đều làm cản trở hấp thu
(phần lớn kháng sinh)

2.4. ALCOOL

Cafein và phenylpropranolamin gây cơn tăng HA
Tanin/trà gây tủa các thuốc có Fe hoặc lọai alcaloid

3. THỜI ĐIỂM UỐNG THUỐC
3.1. Thuốc nên uống cách xa bữa ăn (1 giờ trước hoặc

Rượu và các thuốc NSAIDs

1-2 giờ sau bữa ăn)

Rượu và thuốc isoniazid

Các thuốc bò giảm hấp thu do thức ăn

Rượu và thuốc hạ đường huyết (uống) và insulin
Rượu và các thuốc kháng khuẩn (metronidazole,
cephamandol, cefoperazon, cefotetan)

Hoạt chất Cafein/cà phê, trà:

HC disulfiram

Thuốc có tác dụng băng vết lóet dạ dày, uống 1hø
trườc khi ăn (sucralfat)
Antacid phải uống 1 giờ sau khi ăn
Thuốc không nên giữ lâu trong dạ dày (viên/ ruột,
phóng thích chậm)

8


16/7/2018

3.2. Thuốc nên uống vào lúc no (trong hoặc ngay sau bữa
ăn)
Thuốc kích thích bài tiết dòch vò, các enzyme tiêu hóa,
thuốc trò tiểu đường (ức chế gluconidase) nên uống trước
bữa ăn 10-15 phút
Thuốc gây kích ứng niêm mạc dạ dày (NSAID, quinin,
doxycyclin..)
Các thuốc được thức ăn làm tăng hấp thu hoặc các

3.3. Thuốc nên uống vào buổi sáng, ban ngày
Các thuốc kích thích TKTƯ, thuốc lợi tiểu, thuốc
Corticoid
3.4. Thuốc nên uống vào buổi tối, trước khi đi ngủ
Các thuốc an thần - gây ngủ

thuốc cần có thời gian hấp thu do thức ăn làm chậm tống
thuốc xuống ruột (Vitamin tan trong dầu, viên nang
amoxicillin)

1. CHẾ ĐỘ SỬ DỤNG THUỐC CHO TRẺ EM:

NỘII DUNG 23:
Ngun tắc
ng thuốc
t c sử
s dụng
thu c cho đối
đ i tượng
tư ng

5 ĐÚNG: đúng bệnh nhi
đúng thuốc

đặc
c biệt:
bi t:

đúng đường dùng

- Trẻ
Tr em
- Phụ
Ph nữ có thai, phụ
ph nữ cho con bú

đúng liều
đúng thời gian

- Suy thận,
th n, suy gan

Chọn thuốc sử dụng tùy thuộc:
Đặc điểm bệnh nhi: tuổi, cân nặng, chức năng gan, thận
Đặc điểm thuốc: Khoảng trò liệu rộng
Theo dõi điều trò:
Hiệu quả (48-72 giờ sau khi dùng kháng sinh
12 giờ sau khi hít albuterol,
1-2 tuần sau khi hít glucocorticoid)
An toàn ( theo dõi tiêu hóa, TK, gan thận...)
Tương tác thuốc (

phenobarbital, erythromycin,

kháng acid, carmabazepin, valproat...)

2. MỘT SỐ NGUYÊN TẮC KHI DÙNG THUỐC CHO
PNCT:
Chỉ kê đơn dùng trong thai kỳ khi lợi ích cho người mẹ
lớn hơn nguy cơ cho thai nhi
Tránh dùng tất cả các loại thuốc, nếu có thể, trong 3
tháng đầu thai kỳ
Nên dùng loại thuốc đã sử dụng rông rãi, chứng tỏ an
toàn cho PNCT
Nên dùng liều thấp nhất có tác dụng

9


16/7/2018

3. PHỤ NỮ CHO CON BÚ
MỘT SỐ NGUYÊN TẮC:
Tránh dùng thuốc bài tiết nhiều trong sữa mẹ và
gây nhiễm độc cho trẻ

Giảm lượng thuốc vào trẻ:
Sử dụng thuốc ngay sau khi bú hoặc cho bú cách
xa thời điểm thuốc đạt nồng độ tối đa trong máu
người mẹ.
Xen kẻ bú mẹ với bú bình,

Chỉ dùng loại thuốc thật quan trọng và cần thiết

Theo dõi triệu chứng bất thường ở trẻ bú mẹ: phản

đối với mẹ

xạ bú, chậm tăng cân…

Nên dùng liều thấp nhất hiệu quả

Chọn dạng thuốc cho tác dụng tại chỗ, thận trọng
với dạng thuốc phóng thích thuốc kéo dài

4. NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG THUỐC CHO BN SUY THẬN
BÊN CẠNH VIỆC GIẢM LIỀU
NÊN:
Chọn thuốc được chuyển hóa chủ yếu ở gan để giảm độc
tính (lưu ý tránh dùng thuốc chuyển hóa ở gan nhưng bài
tiết trọn vẹn ở thận)
Giảm liều điều trò và nới rộng khoảng cách giữa các lần

Để điều chỉnh liều cho BN suy thận, người ta giả đònh:
- Đạt cùng nồng độ Css như người không bệnh thận
- Độ thanh thải ngoài thận không thay đổi do suy thận
- Vd không thay đổi

cho thuốc đối với thuốc bài xuất gần như hoàn toàn còn
dạng hoạt tính qua thận (gentamycine)
Dùng liều ở người cao tuổi như người bò suy thận nhẹï
Luôn dùng thuốc ở mức tối thiểu

5. NGUYÊN TẮC KHI DÙNG THUỐC Ở NGƯỜI SUY
GAN:
Luôn dùng thuốc ở mức tối thiểu
Chọn thuốc bài xuất chủ yếu qua thận
Tránh dùng thuốc độc cho gan, tránh dùng thuốc bò
chuyển hóa khi qua gan lần đầu( first-pass effect) hoặc có
tỷ lệ liên kết protein ca
Giảm liều những thuốc bò chuyển hóa ở gan, chủ yếu
bằng con đường oxy hóa qua cytochrome P-450

NỘII DUNG 25:
- Ngun nhân gây bệnh
nh lỗng xương
- Mục
c tiêu và quyết
nh điều
quy t định
đi u trị
tr và điều
đi u trị
tr
bệnh
nh lỗng xương

LƯU Ý TRÁNH DÙNG CÁC THUỐC GÂY BỆNH Ở GAN
HOẶC LÀM CHO TỔN THƯƠNG GAN NẶNG THÊM.

10


16/7/2018

1. Nguyên nhân
1.1. Tiên phát: Chiếm 95%
Do: Tuổi cao, sau mãn kinh
1.2. Thứ phát: Chiếm 5%

2. Mục tiêu điều trò
Phòng chống hay giảm thiểu nguy cơ gãy xương
Đối với bệnh nhân đã gãy xương:
Ngăn chặn nguy cơ tái gãy xương

- Bất động quá lâu ngày

Giảm hay ngăn ngừa tình trạng mất xương

- Bò các bệnh nội tiết

Giảm nguy cơ tử vong liên quan đến gãy xương

- Bệnh ống tiêu hoá, do dinh dưỡng
- Bệnh suy thận mãn hoặc chạy thận nhân tạo
- Bệnh xương khớp mãn tính khác

Quyết
Quy t định
đ nh điều
đi u trị
tr
Cần dựa trên việc xem xét tồn diện từng bệnh
nhân cụ thể :
- ðánh giá các yếu tố nguy cơ của lỗng xương
và gãy xương, trong đó có mật độ xương (BMD)
- Lợi ích và nguy cơ của việc điều trị

3. Điều trò
3.1) Biện pháp không dùng thuốc
a) Chế độ dinh dưỡng:
sản phẩm có nhiều:
Canxi
Vitamin D

- Chi phí điều trị
- Mong muốn cũng như sự chấp nhận của
người bệnh

3.2. Thuốc
Thu c
b) Duy trì thường xuyên họat động thể lực và các bài tập
làm căng sức cơ

Nhóm Biphosphonat:
Biphosphonat:
- Alendronat Dự phòng:
phòng: 35 mg/tuần
mg/tu n
ðiều
ði u trị:
tr : 70 mg/tuần
mg/tu n

c) Thay đổi lối sống
Ngưng hút thuốc lá

- Acid Zoledronic:
Zoledronic:
ðiều
ch, 1 lần/năm
n/năm
ði u trị:
tr : 5mg truyền
truy n tĩnh mạch,

Không nên uống quá 3 đv rượu mỗi ngày
d) Thực hành các biện pháp phòng tránh té ngã

Phòng ngừa
n / 2 năm
ng a: 5mg truyền
truy n TM, 1 lần
- Risedronat:
ng 35 mg /tuần
Risedronat: Uống
/tu n hoặc
ho c 75 mg
hai ngày mỗii tháng hoặc
n mỗii
ho c 150 mg mộtt lần
tháng

11


16/7/2018

Nhóm điều
đi u hòa trên thụ
th thể
th estrogen chọn
ch n lọc
c:
Raloxifen: uống 60 mg mỗi ngày, uống sau ăn

NỘII DUNG 26:
26:

Nhóm hocmon cận
n giáp tổng
ng hợp
p:

Theophylin:
Theophylin:

Teriparatid: 20 mcg TDD/ngày, tối đa 2 năm

- Tác dụng
ng dược
dư c lý

Calcium:
Calcium:

- Cơ chế
ng, các yếu
u tố
ch tác dụng,

> 50 tuổi đang uống estrogen: 1000 mg/ngày

ảnh
nh

hưởng
n nồng
ng độ theophyllin
hư ng đến

>50 tuổi khơng dùng estrogen: 1500 mg/ngày
> 65 tuổi: 1500 mg/ngày

- Tác dụng
ng khơng mong muốn
mu n

Vitamin D:

- Sử dụng
ng trị
tr liệu
li u

Liều = 400-800 IU/ ngày
Người > 50 tuổi: 800 – 1000 IU/ngày



1. TÁC DỤNG DƯC LÝ
Làm giãn cơ trơn khí phế quản và kháng viêm (yếu)
Làm tăng co bóp cơ tim, tăng nhu cầu oxygen và lưu
lượng đến tim, làm giãn mạch vành tim

2. CƠ CHẾ TÁC DỤNG
Ức chế enzym phosphodiesterase
Làm tăng nồng độ AMPc trong tế bào cơ trơn khí quản
Ức chế in vitro sự phóng thích các chất trung gian hoá
học gây viêm từ các dưỡng bào và tăng sự tổng hợp,

Kích thích thần kinh trung ương (liều cao)

phóng thích cathecholamin ở thận

69

70

3. Các yếu
u tố ảnh
nh hưởng
n nồng
ng độ theophyllin
hư ng đến
Tuổi
Tu i tác

Tương tác thuốc
thu c:

Dinh dưỡng
dư ng:
ng:

- Các chất
m ứng
ng men gan:
ch t cảm
gan: phenobarbital,

- Thức ăn giàu carbon hydrat, ít protein: giảm

phenytoin,

thải trừ

theophyllin

- Thức ăn nghèo carbon hydrat, nhiều protein:

- Vớii các chất
c chế
ch t ức
ch men gan:
gan: cimetidin,

tăng thải trừ

fluconazol, erythromycin…làm tăng nồng độ

Thuốc
Thu c lá

rifampicin…làm

mất

tác

dụng

theophyllin trong máu

Bệnh
nh lý:
lý: thiểu năng tim, gan, phù phổi, sốt

12


16/7/2018

4. Tác dụng không mong muốn:
Do quá liều: nhức đầu, khó ngủ, bồn chồn, kích động,
mạch nhanh, buồn nôn, nôn; trầm trọng có thể mê sảng,

NỘII DUNG 27:
27:

co giật (Cp > 275 mcmol/l), thậm chí có thể tử vong

Ứng
ng dụng
ng lâm sàng trong điều
đi u trị
tr tăng huyết
huy t áp

5. Sử dụng trị liệu

của
a các thuốc
thu c:

- Dùng để giảm triệu chứng hen và có khả năng
kích thích trung tâm hô hấp
- Với vai trò làm giãn phế quản, theophylline kém

- ức
c chế
ch men chuyển
chuy n
- chẹn
ch n thụ
th thể
th angiotensin II
- lợii tiểu
ti u

hiệu quả hơn các thuốc chủ vận β2-adrenergic và thuốc
giãn phế quản theo cơ chế kháng cholinergic

1. Ức
c chế
ch men chuyển
chuy n
Tác dụng
ng hạ áp:
áp
- ðơn trị liệu cho hiệu quả hạ áp tương đương
các thuốc khác
- Phối hợp với lợi tiểu làm tăng hiệu quả hạ áp
- Dùng kèm aspirin liều cao (300mg), và NSAID
sẽ làm giảm hiệu quả hạ áp của ức chế men chuyển
Tác dụng
ng khác:
khác
- Phòng ngừa bệnh tim mạch và tử vong (tương
đương hoặc hơn các thuốc khác)
- Phòng ngừa đột quị tái phát

ðốii tượng
p: renin cao, hiệu quả kém
tư ng thích hợp
đối với bệnh nhân người da đen và bệnh nhân
lớn tuổi (nồng độ renin thấp)
Ứng
ng dụng
ng:
ng
- Tăng huyết áp kèm bệnh mạch vành và suy tim
sung huyết
- Bệnh lý thận mạn tính và đái tháo đường

2. Ức
c chế
ch thụ
th thể
th angiotensin II:
II:
Tác dụng
ng của
a thuốc
thu c:
- Giảm kháng lực ngoại vi nhưng ít thay đổi
nhịp tim và cung lượng tim
- Không làm tăng nồng độ bradykinin nên
không gây tác dụng phụ ho khan
- Cải thiện chức năng tế bào nội mạc và điều

Ứng
ng dụng
ng lâm sàng:
sàng
- Tác dụng hạ áp của các thuốc trong nhóm là
tương đương nhau
- Losartan làm giảm tử vong, nhồi máu cơ tim,
đột quị và phì đại thất trái nhiều hơn atenolol

chỉnh các rối loạn về cấu trúc động mạch/ bệnh
nhân tăng huyết áp

13


16/7/2018

3. Lợii tiểu
ti u
Tác dụng
ng của
a thuốc
thu c:
- Thiazid được dùng nhiều nhất và thường kết
hợp lợi tiểu tiết kiệm Kali
- Lợi tiểu quai dành cho những trường hợp
THA kèm suy thận hoặc THA kháng trị
- Giai đoạn đầu: thuốc gây tăng thải natri và
nước
giảm thể tích dịch ngoại bào, thể tích dịch
ngoại bào và cung lượng tim trở về mức cơ bản sau
6-8 tuần. Từ thời điểm này về sau, tác động hạ áp
đạt được do giãn mạch

NỘII DUNG 28:
28:
Các yếu
u tố ảnh
nh hưởng
n tác dụng
ng của
a insulin
hư ng đến
Tác dụng
ng phụ
p khi điều
ng
ph có thể
th gặp
đi u trị
tr bằng
insulin
Nguyên nhân và dấu
u hiệu
a hạ đường
hi u của
đư ng huyết
huy t
quá mức
c

Yếu
u tố làm chậm
ch m sự tiêu thụ
th Insulin:
Insulin:
+ Tác nhân tạii chỗ:
ch :
Cánh tay, đùi
Tiêm nông dưới da
Có loạn dưỡng mỡ, xơ nơi tiêm
+ Tác nhân liên quan đến
n Insulin:
Insulin:
Loại Insulin có pH toan, loại insulin chiết xuất (bò,
heo)
ðậm độ cao (U100)
Tiêm lượng nhiều, liều cao

Ứng
ng dụng
ng lâm sàng
- Thiazid liều thấp là thuốc đầu tay, thuốc lợi tiểu
nên là thuốc thứ 2 khi phối hợp (theo JNC VII)
- Tăng huyết áp nặng hoặc có tổn thương thận:
dùng Thiazid liều cao hơn hoặc lợi tiểu quai
- Cần theo dõi tác dụng phụ:
+ Hạ: kali máu, magne máu, natri máu
+ Tăng calci máu
+Tăng acid uric máu, tăng đường máu và đề
kháng insulin
+ Nhạy cảm sulfamid
+ ðộc tính trên tai

1. Các yếu
u tố ảnh
nh hưởng
n tác dụng
ng của
a insulin:
hư ng đến
insulin:
Yếu
u tố làm tăng sự tiêu thụ
th Insulin:
Insulin:
+ Tác nhân tại chỗ:
Bụng: nơi hấp thu Insulin nhanh nhất, kế đến là
cánh tay, đùi
Tiêm sâu dưới da
Xoa bóp hoặc chườm nóng chỗ tiêm
Vận động cơ nơi tiêm
+ Tác nhân toàn thể: Nhiệt độ môi trường cao
+ Tác nhân liên quan đến insulin:
Insulin pH trung tính, loại giống insulin người
ðậm độ loãng
Tiêm lượng ít, liều thấp

Tình trạng
p thu và tiêu
tr ng cơ thể
th làm thay đổii sự hấp
thụ
th Insulin (vận động cơ thể, bệnh lý và các thuốc
sử dụng kèm)
Ở bệnh nhân đã điều trị với Insulin lâu dài, tác
dụng của Insulin xuất hiện trễ hơn, có lẽ do có
kháng thể kháng Insulin trong huyết tương

14


16/7/2018

Tác dụng
ng phụ
p khi điều
ng insulin:
ph có thể
th gặp
đi u trị
tr bằng
insulin:
- Hạ đường
đư ng huyết
huy t: hay gặp nhất. Thường xảy ra khi

- Loạn
Lo n dưỡng
dư ng mỡ:: trường hợp tiêm insulin nhiều

tiêm insulin q liều, bỏ bữa ăn, vận động q

lần tại một nơi (khơng thay đổi vị trí tiêm). Có hai

sức, hay khơng tn thủ đúng chế độ tiêm insulin

loại loạn dưỡng mỡ thường gặp là thể phì đại và

- Dị ứng
ng:
ng: ngứa, đỏ nơi tiêm chích hay dị ứng phát
ban tồn thân. Hiếm khi gặp phản ứng dạng phản
vệ khi tiêm insulin. Loại insulin người: đã hạn chế
gần như tuyệt đối các phản ứng dị ứng, trước kia
có thể gặp khi tiêm insulin có nguồn gốc động vật

thể teo đét (thể phì đại nguy hiểm hơn vì có thể
phóng thích insulin từ từ gây hạ đường huyết)
- Kháng Insulin:
Insulin: Khi đã sử dụng >200 đơn vị/ngày
trong 2-3 ngày mà đường huyết vẫn khơng hạ

Ngun nhân của
a hạ đường
đư ng huyết
huy t:
- Ăn ít, bỏ bữa

NỘI DUNG 29.

- Dùng q liều thuốc hạ đường huyết

Bệnh trào ngược dạ dày – thực quản:

- Vận động thể lực q mức

- Triệâu chứng điển hình

Dấu
u hiệu
a hạ đường
hi u của
đư ng huyết
huy t:

- Triệu chứng báo động

- Run rẩy, tim nhanh, đổ mồ hơi nhiều

- Biến chứng

- Chống váng, lo lắng, đói nhiều, nhìn mờ

- Mục tiêu điều trò, điều trò

Yếu mệt, nhức đầu, bực bội,..

2. TRIỆU CHỨNG BÁO ĐỘNG
1. Triệu chứng điển hình:
- nóng. Đau vùng thượng vò
- Nuốt khó
- Trớ

Nuốt khó nặng dần
Nuốt đau
Mau no
Sụt cân
Thiếu máu
Nôn ra máu/ tiêu phân đen
Tiền sử gia đình k dạ dày/ thực quản
Sử dụng NSAIDs kéo dài
Trên 40 tuổi ở vùng có tần suất K dạ dày cao

15


16/7/2018

3. Biến chứng:
- Viêm thực quản
- Gây xơ hóa thực quản
- Mòn, loét thực quản
- Hẹp thực quản
- Ung thư thực quản
4. Mục tiêu điều trò:
- Giảm triệu chứng
- Làm lành tổn thương thực quản
- Ngăn ngừa các biến chứng
- Điều trò duy trì

Nệm
m nâng cao đầu
đ u

5. Điều trò:
Không dùng thuốc:
- Thay đổi chế độ ăn và lối sống …
- Liệu pháp tư thế: Tránh làm tăng áp lực xoang bụng
như mặc quần áo quá chặt, nòt lưng, nòt ngực quá
chặt. Nâng cao đầu giường ngủ, tránh tư thế cúi lâu,
tránh nằm ít nhất 3 giờ sau ăn
- Tránh sử dụng 1 số thuốc làm giảm trương lực cơ
thắt

dưới

thực

quản

như:

kháng

cholinergic,

Theophylline …

Dùng thuốc
- Thuốc kháng acid
- Alginic acid
- Thuốc chống tiết acid: PPI, kháng H2
- Thuốc làm tăng trương lực cơ thắt dưới thực quản:
Domperidone, itoprid....
Phẫu thuật

NỘII DUNG 30:
30:
Ngun tắc
c sử dụng
ng thuốc
thu c trong điều
đi u trị
tr táo bón
Thuốc
o khối
Thu c trị
tr táo bón tạo
kh i:
- cơ chế
ch
- tác dụng
ng
ðã được
đư c FDA chấp
ch p thuận
thu n
ðặtt “vòng từ”” qua nộii soi ổ bụng
ng
Tác dụng
ng cơ học,
c, khơng ảnh
nh
hưởng
hư ng sinh lý di chuyển
chuy n thức
th c ăn
Ít tác dụng
ng phụ
ph
Khơng được
đư c làm MRI sau đó
Khơng chỉ
nh khi bị Barrett thực
ch định
th c
quản
qu n và thốt vị khe hồnh

- chống
nh
ch ng chỉ
ch định
- tác dụng
ng phụ
ph
- chế
ch phẩm
ph m

16


16/7/2018

1. Nguyên tắc
c sử dụng
ng thuốc
thu c trong điều
đi u trị
tr táo bón
- Không được tự ý dùng quá một tuần
- Không dùng loại dầu khoáng cho người già, bệnh
nhân suy nhược, trẻ em < 6 tuổi
- Không dùng thuốc khi:
+ ðau bụng chưa rõ nguyên nhân, buồn nôn, nôn
+ Tắt ruột, hậu môn nhân tạo, xuất huyết trực
tràng
- Nên dùng loại đơn chất (hạn chế phối hợp trên 2
loại)
- Khi uống có hiệu quả, tránh dùng loại tọa dược,
loại bơm, thụt trực tràng

Sử dụng
ng thuốc
thu c nhuận
nhu n tràng cho các đốii tượng
tư ng:
ng:
- Trẻ
Tr con:
con:
+ Khẩu phần ăn có chất xơ (20-30g/ngày)
+ Trị táo bón cấp: Nước ép trái cây hoặc chế
phẩm có chứa sorbitol. Dùng toạ dược glycerin.
Thuốc nhuận tràng kích thích (không dùng với trẻ
sơ sinh) và thuốc thụt là biện pháp sau cùng
+ Dùng thuốc nhuận tràng tạo khối và thuốc nhuận
tràng làm mềm khi không cần tác dụng tức thời
- Phụ
Ph nữ mang thai:
thai: Tránh dùng thuốc nhuận tràng
loại kích thích, dầu khoáng. Nên dùng loại làm
mềm phân, loại cơ học khi cần thiết

2. Thuốc
o khối
Thu c trị
tr táo bón tạo
kh i
- Cơ chế:
một lớp gel
ch : Trương nở trong nước
mềm tăng thể tích các chất không hấp thu
khối
lượng phân tăng lên
kích thích nhu động ruột
- Tác dụng
ng:
ng: tác động nhuận tràng trong vòng 12-24
giờ, nhưng để có tác dụng hoàn toàn cần có thời
gian từ 2-3 ngày nên chỉ dùng để phòng ngừa.
Thuốc tương đối an toàn, ít có tác dụng phụ.
Lưu ý: phải uống với nhiều nước để tránh táo bón
và nghẽn ruột (ít nhất 240ml nước chon 1 liều
thuôc), không dùng ngay trước khi đi ngủ.

Trường hợp:
+ Táo bón mãn, không phức
p: nhuận tràng cơ
ph c tạp
học
+ Bệnh
nh nhân nằm
m liệt
li t gường
gư ng:
ng: nhuận tràng cơ học
hàng ngày ± nhóm kích thích thần kinh ruột,
lactulose hay Mg2+ hàng tuần
+ BN tiền
ch, chấn
u
ti n sử NMCT, tim mạch,
ch n thương hậu
môn, thoát vị ruột,
ru t, phẩu
ph u thuật
thu t tátá-trực
tr c tràng:
tràng: dùng
ưu tiên loại làm mềm phân, loại thẩm thấu, loại cơ
học

- Người
Ngư i già
+ Cần đánh giá tình trạng táo bón và tìm nguyên
nhân
+ ðiều trị lối sống
+ Thuốc nhuận tràng tạo khối
+ Thuốc nhuận tràng thẩm thấu (nếu BN chưa
đáp ứng)
+ Hạn chế dùng thuốc nhuận tràng làm mất nước
(thuốc thụt, thuốc nhuận tràng loại muối)
+ Hạn chế dùng thuốc nhuận tràng loại kích thích
lâu dài

Tác dụng
ng phụ:
ph :
ðầy bụng
Tắt nghẽn ruột và thực quản (khi uống không
đủ nước)
Chế
Ch phẩm
ph m
Citrucel (bột uống 364 mg/gói, 105 mg/ gói),
Methylcellulose tablets (500mg)
Người lớn, trẻ em > 12 tuổi: tối đa 6g/ ngày.
Trẻ em 6-11 tuổi: tối đa 3g/ ngày
Macrogol: bột uống 10 gam/gói, liều 1-2 gói/ ngày.
- Normacol (vi hạt uống 6,1/10 gam): 2-4 gói/ ngày
- Normacol Bourdaine (vi hạt uống + 24 mg
anthraquinone): 1 gói/ ngày

17


16/7/2018

1. Mục tiêu
- Dự phòng mất nước nếu chưa có dấu hiệu mất
NỘII DUNG 31:

nước

SỬ DỤNG
NG THUỐC
THU C TRONG ðIỀU
ðI U TRỊ
TR TIÊU CHẢY
CH Y

- Điều trò mất nước khi có dấu hiệu mất nước

- Mục
c tiêu và ngun tắc
t c điều
đi u trị
tr

- Dự phòng suy dinh dưỡng

- ðiều
ði u trị
tr tiêu chảy
ch y do nhiễm
nhi m trùng

- Giảm thời gian, mức độ của tiêu chảy và các đợt
tiêu chảy kế tiếp bằng bổ sung kẽm

104

2. Nguyên tắc điều trò
Giải quyết nguyên nhân gây tiêu chảy
- Trò nhiễm trùng bằng kháng sinh
- Cắt bỏ khối u tiết các chất gây tiêu chảy
(carcinoid, u tiết VIP)
- Thay đổi chế độ ăn để điều trò tiêu chảy do
bệnh Celiac và các bệnh tiêu chảy do kém hấp thu
khác

Trò bằng bồi hoàn nước dạng uống (ORT: Oral
Rehydration Therapy)
Để bù lại điện giải và nước đã mất:
ORS (Oral Rehydration Salt) của WHO với các
thành phần: Glucose 20g
NaCl 305g
Natri citrat 2.9g
KCl 1.5g
- Mất nước nặng (≥10% thể trạng) hay bệnh nhân
không thể uống: IV dung dòch Ringer Lactat

105

Điều trò tiêu chảy do nhiễm trùng

106

Tùy loại
p để
lo i tiêu chảy
ch y mà dùng kháng sinh thích hợp

Kháng sinh:

tiêu diệt
di t tác nhân gây nhiễm
nhi m trùng, như:
như:

chỉ đònh khi nhiễm trùng xâm lấn

- Vibrio cholerae (phẩy khuẩn tả): Doxycyclin,

- Tiêu chảy phân có máu

Cotrimo-xazol,

- Nghi ngờ tả có mất nước nặng

Azithromycin, Ciprofloxacin

- XN xác đònh nhiễm Gardia duoedenalis, Amip
- Tiêu chảy phối hợp với những nhiễm khuẩn
khác như viêm phổi, viêm đường tiết niệu
Chọn KS thích hợp tùy loại tiêu chảy → tiêu diệt tác
nhân gây nhiễm trùng

107

Chloramphenicol,

Erythromycin,

- Escherichia coli:
coli: Fluoroquinolon, Cotrimo-xazol
- Salmonella:
Salmonella:

Fluoroquinolon,

Cephalosporin,

Cotri-moxazol
-

Campylobater:
Campylobater:

Macrolide,Fluoroquinolon,

Amoxicillin-a.clavulanic

18


16/7/2018

Bù nước
nư c:

Viên nén

- Hồi phục nước và điện giải mất qua phân,
khơi phục tuần hồn sớm nhất
- Cần bù nhanh và duy trì hiệu quả tránh suy
tuần hồn tái đi tái lại dễ dẫn đến suy thận (như tiêu
chảy cấp gây mất nước)
Dung dịch bù nước điện giải: Bổ sung chất điện giải:
ORESOL (Oral Rehydration Solution). Nếu bị nơn ói, chờ
10 phút và uống lại

Glucose 20g
NaCl : 3,5g
Na citrat: 2,9g
KCl
: 1,5g

Glucose
NaCl
Na Citrat
KCl
Hương cam

:
:
:
:

4,00 g
0,70 g
0,58 g
0,30 g

Pha 1 gói trong 1L nước Pha 1 gói trong 200 ml nước

Glucose
NaCl
NaHCO3
KCl

: 2,00 g
: 0,35 g
: 0,25 g
: 0,15 g

Pha tỉ lệ 1v trong 200
110ml
nước

Khi không có sẵn ORS thì có thể dùng 1 trong các
dd sau:
- Nước muối-đường: 1 muỗng cà phê muối, 8
muỗng đường trong 1L nước. Có thể vắt thêm ½ quả
chanh
- Nước cháo muối: Gạo 50g, muối ăn 1muỗng,
nước 1L. Đun nhừ thành cháo.
- Nước dừa-muối: Muối ăn 1 muỗng cho 1L nước
dừa non dùng bù nước như ORS
111

112

Dung dòch muối đường tự làm
Dinh dưỡng
- Duy trì việc ăn uống tiếp tục trong lúc tiêu chảy
sẽ làm giảm nhanh rối loạn hấp thu ruột do nhiễm
trùng, rút ngắn thời gian tiêu chảy và cải thiện tình
trạng dinh dưỡng
- Nên dùng thức ăn lỏng và dễ tiêu hoá

113

114

19


16/7/2018

1. Phân loại: Dựa vào thời gian tác dụng chia làm 2 loại

NỘI DUNG 32.

Nhóm thuốc kích thích β 2-adrenergic tác dụng nhanh,

Thuốc kích thích beta 2 –adrenergic:

ngắn (SABA- short acting β 2-adrenergic agoinsts)

- Phân loại

Nhóm thuốc kích thích β 2-adrenergic tác dụng

- Nguyên tắc sử dụng

chậm, dài (LABA- long acting β 2-adrenergic agonists)

- Sử dụng trò liệu
- Tác dụng phụ
- Chống chỉ đònh

116

2. Nguyên tắc sử dụng:
Loại tác dụng chậm, dài

Loại tác dụng nhanh, ngắn:
Kiểm soát nhanh triệu chứng

Dùng đường hít là chủ yếu

Ngừa co thắt phế quản cấp tính do gắng sức hoặc

Thời gian khởi phát tác dụng: Formoterol < Salmeterol
Hen dai dẳng, trung bình → nặng + corticoids

tiếp xúc với tác nhân gây kích ứng đã biết.
Tăng nhu cầu sử dụng, hoặc không đạt tác dụng như
mong đợi hen không được kiểm soát.

Không dùng đơn trò để kiểm soát bệnh trong thời
gian dài
Che lấp dấu hiệu của cơn hen suyễn dai dẳng và khó

Tùy theo mức độ của bệnh: dạng xông hít, dạng

kiểm soát

uống, dạng tiêm…
117

118

3. Sử dụng trò liệu

3.2. Kích thích 2-adrenergic tác dụng chậm, dài

3.1. Kích thích β 2-adrenergic có tác động nhanh, ngắn:

Salmeterol, Formoterol có tác dụng kéo dài (12 giờ):

Salbutamol (albuterol), terbutalin, fenoterol, pirbuterol …

Phòng ngừa cơn hen, CODP

Chất chủ vận β 2-adrenergic

dạng xông hít tác động

Đặc biệt kiểm soát cơn hen vào ban đêm và có

nhanh, ngắn: điều trò cơn cấp, ngừa co thắt phế quản

thể kết hợp với một corticosteroid dạng xông hít để

cấp tính do gắng sức. Sau khi xông hít, thuốc tác động
nhanh trong vài phút và hiệu lực kéo dài từ 4 - 6 giờ.
Thời gian khởi phát tác dụng: dạng uống: 30 - 60 phút
Dạng xông hít = tiêm SC: 5 phút
Kiểm soát nhanh triệu chứng bệnh

điều trò duy trì
Chế phẩm:
Salmeterol, Formoterol
Salmeterol + Fluticason
Budesonide + Formeterol

119

120

20


16/7/2018

4. Tác dụng phụ:

5. Chống chỉ đònh:

- Hồi hộp, đánh trống ngực, nhòp tim nhanh, run

- Cường giáp

nhiều ở đầu ngón tay, hạ kali máu, dãn mạch ngoại

- Bệnh tim mạch

biên, phản ứng quá mẫn

- Tăng huyết áp

- Dùng nhiều lần sẽ có hiện tượng quen thuốc, làm

- Loạn nhòp tim

nặng cơn hen, tăng đường huyết, tăng acid béo tự do

- Đái tháo đường

trong máu

- Đang điều trò bằng IMAO
121

122

1. Chỉ đònh dùng kháng sinh dự phòng

NỘII DUNG 33:

Trường hợp nguy cơ nhiễm khuẩn cao

Kháng sinh dự
d phòng trong ngọai
ng ai khoa:

Tính chất phẫu thuật
Tình trạng của bệnh

- Chỉ
nh
Ch định

Các yếu tố liên hệ với tình trạng của bệnh nhân:

- Thời
Th i điểm,
đi m, thời
th i gian và lựa
l a chọn
ch n dùng

- đã có sẵn một ổ nhiễm khuẩn, tiểu đường

kháng sinh dự
d phòng

- hút thuốc lá
- đang điều trò bằng corticoid
- người cao tuổi
- thiếu dinh dưỡng
123

124

Kháng sinh dự phòng:
phòng:

Bệnh
nh nhân có nguy cơ nhiễm
nhi m trùng (tình trạng
tr ng

Phẫu
Ph u thuật
thu t “sạch
“s ch – nhiễm”
nhi m” (loại
(lo i 2)

suy dinh dưỡng,
ch, bệnh
nh mãn
dư ng, suy giảm
gi m miễn
mi n dịch,

Phẫu
Ph u thuật
thu t “sạch”
“s ch” thì kỹ thuật
thu t và kinh nghiệm
nghi m giải
gi i

tính, bệnh
nh nhân cao tuổi,
tu i, đang dùng corticoid

phẫu
ph u là biện
bi n pháp tốtt nhất
nh t để có được
đư c mộtt tỷ lệ
nhiễm
nhi m trùng thấp
th p (cấy
(c y ghép mộtt vậtt thể
th lạ

hay thuốc
thu c ức
c chế
ch miễn
mi n dịch,
ch, bệnh
nh nhân dễ mắc
c

cần
n

phải
nh viện)
ph i nhiễm
nhi m trùng bệnh
vi n)

kháng sinh dự phòng) vì vậtt lạ ảnh
nh hưởng
n sức
c
hư ng đến

Sử dụng
ng kháng sinh dự phòng phải
ph i theo dõi

đề kháng của
a bệnh
nh nhân và hậu
u quả
a nhiễm
qu của
nhi m trùng

diễn
a người
nh, nếu
u có biểu
di n biến
bi n lâm sàng của
ngư i bệnh,
bi u

nếu
u có sẽ vơ cùng nghiêm trọng
tr ng
Phẫu
Ph u thuật“m
thu t“mổ
t“m nhiễm”
nhi m” hay “mổ
“m dơ”

hiện
hi n nhiễm
nhi m khuẩn
khu n cần
n chuyển
chuy n sang kháng sinh

kháng sinh

điều
đi u trị
tr

chỉ
ch có vai trò trị
tr liệu
li u
125

126

21


16/7/2018

2. Thời điểm và thời gian dùng KS dự phòng
Thời điểm: trước mổ nhằm cho nồng độ hiệu lực ở
mô vào lúc rạch da (từ 30’- 60’ trước lúc rạch da)

Hiệu lực phòng nhiễm trùng:
- Tốt khi KS hiện diện trong mô trước khi mổ
- Giảm dần với sự chậm trễ /KSDP
- Mất khi thời điểm cho thuốc > 3 giờ trước mổ

128

127

Thời gian sử dụng: thông thừơng là ≤ 24h

(có thể đến 48h tùy loại phẫu thuật)
Cần nhớ :

•Kháng sinh dự phòng không phải là biện pháp
duy nhất để làm giảm nhiễm trùng trong phẫu
thuật

Phẫu thuật kéo dài (>3 giờ) hay bò mất máu nhiều:
⇒ một liều thứ hai cần cho thêm vào lúc trước hay
đang khi mổ
Việc cho kháng sinh sớm (lúc tiền mê) hoặc cách
khoảng 2 giờ trước lúc rạch dao:
⇒ nồng độ thuốc /mô giảm quá thấp lúc đóng da
(khi chưa cho thêm liều thuốc lập lại)

129

3. Ch
Chọn
n lựa
a kháng sinh dự phòng
- Có hoạt
ho t tính khu trú vào các chủng
ch ng vi khuẩn
khu n
dễ nhiễm
nh
nhi m bệnh
- Có hiệu
c trên chủng
hi u lực
ch ng VK có nguy cơ lây
nhiễm
nhi m
- Thấm
Th m tốtt vào vùng mơ cơ khả
kh năng bị nhiễm
nhi m
(vùng mổ))
- T1/2 dài thì giúp duy trì nồng
ng độ kháng sinh
trong suốt
su t thời
th i gian mổ.. Nếu
u thời
th i gian mổ kéo dài,
phải
u KS có T1/2
ph i cho dùng tiếp
ti p thêm kháng sinh.
sinh. Nếu
ngắn
ng n (cefamandol, cefoxitin) phải
ph i thêm liều
li u từ 2 -3
131
lần
n nếu
u thời
th i gian phẫu
ph u thuật
thu t kéo dài

130

- ðộc
c tính thấp
ng khi sử
th p. Nên đề phòng dị ứng
dụng
ng betalactamin
- Có giá thành hợp
p lý, chi phí thấp
th p hơn chi phí
KS trị
tr liệu
li u do nhiễm
nhi m trùng hậu
u phẫu
ph u
- Các KS nhóm cephalosporin đã được
đư c nghiên
cứu
u sâu rộng
ng nhất
ng KS dự phòng
nh t trong việc
vi c sử dụng
trong phẫu
u hiệu
ph u thuật
thu t. Các thuốc
thu c này hữu
hi u đốii vớii
nhiều
nhi u vi trùng gram dương và gram âm,
âm, tỏ ra an
tồn, có dược
ng lực
c thích hợp
p và giá thành rẻ
dư c động

132

22


16/7/2018

1. Điều trò không dùng thuốc và dùng thuốc
1.1. Điều trò không dùng thuốc
Ngưng hút thuốc
NỘI DUNG 34.

Chủng ngừa bệnh cúm và viêm phổi do phế cầu

Sử dụng thuốc trong điều trò COPD

Phục hồi chức năng phổi cho bệnh nhân
Giáo dục bệnh nhân:

- Điều trò không dùng thuốc và dùng thuốc

- Hiểu sinh lý bệnh của COPD

- Vấn đề cần lưu ý trong CSD cho BN COPD

- Ngưng hút thuốc lá
- Có khả năng nhận biết và điều trò triệu chứng, sử
dụng thuốc hợp lý
- Biết cách đối phó với những triệu chứng
133

- Đánh giá dinh dưỡng
- Tập thể dục
- Tập thở: thở kiểu cơ hoành, thở kiểu mím môi, cách
ho để kiểm soát sự bài tiết, dẫn lưu tư thế đặc biệt ở những
bệnh nhân có nhiều đàm > 30mL/ngày
- Nâng đỡ về tâm thần kinh: do bệnh nhân trầm cảm,
lo lắng, sợ khó thở
Oxy liệu pháp: bệnh nhân nặng. Cần đánh giá lại mỗi 3-6
tháng nếu bệnh ổn đònh
135

134

- Tuân thủ điều trò tốt

1.2. Điều trò dùng thuốc
1.2.1. Thuốc giãn phế quản
Thuốc chủ vận β 2 ADRENERGIC:
Loại có tác dụng ngắn như:
Salbutamol, Fenoterol, Pirbuterol, Terbutalin
- Thời gian bắt đầu tác dụng: 5-15 phút, kéo dài 4-6 giờ
- Cắt cơn khi bệnh nhân có đợt khó thở cấp
- Phối hợp với chất kháng cholinergic để làm thông
đường dẫn khí /BN có cơn khó thở liên tục
136

Thuốc anticholinergic:
Điều trò duy trì, làm giảm được các đợt cấp tính trên

Loại có tác dụng dài:
- Formoterol và Salmeterol dạng hít
- Thời gian bắt đầu tác dụng: 15-30 phút, kéo dài 12
giờ
- Dùng cho bệnh nhân có cơn về đêm
- Không dùng để cắt cơn vì xuất hiện tác dụng chậm
- Dạng xòt được ưu tiên lựa chọn

bệnh nhân COPD
Khuyến cáo của AST dùng thuốc kháng cholinergic
như lựa chọn hàng đầu điều trò duy trì hàng ngày cho
bệnh nhân có triệu chứng COPD
Ưu tiên ở dạng aerosol, dạng bình xòt đònh liều tác
dụng kéo dài (Tiotropium > 24 giờ)
Ipratropium, thời gian bắt đầu tác dụng 30-60 phút,
kéo dài 4-6 giờ, do đó phải sử dụng 4 lần/ngày
Dùng đơn độc hay kết hợp với albuterol

137

138

23


16/7/2018

1.2.2. Corticosteroid

Theophyllin:
- Giãn phế quản tác dụng yếu, cửa sổ điều trò hẹp
- Thường lợi ích trên việc làm tăng thông khí, tăng co
bóp cơ hoành và tăng cung lượng tim hơn là tác dụng
giãn phế quản mang lại
- Cần theo dõi nồng độ thuốc trong máu ở người già,
suy tim, suy thận và suy gan
- Tương tác thuốc cần lưu ý: Macrolid, Quinolon,
Propranolol có thể làm kéo dài thời gian bán hủy của
Theophyllin
139

- Không phải là chỉ đònh chính trong điều trò COPD
- Thứ yếu và chỉ dành cho những bệnh nhân không
kiểm soát đủ bằng thuốc dãn phế quản
- Khi đạt hiệu quả phải giảm ngay liều và duy trì ở
mức liều thấp nhất có tác dụng, sau đó chuyển sang
corticosteroid dạng xòt

140

1.2.4. Thuốc ức chế alpha 1 - antitrypsin:

1.2.3. Kháng sinh:
Kháng sinh hiệu quả trong đợt cấp

Chỉ đònh:
- Trên 18 tuổi

Tuỳ theo loại vi trùng thường gây nhiễm trùng phế
quản phổi mà sử dụng kháng sinh thích hợp
Có thể sử dụng: Cephalosporin thế hệ 3

- Có bằng chứng thiếu men alpha 1-trypsin (alpha
1-trypsin < 11 micromol/L)
- Có tắc nghẽn dòng khí với FEV1: 30-50%

Macrolid

- Đã ngưng hút thuốc

Fluoroquinolon hô hấp

141

- Liều lượng: 60mg/kg/tuần truyền tónh mạch

142

2. Những vấn đề cần lưu ý trong chăm sóc dược cho bệnh

Chỉ đònh:
COPD giai đoạn 3 đáp ứng không đầy đủ với điều trò

nhân COPD

phối hợp các loại thuốc giãn phế quản

- Hướng dẫn sử dụng các thuốc dạng xòt

Prednison 30-40mg/ngày x 10-14 ngày

- Giám sát nồng độ theophyllin trong huyết tương

- Corticosteroid dạng
d ng hít:
beclomethason, budesonid

- Lưu ý lựa chọn kháng sinh phù hợp khi điều trò

fluticason, triamcinolon

- Lưu ý các tương tác thuốc bất lợi

- Corticosteroid tồn thân:

- Chý ý môi trường sống và luyện tập thể lực

prednisolon
143

methylprednisolon

144

24


16/7/2018

1. Mục đích điều trò :
NỘI DUNG 35.
Sử dụng thuốc trong điều trò gout:

– Khống chế các đợt viêm khớp gout cấp

- Mục đích điều trò

– Làm hạ và duy trì acid uric máu ở mức cho phép

- Nguyên tắc điều trò không dùng thuốc và dùng thuốc

– Kiểm soát tốt các bệnh kèm theo

- Probenecid: Cơ chế tác động, chỉ đònh, tác dụng
không mong muốn, chống chỉ đònh

2. Nguyên tắc điều trò
Không dùng thuốc

Điều trò dùng thuốc
Khống chế các đợt viêm khớp gout cấp

- Nghỉ ngơi, giảm cân, vật lý trò liệu, sử dụng dụng cụ

- Nguyên tắc: Càng nhanh càng tốt. Nghỉ ngơi, hạn chế

hỗ trợ để giảm triệu chứng và duy trì chức năng khớp

vận động khi khớp sưng đau

- Phẫu thuật: cắt bao gân, sửa chữa gân, thay khớp

- Thuốc sử dụng:

(nếu bệnh nặng)

Kháng viêm không steroid: indomethacin, diclofenac

- Theo dõi tiến triển bệnh (để đánh giá tình trạng bệnh

naproxen

và phát hiện sớm các tác dụng có hại của thuốc)

Colchicin

- Tư vấn về bản chất của bệnh cũng như các lợi ích và

Kháng viêm steroid : prednisolon, metylprednisolon

giới hạn của điều trò không dùng thuốc

Làm hạ và duy trì acid uric máu ở mức cho phép
- Chống tổng hợp acid uric:
Đường ngoại sinh : hạn chế các thức ăn chứa
nhiều purin như : tim gan , óc, ...
Đường nội sinh : giảm tổng hợp acid uric bằng
chất ức chế xanthin oxydase (Allopurinol)
-Tăng thải acid uric khỏi cơ thể:
Probenecid Sulfinpyrazon
Kiềm hóa nước tiểu: chế độ ăn nhiều rau xanh,

Tránh các yếu tố nguy cơ và các bệnh kèm theo
- Giảm cân nặng
- Thay đổi thói quen sống và sinh hoạt để giảm
yếu tố nguy cơ
- Kiểm soát tốt các bệnh lý kèm theo:
cao huyết áp, tiểu đường
rối loạn lipid huyết

hoặc thuốc (NaHCO3, Acetazolamide)
- Thuốc tiêu acid uric

25


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×