Tải bản đầy đủ

Đánh giá kết quả điều trị hỗ trợ suy đa tạng bằng lọc máu liên tục tĩnh mạch – tĩnh mạch bù dịch đồng thời trước và sau quả lọc

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy đa tạng (SĐT) là bệnh cảnh thường gặp tại các khoa hồi sức với
suy cùng lúc hoặc liên tiếp ít nhất 2 tạng. Đây là một quá trình bệnh tiến triển
nặng với cơ chế tổn thương phức tạp, cả nhiễm khuẩn và không nhiễm khuẩn
đều có thể kích hoạt đáp ứng miễn dịch của cơ thể. Có nhiều yếu tố thúc đẩy
SĐT như nhiễm khuẩn, chấn thương, viêm tụy, ngộ độc, bỏng,... Giảm oxy
mô, đáp ứng viêm quá mức và sự hình thành các gốc tự do được xem là các
yếu tố dẫn đến tổn thương mô và rối loạn chức năng các tạng. Trong đó, phản
ứng viêm quá mức giữ vai trò quan trọng trong tiến triển rối loạn chức năng
các tạng [1]. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị nhưng tỷ lệ tử vong do
SĐT vẫn còn rất cao, từ 22% khi suy 1 tạng tăng lên đến 83% khi suy ≥ 4
tạng [2]. Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân SĐT có liên quan chặt chẽ với tuổi của
bệnh nhân, bệnh nền và tình trạng nhiễm khuẩn [3],[4]. Số tạng suy càng
nhiều và mức độ tạng suy càng nặng thì tỷ lệ tử vong càng cao, do đó mục
tiêu điều trị là hỗ trợ chức năng các tạng và phòng ngừa các biến chứng do
điều trị cho đến khi các tạng hồi phục.
Lọc máu liên tục là kỹ thuật đã được áp dụng tại Việt Nam trong hơn
10 năm và ngày nay được xem là công cụ hữu hiệu hỗ trợ điều trị SĐT. Trong
các phương thức lọc máu liên tục thì siêu lọc tĩnh mạch - tĩnh mạch có khả

năng đào thải nước và các chất trung gian gây viêm bằng cách sử dụng dịch
thay thế đưa vào trước quả lọc (bù dịch trước quả) hoặc sau quả lọc (bù dịch
sau quả). Trong phương thức bù dịch sau quả, khả năng thanh thải chất tan
liên quan trực tiếp với tốc độ siêu lọc và là phương thức đối lưu hoàn toàn
[5],[6]. Khi dịch thay thế được đưa vào sau quả lọc, nồng độ các chất tan
trong máu đi qua quả lọc cao nhờ vậy hiệu quả lọc tăng, nhưng do máu cô
đặc nên quả lọc dễ bị đông tắc. Bù dịch trước quả làm giảm độ nhớt của máu
khi đi qua quả lọc; vì vậy giúp hạn chế đông quả lọc, có thể kéo dài đời sống


2

quả lọc; nhưng khả năng thanh thải các chất hòa tan giảm và để đạt được
cùng hiệu quả lọc như bù dịch sau quả thì tốc độ dòng máu cần phải lớn và
theo đó là lượng dịch thay thế cần nhiều hơn [5],[6]. Để lựa chọn hiệu quả
cũng như hạn chế những nhược điểm của hai phương pháp trên, ADQI (Acute
Dialysis Quality Initiative) khuyến cáo có thể phối hợp hai phương pháp trên
bằng cách bù dịch đồng thời trước và sau quả lọc [7]. Nhiều nghiên cứu ngoài
nước đã áp dụng phương thức bù dịch này trên các bệnh nhân SĐT và ghi
nhận hiệu quả trong giảm mức độ suy tạng và tử vong. Tại Việt Nam, trong
nghiên cứu đạt giải thưởng Nhà nước, Nguyễn Gia Bình và cộng sự cũng sử
dụng phương thức bù dịch trước và sau quả trên các bệnh nhân SĐT và cho
thấy phương thức này giúp cải thiện toan chuyển hóa, cải thiện trao đổi khí ở
phổi, giảm mức độ suy tạng và tử vong [8],[9], [10], [11].
Tuy nhiên, còn một số vấn đề chưa được nhiều nghiên cứu đề cập, đó
là so với phương thức bù dịch sau quả thì bù dịch đồng thời trước và sau quả
có giúp kéo dài đời sống quả lọc không? Có khác biệt gì trong hỗ trợ chức
năng các tạng? Khả năng thanh thải đối với các chất tan của bù dịch đồng thời
trước và sau quả như thế nào? Để trả lời các câu hỏi này, chúng tôi thực hiện
nghiên cứu “Đánh giá kết quả điều trị hỗ trợ suy đa tạng bằng lọc máu
liên tục tĩnh mạch – tĩnh mạch bù dịch đồng thời trước và sau quả lọc”
với 2 mục tiêu sau:
1. Khảo sát lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân suy đa tạng có suy thận cấp,
chỉ định lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch tại khoa Hồi sức tích cực Chống độc Bệnh viện Nhân dân 115.
2. Đánh giá kết quả điều trị hỗ trợ suy đa tạng bằng lọc máu liên tục tĩnh
mạch – tĩnh mạch bù dịch đồng thời trước và sau quả lọc so với bù dịch
sau quả lọc.


3



CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. SUY ĐA TẠNG
1.1.1. Khái niệm
Suy tạng được mô tả lần đầu tiên vào đầu thế chiến thứ II, trong đó hệ
thống tim mạch và sốc là nguyên nhân gây tử vong chính. Nhiều tác giả sau
đó tiếp tục mô tả về suy các tạng nhưng mãi cho đến năm 1973 Tilney N.L.
và cộng sự (CS) lần đầu tiên mô tả suy hệ thống liên tiếp xảy ra sau phẫu
thuật vỡ phình động mạch chủ bụng [12]. Đây được xem là khái niệm về SĐT
đầu tiên trong y văn.
Vào năm 1975, Baue A.E. xác nhận suy nhiều tạng tiến triển liên tục là
hội chứng của những bệnh nhân (BN) nặng có từ những năm 1970 [13]. Đến
năm 1977, Eiseman và CS mô tả BN suy tạng, nhấn mạnh đến suy gan [14].
Họ là những người đầu tiên sử dụng thuật ngữ tiếng Anh "multiple organ
failure" để dùng cho BN SĐT và chúng được sử dụng phổ biến cho đến ngày
nay [4]. Trong khoảng 2 thập niên tiếp theo, các tác giả tập trung nghiên cứu
về nguyên nhân và cơ chế tiến triển SĐT và xác định rằng phản ứng viêm,
hay tình trạng viêm không có nhiễm khuẩn huyết chiếm gần một nửa nguyên
nhân gây SĐT. Sự sản xuất yếu tố hoại tử mô α (Tumor Necrosis Factor-alpha
 TNF-α), Interlekin-1 (IL-1) và IL-6 gây hạ huyết áp, nhiễm toan lactic,
và suy hô hấp. IL-6 là yếu tố dự báo tốt nhất cho sự hồi phục hoặc tiến triển
đến SĐT sau sốc [15].
Năm 1992, Hội Hồi sức và Hội Thầy thuốc Lồng ngực các Trường Đại
học Hoa Kỳ đã đưa ra định nghĩa về SĐT và tiêu chuẩn định nghĩa này đã
được áp dụng trong y văn cho đến nay. SĐT là rối loạn chức năng ít nhất 02
hệ thống cơ quan ở BN có bệnh lý cấp tính mà không thể duy trì sự cân bằng
nội môi nếu không có can thiệp điều trị [16].
1.1.2. Dịch tễ


4

Nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử
vong với độ tuổi. Tuổi càng cao thì tử vong càng tăng, nguy cơ tử vong cao
nhất ở BN > 60 tuổi [17],[18].
Nhiễm khuẩn thường chiếm tỷ lệ cao nhất trong các nguyên nhân thúc đẩy
SĐT. Tại Mỹ từ năm 1979 đến 2000, tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn đã tăng gấp 3
lần, từ 83 lên 240 trường hợp/100.000 dân/năm [19]. Có nhiều lý do giải
thích tỷ lệ nhiễm khuẩn ngày càng tăng, đầu tiên là tuổi trung bình của dân
số ngày càng cao, tiếp theo là tỷ lệ mắc bệnh mạn tính ngày càng tăng, sử
dụng nhiều kỹ thuật xâm lấn, ghép tạng, các thuốc ức chế miễn dịch, hóa
liệu pháp do đó làm tăng nguy cơ mắc nhiễm khuẩn.
Elizabeth B. và CS tiến hành nghiên cứu hồi cứu trên 249 BN nằm điều
trị tại các khoa hồi sức trong 4 tháng vào năm 1999, trong đó tần suất nhiễm
khuẩn là 54/249 BN (chiếm tỷ lệ 22%). Tỷ lệ tử vong là 18% khi suy 1 tạng,
suy 2 hoặc 3 tạng có tỷ lệ tử vong là 52% và tăng lên 88% khi suy từ 4 tạng
trở lên [20]. Năm 2012, Ayman E.M. và CS tổng hợp các nghiên cứu về SĐT
từ năm 1980 đến 1996, ghi nhận tỷ lệ BN bị SĐT sau chấn thương và phẫu
thuật từ 7% đến 25%. Tỷ lệ tử vong dao động từ 24% đến 100% tùy theo số
lượng tạng tổn thương [21]. Nghiên cứu của Nazir I.L. và CS năm 2012 trên
872 BN tại 10 khoa HSTC của Scotland cho thấy tỷ lệ tử vong do SĐT là
34,4% trong vòng 28 ngày và tăng lên 58,2% sau 5 năm [22].
Nghiên cứu tại Anh trên 290 BN viêm tụy cấp nặng tại 18 trung tâm
cho thấy suy tạng sớm chiếm tỷ lệ 60% và kết luận rằng suy tạng trong vòng
48 giờ có tiên lượng tốt hơn sau 48 giờ [23]. Nghiên cứu tại Scotland trên
1.024 BN viêm tụy cấp cho thấy 63% BN tử vong có suy ít nhất 2 tạng [24].
Tại Việt Nam, Trần Hữu Thông và CS năm 2012 báo cáo kết quả
nghiên cứu căn nguyên gây viêm phổi liên quan thở máy tại khoa Cấp cứu và
Hồi sức tích cực (HSTC) Bệnh viện Bạch Mai cho thấy vi khuẩn gặp nhiều


5

nhất là Acinetobacter baumanii (40%), tiếp đến là Pseudomonas aeruginosa
(26,7%) [25]. Nghiên cứu của Phạm Thị Lan và CS (2017) cho thấy tỷ lệ
nhiễm khuẩn huyết liên quan đường truyền tĩnh mạch trung tâm là 6,9/1000
ngày-catheter và chủ yếu là vi khuẩn gram âm với 76,6% [26]. Nghiên cứu
của Hoàng Văn Quang (2009) trên 82 BN nhiễm khuẩn huyết nặng ghi nhận
tỷ lệ BN có biến chứng SĐT là 54,9% và tỷ lệ tử vong do SĐT là 55% [27].
Trong nghiên cứu đạt giải thưởng Nhà nước của Nguyễn Gia Bình và CS
(2013) trên 65 BN SĐT, các tác giả cho thấy số lượng tạng suy trung bình là
3,12 ± 0,96 tạng và tỷ lệ tử vong là 67,7% [8].
1.1.3. Nguyên nhân
Có nhiều nguyên nhân tham gia vào quá trình khởi phát và tiến triển
SĐT, trong đó 4 nhóm nguyên nhân thường gặp nhất tại các khoa Hồi sức nội
là nhiễm khuẩn, sốc, viêm tụy cấp và ngộ độc.
 Nhiễm khuẩn
Sự xâm nhập của bất kỳ loại vi sinh nào (vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng,
virus,...) cũng có thể tạo ra tình trạng viêm nhiễm ở người, diễn tiến nặng
thành nhiễm khuẩn huyết. Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết nặng tăng từ 23,5% năm
1996 lên 28,7% năm 2004 tại Anh, xứ Wales và Bắc Ailen [28]. Nghiên cứu
của Takesi U. và CS trên 112 bệnh viện tại Nhật Bản năm 2008 cho thấy
nhiễm khuẩn nặng biến chứng SĐT có tỷ lệ tử vong nhiều hơn gấp 2,2 lần so
với các BN nhiễm khuẩn nặng chỉ suy 1 tạng [29]. Nghiên cứu trên 287
trường hợp nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter baumanii tại 6 bệnh viện
Việt Nam, tác giả Nguyễn Thị Thanh Hà và CS cho thấy các yếu tố nguy cơ
gia tăng tử vong gồm: nằm khoa HSTC, sốc, điểm APACHE II ≥ 20 và tổn
thương đa cơ quan [30]. Các nghiên cứu trong nước cho thấy nhiễm khuẩn
chiếm tỷ lệ 66,5% đến 93,8% các nguyên nhân dẫn đến SĐT [8],[9]. Số tạng
suy trung bình là 3,0 ± 0,6 tạng ở nhóm sống và 4,1 ± 0,9 tạng ở nhóm tử
vong trên các BN sốc nhiễm khuẩn trong nghiên cứu của Lê Thị Việt Hoa và
CS (2017) [31].


6

 Sốc
Sốc là một hội chứng lâm sàng gây ra bởi tưới máu mô không đẩy đủ.
Sự mất cân bằng giữa cung và cầu oxy cũng như chất dinh dưỡng dẫn đến rối
loạn chức năng tế bào. Tổn thương tế bào tạo ra các mẫu phân tử gây hại
(DAMP = damage-associated molecular pattern) và các chất trung gian gây
viêm, từ đó làm xấu hơn nữa tình trạng tưới máu qua việc làm thay đổi cấu
trúc và chức năng hệ thống vi tuần hoàn. Điều này tạo ra một chu trình nguy
hiểm, mà trong đó tổn thương tế bào do giảm tưới máu làm cho việc phân
phối máu không thích hợp, hậu quả là làm tổn thương tế bào nhiều hơn nữa
và cuối cùng dẫn đến SĐT. Nếu chu trình này không được cắt đứt sẽ dẫn tới
tử vong. Trên lâm sàng, sốc nhiễm khuẩn là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến
SĐT, tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn lên tới 79% trong nghiên cứu của
Elizabeth B. và CS [20]. Tác giả Trần Quế Sơn và CS (2016) nghiên cứu 124
BN chấn thương gan cho thấy tỷ lệ tử vong trong 24 giờ đầu là 23,4%, trong
đó tử vong do sốc mất máu chiếm 11,3% [32].
 Viêm tụy cấp
Về cơ chế bệnh sinh, viêm tụy tiến triển qua 3 giai đoạn, trong đó giai
đoạn khởi đầu đặc trưng bởi hoạt động của các men tiêu pretein bên trong
tuyến tụy và gây tổn thương tế bào nhu mô tụy; giai đoạn thứ hai có sự hoạt
hóa, hóa hướng động bạch cầu và đại thực bào làm gia tăng phản ứng viêm
trong tuyến tụy. Ở giai đoạn thứ ba, mô tụy và các cơ quan ở xa phóng thích
các men tiêu protein và cytokin làm cho tình trạng viêm tụy nặng nề hơn; hậu
quả là tiêu hủy màng tế bào, hủy cơ, phù, xuất huyết mô kẽ, tổn thương mạch
máu, hoại tử đông máu, hoại tử mỡ, hoại tử tế bào nhu mô. Hội chứng đáp
ứng viêm hệ thống (Systemic Inflamatory Response Syndrome  SIRS), hội
chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Distress Syndrome 
ARDS) và SĐT có thể xuất hiện và là hậu quả của dòng thác các tác động
trên [33]. Tần suất mắc viêm tụy cấp là 5-35/100.000 ca mới mỗi năm trên


7

toàn thế giới với tỷ lệ tử vong chiếm khoảng 3% [34]. Tuy nhiên, tỷ lệ tử
vong ở BN viêm tụy cấp biến chứng SĐT lên đến 63% khi BN suy ít nhất 2
tạng [24]. Trong một nghiên cứu của Comstedt B. và CS, tỷ lệ tử vong vào
ngày 28 ở BN có SIRS cao hơn gấp 6,9 lần so với BN không có SIRS [35].
 Ngộ độc
Có rất nhiều tạng bị tác động bởi độc chất đưa vào cơ thể và tiến triển
của tổn thương tạng cũng chịu tác động một phần bởi điều trị. Hạ huyết áp
trên BN ngộ độc thường gây bởi tình trạng ức chế cơ tim hoặc dãn mạch do
thuốc. Suy hô hấp thường là do tác động ức chế hô hấp hoặc thần kinh của
thuốc, cũng có thể là do quá tải dịch khi bù dịch quá mức. Suy thận cấp
thường do giảm thể tích dịch ngoại bào và giảm tưới máu thận gây ra bởi tình
trạng dãn mạch, ức chế cơ tim, hoặc hủy cơ vân. Co giật kéo dài 30 đến 60
giây có thể làm cho pH máu giảm đến 7,17 sau 30 phút và 7,2 sau 60 phút
chấm dứt cơn [36]. Nghiên cứu của Vũ Đình Thắng (2016) trên 74 BN ngộ
độc cấp Parqaquat được lọc máu hấp phụ kết hợp thẩm tách máu ngắt quãng
cho thấy tỷ lệ tử vong là 52,7% [37].
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh
Sự hình thành SĐT chịu tác động của nhiều nguyên nhân và có cơ chế
bệnh sinh phức tạp. Các yếu tố đóng vai trò chính trong cơ chế bệnh sinh
gồm: đáp ứng miễn dịch, thiếu oxy mô, chết tế bào theo chương trình và
thuyết "2 tác động"; trong đó quan trọng nhất là đáp ứng miễn dịch của chủ
thể đối với tác nhân gây bệnh.
1.1.4.1. Đáp ứng miễn dịch
Các cytokin như TNF-α và IL-1 được phóng thích từ đại thực bào và
tế bào CD4 trong giờ đầu tiên sau viêm nhiễm. Sau đó, chúng tiếp tục phóng
thích các chất trung gian khác như IL-1, IL-6, Il-8, IL-12, IL-15, IL-18,... Lớp
đường trên bề mặt vi khuẩn và các nội độc tố hoạt hóa hệ thống bổ thể và
khuếch đại phản ứng viêm. C5a xuất hiện khoảng 2 giờ sau nhiễm khuẩn và


8

kích thích đại thực bào sản xuất các chất trung gian gây viêm. Yếu tố ức chế
di chuyển đại thực bào xuất hiện khoảng 8 giờ sau nhiễm khuẩn, hoạt hóa tế
bào T và đại thực bào sản xuất các chất trung gian tiền viêm [1].
TNF-α và IL-1 được sản xuất từ đại thực bào ngay lập tức sau chấn
thương và sốc; chúng gây hạ HA, nhiễm toan lactic, và suy hô hấp. IL-6 cũng
được sản xuất bởi đại thực bào, có đáp ứng đỉnh muộn hơn nhưng là yếu tố
dự báo tốt nhất cho sự hồi phục hoặc tiến triển đến SĐT sau sốc [15]. Bạch
cầu đa nhân trung tính, đại thực bào và tiểu cầu còn tham gia quá trình tổn
thương thứ phát sau sốc. HMGB1 là một protein gắn kết nhân tế bào, xuất
hiện khoảng 24 giờ sau nhiễm khuẩn gây hoạt hóa yếu tố nhân kappa , kích
hoạt chất hoạt hóa gene, phóng thích cytokin và các chất trung gian tiền viêm
khác. Bình thường, sự cân bằng của quá trình viêm giúp cơ thể vượt qua viêm
nhiễm. Tuy nhiên, trong một số tình huống, sự khuếch đại phản ứng viêm
không bị giới hạn, đáp ứng viêm trở nên quá mức và được gọi là SIRS [1].
1.1.4.2. Thiếu oxy mô
Đáp ứng chủ thể đối với nhiễm khuẩn nặng gây rối loạn chức năng tim
mạch, mất điều hòa mạch máu tại chỗ và toàn thân, và gây tổn thương vi tuần
hoàn [1]. Bình thường khi cung lượng tim giảm, kháng lực mạch máu hệ
thống sẽ tăng để duy trì áp lực tưới máu cho tim và não, và bù trừ tưới máu
này bằng cách giảm lượng máu đến cơ, da, và ống tiêu hóa. Tuy nhiên, khi
huyết áp trung bình (HATB) ≤ 60 mmHg thì tưới máu cho tất các các cơ quan
đều giảm, hậu quả là suy giảm chức năng các tạng [15].
Trong những điều kiện sinh lý, tế bào nội mạc nhận cảm những thay
đổi về sinh lý cũng như chuyển hóa và đáp ứng bằng cách điều chỉnh lưu
lượng vi tuần hoàn thông qua phóng thích các chất dãn mạch như Nitric Oxic
(NO) [38]. Khi sốc, có sự gia tăng nồng độ các chất gây dãn mạch như
angiotensin II, vasopressin, endothelin 1, thromboxane A2, prostaglandin I2,
NO, và adenosin. Norepinephrin và epinephrin được phóng thích từ tủy


9

thượng thận và gia tăng trong máu. Sự mất cân bằng giữa co và dãn mạch
trong sốc ảnh hưởng đến vi tuần hoàn và làm giảm tưới máu tại chỗ, làm thay
đổi chuyển hóa tế bào và suy tạng [15]. Vận chuyển các chất dinh dưỡng qua
khoảng kẽ giảm gây giảm kho dự trữ phosphat năng lượng cao trong tế bào
và gây giảm adenosin triphosphat (ATP). Kết quả là làm tăng ion hydrogen,
lactate, các gốc oxy tự do và các sản phẩm của chuyển hóa yếm khí. Khi sốc
tiếp diễn, các chất dãn mạch tiếp tục tăng gây hạ HA và giảm tưới máu nhiều
hơn; đồng thời tăng sự vận chuyển natri và nước xuyên màng dẫn đến phù tế
bào làm cho tưới máu vi tuần hoàn càng kém [15].
1.1.4.3. Chết tế bào theo chương trình
Chết tế bào là cơ chế sinh lý tạo ta sự hủy tế bào nhờ hoạt động của các
cơ chế chuyên biệt bên trong tế bào. Đó là một quá trình điều hòa sự tăng
sinh và phân hủy tế bào. Trong các bệnh lý nặng, rối loạn quá trình chết tế
bào theo chương trình tạo ra bởi cả 2 con đường nội sinh và ngoại sinh. Con
đường ngoại sinh bị kích hoạt bởi thụ thể Fas (CD95) và TNF. Con đường nội
sinh là do tổn thương DNA làm thay đổi màng ty thể, đặc biệt ở các tế bào
biểu mô ruột sau chấn thương [1]. Rối loạn chức năng tế bào được xem là cơ
chế sinh lý bệnh giai đoạn cuối trong sốc [15]. Như vậy các cytokin có thể
tham gia quá trình chết tế bào và rối loạn chức năng các cơ quan trong SĐT.
1.1.4.4. Thuyết “2-tác động” (the "two-hit" theory)
Chấn thương hoặc tổn thương nặng trong phẫu thuật, hoặc sốc kéo dài
có thể trực tiếp gây ra SĐT; đó là do thiếu máu, tổn thương cơ chế tái tưới
máu hoặc phá hủy mô do chấn thương. Đây là “tác động đầu tiên”, chúng gây
ra đáp ứng viêm hệ thống, rối loạn chức năng hệ tim mạch và tế bào. Khi tác
động đầu tiên không gây ra SĐT tiên phát, thì “tác động thứ hai” như tình
trạng nhiễm khuẩn (viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết từ catheter,…) có thể kích
hoạt thêm nữa rối loạn của hệ thống miễn dịch để gây ra SĐT thứ phát [1].
Đặc trưng của đáp ứng này là phóng thích nhiều cytokin dẫn đến rối loạn
huyết động và tiến triển thành SĐT.


10

Rối loạn chức năng tim mạch ở mức
Toàn thân
Vùng
Tiểu vùng
Mất cân bằng cung – cầu O2
Thiếu oxy mô
Chết tế bào theo
chương trình

Suy
đa tạng

Độc tố vi khuẩn
Nội độc tố
Ngoại độc tố

Đáp ứng Sơ
miễn
đồdịch
1.1. Sinh lý bệnh của suy đa tạng
Cytokin*Nguồn: theo Kondrad R. và CS ( 2011) [1]
1.1.5.Protease
Biểu hiện lâm sàng của suy đa tạng
Lipoxygenases
Là oxy
sự phối
hợp rối loạn chức năng của nhiều cơ quan, trong đó thường
Gốc
tự do
gặp nhất là tuần hoàn, hô hấp, thận, gan, đông máu và thần kinh.
 Rối loạn chức năng tim
mạch vị của vi khuẩn
Chuyển
Có nhiều nguyên nhân gây ra suy tuần hoàn như: giảm thể tích tuần
hoàn, mất chức năng tim, tắc nghẽn (thuyên tắc phổi, chèn ép tim cấp, co thắt
mạch máu, nhồi máu mạc treo) hoặc tái phân bố. Tùy theo mức độ rối loạn
chức năng ở tim, mạch máu và tình trạng thể tích tuần hoàn của BN, biểu hiện
lâm sàng có thể là da lạnh - ẩm, giảm tưới máu đầu chi, hạ HA, thiểu niệu, rối
loạn tri giác. Sốc được định nghĩa là tình trạng giảm oxy ở mô và tế bào do
giảm cung cấp và/hoặc tăng tiêu thụ oxy, thường xuất hiện khi có suy tuần
hoàn biểu hiện với hạ HA. Các tác động của sốc có thể đảo ngược được ở giai
đoạn đầu, nhưng khi tiến triển nhanh thì rất khó hồi phục, gây SĐT và tử
vong. Khi một BN có biểu hiện sốc, các nhà lâm sàng cần ngay lập tức tiến


11

hành điều trị trong khi nhanh chóng xác định nguyên nhân nhằm mục đích đảo
ngược sốc, phòng ngừa SĐT và tử vong. NC của Elizabeth B. và CS ghi nhận
tỷ lệ suy tuần hoàn và tử vong lần lượt là 70,4% và 79% [20]. NC của Trương
Ngọc Hải cho thấy suy tuần hoàn chiếm tỷ lệ 73,5% và tỷ lệ tử vong khi suy
tuần hoàn là 66,7% ở các BN SĐT [9].
 Rối loạn chức năng hô hấp
Tổn thương phổi thường xuất hiện sớm do nhiễm khuẩn, đụng dập
phổi, ngạt nước, hít khói độc, đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic
Obstructive Pulmonary Disease  COPD), thuyên tắc phổi hoặc sốc. Tổn
thương phổi cấp tính (Acute Lung Injury  ALI) hoặc ARDS là những biến
chứng nghiêm trọng trên các BN nặng [39]. Nhiễm khuẩn là nguyên nhân gây
ra ARDS thường gặp nhất, chiếm 45,1% trong NC của Maureen và CS (2008)
[39]. Tỷ lệ tử vong khi ARDS nhẹ là 27%, tăng lên 32% ở mức trung bình và
45% khi ARDS nặng [40].
Vào năm 1994, tại Hội nghị đồng thuận Hoa Kỳ - Châu Âu, tiêu chuẩn
chẩn đoán ALI và ARDS đã được đưa ra và vẫn đang được chấp nhận rộng rãi
[41].
Tiêu chuẩn chẩn đoán ALI:
 Khởi phát bệnh cấp tính.
 Thâm nhiễm lan tỏa hai bên phổi trên phim X-quang lồng ngực.
 Tỉ số PaO2/ FiO2  300 mmHg, với bất kỳ mức PEEP.
 Áp lực mao mạch phổi bít  18 mmHg, hoặc không có biểu hiện của
tăng áp nhĩ trái.
Tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS cũng tương tự tiêu chuẩn chẩn đoán ALI,
nhưng với tỉ số PaO2/ FiO2  200 mmHg, với bất kỳ mức PEEP.
 Rối loạn chức năng thận
Tổn thương thận cấp là tình trạng sụt giảm đột ngột chức năng thận,


12

biểu hiện từ mức độ nhẹ đến nặng và có thể gây ra mất khả năng duy trì cân
bằng toan - kiềm, dịch - điện giải; cũng như mất khả năng bài tiết các chất
thải nitrogene. Biểu hiện tiểu ít, tăng creatinin máu là bệnh cảnh của tổn
thương thận thường gặp.
Năm 2004, trong hội nghị đồng thuận quốc tế lần thứ hai của ADQI
[42], các nhà lọc máu đã đề xuất phân loại RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss,
Endstage kidney disease) cho tổn thương thận cấp ở BN hồi sức. Tiêu chuẩn
RIFLE xác định 3 mức độ tiến triển tổn thương thận cấp và 2 nhóm tiên
lượng. Theo đó, chẩn đoán tổn thương thận cấp khi nồng độ creatinin máu
tăng 2 lần so với mức bình thường hoặc lượng nước tiểu < 0,5 mL/kg/giờ
trong 12 giờ.
Tổn thương thận cấp là biến chứng hậu phẫu thường gặp nhất ở các BN
phẫu thuật với tỷ lệ 10-23%. Các BN tổn thương thận cấp đang nằm điều trị
tại khoa HSTC có tỷ lệ tử vong lên đến 62%. BN tổn thương thận cấp không
cần điều trị thay thế thận có tỷ lệ tử vong là 15% trong khi các BN cần phải
lọc thận thì tỷ lệ tử vong là 62% [43]. Trong NC của Bagshaw S.M. và CS, tỷ
lệ tổn thương thận cấp ở BN nhiễm khuẩn là 42,1% và tổn thương thận cấp do
nhiễm khuẩn nặng nề hơn cũng như có tỷ lệ tử vong cao hơn (19,8% so với
13,4%, p < 0,001) so với nhóm BN tổn thương thận cấp không do nhiễm
khuẩn [44]. Trong một nghiên cứu cohort đa trung tâm tiến hành từ năm 2005
đến 2011, Rimes S.C. và CS cho thấy tỷ lệ tử vong do tổn thương thận cấp
trong 11 ngày đầu tiên tại khoa HSTC là 30%, tăng lên 48,4% trong năm đầu
và 61,8% sau 5 năm và là yếu tố tiên lượng tử vong độc lập [45]. Tỷ lệ tử
vong và thời gian nằm điều trị tại khoa HSTC cũng tăng theo mức độ suy thận
[46]. NC của Lê Thị Diễm Tuyết (2010) trên 160 BN suy thận cấp tại khoa
Điều trị tích cực Bệnh viện Bạch Mai cho thấy nhiễm khuẩn làm tăng nguy cơ
suy thận cấp 3,6 lần so với các BN không có nhiễm khuẩn và tỷ lệ tử vong
tăng theo số lượng tạng tổn thương [47].


13

 Rối loạn chức năng gan
Tổn thương gan cấp do nhiều nguyên nhân (sốc, chấn thương, nhiễm
khuẩn, ngộ độc) và chúng gây ảnh hưởng lên các cơ quan khác. Gan bị suy
gây ảnh hưởng hệ thần kinh trung ương (hôn mê gan), thận (hội chứng gan
thận), phổi, chuyển hóa. Và ngược lại, tổn thương phổi và thận cũng gây ảnh
hưởng đến gan. Suy gan chiếm tỷ lệ 41,6% các BN nhiễm trùng ổ bụng, làm
kéo dài thời gian điều trị tại khoa HSTC và làm tăng tỷ lệ tử vong [48]. Việc
tăng bilirubin trong vòng 72 giờ đầu tiên khi nhập khoa HSTC làm tăng tỷ lệ
tử vong ở BN nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn [49].
 Rối loạn chức năng đông máu (coagulation)
Rối loạn chức năng đông máu với giảm tiểu cầu thường xuất hiện muộn
trong quá trình nhiễm khuẩn, thường xuất hiện trong vòng 4 ngày đầu nhập
khoa HSTC. Tỷ lệ giảm tiểu cầu ở các BN nhiễm khuẩn nặng là 35-45%,
trong đó 12-15% BN có tiểu cầu < 50K/µL [50]. Thiếu máu, giảm bạch cầu
hoặc tăng bạch cầu không được xem là dấu chứng đặc hiệu của rối loạn chức
năng đông máu, mặc dù những bất thường này có thể gặp trong bệnh lý nặng.
Giảm tiểu cầu có thể qua trung gian miễn dịch, do biến chứng nặng của bệnh,
và do thuốc [50],[51]. Như vậy, giảm tiểu cầu là một yếu tố tiên lượng tử
vong cho nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn. Đông máu rãi rác nội mạch
(Disseminated Intravascular Coagulation  DIC) có thể do nhiều bệnh nền
khác nhau gây ra như nhiễm khuẩn, bệnh lý ác tính, bệnh gan. Cơ chế gây ra
DIC cũng khác nhau tùy thuộc vào bệnh nền. BN SĐT có lượng tiểu cầu <
100 K/µL hoặc giảm 50% số lượng tiểu cầu so với mức nền thường có nguy
cơ ban xuất huyết tối cấp và DIC [52]. Chẩn đoán DIC thường dựa trên tiêu
chuẩn như có bệnh lý căn nguyên và giảm tiểu cầu, thời gian PT, aPTT kéo
dài, giảm fibrinogen hoặc antithrombin và tăng sản phẩm thoái hóa fibrin
hoặc D-dimer trong máu.


14

 Rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương
70% BN nhiễm khuẩn huyết có biến chứng thần kinh thay đổi từ lơ mơ
đến hôn mê và các BN thay đổi tình trạng ý thức cấp tính có tỷ lệ tử vong cao
hơn khi ý thức bình thường (49% so với 26%) [53]. Bệnh não do nhiễm
khuẩn biểu hiện rất đa dạng. Ở giai đoạn sớm, BN thường giảm tập trung, lú
lẫn, mất định hướng. Bệnh tiến triển với sụt giảm ý thức, và cuối cùng là hôn
mê. Các dấu hiệu thường thấy trong bệnh não do chuyển hóa là run tay, múa
vờn và co thắt cơ. Trong bệnh não do nhiễm khuẩn, không có các dấu hiệu
này cũng như các tổn thương dây thần kinh nội sọ, các biểu hiện thần kinh là
đối xứng nhau; do đó điều quan trọng là phải loại trừ các yếu tố kết hợp khác
như rối loạn chức năng gan, mất cân bằng điện giải và toan - kiềm, giảm oxy
máu, tăng thân nhiệt quá mức, suy dinh dưỡng, hạ đường máu, tác dụng của
thuốc, cai rượu [54].
1.1.6. Cận lâm sàng trong suy đa tạng
Có nhiều xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh cần thực hiện sớm và lặp
lại nhiều lần trong quá trình chẩn đoán, theo dõi và điều trị SĐT. Xét nghiệm
tổng phân tích tế bào máu có thể ghi nhận tiểu cầu tăng trong giai đoạn cấp
khi khởi phát bất kỳ stress nào, tuy nhiên khi nhiễm khuẩn dai dẳng thì tiểu
cầu sẽ giảm và có thể xuất hiện đông máu rãi rác trong lòng mạch. Các trường
hợp nhiễm khuẩn ở người lớn, bạch cầu thường tăng > 15.000/µL hoặc bạch
cầu đa nhân > 1500/µL. Giảm Hemoglobin là một trong những yếu tố tiên
tượng tiến triển SĐT trên các BN chấn thương nặng hoặc đa chấn thương, do
đó cần chú ý giữ nồng độ Hemoglobin ở mức 7-9g/dL nhằm đảm bảo phân
phối oxy khi BN có sốc [55].
Đo nồng độ điện giải đồ, magne, calcium, phosphat, đường huyết với
khoảng cách đều đặn. Đánh giá chức năng gan thận gồm urê, creatinin, AST,
ALT, Bilirubin, alkaline phosphatase. Chú ý tình trạng đông máu (INR, aPTT)
đặc biệt khi BN có chỉ định lọc máu liên tục. Khi BN có tình trạng tăng đông


15

thì cần xét nghiệm định kỳ để xác định có đông máu rãi rác trong lòng mạch
hay không. Hạ đường huyết là yếu tố nguy cơ làm gia tăng tỷ lệ tử vong, vì
vậy khuyến cáo của Hội nghị đồng thuận hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn
(Surviving Sepsis Campagne – SSC) năm 2016 là nên giữ đường huyết ở mức
≤ 180mg/dL hơn là ở mức ≤ 110mg/dL trên các BN nặng và nên theo dõi
đường huyết mỗi 1-2 giờ cho đến khi mức đường huyết và tốc độ truyền
Insulin ổn định thì theo dõi mỗi 4 giờ [55].
Cần xét nghiệm khí máu động mạch và nồng độ lactate máu để đánh
giá tình trạng giảm tưới máu mô. Lactate tăng nghĩa là có giảm tưới máu mô
có ý nghĩa, chuyển hoá thay đổi từ hiếu khí sang kỵ khí. Nồng độ cao dự báo
khả năng sốc nặng và tăng tỷ lệ tử vong [56].
Cấy máu khi nghi ngờ có nhiễm khuẩn huyết hoặc nhiễm khuẩn từ các
thiết bị đặt trong lòng mạch, đặc biệt chú ý đến những BN dùng thuốc đường
tĩnh mạch hoặc van tim nhân tạo, đó là những đối tượng có nguy cơ cao bị
viêm nội tâm mạc. Những BN có nguy cơ nhiễm khuẩn thường có sốt và bạch
cầu tăng hoặc giảm. Tổng phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu cũng nên làm
khi thấy BN có các biểu hiện nhiễm khuẩn. Đây là nguồn nhiễm khuẩn
thường gặp, đặc biệt ở BN lớn tuổi. Thực hiện việc cấy dịch hoặc mô tại ổ
nhiễm nghi ngờ giữ vai trò quan trọng trong việc xác định tác nhân gây bệnh
và quyết định kháng sinh điều trị.
Nhuộm Gram hoặc cấy dịch tiết hoăc mô nên thực hiện tại vị trí nghi
ngờ nhiễm khuẩn. Nói chung, nhuộm Gram là một xét nghiệm sẵn có giúp
định hướng nhiễm khuẩn và chọn lựa kháng sinh ban đầu. Khi BN có nhiễm
khuẩn nặng, nên chụp Xquang phổi vì đôi khi các dấu hiệu lâm sàng có thể
không giúp phát hiện được viêm phổi. Các BN có sốt và bạch cầu tăng hoặc
giảm mà không có dấu hiệu của nhiễm trùng phổi hoặc các vị trí nhiễm khuẩn
khác thì nên chụp Xquang phổi thường qui để phát hiện thâm nhiễm phổi.


16

Derek C.A. và CS (2001) khi nghiên cứu dịch tể học nhiễm khuẩn nặng
trên 192.980 BN thì thấy nhiễm khuẩn hô hấp chiếm 44%, tiếp sau đó là
nhiễm khuẩn huyết (17,3%), nhiễm khuẩn niệu sinh dục (9,1%), ổ bụng
(8,6%), da/mô mềm (6,6%), thần kinh trung ương (0,8%) [57]. Tại Việt Nam,
Nguyễn Gia Bình và CS (2008) nghiên cứu trên 65 BN SĐT cho thấy, nhiễm
khuẩn hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất (50,8%), nhiễm khuẩn tiêu hóa 24,6%,
nhiễm khuẩn bệnh viện chiếm một tỷ lệ đáng chú ý là 19,6% [8].
Các cận lâm sàng khác: Điện tim, siêu âm tim nếu nghi ngờ sốc tim;
Xquang bụng tư thế ngửa, sấp, hoặc nghiêng khi nghi ngờ nhiễm khuẩn ổ
bụng; siêu âm bụng khi nghi ngờ nhiễm khuẩn đường mật; CT scan bụng
nhằm loại trừ áp xe trong ổ bụng hoặc nhiễm khuẩn sau phúc mạc đồng thời
cũng giúp chẩn đoán xác định viên tụy cấp hoại tử và các biến chứng; CT
scan não khi có bằng chứng của tăng áp lực nội sọ hoặc khi BN có chọc dò
tuỷ sống trước đó và nghi ngờ viêm màng não.
1.1.7. Chẩn đoán suy đa tạng
SĐT là rối loạn chức năng ít nhất 02 hệ thống cơ quan ở bệnh nhân có
bệnh lý cấp tính mà không thể duy trì sự cân bằng nội môi nếu không có can
thiệp điều trị. Suy tạng sớm hoặc muộn thay đổi theo từng bệnh lý. Đối với
bệnh nhân vào viện mà sau vài ngày xuất hiện suy các tạng, đó thường là hậu
quả của nhiễm trùng nặng hoặc phẫu thuật. Thời điểm xác định suy tạng sớm
hay muộn cũng thay đổi theo từng nghiên cứu trên các nhóm BN khác nhau,
nhưng có một điểm chung là suy tạng muộn luôn có thời gian nằm viện kéo
dài hơn và tỷ lệ tử vong cao hơn.
Nhiều tác giả đã đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn chức năng
tạng, trong đó tiêu chuẩn Knaus được sử dụng khá phổ biến. Tuy nhiên, tiêu
chuẩn này chỉ đánh giá trên 5 tạng gồm tim mạch, hô hấp, thận, huyết học,
thần kinh. Hiện nay, tiêu chuẩn này ít được sử dụng trong thực hành lâm sàng
vì thiếu tiêu chuẩn của suy gan.


17

Marshall J.C. trong tài liệu y văn "Multiple Organ Failure" năm 2000
đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán suy tạng [58], và Textbook of Critical Care năm
2011 sử dụng thang điểm SOFA (phụ lục) đánh giá suy đa tạng với 6 tạng là
tim mạch, hô hấp, thận, gan, đông máu và thần kinh [1]. Năm 2004, các nhà
lọc máu đề xuất tiêu chuẩn RIFLE (bảng 2.5) xác định 3 mức độ tiến triển tổn
thương thận cấp và 2 nhóm tiên lượng với tiêu chí chẩn đoán và điều trị sớm
tình trạng tổn thương thận nhằm cải thiện tiên lượng và giảm tỷ lệ tử vong
[42]. Đối với suy gan cấp, các hệ thống thang điểm và tiêu chuẩn chẩn đoán
trước đây hầu hết chỉ sử dụng Bilirubin toàn phần, tuy nhiên theo Hiệp hội
nghiên cứu bệnh gan Mỹ (American Association for the Study of Liver
Disease – AASLD) thì cần có đủ 3 yếu tố là thời gian khởi phát < 26 tuần,
biểu hiện bệnh não gan và rối loạn đông máu với INR ≥ 1,5 mới chẩn đoán
BN có suy gan cấp [59],[60].
1.2. BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG SUY ĐA TẠNG
1.2.1. Các biện pháp điều trị dự phòng tiến triển suy đa tạng
Vấn đề quan trong trong điều trị là dự phòng để không xảy ra SĐT. Do
đó, cần xác định và điều trị sớm các nguyên nhân khởi phát, điều trị hỗ trợ
các tạng, cố gắng cải thiện hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan và ngăn
chặn tình trạng SĐT.
 Kiểm soát nguồn nhiễm bằng cách xác định tiêu điểm nhiễm khuẩn và
khống chế càng sớm càng tốt. Việc can thiệp nên được thực hiện trong
vòng 12 giờ đầu tiên sau chẩn đoán. Các biện pháp can thiệp có thể là dẫn
lưu ổ áp xe, phẫu thuật, loại bỏ mô hoại tử, rút bỏ ống dẫn lưu.
 Cần phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện bằng cách sát khuẩn vùng miệng


và đường tiêu hóa có chọn lựa nhằm giảm tần suất viêm phổi do thở máy.
Chú ý các thói quen kiểm soát nhiễm khuẩn như rửa tay, kỹ thuật chăm sóc
của điều dưỡng. Việc đảm bảo vô trùng catheter, kiểm soát đường thở,


18

nâng đầu giường, hút đàm nên được thực hiện đúng cách và kiểm tra
thường xuyên. Sử dụng kháng sinh tĩnh mạch càng sớm càng tốt, nhất là
trong giờ đầu tiên khi chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn,
và nên dùng kháng sinh phổ rộng có hiệu quả chống lại nhiều tác nhân gây
bệnh tiềm tàng (vi khuẩn và/hoặc nấm hoặc virus). Thời gian trì hoãn
kháng sinh càng dài thì tỷ lệ tử vong càng cao, Anand K. và CS đã cho
thấy rằng mỗi giờ trì hoãn kháng sinh ở BN sốc nhiễm khuẩn thì tỷ lệ tử


vong tăng 7,6% [61].
Trong trường hợp ngộ độc cấp, nên đánh giá đường thở và đặt ống nội khí
quản để bảo vệ đường thở và tránh hít sặc [36]. Đặt đường truyền tĩnh
mạch để bù dịch nhằm duy trì huyết áp và cố gắng phòng ngừa suy thận
cấp do thiếu dịch.

1.2.2. Điều trị suy các cơ quan
1.2.2.1. Chống suy hô hấp
Trường hợp suy hô hấp nhẹ thì cho bệnh nhân thở oxy bằng mặt nạ hít
lại hoặc không hít lại, khi suy hô hấp nặng phải thở máy xâm lấn. Trong
trường hợp diễn tiến nặng thành ARDS thì theo chiến lược thông khí bảo vệ
phổi của ARDS network với mục tiêu tối ưu là thể tích khí lưu thông (tidal
Volume  Vt) 6mL/kg, Pplat ≤ 30 cmH2O, SpO2 88-95% và pH 7,3-7,45 [62].
Sử dụng PEEP từ 5 cmH2O giúp phòng ngừa xẹp phổi cuối thì thở ra và giúp
cải thiện trao đổi khí, giảm tổn thương phổi do thở máy. Khi cần phải sử dụng
FiO2 > 50% để duy trì SpO2 88-95% thì có thể dùng PEPP > 5 cmH2O để cải
thiện oxy hóa máu động mạch và giảm FiO2 đến giới hạn an toàn hơn. Tuy
nhiên, việc tăng PEEP có thể làm giảm cung lượng tim, và nếu mục tiêu tăng
PEEP là để duy trì cùng một giá trị SpO2 với mức FiO2 thấp hơn, thì việc
giảm cung lượng tim sẽ dẫn đến giảm cung cấp Oxy cho cơ thể [63].
Thông khí với Vt thấp có thể gây tăng CO2 máu và toan hô hấp. Các dữ
liệu từ các thử nghiệm lâm sàng cho thấy pCO2 60 - 70 mmHg và pH 7,2 -


19

7,25 an toàn cho hầu hết các BN. Thông khí bảo vệ phổi với Vt thấp cải thiện
tỷ lệ sống cho các BN ARDS. Nghiên cứu lớn nhất về chiến lược thở máy hạn
chế áp lực và thể tích cho thấy khi sử dụng Vt 6 mL/kg làm giảm tỷ lệ tử vong
9% so với dùng Vt 12 mL/kg [55].
Cần đặt tư thế đầu cao 30-45o nhằm tránh nguy cơ hít sặc và phòng
ngừa viêm phổi do thở máy. Ngừng thở máy khi huyết động ổn định, nhu cầu
thông khí và PEEP thấp, BN tự thở được với Oxy qua mặt nạ mặt hoặc mũi
với FiO2 thấp.
1.2.2.2. Chống suy tuần hoàn
 Bù dịch
Khi BN bị tụt HA thì nên bù dịch đường tĩnh mạch ít nhất 30 mL/kg
trong vòng 3 giờ đầu tiên và theo dõi huyết động để quyết định việc bù dịch
tiếp tục. Mục tiêu trong 6 giờ đầu hồi sức các BN tụt HA do nhiễm khuẩn là
đảm bảo áp lực tĩnh mạch trung tâm (Central Venous Pressure  CVP) từ 8-12
mmHg, HATB ≥ 65 mmHg, lượng nước tiểu 0,5 mL/kg/giờ và độ bão hòa
oxy trong máu tĩnh mạch trộn (Saturation of mixed venous oxygen  SvO2) là
70%. Dung dịch muối đẳng trương là lựa chọn hàng đầu trong hồi sức những
BN nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn [55],[64].
Việc bù dịch nên được thực hiện sớm trên những BN có giảm tưới máu
mô do nhiễm khuẩn mà nghi ngờ do giảm thể tích và nên làm test dịch truyền
bằng cách truyền tối thiểu 30 mL/kg dung dịch muối đẳng trương [64]. Trong
24 giờ đầu, truyền dịch nhiều hơn có thể đề phòng tiến triển suy tuần hoàn và
suy thận cấp. Cung lượng tim tăng 12 - 15% sau test truyền dịch là bằng
chứng của đáp ứng điều trị. 52,9% các BN nặng có đáp ứng với test truyền
dịch [65].
 Thuốc vận mạch
Sử dụng vận mạch khi huyết động không ổn định, nhằm đạt được
HATB ≥ 65 mmHg để đảm bảo tưới máu mô. Theo SSC 2016, liều thuốc vận


20

mạch nên được điều chỉnh để đạt được hiệu quả tưới máu mong muốn, và nên
giảm hoặc ngưng dùng khi tình trạng tụt HA nặng hơn hoặc xuất hiện rối loạn
nhịp [55].
Khi HATB giảm thấp, cơ chế tự điều hòa của giường mạch máu bị mất và
do vậy tưới máu mô phụ thuộc vào áp lực. Thuốc vận mạch được lựa chọn
hàng đầu là norepinephrine (NE), điều chỉnh liều lượng mỗi giờ. NE làm tăng
HATB nhờ vào tác động co mạch của thuốc, ít làm thay đổi nhịp tim và ít làm
tăng thể tích nhát bóp so với dopamin. Khi không đạt được HA mục tiêu thì
có thể thêm Vasopressin 0,03 đơn vị/phút hoặc epinephrine kết hợp với NE
nhằm làm tăng HATB và giảm liều NE. Liều thấp Vasopressin có thể làm tăng
HA ở một số BN kháng trị với các vận mạch khác, trong khi liều cao làm tăng
thiếu máu cho tim và lách. Chính vì vậy, Vasopressin không được xem là
thuốc vận mạch hàng đầu và nên thận trọng khi sử dụng với liều > 0,03 đơn
vị/phút [64].
Dopamin là thuốc vận mạch thay thế cho NE chỉ trong một số trường
hợp (BN ít có nguy cơ rối loạn nhịp nhanh, BN có nhịp chậm tương đối hoặc
hoàn toàn). Một phân tích gộp so sánh sử dụng dopamin liều thấp với giả
dược thì thấy không có sự khác biệt về nồng độ creatinin máu, cung lượng
nước tiểu, nhu cầu lọc máu, thời gian nằm viện và các rối loạn nhịp tim.
Chính vì vậy, khuyến cáo của SSC 2016 cho rằng không nên sử dụng
dopamine liều thấp như là một thuốc bảo vệ thận. Dobutamin được thêm vào
với các thuốc vận mạch đang sử dụng nếu có bằng chứng của giảm tưới máu
dai dẳng dù đã bù đủ dịch và sử dụng các thuốc vận mạch [55].
1.2.2.3. Điều trị hỗ trợ rối loạn chức năng thận
Điều quan trọng là phải phòng ngừa nguy cơ suy thận cấp bằng cách
tránh dùng các kháng sinh độc với thận, tránh mất nước và có chế độ dinh
dưỡng thích hợp.


21

Suy thận cấp mức độ nặng gây rối loạn nội môi; mất cân bằng dịch,
điện giải, toan kiềm, và ứ đọng các sản phẩm đào thải; điều này có thể gây ra
các biến chứng đe dọa tính mạng. Các kỹ thuật lọc máu ngoài cơ thể có thể
được sử dụng để phòng ngừa các biến chứng này và cải thiện nội môi. Có
nhiều kỹ thuật thay thế thận như lọc máu tĩnh mạch - tĩnh mạch liên tục, lọc
máu ngắt quãng, và thẩm phân phúc mạc; mỗi kỹ thuật có cách tiến hành khác
nhau nhưng đều có chung nguyên tắc cơ bản là lấy bỏ nước và các chất hòa
tan qua các màng bán thấm. Ronco C. và CS thực hiện nghiên cứu trên 425
BN suy thận cấp thiểu niệu có hoặc không có nhiễm khuẩn, kết quả cho thấy
tỷ lệ sống vào ngày thứ 15 sau khi ngưng siêu lọc giảm một cách có ý nghĩa ở
nhóm 1 (41%) so với nhóm 2 (57%) và nhóm 3 (58%) [66]. Đối với sốc
nhiễm khuẩn có suy thận cấp thì liệu pháp thay thế thận được hội nghị đồng
thuận quốc tế 2012 và 2016 khuyến cáo sử dụng [55],[64].
1.2.2.4. Điều trị hỗ trợ rối loạn chức năng huyết học
Cần truyền dịch trước để đảm bảo tưới máu mô, giải quyết được thiếu
máu cơ tim, giảm oxy nặng cũng như tình trạng tăng lactic. Truyền máu chỉ
thực hiện khi Hb < 7g/l, mục tiêu nhằm đạt được Hb 7-9 g/l. Không dùng
erythropoietin để điều trị thiếu máu do nhiễm khuẩn nặng vì không cải thiện
tỷ lệ tử vong mà còn có nguy cơ làm tăng tần suất thuyên tắc, chỉ sử dụng khi
bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có kèm những bệnh lý khác đòi hỏi phải sử dụng
erythropoietin. Không dùng huyết tương tươi để điều chỉnh rối loạn đông máu
ngoại trừ khi có chảy máu hoặc khi làm những thủ thuật xâm lấn. Truyền tiểu
cầu khi tiểu cầu < 10.000/mm3 dù không có xuất huyết. Xem xét truyền dự
phòng trong trường hợp tiểu cầu  20.000/mm3 và BN có nguy cơ xuất huyết
cao. Nếu tiếu cầu > 50.000/ mm3 thì chỉ truyền tiểu cầu khi phẫu thuật hoặc
làm thủ thuật xâm lấn [64].
1.2.2.5. Điều trị hỗ trợ rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương


22

Cần hạn chế an thần liên tục hoặc ngắt quãng trên BN nhiễm khuẩn có
thở máy. Đánh giá mục tiêu giảm đau nhờ vào thang điểm đau đã chuẩn hóa.
Thuốc ức chế thần kinh-cơ nên tránh dùng trên BN không có ARDS do nguy
cơ ức chế thần kinh cơ kéo dài sau khi ngưng thuốc [64].
1.2.3. Các điều trị khác
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị, nhưng tỷ lệ tử vong do SĐT vẫn
còn rất cao. Nhiều phương thức điều trị mới đã được kiểm nghiệm bao gồm:
các protein trung hòa nội độc tố, các chất ức chế cycloxygenase hoặc tổng
hợp nitric oxide, các chất kháng đông, các globulin miễn dịch đa dòng, các
chất đối kháng TNF-, IL-1, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu và bradykinin. Tuy
nhiên, không có tác nhân nào nói trên cải thiện được tỷ lệ tử vong qua các thử
nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm soát [67].
Trong trường hợp sốc kém đáp ứng với bù dịch và vận mạch thì có thể
dùng hydrocortisone tĩnh mạch 200mg một lần mỗi ngày [64]. Annane D. và
CS phân tích kết quả từ 12 nghiên cứu thấy rằng tỷ lệ tử vong vào ngày 28 giảm
có ý nghĩa khi sử dụng corticoid liều thấp kéo dài trên BN sốc nhiễm khuẩn
(37,5% so với 44%, p=0,02) [68]. Phức hợp protein C hoạt hóa (activated
Protein C  aPC) là chất điều hòa miễn dịch đầu tiên được Cục quản lý thực
phẩm và dược phẩm (Food and Drug Administration  FDA) công nhận trong
điều trị nhiễm khuẩn nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, sau 1 thập niên
được FDA công nhận, thuốc này đã bị rút ra khỏi thị trường do nhiều nghiên
cứu chứng tỏ aPC không có hiệu quả trong điều trị nhiễm khuẩn [67],[69].
Điều trị thay thế thận liên tục (Continuous Renal Replacement Therapy
– CRRT) và thẩm tách máu ngắt quãng (Intermittent HemoDialysis – IHD) là
các phương pháp chủ yếu trong điều trị suy thận cấp thiểu/vô niệu và được
SSC 2012 và 2016 khuyến cáo áp dụng khi BN sốc nhiễm khuẩn có suy thận
cấp [55],[64]. CRRT giúp dễ dàng kiểm soát dịch, điện giải, toan kiềm trên


23

các BN nặng có rối loạn huyết động hoặc suy tim nặng. Ngoài khả năng loại
bỏ urê và creatinin, lọc máu liên tục (LMLT) cho phép thanh lọc các chất có
trọng lượng phân tử trung bình và lớn như TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8, các
eicosanoid và yếu tố hoạt hóa tiểu cầu bằng việc sử dụng màng lọc có hệ số
siêu lọc cao (lỗ lọc lớn). Phương pháp này có ưu điểm là ít ảnh hưởng đến huyết
động so với lọc máu ngắt quãng.
1.2.4. Tiên lượng
Khoảng 10-15% BN tại các khoa HSTC tiến triển đến sốc nhiễm khuẩn
vào một thời điểm nào đó và tỷ lệ tử vong là 50-60%. Tử vong do SĐT thay
đổi tùy theo số lượng tạng suy, suy càng nhiều tạng thì tử vong càng cao, từ
22% khi suy 1 tạng lên đến 83% khi suy ≥ 4 tạng [2].
Tử vong muộn thường liên quan với kiểm soát nhiễm khuẩn kém, suy
giảm miễn dịch, các biến chứng trong săn sóc đặc biệt, hoặc các bệnh nền của
BN. Tần suất tử vong tương tự trong nhiễm khuẩn Gram (-) và Gram (+). Hệ
thống thang điểm tiên lượng như APACHE II cho thấy các yếu tố như tuổi,
tình trạng sức khỏe cơ bản, nhiều biến số thể chất khác có thể được dùng để
ước tính nguy cơ tử vong. Tuổi và tình trạng sức khỏe trước đó là những yếu
tố nguy cơ quan trọng nhất. Nghiên cứu của Derek C.A. và CS cho thấy tỷ lệ
tử vong ở nam cao hơn nữ (29,3% so với 27,9%, p < 0,001), trẻ em có tỷ lệ tử
vong khoảng 10% tăng lên 38,4% ở người ≥ 85 tuổi. Ngoài ra, các BN có
nhiều bệnh nền và suy nhiều tạng cũng có tỷ lệ tử vong cao hơn [57] . Sốc
nhiễm khuẩn cũng là yếu tố tiên lượng quan trọng cho cả tử vong sớm và
muộn.
1.3. LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG SUY ĐA TẠNG
1.3.1. Các phương thức lọc máu liên tục
Từ lần lần đầu tiên được Kramer và CS mô tả vào năm 1977, đến nay
đã có rất nhiều phương thức lọc máu liên tục mới ra đời [70]. Các dạng
CRRT đầu tiên được thực hiện bằng cách lấy máu từ động mạch và sử dụng


24

chính huyết áp động mạch trung bình của BN để đẩy máu qua quả lọc. Kỹ
thuật này hiếm khi thành công do hầu hết các BN nặng thường có huyết động
không ổn định và do các biến chứng khi đặt ống thông vào động mạch. Hiện
nay, có thể tạm chia thành 04 nhóm phương thức chủ yếu.
1.3.1.1. Nhóm khuếch tán


Thẩm tách máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục (CVVHD): sử dụng cơ chế
khuếch tán và chỉ có hiệu quả lấy bỏ các phân tử có trọng lượng phân tử từ



nhỏ đến trung bình [71],[72].
Siêu lọc thẩm tách máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục (CVVHDF): bao
gồm hai cơ chế là khuếch tán và đối lưu nhằm kết hợp ưu điểm của cả hai
nên có thể lấy bỏ các chất có trọng lượng phân tử từ nhỏ đến lớn [71],[72].

1.3.1.2. Nhóm siêu lọc-đối lưu


Siêu lọc liên tục chậm (Slow Continuous Ultrafiltration – SCUF): máu
được cho chạy qua quả lọc, không dùng dịch thẩm tách cũng như dịch thay



thế. Mục đích là kiểm soát thể tích trên những BN bị quá tải dịch [71].
Siêu lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục (Continuous Vevo-Venous
Hemofiltration – CVVH): phương thức này chỉ sử dụng cơ chế đối lưu,
máu chạy qua quả lọc với dịch thay thế được đưa vào phía trước hoặc sau
quả lọc, không dùng dịch thẩm tách. Nhờ cơ chế siêu lọc và tốc độ dòng
dịch thay thế đủ lớn mà CVVH có thể lọc bỏ đặc biệt tốt đối với các chất
có trọng lượng phân tử lớn như các chất trung gian tiền viêm [71],[72].

1.3.1.3. Nhóm hấp phụ


Lọc máu hấp phụ (Hemoperfusion): được áp dụng trên lâm sàng trong
điều trị nhiễm khuẩn huyết, suy gan cấp và ngộ độc cấp nặng đặc biệt là



ngộ độc Paraquat [73].
Lọc máu bằng hệ thống tái tuần hoàn các chất hấp phụ phân tử (Molecular
Adsorbents Recirculating System – MARS): là kỹ thuật hỗ trợ gan nhân
tạo, cho phép lấy bỏ các chất độc gắn kết với gan như các acid mật,
bilirubin, nitric oxide [74], [75].


25

1.3.1.4. Nhóm thay huyết tương (plasmapheresis)
Thay huyết tương là việc lấy bỏ huyết tương ra khỏi máu rồi tái tạo lại
các tế bào trong một môi trường không còn gây hại, được chỉ định trong điều
trị các bệnh như Guillain -Barre, nhược cơ, hội chứng ure tán huyết, xuất
huyết giảm tiểu cầu huyết khối, hội chứng tăng đông, chuyển hóa (tăng
triglyceride máu nghiêm trọng) và đặc biệt trong SĐT [76].
1.3.2. Lựa chọn phương thức điều trị
Khi BN có tổn thương thận cấp nghiêm trọng thì có thể áp dụng nhiều
phương thức thay thế thận như IHD, CRRT, thẩm tách máu duy trì hiệu quả
chậm (Slow Low Efficacy Dialysis  SLED), thẩm tách máu kéo dài
(Extended Daily Dialysis  EDD). Và mặc dù có nhiều phương thức điều trị
nhưng tỷ lệ tử vong do tổn thương thận cấp vẫn còn rất cao, dao động từ
20%-80% tùy theo đặc điểm của BN nghiên cứu [77]. Trong nghiên cứu The
BEST Kidney, khi áp dụng LMLT trên các BN tổn thương thận cấp thì
CVVH là phương thức lọc máu được lựa chọn nhiều nhất (52,8%), tiếp đó là
siêu lọc thẩm tách tĩnh-tĩnh mạch liên tục (Continuous Vevo-Venous
HemoDiaFiltration  CVVHDF với 34%) và Thẩm tách tĩnh mạch-tĩnh mạch
liên tục (Continuous Vevo-Venous Hemodialysis  CVVHD với 13,1%) [78].
Trên lâm sàng, việc lựa chọn phương thức nào là tùy thuộc vào các điều kiện
sẵn có, kinh nghiệm của bác sỹ điều trị, tình trạng huyết động của BN, đường
vào mạch máu và nhu cầu cần lấy bỏ dịch và/hoặc các chất tan.
1.3.3. Chỉ định
Có thể chia thành 2 nhóm là "do thận" và "không do thận". Chỉ định
"do thận" nghĩa là áp dụng biện pháp thay thế thận để giải quyết các hậu quả
của suy thận (có thể không kèm các bệnh nặng khác), còn chỉ định "không do
thận" là áp dụng thay thế thận không phải vì suy thận (mặc dù BN có thể có
suy thận) [79]. Đối với các BN SĐT, sốc nhiễm khuẩn có tổn thương thận cấp


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×