Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu nồng độ sắt, ferritin và khả năng gắn sắt toàn phần trong huyết tương ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính chưa điều trị thay thế thận (TT)

1
MỞ ĐẦU
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận mạn tính ngày càng gia tăng trên thế giới cũng như tại
Việt nam do sự gia tăng nhanh chóng các nguyên nhân gây tổn thương
thận như đái tháo đường và tăng huyết áp. Dựa vào thay đổi mức lọc
cầu thận, bệnh nhân bệnh thận mạn tính được phân chia thành 5 giai
đoạn, các giai đoạn tuần tự, kế tiếp nhau. Từ giai đoạn 3 đến giai đoạn 5
của bệnh thận mạn tính (mức lọc cầu thận < 60 ml/phút) là giai đoạn có
suy thận mạn tính. Khi mức lọc cầu thận < 15 ml/phút bệnh nhân cần
được điều trị thay thế thận suy bằng lọc máu hoặc ghép thận
Thiếu máu là biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính.
Thiếu máu thường do kết hợp 3 nhóm nguyên nhân: do cơ quan tạo
máu, do thiếu nguyên liệu và do chảy máu, trong đó thiếu erythropoietin
và sắt là hai yếu tố quan trọng. Tình trạng thiếu sắt xuất hiện ở những
bệnh nhân bệnh thận giai đoạn có suy thận (mức lọc cầu thận < 60
ml/phút). Những bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối tỷ lệ thiếu
sắt cao, tuy nhiên những bệnh nhân lọc máu lại có hiện tượng thừa sắt.
Việc thiếu hay thừa sắt trong cơ thể bệnh nhân bệnh thận mạn tính đều
ảnh hưởng đến chất lượng điều trị thiếu máu ở nhóm bệnh nhân này.
Theo khuyến cáo của Tổ chức quản lý chất lượng điều trị bệnh thận

quốc gia (National Kidney Foundation Disease Outcomes Quality
Initiative- NKF- K/DOQI), để điều trị thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận
mạn tính hiệu quả, bên cạnh việc cung cấp erythropoietin bệnh nhân cần
được bổ sung thêm acid amin, các nguyên tố vi lượng và đặc biệt là sắt.
Trên bệnh nhân bệnh thận mạn tính, cần xác định tình trạng dự trữ sắt
huyết tương và phân mức: thiếu sắt, đủ sắt và thừa sắt. Cũng theo
khuyến cáo này, để bù sắt đủ cần dựa vào hai chỉ số ferritin và độ bão
hòa transferin. Độ bão hoà transferrin được tính thông qua 2 chỉ số sắt
huyết tương và khả năng gắn sắt toàn phần (Total Iron Binding Capacity
– TIBC). Như vậy, có ba đại lượng cần thiết nhất để đánh giá tình trạng
thừa thiếu sắt là sắt, ferritin và khả năng gắn sắt toàn phần.
Tại Việt Nam, đã có nhiều công trình đã nghiên cứu về tình trạng sắt,
ferritin, transferrin huyết tương ở bệnh nhân suy thận mạn tính, tuy nhiên
chưa có nhiều nghiên cứu đề cập đến khả năng gắn sắt toàn phần huyết
tương và đánh giá tình trạng dự trữ sắt theo khuyến cáo của Hội thận học
thế giới ở bệnh nhân bệnh thận mạn chưa điều trị thay thế thận. Với những
lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu nồng độ
sắt, ferritin và khả năng gắn sắt toàn phần trong huyết tương ở bệnh
nhân bệnh thận mạn tính chưa điều trị thay thế thận”


2
1. Mục tiêu nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện ở các bệnh nhân được chẩn đoán bệnh thận
mạn tính (BTMT) có mức lọc cầu thận (MLCT) < 60 ml/phút, chưa điều trị
thay thế thận tại Khoa Thận – Lọc máu, Bệnh viện Quân y 103, với 2 mục
tiêu sau:
- Mô tả đặc điểm thiếu máu, nồng độ sắt, ferritin, khả năng gắn sắt
toàn phần trong huyết tương và đánh giá tình trạng dự trữ sắt theo
KDIGO ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn 3 đến 5 chưa điều
trị thay thế thận.
- Xác định mối liên quan giữa nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết
tương và tình trạng dự trữ sắt với một số đặc điểm bệnh nhân bệnh
thận mạn tính chưa điều trị thay thế thận.
2. Tính cấp thiết của đề tài
Thiếu máu là biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân BTMT, đặc biệt các
bệnh nhân có MLCT < 60 ml/phút (bệnh nhân có suy thận). Cơ chế
thiếu máu của BTMT liên quan đến thiếu Erythropoietin và các nguyên
liệu tạo máu trong đó có sắt. Bồi phụ sắt cho bệnh nhân BTMT trong
điều trị thiếu máu cần có căn cứ khoa học và là một vấn đề khó cho các


bác sỹ lâm sàng.
Theo khuyến cáo của Hội thận học Thế giới và Việt nam, cần phải
xác định tình trạng dự trữ sắt trước khi bù sắt. Đánh giá tình trạng sắt
cần dựa vào nồng độ ferritin huyết tương và độ bão hoà transferin, trong
đó độ bão hoà transferin được tính qua nồng độ sắt và TIBC huyết
tương. Như vậy, nghiên cứu nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương, từ
đó xác định tình trạng dự trữ sắt ở bệnh nhân BTMT chưa điều trị thay
thế thận là một nghiên cứu cần thiết cho lâm sàng.
3. Những đóng góp mới của đề tài luận án
Đây là công trình nghiên cứu trong nước đầu tiên định lượng nồng
độ TIBC huyết tương, được Hội thận học khuyến cáo sử dụng cùng với
nồng độ sắt và ferritin để đánh giá tình trạng dự trữ sắt của bệnh nhân
bệnh thận mạn tính chưa điều trị thay thế thận. Kết quả đề tài đã khẳng
định TIBC huyết tương trung bình ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính
chưa lọc máu thấp hơn nhóm chứng người bình thường. Kết quả đề tài
cũng cho thấy tỷ lệ bệnh nhân thiếu dự trữ sắt cao. Có một số yếu tố
liên quan đến giảm TIBC và giảm dự trữ sắt, dựa vào kết quả này các
nhà lâm sàng sẽ có chiến lược bù sắt, nâng cao hiệu quả điều trị thiếu
máu cho bệnh nhân bệnh thận mạn tính.
4. Cấu trúc của luận án: Luận án dài 118 trang. Đặt vấn đề: 2 trang,


3
tổng quan: 34 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 16 trang,
kết quả nghiên cứu: 32 trang, bàn luận: 31 trang, kết luận và kiến nghị:
3 trang. Trong luận án có 55 bảng, 13 biểu đồ, 1 sơ đồ, 02 hình. Tài liệu
tham khảo có 136, trong đó có 21 tiếng Việt và 115 tiếng Anh.
Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. Thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính
Theo tổ chức y tế thế giới, thiếu máu là tình trạng giảm huyết sắc tố
lưu hành ở máu ngoại vi dưới mức bình thường so với người cùng giới,
cùng lứa tuổi và trong cùng một môi trường sống. Theo tổ chức thận
học quốc tế ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính (BTMT) chẩn đoán thiếu
máu khi Hb < 130g/l với nam, Hb < 120g/l với nữ, Hb < 110g/l với phụ
nữ có thai.
1.2. Đánh giá tình trạng dự trữ sắt ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính
Trên lâm sàng, có nhiều chỉ số đánh giá chức năng sắt của người
khoẻ mạnh và của bệnh nhân bệnh thận mạn tính nói chung, bệnh nhân
suy thận mạn tính nói riêng. Theo KDOQI và KDIGO, một số chỉ số
thường được sử dụng trong lâm sàng đó là: sắt, ferritin, transferin, TIBC
và tính toán độ bão hoà transferrin (Transferrin Saturation – TSAT).
Để đánh giá tình trạng dự trữ sắt, Hội thận học quốc tế khuyến cáo
dựa vào 2 chỉ số ferritin và TSAT. Tính TSAT theo công thức sau:
Sắt huyết tương (µmol/l) x 100
TSAT (%) = -------------------------------------TIBC (µmol/l)
+ Thiếu sắt tuyệt đối:
- Bệnh nhân BTMT chưa điều trị thay thế thận: nồng độ ferritin huyết
tương < 100ng/ml và hoặc độ bão hòa transferrin huyết tương < 20%.
- Bệnh nhân BTMT lọc máu chu kỳ: nồng độ ferritin huyết tương <
200ng/ml và hoặc độ bão hòa transferrin huyết tương < 20%.
+ Thiếu sắt chức năng: Nồng độ ferritin huyết tương ≥ 200ng/ml và độ
bão hòa transferrin huyết tương < 20%.
+ Đánh giá thừa sắt cho bệnh nhân BTMT chưa điều trị thay thế thận:
Nồng độ ferritin huyết tương ≥ 500ng/ml và hoặc TSAT ≥ 50%
1.3. Các nghiên cứu về sắt, ferritin, TIBC ở bệnh nhân bệnh thận
mạn tính.


4
+ Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về sử dụng TIBC, sắt và ferritin
huyết tương để đánh giá tình trạng dự trữ sắt ở bệnh nhân BTMT có và
chưa lọc máu. Nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả bù sắt trong điều trị thiếu
máu ở nhóm bệnh nhân bệnh thận mạn tính.
+ Tại Việt Nam: Một số nghiên cứu về nồng độ sắt, ferritin huyết
tương, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào về TIBC, đánh giá tình trạng dự
trữ sắt ở nhóm bệnh nhân suy thận mạn chưa lọc máu với số lượng bệnh
nhân lớn.
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu thực hiện trên 190 đối tượng, được chia làm 2 nhóm:
- Nhóm nghiên cứu: 124 bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn 3 đến
5, chưa điều trị thay thế thận (Bệnh nhân BTMT có MLCT < 60 ml/phút),
điều trị nội trú tại Khoa Thận – Lọc máu, Bệnh viện Quân y 103.
- Nhóm chứng người bình thường: 66 người.
- Thời gian nghiên cứu: 01/2014 – 04/2018
+ Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
- Nhóm chứng: Người trưởng thành khoẻ mạnh, không mắc bệnh thận,
tiết niệu, đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Nhóm bệnh: Bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn 3 đến 5 chưa
điều trị thay thế thận, tuổi của bệnh nhân ≥ 16 tuổi và đồng ý tham gia
nghiên cứu.
+ Tiêu chuẩn loại trừ
- Nhóm chứng: Mất máu cấp tính trong vòng 3 tháng trước đó hoặc đang
bị chảy máu. Người mang thai hoặc mới sinh con trong vòng 6 tháng trước.
- Nhóm bệnh: Đã truyền máu trong thời gian 3 tháng trước đó. Bị
mất máu cấp tính trong vòng 3 tháng trước hoặc đang bị chảy máu trong
thời gian nghiên cứu. Bệnh nhân đã và đang sử dụng các chế phẩm sắt
hoặc sắt. Bệnh nhân BTMT có chỉ định lọc máu cấp cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
- Thực hiện nghiên cứu mô tả, cắt ngang so sánh bệnh chứng
- Tính cỡ mẫu:
Tỷ lệ bệnh nhân bệnh thận mạn tính thiếu sắt huyết tương từ 54,4%
đến 63,5% của các nghiên cứu trước đó.
Tính cỡ mẫu theo công thức sau:
(Z1-α/2)2 x p (1-p)
n = ----------------------D2


5
Trong đó: Z = 1,96, với độ tin cậy là 95%
p = 0,544 (giá trị thấp nhất tỷ lệ ở các nghiên cứu trước)
D = 0,1, độ chính xác mong muốn.
Theo cách tính, tối thiểu nghiên cứu phải có 96 bệnh nhân.
Trong nghiên cứu sử dụng n = 124 bệnh nhân.
2.2.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu
Bệnh nhân vào viện, được hỏi bệnh và khám bệnh, theo mẫu bệnh
án nghiên cứu được thu thập các chỉ tiêu sau:
- Tuổi, giới, tiền sử mắc bệnh
- Đo huyết áp, đo chiều cao, cân nặng, tính BMI
- Các xét nghiệm cận lâm sàng bao gồm: huyết học, sinh hoá (glucose,
ure, creatinine, albumin, acid uric, 4 chỉ số lipid máu, điện giải máu, hsCRP máu...
- Định lượng nồng độ sắt, ferritin, và TIBC huyết tương: Lấy máu tĩnh
mạch, lúc đói, sáng sớm. Định lượng sắt, ferritin trên hệ thống máy
Cobas 6000, kít của hãng Roche tại Khoa Sinh hoá, Bệnh viện Quân y
103. Định lượng TIBC bằng phương pháp ELISA tại Bộ môn Sinh lý
bệnh, Học viện Quân y. Định lượng cả nhóm bệnh và chứng.
- Tính mức lọc cầu thận theo hướng dẫn của NKF-K/DOQI sử dụng
công thức tính MDRD trên máy tính dựa vào nồng độ creatinin, tuổi,
giới và chủng tộc.
- Tính độ bão hoà transferrin theo nồng độ sắt và TIBC huyết tương.
- Phân chia tình trạng dự trữ sắt dựa khuyến cáo của KDIGO và
KDOQI, qua 2 chỉ số ferritin huyết tương và TSAT đã tính toán.
- Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại và đánh giá dựa vào các khuyến cáo
của các hiệp hội chuyên ngành trong nước và quốc tế.
- Đánh giá tăng; giảm nồng độ sắt, ferritin, TIBC nhóm bệnh dựa vào
kết quả nhóm chứng.
2.2.2. Xử lý số liệu
- Các số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học bằng chương
trình phần mềm SPSS 16.0. Phân tích hồi qui đa biến Logistic.
- Các giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, tỷ lệ %, so sánh 2 giá trị trung
bình và tỷ lệ % bằng t-test, so sánh nhiều tỷ lệ bằng test 2, so sánh
nhiều giá trị trung bình bằng kiểm định Anova, tính hệ số tương quan r.
2.2.3. Đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu không vi phạm đạo đức trong y học, phục vụ cho sàng lọc
cho bệnh nhân bệnh thận mạn tính.


6
- Nghiên cứu được thông qua đề cương chi tiết được thông qua Bộ môn
Tim-Thận-Khớp-Nội tiết, Học viện Quân y trước khi thực hiện.
- Nghiên cứu sinh tự chi trả tiền định lượng TIBC
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu
- Đặc điểm tuổi và giới:
+ Nhóm chứng gồm 66 người có tuổi trung bình là 41,86 ± 5,68 tuổi,
nam chiếm 69,7% và nữ chiếm 30,3%.
+ Nhóm nghiên cứu gồm 124 bệnh nhân có tuổi trung bình là 52,65 ±
17,95 tuổi, nam chiếm 72,6% và nữ chiếm 27,4%.
- Nguyên nhân của BTMT: Viêm cầu thận mạn chiếm cao nhất là 49,2%,
tiếp đến do Viêm thận bể thận mạn tính chiếm 16,9%, Tăng huyết áp
chiếm 15,3%, Đái tháo đường là 12,9%, thấp nhất do thận đa nang chỉ
chiếm 3,2% và 2,4% bệnh nhân suy thận do gút.
- Tỷ lệ bệnh nhân BTMT giai đoạn 5 chiếm chủ yếu là 79,8%, BTMT
giai đoạn 4 và 3 chỉ chiếm 20,2%. Mức lọc cầu thận trung bình trong
nghiên cứu là 8,3 ml/phút.
- Có tới 89,5% bệnh nhân THA trong nghiên cứu, chỉ có 10,5% bệnh
nhân không THA.
- Nhóm bệnh nhân có chỉ số BMI trung bình chiếm tỷ lệ cao nhất là
70,2%, tỷ lệ thừa cân và béo phì chỉ chiếm 15,3% và thiếu cân chiếm
14,5%. BMI trung bình là 20,05.
3.2. Đặc điểm thiếu máu, nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương và
tình trạng dự trữ sắt theo KDIGO ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính
3.2.1. Đặc điểm thiếu máu nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ thiếu máu (n = 124)
Mức độ thiếu máu
Số BN
Tỷ lệ (%)
Không thiếu máu
05
4,0
Có thiếu máu
119
96,0
Mức độ nhẹ
34
27,4
Mức độ vừa
43
34,7
Mức độ nặng
42
33,9
Hemoglobin trung bình (g/l)
91,13 ± 22,01
- Tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu là 96,0%, Hb trung bình là 91,13 g/l.


7
- Thiếu máu mức độ nhẹ chiếm 27,4%, mức độ vừa là 34,7% và mức độ
nặng chiếm 33,9%
Bảng 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân theo kích thước hồng cầu (n = 119)
Tính chất thiếu máu
Số BN
Tỷ lệ (%)
HC nhỏ
12
10,1
HC bình thường
107
89,9
HC to
0
0
- Trong nhóm bệnh nhân thiếu máu, có 10,1% bệnh nhân thiếu máu có kích
thước HC nhỏ. Số BN có kích thước HC bình thường chiếm đa số 89,9%.
Bảng 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân theo tính chất thiếu máu (n = 119)
Tính chất thiếu máu
Số BN
Tỷ lệ (%)
Thiếu máu nhược sắc
42
35,3
Thiếu máu đẳng sắc
74
62,2
Thiếu máu ưu sắc
3
2,5
- Trong số BN thiếu máu thiếu máu nhược sắc chiếm tới 35,3%, tỷ lệ
bệnh nhân thiếu máu ưu sắc là 2,5%.
- Chiếm cao nhất là BN thiếu máu đẳng sắc 62,2%.
3.2.2. Nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương ở đối tượng nghiên cứu

So sánh nồng độ sắt, ferritin và TIBC huyết
tương nhóm bệnh nhân và nhóm chứng

Bảng 3.4.

Chỉ số
Sắt*
(µmol/l)
Ferritin*
(ng/ml)
TIBC*
(µmol/l)

Trung
vị
Min
Max
Trung
vị
Min
Max
Trung
bình
Min

Nhóm chứng
(n = 66)
15,81
(11,56 – 19,26)
7,3
31,4
198,45
(68,05 – 255,22)
16,5
383,4

Nhóm bệnh
(n = 124)
10,7
(6,62 – 15,25)
2,1
41,6
403,73
(211,36 - 548,42)
31
1070,1

67,58 ± 11,58

50,64 ± 19,79

46,12

17,5

p
< 0,001

< 0,001

< 0,001


8
Max
90,63
98,21
* Khoảng giá trị bình thường theo nhóm chứng: Sắt (Percentiles 2,5% 97,5%): 7,31 – 29,8 µmol/l; Ferritin (Percentiles 2,5% - 97,5%): 16,77
– 375,16 ng/ml; TIBC: Mean ± 1,96xSD: 44,89 – 90,27 µmol/l
- Nồng độ sắt và TIBC huyết tương nhóm bệnh thấp hơn nhóm chứng
có ý nghĩa thống kê, p < 0,001.
- Ngược lại, nồng độ ferritin huyết tương nhóm bệnh cao hơn nhóm
chứng có ý nghĩa, p < 0,001.
Bảng 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân theo tăng; giảm nồng độ sắt, ferritin và
TIBC huyết tương nhóm bệnh so nhóm chứng (n = 124)
Chỉ tiêu
Số lượng BN
Tỷ lệ %
Giảm
36
29
Sắt (µmol/l)
Bình thường
84
67,7
Tăng
4
3,2
Giảm
0
0
Ferritin (ng/mL)
Bình thường
56
45,2
Tăng
68
54,8
Giảm
59
47,6
TIBC (µmol/L)
Bình thường
63
50,8
Tăng
2
1,6
- Nồng độ sắt huyết tương nhóm bệnh nhân bình thường chiếm đa số
67,7%, có tới 29% bệnh nhân có nồng độ sắt huyết tương giảm, 3,2%
tăng hơn so nhóm chứng.
- Trong khi đó có tới 54,8% bệnh nhân tăng nồng độ ferritin so nhóm chứng.
- Tỷ lệ bệnh nhân giảm TIBC là 47,6%, chỉ có 1,6% bệnh nhân tăng TIBC.
3.2.3. Đánh giá tình trạng dự trữ sắt huyết tương theo KDIGO ở
nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.6. Đặc điểm độ bão hoà transferin nhóm bệnh nhân nghiên
cứu (n = 124)
Chung (n = 124)
Đặc điểm

Nam (n = 90)

Nữ (n = 34)

Số BN

Tỷ lệ
%

Số
BN

Tỷ lệ
%

Số
BN

Tỷ lệ
%

P

Thấp

38

30,6

26

28,9

12

35,3

> 0,05

Bình
thường

76

61,3

55

61,1

21

61,8


9
Cao

10

8,1

9

10

1

2,9

Giá trị
22,31
22,3
22,02
trung vị
> 0,05
(17,77 – 33,5)
(18,5

34,47)
(13,29

26,68)
(%)
- Tỷ lệ bệnh nhân có TSAT mức thấp < 20% là 30,6%, mức cao > 50%
chỉ là 8,1%, còn lại mức trung bình chiếm đại đa số 61,3%.
- Không có sự khác biệt về tỷ lệ các mức TSAT giữa nam và nữ.
- Giá trị trung bình của TSAT là 22,31%.
Bảng 3.7. Tình trạng dự trữ sắt huyết tương ở nhóm bệnh nhân
nghiên cứu theo theo KDIGO (n = 124)
Tình trạng dự trữ sắt huyết
tương*

Số lượng BN

Tỷ lệ (%)

Thiếu sắt

46

37,1

Đủ sắt

30

24,2

Thừa sắt
48
38,7
*Thiếu sắt: Ferritin < 100 và/hoặc TSAT < 20%; Thừa sắt:
Ferritin > 500 và/hoặc TSAT > 50%
- Dựa theo khuyến cáo của KDIGO 2007 cho bệnh nhân bệnh thận mạn
chưa lọc máu, tỷ lệ bệnh nhân thiếu sắt dự trữ trong nghiên cứu là
37,1%, tuy nhiên cũng có tới 38,7% bệnh nhân thừa sắt.
3.3. Mối liên quan giữa sắt, ferritin, TIBC và tình trạng dự trữ sắt
với một số đặc điểm bệnh nhân bệnh thận mạn
3.3.1. Liên quan với giai đoạn bệnh thận mạn
Bảng 3.8. So sánh giá trị trung bình nồng độ sắt, ferritin và TIBC
huyết tương với giai đoạn bệnh thận mạn tính (n = 124)
TIBC
Ferritin
Giai đoạn bệnh
Sắt (µmol/L)
(µmol/L)
(ng/mL)
thận mạn tính
Trung vị
Trung vị
X ± SD
10,16 (7 –
252,6 (177,89
3+4 (n = 25)
68,44 ± 16,36
14,58)
– 437)
10,7 (6,6 –
435,5 (250,49
5 (n = 99)
46,15 ± 18,02
15,6)
– 557,68)


10
p
> 0,05
< 0,001
< 0,05
- Nồng độ sắt huyết tương không liên quan đến giai đoạn bệnh thận mạn
tính có ý nghĩa thống kê, p > 0,05.
- Tuy nhiên, nồng độ ferritin huyết tương ở nhóm bệnh nhân bệnh thận
mạn tính giai đoạn 5 cao hơn nhóm bệnh nhân giai đoạn 3+4 có ý nghĩa, p
< 0,05.
- Ngược lại nồng độ TIBC nhóm bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai
đoạn 5 thấp hơn nhóm bệnh nhân giai đoạn 3+4 có ý nghĩa, p < 0,001.

Tỷ lệ bệnh nhân theo tăng; giảm nồng độ sắt,
ferritin và TIBC huyết tương theo giai đoạn bệnh thận
mạn
Bảng 3.9.

Giai đoạn 3 Giai đoạn 5
p
+ 4 (n = 25)
(n = 99)
Giảm (n,%)
7 (28)
29 (29,3)
Sắt (mmol/l) Bình thường
18 (72)
66 (66,7)
> 0,05
Tăng
0 (0)
4 (4)
Giảm
0 (0)
0 (0)
Ferritin
Bình thường
17 (68)
39 (39,4)
< 0,05
(ng/mL)
Tăng
8 (32)
60 (60,6)
Giảm
3 (12)
56 (56,6)
TIBC
Bình thường
22 (88)
42 (41,4)
< 0,001
(µmol/L)
Tăng
0 (0)
2 (2)
- Chưa thấy sự khác biệt về tỷ lệ bệnh nhân có tăng hoặc giảm sắt huyết
tương ở nhóm bệnh nhân BTMT giai đoạn 5 so với nhóm bệnh nhân
BTMT giai đoạn 3+4.
- Ngược lại, tỷ lệ tăng ferritin huyết tương ở bệnh nhân BTMT giai
đoạn 5 cao hơn nhóm bệnh nhân BTMT giai đoạn 3+4 có ý nghĩa, p <
0,05.
- Tỷ lệ giảm TIBC huyết tương ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 5
cao hơn bệnh nhân BTMT giai đoạn 3+4 có ý nghĩa, p < 0,001.
Chỉ tiêu

Bảng 3.10. Liên quan tình trạng dự trữ sắt huyết tương với giai
đoạn bệnh thận mạn tính ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 124)
Giai đoạn bệnh

Thiếu sắt

Đủ sắt

Thừa sắt


11
thận mạn tính

(n,%)

(n,%)

(n,%)

3 +4 (n = 25)

15 (60)

5 (20)

5 (20)

5 (n = 99)

31 (31,3)

25 (25,3)

43 (43,4)

p
< 0,05
- Tỷ lệ bệnh nhân thiếu sắt ở nhóm BTMT giai đoạn 3+4 cao hơn nhóm
bệnh nhân giai đoạn 5, ngược lại thừa sắt giai đoạn 5 lại cao hơn giai
đoạn 3+4 có ý nghĩa thống kê, p < 0,05.
3.3.2. Liên quan với thiếu máu
Bảng 3.11. Tương quan giữa sắt, ferritin và TIBC huyết tương với
hemoglobin máu ngoại vi (n = 124)
Hemoglobin (g/l)
Chỉ số đánh giá
Phương trình tương quan
tương quan
r
p
Sắt (µmol/L)
0,037
> 0,05
Ferritin (ng/ml)
-0,134
> 0,05
TIBC= 0,168*Hemoglobin +
TIBC (µmol/L)
0,208
< 0,05
32,474
- Nồng độ sắt, TIBC huyết tương tương quan thuận và ferritin tương
quan nghịch với nồng độ hemoglobin máu có ý nghĩa thống kê, mức độ
tương quan yếu, p < 0,05.
3.3.3. Liên quan với CRP và albumin máu
Bảng 3.12. Liên quan nồng độ sắt, ferritin và TIBC huyết tương với
nồng độ albumin máu ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 120)
Tình trạng
albumin máu

Sắt (µmol/L)

Giảm (<35g/l)
(n = 57)

8,1
(4,85 – 11,9)

Bình thường

11,9
(9,1 – 17,7)

(n = 63)

(Trung vị)

Ferritin
(ng/mL)

TIBC (µmol/L)

(Trung vị)

( X ± SD)

428,23
(187,5 –
563,09)

47,05 ± 20,63

380,39
(236,76 –
488,28)

54,12 ± 18,88


12
p
< 0,001
> 0,05
> 0,05
- Nồng độ sắt huyết tương nhóm bệnh nhân giảm albumin máu thấp hơn
nhóm bệnh nhân có albumin máu bình thường có ý nghĩa, p < 0,01.
- Không thấy sự khác biệt nồng độ ferritin và TIBC huyết tương với
tình trạng giảm albumin máu, p > 0,05.
Bảng 3.13. Liên quan nồng độ sắt, ferritin và TIBC huyết tương với
CRP ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 112)
Tình trạng
CRP máu

Sắt (µmol/L)

Ferritin (ng/mL)

TIBC (µmol/L)

(Trung vị)

(Trung vị)

( X ± SD)

Tăng > 5 mg/l
(n = 48)

6,87

431,25

(4,35 – 12,34)

(231,5 – 567,73)

Không tăng

11,9

385,2

(n = 64)

(8,8 – 18,6)

(193,1 – 544,61)

46,52 ± 19,73
54,89 ± 19,45

p
< 0,001
> 0,05
< 0,05
- Nhóm bệnh nhân có nồng độ hs-CRP máu tăng, nồng độ sắt, TIBC
thấp hơn nhóm không tăng hs-CRP, tuy nhiên khác biệt có ý nghĩa
thống kê, p < 0,05.
- Ngược lại, nồng độ ferritin huyết tương nhóm bệnh nhân tăng hs-CRP cao
hơn tuy nhiên chưa có ý nghĩa với nhóm không tăng hs-CRP, p > 0,05.
3.3.4. Giá trị của TIBC trong đánh giá dự trữ sắt ở bệnh nhân nghiên cứu


13
-

Diện tích dưới đường cong AUC = 0,755; p < 0,001
Điểm cut-off = 48,03
Độ nhạy Sp = 73,9%
Độ đặc hiệu Se = 69,2%

Biểu đồ 3.1. Đường cong ROC chẩn đoán thiếu dự trữ sắt của TIBC
huyết tương
Nhận xét: Tại điểm cắt nồng độ TIBC huyết tương tại 48,03 µmol/L,
có giá trị chẩn đoán thiếu sắt dự trữ, nồng độ TIBC càng tăng càng có
giá trị chẩn đoán thiếu sắt dự trữ trong huyết tương, p < 0,001, diện tích
dưới đường cong = 0,755.
3.3.5. Phân tích hồi qui đa biến liên quan tình trạng giảm TIBC
huyết tương và thiếu dự trữ sắt
Bảng 3.14. Hồi quy đa biến logistic các yếu tố nguy cơ giảm TIBC
huyết tương (n = 124)
Yếu tố
Odds ratio
Khoảng tin cậy
p
(OR)
95%
Tuổi ≥ 60

1,387

0,538 – 3,576

> 0,05

Giới nữ

0,595

0,217 – 1,630

> 0,05

Albumin < 35
g/l

1,411

0,522 – 3,814

> 0,05

Tăng CRP > 5

1,718

0,65 – 4,539

> 0,05

BMI < 18,5

0,439

0,116 – 1,654

> 0,05

0,831

0,318 – 2,173

> 0,05

19,363

3,884 – 96,53

< 0,001

1,287

0,284 – 5,826

> 0,05

Phát
đầu

hiện

lần

MLCT <
ml/phút

15

Ferritin < 100
ng/ml


14

Mô hình hồi qui logistic đa biến: Log(

) = -2,625 + 0,327* Tuổi

trên 60 - 0,519* Giới nữ + 0,344* Giảm Albumin + 0,541* Tăng CRP 0,823* BMI nhỏ hơn 18,5 - 0,185* Chẩn đoán lần đầu + 2,963* Mức
lọc cầu thận nhỏ hơn 15ml/phút + 0,253* Ferritin nhỏ hơn 100ng/ml..
- Có 1 yếu tố là MLCT < 15 ml/phút là yếu tố nguy cơ độc lập tình
trạng giảm TIBC huyết tương ở bệnh nhân BTMT giai đoạn 3 đến 5
chưa điều trị thay thế thận, p < 0,001.
Bảng 3.15. Hồi quy logistic các yếu tố nguy cơ giảm dự trữ sắt huyết
tương (n = 124)
Yếu tố
Odds ratio
Khoảng tin cậy
p
(OR)
95%
Tuổi ≥ 60

0,961

0,342 – 2,702

> 0,05

Giới nữ

2,036

0,676 – 6,129

> 0,05

Albumin < 35
g/l

0,489

0,155 – 1,54

> 0,05

Tăng CRP > 5

2,579

0,805 – 8,267

> 0,05

BMI < 18,5

0,578

0,126 – 2,655

> 0,05

12,177

3,407 – 43,516

< 0,001

0,353

0,093 – 1,336

> 0,05

9,612

2,974 – 31,073

< 0,001

Phát hiện lần
đầu
MLCT <
ml/phút

15

TIBC > 48,03
µmol/L

Mô hình hồi qui logistic đa biến: Log(

) = -2,568 - 0,04* Tuổi trên

60 + 0,711* Giới nữ - 0,715* Giảm Albumin + 0,948* Tăng CRP -


15
0,547* BMI nhỏ hơn 18,5 + 2,5* Chẩn đoán lần đầu - 1,041* Mức lọc
cầu thận nhỏ hơn 15ml/phút + 2,263* TIBC lớn hơn 48,03.
- Có 2 yếu tố là bệnh thận chẩn đoán lần đầu và tăng nồng độ TIBC
huyết tương > 48,03 µmol/L là yếu tố tiên lượng độc lập cho tình trạng
giảm dự trữ sắt huyết tương, p < 0,001.
Chương 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu
Nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có đặc điểm nam chiếm
chủ yếu, nguyên nhân gây BTMT do viêm cầu thận chiếm gần ½ số
bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu
của các tác giả khác.
Bệnh nhân BTMT giai đoạn 5 chiếm chủ yếu, bởi các bệnh nhân
vào điều trị nội trú là những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng khó chịu
như thiếu máu, buồn nôn, đau đầu…những biểu hiện của hội chứng
tăng ure huyết kéo dài.
Tỷ lệ bệnh nhân THA chiếm cao, điều này phù hợp với đặc điểm
bệnh lý bệnh thận mạn tính có suy thận.
4.2. Đặc điểm thiếu máu, nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương và
tình trạng dự trữ sắt của nhóm bệnh nhân
4.2.1. Đặc điểm thiếu máu nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Thiếu máu là biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân BTMT, ngay cả khi
bệnh nhân chưa có suy thận. Tỷ lệ thiếu máu trong nghiên cứu của
chúng tôi là 88,6% với nồng độ hemoglobin trung bình là 97,14 g/l. Khi
so sánh với các tác giả trong và ngoài nước chúng tôi nhận thấy tỷ lệ và
mức độ thiếu máu khác biệt trong các nghiên cứu.

Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ thiếu máu giữa các nghiên cứu
Tác giả

Đối tượng

Tỷ lệ
thiếu máu

Hemoglobin
trung bình

Mercadal L. và
cộng sự 2014

1011 BN BTMT giai
đoạn 1-5, MLCT trung
bình 35,9 ml/phút

53,1%

126 g/l


16
Li Y. và cộng sự
2016
Ryu S.R. và
cộng sự 2017

2420 BN BTMT giai
51,5 %
126,33 g/l
đoạn 1-5
2198 BN BTMT giai
44,9 %
126,5 g/l
đoạn 1-5
615 BN BTMT có
Salman M. và
MLCT trung bình 27,8
75,8 %
109 g/l
cộng sự 2016
ml/phút
124 BN BTMT giai
Chúng tôi 2018 đoạn 3-5, MLCT trung
96,0%
91,13 g/l
bình 8,3 ml/phút
Với những đối tượng bệnh nhân là BTMT giai đoạn 1-5, tỷ lệ thiếu

máu cũng như nồng độ hemoglobin máu trung bình cho kết quả tương
tự nhau, MLCT càng giảm thì tỷ lệ thiếu máu càng tăng và nồng độ
hemoglobin càng thấp. Nhóm đối tượng nghiên cứu của chúng tôi có
MLCT thấp nhất nên tỷ lệ thiếu máu cao nhất và nồng độ hemoglobin
thấp nhất là điều dễ hiểu.
Phân tích sâu hơn tính chất và đặc điểm thiếu máu chúng tôi nhận
thấy trong 119 BN thiếu máu tỷ lệ BN có thiếu máu HC nhỏ chiếm
10,1%, thiếu máu nhược sắc chiếm 35,3%. Thiếu máu ở bệnh nhân
BTMT thường có đặc điểm là thiếu máu đẳng sắc, hình thái HC bình
thường, tuy nhiên khi MLCT giảm nhiều đặc biệt BTMT giai đoạn cuối
thiếu máu có xu hướng nhược sắc và HC nhỏ lại. Như vậy kết quả
nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với y văn đã nêu.
4.2.2. Nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương ở bệnh nhân nghiên cứu
Trong nghiên cứu này, do chưa có chỉ số nồng độ TIBC cho người
Việt nam, nên chúng tôi sử dụng nhóm chứng là những người bình
thường để xác định điểm cắt giới hạn và xác định tỷ lệ bệnh nhân có
tăng hoặc giảm các chỉ số này. Phân bố nồng độ sắt, ferritin không theo


17
chuẩn nên chúng tôi xác định điểm tứ phân vị để so lại, chỉ có TIBC
theo chuẩn do vậy khoảng giá trị bình thường theo nhóm chứng ( X ±
2SD) của sắt là 7,31 – 29,8 µmol/l; của ferritin là 16,77 – 375,16 ng/ml;
của TIBC là 44,89 – 90,27 µmol/l. Kết quả cho thấy nồng độ sắt, TIBC
nhóm bệnh thấp hơn nhóm chứng, ngược lại nồng độ ferritin nhóm bệnh
lại cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Kết quả của
chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của các các giả trong và
ngoài nước.
Bảng 4.2. So sánh nồng độ sắt, ferritin và TIBC huyết tương

giữa

các nghiên cứu
Tác giả, đối tượng
Gupta S.
và cộng sự
2009

Chứng: 36
khoẻ mạnh

Sắt (µmol/l)
12,4
(66,65
µg/dl)
18,8
(101,5
µg/dl)

Ferritin
(ng/ml)

TIBC
(µmol/l)

88,66

77,8
(418,1 μg/dl)

102 BN
55,28
BTMT giai
513,82
(297,2 μg/dl)
đoạn 5 – TNT
Mercadal
199 BN
L. và cộng
BTMT giai
14,06
110
56,5
sự 2015
đoạn 1-5
Goyal H.
100 BN
11,16
62,78
và cộng sự
BTMT giai
157,7
(60 µg/dl)
(337,5 μg/dl)
2017
đoạn 3-5
Chứng: 66
15,81
198,45
67,58
người bình
thường
Chúng tôi
2018
124 BN
10,7
403,73
50,64
BTMT giai
đoạn 3-5
Như vậy, với cùng một phương pháp định lượng và đơn vị tính
kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng như các tác giả khác đều cho


18
thấy, nồng độ sắt ở bệnh nhân BTMT chưa lọc máu có xu hướng thấp
hơn nhóm chứng, trong khi nồng độ ferritin huyết tương có xu hướng
cao hơn và nồng độ TIBC thấp hơn nhóm chứng. Dựa vào kết quả nhóm
chứng chúng tôi tính tỷ lệ tăng, giảm các chỉ số, kết quả cho thấy có
29% bệnh nhân có giảm và 3,2% bệnh nhân có tăng nồng độ sắt huyết
tương, không có BN nào giảm ferritin so nhóm chứng tuy nhiên có tới
54,8% bệnh nhân tăng, có 47,6% bệnh nhân giảm và chỉ có 1,6% bệnh
nhân tăng TIBC so với nhóm chứng.
4.2.3. Đặc điểm độ bão hoà transferrin và tình trạng dự trữ sắt huyết
tương ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu
* Đặc điểm độ bão hoá transferrin ở đối tượng nghiên cứu
Đánh giá độ bão hoà transferrin nhóm bệnh nhân chúng tôi nhận
thấy có 30,6% bệnh nhân có TSAT < 20% và cũng có 8,1% bệnh nhân
có TSAT > 50%, chỉ có 61,3% bệnh nhân có chỉ số TSAT trong giới hạn
bình thường. Giá trị trung bình của TSAT là 22,31 %. Khi so sánh với
kết quả của một số tác giả trong và ngoài nước chúng tôi nhận thấy có
điểm tương đồng. Nghiên cứu của Phan Thế Cường năm 2015, trên 105
bệnh nhân BMTM giai đoạn cuối có chỉ định điều trị thay thế thận suy
thì TSAT trung bình là 21,8%, có 52,4% bệnh nhân có TSAT thấp và
1,9% TSAT cao > 50%. Nghiên cứu của Waziri B. và cộng sự năm 2016
giá trị trung bình của TSAT ở 67 BN BTMT giai đoạn 3-5 là 24,45%.
Nghiên cứu của Li Y. và cộng sự năm 2016 trên 1338 BN BTMT giai
đoạn 3-5 có giá trị TSAT trung bình là 23,62%. Như vậy, các kết quả
của các tác giả nước ngoài có cùng đối tượng nghiên cứu đều giống như
của chúng tôi. Kết quả Phan Thế Cường có tỷ lệ TSAT < 20% cao hơn
và giá trị trung bình thấp hơn là bởi đối tượng nghiên cứu của tác giả
này 100% là bệnh nhân BTMT giai đoạn cuối, còn của chúng tôi chỉ có
79,8% bệnh nhân BTMT giai đoạn 5.
* Tình trạng dự trữ sắt ở bệnh nhân nghiên cứu


19
Dựa theo khuyến cáo của KDIGO 2012 cho bệnh nhân bệnh thận
mạn chưa lọc máu, tỷ lệ bệnh nhân thiếu sắt trong nghiên cứu là 37,1%,
tuy nhiên cũng có tới 38,7% bệnh nhân thừa sắt. Nếu chỉ dựa vào tình
trạng ferritin thì tỷ lệ thiếu sắt chỉ có 8,9%, như vậy có tới 28,2% số
bệnh nhân là đánh giá thiếu sắt chưa đúng và bỏ sót mất 4,0% bệnh
nhân chẩn đoán thừa sắt. Nếu bệnh nhân thừa sắt cứ tiếp tục bồi phụ sắt
như vậy bệnh nhân sẽ quá tải và ngộ độc sắt, ngược lại 28,2% bệnh
nhân không bù đủ gây hiệu quả điều trị thiếu máu kém. Việc tính toán
tình trạng sắt cho bệnh nhân BTMT vô cùng quan trọng bởi bên cạnh
việc cung cấp EPO, việc bồi phụ sắt cho đúng và đủ là yêu cầu trong
thực hành lâm sàng.

theo KDIGO 2012
giữa các nghiên cứu

Bảng 4.3. So sánh tình trạng sắt huyết tương

Tác giả
Trivedi H.S. và
cộng sự 2003
Ryu S.R. và cộng
sự 2017
Fishbane S. và
cộng sự 2012

Đối tượng

Tỷ lệ BN có
ferritin < 100
ng/ml và hoặc
TSAT < 20%

31 BN BTMT có MLCT
61,3%
trung bình 22,9 ml/phút
2198 BN BTMT giai đoạn
54,4 %
1-5
26142 BN BTMT có 6,6%
63,5 %
CKD giai đoạn 3-5
124 BN BTMT giai đoạn 3Chúng tôi 2018
5, MLCT trung bình 8,3
37,1%
ml/phút
Cùng trên đối tượng bệnh nhân bệnh thận mạn tính có và chưa có
suy thận, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân có thiếu sắt tuyệt đối theo
tiêu chuẩn KDIGO ở các nghiên cứu là khác nhau. Kết quả của chúng
tôi với tỷ lệ thiếu sắt thấp hơn, so với kết quả nghiên cứu của các tác giả
khác, mặc dù đối tượng nghiên cứu của chúng tôi có MLCT trung bình
là thấp nhất. Lý giải điều này chúng tôi cho rằng, mẫu nghiên cứu của


20
chúng tôi khác với mẫu nghiên cứu của các tác giả khác, có thể liên
quan đến chủng tộc.
4.3. Mối liên quan giữa sắt, ferritin, TIBC và tình trạng dự trữ sắt
với một số đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
4.3.1. Liên quan với giai đoạn bệnh thận
Nồng độ sắt, ferritin và TIBC có liên quan đến giai đoạn BTMT:
Nhóm bệnh nhân BTMT giai đoạn 3+4 có nồng độ trung bình của sắt
huyết tương cao hơn, nồng độ trung bình ferritin thấp hơn và nồng
độ trung bình TIBC thấp hơn nhóm bệnh nhân BTMT giai đoạn 5,
tuy nhiên chỉ thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 của
ferritin và TIBC. Về tỷ lệ giảm sắt, theo các giai đoạn bệnh thận mạn
tính không có sự khác biệt. Chúng tôi chỉ thấy sự khác biệt về tỷ lệ
tăng ferritine và giảm TIBC theo các giai đoạn BTMT, p < 0,001.
Nồng độ ferritin huyết tương không có tương quan với nồng độ
creatinine, chỉ có xu hướng tương quan thuận, TIBC tương quan
nghịch mức độ yếu với nồng độ creatinine, với hệ số tương quan là r
= -0,39, p < 0,01. Tỷ lệ bệnh nhân thiếu sắt tăng theo mức độ nặng
của bệnh thận mạn tính.
Kết quả nghiên cứu của Lukaszyk E. và cộng sự năm 2017 trên 84
bệnh nhân BTMT trong đó có 28 bệnh nhân suy thận có MLCT từ 30 –
59 ml/phút và 56 bệnh nhân có MLCT từ 60 ml/phút trở lên. Kết quả
cho thấy giống như của chúng tôi, không có tương quan MLCT với sắt,
tuy nhiên MLCT tương quan nghịch với ferritin huyết tương. Nghiên
cứu của Alam F. và cộng sự năm 2015 trên 126 bệnh nhân BTMT chia 3
phân nhóm trong đó 42 bệnh nhân có MLCT trung bình là 79 ml/phút,
42 bệnh nhân có MLCT trung bình là 45 và 42 bệnh nhân có MLCT
trung bình là 20,22. Nồng độ sắt huyết tương giảm dần từ nhóm BN có
MLCT cao hơn xuống nhóm MLCT thấp hơn, ngược lại ferritin trung
bình thì tăng dần, p < 0,001. Nghiên cứu của Waziri B. và cộng sự năm
2016 trên 67 BN BTMT giai đoạn 3-5 và của Mercadal L. và cộng sự
năm 2015 trên 199 BN BTMT giai đoạn 1-5, thì TIBC giảm theo mức
lọc cầu thận.


21
4.3.2. Liên quan với đặc điểm thiếu máu
Tình trạng dự trữ sắt có liên quan đến đặc điểm thiếu máu của bệnh
nhân BTMT giai đoạn 3-5 hay không chúng tôi thực hiện đánh giá trên
nhóm có thiếu máu và không thiếu máu. Khi tiến hành lập mối tương
quan giữa nồng độ sắt, ferritine, TIBC huyết tương với một số chỉ số
huyết học máu ngoại vi như số lượng HST và Hct chúng tôi nhận thấy
chỉ có mối tương quan thuận lỏng lẻo giữa TIBC với hai chỉ số trên với,
p < 0,05. Chúng tôi không tìm thấy mối tương quan giữa sắt, ferritin với
HST và HCT.
4.3.3. Liên quan với CRP và albumin máu
Khi so sánh nồng độ trung bình sắt, ferritin và TIBC huyết tương ở
nhóm giảm albumin và nhóm không giảm albumin, chúng tôi nhận thấy
nhóm giảm albumin có nồng độ sắt, TIBC thấp hơn, ferritin cao hơn
nhóm không giảm albumin, chỉ có sắt có sự khác biệt có ý nghĩa, p <
0,01. Để phân tích sâu hơn, chúng tôi thực hiện xác định mối tương
quan giữa sắt, ferritin và TIBC với nồng độ albumin, kết quả cho thấy
chỉ có sắt có mối tương quan thuận mức độ yếu có ý nghĩa, p < 0,05.
Kết quả nghiên cứu của Sezer M.T. và cộng sự 2007 cũng cho thấy
nồng độ albumin máu thấp là yếu tố nguy cơ sản sinh các chất oxy hoá
do thừa sắt gây ra. Suy dinh dưỡng và viêm có mối liên quan mật thiết
với nhau, ở những bệnh nhân viêm thường gây giảm albumin và ngược
lại.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi xác định mối liên quan giữa sắt và
nồng độ hs-CRP huyết thanh. Kết quả cho thấy, nhóm bệnh nhân có
nồng độ hs-CRP huyết thanh tăng có nồng độ trung bình của sắt, TIBC
huyết tương thấp hơn, nhưng nồng độ ferritin lại cao hơn nhóm bệnh
nhân có nồng độ hs-CRP không tăng, tuy nhiên chỉ thấy khác biệt với
sắt và TIBC, p < 0,001. Khi tìm mối tương quan giữa nồng độ các chất
chỉ có mối tương quan nghịch mức độ vừa giữa nồng độ sắt và hs-CRP
huyết thanh, r = -0,229, p < 0,05. Małyszko J. và cộng sự năm 2012 đã
đánh giá các yếu tố liên quan đến giảm sắt ở 98 bệnh nhân BTMT giai
đoạn cuối có lọc máu. Kết quả cho thấy nồng độ albumin trung bình ở


22
nhóm bệnh nhân có giảm sắt huyết tương là 37,5 g/l thấp hơn có ý nghĩa
thống kê so với nhóm không giảm sắt huyết tương là 40,6 g/l, p < 0,05.
Ngược lại, nồng độ hs-CRP trung bình ở nhóm bệnh nhân giảm sắt là
7,11 mg/l cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không giảm chức năng sắt là
5,32 mg/l, p < 0,01.
4.3.4. Giá trị của TIBC trong đánh giá thiếu sắt dự trữ
Một câu hỏi được đặt ra: yếu tố nào có thể đánh giá tình trạng thiếu
sắt dự trữ khi chúng ta không tính được TSAT? Như chúng ta đã biết sắt
tự do trong huyết tương ít có ý nghĩa, do vậy khuyến cáo của Hội thận
học đưa ra cần dựa vào ferritin và TSAT để đánh giá tình trạng sắt.
Chúng tôi đã sử dụng TIBC là chỉ số mới định lượng và nhận thấy
TIBC có giá trị chẩn đoán thiếu sắt tại điểm cắt 48,03 µmol/L. Thực tế
lâm sàng cho thấy, mặc dù được khuyến cáo sử dụng nồng độ ferritin và
TSAT để đánh giá dự trữ sắt, tuy nhiên các nhà thận học thường chỉ dựa
vào ferritin huyết tương để đánh giá tình trạng dự trữ sắt của bệnh nhân
BTMT, từ đó có phác đồ bổ sung sắt cụ thể cho từng bệnh nhân. Như
vậy, TIBC có thể được sử dụng như một công cụ để đánh giá dự trữ sắt
cho bệnh nhân BTMT.
4.3.5. Phân tích hồi qui đa biến nguy cơ giảm TIBC và giảm dự trữ sắt
Mặc dù khi phân tích đơn biến có nhiều yếu tố liên quan đến tình
trạng giảm nồng độ sắt, tăng ferritin và giảm TIBC, tuy nhiên khi phân tích
đa biến chúng tôi nhận thấy có những điểm cần chú ý cho các nhà lâm sàng.
Phân tích hồi qui đa biến các yếu tố liên quan giảm TIBC huyết tương,
chúng tôi nhận thấy có duy nhất yếu tố nguy cơ độc lập đó là MLCT
giảm < 15 ml/phút, p < 0,05. Thông thường, sắt được hấp thụ từ thức ăn
và vận chuyển khắp cơ thể bởi transferrin, transferrin được sản xuất bởi
gan. Khoảng 70% sắt được vận chuyển đến tủy xương và kết hợp với
hemoglobin trong các tế bào HC. Phần còn lại được lưu trữ trong các
mô như ferritin hoặc hemosiderin. Số lượng transferrin trong máu phụ
thuộc vào chức năng gan và tình trạng dinh dưỡng của cá thể. TIBC là
phép đo tổng lượng sắt có khả năng gắn kết với các protein trong máu,
bao gồm transferrin và các protein khác (trong đó transferrin là protein


23
chính gắn kết sắt, các xét nghiệm TIBC là một xét nghiệm có giá trị
tốt). Bởi bản chất cũng là protein do vậy, TIBC thay đổi ở nhóm người
lớn tuổi. Ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính, tình trạng suy dinh dưỡng tăng
theo tình trạng giảm MLCT và tăng tình trạng viêm.
Trong phân tích hồi qui đa biến các yếu tố liên quan đến thiếu sắt
dự trữ chúng tôi nhận thấy chỉ BTMT phát hiện lần đầu và TIBC >
48,03 µmol/L là những yếu tố nguy cơ độc lập cho tình trạng thiếu dự
trữ sắt huyết tương, p < 0,01. Thiếu máu ở bệnh nhân BTMT được xác
định là thiếu máu đẳng sắc, tuy nhiên MLCT càng giảm tình trạng thiếu
sắt huyết tương càng tăng, mặc dù nồng độ ferritin tăng. Tình trạng này
phản ánh dự trữ sắt tăng bởi việc thiếu tình trạng sử dụng sắt, dần đến
thiếu hụt sắt. Như vậy, những bệnh nhân BTMT có suy thận chưa được
phát hiện trước đó, khả năng thiếu sắt rất cao. Đây là một kết quả có ý
nghĩa lâm sàng trong chẩn đoán tình trạng dự trữ sắt huyết tương và nên
bổ sung sắt cho bệnh nhân khi bệnh nhân được chẩn đoán BTMT có
MLCT thấp ngay từ lần phát hiện đầu tiên, chưa cần định lượng sắt.
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
Mặc dù nghiên cứu đã đạt được các mục tiêu đề ra, tuy nhiên đề tài
còn hạn chế nhóm bệnh tỷ lệ bệnh nhân BTMT giai đoạn 3 và 4 số
lượng ít, nên chưa thực sự thấy rõ thay đổi nồng độ sắt, ferritin, TIBC
huyết tương và dự trữ sắt ở nhóm bệnh nhân này.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương ở 124 bệnh nhân
được chẩn đoán bệnh thận mạn tính chưa điều trị thay thế thận suy, so sánh
với 66 người khoẻ mạnh, chúng tôi rút ra môt số kết luận sau:
1. Đặc điểm thiếu máu, nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương và
tình trạng dự trữ sắt ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu
* Đặc điểm thiếu máu
+ Tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu chiếm 96%, trong đó có 33,9% thiếu
máu nặng, 34,7% mức độ vừa và 27,4% mức độ nhẹ. Nồng độ HST
trung bình là 91,13 g/l.


24
+ Đặc điểm thiếu máu: 10,1% thiếu máu hồng cầu nhỏ và 35,3%
thiếu máu nhược sắc.
* Đặc điểm nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương ở bệnh
nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn 3 đến 5
+ Ở nhóm bệnh, nồng độ trung bình sắt, TIBC huyết tương thấp hơn,
ferritin cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa, p < 0,001. Có 29% bệnh nhân
giảm nồng độ sắt, 54,8% bệnh nhân tăng ferritin và 47,6% bệnh nhân
giảm TIBC huyết tương so với nhóm chứng.
+ Dựa vào nồng độ ferritin và độ bão hoà transferrin: có 37,1% bệnh
nhân thiếu sắt, 24,2% đủ sắt và 38,7% bệnh nhân thừa sắt theo khuyến
cáo của KDIGO.
2. Liên quan nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương và tình trạng
dự trữ sắt với một số đặc điểm bệnh nhân
Giảm sắt, TIBC và tăng nồng độ ferritin, tình trạng thiếu dự trữ
sắt huyết tương liên quan đến đặc điểm bệnh nhân:
+ Ở nhóm bệnh nhân BTMT giai đoạn 5, nồng độ trung bình của
TIBC thấp hơn, ferritin cao hơn so với nhóm bệnh nhân BTMT giai
đoạn 3+4, p < 0,05. Tuy nhiên, chỉ có mối tương quan thuận giữa sắt
với creatinine và tương quan nghịch giữa TIBC với creatinine, hệ số
tương quan lần lượt là: 0,201 và -0,390, p < 0,05.
+ Nồng độ TIBC tương quan thuận với nồng độ hemoglobin máu và
hematocrite ngoại vi, với hệ số tương quan lần lượt là r = 0,208; 0,191, p <
0,05.
+ Tình trạng giảm dự trữ sắt liên quan với giảm albumin và tăng
CRP máu có ý nghĩa, p < 0,05. Tại nồng độ TIBC là 48,03 µmol/L có
giá trị chẩn đoán thiếu sắt, p < 0,01, với diện tích dưới đường cong
ROC là 0,755 (độ nhạy là 73,9% và độ đặc hiệu 69,2%), p < 0,001.
+ Giảm MLCT < 15 ml/phút là yếu tố tiên lượng độc lập cho tình
trạng giảm TIBC huyết tương.
KIẾN NGHỊ
Qua nghiên cứu chúng tôi rút ra các kiến nghị sau:
1. Cần có nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn, đầy đủ các giai đoạn
bệnh thận mạn tính để có kết luận về nồng độ sắt, ferritin và TIBC
huyết tương ở bệnh nhân BTMT.


25
2. Giảm nồng độ albumin và tăng nồng độ CRP có liên quan
đến giảm nồng độ TIBC. Cần kiểm soát tình trạng viêm và tăng cường
dinh dưỡng cho bệnh nhân BTMT để đảm bảo nồng độ TIBC mức bình
thường.


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×