Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu hiệu quả giảm đau sau mổ phổi của gây tê cạnh cột sống ngực liên tục dưới hướng dẫn siêu âm bằng hỗn hợp bupivacain – fentanyl tt

B GIÁO D C VÀ ÀO T O
B QU C PHÒNG
VI N NGHIÊN C U KHOA H C Y D
C LÂM SÀNG 108
--------------------------------------------------------

TR N THÀNH TRUNG

NGHIÊN C U HI U QU GI M AU SAU M PH I
C A GÂY TÊ C NH C T S NG NG C LIÊN T C D I H NG
D N SIÊU ÂM B NG H N H P BUPIVACAIN - FENTANYL
Ng nh: Gây mê h i s c
M s : 62.72.01.22

TÓM T T LU N ÁN TI N S Y H C

H N i – 2019


Công trình


c hoàn thành t i:

VI N NGHIÊN C U KHOA H C Y D

Ng

C LÂM SÀNG 108

i h ng d n khoa h c:
1. PGS.TS. Tr nh V n
ng
2. TS. ng V n Khoa

Ph n bi n:
1.
2.
3.

Lu n án s
c b o v t i H i ng ch m lu n án c p Vi n h p t i:
Vi n Nghiên c u Khoa h c Y D c Lâm sàng 108.
Vào h i gi
ngày tháng n m 2019

Có th tìm hi u lu n án t i:
1. Th vi n Qu c gia Vi t Nam
2. Th vi n Vi n NCKH Y D c lâm sàng 108


1

TV N
M ph i là ph u thu t l ng ng c gâ y au nhi u nh t vì v y
i u tr gi m au sau m là r t c n thi t . Có nhi u ph
au sau m ph i ã
màng c ng

ng pháp gi m

c nghiên c u áp d ng, trong ó gâ y tê ngoài



c xem là “Tiê u chu n vàng”. Tuy nhiên, gây tê ngoài

màng c ng (NMC) có th gây h huy t áp, t n th ng th n kinh và
b ch ng ch

nh b nh nhân c ó r i lo n ông máu.

Trong nh ng n m g n ây, gây tê c nh c t s ng ng c (CCSN)
c ng nh gây tê c nh c t s ng ng c d
c ch p nh n nh m t ph

ih

ng d n siêu â m ang

ng pháp thay th cho gâ y tê ngoài

màng c ng, thu hút

c nhi u s quan tâm c a các bác s gây mê

h i s c và ngày càng

c s d ng r ng rãi.

Trên th gi i, các nghiên c u v gây tê c nh c t s ng ng c ngày
m t nhi u. Tuy nhiên, các nghiên c u còn ch a
pháp và s

a d ng c a các k t qu

ng nh t v ph ng

ang gây ra nhi u tranh lu n.

Vi t Nam, các nghiên c u gây tê c nh c t s ng ng c còn ít,
ch a có nghiên c u gây tê c nh c t s ng ng c liên t c c ng nh vi c
ng d ng siêu âm trong gây tê c nh c t s ng ng c
ph i. Chính vì v y chúng tôi ti n hành nghiên c u

gi m au sau m
tài này nh m m c

tiêu:
1. So sánh hi u qu gi m au sau m ph i c a gây tê c nh c t
s ng ng c liên t c d

ih

ng d n siêu âm v i gây tê ngo i m ng

c ng b ng h n h p bupivacain - fentanyl.
2.

ánh giá s thay

i v tu n ho n, hô h p v m t s tác

d ng không mong mu n c a hai ph
trên.

ng pháp gi m au sau m


2

Ch

ng 1

T NG QUAN
1.1.

ic

1.1.1. S l

ng v ph u thu t ph i
c v gi i ph u ng d ng

1.1.2. Các

ng m ng c trong ph u thu t ph i

1.1.3. Các ph

ng pháp ph u thu t ph i

1.1.3.1. Theo gi i ph u: bao g m c t m t bên ph i, m t thùy ph i, hai
thùy ph i, phân thu ph i ho c m t ph n ph i, ph u thu t bóc v ph i.
1.1.3.1. Theo cách th c ph u thu t: bao g m ph u thu t m l ng ng c,
ph u thu t ph i v i s h tr c a n i soi (VATS) và ph u thu t n i soi.
1.2. au sau ph u thu t ph i
1.2.1.

nh ngh a au
au là m t tình tr ng khó ch u v m t c m giác hay c m xúc

gâ y ra do các t n th

ng hi n có

t l i và ph thu c vào m c
1.2.2. M c

mô hay ti m tàng ho c

n ng, nh c a t n th

c mô

ng y.

và th i gian au sau ph u thu t ph i

1.2.3. C ch b nh sinh c a au sau ph u thu t ph i
1.2.4. nh h

ng c a au sau ph u thu t ph i

1.2.5. ánh giá m c
Có nhi u cách
n ng

au sau m
ánh giá m c

au sau m nh d a vào

ng máu, cortisol, s d ng các thang i m ch quan, tuy

nhiên, thang i m VAS (Visual Analogue Scale) s d ng nhi u h n.
1.3. Các ph

ng pháp gi m au sau ph u thu t ph i

1.3.1. Gi m au toàn thân
1.3.2. Gi m au vùng: truy n liên t c thu c tê vào v t m , gây tê
khoang liên s

n, gi m au khoang màng ph i, gi m au ngoài

màng c ng và gi m au c nh c t s ng ng c


3

1.3.3. Gi m au do b nh nhân t

i u khi n (PCA)

1.3.4. Các k thu t không dùng thu c
1.4. Ph

ng pháp gây tê c nh c t s ng ng c

1.4.1. S l

c l ch s

1.4.2. Gi i ph u khoang c nh c t s ng ng c
Khoang c nh c t s ng ng c là m t khoang gi i ph u hình nêm
n m sát v i thân

t s ng, bên trái r ng h n bên ph i và

c gi i h n

b i:
- Thành tr c bên: lá thành màng ph i.
- Thành sau: dây ch ng s

n m m ngang kéo dài t b d

ica

m m ngang trên v i b trên c a m m ngang phía d i, dây ch ng này
ti p n i v i màng c liên s

n trong phía ngoài.

- Thành trong: m t sau bên c a thân
chia gi a các

t s ng, a

m và các l

t s ng.

1.4.3. Thu c s d ng trong gây tê nghiên c u
1.4.3.1. Bupivacain: Có nhi u thu c
bupivacain

c s d ng nh t. Th

c s d ng trong gây tê CCSN,
ng ph i h p v i epinephrin

phát

hi n tiêm nh m vào m ch máu, gi m h p thu vào tu n hoàn, gi m n ng
nh trong huy t t

ng và kéo dài th i gian gi m au.

1.4.3.2. Fentanyl: trong gây tê CCSN, n ng

fentanyl khi ph i h p

cùng các thu c tê t 1-2 µg/ml.
1.4.3.3. S lan r ng c a thu c tê trong khoang c nh c t s ng ng c
Gây tê CCSN có tác d ng t i ngang m c khoanh t y t ng ng
ho c nó có th lan r ng t i khoanh t y trên và d i gây ra phong b
th n kinh v n

ng, c m giác và giao c m

m t bên, bao g m c r

nguyên y chi ph i nhi u phân o n da vùng ng c b ng. Eason và
Wyatt tìm th y ít nh t b n khoang liên s
m t li u duy nh t 15ml buvivacain 0,375%.

n có th

c phong b b i


4

1.4.4. Các ph

ng pháp tìm vào khoang c nh c t s ng ng c

1.4.4.1. Ph ng pháp m t s c c n: là ph ng pháp c
b

c ngo t

ngang

i n mang tính

c mô t b i Eason và Wyatt. M c gi i ph u là m m

t s ng. Dùng k thu t “m t s c c n’’

xác

nh kim ã vào

khoang CCSN, th ng kho ng 1-1,5 cm t b trên m m ngang.
1.4.4.2. Ph

ng pháp o áp l c: các máy theo dõi áp l c s d ng

nh khoang ngoài màng c ng có th dùng

xác

xác nh khoang CCSN.

1.4.4.3. Ph ng pháp kích thích th n kinh
1.4.4.4.
xác

t catheter d i h

nh v trí và

ng d n siêu âm: siêu âm có th d dàng

ng th i có th

o kho ng cách t da

n m m

ngang, lá thành màng ph i, khoang CCSN. Siêu âm c ng có th nhìn
th y s ti n c a kim, xác

nh v trí chính xác c a

u kim ho c

u

catheter có n m trong khoang CCSN hay không, do ó gây tê CCSN
d

i h ng d n siêu âm cho phép làm t ng hi u qu và tính an toàn.

1.4.4.5. Ph

ng pháp ph i h p siêu âm v i kích thích th n kinh

1.4.4.6. Ph ng pháp vào khoang tr c ti p trong lúc m ng c
1.4.5. Tác d ng không mong mu n c a gây tê c nh c t s ng ng c
- Tác d ng không mong mu n liên quan t i k thu t: bao g m
ch c th ng màng ph i, tràn khí màng ph i; c h c vào m ch máu; t n
th

ng dây th n kinh; xu t huy t ph i; ch c vào khoang ngoài màng

c ng; t máu t i vùng ch c; au t i vùng gây tê; g p, t c ho c tu t
catheter và nhi m khu n t i vùng ch c và nhi m khu n khoang c nh c t
s ng ng c.
- Tác d ng không mong mu n liên quan t i thu c tê: ng

c

thu c tê, t t huy t áp, tê tu s ng toàn b , h i ch ng Claude Bernard
Horner.
- Tác d ng không mong mu n liên quan t i thu c dòng h
morphin: ng a, nôn và bu n nôn, suy hô h p, bí ti u, an th n quá m c.


5

Ch
IT
2.1.

it

NG VÀ PH

ng 2
NG PHÁP NGHIÊN C U

ng nghiên c u

Nghiên c u ti n hà nh trên 102 b nh nhân

c gi m au sau

ph u thu t c t ph i ho c bóc v ph i, v i các tiêu chu n sau:
2.1.1. Tiêu chu n l a ch n b nh nhân
- B nh nhân có ch
ch

nh ph u thu t ph i m m t bên theo

ng trình.
- Tu i t 16 tr lên.
- B nh nhân

ph

ng ý h p tác v i th y thu c

ti n hành

ng pháp gi m au sau m .
- B nh nhân có ASA I, II (Theo phân lo i c a Hi p h i Gây

mê Hoa k ).
2.1.2. Tiêu chu n lo i tr
- B nh nhâ n không
- Ti n s d

ng ý tham gia nghiên c u.

ng v i thu c tê.

- Có b nh ái tháo

ng ho c suy th

ng th n.

- Nghi n ma túy.
- Ti n s ho c hi n ang m c b nh tâm th n.
- ang có nhi m trùng vùng c h c kim gây tê.
- Ph u thu t n i soi ho c m VATS.
2.1.3. Tiêu chu n

a ra kh i nghiên c u

- Các b nh nhân có tai bi n ph u thu t.
- Th má y sau m > 4 gi .
- M l i.
- B nh nhâ n không mu n ti p t c tham gia nghiên c u.


6

2.2. Th i gian v

a i m nghiên c u

T tháng 9 n m 2013

n tháng 12 n m 2017 t i khoa Gây mê

h i s c, B nh vi n 74 Trung
2.3. Ph

ng.

ng pháp nghiên c u

2.3.1. Thi t k nghiên c u
Nghiên c u

c th c hi n theo ph

thi p lâm sàng, ng u nhiên, có

ng pháp ti n c u can

i c h ng.

2.3.2. C m u và chia nhóm nghiên c u
2.3.2.1. C m u
C m u

c tính d a theo công th c

liên t c c ó hai nhóm

it

ng:

=

i v i nghiên c u bi n

C

Trong ó C là h ng s
c xác nh t
và ß. Tra b ng h ng
s C liên quan n và , ta ch n C = 10,5. ES là h s nh h ng.
Trong nghiên c u này chúng tôi ch n m i nhóm 51 b nh nhân
2.3.2.2. Chia nhóm nghiên c u
Các b nh nhân sau khi ã xác
nghiên c u s

nh

tiêu chu n ch n l a vào

c phâ n b ng u nhiên thành 2 nhóm: CCSN và

NMC, m i nhóm g m 51 b nh nhân.
2.3.3. Các d ng c , ph

ng ti n và thu c

Cách pha h n h p bupivacain 0,125% - fentanyl 2 µg/ml: L y
12,5 ml bupivacain 0,5% + 0,1 mg fentanyl (2ml)

c dung d ch

h n h p bupivacain và fenta nyl. Pha h n h p bupivacain và fentanyl
trên v i dung d ch natriclorua 0,9% cho v a

50 ml, ta

ch n

h p thu c tê bupivacain 0,125% - fentanyl 2 µg/ml.
2.3.4. Ph

ng pháp ti n hành

2.3.4.1. Th m khám, t v n, h

ng d n b nh nhân tr

cm


7

2.3.4.2. Chu n b b nh nhân t i phòng ph u thu t
2.3.4.3. Ti n hành gây mê và ph u thu t
T t c các b nh nhân trong nghiên c u
khí qu n theo phác

u

c gây mê n i

chung.

Duy trì mê b ng h th ng gâ y mê vòng kín.
Khi óng da, b nh nhân

c truy n 1g paracetamol.

Rút ng n i khí qu n khi

tiêu chu n.

2.3.4.4. Ti n hành gi m au
*

i v i nhóm c nh c t s ng ng c

-

t catheter CCSN d

ih

ng d n siêu âm

Th c hi n khi b nh nhân k t thúc ph u thu t
T th b nh nhân: n m nghiêng
V trí ch c kim: T4-5, T5-6 ho c T 6-7
S d ng máy siêu âm

xác

nh các m c gi i ph u nh m m

ngang, màng ph i, khoang CCSN.

a kim vào khoang CCSN, ki m

tra v trí chính xác c a
catheter. C

u kim trên siêu âm sau ó ti n hành lu n

nh catheter b ng optickin và b ng dính.

- Ti n h nh tiêm thu c gi m au
+ i u ki n làm gi m au:
ü B nh nhân t nh táo, ã rút ng n i khí qu n.
ü M ch, huy t áp, SpO2 bình th

ng.

ü B nh nhân tr l i

c câu h i l

au b ng th

au VAS.

c o

ng giá v m c

+ Tiêm thu c gi m au sau m :
B nh nhân th a mãn i u ki n làm gi m au nh trên và có
VAS ≥ 4 i m. Tiêm bupivacain 0,125% - fentanyl 2 µg/ml li u:
bolus 0,1 ml/kg. Sau ó truy n liên t c 0,1 ml/kg/h/24h
ml/kg/h/24h ti p theo và 0,08 ml/kg/h/48 – 72h sa u m .

u; 0,09


8

N u VAS < 4 i m thì theo dõi và ánh giá

n khi i m VAS

≥ 4 thì ti n hành gi m au nh trên.
Các tr

ng h p gi m au kém ho c không hi u qu ( i m

VAS > 4): l p máy PCA morphin

ng t nh m c h. Các thông s

t

máy PCA: M i l n b m (bolus): 1 mg/1ml morphin; th i gian khóa:
15 phút; li u duy trì: không; t ng li u gi i h n: 10 mg/4 gi .
- Th i i m rút catheter: sau khi l y xong s li u nghiên c u
c a m c th i i m H72.
- Thi t k gi m au sau khi rút catheter : sau khi rút catheter
b nh nhân còn au, ti p t c l p máy PCA morphin
v i cá c thông s cài

ng t nh m ch

t nh trên.

*

i v i nhóm ngo i m ng c ng

-

t catheter ngoài màng c ng

Th c hi n khi b nh nhân k t thúc ph u thu t
T th b nh nhân: n m nghiêng
V trí ch c kim: T4-5, T5-6 ho c T 6-7
S d ng k thu t m t s c c n.
- Ti n hành tiêm thu c gi m au
+ i u ki n làm gi m au: t

ng t nhóm CCSN.

+ Tiêm thu c gi m au sau m :
BN th a mãn i u ki n làm gi m au nh trên và có VAS ≥ 4
i m. Tiêm bupivacain 0,125% - fentanyl 2 µg/ml li u bolus theo
công th c [chi u ca o (cm)– 100] /10 (ml). Li u duy trì nh CCSN.
Các tr

ng h p gi m au kém ho c không hi u qu : l p máy

PCA morphin. Các thông s

t máy PCA nh nhóm CCSN.

- Th i i m rút catheter v thi t k gi m au sau khi rút
catheter: t ng t nhóm CCSN.


9

2.3.5. Các ch s c n ánh giá trong nghiên c u
2.3.5.1. Các ch s v

c i m chung

Các ch s v

c i m chung c a

it

ng nghiên c u.

Các ch s v

c i m gây mê – ph u thu t.

Các ch s v k thu t gây tê c nh c t s ng ng c.
2.3.5.2. Các ch s

ánh giá hi u qu gi m au sau ph u thu t

i m VAS t nh và VAS

ng:

H0, H 1/4 , H 1/2 , H 1, H 2, H 4, H 6, H 12,

H24, H 48 và H72.
T l BN và l
L

ng morphin s d ng thêm.

ng thu c tê bupivacain và fentanyl tiêu th .
lan t a c a thu c tê lên c m giác.

Ch s xét nghi m glucose máu, cortisol máu.
M c

hài lòng c a ng

2.3.5.3. Các ch s

i b nh sau m .

ánh giá v tu n hoàn, hô h p và tác d ng

không mong mu n
Nh p tim, huy t áp trung bình, nh p th , SpO 2

các th i i m

theo dõi trong 72 gi sau m .
Ch c n ng hô h p và k hí máu

ng m ch.

Tác d ng không mong mu n liên quan t i k thu t gây tê, t i
thu c tê và thu c h morphin.
2.3.6. M t s

nh ngh a v

tiêu chu n s

d ng trong

nghiên c u
- Th i gian ch tác d ng c a thu c tê: tính t khi tiêm li u
bolus thu c tê ban

u

n khi i m au VAS < 4 i m.

- ánh giá m c

gi m au sau m : d a vào i m au VAS

- ánh giá m c

hài lòng c a b nh nhân theo Subramanian.

- ánh giá ph m vi lan t a c a thu c tê: s d ng ph
châm kim

ng pháp

u tù kích thích trên da vùng ng c c a b nh nhân t T1


10

n T 12 hai bên và chi d

i, h i b nh nhân v c m giác.

- ánh giá m c

c ch hô h p theo Guy.

- ánh giá nôn: 4 m c
ánh giá m c

-

theo Myles.
phong b

vn

ng theo thang

i m

Bromage .
- ánh giá m c

bí ti u theo Aubrun.

2.3.7. M t s tai bi n và h
- Ng

ng x trí

c thu c tê: ng ng tiêm thu c tê, cho thu c an th n,

ch ng co gi t, h i s c hô h p và tu n hoàn, truy n t nh m ch dung
d ch lipid 20% (intralipid).
- Gây tê tu s ng toàn b : h i s c tu n hoàn (truy n d ch, cho
thu c co m ch) và hô h p nhân t o (bóp bóng,

t n i khí qu n).

- T t huy t áp: truy n d ch nhanh (natriclorua 0,9%, d ch cao
phân t ) và thu c co m c h ephedrin.
- Nh p tim ch m: atropin sulphat 0,5 mg tiêm t nh m ch.
- Th ch m: c n theo dõi nh p th , n u d

i 10 nh p/phút cho

naloxon 0,4 mg t nh m c h ho c hô h p h tr .
- Tràn khí màng ph i: th ng t kh i, n u tràn khí nhi u có
th ch c hút khí ho c d n l u màng ph i.
2.4. Phân tích v x lý s li u
Các s li u nghiên c u
m m SPSS 16.0.

c phân tích và x lý theo ph n


11

Ch

ng 3

K T QU NGHIÊN C U
3.1.

c i m chung

3.1.1.

c i mv

it

ng nghiên c u

Tu i trung bình c a nhóm CCSN là 48,8 ± 16,2 tu i, c a
nhóm NMC là 45,0 ± 13,5 tu i.
Không có s khác bi t v

tu i, gi i tính, chi u cao, cân

n ng, BMI và m c ASA gi a hai nhóm (p > 0,05).
3.1.2. Các

c i m v ph u thu t

Không có s khác bi t v ph

ng pháp ph u thu t,

ng m ,

chi u dài v t m gi a hai nhóm (p > 0,05).
Không có s khác bi t v li u l

ng các thu c s d ng trong

gâ y mê, th i gian gây mê, th i gian ph u thu t, th i gian thông khí
m t ph i và th i gian rút ng n i khí qu n (p > 0,05).
3.1.3. Các

c i m v ph

ng pháp gây tê c nh c t s ng ng c

ü Kho ng cách t da

n m m ngang là 3,0 ± 0,60 cm.

ü Kho ng cách t da

n khoang CCSN là 4,3 ± 0,64 c m.

ü T l thành công ngay l n

u ch c kim là 94,1%.

3.2. Hi u qu gi m au c a gây tê c nh c t s ng ng c liên t c
d

ih

ng d n siêu âm so v i ngo i m ng c ng

3.2.1. Th i gian ch tác d ng gi m au
Th i gian ch tác d ng gi m au
phút và

nhóm CCSN là 11,9 ± 6,02

nhóm NMC 11,6 ± 6,45 phút. Không c ó s khác bi t v

th i gian ch tác d ng gi m au gi a hai nhóm v i p > 0,05.
3.2.2. Thu c s d ng và ph m vi lan t a thu c tê
T ng li u bupivacain s d ng trong 72 gi sau m

nhóm

CCSN là 432,4 ± 75,01 mg, nhóm NMC là 446,2 ± 74,53 mg.


12

T ng li u fentanyl trong 72 gi sau m c a nhóm CCSN là
335,8 ± 58,21 µg, c a nhóm NMC: 346,4 ± 57,86 µg. Không có s
khác bi t v t ng li u bupivacain và fentanyl gi a hai nhóm.
Ph m vi lan t a thu c tê
nhóm CCSN là 4,6 ± 0,8

th i i m sau tiêm thu c 15 phút

t, th p h n nhóm NMC: 4,9 ± 1,1

t, s

khác bi t có ý ngh a th ng kê v i p < 0,05. Các th i i m t sau tiêm
thu c gi th 2 tr

i, ph m vi lan t a thu c tê

hai nhóm không có

s khác bi t (p > 0,05).
3.2.3. M c
3.2.3.1. M c

au sau m

hai nhóm

au khi n m yên (VAS t nh ) hai nhóm

B ng 3.1. i m VAS khi n m yên (VASt nh )
Nhóm

CCSN (n = 51)

Th. i m

X

SD

Min-Max

hai nhóm

NMC (n = 51)

X

SD

p

Min-Max

H0

6,9 ± 1,4

4 - 10

6,5 ± 1,2

4-9

> 0,05

H1/4

3,5 ± 1,0*

2-6

3,5 ± 0,9*

2-6

> 0,05

H1/2

2,9 ± 0,8*

2-6

3,1 ± 0,7*

2-5

> 0,05

H1

2,7 ± 0,6*

2-4

2,7 ± 0,5*

2-4

> 0,05

H2

2,6 ± 0,6*

2-4

2,7 ± 0,8*

2-6

> 0,05

H4

2,6 ± 0,6*

2-4

2,5 ± 0,6*

2-5

> 0,05

H6

2,5 ± 0,9*

1-5

2,4 ± 0,6*

1-4

> 0,05

H12

2,1 ± 0,6*

1-5

2,2 ± 0,6*

1-4

> 0,05

H24

1,9 ± 0,5*

1-3

2,0 ± 0,72*

1-4

> 0,05

H48

1,6 ± 0,6*

0-3

1,7 ± 0,7*

0-3

> 0,05

H72

1,4 ± 0,8*

0-3

1,5 ± 0,8*

0-3

> 0,05

Ghi chú: * p < 0,01 so v i th i i m H 0
Nh n xé t:
i m VAS t nh t i các th i i m nghiên c u

hai nhóm khác


13

bi t không có ý ngh a th ng kê.
sau khi tiêm thu c 15 phút tr

i m au VAS t nh t i cá c th i i m
i gi m c ó ý ngh a th ng kê so v i

th i i m H0.
3.2.3.2. M c

au khi v n

B ng 3.2. i m VAS khi v n
Nhóm

ng (VAS

ng (VAS

CCSN (n = 51)

Th. i m

X

SD

ng)

hai nhóm

ng)

hai nhóm

NMC (n = 51)

Min-Max

X

SD

p

Min-Max

H0

8,0 ± 1,2

6 - 10

7,8 ± 1,1

6 - 10

> 0,05

H1/4

4,8 ± 0,9*

3-7

4,4 ± 0,9*

3-7

> 0,05

H1/2

3,9 ± 0,9*

3-6

3,7 ± 0,7*

3-5

> 0,05

H1

3,6 ± 0,8*

2-6

3,6 ± 0,7*

3-5

> 0,05

H2

3,4 ± 0,6*

2-5

3,4 ± 1,0*

2-8

> 0,05

H4

3,1 ± 0,6*

2-4

3,2 ± 0,9*

2-7

> 0,05

H6

3,1 ± 1,1*

2-7

3,0 ± 0,7*

2-5

> 0,05

H12

2,6 ± 0,8*

2-6

2,6 ± 0,8*

2-5

> 0,05

H24

2,4 ± 0,5*

2-4

2,5 ± 0,6*

2-5

> 0,05

H48

2,1 ± 0,6*

1-4

2,3 ± 0,6*

2-5

> 0,05

H72

2,0 ± 0,6*

1-3

2,0 ± 0,5*

1-3

> 0,05

Ghi chú: * p < 0,01 so v i th i i m H0
Nh n xé t:
i m au VAS
tr

ng

t i các th i i m sau khi tiêm thu c 15 phút

i gi m so v i th i i m H 0 có ý ngh a th ng kê. Gi a hai nhóm

khác bi t không có ý ngh a th ng kê.
3.2.4. ánh giá m c
M c

gi m au

hai nhóm

gi m au khi b nh nhân n m yên t i các th i i m sau

m c a hai nhóm khác bi t không có ý ngh a th ng kê (p > 0,05).
T th i i m H24 tr

i, m c

gi m au t t và khá là 100%


14

c hai nhóm. T l b nh nhân có m c

gi m au t t c a nhóm

CCSN t i các th i i m H 48 và H 72 cao h n so v i nhóm NMC, tuy
nhiên s khác bi t không có ý ngh a th ng kê (p > 0,05).
3.2.5. T l b nh nhân v l

ng morphin s d ng b sung

B ng 3.3. T l b nh nhân c n s d ng gi m au b sung PCA
Nhóm

CCSN

NMC

PCA

n

%

n

%

Yêu c u b sung

10

19,6

7

13,7

Không yêu c u

41

80,4

44

86,3

T ng s

51

100,0

51

100,0

p

> 0,05

Nh n xé t:
T l b nh nhân c n s d ng gi m au b sung b ng PCA
morphin t nh m ch

nhóm CCSN và nhóm NMC khác bi t không

có ý ngh a th ng kê.
B ng 3.4. T ng li u morphin s d ng gi m au b sung
Nhóm
Morphin (mg)

CCSN

NMC

(n=10)

(n=7)

p

T ng li u

X ± SD

5,2 ± 3,6

3,7 ± 2,5

>

trong 24 gi

Min - Max

1 - 20

1 - 10

0,05

T ng li u

X ± SD

8,6 ± 5,2

5,8 ± 4,0

>

trong 48 gi

Min - Max

1 - 23

1 - 15

0,05

T ng li u

X ± SD

10,1 ± 6,6

8,7 ± 5,2

>

trong 72 gi

Min - Max

3 - 23

3 - 16

0,05

Nh n xé t:
T ng li u morphin s d ng
khác bi t không có ý ngh a th ng kê.

gi m au b sung

hai nhóm


15

3.2.6.

c i m v n ng
B ng 3.5. N ng

glucose và c ortisol máu
glucose máu (mmol/l)

Nhóm

CCSN

NMC

Th i i m

(n = 51)

(n = 51)

Tr

cm

5,7 ± 1,0

6,1 ± 2,7

> 0,05

Tr

c tiêm thu c

8,5 ± 2,2*

8,5 ± 3,0*

> 0,05

Ngày th nh t sau m

7,7 ± 2,4*

7,4 ± 3,1*

> 0,05

Ngày th hai sau m

6,7 ± 1,4*

6,3 ± 1,3

> 0,05

Ngày th ba sau m

6,3 ± 2,4

5,9 ± 1,3

> 0,05

Ghi chú: * p < 0,01 so v i th i i m tr

p

cm

Nh n xé t:
N ng

gucose máu t i các th i i m

không có ý ngh a th ng kê. N ng
các th i i m tr

hai nhóm khác bi t

glucose máu c a nhóm NMC t i

c khi tiêm thu c và ngày th nh t sau m t ng h n

so v i th i i m tr

c m (p < 0,01).

B ng 3.6. N ng
Nhóm
Th i i m

cortisol máu (µg/dl)
CCSN

NMC

(n = 51)

(n = 51)

p

Tr

cm

11,3 ± 6,4

12,0 ± 5,7

> 0,05

Tr

c tiêm thu c

26,6±12,2*

28,4±11,5*

> 0,05

Ngày th nh t sau m

19,6 ± 6,6*

22,6 ± 6,1*

> 0,05

Ngày th hai sau m

17,1 ± 5,4*

17,5 ± 5,3*

> 0,05

Ngày th ba sau m

15,6 ± 4,8*

14,9 ± 5,1*

> 0,05

Ghi chú: * p < 0,01 so v i th i i m tr

cm

Nh n xé t:
N ng

cortisol máu c a hai nhóm t i cá c th i i m tr

tiêm thu c và cá c ngày sau m t ng h n so v i th i i m tr

c khi
cm


16

có ý ngh a th ng kê. T i th i i m ngà y th
cortisol máu

nhóm CCSN th p h n nhóm NMC.

T l %

3.2.7. M c

hài lòng v ph

78.5 82.3

100

50

0

Bi u

2 sau m , n ng

ng pháp gi m au

17.6 15.7

R t hài lòng
3.1. M c

CCSN

p > 0,05

3.9

2

M c
Không hài lòng

Hài lòng
h i lòng v ph

NMC

hài lòng

ng pháp gi m au

Nh n xé t:
T l b nh nhân có ánh giá t
ph

m c hài lòng tr

lê n v i

ng pháp gi m au CCSN là 96,1%; NMC là 98%. Không có s

khác bi t v m c
3.3. Thay

hài lòng gi a hai nhóm.
i v tu n ho n, hô h p v m t s tác d ng không

mong mu n
3.3.1. Thay
Nh p tim

i v tu n hoàn t i các th i i m sau m
các th i i m sau tiêm thu c c a nhóm NMC cao

h n so v i nhóm CCSN, tuy nhiên s khác bi t không có ý ngh a
th ng kê (p > 0,05).
Huy t áp trung bình c a nhóm CCSN c ao h n so v i nhóm
NMC t i th i i m H1 (p < 0,01) và H 2 (p < 0,05). T i các th i i m
còn l i s khác bi t không có ý ngh a th ng kê (p > 0,05).
3.3.2. Thay
3.3.2.1. Thay

i v hô h p t i các th i i m sau m
i v nh p th và SpO2

T i t t c các th i i m sau tiêm thu c, nh p th c a nhóm
NMC gi m h n có ý ngh a th ng kê so v i th i i m H 0 (p < 0,01).


17

SpO 2 t i t t c các th i i m sau m không có s khác bi t
gi a h i nhóm (p > 0,05).
3.3.2.2. Thay

i v c h c n ng hô h p

Ch c n ng thông khí c a c hai nhóm
tr

u gi m h n so v i

c m (p < 0,01).
S h i ph c PEF

ngày th 2 và th ba sau m c a nhóm

CCSN t t h n so v i nhóm NMC, s khác bi t có ý ngh a th ng kê
v i p < 0,01.
3.3.2.3. Thay

i v khí máu

ng m ch

T i các th i i m nghiên c u, ch s pH, PCO 2, PO 2 và HCO 3c a hai nhóm không có s khác bi t (p > 0,05).

T l %

3.3.3. M t s tác d ng không mong mu n

Bi u

10
8
6
4
2
0

p > 0,05
5.9

p > 0,05 9.8
5.9

CCSN
NMC

3.9

Ch c vào m ch
máu

au v trí ch c kim
Tác d ng không mong mu n

3.2. Tác d ng không mong mu n liên quan

n k thu t

Nh n xé t:
T l ch c vào m ch máu và au t i choc ch c kim c a nhóm
CCSN th p h n nhóm NMC, tuy nhiên s khác bi t không có ý
ngh a th ng kê.
Không g p tr

ng h p nào b tràn khí màng ph i, g p ho c t c

catheter hay nhi m trùng v trí ch c kim gây tê.


T l %

18

17.6

20
15

11.8

9.8

10
5
0

3.9
0
T t huy t áp
CCSN

Bi u

p < 0,05

0

c ch hô h p

c ch v n
ng

Tác d ng khô ng mong mu n

NMC

3.3. Tác d ng không mong mu n liên quan

n thu c tê

Nh n xé t:
T l g p các bi n ch ng t t huy t áp, c ch hô h p và c
ch v n

ng hai chi d

i

nhóm NMC cao h n nhóm CCSN, s

khác bi t có ý ngh a th ng kê v i p < 0,05.
Không g p tr

ng h p nào b gây tê t y s ng toàn b , gây tê

ngoài màng c ng do gây tê CCSN ho c ng
25

p > 0 ,05

p > 0,05

15.7

T l

20
15

7.8

10

c thu c tê.

19.6
p > 0,05

p > 0,05

15.7

11.8

9.8
5.9

7.8

5
0

Nôn, bu n nôn

CCSN
Bi u

Run

NMC

Bí ti u

Ng a

Tác d ng không mong mu n

3.4. Tác d ng không mong mu n liên quan

n morphin

Nh n xé t:
T l tác d ng không mong mu n liên quan

n thu c dòng

h morphin nh nôn, bu n nôn, bí ti u, ng a, run c a hai nhóm
không có s khác bi t có ý ngh a th ng kê.


19

Ch

ng 4

BÀN LU N
4.1.

c i m chung

4.1.1. Các

c i mv

it

ng nghiên c u

Nghiên c u c a chúng tôi th y không có s khác bi t có ý
ngh a th ng kê v tu i tu i trung bình, chi u cao, cân n ng và BMI
gi a hai nhóm (p > 0,05). Nam gi i chi m t l c ao h n so v i n
gi i, không có s khác bi t v gi i tính c a hai nhóm (p > 0,05).
K t qu này phù h p v i nghiên c u c a Singh (2017) v i t
l nam/n

2 nhóm t

ng ng là 19/6 và 16/9, i u này là do t l

b nh nhân m c b nh ph i
4.1.2. Các

nam th

ng cao h n so v i n .

c i m v ph u thu t

Các ph u thu t trong nghiên c u c a chúng tôi bao g m c t
ph i: 41,2% và bóc v ph i: 58,8%. Không có s khác bi t v lo i
ph u thu t gi a hai nhóm nghiên c u (p > 0,05).
Vi c s d ng các thu c trong m và các

c i m v th i gian

gâ y mê, th i gian ph u thu t, th i gian thông khí m t ph i và th i
gian rút ng n i khí qu n có nh h
4.1.3. Các

c i m v ph

ng

nm c

au sau m .

ng pháp gây tê c nh c t s ng ng c

Nghiên c u c a chúng tôi có s d ng siêu âm d n

ng trong

vi c xác

nh v trí c m m ngang, khoang CCSN, màng ph i c ng

nh

nh

xác

c kho ng cách t da

ó t l th t b i c a chúng tôi t

ng

n các m c gi i ph u này do
i th p.

4.2. Hi u qu gi m au c a gây tê c nh c t s ng ng c liên t c
d

ih

ng d n siêu âm so v i ngo i m ng c ng

4.2.1. Th i gian ch tác d ng gi m au
Th i gian ch tác d ng gi m au thay

i tùy thu c vào k


20

thu t gây tê, n ng

và th tích thu c tê

c s

d ng. Theo

Nguy n H ng Th y, th i gian ch tác d ng gi m au trung bình là
14,7 phút (10 - 20 phút). Hara th y b t

u gi m c m giác au s au

tiêm thu c tê 10 phút; Abdallah: th i gian ti m tàng trung bình là 10
phút (10,3 - 14,3 phút).
4.2.2. Thu c s d ng và ph m vi lan t a thu c tê
Không có s khác bi t v t ng li u bupivacain và fe ntanyl
gi a hai nhóm. Các th i i m t sau tiêm thu c gi th 2 tr
ph m vi lan t a thu c tê
4.2.3. M c
i m VAS c

i,

hai nhóm không khác bi t (p > 0,05).

au sau m

hai nhóm

lúc n m yê n và khi v n

ng t i các th i i m

nghiên c u c a nhóm NMC th p h n nhóm CCSN. Tuy nhiên, s
khác bi t không th ng kê có ý ngh a (p > 0,05). K t qu này t
v i các nghiên c u c a Pintaric, Gulbahar. Ng

ng t

c l i Richardson l i

th y r ng i m V AS ngh ng i và ho th p h n áng k

nhóm gây

tê CCSN so v i NMC (p = 0,02 và 0,0001 t ng ng).
4.2.4. ánh giá m c
M c

gi m au

hai nhóm

gi m au khi b nh nhân n m yên t i các th i i m sau

m c a hai nhóm khác bi t không có ý ngh a th ng kê (p > 0,05).
oàn Kim Huyên (2017) không ghi nh n s khác bi t có ý ngh a
th ng kê v các m c
nhóm

au nh , au trung bình và au n ng gi a hai

các th i i m nghiên c u c khi ngh ng i và khi g ng s c

(p> 0,05).
4.2.5. T l b nh nhân v l

ng morphin s d ng b sung

T l b nh nhân c n s d ng gi m au b sung b ng PCA
morphin t nh m ch

nhóm CCSN là 19,6% cao h n so v i nhóm

NMC (13,7%), tuy nhiên s khác bi t không có ý ngh a th ng kê v i
p > 0,05. Trong khi ó, t ng li u morphin s d ng, t ng l n yêu c u


21

PCA và s l n không áp ng

hai nhóm c ng khác bi t không có ý

ngh a th ng kê (p > 0,05). Gulbahar nh n th y không có s khác bi t
v yêu c u gi m au b sung morphin sulphat gi a hai nhóm.
4.2.6.

c i m v n ng

glucose và c ortisol máu

N ng

glucose và cortisol máu t i cá c th i i m

hai nhóm

khác bi t không có ý ngh a th ng kê (p > 0,05). Nghiê n c u c a
Gulbahar cho th y n ng

glucose huy t thanh trung bình

i m sau ph u thu t cao h n tr
CCSN và p < 0,01
n ng

các th i i m sau m so v i tr

không có s khác bi t v n ng

nhóm

c m và

cortisol máu gi a hai nhóm t i các

ng ng.

4.2.8. M c

hài lòng v ph

T l b nh nhân có
ph

c ph u thu t v i p = 0,001

nhóm NMC. El-Hamid khi cho r ng có s t ng

cortisol máu

th i i m t

các th i

ng pháp gi m au

ánh giá t

m c hài lòng tr lên v i

ng pháp gi m au CCSN là 96,1%; NMC là 98%. Không có s

khác bi t v m c

hài lòng gi a hai nhóm (p > 0,05).

K t qu c a chúng tôi phù h p v i tác gi Riain, i m hài lòng
sau m theo thang i m 10 trung bình là 9.
4.3. Thay

i v tu n ho n, hô h p v m t s tác d ng không

mong mu n
4.3.1. Thay

i v tu n hoàn, hô h p t i các th i i m sau m

K t qu nghiên c u c a chúng tôi cho th y, gây tê CCSN có
cs

n

nh v huy t

ng h n so v i gâ y tê NMC, i u này

c ng phù h p v i các nghiên c u c a Swati Bisht (2015), Cucu
(2005) và Richardson (1999). Tác gi Pintaric (2011) c ng có kê t
lu n t

ng t gâ y tê CCSN r ng liên t c c ó k t qu gi m au t

t nh ng n

nh huy t

b nh nhân có m ng c.

ng

ng h n so v i gây tê ngoài màng c ng


22

Sau m , ch c n ng thông khí ph i gi m nhi u so v i tr

cm

(p < 0,01). Tuy nhiên, s ph c h i ch c n ng thông khí sau m t t
h n trong nhóm gây tê CCSN. K t qu này c ng phù h p v i các k t
qu nghiên c u c a các tác gi Bisht và Richardson khi nh n xét
r ng ch c n ng hô h p

cb o t nt th n

nhóm CCSN so v i

nhóm NMC.
T i các th i i m nghiên c u, ch s pH, PCO 2, PO 2 và HCO 3c a hai nhóm không có s khác bi t (p > 0,05). K t qu c a chúng
tôi phù h p v i Aly (2010), tác gi c ng có nh n xét r ng pH, PaO 2,
PaCO 2 c a nhóm CCSN và NMC là t

ng t nhau

các th i i m .

4.3.2. M t s tác d ng không mong mu n
Các tác d ng không mong mu n liên quan

n k thu t gây tê

c a nhóm CCSN bao g m ch c vào m ch máu: 3,9%, au t i ch c
kim: 5,9%. Các tác d ng không này th p h n so v i nhóm NMC
(5,9% và 9,8%), tuy nhiên s khác bi t không có ý ngh a th ng kê (p
> 0,05). Theo Naja, t l ch c m ch máu: 6,8%, t máu: 2,4%, au v
trí ch c: 1,3%, th ng màng ph i: 0,8%, tràn khí màng ph i: 0,5%.
T l t t huy t áp c a chúng tôi t

ng

(không g p c ch hô h p, t t huy t áp: 3,3%
NMC), th p h n Öztürk (g p 28%

ng v i El-Hamid
CCSN so v i 20%

nhóm NMC và cao h n nhóm

CCSN (p = 0,02).
T l tác d ng không mong mu n liên quan

n thu c dòng h

morphin c a hai nhóm không có s khác bi t có ý ngh a th ng kê (p
> 0,05). Marret th y tác d ng ph (bu n nôn, nôn, bí ti u) ít g p h n
nhóm CCSN (30% so v i 75%, p < 0,005. El-Hamid g p các bi n
ch ng

nhóm CCSN nh

ng a: 6,6% trong khi ó
và 16,6% .

bu n nôn: 16%; nôn 0%; bí ti u: 0%;
nhóm NMC t l g p là 30%; 10%; 16,6%


23

K T LU N
1. Gây tê c nh c t s ng ng c liên t c d
d ng t t

ih

ng d n siêu âm có tác

gi m au sau m ph i, hi u qu gi m au t

ng v i gây tê ngoà i màng c ng, th hi n
yê n c ng nh v n

i m VAS lúc n m

ng t i t t c các th i i m nghiên c u; t ng

li u bupivacain và fentanyl dùng trong 72 gi
n ng

ng

sau ph u thu t;

glucose và cortisol sau ph u thu t c a hai nhóm khác

bi t không có ý ngh a th ng kê (p > 0,05). T l b nh nhân yêu
c u s d ng thêm morphin và t ng li u morphin ã dùng c a
nhóm gây tê c nh c t s ng ng c và nhóm ngoài màng c ng khác
bi t không có ý ngh a th ng kê (p > 0,05): 19,6% và 10,1 ± 6,6
mg so v i 13,7% và 8,7 ± 5,2 mg t

ng ng.

2. Gây tê c nh c t s ng ng c ít gây nh h

ng t i tu n hoàn và hô

h p h n so v i gâ y tê ngoài màng c ng: t l b nh nhân h huy t
áp và c ch hô h p là 3,9 và 0% so v i 17,6% và 9,8%, p <
0,05). Nhóm gây tê c nh c t s ng ng c th y c ác ch s FVC,
FEV1 và PEF sau ph u thu t

c h i ph c t t h n so v i nhóm

gâ y tê ngoài màng c ng (p < 0,01). T l tác d ng không mong
mu n khi gây tê c nh c t s ng ng c b ng h n h p bupivacain –
fentanyl th p, không g p tai bi n ho c bi n ch ng nguy hi m, t l
này khác bi t không có ý ngh a th ng kê so v i gây tê ngoài màng
c ng (p > 0,05): ch c vào m ch máu (3, 9% so v i 5,9%); au v
trí tiêm (5,9% so v i 9,8%); bí ti u (7,8% so v i 19,6%), ng a
(11,8% so v i 15,7%) t

ng ng hai nhóm.


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×