Tải bản đầy đủ

THEO DÕI TIM THAI BẰNG MONITORING SẢN KHOA

THEO DÕI TIM THAI BẰNG MONITORING SẢN KHOA
I.

MỤC TIÊU
1.
2.
3.
4.
5.
6.

II.

Mô tả được cấu trúc của monitor sản khoa
Giải thích được nguyên tắc vận hành của monitor sản khoa
Gắn monitor và thực hiện được monitoring sản khoa
Mô tả được một băng ghi CTG
Xếp loại được một băng ghi CTG theo ACOG 2009
Nêu được giá trị thực hiện của monitoring sản khoa

CẤU TẠO VÀ VẬN HÀNH MONITOR SẢN KHOA


Monitor sản khoa gồm có 2 phần: (1) Thân máy. (2) Các thiết bị ngoại vi bao gồm: đầu
dò tim thai và đầu dò cơn co tử cung.
Đôi khi monitor còn được trang bị thêm một bộ phận đánh dấu cử động thai và một đầu
ghi tim thai thứ hai, cho phép ghi lại cùng lúc tim thai của hai thai trong song thai.

1. Thân máy:
Thân máy là bộ phận tiếp nhận và xử lý tín hiệu từ các đầu ghi. Đây là một máy tính
(computer) có nhiệm vụ thực hiện 4 công đoạn:
 Tiếp nhận tín hiệu phi số (non-digital): các dữ liệu về tần số hồi âm và áp lực sẽ được
máy tiếp nhận ở dạng tín hiệu điện, là các tín hiệu phi số.
 Số hóa các tín hiệu này (digitalization): Một hệ thống vi xử lý đặt trong máy sẽ thực
hiện số hóa các tín hiệu này
 Xử lý tín hiệu số: Cũng hệ thống vi xử lý trên sẽ thực hiện việc xử lý các tín hiệu số.
Nội dung của việc xử lý bao gồm so sánh sự khác biệt của tần số của sóng siêu âm phát
đi và tần số của hồi âm thu về, từ đó ghi nhận được sự dịch chuyển có tính chu kỳ của
lá van và dòng hồng cầu, cuối cùng tính được trị số tức thời của độ dài của mỗi chu
chuyển tim thai.
 Báo cáo kết quả xử lý thời gian thật trực tiếp qua máy in (printer) và/hoặc LCD: In kết
quả bằng máy in trên giấy nhiệt đã được định dạng sẵn.

2. Đầu dò cơn co tử cung:
Đầu dò cơn co tử cung chỉ có chức năng thu nhận các thay đổi về áp lực đặt trên màng
cảm biến. Bộ cảm biến chỉ thuần túy ghi nhận sự thay đổi về trị số áp lực đặt trên mặt trống
của nó.
Áp lực trên mặt trống thay đổi theo cơn co tử cung. Khi co, khối cơ tử cung cứng lên,
tác động lên màng cảm biến một cách gián tiếp qua thành bụng. Như vậy, áp lực mà khối
cơ tử cung tạo ra không phản ánh trực tiếp sức co của khối cơ tử cung, mà bị ảnh hưởng
bởi tất cả các yếu tố tác động lên màng cảm biến gồm: sự siết chặt của dây đai, độ dày của
thành bụng cũng như thể khối cơ tử cung ở vị trí đặt bộ phận ghi nhận áp lực.
Áp lực ghi nhận được sẽ được chuyển thành tín hiệu điện (tín hiệu phi số) để chuyển về
thân máy theo các đường dẫn thông thường.


3. Đầu dò tim thai:
Đầu dò ghi tim thai không phải là một microphone.
Đầu dò tim thai thực chất là một phức bộ có hai chức năng: phát và thu sóng siêu âm.
Đây là nguồn phát sơ cấp của các sóng siêu âm, đồng thời giữ vai trò của người quan sát
hiệu ứng Doppler.
Người ta thường dùng các sóng siêu âm tần số thấp (khoảng 1.5MHz) trong monitoring


sản khoa vì khả năng xuyên thấu sâu trong mội trường tử cung. Các sóng âm tần số cao bị
tiêu hao năng lượng rất nhiều trong môi trường truyền âm nên không được dùng để khảo
sát Doppler.
Ở các monitor thế hệ trước, thường chỉ có một tinh thể thạch anh được đặt trong trường
kích thích của một dòng cao tần để phát các sóng siêu âm. Trong các monitor thế hệ sau, bộ
phận phát sóng siêu âm thường được trang bị nhiều tinh thể phát siêu âm theo nhiều hướng
khác nhau, cho phép tăng khả năng sóng có thể đến được van tim hay các dòng chảy của
huyết cầu.
Sau khi va phải đối tượng khảo sát, sóng hồi âm sẽ quay trở lại đầu dò và được ghi nhận
bởi các bộ phận cảm biến âm tại đó. Do nguồn âm thứ cấp di chuyển tương đối so với đầu
dò nên tần số hồi âm sẽ không trùng với tần số của âm phát từ nguồn âm sơ cấp.
Đầu dò chỉ sử dụng <1% thời gian hoạt động của mình cho phát sóng. Phần thời gian
còn lại dùng để ghi nhận hồi âm.
Tín hiệu dạng sóng của hồi âm ghi nhận được từ bộ cảm biến sẽ được chuyển sang tín
hiệu điện (tín hiệu phi số), sau đó được truyền tải theo các dây dẫn thông thường về thân
máy

III. NGUYÊN TẮC VẬN HÀNH CỦA MONITOR SẢN KHOA
Do nguồn âm thứ cấp (các van tim và dòng chảy của huyết cầu) di chuyển có chu kỳ
nên tần số hồi âm cũng biến thiên theo chu kỳ. Sự biến thiên có chu kỳ của tần số hồi âm
đã được số hóa sẽ được đối chiếu với tần số âm phát. Mỗi chu kỳ biến thiên của tần số hồi
âm tương ứng với một chu chuyển tim thai. Khoảng cách giữa hai chu kỳ biến thiên của
hồi âm tương ứng với độ dài của một chu chuyển tim. Thương số giữa đơn vị thời gian (60
giây) và độ dài của một chu chuyển tim cho phép tính ra trị số tức thời của nhịp tim thai
thuộc về chu chuyển tim đó. Trị số này được truyền tải đến máy in và được thể hiện bằng
một điểm ghi trên máy in nhiệt đã được định dạng phù hợp với máy in. Mỗi giá trị tức thời
tính được sẽ được ghi bằng một điểm, theo thời gian thật.
Áp lực trên màng cảm biến cơn co cũng được ghi nhận đồng thời theo thời gian thật và
được thể hiện bằng một điểm ghi khác có cùng hoành độ với điểm ghi tim thai ở cùng thời
điểm.
Tập hợp các điểm ghi theo thời gian tạo ra băng ghi CTG (cardiotocograph) thể hiện sự
biến động của trị số tức thời của nhịp tim thai theo thời gian có đối chiếu với cường độ cơn
co tử cung (thực chất là áp lực trên đầu dò cơn co)


IV.

KỸ THUẬT THỰC HIỆN BĂNG GHI CTG
1. Các phương pháp ghi CTG

Hình thức ghi CTG phổ biến nhất là ghi CTG ngoài. Phương pháp này không đòi hỏi
nhiều trang thiết bị đặc biệt, thực hiện nhanh chóng, đơn giản và không xâm nhập, do các
đầu dò được đặt trên thành bụng. Do vậy, phương pháp ghi ngoài phổ biến hơn
CTG ghi trong có thể thực hiện toàn phần, tức là cả cơn co và tim thai đều được ghi
trong; hoặc một phần, tức ghi cơn co bằng ghi trong và ghi tim thai bằng ghi ngoài. Ghi
CTG trong chỉ có thể thực hiện khi ối đã vỡ.
Trong trường hợp ghi trong toàn phần, một bộ phận cảm biến áp suất sẽ được luồn vào
trong buồng ối. Tim thai sẽ được ghi bằng một điện cực ECG cắm vào da đầu thai nhi. Giá
trị tức thời của tim thai trong trường hợp này sẽ được tính toán dựa trên khoảng cách giữa
hai phức bộ QRS của ECG.
Trong trường hợp ghi trong một phần, chỉ có bộ phận cảm biến áp suất được luồn vào
trong buồng ối.. Tim thai sẽ được ghi ngoài.

2. Đặt các đầu dò:
Khi tiến hành đặt các đầu dò, cần lưu ý tư thế của sản phụ. Sản phụ nằm ở tư thế Fowler
với đầu cao 45º và nghiêng 15º sang bên trái nhằm tránh những ảnh hưởng chèn ép lên
vòm hoành và TM chủ dưới, do đó tránh được tác động gây nhiễu của tình trạng không
cung cấp đủ oxy hay thiếu input về tim.
Khi thực hiện ghi CTG ngoài, bộ phận cảm biến cơn co tử cung sẽ được đặt ở vùng gần
đáy tử cung, quanh rốn, nơi tử cung co với biên độ lớn nhất và cũng là nơi thành bụng ít
dày nhất, cho phép ghi nhận sự thay đổi áp lực một cách dễ dàng. Khi đặt đầu ghi cơn co,
không được dùng gel, cũng không siết dây đai quá chặt vì sẽ làm thay đổi các trị số ghi
nhận được về áp lực đặt trên màng cảm ứng, vốn dĩ đã không phản ánh hoàn toàn trung
thực cường độ cơn co tử cung.
Bộ phận ghi tim thai phải được đặt ở vùng ngực của thai nhi, nơi sóng âm sẽ đi qua các
kẽ gian sườn để đến vùng tim của thai nhi và cũng qua kẽ gian sườn này, hồi âm sẽ quay về
đầu dò thu-phát. Phải dịch chuyển đầu dò trên vùng này đến khi nhận được tín hiệu tốt
nhất. Cố định tốt đầu dò để ổn định tín hiệu thu được.
Không giống như một microphone, vì nếu dùng ống nghe thường, ống nghe phải được
áp vào mỏm cùng vai, nơi dẫn truyền sóng âm tốt nhất. Khi đặt đầu dò của monitor lên
mỏm cùng vai ta sẽ không thu được tín hiệu vì toàn bộ âm phát sẽ bị phản hồi ngay tức
khắc. Khi đặt đầu dò tim thai ta phải dùng gel để tăng khả năng dẫn âm khi âm thanh phải
đi qua mặt phân cách của 2 môi trường có chiết suất truyền âm quá khác nhau là mô cơ thể
và không khí.
3.

Kiểm tra các điều kiện trước ghi CTG

Để bảo đảm giá trị về mặt pháp lý, băng ghi CTG phải có một khoảng trống trước khi
bắt đầu, trên khoảng trắng này có thể hiện ngày giờ của pre-set test, tốc độ ghi băng CTG
(thường mặc định 1cm/ph) và mang các thông tin cá nhân của thai phụ gồm tên, tuổi và số
nhập viện. Ngoài ra, băng ghi CTG phải có một khoảng trống khi kết thúc băng ghi, để
bảo đảm rằng băng ghi được lưu giữ nguyên vẹn.


V.

ĐỌC BĂNG GHI CTG
1. Hai thành phần của băng ghi CTG

Phần trên của băng ghi trình bày tập hợp những điểm ghi lại giá trị của trị số tức thời
của tim thai tính toán được sau mỗi chu chuyển tim. Các trị số này được thể hiện trên trục
tung của biểu đồ bằng đơn vị nhịp/phút.
Phần dưới của băng ghi trình bày tập hợp những điểm ghi lại giá trị của trị số tức thời
của áp lực đo được qua thành bụng ở mỗi thời điểm máy tính toán ra trị số tức thời của tim
thai (thời gian thật). Các trị số này được thể hiện trên trục tung của biểu đồ bằng đơn vị
kiloPascal (kPa) hoặc mmHg.

2. Trình tự đọc băng ghi
a. Đặc tính cơn co tử cung
Các cơn co tử cung ảnh hưởng mạnh đến sự cung cấp máu cho đơn vị tử cung-nhau.
Trong các cơn co tử cung, các mạch máu xoắn ốc xuyên thành tử cung bị ảnh hưởng, thắt
hẹp dẫn đến giảm lưu lượng dòng máu đến hồ máu, ảnh hưởng trao đổi oxy tại hồ máu.
Tính chất của các cơn co vì thế ảnh hưởng mạnh trên cung cấp oxy cho thai, dẫn đến
các biến đổi tương thích của bệnh cảnh lâm sàng.
Tùy theo dung lượng đệm mà sự thay đổi cung cấp oxy trong cơn co có thể:
 Không gây biến đổi trên tim thai nếu hệ đệm còn hoạt động tốt
 Làm khởi động các cơ chế bù trừ
 Làm bộc lộ các biểu hiện mất bù trên biểu đồ ghi nhịp tim thai.
Các yếu tố bắt buộc phải đề cập khi mô tả một con co tử cung:
 Tần số
 Tương quan co-nghỉ
 Trương lực căn bản, cường độ, biên độ
Tần số của cơn co tử cung được hiểu là số lần cơ tử cung co trong khoảng thời gian
10phút.
Do xu hướng không hoàn toàn đều đặn của cơn co và tránh sai số, nên tần số cơn co sẽ
được tính bằng cách: Số cơn co trong 10 phút là thương số của 10 với trung bình cộng của
thời gian nối đỉnh 2 cơn co của 3 cơn co liên tiếp (tính bằng phút).
Thời gian nối đỉnh 2 cơn co được tính từ khi áp lực tăng lên đạt cực trị cho đến khi nó
đạt lại cực trị lần nữa.
Tần số cơn co gọi là bình thường nếu có ≤ 5 cơn co trong 10 phút. Nếu có hơn 5 cơn co
trong 10ph được gọi là nhanh
Thuật ngữ cơn co nhanh (tachysystole) được dùng cho cả chuyển dạ tự nhiên hay
chuyển dạ được kích thích. Cơn co nhanh luôn được đánh giá cùng với sự hiện diện hay
vắng mặt của nhịp giảm.
Thuật ngữ tăng kích thích (hyperstimulation) hay tăng gò (hypercontractility) không
được định nghĩa và nên được bãi bỏ.
Tương quan co-nghỉ cũng là một yếu tố quan trọng thể hiện hoạt động của tử cung.
Trong chuyển dạ, thời gian nghỉ chính là khoảng thời gian mà thai nhi tiếp nhận được
nhiều hơn dưỡng khí từ mẹ và thực hiện việc trao đổi chất với mẹ, vốn bị gián đoạn trong
cơn co. Do trong cơn co, cường độ co thường vượt quá huyết áp ở hồ máu nên máu sẽ
không đến và cũng không thoát được khỏi các hồ máu ở nhau. Chỉ khi nào áp lực của cơn
co trở về dưới mức HA tiểu ĐM thì việc trao đổi chất mới có thể tái lập. Hơn nữa, khoảng


nghỉ là rất quan trọng, vì cơ tử cung không thể hoạt động liên tục trong nhiều giờ với
cường độ cao.
Trong điều kiện bình thường, thời gian co phải ngắn hơn thời gian nghỉ.
Tương quan co-nghỉ thường phải phù hợp với giai đoạn của chuyển dạ, tức là sự xóa và
tốc độ mở của CTC.
Trương lực căn bản:
Trương lực căn bản là áp lực trong buồng tử cung ngoài cơn co, được duy trì bằng sức
căng của cơ TC ở trạng thái nghỉ.
Trong chuyển dạ, trương lực căn bản thấp bảo đảm một trao đổi TC-nhau đầy đủ ngoài
cơn co, bù trừ lại tình trạng gián đoạn trao đổi xuất hiện trong cơn co, khi áp lực buồng TC
vượt cao hơn huyết áp tiểu động mạch đi đến các hồ máu.
Trương lực này được đo chính xác bằng một áp kế được đặt trong buồng TC. Như vậy,
trương lực căn bản chỉ có thể khảo sát chính xác bằng monitor ghi trong.
Khi thực hiện monitor ghi ngoài, chúng ta vẫn có thể đo được áp lực do cơ TC tạo ra ở
trạng thái nghỉ, nhưng áp lực đo được này còn chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố khác như
độ dày thành bụng, độ siết của dây đai, hoạt động của cơ thẳng bụng khi thai phụ gồng,
rặn…
Trước khi thực hiện monitoring ngoài, cần kiểm tra xem dây đai và đầu dò đã được đặt
đúng cách hay chưa, sau đó sẽ cài đặt lại (pre-set) trương lực cơ bản ghi được về trị số “0”.
Như vậy, trị số trương lực cơ bản được ghi nhận bởi máy là trị số tương đối so với trị số
được pre-set.
Tương tự, cường độ đo được của cơn co TC cũng vậy. Khi thực hiện monitoring ghi
ngoài, trị số ‘báo cáo’ bởi máy của cường độ cơn co cũng chỉ là trị số tương đối so với trị
số pre-set.
Biên độ của cơn co TC được hiểu là hiệu số giữa cường độ và trương lực căn bản.
Trong chuyển dạ, biên độ của cơn co TC quyết định sự hiệu quả của cơn co.
Trị số tim thai căn bản (TTCB)
Băng ghi CTG là tập hợp của hàng loạt báo cáo thời gian thật về trị số tức thời của nhịp
tim thai qua từng chu chuyển tim. Các trị số này dao động xung quanh một trị số chủ đạolà trị số căn bản.
Như vậy, trị số tim thai căn bản là trị số mà các giá trị tức thời của nhịp tim thai dao
động xung quanh đó với biên độ ± 5 nhịp/ph, trong một khoảng thời gian khảo sát là 10ph.
Trên nền trị số căn bản này, có thể có các biến động tuần tiến hay đột ngột của trị số tức
thời của tim thai, goi là các biến động của nhịp tim thai. Như vậy, để nhận dạng được các
biến động của nhịp tim thai thai cần xác định đúng giá trị của trị số tim thai căn bản.
Trị số TTCB phải ổn định trong thời gian tố thiểu là 2ph cho mỗi phân đoạn 10ph bất
kỳ. Trong trường hợp trị số TT tức thời biến động liên tục và/hay nhanh, mạnh, nếu trị số
tim thai căn bản không ổn định trong thời gian tối thiểu này, trị số TTCB phải được xem là
không xác định.
Định nghĩa TTCB này không bao gồm các biến đổi trị số tức thời từng lúc hay mang
tính chu kỳ. Các biến động trên được xem như các biến động của trị số tức thời so với trị số
TTCB
Khi tính toán trị số căn bản, không được xem xét các khoảng băng ghi trong đó trị số
tức thời thay đổi liên tục với khoảng biến động lớn của dao động nội tại, cũng như phải lưu
ý đến các phân đoạn của trị số TTCB mà sự chênh lệch lên đến 25 nhịp/ph

b.


Dao động nội tại (DĐNT) (Baseline variability)
Là các dao động nội tại của giá trị tức thời của TT ở trong bản thân đường TTCB. Các
dao động này không đều đặn về biên độ và tần số. Biến động được gọi là biến động nhịp
theo nhịp.
Trên thực tế, không khảo sát được các biến động nhịp theo nhịp với tốc độ băng ghi
thông thường do mật độ điểm ghi trên mỗi cm quá dày, nên DĐNT được lượng hóa bằng
cách đo hiệu số từ biên trên đến biên dưới của các dao động quanh trị số căn bản, tính bằng
nhịp/ph.
Dao động nội tại phản ánh sự điều phối nhịp tim bởi hành não, thông qua hệ TKTV.
Như thế, DĐNT thể hiện tính toàn vẹn của hành não.
Trong mỗi kỳ tâm thu, máu được bơm lên quai ĐM chủ và xoang cảnh. Các áp cảm thụ
quan ở đây ghi nhận những thông tin về HA và phát các tín hiệu hướng tâm về hành não
nhằm điều chỉnh giảm hay tăng độ dài chu chuyển tim cho phù hợp. Sự điều chỉnh này xảy
ra liên tục trong từng chu chuyển tim. Máu bão hòa oxy và CO2 cũng tác động tương tự lên
các hóa cảm thụ quan , nhưng cho một điều chỉnh chậm và dài hơn.
Như vậy, sau mỗi thu tâm, trị số TT tức thời được điều chỉnh. Sự điều chỉnh này thể
hiện trên CTG bằng các tung độ khác nhau liên tục của điểm ghi. Sự chênh lệch tung độ
của 2 điểm ghi liên tiếp chính là biến động nhịp theo nhịp của CTG. Hiện tượng này gọi là
DĐNT nhịp theo nhịp (Beat-to-beat variability)
DĐNT bao gồm: DĐNT ngắn hạn (short-term variability) và dài hạn (long-term
variability.)

c.

DĐNT ngắn hạn (Short-term variability):
Thông thường độ dài của một chu chuyển tim được điều chỉnh liên tục theo một chiều
hướng là tăng lên hay ngắn đi trong vài chu chuyển tim liên tiếp rồi mới được điều chỉnh
ngược lại, làm cho trị số tức thời của TT sẽ dao động với biên độ  1-2lần điều chỉnh.
Thông thường một lần điều chỉnh, trị số tức thời của TT sẽ biến động khoảng  2-3
nhịp, làm cho trị số của TT sẽ dao động khoảng  5 nhịp chung quanh trị số nền. Như vậy,
nhìn chung trị số TT tức thời sẽ có một biên độ dao động khoảng 5-10 nhịp/ph trong
khoảng thời gian vài chu chuyển tim. Khoảng này được hiểu là DĐNT ngắn hạn (shortterm variability)
Bằng cách tăng tốc độ máy ghi lên 10cm/ph, biểu đồ bị doãi rộng ra và cho thấy rõ
những biến đổi nhịp theo nhịp và DĐNT ngắn hạn. Trị số DĐNT nhịp theo nhịp vào
khoảng 2-5-10 nhịp/ph biến động theo cùng chiều hướng làm cho biểu đồ có một dao động
có biên độ tổng cộng là 25 nhịp/ph, đó chính là DĐNT ngắn hạn
DĐNT dài hạn (long-term variability.)
:Biến động nhịp theo nhịp xảy ra theo chiều hướng tăng dần qua nhiều chu chuyển tim liên
tiếp, đạt một trị số tối đa, rồi xuống dần cũng qua nhiều chu chuyển tim liên tiếp để đạt trị
số tối thiểu. Việc điều chỉnh tăng giảm này có tính tuần hoàn, dao động quanh baseline.
Trong quá trình điều chỉnh lên xuống, nhiều lần biểu đồ sẽ cắt ngang qua TTCB (baseline).
Trong thực hành hiện tại, không còn phân biệt giữa DĐNT ngắn hạn và dài hạn. Định
nghĩa DĐNT được dựa trên biên độ của phức bộ biến động của trị số TT tức thời, ngoại trừ
trường hợp của biểu đồ hình sin.


Trong khi biến động, dưới ảnh hưởng của các yếu tố ngoại lai, trị số TT tức thời có thể
sẽ thay đổi rất nhiều so với trị số TTCB. Các biến động rõ rệt theo một chiều hướng và
được duy trì trong rất nhiều chu chuyển tim được gọi là biến động của TT so với trị số
TTCB. Điều này sẽ đưa tới khái niệm nhịp tăng và nhịp giảm.
d. Nhịp tăng có hay không?
Nhịp tăng là trị số TT tức thời tăng cao hơn trị số TTCB một cách đột ngột, có nghĩa
là từ lúc bắt đầu tăng đến lúc đạt đỉnh là dưới 30giây.
Với một thai < 32 tuần: biên độ của nhịp tăng phải ít nhất là 10 nhịp/ph và sự tăng này
được duy trì ít nhất là 10 giây, nhưng không vượt quá 2ph
Với một thai ≥ 32 tuần: biên độ của nhịp tăng phải ít nhất là 15 nhịp/ph và sự tăng này
được duy trì ít nhất là 15 giây, nhưng không vượt quá 2ph
Cơ chế: do ảnh hưởng của hệ giao cảm xảy ra khi có một thay đổi làm giảm áp suất lên
quai ĐM chủ và xoang cảnh.
Một cử động thai làm căng dây rốn, một sự chèn ép đơn thuần TM rốn… sẽ làm giảm
lượng máu TM về tim (P ) thai nhi, qua đó giảm lượng máu qua lỗ Botal vào tim (T), gây
hậu quả làm giảm cung lượng tim, từ đó gây giảm áp lực thủy tĩnh trên quai ĐM chủ và
xoang cảnh.
Khi có hiện tượng giảm áp lực thủy tĩnh tác động lên các áp cảm thụ quan ở quai chủ và
xoang cảnh, phản xạ ly tâm giao cảm sẽ làm nhịp tim nhanh lên để bù trừ vào sự thiếu hụt
áp lực này
Như vậy, nhịp tăng thể hiện một hành não bình thường, lành mạnh cũng như sự toàn
vẹn của các đường giao cảm ly tâm và của cơ tim.
Do cơ chế này, nhịp tăng thường kém rõ nét và có thời gian ngắn ở các thai <32 tuần, và
rõ nét cũng như có độ dài nhiều hơn khi thai ≥ 32 tuần vô kinh.
e. Nhịp giảm có hay không?
Nhịp giảm là trị số TT tức thời giảm thấp hơn trị số TTCB.
Biến động nhất thời của giá trị tức thời của TT:
 Biến động giảm so với trị số TTCB
 Tuần tiến hoặc đột ngột
 Ngắn hoặc kéo dài
Đặc điểm của nhịp giảm cho phép dự báo tình trạng thai
Nhịp giảm có liên quan đến sự can thiệp của hệ TKTV (dây X), xảy ra sau cơn co TC,
cử động thai hay một biến cố.
Đặc điểm phân biệt các nhịp giảm:
 Cách xuất hiện tuần tiến hay đột ngột
 Liên hệ hay không liên hệ với cơn co
 Thời gian kéo dài của nhịp giảm
 Nhịp giảm lập lại hay cách hồi
 Cách xuất hiện tuần tiến hay đột ngột
Có hai dạng nhịp giảm:
 Nhịp giảm tuần tiến:
Là các nhịp giảm mà trong đó trị số TT tức thời giảm dần dần, tức thời gian từ lúc trị
số này giảm cho đến khi nó đạt đến cực tiểu là khoảng ≥ 30giây


 Nhịp giảm đột ngột:
Là các nhịp giảm mà mà trong đó trị số TT tức thời giảm một cách đột ngột và nhanh
chóng , nghĩa là khoảng thời gian từ lúc trị số này bắt đầu giảm cho đến khi nó đạt cực tiểu
là < 30giây.
 Liên hệ hay không liên hệ với cơn co
Nhịp giảm có thể có hay không có liên hệ với cơn co. Nhịp giảm có liên hệ với cơn co
có thể là nhịp giảm tuần tiến hay đột ngột.
Nhịp giảm tuần tiến thường xuất hiện song hành với cơn co TC, với thời điểm:
(1) hoặc đồng thời với cơn co – được gọi là nhịp giảm sớm – cực tiểu trùng với cực đại
của cơn co TC;
(2) hoặc chậm pha hơn so với cơn co – được gọi là nhịp giảm muộn – cực tiểu chậm
hơn cực đại của cơn co TC
Nhịp giảm đột ngột thường có khởi đầu, độ sâu và độ dài thay đổi từ cơn co này sang
cơn co khác.Sự xuất hiện của các nhịp giảm đột ngột thường có tính chất bất định về thời
điểm xuất hiện khi so với sự hiện diện của cơn co TC, vì thế chúng thường được gọi là
nhịp giảm bất định trong phần lớn các trường hợp.
 Độ dài của nhịp giảm:
Độ dài của một nhịp giảm được tính từ khi trị số tức thời của tim thai bắt đầu giảm thấp
hơn so với TTCB, đi qua thời điểm trị số đạt cực tiểu, cho đến khi trị số này phục hồi trở
lại nhịp TTCB
Các nhịp giảm có chung đặc điểm là thời gian xảy ra của mỗi nhịp giảm ngắn, < 2ph.
Khi nhịp giảm xảy ra dưới bất kỳ dạng nào nhưng có thời gian kéo dài trên 2ph, ta có
nhịp giảm kéo dài.
Độ dài của nhịp giảm kéo dài không vượt quá 10ph. Nếu thời gian kéo dài của biến
động giảm >10ph, biến động đó phải được xem là sự thay đổi của trị số TTCB
Xét thời gian kéo dài của nhịp giảm trong trường hợp có :
- Nhịp giảm đột ngột
- Nhịp giảm không có liên hệ với cơn co
Việc xét thời gian của nhịp giảm giúp phân biệt:
- Nhịp giảm bất định:
 Là các nhịp đột ngột, biên độ giảm ≥ 15 nhịp/ph, thời gian kéo dài từ ≥ 15 giây đến
< 2ph.
 Liên quan đến các biến động về trao đổi Nhau- Thai thông qua lưu thông cuống rốn
- Nhịp giảm kéo dài:
 Nhịp giảm với biên độ giảm ≥ 15 nhịp/ph, thời gian kéo dài từ ≥ 2phút giây đến <
10phút, không kể là tuần tiến hay đột ngột.
 Là sự pha trộn giữa bất thường của trao đổi thông qua cuống rốn và bất thường của
trao đổi TC-Nhau.
- Thay đổi TTCB : khi độ dài của nhịp giảm kéo dài ≥ 10phút
 Nhịp giảm lập lại và nhịp giảm cách hồi:
 Nhịp giảm lập lại:
 Xuất hiện trong ≥ 50% số cơn co
 Trong một cửa sổ khảo sát 20 phút bất kỳ
 Nhịp giảm cách hồi:


 Xuất hiện trong < 50% số cơn co
 Trong một cửa sổ khảo sát 20 phút bất kỳ
Cơ chế xuất hiện của nhịp giảm khá phức tạp
 Do các can thiệp của hệ đối giao cảm xảy ra khi có một thay đổi làm tăng áp suất
lên quai chủ và xoang cảnh.
 Sự gia tăng áp lực lên đầu thai nhi khi đầu thai lọt và di chuyển trong tiểu khung.
Áp lực này tác động thông qua đáp ứng ly tâm đối giao cảm làm chậm nhịp tim
thai.
Tuy nhiên, nhịp giảm vẫn liên quan chủ yếu đến 2 tình trạng:
 Thiếu oxy
 Toan hóa máu.
Hai hiện tượng này gây các biến động giảm theo các cơ chế khác nhau và do đó khả
năng chẩn đoán nhịp giảm cũng không chuyên biệt. Do vậy, cho phép lý giải độ nhạy cảm
thấp của nhịp giảm trong sàng lọc
Một yếu tố khác cần lưu ý là thời gian để trở về mức baseline của trị số tức thời của TT
sau nhịp giảm. Khoảng thời gian này được gọi là khoảng thời gian hồi phục của nhịp giảm.
Dựa trên các đặc điểm này, ACOG 2009 phân ra:
(1) Nhịp giảm tuần tiến, liên hệ với cơn co một cách hằng định, thời gian kéo dài ngắn
o Nhịp giảm xảy ra gần như đồng thời với cơn co: Các nhịp giảm sớm
o Nhịp giảm xảy ra chậm pha so với con co: Các nhịp giảm muộn.
(2) Nhịp giảm đột ngột, có hay không có mối liên hệ với cơn co, thời gian kéo dài ngắn:
các nhịp giảm bất định
(3) Nhịp giảm có thời gian kéo dài lâu, bất chấp tuần tiến hay đột ngột, và bất chấp mối
liên hệ với cơn co: Các nhịp giảm kéo dài
VI. HỆ THỐNG DANH PHÁP ACOG 2009
 Trị số TTCB nhanh (Tachycardia):
Trị số TTCB chậm (Bradycardia):
 Không có DĐNT
DĐNT tối thiểu
DĐNT nhiều
 Nhịp tăng (Acceleration)
Nhịp tăng kéo dài ( Prolonged Acceleration)
 Nhịp giảm sớm (Early Deceleration)
Nhịp giảm muộn (Late Deceleration)
Nhịp giảm bất định (Variable deceleration)
Nhịp giảm kéo dài (Prolonged Deceleration)
 Biểu đồ hình sin (Sinusoidal pattern)
1. Trị số tim thai căn bản (Baseline):

Trị số TTCB bình thường: 110 -160 nhịp/phút

Trị số TTCB nhanh :
>160 nhịp/phút.
Khi có nhịp nhanh, cần lưu ý xem có biến động nào khác của TT hay không. Nhịp
nhanh đơn thuần thường chỉ liên quan đến những tình trạng sinh lý, ít có ý nghĩa bệnh
lý.


Cần lưu ý trong những tháng đầu của thai kỳ, nhịp TT rất nhanh
Sốt có thể làm tăng nhịp TTCB lên 10 nhịp/phút cho mỗi 1ºC tăng thân nhiệt
Chén ép TM chủ dưới do TC bị lệch P cũng làm tăng nhịp TT
Các thuốc cường giao cảm hay ức chế đối giao cảm cũng có thể gây nhịp TT nhanh

Trị số TTCB chậm:
< 110 nhịp/phút
Khi có nhịp chậm, luôn phải xem xét, đặc biệt cần lưu ý đến những biến đổi kèm
theo trên CTG đặc biệt là dao động (variability) và nhịp giảm.
Nhịp chậm kèm theo các bất thường của DĐNT và các biến động giảm thường có ý
nghĩa bệnh lý. Chúng liên quan đến rất nhiều yếu tố như: tưới máu cơ tim, thuốc dùng
hay những dẫn truyền nhĩ thất
Hiện tượng biểu đồ CTG không có DĐNT cho thấy không có bất cứ can thiệp nào
của hành não có thể đến được trung tâm điều khiển nhịp thất.
Ảnh hưởng của dược chất trên TTCB:
Terbutaline và các betamimetics thuộc các thế hệ khác nhau tác động trên trị số
TTCB một cách trực tiếp trên TT hay gián tiếp qua thay đổi cung lượng tuần hoàn mẹ.
Các dược chất này gây nên nhịp TTCB nhanh.
2. Dao động nội tại (Baseline variability)
Định nghĩa: DĐNT là các biến động xảy ra bên trong, của trị số TTCB, vốn không
đều đặn về biên độ và tần số
Các biến động nội tại không thể đo được bằng cách ghi thông thường, mà chỉ được
lượng hóa một cách gián tiếp. Việc lượng gía được thực hiện bằng cách đo biên độ từ
giá trị cao nhất đến thấp nhất của trị số tức thời TT trên đường biểu diễn, không tính
đến các khoảng xảy ra biến động tức thời, tính bằng nhịp/phút
Do nhịp tim được kiểm soát bởi hành não thông qua các đường ly tâm giao cảm và
đối giao cảm, nên DĐNT rõ dần theo tuổi thai, và chịu ảnh hưởng của sự lành mạnh của
hành não cũng như các thuốc tác động lên hệ TKTW.
a. Không có DĐNT
DĐNT gọi là mất khi biên độ dao động của trị số tim thai là 0nhịp/phút
Trên CTG, mất DĐNT làm cho biểu đồ trở nên tuyệt đối phẳng trong khoảng một
thời gian dài, nên còn gọi là biểu đồ TT phẳng
Mất DĐNT thể hiện sự tê liệt trong can thiệp nhằm điều phối nhịp TT của hành não.
Nguyên nhân là tình trạng thiếu oxy gây toan hóa máu dẫn đến tổn thương hành não.
Đây là những trường hợp nặng, trong đó hành não hoàn toàn không thể điều khiển được
hoạt động của trung tâm hoạt động thất. Tuy nhiên, cũng không thể kết luận đây là do
tổn thương tại hành não
Độ chuyên trong chẩn đoán thai bị đe dọa của triệu chứng mất DĐNT chỉ cao nếu
như tình trạng này kèm theo trị số TTCB chậm hoặc nhịp giảm muộn hoặc nhịp giảm
bất định lập lại.
b. DĐNT tối thiểu
DĐNT gọi là giảm (DĐNT tối thiểu – minimal variability) khi biên độ dao động
của trị số TT là ≤ 5nhịp/ph.
Trên CTG, giảm DĐNT làm cho biểu đồ có cảm giác phẳng lặng trong một
khoảng thời gian dài. Do độ chuyên khá thấp nên biểu đồ giảm DĐNT cần phải được
khảo sát cẩn thận với tham khảo các dữ kiện khác trên CTG ghi dài hạn và dữ kiện lâm
sang.


c. DĐNT bình thường
DĐNT được xem là bình thường khi biên độ dao động trong khoảng 6-25 nhịp/ph
d. DĐNT tăng
DĐNT được gọi là tăng khi các biến động nội tại của trị số tức thời tạo nên một
biên độ dao động > 25nhịp/ph, còn được gọi là ‘nhịp nhảy’ (salutatory) trong các phân
loại trước đây
Giá trị dự báo của biến động này hiện không được kết luận rõ ràng.
 Ý nghĩa của DĐNT:
- Dao động nội tại trung bình dự báo một cách tin cậy sự vắng mặt của toan chuyển
hóa tại thời điểm quan sát.
- Sự hiện diện đơn độc của DĐNT tối thiểu hay không có DĐNT không dự báo một
cách tin cậy tình trạng thiếu oxy thai hay toan chuyển hóa. Trong các trường hợp
này, phải tìm xem có biểu hiện bất thường nào khác kèm theo hay không. Khi đó,
phức bộ sẽ có ý nghĩa dự báo về tình trạng toan chuyển hóa.
- Ý nghĩa của DĐNT tăng cao không được biết rõ. Một số tác giả cho là do tình trạng
‘stress’ thai.
3. Nhịp tăng và nhịp tăng kéo dài
Nhịp tăng được định nghĩa là trị số TT tức thời tăng cao hơn trị số TTCB một cách
đột ngột, nghĩa là từ lúc bắt đầu tăng đến lúc đạt đỉnh là dưới 30 giây
Khi thời gian của nhịp tăng kéo dài trên 2 phút nhưng dưới 10phút được gọi là nhịp
tăng kéo dài (prolonged acceleration)
Nếu nhịp tăng kéo dài >10phút thì không được gọi là nhịp tăng mà là thay đổi trị số
TTCB
4. Nhịp giảm
ACOG 2009 phân chia các nhịp giảm dựa trên các nguyên lý sau:
 Nếu nhịp giảm có thời gian kéo dài ngắn và có dạng tuần tiến, thì khi đó tùy
theo mối liên hệ với cơn co TC ta có nhịp giảm sớm hay nhịp giảm muộn.
 Nếu nhịp giảm có thời gian kéo dài ngắn và đột ngột, thì bất luận mối liên hệ với
cơn co TC, ta có nhịp giảm bất định
 Nếu nhịp giảm kéo dài, khi đó bất luận kiểu cách, cũng như mối liên hệ với cơn
co TC , ta có nhịp kéo dài
Các tính chất của nhịp giảm có thể có giá trị dự báo tình trạng thai.

Nhịp giảm sớm:
ACOG 2009 định nghĩa nhịp giảm sớm là một nhịp giảm ngắn hạn, tuần tiến, cân
xứng và xảy ra trong cơn co tử cung với thời điểm mà trị số tim thai đạt cực tiểu trùng
với thời điểm mà cường độ cơn co đạt cực đại.
Định nghĩa này của ACOG khác biệt với các đ/n trước đây về nhịp giảm sớm, trong
hệ thống danh pháp Amsterdam 1972 và RCOG 2001 ở các điểm:
1. Không quy định khoảng thời gian chênh lệch từ thời điểm con co tử cung đạt cực đại
cho đến thời điểm mà trị số TT đạt cực tiểu.
2. Không quy định khoảng thời gian chênh lệch từ thời điểm con co tử cung trở về mức
trương lực cơ bản cho đến thời điểm mà trị số TT phục hồi trở về mức baseline.


3. Chỉ ghi nhận rằng trong một phần lớn các trường hợp, khởi điểm, cực tiểu và phục
hồi của nhịp giảm tuần tự trùng với thời điểm, đỉnh và kết thúc của cơn co.
Nhịp giảm sớm có liên hệ với phản xạ dây X, xảy ra khi đầu thai bị chèn ép, và vì
thế thường xuất hiện muộn trong chuyển dạ.
Nhịp giảm sớm không phải là biểu hiện đe dọa thai.
ACOG xếp biểu đồ CTG có nhịp giảm sớm vào kiểu I
 Nhịp giảm muộn
ACOG 2009 định nghĩa nhịp giảm muộn là một nhịp giảm ngắn hạn, tuần tiến, cân
xứng và xảy ra trong cơn co tử cung với thời điểm mà trị số tim thai đạt cực tiểu chậm
hơn thời điểm mà cường độ cơn co đạt cực đại.
Định nghĩa này của ACOG khác biệt với các đ/n trước đây về nhịp giảm muộn,
trong hệ thống danh pháp Amsterdam 1972 và RCOG 2001 ở các điểm:
(1) Không quy định khoảng thời gian chênh lệch từ thời điểm con co tử cung đạt cực
đại cho đến thời điểm mà trị số TT đạt cực tiểu.
(2) Không quy định khoảng thời gian chênh lệch từ thời điểm con co tử cung trở về
mức trương lực cơ bản cho đến thời điểm mà trị số TT phục hồi trở về mức baseline.
(3) Chỉ ghi nhận rằng trong một phần lớn các trường hợp, khởi điểm, cực tiểu và phục
hồi của nhịp giảm tuần tự xảy ra chậm pha hơn so với thời điểm, đỉnh và kết thúc
của cơn co.
Nhịp giảm muộn được gán cho tình trạng thiếu oxy thai, hệ quả của rối loạn trao đổi
TC-Nhau.
Sự hiện diện của nhịp giảm muộn là yếu tố loại trừ biểu đồ khỏi kiểu I.
Khi có nhịp giảm muộn, phải xét đến
(1) Sự lập lại của nhịp giảm muộn
(2) Dao động nội tại
ACOG xếp biểu đồ CTG có nhịp giảm muộn lập lại trên một nền DĐNT bình
thường vào kiểu II
ACOG xếp biểu đồ CTG có nhịp giảm muộn lập lại trên một nền không có DĐNT
vào kiểu III.
Nói chung, khi có nhịp giảm muộn, bất kể tính chất hay yếu tố đi kèm, biểu đồ CTG
ít nhất phải được xếp vào nhóm II.
 Nhịp giảm bất định:

ACOG 2009 định nghĩa nhịp giảm bất định là một nhịp giảm ngắn hạn, đột ngột,
khôngcân xứng và được lương hóa về biên độ ( biên độ giảm ≥ 15 nhịp/ph) và lượng
hóa về thời gian (kéo dài từ ≥ 15 giây nhưng < 2ph.)
Định nghĩa này của ACOG khác biệt với các đ/n trước đây về nhịp giảm bất định,
trong hệ thống danh pháp Amsterdam 1972 và RCOG 2001 ở các điểm:
(1) Lượng hóa về thời gian kéo dài của nhịp giảm.
(2) Không phân biệt các dạng bất định khác nhau mà chỉ nói rằng kiểu dáng, độ sâu, độ
dài thay đổi theo cơn co nếu như nhịp giảm bất định đi kèm theo cơn co tử cung.
(3) Tách biệt nhịp giảm kéo dài ra khỏi nhóm các nhịp giảm bất định.
Nhịp giảm bất định được gán cho tình trạng rối loạn trao đổi Nhau- Thai thông qua
lưu thông cuống rốn
Sự hiện diện của nhịp giảm bất định là yếu tố loại trừ biểu đồ khỏi kiểu I.
Khi có nhịp giảm bất định, phải xét đến


(1) Các đặc trưng của nhịp giảm bất định mang tính “xấu” như chậm trở về baseline,
shoulders, overshoot,…
(2) Sự lập lại của nhịp giảm bất định
(3) Dao động nội tại
ACOG xếp biểu đồ CTG có nhịp giảm bất định nguy hiểm vào kiểu II
ACOG xếp biểu đồ CTG có nhịp giảm bất định lập lại trên một nền DĐNT tối thiểu
hay bình thường vào kiểu II
ACOG xếp biểu đồ CTG có nhịp giảm muộn lập lại trên một nền không có DĐNT
vào kiểu III.
Nói chung, khi có nhịp giảm bất định, bất kể tính chất hay yếu tố đi kèm, biểu đồ
CTG ít nhất phải được xếp vào nhóm II.
Có hai dạng:
Đặc điểm của nhịp giảm bất định là tính đa dạng. Mỗi hình thái của nhịp giảm bất
định liên quan đến một cơ chế bệnh sinh khác nhau
Tương tự như trong hệ thống của RCOG, phân loại nhịp giảm bất định thành các
nhóm không giúp cho việc định kiểu (category) của biểu đồ, tức không giúp cho việc dự
báo tình trạng đe dọa thai, nhưng việc hiểu rõ các cơ chế sinh bệnh học của nhịp giảm
bất định có thể giúp cho việc phân tích và phán đoán các tình huống lâm sàng.
- Nhóm thứ nhất của nhịp giảm bất định là các nhịp giảm hình tam giác rất ngắn, rất
nhọn, khởi đầu đột ngột và nhanh. Đây là các nhịp giảm liên quan đến tình trạng
biến động cung lượng cuống rốn tạm thời và thoáng qua gây ra bởi sự giảm lưu
lượng tuần hoàn trong mạch máu rốn.
Nhịp giảm này có ý nghĩa cảnh báo nhưng không có ý nghĩa bệnh lý.
Các nhịp giảm bất định kiểu trương lực thường được dẫn trước bởi một nhịp tăng
(shoulder) hay theo sau bởi một nhịp tăng bù trừ.
- Nhóm thứ hai của các biến động bất định liên quan đến sự chèn ép lưu thông máu
cuống rốn.
Nhịp giảm bất định kiểu chèn ép thường có dạng một hình thang, với đáy nhỏ phẳng
hoặc răng cưa. Các nhịp giảm bất định do chèn ép khởi đầu thường chậm hơn nhưng
vẫn mang tính đột ngột, tương ứng với sự chèn ép tuần tiến của dây rốn trong cơn co
TC. Hồi phục của nhịp giảm bất định cũng tương tự như trong nhịp giảm muộn.
Đáy nhỏ của nhịp giảm có hình răng cưa cho phép nghĩ tới DĐNT vẫn còn.
Ngược lại, sự vắng mặt của DĐNT cho phép nghĩ đến một tiên lượng xấu do tình trạng
thiếu oxy gây nên.
 Nhịp giảm kéo dài:
Nhịp giảm kéo dài là nhịp giảm có biên độ ≥ 15nhịp/phút so với trị số TTCB, biến động
này kéo dài ít nhất 2 phút nhưng không quá 10 phút. Định nghĩa nhịp giảm kéo dài chỉ chú
ý đến yếu tố thời gian mà không xem xét đến các yếu tố cấu thành khác của nhịp giảm như
kiểu xuất hiện, hình dạng cũng như sự liên hệ với cơn co TC.
ACOG 2009 xem tình huống trị số TT tức thời giảm kéo dài hơn 10ph là thay đổi TTCB
chứ không phải là nhịp giảm kéo dài
 Giá trị dự báo của nhịp giảm:
 Có thể dự báo bằng hình thái của nhịp giảm
 Giá trị dự báo của nhịp giảm dựa trên độ trầm trọng:
 Độ sâu của nhịp giảm


 Trị số tuyệt đối của giá trị TT ở cực tiểu
 Chưa đủ chứng cứ để kết luận giá trị dự báo của hệ thống đánh giá này

Biểu đồ hình sin: có dạng sóng sin thỏa đầy đủ các đặc điểm hình thái sau:
(1) Baseline có dạng sóng sin với độ cong nhẹ và mướt
(2) Tần số ổn định: 3-5nhịp/phút
(3) Tồn tại trong ≥ 20phút.
Về mặt bản chất, biểu đồ hình sin là một kiểu biến động của DĐNT. Là một tình huống
hiếm gặp và hình ảnh đặc trưng trên lâm sàng, các biểu đồ CTG dạng hình sin đặc trưng
của thiếu máu bào thai, mà thường nhất là thiếu máu tán huyết.
Nếu một biểu đồ uốn lượn dạng sóng sin nhưng không thỏa đủ các đặc điểm hình thái
kể trên, ta có biểu đồ giả hình sin.
Các biểu đồ giả hình sin cũng có bản chất là một kiểu biến động của DĐNT. Là một
tình huống thường gặp và rất đa dạng trên lâm sang, các biểu đồ CTG dạng giả hình sin thể
hiện một sự gia tăng DĐNT, của cả biến động nhịp theo nhịp lẫn DĐNT ngắn hạn và dài
hạn. chúng thường được thấy trong 25% các chuyển dạ bình thường


VII. GIÁ TRỊ CỦA CTG
Biểu đồ CTG với các đặc điểm hoàn toàn bình thường có giá trị dự báo âm cao ở thời
điểm khảo sát, 95%
Do giá trị dự báo âm rất cao này, EFM là một biện pháp tầm soát tốt. Nó chỉ ra các
chuyển dạ mà tình trạng thăng bằng kiềm toan của thai hiện tại đang ở trong chiều hướng
bình thường.
Khi căn cứ trên di chứng bại não, hậu quả của tình trạng thiếu oxy não, tỉ lệ dương tính
giả của EFM rất cao , >99%. Như vậy, khả năng dự báo dương của EFM rất thấp. Vì thế,
CTG không thể được xem là yếu tố duy nhất quyết định chẩn đoán suy thai hay toan máu.
Tuy nhiên, khi căn cứ trên sự giảm có ý nghĩa co giật sơ sinh, một hậu quả khác của
tình trạng thiếu oxy não, việc dùng CTG theo dõi chuyển dạ có tính bảo vệ. Điều này
không có nghĩa là khả năng dự báo dương cao của EFM, nhưng ngược lại, nó đi kèm với
một sự gia tăng đáng kể tần suất mổ sanh và sanh can thiệp.

VIII. KHI NÀO THỰC HIỆN EFM:
CTG dùng như một test sàng lọc để chỉ ra các trường hợp không còn trong giới hạn an
toàn, có thể là:
- Một test ban đầu (admission test) cho mọi thai phụ nhập viện
- Non-stress test cho các trường hợp ngoài chuyển dạ
CTG dùng theo dõi các trường hợp bệnh lý:
- Đối tượng nguy cơ cao
- Thai nhi đang có vấn đề nghi ngờ
- Cần thực hiện CTG liên tục, nhưng cần lưu ý độ đặc hiệu thấp của CTG và luôn thận
trọng đặt việc diễn giải biểu đồ trong bối cảnh lâm sàng cụ thể.


IX. CHỈ ĐỊNH CỦA CTG
1. Tình trạng mẹ
 Trước chuyển dạ
 Cao huyết áp
 Đái tháo đường
 Ra huyết âm đạo trước sanh
 Bệnh lý nội khoa
 Bệnh tim có tím
 Thiếu máu nặng
 Cường giáp
 Bệnh lý mạch máu
 Bệnh lý thận
 Trong chuyển dạ
 Xuất huyết âm đạo trong chuyển dạ
 Nhiễm trùng trong TC
 Gây tê ngoài màng cứng giảm đau sản khoa.
 Vết mổ lấy thai cũ, thử thách sanh ngã âm đạo
 Ối vỡ lâu
 Khởi phát chuyển dạ
 Tăng co
 Rối loạn cơn co kiểu tăng động

2. Tình trạng thai
 Trước chuyển dạ:
 Chậm tăng trưởng trong TC (IUGR)
 Thai nhỏ so với tuổi thai (SGA)
 Non tháng
 Thiểu ối
 Bất thường trên siêu âm Doppler velo
 Đa thai
 Ngôi ngược
 Trong chuyển dạ
 Nước ối lẫn phân su
 Bất thường của tim thai khi nghe với Doppler


 Thai quá ngày

X.

XẾP LOẠI BĂNG GHI CTG THEO ACOG 2009
ACOG phân định 3 loại biểu đồ CTG

1. Biểu đồ loại I:
Biểu đồ loại I là loại biểu đồ yên tâm, dự báo mạnh một tình trạng toan-kiềm thai nhi
bình thường ở thời điểm quan sát. Biểu đồ loại I dễ nhận ra do yêu cầu khắc khe của nó là
phải thỏa mãn đầy đủ những tiêu chuẩn của một biểu đồ CTG bình thường, gồm:
- Trị số tim thai căn bản 110-160 nhịp/ph
- DĐNT bình thường
- Không có nhịp giảm muộn hay nhịp giảm bất định
- Có hay không có nhịp giảm sớm
- Có hay không có nhịp tăng
Biểu đồ loại I được theo dõi một cách bình thường và không cần có bất cứ một can
thiệp nào
Khi biểu đồ CTG không thỏa tiêu chuẩn loại I, phải xem chúng có thỏa tiêu chuẩn của
biểu đồn loại III không

2. Biểu đồ loại III:
Là loại biểu đồ bất thường, kèm theo một tình trạng toan-kiềm thai nhi bất thường ở thời
điểm quan sát, đòi hỏi phải lượng giá và giải quyết một cách thỏa đáng các vấn đề lâm
sàng cụ thể
Là biểu đồ thuộc một trong hai dạng sau:

Khi có vắng mặt tuyệt đối DĐNT và một trong các yếu tố :
 Nhịp giảm muộn lập lại
 Nhịp giảm bất định lập lại
 Nhịp TTCB chậm

Biểu đồ hình sin: cần phân biệt biểu đồ hình sin thật và biểu đồ dạng giả hình sin.
Khi có biểu đồ loại III cần xem xét và điều chỉnh các nguyên nhân có thể dẫn đến.
Một vài gợi ý:
- Cung cấp oxygen cho mẹ nếu thể hiện một nguy cơ/ biểu hiện của thiếu oxy mẹ/con
- Thay đổi tư thế mẹ trong trường hợp nghi ngờ mất thăng bằng cung lượng trở về tim
- Ngưng kích thích chuyển dạ nếu có nhịp TT nhanh và/ hay đang sử dụng các
oxytocics
- Giải quyết tình trạng huyết áp thấp nếu như có tác nhân gây tụt huyết áp (thuốc hạ
áp, gây tê ngoài màng cứng…)
- Giải quyết nhịp TT nhanh có biến đổi nhịp tim thai.
Nếu không thể điều chỉnh được biểu đồ nhóm III bằng các hành động gợi ý trên, nên
nghĩ đến chấm dứt cuộc chuyển dạ.


3. Biểu đồ loại II:
Khi một biểu đồ không thỏa các điều kiện nghiêm ngặt của biểu đồ loại I, và cũng không
mang những đặc điểm của biểu đồ laoị III, nó sẽ được xếp vào biểu đồ loại II.
Loại II là một tập hợp tất cả những biểu đồ mà ở thời điểm hiện tại ta không thể an tam
về tình trạng thăng bằng kiềm toan của thai nhi, nhưng cũng không đủ bằng chứng xác
thực về sự bất thường có ý nghĩa bệnh lý của tình trạng khí máu và toan kiềm thai.
Đòi hỏi phải được đánh giá cũng như theo dõi liên tục, đánh giá lại trong bối cảnh lâm
sàng tổng thể
Trong một số trường hợp cần thực hiện thêm một số xét nghiệm như: khí máu, pH máu
da đầu,… để bảo đảm rằng thai đang an toàn. Các biện pháp hồi sức thai cũng có thể được
xét đến.
Các yếu tố liên quan đến biểu đồ loại II:

Bất thường của baseline:
 Trị số TTCB chậm không kèm mất DĐNT
 Trị số TTCB nhanh

Bất thường của DĐNT
 Không có DĐNT không kèm theo nhịp giảm lập lại
 Tăng DĐNT

Nhịp tăng:
 Vắng mặt của nhịp tăng, không xảy ra nhịp tăng sau kích thích thai.

Hiện diện của các kiểu nhịp giảm khác nhau với các đặc tính rất thay đổi
 Nhịp giảm bất định lập lại kèm theo DĐNT tối thiểu
 Nhịp giảm kéo dài
 Nhịp giảm kéo dài
 Nhịp giảm muộn lập lại với DĐNT bình thường
 Nhịp giảm bất định với các đặc điểm khác

XI.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Bài giảng CTG 2010, Âu Nhựt Luân
2. Fetal Monitoring Interpretation, 2nd Edition, Lippincott Williams &Wilkins



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×