Tải bản đầy đủ

Đặc điểm dịch tễ học, đột biến gen bệnh thalassemia ở phụ nữ người dân tộc tày và thử nghiệm giải pháp can thiệp tại 6 xã, huyện định hóa, tỉnh thái nguyên tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

NGUYỄN KIỀU GIANG

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, ĐỘT BIẾN GEN
BỆNH THALASSEMIA Ở PHỤ NỮ NGƯỜI DÂN TỘC TÀY VÀ THỬ
NGHIỆM GIẢI PHÁP CAN THIỆP TẠI 6 XÃ HUYỆN ĐỊNH HÓA,
TỈNH THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Vệ sinh xã hội học và tổ chức Y tế
Mã số: 62 72 01 64

THÁI NGUYÊN - 2019


2
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC THỰC HIỆN TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

1. PGS.TS. Nguyễn Tiến Dũng
2. GS.TS. Hoàng Khải Lập

Phản biện 1: ……………………………………………………………
Phản biện 2: ……………………………………………………………
Phản biện 3: ……………………………………………………………

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp đại học tại
Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên
Vào hồi …………..giờ, ngày …… tháng ….. năm 2019

Có thể tìm hiểu luận án tại:
Thư viện Quốc gia
Trung tâm học liệu Đại học Thái Nguyên
Thư viện Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên


3
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. Tính cấp thiết của đề tài
Thalassemia là một nhóm các bệnh thiếu máu tan máu có tính chất di truyền do có bất thường
trong quá trình sinh tổng hợp huyết sắc tố dẫn đến tình trạng thiếu máu ở các mức độ khác nhau.
Theo tổ chức y tế thế giới (W.H.O) ước tính, có khoảng 7% dân số thế giới mang gen bệnh
Thalassemia và có từ 300.000 đến 400.000 trẻ sinh ra mắc bệnh thiếu máu huyết tán nặng mỗi năm.
Tại Việt Nam, theo các thống kê chưa đầy đủ, có khoảng hơn 12 triệu người đang mang gen
bệnh thalassemia phổ biến ở tất cả các tỉnh thành trên cả nước. Đặc biệt, tỷ lệ người mang gen
thalassemia phân bố trong các nhóm dân tộc thiểu số cao hơn hẳn dân tộc Kinh. Với 53 nhóm dân tộc
thiểu số có kiểu gen, tần suất gen đột biến có thể khác nhau giữa các nhóm dân tộc, việc nghiên cứu
tần suất mang gen trong từng nhóm dân tộc là rất cần thiết cho xây dựng chương trình dự phòng
thalassemia tại Việt Nam. Trong các nhóm dân tộc thiểu số tại Việt Nam, dân tộc Tày có dân số hơn
1,6 triệu người, đứng đầu trong 10 nhóm dân tộc có dân số cao nhất cả nước. Tỷ lệ 13,2% mang gen
thalassemia trong nhóm người Tày di cư vào Nam đã được báo cáo vào năm 2010. Tuy nhiên tần suất
mang gen, kiểu gen đột biến và tần số alen ở quần thể người Tày gốc ở khu vực Đông Bắc còn chưa
được báo cáo đầy đủ.
Thái Nguyên là một tỉnh thuộc khu vực trung du miền núi phía Đông Bắc, nơi sinh sống của
nhiều nhóm đồng bào dân tộc thiểu số, trong đó chiếm tỷ lệ cao nhất là người dân tộc Tày. Tuy nhiên
chưa có số liệu thống nhất về tần xuất mang gen bệnh và kiểu gen đột biến trong khi đây là các thông
tin rất cần thiết cho dự phòng thalassemia tại khu vực. Bên cạnh đó, xây dựng và thử nghiệm một
chương trình can thiệp dự phòng bằng sàng lọc - tư vấn ngay tại tuyến y tế cơ sở còn ít được nghiên
cứu tại Việt Nam.
2. Mục tiêu nghiên cứu
1.Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học và đột biến gen bệnh thalasemia ở phụ nữ dân tộc Tày
trong độ tuổi sinh đẻ tại huyện Định Hóa tỉnh Thái Nguyên, năm 2015.
2. Đánh giá hiệu quả can thiệp sàng lọc, tư vấn, theo dõi về bệnh thalassemia tại 6 xã huyện
Định Hóa tỉnh Thái Nguyên, năm 2016-2017.
3. Ý nghĩa thực tiễn và đóng góp mới của đề tài
Đóng góp mới về khoa học
Áp dụng xét nghiệm sinh học phân tử kết hợp phân tích thành phần tỷ lệ huyết sắc tố trong
việc xác định tần suất mang gen thalassemia trong nhóm dân tộc Tày ở khu vực Thái Nguyên. Tỷ lệ
mang gen chung lên đến 27% chưa từng được báo cáo trong các nghiên cứu trước đó ở quần thể này.
Đặc biệt là tần suất mang gen alpha thalassemia là 16,3% lần đầu được báo cáo trong nhóm người
Tày tại địa điểm nghiên cứu, trong đó đột biến SEA cao nhất, chiếm 48,57%.
Xây dựng và áp dụng thành công mô hình sàng lọc, tư vấn, chẩn đoán trước sinh trong dự
phòng thalassemia ngay tại tuyến y tế cơ sở với các công đoạn sàng lọc, tư vấn được thực hiện trực
tiếp bởi cán bộ y tế cơ sở. Với quy trình vận chuyển - nhận máu chặt chẽ, việc thực hiện chẩn đoán
thể bệnh, chẩn đoán kiểu gen được thực hiện tại tuyến tỉnh đã giải quyết bài toán về tiếp cận và sẵn
có của hệ thống y tế.
Đóng góp về thực tiễn
Việc xác định được kiểu gen đột biến và tần suất alen đột biến trong quần thể người Tày tại
địa điểm nghiên cứu rất có ý nghĩa trong dự phòng thalassemia tại đây. Các thông tin này sẽ được
tham khảo để xây dựng panel chẩn đoán thalassemia cho khu vực miền núi Đông Bắc nói chung, để
ước tính tỷ lệ mắc mới các thể nặng trong quần thể và đóng góp số liệu trong việc xây dựng bản đồ
gen thalassemia tại Việt Nam.
Mô hình can thiệp dự phòng thalasssemia là khả thi tại tuyến Y tế cơ sở. Đề tài đã thực hiện
chuyển giao kỹ thuật sàng lọc xét nghiệm OF cho 6 xã thuộc Trung tâm Y tế huyện Định Hoá.
Chuyển giao mô hình sàng lọc, tư vấn dự phòng thalassemia cho huyện Định Hoá. Chuyển giao kỹ
thuật sàng lọc HbE bằng xét nghiệm DCIP cho Trung tâm Huyết học Truyền máu Thái Nguyên.


4


5
4. Cấu trúc của luận án
Luận án được trình bày trong 121 trang, bao gồm: đặt vấn đề (2 trang), tổng quan (40 trang), đối
tượng và phương pháp nghiên cứu (17 trang), kết quả nghiên cứu (23 trang), bàn luận (35 trang), kết
luận (2 trang), kiến nghị (1 trang), công trình nghiên cứu khoa học (1 trang), tài liệu tham khảo ( 8
trang).
Luận án gồm 37 bảng, 22 hình. Trong 105 tài liệu tham khảo có 25 tài liệu tiếng Việt, 80 tài
liệu tiếng Anh. 42 tài liệu xuất bản trong vòng 5 năm từ 2013-2018 (70 tài liệu xuất bản trong 10 năm
trở lại đây). Phụ lục gồm các công cụ thu thập số liệu, danh sách đối tượng nghiên cứu và các hình
ảnh hoạt động can thiệp của nhóm nghiên cứu.

CHƯƠNG I. TỔNG QUAN
1.1
Khái niệm bệnh thalassemia
Thuật ngữ “thalassemia” hay tan máu bẩm sinh liên quan đến một nhóm bệnh lý huyết học
đặc trưng bởi sự giảm tổng hợp của một trong hai chuỗi globin (α hoặc β) cấu tạo nên phân tử
hemoglobin người lớn bình thường (HbA, α2β2), gây hậu quả giảm tổng hợp hemoglobin trong hồng
cầu cuối cùng biểu hiện ra bên ngoài bằng tình trạng thiếu máu.
1.2
Cơ chế di truyền của thalassemia
Theo đặc điểm di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường và tình trạng mang gen bệnh ở đời
trước, có 5 trường hợp tổ hợp bệnh di truyền sang đời sau.
Trường hợp cả bố và mẹ mắc bệnh thể đồng hợp tử, 100% con mắc bệnh thể đồng hợp tử.
Trường hợp một người đồng hợp tử, một người dị hợp tử: 50% số con mắc bệnh thể đồng hợp tử,
50% số con mắc bệnh thể dị hợp tử.Trường hợp cả bố và mẹ mang gen bệnh: 25% con mắc bệnh thể
đồng hợp tử: 50% con mắc bệnh thể dị hợp tử, 25% con hoàn toàn bình thường. Trường hợp một
người bình thường, một người dị hợp tử: 50% số con mắc bệnh thể dị hợp tử, 50% số con bình
thường. Trường hợp một người bình thường, một người đồng hợp tử: 100% số con mắc bệnh thể dị
hợp tử.
1.3
Một số vấn đề dịch tễ học thalassemia
Đặc điểm nhóm tuổi: Các thể bệnh khác nhau có biểu hiện và ảnh hưởng ở các nhóm tuổi là khác
nhau. Dựa vào tuổi và các đặc điểm lâm sàng khác, bác sỹ có thể sơ bộ chẩn đoán được thể bệnh từ
đó làm xác định xét nghiệm hợp lý cho chẩn đoán xác định. Lứa tuổi, giới tính cũng là một trong các
tiêu chí cần cân nhắc khi xây dựng chương trình sàng lọc thalassemia
Đặc điểm dân tộc: Rất nhiều nghiên cứu trên thế giới khẳng định nhóm người dân tộc thiểu số có xu
hướng mang gen cao hơn hẳn nhóm dân tộc đa số. Điều này được lý giải qua đặc điểm dịch tễ, văn
hoá của các nhóm người dân tộc thiểu số. Người dân tộc thiểu số cũng có xu hướng giao tiếp với
người cùng địa bàn và cùng nhóm ngôn ngữ kéo theo các hành vi hôn nhân gần về địa lý. Đây là một
yếu tố làm tăng tỷ lệ mang gen thalassemia trong cộng đồng người dân tộc thiểu số.
Đặc điểm về giới: Yếu tố giới được xem xét trong bối cảnh thiếu máu và các biến chứng của thiếu
máu gây ra do mắc bệnh thalassemia. Với các thể lâm sàng cả nam giới và nữ đều chịu ảnh hưởng
của tình trạng thiếu máu và các biến chứng như nhau. Tuy nhiên do đặc thù mang thai chỉ có ở nữ
giới, thai phụ khi mắc thalassemia các thể trung gian gặp rất nhiều nguy cơ cho sức khoẻ, nguy cơ
trong cuộc đẻ cũng như các biến chứng sau đẻ.
Sự di dân: Thalassemia là bệnh được biết đến đầu tiên ở vùng Địa Trung Hải, sau đó bệnh được mô
tả là phổ biến ở các quốc gia nằm trong vùng dịch tễ như Bắc Phi, Trung Đông, Ấn Độ, Nam Trung
Quốc và Đông Nam Á, tuy nhiên ngày nay bệnh được báo cáo ở hầu hết các quốc gia và các vùng
lãnh thổ trên thế giới
Các nghiên cứu chỉ ra rằng chính sự di dân giữa các vùng lãnh thổ chính là nguyên nhân làm lan rộng
và đa dạng hoá các kiểu gen trên toàn thế giới.
Kết hôn cận huyết: Kết hôn cận huyết là việc kết hôn giữa những người có chung huyết thống,
thường là giữa anh em họ hoặc đôi khi là chú bác và cháu gái. Hôn nhân cận huyết dẫn đến giao phối


6
cận huyết, làm tăng khả năng hai người cùng mang gen kết hôn với nhau, và tăng khả năng biểu hiện
đồng hợp tử lặn thalassemia ở người con.
Ước tính tỷ lệ trẻ mắc mới trong quần thể: Định luật Hardy-Weinberg được ứng dụng để tính số trẻ
mắc bệnh thalassemia được sinh ra trong 1000 trẻ đẻ sống. Tần số các kiểu gen, ước tính tỷ lệ mắc
bệnh theo công thức Hardy-Weinberg được phát biểu là: Tần số gen là không đổi qua các thế hệ và
tần số allele ở thế hệ sau luôn theo tỷ lệ p 2:2pq:q2. Điều kiện của định luận này là: (1) không xảy ra
đột biến làm xuất hiện allele mới; (2) mọi cá thể đều có cơ hội như nhau trong kết hôn và sinh sản;
(3) không xảy tình trạng nhập cư đáng kể từ những quần thể có vốn gene hoàn toàn khác.
1.4
Các nghiên cứu về dịch tễ học và gen bệnh thalssemia
1.4.1 Trên thế giới
Theo W.H.O ước tính có khoảng 7% dân số thế giới đang mang gen bệnh với 300.000400.000 trẻ sinh ra hàng năm mắc phải các rối loạn về huyết sắc tố thể nặng.

Hình 1. 1. Bản đồ phân bố các kiểu đột biến gen alpha và beta thalassemia trên thế giới
1.4.2 Tại Việt Nam
Bảng 1. 1. Phân bố người mang gen thalassemia ở Việt Nam.
Địa phuơng Mẫu Tỷ lệ (%)
Tác giả
Dân tộc
Kinh (Huế)
1100 5,6
Phan Lê Minh Tuấn (2014)
Kinh (An Giang)
1572 19,8
Phạm Ngọc Dũng (2011)
Kinh (Quảng Bình)
130
19,3
Phan Thị Thuỳ Hoa (2010)
Kinh (Khánh Hoà)
7,0
O'Riordan, S (2010)
Tày, Dao (Thái Nguyên)
452
12,2
Vũ Thị Bích Vân (2010)
Mường (Hoà Bình)
712
22,6
Dương Bá Trực (2010)
C’Tu, Tà Ôi (Huế)
54
42,6
Nguyễn Văn Hoà (2013)
Tà Ôi (Huế)
1100 15,4
Phan Lê Minh Tuấn (2014)
C’Tu (Huế)
1100 11,1
Phan Lê Minh Tuấn (2014)
S’Tieng
3917 63,9
O'Riordan, S (2010)
E đê
266
32,2
(Khánh Hoà, Bình Phước)
M’Nông
551
24,2
1.5
Các kỹ thuật xét nghiệm sàng lọc và chẩn đoán thalassemia
1.5.1 Các xét nghiệm sàng lọc thalassemia
Sàng lọc thalassemia bằng xét nghiệm sức bền thẩm thấu màng hồng cầu
Sàng lọc HbE bằng xét nghiệm DCIP
Sàng lọc thalassemia bằng tổng phân tích tế bào hồng cầu – Chỉ số MCV, MCH


7
1.5.2 Các xét nghiệm chẩn đoán thalassemia
Chẩn đoán thể bệnh thalassemia bằng phân tích tỷ lệ, thành phần huyết sắc tố.
Chẩn đoán đột biến gen gây bệnh thalassemia bằng kỹ thuật sinh học phân tử.
1.6
Dự phòng thalassemia
Hiện tại có 3 thể bệnh thalassemia được liệt vào mục tiêu dự phòng gồm:
• Đồng hợp tử beta thalassemia, hay bệnh Cooley
• Bệnh beta thalassemia/HbE (beta 0 thalassemia – HbE)
• Đồng hợp tử alpha 0 thalassemia, hay bệnh phù thai Bart’s Hydrops Fetalis.
1.6.1 Hướng tiếp cận trong xây dựng chương trình dự phòng thalassemia
Bệnh thalassemia tác động vào 3 nhóm người trong cộng đồng bao gồm: Nhóm người bình
thường, nhóm người mang gen bệnh thalassemia, nhóm người mắc bệnh thalassemia. Chương trình
dự phòng thalassemia cần tác động toàn diện lên các nhóm đối tượng này nhằm ngăn chặn được nguy
cơ ở các nhóm này tại thời điểm trước kết hôn. Sau khi kết hôn và đã có thai, việc xác định tình trạng
bệnh của thai nhi (CĐTS, chẩn đoán trước chuyển phôi...) là giải pháp cuối cùng để dự phòng.
Hướng tiếp cận dự phòng với từng nhóm đối tượng là khác nhau. Với nhóm người trong cộng
đồng, khi chưa biết tình trạng mang gen bệnh của các cá thể, việc đầu tiên cần có chương trình sàng lọc
để tìm ra người mang gen. Có rất nhiều giai đoạn thuận lợi có thể tiến hành sàng lọc gồm: Sàng lọc qua
lưu trữ máu cuống rốn. Sàng lọc ở lứa tuổi học sinh, sinh viên cao đẳng, đại học. Sàng lọc người hiến
máu nhân đạo. Sàng lọc người khám sức khoẻ định kỳ. Sàng lọc đối tượng đăng ký kết hôn. Sàng lọc
phụ nữ có thai ở những tháng đầu…
1.6.2 Các chương trình dự phòng thalassemia trên thế giới
Chương trình sàng lọc phụ nữ mang thai.
Chương trình sàng lọc tiền hôn nhân.
Các chương trình dự phòng thalassemia khác
1.6.3 Các nghiên cứu về mô hình sàng lọc, chẩn đoán trước sinh tại Việt Nam
Việt Nam chưa có chương trình dự phòng thalassemia cấp quốc gia, các nghiên cứu can thiệp
dự phòng thalassemia chủ yếu tập trung vào các mô hình sàng lọc, CĐTS. Các tác giả Nguyễn Khắc
Hân Hoan (Hình A), Phạm Ngọc Dũng (hình B) đã đề xuất các giải pháp can thiệp dựa trên sàng lọc,
CĐTS chủ yếu cho các đối tượng đến khám chữa bệnh tại bệnh viện.

(A)
(B)
Hình 1.2. Quy trình sàng lọc, CDTS tại bệnh viện Từ Dũ, TP Hồ Chí Minh (A) và Quy trình tầm
soát thalassemia tại bệnh viện tỉnh An Giang (B).
CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


8
2.
2.1
2.1.1

Mục ảo

Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả:
Phụ nữ Tày trong độ tuổi sinh sản từ 15- 49 tuổi.
2.1.2 Nghiên cứu can thiệp
(1) Cán bộ trạm y tế 24 xã và thị trấn Chợ Chu, huyện Định Hoá, tỉnh Thái Nguyên.
(2)Phụ nữ có thai dưới 12 tuần tuổi đăng ký quản lý thai tại trạm y tế các xã can thiệp. (3)Chồng của
các thai phụ có thai dưới 12 tuần tuổi đăng ký quản lý thai tại trạm y tế các xã can thiệp.
2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Địa điểm nghiên cứu: Huyện Định Hóa , tỉnh Thái Nguyên.
Thời gian nghiên cứu: từ tháng 6 năm 2015 đến tháng 6 năm 2017 và được chia làm hai giai
đoạn (1) Điều tra cắt ngang (2) Can thiệp (Hình 2.1).

Hình 2. 1. Thời gian triển khai nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu
2.1.4.1
Thiết kế nghiên cứu

2.1.4

(A)
(B)
Hình 2.2. Thiết kế nghiên cứu mô tả (A) Thiết kế nghiên cứu can thiệp (B)
2.1.4.2
. Phương pháp tính cỡ mẫu, chọn mẫu
Sử dụng phương pháp tính cỡ mẫu ước lượng cho quần thể và chọn mẫu ngẫu nhiên cho nghiên
cứu mô tả - cắt ngang. 300 phụ nữ Tày tuổi 15-49 đã được tuyển lựa ở giai đoạn này. Với nghiên cứu can
thiệp trên nhóm CBYT cơ sở, cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu chủ đích. 12 CBYT ở 6 xã huyện Định
Hoá được phân bố vào nhóm can thiệp. 36 CBYT ở 18 xã còn lại được phân bố vào nhóm chứng. Với cỡ


9
mẫu cho thử nghiệm mô hình sàng lọc, tư vấn, chọn mẫu toàn bộ phụ nữ có thai từ 12 tuần trở xuống tại 6
xã can thiệp và chồng của các thai phụ này được tuyển lựa vào nghiên cứu trong thời gian 1 năm can
thiệp.
2.1.4.3
. Các chỉ số nghiên cứu
Nhóm chỉ số dịch tễ học: Tuổi, giới, nghề nghiệp, hôn nhân gần địa lý, kết hôn cận huyết, kinh tế.
Nhóm chỉ số huyết học: RBC, Hb, HCT, MCV, MCH,
Nhóm chỉ số xét nghiệm sàng lọc: OF, DCIP
Nhóm chỉ số xét nghiệm gen: Tần xuất mang gen, kiểu gen, tần số alen đột biến.
Nhóm chỉ số K.A.P CBYT: điểm và phân loại kiến thức, thái độ, thực hành.
Nhóm chỉ số truyền thông: Số lần tư vấn, số lượt tư vấn, số tài liệu tư vấn được phát, số cặp
vợ chồng đồng ý với tư vấn
2.1.4.4
. Nội dung nghiên cứu.
Nghiên cứu mô tả: Nhằm xác định tỷ lệ người mang gen thalassemia, kiểu gen đột biến và tần
số alen. Phụ nữ Tày trong độ tuổi 15-49 tại Định Hoá, Thái Nguyên được tuyển lựa vào nghiên cứu.
Đối tượng được phỏng vấn bằng bộ câu hỏi in sẵn để thu thập các thông tin dịch tễ học. 2-3ml máu
tĩnh mạch cánh tay của đổi tượng cũng được thu thập gửi về TTHH-TM Thái Nguyên thực hiện các
xét nghiệm sàng lọc, tổng phân tích tế bào hồng cầu và điện di huyết sắc tố. 0,5 ml máu mỗi đối được
tách ra 1 typ riêng để phân tích đột biến gen gây bệnh thalassemia.
Nghiên cứu can thiệp: quy trình can thiệp chia thành 3 giai đoạn.
Giai đoạn 1: Điều tra trước can thiệp; Xác định thực trạng K.A.P của CBYT, phỏng vấn sâu
lãnh đạo y tế xác định nhu cầu phòng bệnh, thách thức có thể có khi triển khai can thiệp và dự kiến
hướng khắc phục.
Giai đoạn 2: Thành lập ban chỉ đạo chương trình can thiệp dự phòng thalassemia và tập huấn
cho cán bộ y tế xã;Tập huấn CBYT xã bao gồm các nội dung:
Bổ sung, cập nhật kiến thức về bệnh thalassemia
Định nghĩa, khái niệm phân loại bệnh thalassemia
Dịch tễ học người mang gen bệnh tại Việt Nam
Triệu chứng, chẩn đoán, điều trị bệnh thalassemia
Phương pháp dự phòng bệnh thalassemia
Tập huấn về quy trình sàng lọc và tư vấn thử nghiệm tại huyện Định Hoá.
Tập huấn quy trình kỹ thuật sàng lọc người mang gen thalassemia tại trạm y tế bằng XN OF.
Tập huấn nâng cao kỹ năng tư vấn di truyền trong phòng bệnh tan máu bẩm sinh:
Tư vấn xét nghiệm: Các loại xét nghiệm sàng lọc, chẩn đoán; Các tiến hành xét nghiệm; Giải
thích kết quả xét nghiệm; Cơ sở y tế có thể thực hiện xét nghiệm; Chi phí xét nghiệm.
Tư vấn di truyền ứng với kết quả xét nghiệm ở từng giai đoạn cụ thể theo sơ đồ sàng lọc.
Tư vấn đình chỉ thai nghén với các nội dung: Chỉ định, phương pháp tiến hành, tai biến, thủ
tục pháp lý, cơ sở y tế có thể thực hiện, chi phí.
Giai đoạn 3: Sàng lọc thalassemia cho phụ nữ có thai <12 tuần tại trạm y tế và giám sát hỗ trợ
tư vấn cho cán bộ y tế.
Sàng lọc thalassemia cho phụ nữ có thai bằng xét nghiệm OF được thực hiện tại trạm y tế xã
lồng ghép với chương trình quản lý thai nghén. Phụ nữ mang thai dưới 12 tuần tuổi đến đăng ký quản
lý thai nghén tại trạm y tế xã hàng tháng sẽ được truyền thông về bệnh thalassemia và được mời tham
gia chương trình sàng lọc bệnh. Đối tượng đồng ý sàng lọc sẽ được làm xét nghiệm OF ngay tại trạm
và tư vấn kết quả xét nghiệm ngay sau khi có kết quả xét nghiệm.
Mẫu máu của các cặp vợ chồng có nguy cơ sau sàng lọc sẽ được chuyển về Trung tâm huyết
học truyền máu – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên để thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán tình
trạng mang gen của cặp vợ chồng và xác định nguy cơ cho thai nhi. Các thai nhi có nguy cơ mắc
thalassemia thể nặng sẽ được tư vấn làm CĐTS để chẩn đoán xác định thể bệnh cho thai nhi.


10
Chẩn đoán trước sinh cho các thai nhi sẽ được thực hiện tại phòng Sàng lọc và Chẩn đoán trước
sinh - Trung tâm nghiên cứu ứng dụng sinh-y-dược học - Học viện Quân y Hà Nội. Đình chỉ thai nghén
được tư vấn cho các thai nhi được xác định là mắc bệnh thể nặng sau khi có kết quả CĐTS.
Toàn bộ kết quả xét nghiệm tại các tuyển trên (tiếp sau sàng lọc) đều được gửi về cho cán bộ y
tế xã trực tiếp tư vấn cho người dân.

Hình 2. 3. Chiến lược sàng lọc, tư vấn dự phòng thalassemia tại Định Hoá
2.1.4.5
Tiêu chuẩn chẩn đoán thalassemia, đánh giá chỉ số hồng cầu và phân loại K.A.P
Tiêu chuẩn chẩn đoán mang gen thalassemia.
Mang gen beta thalassemia: Xét nghiệm điện di với tỷ lệ HbA2> 3,5% và/hoặc HbF>2%. Xét
nghiệm ADN phát hiện các đột biến trên gen beta globin.
Mang gen alpha thalasssemia: Xét nghiệm điện di phát hiện huyết sắc tố bất thường thuộc
nhóm đột biến trên alpha globin gen: HbCS, HbH, HbPs. Xét nghiệm ADN phát hiện các đột biến
trên gen alpha globin.
Tiêu chuẩn phân loại các chỉ số hồng cầu
- Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu: Hb<120 g/l
- Hồng cầu nhỏ: MCV <80fl
- Hồng cầu nhược sắc: MCH<27pg và/hoặc MCHC <300g/l
Phân loại K.A.P
Có 18 câu hỏi kiến thức với 33 ý trả lời đúng. Mỗi ý trả lời đúng được 1 điểm, trả lời sai hoặc
không biết được 0 điểm. Tổng điểm tối đa của phần kiến thức là 33 điểm và được đánh giá ở 2 mức độ đạt
khi điểm kiến thức 50% điểm tổng (16,5 điểm). Không đạt khi điểm kiến thức <16,5 điểm.
Có 11 câu hỏi liên quan đến quan điểm của CBYT xã trong dự phòng thalassemia. Mỗi câu hỏi được
đánh giá theo thang điểm Likert (1 - Rất đồng ý, 2 - Đồng ý, 3 - Không rõ ràng, 4 - Không đồng ý, 5 - Rất
không đồng ý). Mỗi câu trả lời với quan điểm đúng được 1 điểm, quan điểm ko đúng hoặc không rõ ràng
được 0 điểm. Điểm tối đa của phần thái độ là 11 điểm và được đánh giá ở 2 mức độ: tích cực khi điểm kiến
thức 50% điểm tổng (5,5 điểm), Không tích cực khi điểm kiến thức <5,5 điểm.
Đánh giá thực hành dự phòng Thalassemia bằng các câu hỏi lượng giá thực hành. Điểm tối đa
của các câu hỏi thực hành là 27 điểm và được đánh giá ở 2 mức độ. Đạt khi điểm thực hành 50% điểm
tối đa (13,5 điểm), Không đạt khi điểm kiến thức <13,5 điểm.
2.1.5 Phương pháp xử lý số liệu
- Tỷ lệ % được dùng để mô tả các biến phân loại, thứ bậc.
- Giá trị trung bình và độ lệch chuẩn được sử dụng để mô tả các biến liên tục.
- Sử dụng test thống kê χ2 (Khi bình phương) với mức ý nghĩa p<0,05 để:
+ Khảo sát sự khác biệt về tỷ lệ mang gen thalassemia theo các chỉ số dịch tễ học.
+ So sánh sự khác biệt về chỉ tiêu K.A.P giữa nhóm chứng và nhóm can thiệp.


11
- Sử dụng test thống kê khi bình phương (McNemar’s) để so sánh sự thay đổi K.A.P trước và
sau can thiệp trên cùng một nhóm cán bộ y tế
- Các số liệu được sử lý bằng phần mềm thống kê Stata phiên bản 12.0


12
CHƯƠNG III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.
3.1
Đặc điểm dịch tễ học, đặc điểm mang gen thalassemia của đối tượng nghiên cứu và giá trị
của các xét nghiệm sàng lọc tại cộng đồng
Bảng 3. 1. Đặc điểm dịch tễ học của đối tượng nghiên cứu (n=300)
Thông tin chung
Số lượng
Tỷ lệ (%)
Tuổi
Từ 15 đến 24 tuổi
82
27.3
Từ 25 đến 34 tuổi
181
60.4
Từ 35 đến 49 tuổi
36
12.3
Học vấn
Biết đọc biết viết
2
0,7
Tiểu học
20
6,7
THCS
138
46,0
THPT
84
28,0
Cao đẳng, ĐH
56
18,6
Nghề nghiệp
Làm ruộng
202
67,3
Cán bộ công chức
74
24,7
Nghề khác
24
8,0
Kinh tế
Nghèo
76
25,3
Cận nghèo
135
45,0
Không nghèo
89
29,7
Tình trạng di trú trước kết hôn
Cùng huyện, khác xã
114
38,0
Cùng huyện, cùng xã
150
50,0
Khác huyện.
36
12,0
Kết hôn cận huyết thống
Không
291
97,0
Có, ngoài 3 đời
8
2,7
Có, trong 3 đời
1
0,3
Nhận xét: 27,3 % đối tượng có độ tuổi từ 15 đến 24 tuổi, 60,4% đối tượng nghiên cứu nằm trong
nhóm từ 25 đến 34 tuổi, nhóm từ 35 tuổi trở lên là 12,3%. Đa số các bà mẹ có học vấn từ cấp THCS
trở lên (92,6%), 7,4% có trình độ tiểu học hoặc thấp hơn. Tỷ lệ làm ruộng là 67,3% tiếp đến là nhóm
cán bộ công chức (24,7%), các nghề khác chiếm tỷ lệ 8%. Tỷ lệ hộ nghèo là 25,3%, cận nghèo
45,0%, còn lại là hộ không nghèo chiếm 29,7%. Phần lớn các phụ nữ kết hôn với người cùng huyện
(88%) trong đó kết hôn cùng xã là 38%, khác xã là 50%. 12% phụ nữ kết hôn với người khác huyện.
Có 9 trường hợp kết hôn cận huyết trong đó 1 trường hợp kết hôn gần.
Bảng 3.5. Phân loại thiếu máu của đối tượng nghiên cứu
Hình thái hồng cầu
Nhỏ và/hoặc
Bình thường
Tổng
nhược sắc
Phân loại thiếu máu
n
%
n
%
n
%
Thiếu máu nặng
1
100
0
0
1
0,3
Thiếu máu trung bình
32
100
0
0
32
10,7
Thiếu máu nhẹ*
32
65,3
17
34,7
49
16,3
Không thiếu máu
33
15,1
185
84,9
218
72,7
Tổng
98
32,7
202
67,3
300
100
Nhận xét: 100% đối tượng thiếu máu thể trung bình đến nặng có hồng cầu nhỏ nhược sắc. Với nhóm
thiếu máu nhẹ, tỷ lệ hồng cầu nhỏ nhược sắc là 65%,
Bảng 3.6. Tần suất mang gen thalassemia tại địa điểm nghiên cứu
Mục ảo

Đặc điểm
Số mang gen

Số lượng
81

Tần suất
27,0


13
Không mang gen
219
73,0
Tổng số
300
100
Nhận xét: Tần suất mang gen thalassemia tại khu vực nghiên cứu là 27%.
Bảng 3.7. Phân loại thể mang gen thalassemia
Tỷ lệ (%)
Số
Phân loại
Trong 81*
Trong 300
lượng
người mang gen
phụ nữ Tày
α thalassemia
49
60,4
16,3
β thalassemia
22
27,2
7,3
Hemoglobin E
5
6,2
1,7
Phối hợp α/β thalasssemia
5
6,2
1,7
Tổng
81
100
27,0
* Số người mang gen được chẩn đoán dựa trên điện di HST kết hợp xét nghiệm gen.

Nhận xét: Trong tổng số 300 phụ nữ Tày người mang gen thalassemia chiếm 27%, trong đó α
thalassemia là 16,3%, β thalassemia là 7,3 %, HbE và α – β thalassemia kết hợp đều chiếm 1,7%. Về
phân bố tỷ lệ trong số người mang gen, alpha thalassemia đứng đầu chiếm đến 66,6% (60,4% thể dị
hợp tử đơn, 6,2% ở thể dị hợp tử phối hợp với dị hợp tử beta thalassemia).
Bảng 3.8. Phân bố kiểu hình và kiểu gen thalassemia
Tỷ lệ (%)
Kiểu gen Thalassemia
Số lượng
Trong số 300
Trong số 70*
phụ nữ Tày
người mang gen
Dị hợp tử α0-thal
--SEA/αα
34
11,3
48,57
--THAI/αα
1
0,3
1,43
Dị hợp tử α+-thal
αα/-α3.7
4
1,3
5,71
CS
αα/α α
5
1,7
7,14
Dị hợp tử kết hợp α0-thal/ α+-thal
--SEA/-α3.7
4
1,3
5,71
SEA CS
-- /α α
1
0,3
1,43
Dị hợp tử β0-thal
β/β41/42
6
2,0
8,57
17
β/β
2
0,7
2,86
71/72
β/β
2
0,7
2,86
Dị hợp tử β+-thal
β/β-28
1
0,3
1,43
Dị hợp tử Hb E
β/β26
5
1,7
7,14
Dị hợp tử α0-thal dị hợp tử β0-thal
--SEA/αα; β/β17
1
0,3
1,43
SEA
41/42
-- /αα; β/β
3
1,0
4,29
Dị hợp tử α+-thal dị hợp tử β0-thal
αα/-α3.7; β/β17
1
0,3
1,43
Chưa xác định kiểu gen
11
3,7
Không phát hiện đột biến
219
73,0
Tổng số
300
100
100
* 11 trường hợp mang gen chưa phát hiện được kiểu gen đột biến trên panel sàng lọc.

Nhận xét: 14 kiểu gen tổ hợp thành 8 kiểu hình đột biến được phát hiện trong số 70 người được xác
định được kiểu gen đột biến.


14


15
Bảng 3.9. Phân bố kiểu đột biến gen theo các chỉ số huyết học
Kiểu gen
Số lượng
Kiểu Hb
Hb,g/L
MCV,ft
MCH, pg
αα/αα
β/β
230
A2A
128,6±9,6
88.4±6.82
28.8±2.6
SEA
-- /αα
β/β
34
A2A
114,3±8,4
66.7±3.11
20.7±1.12
--THAI/αα
β/β
1
A2A
116
69.5
21.1
3.7
αα/-α
β/β
4
A2A
129,5±6,8
83.2±3.24
26.7±1.23
αα/αCSα
β/β
5
A2A CS
125,8±11,1
85.5±4.1
27.4±1.57
SEA
3.7
-- /-α
β/β
4
A2A Bart’s H
93,5±5
57.5±3.28
17.2±1.36
SEA CS
-- /α α
β/β
1
A2A Bart’s H CS
73
83.4
22.1
41/42
αα/αα
β/β
6
A2A
112±3,3
63.9±3
19.4±0.94
αα/αα
β/β17
2
A2A
105±2,8
65.7±0.49
20.7±0.49
71/72
αα/αα
β/β
2
A2FA
114±8,9
70.4±9.97
22.1±4.6
-28
αα/αα
β/β
1
A2A
126
73.1
22.6
αα/αα
β/βE
5
EA
110,4±12,6 78.7±3.86
25.1±1.46
--SEA/αα
β/β41/42
3
A2FA
114±13,7
66.8±0.66
21.2±0.93
SEA
17
-- /αα
β/β
1
A2A
119
65.9
20.5
αα/-α3.7
β/β17
1
A2A
115
68.5
20.9
Tổng
300
0
+
Nhận xét: Có 5 trường hợp HbH do sự kết hợp giữa dị hợp tử α với dị hợp tử α hoặc HbCS. Các kiểu
này gây tình trạng thiếu máu từ nhẹ đến trung bình. Các kiểu dị hợp tử α 0, β0 đều gây tình trạng thiếu
máu nhẹ, các chỉ số MCV, MCH trong các trường hợp này đều thấp hơn so với mức bình thường.
Bảng 3.10. Tỷ lệ và phân loại alen đột biến trong số alen khảo sát
Tỷ lệ (%) trong tổng số
Kiểu allele đột biến
Loại
Số lượng
Tần số alen
alen đột biến
Alen đột biến
91
α-Thalassemia
-- SEA
α0
43
0,072
47,3
THAI
0

1
0,002
1,1
3.7
+

α
9
0,015
9,9
-αCSα
α+
6
0,010
6,6
β-Thalassemia
Cd 41/42 (-TTCT)
β0
9
0,015
9,9
0
Cd 17 (A->T)
β
4
0,007
4,4
0
Cd 71/72 (+A)
β
2
0,003
2,2
Cd -28 (A->G)
β+
1
0,002
1,1
E
Cd 26 (G->A)
β
5
0,008
5,5
Alen chưa xác định được đột
βT
11
0,018
12,1
biến
Alen bình thường
βA
509
0,848
Tổng
600
1,00
100
Nhận xét: Trong tổng số phụ nữ Tày mang gen có 3 kiểu alen đột biến trên gen HBA1 được xác định là
kiểu -- SEA ,-- THAI, -α3.7 , 1 kiểu đột biến điểm trên gen HBA2 là -αCS . 5 kiểu allele đột biến trên gen HBB
gồm Cd 41/42 (-TTCT) ; Cd 17 (A->T), Cd 71/72 (+A), Cd 28 (A->G), Cd 26 (G->A) HbE. Về tần số
đơn alen, kiểu --SEA có tần số vượt trội chiếm 47,3%, tiếp đến là các kiểu đột biến khác.


16
Bảng 3.11. Ước tính số trẻ mắc mới thalassemia thể nặng tại địa điểm nghiên cứu
Tần suất mắc mới
Ước tính /
Ước tính /
thalassemia các thể nặng
Kiểu
Tần số
1000
n
5000 trẻ
gen
alen
trẻ đẻ
α0 Thal
β Thal
đẻ sống
β Thal/ HbE
sống
ĐHT
ĐHT
α0
44
0,073
0,0054
5,4
27
0
β , β+
16
0,027
0,0007
0,7
4
E
β
5
0,008
0,0002
0,2
1
Tổng
6,3
32
Nhận xét: Tần suất mắc mới bệnh phù thai ước tính là 0,0054, tương ứng với khoảng 5/1000 trẻ đẻ
sống hoặc 27/5000 trẻ đẻ sống. Với bệnh beta thalassemia là ~ 4/5000 trẻ đẻ sống, với bệnh beta
thalassemia/HbE ước tính ~1/5000 trẻ đẻ sống.
Bảng 3.12. Phân loại mang gen thalassemia theo tình trạng di trú và kết hôn cận huyết
Mang gen
Biến số
Tổng số
n
Tỷ lệ
Kết hôn
Không kết hôn cận huyết
291
81
27,84
cận huyết
Có, ngoài 3 đời
8
0
0,0
Có, trong phạm vi 3 đời
1
0
0,0
Cùng huyện, cùng xã
114
39
34.2
Tình trạng
Cùng huyện, khác xã
150
34
22,7
di trú
Khác huyện
36
8
22,2
Nhận xét: Người mang gen trong nhóm kết hôn cùng xã chiếm 34,2%; khác xã nhưng cùng huyện
chiếm 22,7%, khác huyện là 22,2%. Không có đối tượng nào mang gen trong số kết hôn cận huyết.
Bảng 3.13. Phân loại mang gen thalassemia theo tình trạng thiếu máu.
Tổng số
Số mang gen
Phân loại
n
%
n
Tỷ lệ
Thiếu máu
82
27,3
55/82
67,1
Thiếu máu nặng
1
0,3
1/1
100,0
Thiếu máu trung bình
32
10,7
29/32
90,6
Thiếu máu nhẹ
49
16,3
25/49
51,0
Không thiếu máu
218
72,7
26/218
11,9
Tổng
300
100.0
81/300
27.0
Nhận xét: Tỷ lệ người mang gen trong nhóm thiếu máu trung bình là 90,6%; thiếu máu nhẹ là 51%;
không thiếu máu là 11,9%. Có 1 trường hợp mang gen bị thiếu máu nặng.
Bảng 3.14. Giá trị của các chỉ số xét nghiệm trong sàng lọc người mang gen thalassemia
Xét nghiệm

Độ nhạy (%)

Độ đặc hiệu (%)

GTTĐ (+) (%)

GTTĐ (-) (%)

AUC

MCV*

84,0

96,3

89,5

94,2

0,901

MCH**

92,6

89,5

76,5

97,0

0,910

OF

77,8

91,3

76,8

91,7

0,846

DCIP #

100

94,9

25%

100

*

MCV <80fL: Dương tính; MCV>=80fL: Âm tính;
được đánh giá trong sàng lọc HbE

**

MCH <27pg: Dương tính; MCH>=27pg Âm tính;

0,975
#

Giá trị của DCIP

Nhận xét: Trong sàng lọc thalassemia MCH có độ nhạy cao nhất (92,6%) tiếp đến là MCV (84,0%)
và OF (77,8%). Với độ đặc hiệu, MCV cao nhất (96,3%) tiếp đến là OF và MCH, tỷ lệ lần lượt là
91,3% và 89,5%. Với sàng lọc HbE, độ nhạy, đặc hiệu của DCIP test là 100% và 94,9%.


17
Bảng 3.15. Kết quả của xét nghiệm phối hợp trong sàng lọc người mang gen thalassemia và HbE.
Xét nghiệm kết hợp

Độ nhạy (%)

Độ đặc hiệu

GTTĐ (+) (%)

GTTĐ (-) (%)

AUC

OF/DCIP

85,19

87,76

71,88

94,12

0.864

MCV/DCIP

91,36

92,69

82,22

96,67

0.920

MCH/DCIP

95,06

85,84

71,30

97,92

0.904

Nhận xét: MCV/DCIP phối hợp có giá trị tốt nhất trong sàng lọc với AUC=0,920.
3.2
Hiệu quả can thiệp dự phòng thalassemia tại cộng đồng
3.2.1 Kết quả hoạt động can thiệp
Thành lập được ban chỉ đạo thực hiện chương trình dự phòng thalassemia tại huyện Định Hoá,
Thái Nguyên.
12 các cán bộ y tế tại 6 xã can thiệp được tập huấn cập nhật kiến thức dự phòng thalassemia
và đào tạo kỹ năng thực hiện xét nghiệm OF sàng lọc thalassemia.
12 cán bộ y tế/6 xã can thiệp được tham gia trực tiếp thực hiện xét nghiệm sàng lọc, trực tiếp
tư vấn dự phòng thalassemia tại tuyến xã trong 1 năm thực hiện can thiệp.
260 buổi tư vấn trực tiếp đã được thực hiện bởi các cán bộ y tế xã.
260 tờ rơi, tài liệu truyền thông phát ra cho các cặp vợ chồng
72 buổi giám sát, hỗ trợ 6 xã trong 1 năm.
100% các cán bộ y tế xã can thiệp thực hiện được kỹ thuật sàng lọc thalassemia bằng xét
nghiệm OF sau can thiệp.
100% các cán bộ y tế xã can thiệp có khả năng tư vấn di truyền dựa trên kết quả xét nghiệm
sàng lọc thalassemia sau can thiệp.
3.2.2 Hiệu quả can thiệp K.A.P dự phòng thalassemia
Bảng 3. 18. So sánh kiến thức chung về dự phòng thalassemia giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng
Đạt
Không đạt
Tổng
p
Kiến thức chung
n
%
n
%
Nhóm chứng
11
30.56
25
69.44
36
Trước
Nhóm can thiệp
4
33.33
8
66.67
12
0,857
can thiệp
Tổng
15
31.25
33
68.75
48
Nhóm chứng
13
36.11
23
63.89
36
Sau can
Nhóm can thiệp
10
83.33
2
16.67
12
0,005
thiệp
Tổng
23
47.92
25
52.08
48
Nhận xét: Không có sự khác biệt về điểm kiến thức giữa nhóm chứng và nhóm can thiệp tại
thời điểm trước can thiệp (p>0,05). Sau can thiệp kiến thức đạt ở nhóm can thiệp là 83,3% cao hơn ở
nhóm chứng (36,1%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Bảng 3.19. So sánh thái độ, quan điểm trong dự phòng thalassemia ở nhóm chứng và nhóm can thiệp
Tích cực
Chưa tích cực
Tổng
p
Thái độ chung
n
%
n
%
Nhóm chứng
14
38.89
22
61.11
36
Trước
Nhóm can thiệp
5
41.67
7
58.33
12
0,865
can thiệp
Tổng
19
39.58
29
60.42
48
Nhóm chứng
16
44.44
20
55.56
36
Sau can
Nhóm can thiệp
11
91.67
1
8.33
12
0,004
thiệp
Tổng
27
56.25
21
43.75
48


18
Nhận xét: Không có sự khác biệt về thái độ giữa nhóm chứng và nhóm can thiệp tại thời điểm
trước can thiệp (p>0,05). Sau can thiệp thái độ tích cực ở nhóm chứng là 91,67% cao hơn ở nhóm can
thiệp (44,44%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Bảng 3.20. So sánh thực hành tư vấn xét nghiệm
Đạt
Chưa đạt
Tổng
p
Thực hành tư vấn xét nghiệm
sàng lọc
n
%
n
%
Nhóm chứng
7
19.44
29
80.56
36
Trước
Nhóm can thiệp
2
16.67
10
83.33
12
0,831
can thiệp
Tổng
9
18.75
39
81.25
48
Nhóm chứng
8
22.22
28
77.78
36
Sau can
Nhóm can thiệp
9
75.00
3
25.00
12
0,001
thiệp
Tổng
17
35.42
31
64.58
48
Nhận xét: Không có sự khác biệt về thái độ giữa nhóm chứng và nhóm can thiệp tại thời điểm
trước can thiệp (p>0,05). Sau can thái độ tích cực ở nhóm chứng là 91,67% cao hơn ở nhóm can thiệp
(44,44%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
3.2.3 Hiệu quả tác động đầu ra trên đối tượng phụ nữ mang thai và chồng được sàng lọc
Sau 1 năm can thiệp:
234 phụ nữ có thai và chồng của họ đã được sàng lọc, 13 cặp vợ chồng được chẩn đoán thể
bệnh.
01 cặp vợ chồng được làm chẩn đoán trước sinh.
Số liệu từ mô hình được dùng làm bằng chứng về tính cấp thiết và nhu cầu trong tiến trình
thành lập khoa Miễn dịch – di truyền phân tử tại Thái Nguyên. Với các kỹ thuật chẩn đoán đột biến
gen gây bệnh thalassemia được áp dụng sau nghiên cứu này. Là labo đầu tiên tại Thái Nguyên cung
cấp các dịch vụ chẩn đoán, CĐTS liên quan đến thalassemia, hoàn thiện mô hình dự phòng
thalassemia cho 6 tình miền núi Đông Bắc.
Chuyển giao quy trình sàng lọc, tư vấn dự phòng thalassemia và kỹ thuật sàng lọc thal bằng
nước muối 1 nồng độ cho TTYT huyện Định Hoá. Kỹ thuật sàng lọc HbE cho TTHH-TM Thái
Nguyên.
Chuyển giao kỹ thuật sinh học phân tử cho khoa Miễn dịch - Di truyền phân tử - Bệnh viện
Trung Ương Thái Nguyên.

Hình 3. 1. Kết quả sàng lọc và tư vấn phòng bệnh thalassemia


19
Nhận xét: Tổng số 234 mẫu máu đã được sàng lọc (gồm 177 phụ nữ có thai dưới 12 tuần và
57 người chồng đồng ý làm sàng lọc sau khi biết kết quả sàng lọc của vợ là (+)). 97 mẫu (+) với sàng
lọc trong đó 13 cặp vợ chồng đồng thời (+) với 1 trong 3 loại test sàng lọc. Kết quả điện di xác định 2
cặp vợ chồng thực sự có nguy cơ sinh con mắc bệnh beta thalassemia thể nặng. 1 trong số 2 cặp vợ
chồng trên đồng ý làm CĐTS. Thai được làm CĐTS có kết quả là thalassemia thể α 0 thalassemia
DHT (--SEA), trường hợp này không nằm trong chỉ định đình chỉ thai nghén. Cặp vợ chồng còn lại
không đồng ý làm CĐTS do thai quá 16 tuần khi được phát hiện có nguy cơ.
Bảng 3. 28. Kết quả xét nghiệm sàng lọc OF cho các cặp vợ chồng
Kết quả
Sàng lọc (+)
Sàng lọc (-)
Tổng
Đối tượng
Số người
%
Số người
%
Vợ
68
38,42
109
61,58
177
Chồng
14
24,56
43
75,44
57
Tổng
82
35,04
152
64,96
234
Nhận xét: Tổng số 234 người (177 người vợ và 57 người chồng) được sàng lọc thalassemia trong
thời gian 12 tháng tại địa điểm nghiên cứu. Tỷ lệ dương tính chung với XN sàng lọc OF là 35,04%.
Bảng 3.29. Kết quả sàng lọc OF so với chỉ số MCV/CMH và điện di HST
Điện di HST
Tổng
XN
TPT TB máu
OF
Bất thường
Bình thường
n
%
MCVvà/hoặc MCH (+)
31
38
69
84,15
OF (+)
MCVvà/hoặc MCH (-)
4
9
13
15,85
Tổng
35
47
82
100
MCVvà/hoặc MCH (+)
3
12
15
9,87
OF (-)
MCVvà/hoặc MCH (-)
137
90,13
Tổng
3
12
152
100
Nhận xét: Sự tương thích giữa XN sàng lọc OF (+) với sàng lọc bằng MCV/MCH (+) là
84,15%. Giữa OF (-) với MCV/MCH (-) là 90,13%. Sàng lọc bằng OF có thể bỏ sót 9,87% so với
máy XN công thức máu tự động, ngược lại OF có thể phát hiện thêm 15,85% trường hợp nghi ngờ
mang gen thalassemia mà MCV/MCH bỏ sót.
Bảng 3. 30. Kết quả điện di HST của 13 cặp vợ chồng có nguy cơ sinh con mắc bệnh thalassemia .
Số cặp
nguy cơ

Sàng lọc bằng
huyết đồ

Kiểu HST

Nguy cơ sinh con

α thalassemia
β thalassemia
Chồng
Dương tính
A2A (HbA2>3,5%)
2
Chưa
25% β thal ĐHT,
cặp Vợ
loại trừ
50% β thal DHT
Dương tính
A2A (HbA2>3,5%)
Chồng
Dương tính
A2A
2
Chưa
50% β thal DHT
cặp Vợ
loại trừ
Dương tính
A2A (HbA2>3,5%)
Chồng
Dương tính
A2A
1
Chưa
50% HbE DHT
cặp Vợ
loại
trừ*
Dương tính
EA (HbE=25,8%)
Chồng
Dương tính
A2A
α thal DHT**
1
Không có
Chưa loại trừ thể
cặp Vợ
nguy cơ
Dương tính
A Bart’s H-CS
ĐHT
Chồng
Dương tính
A2A
7
Chưa
Không có
cặp Vợ
loại
trừ
nguy cơ
Dương tính
A2A
* chưa loại trừ con mang gen alpha thalassemia.
** Nếu chồng không mang gen alpha, con của cặp này 100% mang gen trong đó 50% α0 thal DHT,
50% HbCS DHT.


20
Nhận xét: Trong 13 cặp vợ chồng được làm XN điện di HST, 6 cặp vợ chồng có kết quả bất
thường: 2 cặp cả vợ và chồng mang gen DHT beta thalassemia; 2 cặp người vợ DHT beta
thalassemia; 1 cặp người vợ DHT HbE; 1 cặp người vợ HbH-CS; 7 cặp còn lại có kết quả bình
thường trên điện di HST. 12/13 cặp đều chưa thể loại trừ nguy cơ sinh con mắc alpha thalassemia.

Hình 3. 4. Kết quả chẩn đoán trước sinh đột biến alpha và beta thalassemia ở thai nhi có nguy cơ mắc
bệnh.
Bảng 3. 32. Số lượt đối tượng được CBYT tư vấn ở các giai đoạn sàng lọc
Kết quả
Nội dung
Đối tượng tư vấn
Số lượt
Thành
tư vấn
Thất bại
công
Phụ nữ có thai <12 tuần
Xét nghiệm OF
177
177
0
Chồng của những người vợ (+) với sàng
Xét nghiệm OF
68
57
11*
lọc
Cặp vợ chồng (+) với sàng lọc OF
Điện di HST
13
13
0
Cặp vợ chồng (+) với điện di HST
CĐTS
2
1
1
Tổng
260
248
12
* 7 trường hợp người chồng đi làm xa, 4 trường hợp người chồng không đồng ý làm xét nghiệm sàng lọc.
Nhận xét: Tổng số 260 lượt tư vấn đã được tiến hành theo các giai đoạn của quy trình sàng
lọc. Tư vấn thành công cho 177 thai phụ và 57 người chồng làm xét nghiệm sang lọc;13 cặp vợ chồng
làm xét nghiệm điện di HST chẩn đoán thể bệnh; 1 cặp vợ chồng làm CĐTS cho thai nhi. Tư vấn thất
bại cho 11 người chồng cần làm sàng lọc và 1 cặp vợ chồng cần làm CĐTS.

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN
4.
Mục ảo
4.1
Đặc điểm dịch tễ học, đặc điểm mang gen thalassemia của đối tượng nghiên cứu và giá trị của
các xét nghiệm sàng lọc tại cộng đồng
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu cắt ngang nhằm xác định tỷ lệ mang gen thalassemia tại huyện
Định Hoá tỉnh Thái Nguyên. Đối tượng nghiên cứu là 300 phụ nữ người dân tộc Tày trong độ tuổi sinh đẻ
từ 15-49 tuổi. Đây là nhóm dân tộc có số người đứng đầu trong các nhóm dân tộc thiểu số tại Định Hoá,
đồng thời cũng là nhóm có nguy cơ mang gen bệnh thalassemia cao hơn khi so sánh với dân tộc Kinh. Số
liệu dịch tễ học của đối tượng được tổng hợp chung trong bảng 3.1.
Các đối tượng nghiên cứu được lựa chọn đều nằm trong lứa tuổi sinh sản từ 15-49 tuổi, tuy nhiên
hơn 80% tập trung ở nhóm từ 15-34 tuổi, đây là nhóm tuổi được cho là có hoạt động sinh sản cao hơn hẳn
nhóm trên 35 tuổi. Phần lớn các đối tượng có nghề nghiệp là làm ruộng, chiếm tỷ lệ 67,3%. 25,3% đối
tượng thuộc diện hộ nghèo, cận nghèo là 45%. Hơn 90% có trình độ học vấn từ THCS trở lên. Đa số các
phụ nữ ở khu vực nghiên cứu kết hôn với người cùng 1 huyện trong đó tỷ lệ cùng xã là 50% còn khác xã


21
là 38%. Tỷ lệ hôn nhân cận huyết thống vẫn tồn tại với tỷ lệ 2,87% trong đó số kết hôn trực hệ trong
phạm vi 3 đời chỉ chiếm 0,34 %.
Trong bối cảnh nghiên cứu về tình trạng mang gen thalassemia tại cộng đồng, một số đặc điểm
dịch tễ học tại địa điểm nghiên cứu như phần lớn đối tượng thuộc nhóm tuổi sinh sản, đời sống kinh tế
của đối tượng còn nghèo và tình trạng kết hôn gần về địa lý có thể là các yếu tố nguy cơ cho tình trạng
lưu hành gen bệnh thalassemia khá cao tại khu vực này.
Bằng việc phân loại rõ tình trạng thiếu máu theo hình thái hồng cầu, Bảng 3.5 càng cho thấy rõ hơn
tính chất, hình thái hồng cầu trong các loại thiếu máu. 100% các trường hợp thiếu máu nặng hoặc trung
bình đều kèm theo tình trạng hồng cầu nhỏ nhược sắc. Với thiếu máu nhẹ, 32/49 trường hợp này kèm theo
tỷ lệ hồng cầu nhỏ nhược sắc. Trong số các trường hợp thiếu máu, chỉ có 17/82 trường hợp thiếu máu hồng
cầu bình thường về hình thái tính chất trong khi số thiếu máu hồng cầu nhỏ và/hoặc nhược sắc là 65/82.
Đặc biệt vẫn có 33/218 trường hợp hồng cầu nhỏ nhược sắc nhưng không có biểu hiện thiếu máu (bảng
3.5). Tại Việt Nam, chương trình phòng chống thiếu máu dinh dưỡng cho phụ nữ có thai và trong độ tuổi
sinh sản, trong đó có bổ sung sắt/folic đã được thực hiện trên toàn quốc từ năm 1996 đến nay. Chương
trình được UNICEF hỗ trợ kinh phí cho 20% số xã trọng điểm, với các xã khác, người dân liên tục được
truyền thông về phòng chống thiếu máu thiếu sắt. Do vậy tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt ngày càng được cải
thiện. Điều này cho thấy thiếu sắt không thể giải thích đầy đủ cho tình trạng thiếu máu hồng cầu nhỏ
nhược sắc của người dân trong cộng đồng. Gần đây, nghiên cứu của Nguyễn Văn Hoà năm 2013 trong
nhóm người dân tộc thiếu số tại tỉnh Thừa Thiên Huế cho thấy tỷ lệ thiếu máu do thalassemia cao hơn hẳn
do thiếu sắt với p<0,001.
Về đặc điểm mang gen, trong nghiên cứu này, các phụ nữ Tày tại địa điểm nghiên cứu được sàng
lọc các đột biến trên NST 11 và NST 16 nhằm xác định tình trạng mang gen và các loại đột biến gen gây
bệnh thalassemia. 81 trong số 300 phụ nữ được xác định mang gen bệnh, chiếm tỷ lệ 27% (Bảng 3.6).
Trước đó , một nghiên cứu tại Định Hoá cho thấy tỷ lệ mang gen beta thalassemia trong nhóm trẻ dân tộc
Tày tại đây là 12,2%. Một nhóm tác giả khác năm 2010 đã sàng lọc thalassemia ở người Tày di cư vào
miền Nam cũng cho thấy tỷ lệ mang gen ở đây là 13,2%. Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi phát hiện tỷ
lệ mang gen thalassemia chung là cao nhất trong số các tài liệu được báo cáo trong nhóm dân tộc này.
Điều này có thể được lý giải là nghiên cứu của chúng tôi lần đầu áp dụng kỹ thuật PCR để xác định các
đột biến gen gây bệnh tại khu vực Thái Nguyên. Do đó nghiên cứu đã phát hiện được hầu hết các các đột
biến phổ biến trên gen HBA1 và HBA2 mà xét nghiệm sàng lọc dựa trên huyết đồ và điện di huyết sắc tố
không thực hiện được. Theo y văn, xét nghiệm điện di huyết sắc tố chỉ có thể phát hiện các thể β
thalassemia dựa vào sự thay đổi tỷ lệ HbA2 trong máu ngoại vi. Tuy nhiên với các thể mang gen alpha
thalassemia giá trị HbA2 trên điện di hoàn toàn có thể bình thường hoặc gần ranh giới điểm cắt (3,5%).
Điều này cho thấy sự cần thiết của việc áp dụng kỹ thuật sinh học phân tử trong chẩn đoán trước sinh và
tư vấn di truyền.
Trong số 27% người mang gen thalssemia, 16,3% là mang gen alpha thalassemia đơn thuần, 9%
mang gen β thalassemia và 1,7% phối hợp cả 2 loại đột biến (Bảng 3.7). Như vậy tỷ lệ mang gen beta
thalassemia chung trong nghiên cứu này là 10,7%, tương tự với nghiên cứu trước đó tại Thái Nguyên
trong nhóm người Tày, với tỷ lệ mang gen beta thalassemia là 12,2%. Tuy nhiên, với tần số người mang
gen alpha thalassemia chiếm đến ~2/3 tổng số, gánh nặng bệnh tật và tử vong do thalassemia trong nhóm
Tày tại Thái Nguyên dự báo sẽ rơi vào các trường hợp HbH và Hb Bart’s Hydrop fetalis nhiều hơn là các
thể đồng hợp tử beta thalassemia hoặc beta thalassemia-HbE. Hai thể lâm sàng alpha thalassemia nêu trên
rất nguy hiểm đặc biệt là thể phù gai rau sẽ gây tử vong bào thai hoặc sơ sinh. Tuy nhiên số liệu về tình
hình bệnh tật và tử vong do phù gai rau còn chưa được báo cáo trong nhóm quần thể người Tày trong khu
vực. Nguyên nhân có thể do chưa có các labo sinh học phân tử và hạn chế trong chỉ định để kiểm tra lại
nguyên nhân tử vong cho các trường hợp phù thai thalassemia (Bart’s Hydrop Fetalis). Với thể HbH, tuỳ
loại đột biến gen mà người bệnh có tình trạng thiếu máu từ trung gian đến phụ thuộc truyền máu. Tuy
người bệnh có tuổi thọ tốt hơn thể beta đồng hợp tử hoặc beta – hemoglobin E nhưng họ cũng rất nhiều
nguy cơ đến sức khoẻ đặc biệt cho phụ nữ và trong thời kỳ mang thai.


22
Chỉ 5 trong số 300 phụ nữ Tày được xác định mang gen HbE chiếm tỷ lệ 1,7% (Bảng 3.7). Tỷ lệ
này là thấp hơn khi so sánh với các nghiên cứu khác tại Việt Nam như nhóm người Kinh ở Quảng Bình
(8,5%), nhóm người Mường ở Hoà Bình (10,7%), nhóm Môn-Khmer ở Bình Thuận, Khánh Hoà
(21,9%). Như vậy kết quả nghiên cứu này là phù hợp với nhận định của một số nghiên cứu tại Việt Nam.
Với tỷ lệ HbE thấp ở miền Bắc và tăng dần khi đi vào các tỉnh miền Nam. Điều này được lý giải do các
khu vực phía Nam là nơi tiếp giáp với Lào, Cam Phu Chia, xa hơn là Thái Lan. Đây là khu vực mà tỷ lệ
mang gen HbE được báo cáo là rất cao (28,8% – 55,9%).
Trong số 70 người được xác định là mang gen thalassemia ở bảng 3.8, có đến 50% số người có
kiểu gen là dị hợp tử α0 thalassemia (--SEA và --THAI). Đây là các đột biến thuộc nhóm xoá đoạn, đột biến
này xoá mất 2 gen alpha gobin trên cùng một nhiễm sắc thể 16. Khi cả ngừời bố và mẹ cũng mang gen
này con của họ có 25% cơ hội sinh con mắc thể Hb Bart’s gây tử vong sơ sinh hoặc chết lưu. Nếu một
người mang gen α0 thal một người mang gen α+ thal kết hôn con của họ có 25% sinh con bị thể bệnh
HbH, một thể mà gần đây các nhà nghiên cứu không còn xếp nó vào thể rối loạn huyết sắc tố lành tính.
Bệnh HbH có thể diễn tiến từ thiếu máu nhẹ đến nặng và đặc biệt nguy hiểm cho phụ nữ thời kỳ mang
thai, ảnh hưởng trực tiếp đến sự phát triển của thai nhi. Kiểu gen có tần suất cao được tìm thấy gây tình
trạng α0 thalassemia trong nghiên cứu này là đột biến --SEA chiếm 48,57%. Đây là kiểu đột biến xoá đoạn
rất phổ biến cho khu vực Đông Nam Á với tần suất từ 5-14% tuỳ từng khu vực. Có một trường hợp mang
gen kiểu --THAI, đây là kiểu gen phổ biến trong cộng đồng người Thái Lan. Ngoài ra trong nghiên cứu của
chúng tôi kiểu --SEA còn kết hợp với alpha + (--SEA/-α3.7) và Constanst Spring (--SEA/αCSα ) tạo lên thể
HbH cho 5 trường hợp chiếm (7,14%). Đây là thể bệnh có biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng và đôi khi
phải truyền máu định kỳ. Trong số 9 trường hợp mang gen alpha +, kiểu αα/αCSα (7,14%) có tỷ lệ cao hơn
kiểu phổ biến là αα/-α3.7 (5,71%). Điều này cũng tạo lên một nguy cơ khác cần phải dự phòng cho việc
kết hợp giữa kiểu αCSα với kiểu dị hợp tử --SEA tạo lên thể HbH không xoá đoạn. Do HbCS được tạo lên
bởi đột biến trên gen HBA2, đây là gen có ưu thế tổng hợp chuỗi alpha mạnh hơn gen HBA1, đột biến
trên gen này sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến tổng hợp chuỗi alpha globin và không có cơ chế bù trừ. Đột biến
trên gen HBA2 (c.427 T>C) trong trường hợp này làm sai lệch bộ 3 kết thúc do vậy chuỗi alpha globin
được tổng hợp bị dài thêm 31 a.a. Cấu trúc này không bền và phần lớn HbCS tạo thành bị phân huỷ, tỷ lệ
ra máu ngoại vi <1%. Tuy người mang gen thường không có thiếu máu nhưng thể đồng hợp tử có thể dẫn
đến thiếu máu từ nhẹ đến trung bình. Đặc biệt khi kết hợp với alpha zero tạo lên HbH không xoá đoạn,
loại HbH này thậm chí còn nặng hơn kiểu HbH xoá đoạn thông thường (--SEA/-α3.7) hoặc (--SEA/-α4.2).
Bảng 3.9 phân tích cụ thể các kiểu alen tương tác với nhau thể hiện sự biến đổi ở kiểu hình thiếu
máu trên đối tượng nghiên cứu. Khi xác định được kiểu gen của từng cá thể, tuỳ kiểu gen mà quan sát
được mức độ ảnh hưởng khác nhau đến tình trạng thiếu máu dựa trên nồng độ Hb. 15 kiểu gen được chia
thành 7 nhóm để xem xét sự tác động đến kiểu hình. Đa số người mang gen thể nặng như -- SEA/αα,
--THAI/αα hay β/β0, β/β+ đều dẫn đến các thay đổi có thể nhận biết trên huyết học, như thiếu máu mức độ
nhẹ đến trung bình với tính chất hồng cầu nhỏ.
Điện di huyết sắc tố là xét nghiệm được dùng để phát hiện các thay đổi về tỷ lệ các loại huyết sắc
tố bình thường ở người hoặc đo lường các loại huyết sắc tố bất thường từ đó phân loại được thể bệnh là
thalassemia hay các rối loạn huyết sắc tố. Trong nghiên cứu này, nếu dựa vào điện di HST với tỷ lệ
HbA2<3,5%, nếu không thực hiện các xét nghiệm phân tích DNA sẽ dẫn đến bỏ sót toàn bộ các thể mang
gen alpha kể cả alpha 0 thalassemia. Hoặc trong các trường hợp HbA2 >3.5 như trong nghiên cứu này,
nếu chỉ dựa vào điện di sẽ bỏ mất 4 trường hợp mang gen kết hợp alpha và beta. Mặt khác, một số loại
Hb bất thường có cấu trúc phân tử rất kém bền và thường bị phá huỷ ngay khi hồng cầu còn trong tuỷ
xương hoặc hồng cầu bị chặn lại ở các cơ quan khác trước khi xuất hiện ra máu ngoại vi, việc xác định
các loại Hb bất thường bằng điện di huyết sắc tố sẽ không chính xác, ví dụ HbCS hoặc Hb Bart’s thường
có tỷ lệ rất thấp <1%, trong một số trường hợp máy sẽ không hiển thị tên loại Hb. Tuy nhiên trong nghiên
cứu này, các trường hợp HbCS và Hb Bart’s đều được phát hiện bằng điện di và xác định lại bằng PCR.
Xem xét đến tỷ lệ alen đột biến ở bảng 3.10, tổng số 80 alen được xác định và chia làm 2 nhóm,
đột biến trên gen HBA chiếm 73,4% trong số 4 kiểu đột biến gen phát hiện được là -- SEA ,-- THAI, -α3.7 ,
-αCS. Đây là các đột biến phổ biến trong khu vực Đông Nam Á, tuy nhiên tần suất xuất hiện lại rất khác


23
nhau tuỳ từng vùng địa lý và dân tộc. Điều này cho thấy tầm quan trọng của việc khảo sát các kiểu alen
đột biến trong từng dân tộc. Vấn đề này được lý giải là phần lớn các nhóm dân tộc thiểu số có xu hướng
sống thành từng vùng riêng rẽ và kết hôn với người cùng dân tộc, mặt khác đa số người dân tộc thiểu số
sống ở vùng nông thôn miền núi, vùng sâu vùng xa và nghề nghiệp chính là làm ruộng với thu nhập bình
quân đa số vẫn là hộ nghèo. Các yếu tố tập quán, kinh tế xã hội và rào cản ngôn ngữ vô hình chung khiến
người dân tộc ít khả năng di cư ra khỏi khu vực mình sinh sống (làng, xã, huyện) và tất cả các yếu tố này
làm gia tăng khả năng kết hôn trong cùng một dân tộc, cuối cùng dẫn đến một loại alen đột biến khởi đầu
sẽ có xu hướng đặc thù cho quần thể đó. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ mắc kiểu -- SEA trong nhóm Tày tại
Định Hoá được báo cáo là cao nhất trong các nghiên cứu về nhóm người Tày. Trong khi người C’tu ở
Huế với tỷ lệ rất cao mang gen αα/αCSα (26,2%), người S’tieng ở Tây Nguyên với kiểu gen –α3.7 (43,9%),
người Mường ở Hoà Bình với kiểu gen β/β0 (25%) thì có thể kiểu gen -- SEA có thể được xem là phổ biến
cho nhóm người Tày ở khu vực miền núi phía Bắc. Khi kiểu gen --SEA kết hợp với gen alpha +
thalassemia (-/--) hoặc ở với gen alpha 0 thalassemia (--/--) sẽ dẫn đến các thể bệnh lâm sàng từ trung
gian, nặng đến tử vong.
Với các alen đột biến trên gen HBB gồm Cd 41/42 (-TTCT) ; Cd 17 (A->T), Cd 71/72 (+A), Cd
-28 (A->G), và Cd 26 (G->A) HbE. Trong đó có 3 loại thuộc nhóm β0 và 1 loại thuộc nhóm β+, hầu hết
các đột biến này là phổ biến trong khu vực Đông Nam Á và được biết đến như là đột biến phổ biến của
cộng đồng người ở khu vực miền Nam, Trung Quốc. Riêng đột biến Cd 26 (G->A) gây bệnh huyết sắc tố
E (HbE) được xem là các rối loạn liên quan đến huyết sắc tố, tuy nhiên chúng cũng được xếp vào nhóm
β+ thal do đột biến này xảy ra trên gen HBB và làm giảm tổng hợp chuỗi beta globin. Ở thể dị hợp tử HbE
không gây ra bất kỳ bất thường nào trên huyết đồ và hoàn toàn chẩn đoán xác định bởi điện di huyết sắc
tố mà không cần xét nghiệm gen. Tuy nhiên ở thể đồng hợp tử, bệnh này chắc chắn dẫn đền hồng cầu nhỏ
nhược sắc tuy số lượng hồng cầu là bình thường. Đặc biệt khi kết hợp với beta, bất kể loại β0 hay β+ đều
dẫn đến thể lâm sàng biểu hiện thiếu máu giống như bệnh beta thalassemia. Thể β0 thalassemia/HbE là
một trong 3 thể lâm sàng nằm trong mục tiêu của các quốc gia có chương trình sàng lọc thalassemia.
Kết quả ước tính tần suất mắc mới thalassemia thể nặng ở bảng 3.11 cho thấy cứ 5000 trẻ đẻ sống
thì có khoảng 27 trẻ mắc bệnh alpha thalassemia thể phù thai, 6 trẻ cần điều trị truyền máu thải sắt suốt
đời (trong đó 5 trẻ beta thalassemia thể nặng và 1 trẻ thalassemia/HbE). So sánh với các nghiên cứu khác
tại Việt Nam, số liệu của chúng tôi một lần nữa cho thấy, gánh nặng bệnh thalassemia trong cộng đồng
người Tày khu vực Đông Bắc rơi vào nhóm alpha thalassemia thể phù thai cao hơn rất nhiều so với nhóm
beta thalassemia hoặc beta thalassemia HbE. Với các nước khác trong khu vực Đông Nam Á thì kết quả
mắc mới alpha thalassemia thể nặng trong quần thể người Tày ở nghiên cứu này là cao hơn rất nhiều khi
so sánh với một kết quả nghiên cứu tại Cam-pu-chia. Theo nghiên cứu trên, tỷ lệ phù thai theo ước tính
tại 3 tỉnh miền núi ở Campuchia khoảng 1/5000 trẻ đẻ sống. Còn tại Thái Lan, ước tính ~5.4/1000 trẻ
được sinh ra mắc mới thalassemia thể nặng.
Bảng 3.12 cho kết quả một số yếu tố dịch tễ có thể liên quan đến tình hình mang gen thalassemia
như vấn đề kết hôn cận huyết hay tình trạng kết hôn gần theo vùng địa lý. Về kết hôn cận huyết, đây là
yếu tố nguy cơ thực sự ảnh hưởng đến tỷ lệ mang gen thalassemia ở thế hệ kế tiếp. Kết hôn cận huyết làm
tăng khả năng giao phối giữa các cá thể mang gen, tăng khả năng mang gen đồng hợp tử ở người con.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 3 trường hợp có mối quan hệ cận huyết. Tuy nhiên, khảo sát cho
thấy không phát hiện trường hợp nào mang gen trong số này. Người dân tộc Tày ngày nay cũng coi trọng
việc tránh kết hôn cận huyết, điều này góp phần giải thích tỷ lệ mang gen thấp trong nhóm kết hôn cận
huyết. Về tình trạng di trú của cặp vợ chồng trước khi kết hôn. Số liệu Bảng 3.12 cho thấy người Tày tại
Định Hoá có xu hướng kết hôn gần về địa lý rất cao, có đến 264/300 cặp là kết hôn trong cùng một huyện
(trong đó gần 50% là kết hôn trong cùng 1 xã). Số người mang gen trong các cặp kết hôn gần về địa lý
(trong cùng một xã) là cao hơn có ý nghĩa khi so với tỷ lệ mang gen thalassemia trong các cặp kết hôn
khác xã hoặc khác huyện. Điều này theo chúng tôi là hợp lý và là tình trạng chung của nhóm người dân
tộc thiểu số. Do đặc thủ về ngôn ngữ giao tiếp và phong tục tập quán, kinh tế, nghề nghiệp, … người dân
tộc có xu hướng lập nghiệp tại quê nhà và kết hôn với người cùng nhóm ngôn ngữ. Với dự phòng bệnh di


24
truyền như thalassemia thì việc này là bất lợi, kết hôn gần về địa lý trong một quần thể cố định sẽ duy trì
tỷ lệ người mang gen và mắc bệnh thalassemia bền vững qua các năm.
Bảng 3.13 cho thấy tình trạng mang gen trong từng nhóm phụ nữ sau khi phân loại theo tình trạng
thiếu máu. Trong tiêu chí lựa chọn đối tượng sàng lọc chúng tôi tuyển lựa người khoẻ mạnh không mắc
các bệnh cấp hoặc mạn tính, không cho hay nhận máu trong thời gian gần trước thời điểm điều tra. Việc
này sẽ giúp hạn chế các thay đổi công thức máu do các nguyên nhân thiếu máu cấp hoặc mãn tính từ đó
làm nhiễu kết quả sàng lọc ở người khoẻ mạnh. Kết quả nghiên cứu cho thấy có đến 82/300 trường hợp
có thiếu biểu hiện thiếu máu dựa trên chỉ số nồng độ huyết sắc tố <120 g/dL. Trong đó có 1 trường hợp
thiếu máu nặng, thiếu máu trung bình là 32/82 và thiếu máu nhẹ là 49/82. Về phân bố tỷ lệ người mang
gen trong từng nhóm thiếu máu, có đến 90,6% đối tượng thiếu máu mức độ trung bình là người mang gen
thalassemia, hơn ½ (51%) nhóm thiểu máu nhẹ cũng mang gen thalassemia và đặc biệt là trong số 218
người bình thường (không có thiếu máu trên xét nghiệm) vẫn có đến 11,9% được phát hiện mang gen
bệnh thalassemia. 1 trường hợp thiếu máu nặng được phát hiện mang gen alpha thalassemia với kiểu gen
là dị hợp tử kép α0/α+ (HbH), trường hợp này khá đặc biệt, dù có chỉ số Hb ở mức độ nặng đối tượng vẫn
chịu đựng được và vẫn lao động sinh hoạt. Như vậy kết quả nghiên cứu này đã bổ sung thêm một số
thông về thiếu máu trong cộng đồng người Tày tại Thái Nguyên. Thứ nhất, người xét nghiệm máu hoàn
toàn bình thường về số lượng hồng cầu và lượng huyết sắc tố vẫn có thể mang gen thalassemia (11,9%)
và chỉ được phát hiện qua sàng lọc và xét nghiệm DNA. Thứ 2, gần 1/3 các trường hợp thiếu máu
(61,7%) là mang gen thalassemia. Bằng chứng này có thể góp phần giải thích thêm cho một số nghiên
cứu về thiếu máu cộng đồng tại Việt Nam nhưng nguyên nhân chưa được rõ ràng khi chưa xem xét đến
nguyên nhân thiếu máu di truyền. Ngoài ra, thiếu máu di truyền có thể kết hợp với các nguyên nhân thiếu
máu khác gây khó khăn trong chẩn đoán và điều trị.
Nghiên cứu của chúng tôi lần đầu tiên sử dụng kỹ thuật sinh học phân tử trong chẩn đoán gen đột
biến gây bệnh thalassemia tại khu vực Thái Nguyên. Phần kết quả về tình trạng mang gen alpha
thalassemia và bổ sung rất tốt cho hạn chế của các nghiên cứu trước đây trong khu vực này. Bên cạnh đó,
phương pháp PCR cũng chỉ ra được kiểu gen đột biến và tần số alen đột biến của cả alpha và beta
thalassemia, số liệu này rất có ích cho việc xây dựng panel sàng lọc các đột biến gen trong khu vực
nghiên cứu. Tuy nhiên, phương pháp mutiplex PCR chỉ cho phép phát hiện các đột biến đã biết trước dựa
vào trình tự mồi thiết kế sẵn. Các trường hợp sàng lọc dương tính, khảo sát có thay đổi tỷ lệ huyết sắc tố
hướng tới bệnh thalassemia nhưng nếu là đột biến hiếm gặp hoặc đột biến mới thì phương pháp ARMS
hay GAP PCR không thể phát hiện các đột biến này. Bên cạnh đó, nghiên cứu chưa có điều kiện thực
hiện thêm 1 biện pháp xét nghiệm độc lập để xác định lại các đột biến (như giải trình tự gen. MLPA …)
do hạn chế về kinh phí. Đồng thời panel sàng lọc đột biến chỉ được thực hiện cho các loại đột biến phổ
biến tại Việt Nam cũng như khu vực Đông Nam Á do đó một số trường hợp dương tính với sàng lọc bằng
MCV/DCIP hoặc có biến đổi tỷ lệ huyết sắc tố nhưng chưa phát hiện được kiểu gen đột biến.
Kết hợp kết quả điện di và xét nghiệm đột biến gen làm tiêu chuẩn vàng được sử dụng trong
nghiên cứu này. Kết quả của chỉ số HbA2 trong điện di đánh giá trực tiếp sự thay đối số tỷ lệ giảm hoặc
không tổng hợp chuỗi beta globin do đó được dùng để chẩn đoán xác định người mang gen beta
thalassemia với độ chính xác cao. Ngưỡng HbA2 >3,5 được sử dụng phổ biến trong chẩn đoán beta
thalassmeia. Bên cạnh đó sự xuất hiện của các Hb bất thường như HbH, Hb Bart’s, HbCS … chỉ xuất
hiện trên băng điện di khi có đột biến trên gen HBA. Một số trường hợp khác đột biến về cấu trúc HBB
như HbE cũng được xác định bằng điện di HST với độ nhạy gần như tuyệt đối. Tuy nhiên, với những
trường hợp mang gen α+ hoặc α0 ththalassemia, sự thay đổi tỷ lệ chuỗi alpha globin không đủ để phát
hiện trên điện di, trường hợp này cần làm xét nghiệm DNA giúp chỉ ra chính xác vị trí đột biến. Do vậy 2
xét nghiệm này bổ trợ cho nhau và được dùng làm tiêu chuẩn vàng và để đánh giá giá trị của các xét
nghiệm sàng lọc.
Với 2 chỉ số MCH và MCV, đây là 2 trong nhiều chỉ số của xét nghiệm công thức máu, là xét
nghiệm thường quy cho tất cả các labo xét nghiệm tại bệnh viện tuyến huyện trở lên và hầu hết các trung
tâm y tế khu vực. Trong bệnh thalassemia, đột biến làm giảm tổng hợp các chuỗi alpha hoặc beta nên dẫn
tới giảm hoặc không tổng hợp Hb do đó làm giảm thể tích hồng cầu. Hb có chứa sắt tạo sắc tố đỏ cho


25
hồng cầu, khi Hb giảm, tế bào hồng cầu trở nên nhạt hơn so với bình thường. Do vậy 2 chỉ số MCV và
MCH rất đặc hiệu với thalassemia. Chỉ số MCV <80fL và MCH< 27pg là điểm cắt được sử dụng rộng rãi
trong sàng lọc thalassemia. Theo điểm cắt này MCV và MCH có giá trị sàng lọc thalassmia rất tốt với độ
nhạy lần lượt là 84,0% và 92,95%, độ đặc hiệu là 96,3% và 89,5%, chỉ số AUC lần lượt là 0,901 và
0,910. Kết quả này cũng tương tự tác giả Phạm Ngọc Dũng khi thử nghiệm trên 1665 đối tượng với giá
trị AUC của MCV và MCH rất tốt, lần lượt là 0,98 và 0,96%. Như vậy kết quả của chúng tôi cũng như
các nghiên cứu khác cho thấy sử dụng chỉ số hồng cầu MCV và MCH trong sàng lọc thalassemia là rất có
giá trị. (Bảng 3.14)
Giá trị sàng lọc của việc kết hợp các xét nghiệm được xem xét tại bảng 3.15. Việc kết hợp
OF/DCIP đã được nghiên cứu và áp dụng tại một số quốc gia trong khu vực. Tại Thái Lan, xét nghiệm
OF/DCIP kết hợp đã được thực hiện thường quy tại tuyến y tế cơ sở trong chương trình quốc gia phòng
chống thalassemia. Theo Fucharoen (2004), độ nhạy của test này là 100% độ đặc hiệu là 69,8%, GTTĐ
dương tính và âm tính lần lượt là 77,2% và 100%. Sự kết hợp này rất có giá trị đặc biệt tại các nước có tỷ
lệ lưu hành gen HbE cao như Thái Lan. Nghiên cứu của Kanokwan cho thấy độ nhậy và độ đặc hiệu của
MCV và MCH trong sàng lọc thalassemia là khá thấp (Bảng 1.4) khi so sánh với các nghiên cứu khác.
Nhưng khi kết hợp với một test sàng lọc HbE là DCIP, độ nhậy của xét nghiệm là 100% cho cả kết hợp
OF/DCIP hoặc MCV/DCIP. Trong nghiên cứu của chúng tôi có sử dụng test kết hợp OF/DCIP sản xuất
tại Thailand và cũng cho kết quả tốt, với độ nhạy, đặc hiệu là 85,19% và 87,67%; GTTĐ dương tính là
71,88%, âm tính là 94,12%.
Khi kết hợp test DCIP với chỉ số MCV ở điểm cắt = 80fL (Bảng 3.15), giá trị xét nghiệm sàng lọc
thalassemia trở nên tốt hơn hẳn khi so sánh với MCV đơn thuần hoặc OF/DCIP kết hợp. Độ nhạy và độ
đặc hiệu đều trên 90% và AUC là 0,92.
4.2
Hiệu quả can thiệp dự phòng thalassemia tại cộng đồng
4.2.1 Hiệu quả can thiệp K.A.P trong nhóm cán bộ y tế xã
Trong dự phòng thalassemia, khâu sàng lọc người mang gen tại cộng đồng rất quan trọng và đóng
vai trò quyết định cho thành công của chương trình dự phòng. Để thực hiện được điều này, bên cạnh việc
đầu tư cho cơ sở vật chất thiết bị hoá chất cho sàng lọc, bản thân cán bộ y tế phải hiểu biết rất rõ về bệnh
thalassemia cũng như phải được trang bị kỹ năng sàng lọc và tư vấn theo quy trình chuẩn. Nghiên cứu
của chúng tôi lần đầu tiên xây dựng và triển khai mô hình dự phòng thalassemia tại tuyến y tế cơ sở. các
cán bộ y tế xã là một mắt xích quan trọng của mô hình, họ có vai trò truyền thông tư vấn cho phụ nữ có
thai tham gia sàng lọc và là người trực tiếp thực hiện kỹ thuật sàng lọc cho đối tượng. Bên cạnh đó các
cán bộ y tế còn là cầu nối trong việc vận chuyển bệnh phẩm dương tính với sàng lọc lên tuyến trên và
nhận và trả kết quả xét nghiệm cho người dân và tư vấn cho đối tượng dựa trên các kết quả xét nghiệm.
Để làm được điều này, các cán bộ y tế xã cần được trang bị đầy đủ kiến thức, cần có thái độ quan điểm rõ
ràng đúng đắn về tầm quan trọng của công tác dự phòng cũng như các kỹ năng thực hành sàng lọc tư vấn
cho người dân tại cộng đồng.
Trong nghiên cứu này các cán bộ y tế xã được can thiệp K.A.P dự phòng thalassemia bằng tập các
huấn kiến thức, kỹ năng cần thiết. Sau tập huấn, các kiến thức kỹ năng được tiếp tục nâng cao thông qua
việc trực tiếp sử dụng các cán bộ y tế này thực hiện sàng lọc thalassemia ngay tại trạm, kèm theo là tư vấn
di truyền cho đối tượng. Chúng tôi đã triển khai mô hình dự phòng thalassemia đến tận tuyến xã, là tuyến
đầu tiên tiếp cận chăm sóc sức khoẻ cho người dân. Chúng tôi mong muốn tất cả cán bộ trạm đều tham
gia vào chương trình này, tuy vậy, khi xem xét đến yếu tố khả thi, chúng tôi chỉ chọn mỗi xã 2 cán bộ y tế
để tiến hành 2 hoạt động can thiệp chính là sàng lọc và tư vấn di truyền. Việc tư vấn di truyền đòi hỏi cán
bộ y tế có chuyên môn tốt, có tầm ảnh hưởng đến người dân do đó chúng tôi lựa chọn trạm trưởng TYT
xã là người phụ trách chính hoạt động này. Vì đối tượng là phụ nữ có thai, do đó cán bộ thứ 2 chúng tôi
lựa chọn là liên quan đến hoạt động quản lý thai sản tại xã như vậy có thể lồng ghép chương trình dự
phòng thalassemia vào quản lý thai sản. Việc này giúp tăng cường thêm chuyên môn của cán bộ quản lý
thai sản và trạm trưởng trạm y tế. Mặt khác, do hạn chế về kinh phí cho sàng lọc và CĐTS, chúng tôi chỉ


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×