Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) ở trẻ em theo tiêu chuẩn berlin 2012

ABễ GIAO DUC AO TAO

Bễ Y Tấ

TRNG AI HOC Y HA NễI

TRN VN TRUNG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM
SàNG
Và KếT QUả ĐIềU TRị HộI CHứNG SUY HÔ HấP
CấP (ARDS)
ở TRẻ EM THEO TIÊU CHUẩN BERLIN 2012

Chuyờn nganh: Nhi khoa
Ma sụ: 62720135

TểM TT LUN AN TIấN S Y HOC


HÀ NỘI - 2019

CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. PHẠM VĂN THẮNG

Phản biện 1:
Phản biện 2:
Phản biện 3:

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án Tiến sỹ cấp
Trường họp tại Trường Đại học Y Hà Nội.
Vào hồi giờ

ngày tháng

năm 2019.

Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội


DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐÊN LUẬN ÁN

1.

2.

Trần Văn Trung, Phạm Văn Thắng (2017). Một số đặc điểm
dịch tễ lâm sàng và căn nguyên Hội chứng suy hô hấp cấp
(ARDS) ở trẻ em theo tiêu chuẩn Berlin 2012. Tạp chí Nhi khoa,
10 (6): 5 – 9.
Trần Văn Trung, Phạm Văn Thắng (2017). Kết quả điều trị và
một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị Hội chứng suy hô
hấp cấp ở trẻ em. Tạp chí Nhi khoa, 10 (3): 13 – 19.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng suy hô hấp cấp (Acute Respiratory Distress
Syndrome: ARDS) là tình trạng bệnh lý nặng, nguy kịch tại
các khoa điều trị tích cực, kể cả người lớn và trẻ em. Mặc dù
đã có nhiều tiến bộ trong điều trị hồi sức cho bệnh nhân
ARDS nhưng cho đến nay tỷ lệ tử vong của bệnh này còn cao
40 – 60%. Việt Nam là một nước đang phát triển, tỷ lệ trẻ em
mắc các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp do vi khuẩn hay
virus, sốc nhiễm khuẩn, ngộ độc, đuối nước… có nguy cơ tiến
triển thành ARDS còn cao. Trước đây chẩn đoán ARDS dựa
vào tiêu chuẩn AECC 1994. Năm 2012, một tiêu chuẩn chẩn
đoán mới cho ARDS, gọi là tiêu chuẩn Berlin 2012, được công
bố. Tiêu chuẩn này được đánh giá là đơn giản, dễ áp dụng hơn,
cho phép chẩn đoán sớm và phân mức độ nặng khác nhau của
ARDS nên giúp tiên lượng tốt hơn. Vì vậy nếu áp dụng tiêu
chuẩn Berlin 2012 có thể giúp các bác sĩ nhi khoa, đặc biệt là ở
các tuyến dưới có thể nhận biết sớm và phân loại bệnh nhân
ARDS theo mức độ nặng nhẹ để có thái độ xử trí kịp thời, giúp
giảm tỷ lệ tử vong của bệnh này. Ở Việt nam chưa có một
nghiên cứu hệ thống nào được tiến hành nhằm đánh giá đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ARDS và kết quả điều trị hội
chứng suy hô hấp cấp ở trẻ em theo khuyến cáo mới của Hội
nghị Berlin 2012. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu:
"Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả
điều trị hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) ở trẻ em theo tiêu
chuẩn Berlin 2012" với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của Hội chứng suy hô hấp cấp
(ARDS) ở trẻ em theo phân loại của tiêu chuẩn Berlin 2012.
2. Nhận xét kết quả điều trị hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) ở trẻ em
theo khuyến cáo Berlin 2012.


2
3. Xác định một số yếu tố liên quan với tỷ lệ tử vong của hội chứng suy hô
hấp cấp (ARDS) ở trẻ em.

1. Tính cấp thiết của đề tài
Suy hô hấp cấp (ARDS) ở trẻ em là tình trạng bệnh lý
nặng nề tại các khoa điều trị tích cực với tỷ lệ tử vong rất cao.
Tiêu chuẩn chẩn đoán mới cho ARDS công bố năm 2012 được
đánh giá là đơn giản, dễ áp dụng, cho phép chẩn đoán sớm và
phân các mức độ nặng khác nhau nên giúp tiên lượng tốt hơn.
Vì vậy, một nghiên cứu hệ thống về đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng và các yếu tố liên quan với tử vong của ARDS ở trẻ
em theo tiêu chuẩn Berlin 2012 có thể giúp các bác sĩ nhi khoa,
đặc biệt là ở các tuyến dưới có thể nhận biết sớm và phân loại
bệnh nhân ARDS theo mức độ nặng nhẹ để có thái độ xử trí
kịp thời, giúp giảm tỷ lệ tử vong của bệnh này.
2. Những đóng góp mới của luận án
Luận án là một nghiên cứu hệ thống đầu tiên về ARDS ở
trẻ em theo tiêu chuẩn Berlin 2012. Luận án đã nêu được đặc
điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ARDS được
điều trị tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện nhi Trung ương ở
tuổi với bệnh trung bình 15,8 ± 26,5 tháng, với 45% ở mức độ
nặng, 92% trường hợp do nguyên nhân tại phổi, chủ yếu là
viêm phổi do virus, đặc biệt liên quan với sởi. Về điều trị: mặc
dù được điều trị tích cực với các phương tiện hiện đại nhưng tỷ
lệ tử vong còn rất cao (58,2%). Tỷ lệ tử vong tùy thuộc vào
mức độ nặng của bệnh: từ 27,3% ở thể nhẹ đến 81,8% ở thể
nặng. Phần lớn tử vong xảy ra trong tuần đầu của bệnh. Tỷ lệ
biến chứng nhiễm khuẩn bệnh viện là 28,6%. Các yếu tố liên
quan đến tử vong của ARDS qua phân tích hồi quy đa biến bao
gồm: căn nguyên khởi phát có liên quan đến bệnh sởi, các chỉ
số PaO2 trước điều trị ≤ 80mmHg, P/E ≤ 100; S/F ≤ 117, OI >
18,5 và OSI > 15, có suy đa kèm theo. Theo dõi chỉ số oxy


3
(OI) và chỉ số bão hòa oxy (OSI) trong quá trình điều trị có thể
tiên đoán nguy cơ tử vong của bệnh ARDS.
3. Bố cục của luận án
Luận án gồm 122 trang. Ngoài phần đặt vấn đề (3 trang), phần kết luận
(2 trang) và phần kiến nghị (1 trang) còn có 4 chương bao gồm: Chương 1:
Tổng quan 34 trang; Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 16
trang; Chương 3: Kết quả nghiên cứu 34 trang; Chương 4: Bàn luận: 32
trang. Luận án gồm 37 bảng, 2 sơ đồ, 4 hình, 10 biểu đồ, 160 tài liệu tham
khảo (Tiếng Việt: 8; Tiếng Anh: 152).
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Khái niệm và các tiêu chuẩn chẩn đoán.
Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) được mô tả lần đầu
tiên vào năm 1967 bởi Ashbaugh với các đặc điểm: suy hô hấp
xuất hiện cấp tính sau một tổn thương tại phổi hay một tổn
thương ở cơ quan khác, bệnh nhân có tình trạng thiếu oxy máu
nặng, đáp ứng kém với các biện pháp thông khí thông thường,
trên phim Xquang phổi có hình ảnh tổn thương phế nang lan
tỏa cả hai bên phổi, tiến triển nhanh giữa các lần chụp phim.
Tuy nhiên đến năm 1994, tại Hội nghị thống nhất châu Mỹ châu Âu về ARDS mới đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán cụ thể cho
hội chứng này.
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn AECC 1994
K
Cấp tính, tiến triển nhanh
h

i
p
h
á
t
X
Hình ảnh tổn thương mờ lan tỏa 2 bên
q
u


4
a
n
g
n
g

c
G
i

m
o
x
y
m
á
u
T
i
ê
u
c
h
u

n
l
o

i
t
r


ALI: PaO2/FiO2 ≤ 300 không phụ thuộc vào
mức PEEP
ARDS: PaO2/FiO2 ≤ 200 không phụ thuộc vào
mức PEEP

Áp lực mao mạch phổi bít ≥ 18 mmHg, hoặc
có bằng chứng lâm sàng của tăng áp lực nhĩ
trái

Năm 2012, một tiêu chuẩn chẩn đoán mới cho ARDS
gọi là Tiêu chuẩn Berlin 2012 (Bảng 1.2) được công bố để
thay thế cho tiêu chuẩn năm 1994. Tiêu chuẩn mới này được
đánh giá là cụ thể hơn, cho phép chẩn đoán sớm hơn và chia


5
ra các mức độ nặng nên có giá trị tiên lượng tốt hơn và có
thể áp dụng cho đối tượng trẻ em.
Bảng 1.2. Tiêu chuẩn Berlin 2012
Khở
Cấp tính trong vòng 1 tuần, xuất hiện
i
các triệu chứng hô hấp mới hoặc nặng
phát
hơn.
Xqu
Hình ảnh tổn thương mờ lan tỏa 2 bên
ang
phổi không phải do tràn dịch, xẹp phổi
ngự
hoặc u/nốt.
c
Ngu
Suy hô hấp không phải do suy tim hoặc
yên
quá tải dịch. Nếu không có yếu tố nguy
nhâ
cơ cần siêu âm tim để loại trừ phù phổi
n
do tăng áp lực thủy tĩnh.
suy

hấp
Oxy
PaO2/FiO2 ≤ 300 với PEEP hoặc CPAP
hóa
≥ 5cmH2O
máu
Phâ
+ Nhẹ: 200 < PaO2/FiO2 ≤ 300
n
+ Vừa: 100 < PaO2/FiO2 ≤ 200
loại
+ Nặng: PaO2/FiO2 ≤ 100
1.2. Nguyên nhân ARDS ở trẻ em
Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) có thể khởi phát sau
một tổn thương trực tiếp đối với nhu mô phổi hoặc do một tác
nhân có nguồn gốc từ hệ thống gián tiếp gây tổn thương phổi
qua tuần hoàn phổi. Ở trẻ em, các nguyên nhân tại phổi chủ
yếu vẫn là viêm phổi do vi khuẩn hoặc virus và các nguyên
nhân ngoài phổi chủ yếu vẫn là sốc, đặc biệt là sôc nhiễm
khuẩn.
1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ARDS
- Diễn biến lâm sàng của ARDS thường tiến triển 3 giai
đoạn: khởi phát, toàn phát và hồi phục. Các triệu chứng khởi
phát thường là không đặc hiệu và được đánh dấu bằng sự xuất
hiện của các triệu chứng hô hấp mới như khó thở, thở nhanh,


6
co kéo cơ hô hấp, nghe phổi có thể có rales ẩm cùng với tổn
thương lan tỏa trên phim Xquang. Giai đoạn toàn phát thường
kéo dài trong vòng 1 đến 2 tuần sau đó tùy từng bệnh nhân.
Trong giai đoạn này hầu hết các bệnh nhân ARDS đều có tình
trạng thiếu oxy máu trầm trọng và cần phải thở oxy hoặc
thông khí nhân tạo. Các dấu hiệu dễ nhận thấy trên lâm sàng
gồm: bệnh nhân tím hơn, SpO2 giảm và tăng nhu cầu oxy
trong khí thở vào (FiO2). Các chỉ số khác giúp đánh giá sâu
hơn tình trạng thiếu oxy của bệnh nhân như: PaO2, tỷ lệ
PaO2/FiO2, chỉ số oxygen (OI). Bệnh nhân cũng thường có
biểu hiện của tình trạng suy chức năng đa cơ quan, rối loạn
thăng bằng kiềm toan hoặc rối loạn nội môi do hậu quả của suy
hô hấp. Những bệnh nhân qua giai đoạn toàn phát sẽ chuyển
sang giai đoạn xơ hóa và hồi phục. Thời gian để bệnh nhân hồi
phục hoàn toàn phụ thuộc nhiều vào mức độ xơ hóa ở phổi và
các biến chứng do xơ hóa gây ra.
- Trong các xét nghiệm cận lâm sàng, khí máu động mạch
thường có hiện tượng giảm oxy máu nặng: SaO 2 và PaO2
thường thấp, chênh áp oxy giữa phế nang và động mạch (DO 2)
tăng. Hình ảnh tổn thương trên phim X quang của ARDS là
hình ảnh tổn thương phế nang và khoảng kẽ của phổi, lan tỏa
hai bên, và tiến triển nhanh theo thời gian. Các xét nghiệm
khác như công thức máu, điện giải đồ, chức năng gan thận,
xét nghiệm đông máu thường không có tính chất đặc hiệu,
có thể giúp đánh giá bệnh lý nguyên nhân hoặc biến chứng
của ARDS hoặc giúp đánh giá tình trạng nội môi của bệnh
nhân.
1.4. Điều trị ARDS
Biện pháp điều trị cơ bản và quan trọng nhất cho bệnh
nhân ARDS vẫn là thông khí nhân tạo. Mục tiêu của việc thông
khí cho bệnh nhân ARDS là duy trì mức oxy hóa và thông khí
vừa đủ, hạn chế các tác động tổn thương do thông khí nhân tạo
gây ra. Đã có nhiều chiến lược, nhiều phương thức và nhiều thủ
thuật thông khí nhân tạo đã được đề cập và nghiên cứu như:


7
thông khí nhân tạo với áp lực dương liên tục cuối thì thở ra
(PEEP), thông khí nhân tạo theo chiến lược bảo vệ phổi với thể
tích khí lưu thông (Vt) thấp, thông khí nhân tạo theo chiến lược
mở phổi, thông khí nhân tạo tần số cao, thông khí nhân tạo tư
thế nằm sấp... Trong đó một số chiến lược thông khí đã được
chứng minh có tác dụng cải thiện tình trạng oxy hóa máu và
làm giảm tỷ lệ tử vong của ARDS.
Theo khuyến cáo của Hội nghị Berlin 2012, thông khí
nhân tạo bảo vệ phổi với Vt thấp kết hợp với PEEP vẫn là biện
pháp thông khí chủ đạo cho bệnh nhân ARDS. Thông khí nhân
tạo tần số cao (HFO) và thông khí nhân tạo tư thế nằm sấp
được chỉ định cho các bệnh nhân ARDS nặng và thất bại với
thông khí thông thường. Thuốc giãn cơ được cân nhắc chỉ định
cho bệnh nhân ARDS nặng. Các biện pháp điều trị hồi sức
thường quy khác nhằm hỗ trợ cho phổi đang tổn thương, cải
thiện cân bằng nội môi, nâng đơc chức năng đa cơ quan, nhằm
giảm tỉ lệ tử vong.
1.5. Một số yếu tố liên quan với tử vong của ARDS ở trẻ em
Đã có nhiều nghiên cứu về các yếu tố liên quan với tử
vong của bệnh nhân ARDS nhằm giúp các bác sĩ lâm sàng
tiên lượng bệnh nhân tốt hơn. Các nghiên cứu tập trung vào
một số nhóm yếu tố như: mức độ nặng của bệnh nhân ARDS
tại thời điểm chuẩn đoán, các yếu tố về cơ địa và bệnh nền
của bệnh nhân, đáp ứng với điều trị và các tai biến, biến
chứng trong quá trình điều trị. Các yếu tố đánh giá mức độ
nặng của bệnh nhân bao gồm: mức độ thiếu oxy (đánh giá
qua các chỉ số SpO2, PaO2 máu, tỷ lệ PaO2/FiO2 , chỉ số
OI…), các thông số thở máy ban đầu và nhu cầu FiO 2, tình
trạng suy đa tạng của bệnh nhân… Các yếu tố về cơ địa/bệnh
nền đặc biệt của bệnh nhân như tiền sử bệnh tật nặng nề hay
sự hiện diện của một hoặc nhiều bệnh nền đặc biệt như suy
giảm miễn dịch, rối loạn chuyển hóa bẩm sinh… Các tai
biến hoặc biến chứng trong quá trình điều trị như: tai biến áp
lực do thở máy (tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất), xuất
huyết tiêu hóa, nhiễm khuẩn bệnh viện…


8
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 98 bệnh nhân từ 1 tháng đến 15 tuổi,
nhập Khoa điều trị tích cực - Bệnh viện Nhi Trung
ương được chẩn đoán ARDS và điều trị trong thời
gian từ tháng 1/2014 đến tháng 7/2016.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại ARDS: áp dụng tiêu chuẩn
Berlin 2012
 Suy hô hấp khởi phát trong vòng 1 tuần, xuất hiện triệu
chứng mới/nặng hơn.
 X quang phổi: có hình ảnh tổn thương mờ 2 bên phổi
không phải do tràn dịch, xẹp phổi hoặc u/nốt.
 Suy hô hấp không giải thích đầy đủ do suy tim hoặc quá
tải dịch. Nếu không có yếu tố nguy cơ thì cần siêu âm
tim để loại trừ.
 Thiếu oxy: PaO2/FiO2 ≤ 300 với PEEP/CPAP ≥ 5cmH2O.
 ARDS nhẹ: 200 < PaO2/FiO2 ≤ 300 với PEEP/CPAP ≥
5cmH2O.
 ARDS vừa: 100 < PaO2/FiO2 ≤
200 với PEEP ≥
5cmH2O.
 ARDS nặng: PaO2/FiO2 ≤ 100 với PEEP ≥ 5cmH2O.
- Tiêu chuẩn loại trừ
 Bệnh nhân ARDS đã diễn biến quá 7 ngày trước khi
nhập khoa.
 Bệnh nhân ARDS tử vong rất nhanh (< 2 giờ) sau khi
vào viện.
 Bệnh nhân ARDS có kèm theo bệnh tim bẩm sinh có
tím.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu, can thiệp điều
trị không nhóm chứng.
Phương pháp chọn mẫu:


9

+
+

+
+
+
+
+
+

+
+

- Đối với mục tiêu 1: chọn mẫu theo phương pháp toàn
bộ.
- Đối với mục tiêu 2: áp dụng công thức tính cỡ mẫu
trong nghiên cứu xác định tỷ lệ: n = Z 2 1 -α/2 x p(1-p)/δ2.
Trong đó α=0,05 và Z1 -α/2 =1,96; p = 0,63 là tỷ lệ tử
vong ARDS ở trẻ em theo một nghiên cứu năm 2012
của Phan Hữu Phúc; δ = 0,1 là mức sai số cho phép. Cỡ
mẫu tối thiểu tính theo công thức là 89 bệnh nhân.
- Đối với mục tiêu 3: áp dụng công thức tính cỡ mẫu
trong nghiên cứu so sánh hai tỷ lệ.
Nội dung và các biến nghiên cứu:
- Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: tuổi, giới, cân
nặng, khu vực sống, tiền sử bệnh, bệnh nền/cơ địa đặc
biệt của bệnh nhân.
- Đặc điểm lâm sàng của ARDS ở trẻ em:
Đặc điểm khởi phát ARDS ở trẻ em: thời gian khởi phát, tính
chất khởi phát, nguyên nhân khởi phát.
Tình trạng suy hô hấp: Nhu cầu thông khí nhân tạo (phương
thức thở máy, các chỉ số máy thở như FiO2, PIP, PEEP,
MAP, tần số thở), mức độ giảm oxy máu xác định qua
các chỉ số: SpO2, PaO2, chỉ số oxygen (OI = (MAP x FiO 2 x
100)/PaO2).
Tình trạng huyết động: nhịp tim, huyết áp, số thuốc vận mạch
Tình trạng suy đa tạng kèm theo
- Đặc điểm cận lâm sàng của ARDS ở trẻ em
Xét nghiệm khí máu: pH, PaCO2, HCO3 -, BE
Xét nghiệm công thức máu: bạch cầu, Hemoglobin, tiểu cầu.
Xét nghiệm sinh hóa máu: lactat máu, đường máu, điện giải đồ.
Xét nghiệm đông máu cơ bản: tỷ lệ prothrombin máu, thời gian
hoạt hóa riêng phần thrombin (APTT) máu, fibrinogen
máu.
- Kết quả điều trị ARDS ở trẻ em
Hiệu quả oxy hóa máu sau điều trị so với trước điều trị: được
đánh giá qua sự thay đổi của các chỉ số: SpO2, PaO2,
PaCO2, P/F, OI sau điều trị so với trước điều trị.
Tỷ lệ tử vong tại khoa điều trị tích cực: tỷ lệ tử vong chung, tử
vong theo mức độ nặng, tử vong theo căn nguyên.


10
+ Thời điểm tử vong
+ Thời gian điều trị: thời gian nằm hồi sức, thời gian thở máy.
+ Biến chứng: tai biến áp lực, nhiễm khuẩn bệnh viện, loét do tì
đè.
- Một số yếu tố liên quan với tỷ lệ tử vong của ARDS ở trẻ em
+ Nhóm yếu tố liên quan đến đặc điểm của bệnh nhân: nhóm
tuổi, giới, bệnh nền và cơ địa đặc biệt.
+ Nhóm yếu tố liên quan đến đặc điểm khởi phát ARDS: thời gian
khởi phát, tính chất khởi phát, căn nguyên khởi phát.
+ Nhóm yếu tố liên quan đến mức độ nặng: mức độ thiếu oxy máu
(SpO2, PaO2, P/F, S/F, OI, OSI), tình trạng suy đa tạng
kèm theo.
+ Nhóm yếu tố theo dõi điều trị với tỷ lệ tử vong: các chỉ số đánh
giá oxy hóa máu trong điều trị (P/F, S/F, OI, OSI), biến
chứng điều trị.
2.2.4. Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu được phân tích trên phần mềm SPSS
16.0
Chương 3
KÊT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian nghiên cứu có 98 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được
đưa vào nghiên cứu, trong đó có 22 bệnh nhân ở mức độ nhẹ (chiếm
22,4%), 32 bệnh nhân ở mức độ vừa (chiếm 32,7%), và 44 bệnh nhân ở
mức độ nặng (chiếm 44,9%).
3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.
Bảng 3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.
Đặc điểm
Tuổi≤ 12 tháng
(tháng)
13-60 tháng
> 60 tháng
Cân nặng
(kg)

Nhẹ
Vừa
(n1=22) (n2=32)
Nặng (n3=44)
Chung (n=98)
22,2 ± 39,1
10,8 ± 18,3
16,2 ± 23,6
15,8 ± 26,5
72,7
81,3
72,7
75,5
18,2
15,6
22,8
19,4

9,9 ± 7,7 8,2 ± 4,1 8,8 ± 5,1 8,9 ± 5,5
81,8
84,4
79,6
81,6
12,5
15,9
13,3


11
77,3
22,7
68,2
31,8
3
72,7

Giới
nông thôn
Khu vực sống

Bệnh nền hoặc cơ địa
đặc biệt

65,6
34,4
59,4
40,6
4
65,6

56,8
43,2
68,2
31,8
2
56,8

64,3
33,7
65,3
34,7
7
63,3

3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ARDS ở trẻ em
3.2.1. Đặc điểm khởi phát
Bảng 3.2. Thời gian và tính chất khởi phát của ARDS ở trẻ em
Đặc điểm

Nhẹ (n1=22)
Vừa (n2=32)
Nặng (n3=44)
Chung (n=98)

hời gian khởi phát (ngày) 4,2 ± 1,5 3,8
36,4
4 – 7 ngày
63,6
ính chất khởi phát
xuất hiện mới
77,3
22,7

± 1,3 4,3 ± 1,4 4,1 ± 1,4
50,0
34,1
39,8
50,0
65,9
60,2
53,1
46,9

61,4
38,6

62,2
37,8

Bảng 3.3. Nguyên nhân khởi phát ARDS ở trẻ em
Nguyên nhân

Nhẹ
(n1=22)
Vừa (n2=32)
Nặng (n3=44)
Chung (n=98)

guyên nhân tại phổi
Viêm phổi do vi khuẩn
Viêm phổi do virus
Viêm phổi chưa rõ căn nguyên
Đuối nước, hít sặc
guyên nhân ngoài phổi
Sốc nhiễm khuẩn
Sốc phản vệ

4
54,6
,8

8
8
50,0
21,9

2
5
43,2
0

8
3
47,9
23,5

6
6

3.2.2. Đặc điểm lâm sàng
Tại thời điểm chẩn đoán 98 bệnh nhân đều
đã được thông khí nhân tạo (91 bệnh nhân thở
máy thông thường và 7 bệnh nhân thở HFO).
- Các chỉ số thở máy tại thời điểm chẩn đoán:
Bảng 3.4. Các chỉ số thở máy ở nhóm thở máy thông thường


12
Nhẹ
(n1=22)

Chỉ số

TB ± ĐL
≤ 60
(%)
61 - 80
> 80
TB ± ĐL
PIP
≤ 30
(cmH2O)
> 30
TB ± ĐL
≤ 10
PEEP (cmH2O)
11 - 15
> 15
MAP (cmH2O)
TB ± ĐL
Tần số (lần/phút)
TB ± ĐL

Vừa
(n2=30)

Nặng
Chung (n=91)
(n3=39)

2 ± 14,3 5 ± 14,5 3 ± 14,7 3 ± 17,5
0
6
8
26,4
4
7
4
27,5
6
7
8
46,1
3 ± 4,6
5 ± 3,3
2 ± 6,328,5 ± 5,1
3
7
2
76,9
7
3
8
23,1
4 ± 2,6
7 ± 2,6
5 ± 3,3 9,4 ± 3,0
3
7
0
69,2
7
3
3
27,5
0 ± 4,1
1 ± 8,2

5 ± 2,8
0 ± 8,3

6 ± 4,4
4 ± 8,2

6 ±3,9
9 ± 8,1

001

3
01

04
0,7

- Mức độ thiếu oxy máu:
Bảng 3.5. Các chỉ số đánh giá mức độ thiếu oxy máu.
Chỉ số

Nhẹ
(n1=22)

Vừa
(n2=32)

Nặng
(n3=44)

Chung
(n=98)

TB ± ĐL
2 ± 3,1
4 ± 5,6
1 ± 8,0
1 ± 7,0
(%) ≤ 90
9
5
001
> 90
9
6
1
5
TB ± ĐL
3 ± 36,5 8 ± 11,2 1 ± 11,9 9 ± 40,6
≤ 60
68,2
30,6
(mmHg)
001
61 - 80
28,1
31,8
23,5
> 80
100,0
71,9
45,9
TB ± ĐL 8,1 ± 2,0 17,1 ± 2,935,1 ± 15,023,1 ± 15,2
<8
36,4
12,2
OI
< 0,001
8 - 15
45,5
31,3
23,5
≥ 16
68,8
93,2
64,3

- Tình trạng huyết động:
Bảng 3.6. Các chỉ số về huyết động và thuốc vận mạch
Chỉ số

Nhẹ
(n1=22)

Vừa
Nặng Chung (n=98)
(n2=32) (n3=44)


13

hịp tim (lần/
Bình thường
phút)

ATT (mmHg)
Bình thường

huốc vận
mạch

2 ± 27,8 3 ± 18,9 7 ± 23,7 6 ± 23,1
6
9
0
3
4
1
0
7
1 ± 23,1 2 ± 17,7 6 ± 14,8 4 ± 18,2 02
7
1
7
3
3
9
3
7
27,3
28,1
22,7
25,5
36,4
56,3
38,6
43,9 0,04
36,4
15,6
38,6
30,6

- Tình trạng suy đa tạng:


14
Bảng 3.7. Tình trạng suy đa tạng (ngoài suy hô hấp).

Không suy

Nhẹ
(n1=2
2)
n %
27,

Vừa
(n2=3
2)
n %
28,

Nặng
(n3=4
4)
n %
1 22,

tạng
Suy một tạng

6
1

3
54,

9
2

1
71,

0
2

(1)

2

5
18,

3

9

4

2

0

0,0

Số tạng suy
(ngoài suy hô
hấp)

Suy ≥ 1 tạng
(2)

Chung
(n=98)
n
2

%
25,

7
61,

5
6

5
63,

7

4
15,

2
1

3
11,

7

9

1

2

3.2.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng
Bảng 3.8. Kết quả xét nghiệm khí máu
Chỉ số

pH
7,35 - 7,45

PaCO2
(mmHg)

HCO3
(mEq/l)

Nhẹ
(n1=22)

Vừa
Nặng
(n2=32) (n3=44)

7,37 ± 0,11
7,35 ± 0,11
7,32
40,9
50,0
31,8
43,8
27,3

Chung
(n=98)

± 0,13
7,34
59,1
18,2
22,7

± 0,12 0,06
52,0
29,6
18,4

0,05
48,6 ± 21,3
47,3 ± 14,9
49,9 ± 15,9
48,7 ± 16,8
22,7
11,2
22,7
59,4
43,2
43,9
54,5
31,3
50,0
44,9
24,5 ± 3,523,3 ± 2,723,6 ± 3,723,7 ± 3,4
0,3

p

0,0
5


15
13,6
59,1
27,3

18,8
71,9

27,3
52,3
20,5

21,4
60,2
18,4

0,02

BE
(mEq/l)

-0,01 ± 5,01
-0,53
40,9
31,8
27,3

± 3,29
0,52
31,2
50,0
18,8

± 4,71
0,06
34,1
18,2
47,7

± 4,35
34,7
31,6
33,7

Bảng 3.9. Kết quả xét nghiệm công thức máu
Chỉ số
Số lượng bạch
Bình thường
cầu
(G/l)

Nồng độ
Bình
Hb thường
(g/l)

ố lượng tiểu cầu
Bình thường
(G/l)

Nhẹ
(n1=22)Vừa (n2=32)
Nặng (n3=44)
Chung (n=98)
11,9 ± 7,411,4 ± 4,5 12,9 ± 8,1 12,2 ± 6,9
40,9
31,6
20,4
28,8
45,5
60,5
61,4
57,7
13,6
18,2
13,5
96,5 ± 14,4
95,8 ± 10,8
100,3 ± 14,2
97,9 ± 13,2
77,3
75,0
77,3
76,5
22,7
25,0
22,7
23,5
251,1 ± 172,9
282,3±148,7
250,8 ± 161,3
261,2 ± 159,0
77,3
78,1
70,5
74,5
22,7
21,9
29,5
25,5

Bảng 3.10. Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu
Chỉ số
(mmol/l)
n/TB
± ĐL
Bình thường

Nhẹ

Vừa

Nặng

Chung

20/3,8 ± 5,4
25/2,4 ± 2,9
37/2,9 ± 3,5
82/2,9 ± 3,8
40,0

56,0

62,2

54,9


16
60,0
n/TB ± ĐL

44,0

37,8

45,1

18/7,1 ± 3,3
31/6,2 ± 1,6
43/6,8 ± 3,5
92/6,8 ± 2,9

Bình thường
Glucose (mmol/l)

72,2

64,5

62,8

65,2

22,2

32,3

32,6

30,4

Bình thường
giải đồ
Bất thường

59,1

56,3

63,6

60,2

40,9

43,8

36,4

39,8

Điện

3.3. Kết quả điều trị
Tất cả 98 bệnh nhân nghiên cứu đều được điều trị theo
một phác đồ chung cho bệnh nhân ARDS của Bệnh viện Nhi
Trung ương dựa trên khuyến cáo của Hội nghị Berlin 2012. Kết
quả điều trị như sau:
3.3.1. Hiệu quả oxy hóa máu sau điều trị
- Thay đổi về SpO2 sau điều trị:
96
95
94
92.9
93
92
91.1
91
89.8
90
89
88
87
86
T0

94.2
93.2
92.5

94.8
93.5
92.6
91.9

93.8

93.7
92.8

91.7
90.2

91.7
90.8
89.2

NgàyNhóm
1 chung
Ngày 2

sống4
NgàyNhóm
3
Ngày

89.8

93.5
92.2
91.3
90

tử
vong
NgàyNhóm
5
Ngày
6

89.9

Ngày 7

Biểu đồ 3.1. Thay đổi SpO2 trước và sau điều trị
- Thay đổi về PaO2 sau điều trị:


17
110

106.6

105
99.3
100

97.2

95
87.9
90

90.2

106.4
99.5
91.3
90.5

85

98.1

97.7

89.6

88.7
81.5

82.9

91.2
85.2

83
78.4

77.1

80
72.5
75

98.9

97.9

77.3

70
65
60
T0

Ngày 1

Nhóm
Ngày
2 chung
Ngày 3

Ngày 4

Nhóm
Ngày 5sốngNgày 6

Ngày 7

Biểu đồ 3.2. Thay đổi PaO2 trước và sau điều trị
- Thay đổi về chỉ số P/F trước và sau điều trị:
180

165.4

164

163.8

160
140

139.3
122.1

120
112.3
107.9

109.8

135.7
118.8
111.8
107.5

93.1
100

143.3
122.7

109.4
93.1

128.9
108.5

107.6
98.6
88.5

93.4

89.2

80
60
T0

chung
NgàyNhóm
1 Ngày
2

sống4
NgàyNhóm
3
Ngày

Nhóm
vong
Ngày
5 tử
Ngày
6

Ngày 7

Biểu đồ 3.3. Thay đổi P/F trước và sau điều trị.
- Thay đổi về OI trước và sau điều trị:


18
35
28.6
30
23.1
25
20
15.6
15

25.1
21.1
19.3
16.9

20.2
17.3
14.6

19.8
14.5

26.7

24.5

25.5

17.1

16.3

26.7

20.6

19.8

13.9
10.9

11.3

9.4

10
5
0
T0

Ngày 1

Ngày 2

Ngày 3

Nhóm chung

Ngày 4

Nhóm sống

Ngày 5

Ngày 6

Ngày 7

Nhóm tử vong

Biểu đồ 3.4. Thay đổi OI trước và sau điều trị
3.3.2. Tỷ lệ tử vong tại khoa điều trị tích cực
- Tỷ lệ tử vong chung là 58,2%.
- Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân ARDS mức độ nhẹ là 27,3%,
bệnh nhân ARDS mức độ vừa là 53,1% và bệnh nhân ARDS
mức độ nặng là 81,8%. Tỷ lệ tử vong của 3 nhóm bệnh
nhân theo mức độ nặng khác nhau một cách có ý nghĩa với
p < 0,001.
- Tỷ lệ tử vong theo nguyên nhân:
Bảng 3.11. Tỷ lệ tử vong theo nguyên nhân
Nguyên nhân

Nguyên nhân tại phổi (n = 90)
Viêm phổi do vi khuẩn (n = 16)
Viêm phổi do virus (n = 49)
Viêm phổi CRNN (n = 21)
Hít sặc, đuối nước (n = 4)

Nguyên nhân ngoài phổi: (n = 8)
Sốc nhiễm khuẩn (n = 6)

Sống
35,7
37,5
40,8
38,1
25,0
75,0
83,3

Tử vong
%
64,3
62,5
59,2
61,9
75,0
25,0
16,7

p

0,4

(1)


19
Sốc phản vệ (n = 2)

50,0

50,0

(1)

: So sánh giữa nhóm nguyên nhân tại phổi so với nhóm
nguyên nhân ngoài phổi.
3.3.3. Thời điểm tử vong và thời gian điều trị
- Thời điểm tử vong tập trung trong 7 ngày
đầu và giảm dần ở tuần thứ 2. Sau ngày 50
không còn bệnh nhân nào tử vong.
- Thời gian nằm Khoa điều trị tích cực trung
bình của bệnh nhân là 13,7 ± 8,7 (ngày), ngắn
nhất là 2 ngày, dài nhất là 53 ngày. Thời gian
thông khí nhân tạo trung bình là 11,1 ± 6,8
(ngày), ngắn nhất là 2 ngày và dài nhất là 41
ngày.

3.3.4. Biến chứng điều trị
Bảng 3.12. Biến chứng điều trị
Biến chứng
Tai biến áp lực
Tràn khí màng phổi
Tràn khí trung thất
Nhiễm khuẩn bệnh viện
Viêm phổi
Nhiễm khuẩn máu
Nhiễm khuẩn máu + Viêm
phổi
Loét do tì đè

n
6
5
1
28
19
6

%
6,1
5,1
1,0
28,6
19,4
6,1

3

3,1

16

16,3

3.4. Một số yếu tố liên quan với tử vong của ARDS ở trẻ em
3.4.1. Liên quan giữa một số yếu tố trước điều trị và tỷ lệ tử vong.
Bảng 3.14. Liên quan giữa một số đặc điểm dịch tễ và tỷ lệ tử vong.
Sống Tỷ vong
Yếu tố
OR (95%CI)

hóm tuổi:

≤ 12 tháng40,5

59,5

0,94 (0,34 – 2,61)


20

> 12 tháng45,8
nam42,9
nữ41,3
ệnh nền/cơ địa đặc biệt:
không45,2
có36,1

54,2
57,1
58,7
54,8
63,9

1,07 (0,46 - 2,46)
1,46 (0,63 - 3,39)

Bảng 3.15. Liên quan giữa đặc điểm khởi phát và tỷ lệ tử vong ARDS.
Sống

Yếu tố

ời gian khởi phát:

Tỷ vong

1-3 ngày43,6
4-7 ngày40,0
xuất hiện mới44,3
nặng lên37,8
trực tiếp38,9
gián tiếp75,0
có23,8
không46,8

nh chất khởi phát:

uyên nhân khởi
phát:
êm phổi liên quan
sởi:

OR (95%CI)

56,4
1,13 (0,49
60,0
55,7
1,31 (0,57
62,2
61,1
0,060,20 (0,04
25,0
77,3
0,053,06 (1,03
52,6

– 2,56)
– 3,01)
– 1,11)
– 9,14)

Bảng 3.16. Liên quan giữa SpO2 và PaO2 trước điều trị với tỷ lệ tử vong
Sống

Yếu tố

SpO2
(%)
PaO2
(mmH
g)

Tỷ



n
1

%
29,

vong
n
%
3 70,

92
>

6
2

1
58,

9
1

9
41,

92


5
1

1
22,

8
4

9
77,

80
>

2
2

6
64,

1
1

4
35,

80

9

4

6

6

p

OR (95%CI)

0,004

3,39 (1,46 –
7,84)

<

6,19 (2,55 –

0,001

15,03)

Bảng 3.17. Liên quan giữa S/F và P/F với tỷ lệ tử vong.
Yếu tố

Sống
n
%

Tỷ vong
n
%

p

OR (95%CI)


21
>
P/

100


F

100
>
S/

117


F

117

31
10
26
15

60,

20

8
21,

37

3
55,

21

3
44,

36

7

39,
2
78,

0,00

5,74 (2,34 –

1

14,06)

0,00

2,97(1,29 –

9

6,83)

7
46,
7
55,
3

Bảng 3.18. Liên quan giữa OI và OSI với tỷ lệ tử vong.
Yếu tố

OI

OS
I

Sống
n
%
2 64,

18,5
>

9
1

4
22,

18,5

2
2

6
66,

6
1

7
25,

5

4

≤ 15
> 15

Tỷ vong
n
%
1
35,6
6
4
77,4
1
1
33,3
3
4
74,6
4

p

OR (95%CI)

<

6,19 (2,55 –

0,001

15,03)

<

5,87 (2,42 –

0,001

14,24)

Bảng 3.19. Liên quan giữa tình trạng suy đa tạng và tỷ lệ tử vong.
Yếu tố

y đa tạng trước
điều trị

Sống

Tỷ vong

không 68,0

32,0

có 32,9

67,1

OR (95%CI)
3,78
0,006

(1,47 –
9,72)


22
- Phân tích đa biến liên quan giữa các yếu tố trước điều trị với tỷ lệ tử vong:
Bảng 3.20. Kết quả phân tích đa biến các yếu tố trước điều trị
Yếu tố
Căn nguyên viêm phổi liên
quan sởi
SpO2 trước điều trị ≤ 92%
PaO2 trước điều trị ≤ 80
mmHg
S/F trước điều trị ≤ 117
P/F trước điều trị ≤ 100
OSI trước điều trị > 15
OI trước điều trị > 18,5
Có suy đa tạng trước điều trị

pOR
0,01
>
0,05
0,00
1
0,02
0,00
1
0,00
2
0,03
0,00
9

95%CI
6,0 1,54 – 23,37
0
Không có ý nghĩa
4,8
4
2,9
4
4,1
7
4,5
1
3,1
9
4,6
4

1,89 – 12,38
1,32 - 6,80
2,10 – 8,29
1,75 – 11,62
1,09 – 9,31
1,47 – 14,61

3.4.2. Liên quan giữa một số yếu tố theo dõi khi điều trị và tỷ lệ tử vong.
Bảng 3.21. Liên quan giữa theo dõi P/F, S/F, OI và OSI với tỷ lệ tử vong.
Yếu tố
P/F
S/F
OI
OS
I

> 100
≤ 100
> 117
≤ 117
≤ 18,5
> 18,5
≤ 15
> 15

Tỷ lệ tử vong
(%)
40,6
75,7
38,9
75,4
36,7
76,2
31,1
75,2

p
<
0,001
<
0,001
<
0,001
<
0,001

OR (95%CI)
4,55 (3,66 – 5,66)
4,83 (3,84 – 6,07)
5,54 (4,28 – 7,16)
6,71 (5,16 – 8,71)

Bảng 3.22. Liên quan giữa biến chứng điều trị và tỷ lệ tử vong.


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×