Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu hiệu quả giảm đau sau mổ phổi của gây tê cạnh cột sống ngực liên tục dưới hướng dẫn siêu âm bằng hỗn hợp bupivacain – fentanyl

B GIÁO D C VÀ ÀO T O

B QU C PHÒNG

VI N NGHIÊN C U KHOA H C Y D

C LÂM SÀNG 108

TR N THÀNH TRUNG

NGHIÊN C U
HI U QU GI M AU SAU M

PH I C A GÂY TÊ

C NH C T S NG NG C LIÊN T C D

IH

NG D N


SIÊU ÂM B NG H N H P BUPIVACAIN - FENTANYL

LU N ÁN TI N S Y H C

HÀ N I-N M 2019


B GIÁO D C VÀ ÀO T O

B QU C PHÒNG

VI N NGHIÊN C U KHOA H C Y D

C LÂM SÀNG 108

TR N THÀNH TRUNG
TR N THÀNH TRUNG

TI U LU N T NG QUAN
Thu c

tài:

NGHIÊN C U

HI U QU
AU GI
SAU
C A
GÂY TÊ
NGHIÊN
C UGIHI MU QU
MM AUPH
SAUIPH
U THU
T PH I
NG
PHÁP
TÊ CT NH
C BNH


CPHT S NG
NG
NG GÂY
C LIÊN
CC
D T SI HNG NG
NGCDLIÊN
N
T BC V
- FENTANYL
SIÊU ÂM
NGI H
H NNHH PPBUPIVACAIN
BUPIVACAIN
- FENTANYL

Chuyên ngành: Gây mê h i s c
Chuyên ng nh: GÂY MÊ H I S C
Mã s : 62.72.01.22
M s : 62.72.01.22
Ng

ih

LU N ÁN TI N S Y H C
ng d n khoa h c:
1. PGS.TS. TR NH V N
2. TS.
NG

NG

NG V N KHOA
IH
NG D N KHOA H C:
1. PGS.TS. TR NH V N
2. TS.

NG V N KHOA

HÀ N I-2017
DANH M C CÁC CH

VI T T T

HÀ N I-N M 2019

NG


L I CAM OAN
Tôi xin cam oan ây l công trình nghiên c u c a riêng tôi. Các s
li u, k t qu nêu trong lu n án là trung th c v ch a t ng

c ai công b

trong b t k công trình nào khác.

Tác gi

Tr n Thành Trung


L IC M N
Sau th i gian h c t p và nghiên c u

hoàn thành lu n án này, tôi xin

bày t s bi t n sâu s c t i:
- PGS.TS. Tr nh V n
Ngh Vi t
ng

ng, Phó Tr

ng khoa GMHS B nh vi n H u

c, Phó Ch nhi m B môn GMHS tr

i Th y h

ng d n khoa h c

ng

t n tình ch d n,

i h c Y Hà N i,
ng viên, giúp

t o m i i u ki n thu n l i cho tôi trong vi c th c hi n



tài và hoàn thành

lu n án c a mình.
- TS.
Th y h
v

ng V n Khoa, Giám

ng d n khoa h c

c B nh vi n 74 Trung

ng l ng

i

d nh r t nhi u công s c ch d n t n tình, giúp

ng viên tôi trong su t quá trình h c t p, th c hi n

tài và hoàn

thành lu n án.
- PGS.TS. Lê Th Vi t Hoa, Ch nhi m khoa H i s c tích c c B nh
vi n Trung
YD

ng Quân

i 108, Ch nhi m B môn GMHS, vi n nghiên c u

c lâm sàng 108, m t ng

ng viên giúp

i Th y m u m c

quan tâm, h

ng d n,

tôi hoàn thành b n lu n án này.

- PGS.TS. Nguy n Minh Lý, Ch nhi m khoa GMHS B nh vi n Trung
ng Quân

i 108, Phó Ch nhi m B môn GMHS vi n nghiên c u Y D

lâm sàng 108, ng

i Th y

t n tình ch b o, giúp

c

tôi trong quá trình th c

hi n và hoàn thành lu n án.
- Xin trân tr ng c m n các Th y, các Cô trong B môn GMHS vi n
nghiên c u Y D

c lâm sàng 108

t n tình ch d n và cho tôi nh ng ý ki n

quý báu giúp tôi hoàn thành lu n án này.
- Xin trân tr ng c m n các Th y, các Cô trong H i
óng góp ý ki n quý báu

ng ch m lu n án

tôi hoàn thi n lu n án này.

Xin trân tr ng c m n t i:
- Ban Giám

c, Phòng

o t o sau

i h c Vi n nghiên c u Y D

c


lâm sàng 108

giúp

tôi trong quá trình h c t p, nghiên c u và hoàn thành

lu n án này.
- T p th cán b nhân viên khoa Gây mê H i s c, khoa Ngo i và các
khoa, phòng liên quan c a B nh vi n 74 Trung
thu n l i giúp

ng

t o m i i u ki n

tôi trong quá trình nghiên c u và th c hi n lu n án.

- Cu i cùng, xin trân tr ng bi t n gia ình, v , con và b n bè

luôn

ng viên khích l , t o m i i u ki n thu n l i giúp tôi trong cu c s ng c ng
nh trong h c t p và nghiên c u khoa h c.
Hà N i, ng y

tháng n m 2019

Tr n Thành Trung


M CL C
Trang
L I CAM OAN
L IC M N
M CL C
DANH M C CH

VI T T T TRONG LU N ÁN

DANH M C CÁC B NG
DANH M C CÁC BI U
DANH M C CÁC HÌNH,
TV N

NH

................................................................................................... 1

CH

NG 1. T NG QUAN ............................................................................. 3

1.1.

ic

ng v ph u thu t ph i .................................................................... 3

1.1.1. S l

c v gi i ph u ng d ng ............................................................... 3

1.1.2. Các

ng m ng c trong ph u thu t ph i............................................. 4

1.1.3. Các ph

ng pháp ph u thu t ph i .......................................................... 5

1.1.4. S chi ph i c m giác c a các khoanh t y ............................................... 6
1.2. au sau ph u thu t ph i ............................................................................. 7
1.2.1.

nh ngh a au ........................................................................................ 7

1.2.2. M c

và th i gian au sau ph u thu t ph i ......................................... 7

1.2.3. C ch b nh sinh c a au sau ph u thu t ph i ....................................... 8
1.2.4. nh h

ng c a au sau ph u thu t ph i ............................................... 10

1.2.5. ánh giá m c
1.3. Các ph

au sau m ................................................................ 11

ng pháp gi m au sau ph u thu t ph i ..................................... 13

1.3.1. Gi m au to n thân ............................................................................... 13
1.3.2. Gi m au vùng ...................................................................................... 14
1.3.3. Gi m au do b nh nhân t

i u khi n (PCA) ....................................... 15

1.3.4. Các k thu t không dùng thu c............................................................. 16
1.4. Ph

ng pháp gây tê c nh c t s ng ng c .................................................. 17


1.4.1. S l

c l ch s ....................................................................................... 17

1.4.2. Gi i ph u khoang c nh c t s ng ng c .................................................. 18
1.4.3. Thu c s d ng trong nghiên c u .......................................................... 20
1.4.4. Các ph
1.4.5. Ch

ng pháp tìm v o khoang c nh c t s ng ng c ........................ 25

nh, ch ng ch

nh c a gây tê c nh c t s ng ng c ...................... 26

1.4.6. Tác d ng không mong mu n c a gây tê c nh c t s ng ng c ............... 27
1.5. Th m dò ch c n ng hô h p trong ph u thu t ph i................................... 29
1.5.1. Tình hình th m dò ch c n ng thông kh ph i ....................................... 29
1.5.2. Thay

i ch c n ng thông khí sau m ph i .......................................... 29

1.5.3. nh h

ng c a au lên ch c n ng thông kh ph i ............................... 29

1.6. Các nghiên c u v gây tê c nh c t s ng ng c liên t c

gi m au sau

ph u thu t ph i ................................................................................................ 31
1.6.1.

Vi t Nam ........................................................................................... 31

1.6.2. Trên th gi i .......................................................................................... 32
1.6.3. Phân t ch, ánh giá các nghiên c u và nh ng v n
CH

NG 2.

2.1.

it

IT

NG VÀ PH

t n t i .............. 35

NG PHÁP NGHIÊN C U .............. 38

ng nghiên c u .............................................................................. 38

2.1.1. Tiêu chu n l a ch n b nh nhân ............................................................ 38
2.1.2. Tiêu chu n lo i tr ................................................................................ 38
2.1.3. Tiêu chu n

a ra kh i nghiên c u ....................................................... 38

2.2. Th i gian v

a i m nghiên c u............................................................ 38

2.3. Ph

ng pháp nghiên c u.......................................................................... 39

2.3.1. Thi t k nghiên c u ............................................................................... 39
2.3.2. C m u và chia nhóm nghiên c u......................................................... 39
2.3.3. Các d ng c , ph
2.3.4. Ph

ng ti n và thu c s d ng trong nghiên c u ............ 40

ng pháp ti n hành .......................................................................... 43

2.3.5. Các ch s c n ánh giá trong nghiên c u ............................................ 49
2.3.6. M t s

nh ngh a v tiêu chu n s d ng trong nghiên c u ................. 52


2.3.7. M t s tai bi n v h

ng x trí ............................................................. 56

2.4. Phân tích và x lý s li u ......................................................................... 57
2.5. V n

o

c trong nghiên c u ............................................................ 58

CH

NG 3. K T QU NGHIÊN C U ....................................................... 60

3.1.

c i m chung ........................................................................................ 60

3.1.1.

c i mc a

it

ng nghiên c u ..................................................... 60

3.1.2. Các

c i m v ph u thu t .................................................................. 64

3.1.3. Các

c i m v ph

ng pháp gây tê c nh c t s ng ng c ................... 66

3.2. Hi u qu gi m au c a gây tê c nh c t s ng ng c liên t c d

ih

ng

d n siêu âm so v i ngoài màng c ng .............................................................. 68
3.2.1. Th i gian ch tác d ng gi m au.......................................................... 68
3.2.2. Thu c s d ng và ph m vi lan t a thu c tê .......................................... 68
3.2.3. M c

au sau m

3.2.4. ánh giá m c

hai nhóm ............................................................ 71

gi m au

hai nhóm ................................................ 73

3.2.5. T l b nh nhân v l

ng morphin s d ng thêm sau m .................... 74

3.2.6.

glucose và cortisol máu ..................................... 76

c i m v n ng

3.2.7.

an th n, th i gian ng i d y sau m và th i gian trung ti n ............. 78

3.2.8. M c
3.3. Thay

hài lòng c a b nh nhân v ph

ng pháp gi m au ................. 79

i v tu n hoàn, hô h p và m t s tác d ng không mong mu n ........ 80

3.3.1. Thay

i v tu n hoàn t i các th i i m sau m ................................... 80

3.3.2. Thay

i v hô h p t i các th i i m sau m ........................................ 82

3.3.3. Tác d ng không mong mu n ................................................................ 92
CH

NG 4. BÀN LU N .............................................................................. 94

4.1.

c i m chung ........................................................................................ 94

4.1.1. Các

c i mc a

4.1.2. Các

c i m v ph u thu t .................................................................. 97

4.1.3.

c i m v ph

it

ng nghiên c u ............................................... 94

ng pháp gây tê c nh c t s ng ng c.......................... 99


4.2. Hi u qu gi m au c a gây tê c nh c t s ng ng c liên t c d

ih

ng

d n siêu âm so v i ngoài màng c ng ............................................................ 101
4.2.1. Th i gian ch tác d ng gi m au........................................................ 101
4.2.2. Thu c s d ng gi m au sau m và ph m vi lan t a thu c tê ............ 102
4.2.3. M c
4.2.4.

au sau m

hai nhóm .......................................................... 104

c i m v n ng

glucose và cortisol máu ................................... 107

4.2.5. T l b nh nhân v l
4.2.6.

ng morphin s d ng thêm sau m .................. 109

an th n, th i gian ng i d y và th i gian trung ti n sau m ........... 111

4.2.7. M c

hài lòng c a b nh nhân v ph

4.3. Thay

ng pháp gi m au ............... 111

i v tu n hoàn, hô h p và m t s tác d ng không mong mu n ....... 112

4.3.1. Thay

i v tu n hoàn ......................................................................... 112

4.3.2. Thay

i v hô h p .............................................................................. 113

4.3.3. Tác d ng không mong mu n .............................................................. 117
K T LU N ................................................................................................... 123
KI N NGH .................................................................................................. 124
DANH M C CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN C U Ã CÔNG B CÓ LIÊN
QUAN

N LU N ÁN

TÀI LI U THAM KH O
PH

L C I. PHI U THÔNG TIN CHO

IT

NG NGHIÊN C U VÀ

CH P THU N THAM GIA NGHIÊN C U
PH L C II. PHI U NGHIÊN C U
PH L C III. DANH SÁCH B NH NHÂN NGHIÊN C U


DANH M C CH

VI T T T TRONG LU N ÁN

ACTH

Adrenocorticotropic hormon (Hormon kích v th

ADH

Antidiuretic hormon (Hormon ch ng bài ni u)

ASA

American Society of Anesthesoligist (Phân lo i tình tr ng

ng th n)

lâm sàng theo h i Gây mê h i s c M )
BN:

B nh nhân

CCSN:

C nh c t s ng ng c

CNHH

Ch c n ng hô h p

CO2:

Cacbon Dioxit (Khí cacbonic)

FEV1

Forced Expiratory Volume in one second (Th t ch th ra
g ng s c trong giây

u tiên)

FVC

Forced Vital Capacity (Dung t ch s ng th m nh)

GH

Growth hormon (Hormon sinh tr

GMHS

Gây mê h i s c

IASP:

International Association for the Study of Pain (Hi p h i
Qu c t nghiên c u v

MAC

ng)

au)

Minimum alveolar concentration (N ng

ph nang t i

thi u)
n

S b nh nhân

NMC:

Ngoài màng c ng

PCA:

Patient Control Analgesia (Gi m au do b nh nhân t
khi n)

PEF

Peak Expiratory Flow (L u l

PT:

Ph u thu t

RLTK:

R i lo n thông khí

SA:

Siêu âm

ng

nh)

i u


SpO2:

Saturation of Peripheral Oxygen (

bão hòa oxy trong máu

mao m ch)
sv

So v i

T:

Thoracic (Ng c)

TOF

Train of four (

VAS:

Visual Analog Scale (Thang i m

t nd d nc )
ng d ng ánh giá m c

au)
VATS:

Video- Assisted Thoracoscopic Surgery (Ph u thu t l ng
ng c h tr b ng video)


DANH M C CÁC B NG
Trang
B ng 1.1. Các

ng m ng c trong ph u thu t ph i ...................................... 4

B ng 1.2. Li u dùng và n ng
B ng 2.1. Tóm t t các bi n
B ng 2.2. Giá tr bình th

bupivacain trong gây tê CCSN ................... 21
i c a các h i ch ng r i lo n thông khí............ 56

ng c a glucose và cortisol máu ............................ 56

B ng 3.1. Tu i trung bình ............................................................................... 60
B ng 3.2. Gi i tính .......................................................................................... 60
B ng 3.3. Chi u cao, cân n ng và ch s kh i c th ..................................... 61
B ng 3.4. Ti n s ............................................................................................ 62
B ng 3.5. N ng

glucose và cortisol máu tr

B ng 3.6. K t qu ch c n ng hô h p tr
B ng 3.7. K t qu khí máu tr
B ng 3.8.

c m .................................... 62

c m ............................................... 63

c m .............................................................. 63

ng m ....................................................................................... 64

B ng 3.9. Chi u dài v t m ............................................................................. 65
B ng 3.10. Li u l

ng thu c s d ng trong gây mê ....................................... 65

B ng 3.11. Th i gian gây mê, th i gian ph u thu t, ....................................... 66
B ng 3.12. Kho ng cách da – m m ngang ..................................................... 66
B ng 3.13. Kho ng cách da – khoang c nh c t s ng ng c............................. 67
B ng 3.14. S l n ch c kim và s l n lu n catheter ....................................... 67
B ng 3.15. Th i gian ch tác d ng gi m au ................................................. 68
B ng 3.16. T ng li u bupivacain s d ng ...................................................... 68
B ng 3.17. T ng li u fentanyl s d ng cùng v i bupivacin ........................... 69
B ng 3.18. Ph m vi lan t a thu c tê ............................................................... 70
B ng 3.19. i m VAS khi n m yên (VAS t nh )
B ng 3.20. i m VAS khi v n

ng (VAS

ng )

hai nhóm............................. 71
hai nhóm .......................... 72

B ng 3.21. M c

gi m au t i th i i m 24 gi sau m ............................. 73

B ng 3.22. M c

gi m au t i th i i m 48 gi sau m ............................. 73


B ng 3.23. M c

gi m au t i th i i m 72 gi sau m ............................. 74

B ng 3.24. T l b nh nhân c n s d ng gi m au b sung ........................... 74
B ng 3.25. T ng li u morphin s d ng gi m au b sung ............................. 75
B ng 3.26. T ng s l n yêu c u PCA và s l n yêu c u không áp ng ....... 75
B ng 3.27. N ng

glucose máu ................................................................... 76

B ng 3.28. N ng

cortisol máu ................................................................... 77

B ng 3.29. Th i gian ng i d y sau m và th i gian trung ti n....................... 78
B ng 3.30. T n s tim t i các th i i m sau m ............................................. 80
B ng 3.31. Huy t áp trung bình t i các th i i m sau m .............................. 81
B ng 3.32. Nh p th

t i các th i i m sau m ............................................... 82

B ng 3.33. SpO 2 t i các th i i m sau m ...................................................... 83
B ng 3.34. Ch s

FVC .................................................................................. 84

B ng 3.35. Ch s FEV 1 .................................................................................. 85
B ng 3.36. Ch s Gaensler ............................................................................. 86
B ng 3.37. Ch s PEF .................................................................................... 87
B ng 3.38. Thay

i v pH ............................................................................. 88

B ng 3.39. Thay

i v PaCO2 ....................................................................... 89

B ng 3.40. Thay

i v PaO2 .......................................................................... 90

B ng 3.41. Thay

i v HCO 3-........................................................................ 91


DANH M C CÁC BI U
Trang
Bi u

3.1. Phân lo i s c kh e theo ASA ..................................................... 61

Bi u

3.2. Ph

Bi u

3.3.

Bi u

3.4. M c

Bi u

3.5. Tác d ng không mong mu n liên quan

n k thu t ................. 92

Bi u

3.6. Tác d ng không mong mu n liên quan

n thu c tê ................. 92

Bi u

3.7. Tác d ng không mong mu n liên quan

n h morphin ........... 93

ng pháp ph u thu t ............................................................. 64
an th n trong 24 gi

u sau m ........................................... 78

hài lòng c a b nh nhân v ph

ng pháp gi m au....... 79


DANH M C CÁC HÌNH,

NH
Trang

Hình 1.1. S

chi ph i c m giác c a các khoanh t y .................................... 6

Hình 1.2. Ch n th

ng tr c ti p trong quá trình m ng c ............................... 9

Hình 1.3. H u qu c a au sau m ................................................................. 10
Hình 1.4. Thang Likert .................................................................................... 11
Hình 1.5. Thang i m NRS ............................................................................. 12
Hình 1.6. Thang i m VAS............................................................................. 12
Hình 1.7. S

c t ngang qua khoang c nh c t s ng ng c ........................... 18

Hình 1.8. S

c t d c qua khoang c nh c t s ng ng c ............................... 19

Hình 1.9. Công th c hóa h c c a Bupivacain ............................................... 20
Hình 2.1. B kim gây tê Perifix c a hãng B.Braun ........................................ 40
Hình 2.2. Máy siêu âm Arietta V60 c a hãng Hitachi .................................... 40
Hình 2.3. Máy PCA TOP5520 c a Nh t B n ................................................. 41
Hình 2.4. B m tiêm i n Perfusor® compact c a hãng B.Braun ................... 41
Hình 2.5. Máy o ch c n ng hô h p ............................................................... 41
Hình 2.6. Th

c o

au VAS c a công ty Astra Zeneca .......................... 42

Hình 2.7. Các d u hi u xác

nh trên siêu âm ................................................ 46

Hình 2.8. Gây tê c nh c t s ng ng c d

ih

ng d n siêu âm ...................... 47


1
TV N
M ph i là ph u thu t l ng ng c gây au nhi u nh t do v t m th
d i, các c liên s
s

n b t n th

n b c t, x

ng s

ng

n b kéo hay gãy ho c th n kinh liên

ng. M t khác, m ph i nh h

ng tr c ti p t i hai c quan

quan tr ng c a c th là hô h p và tu n hoàn, vì v y d d n

n các bi n

ch ng nguy hi m. Do au nên b nh nhân th nông, h n ch kh n ng ho kh c
d n

n suy gi m ch c n ng ph i,

ng các ch t ti t, x p ph i, gi m oxy,

t ng CO2 máu, suy hô h p, t ng nguy c ph i
nh h

ng nghiêm tr ng

n tâm lý ng

t l i ng n i khí qu n và làm

i b nh. Vì v y i u tr gi m au sau

m là r t c n thi t nh m nhanh chóng h i ph c l i các ho t
c ng nh t ng s hài lòng c a ng
Có r t nhi u ph
riêng

ng bình th

ng

i b nh [13],[24].

ng pháp gi m au sau m nói chung và m ph i nói

c nghiên c u áp d ng bao g m d phòng au tr

c m , s d ng

thu c thu c dòng morphin, s d ng thu c ch ng viêm non-steroids, s d ng
các k thu t phong b th n kinh theo vùng. Hi n nay, k thu t

t catheter và

truy n liên t c thu c tê vào khoang ngoài màng c ng, vào vùng m , v ào các
ám r i th n kinh ho c k thu t gi m au do b nh nhân t
Patient Control Analgesia)

c coi l các ph

nh t, trong ó gây tê ngo i m ng c ng

i u khi n (PCA-

ng pháp ch ng au tiên ti n

c xem l t i u

ki m soát au

sau ph u thu t l ng ng c. Tuy nhiên, gây tê ngoài màng c ng ng c có th gây
h huy t áp, t n th

ng th n kinh và b ch ng ch

nh

b nh nhân có r i

lo n ông máu [13],[111],[47].
Trong nh ng n m g n ây, gây tê c nh c t s ng ng c (CCSN) ang
c ch p nh n nh m t ph
m t k thu t ang

ng pháp thay th cho gây tê ngoài màng c ng –

c coi l “tiêu chu n vàng”

gi m au sau ph u thu t

l ng ng c. Các nghiên c u c a Mukherjee, Raveglia và Sagiroglu cho th y
gây tê c nh c t s ng ng c có t l bi n ch ng hô h p th p h n trong khi hi u


2

qu

gi m

au sau m

t

ng

ng v i gây tê ngoài màng c ng

[115],[133],[145].
K thu t gây tê c nh c t s ng ng c c

i n th

ng g p khó kh n trong

vi c c m nh n s m t s c c n và c m giác “s t” c ng nh vi c xác
m c gi i ph u. Trong vài th p niên g n ây, trên th gi i

nh các

ng d ng siêu âm

trong gây tê c nh c t s ng ng c và nh n th y k thu t n y có u i m là nhìn
rõ các m c gi i ph u, h

ng i c a kim c ng nh s lan t a c a thu c tê

[99],[140]. Do v y, gây tê c nh c t s ng ng c d
thu hút

ih

ng d n siêu âm ang

c nhi u s quan tâm c a các bác s gây mê h i s c và ngày càng

c s d ng r ng rãi. Tuy nhiên, m i ph
i m nh t

ng pháp

u có nh ng u, nh

c

nh [61],[123],[135].

Trên th gi i, các nghiên c u v gây tê c nh c t s ng ng c ngày m t
nhi u. Tuy nhiên, các nghiên c u còn ch a

ng nh t v ph

ng pháp nghiên

a d ng c a các k t qu nghiên c u ang gây ra nhi u tranh lu n

c u và s
[52],[120].

Vi t Nam, các nghiên c u gây tê c nh c t s ng ng c còn t, ch a có
nghiên c u gây tê c nh c t s ng ng c liên t c c ng nh vi c ng d ng siêu âm
trong gây tê c nh c t s ng ng c
tôi ti n hành nghiên c u

gi m au sau m ph i. Chính vì v y chúng

tài này nh m m c tiêu:

1. So sánh hi u qu gi m au sau m ph i c a gây tê c nh c t s ng
ng c liên t c d

ih

ng d n siêu âm v i gây tê ngoài màng c ng b ng h n

h p bupivacain - fentanyl.
2.

ánh giá s

thay

không mong mu n c a hai ph

i v tu n hoàn, hô h p và m t s tác d ng
ng pháp gi m au sau m trên.


3
CH

NG 1

T NG QUAN

1.1.

ic

ng v ph u thu t ph i

1.1.1. S l

c v gi i ph u ng d ng

L ng ng c là m t khung x
có x

ng c ng, phía sau có c t s ng, ph a tr

ng c, n i v i nhau b ng các x

khoang liên s

ng s

n có ch a các c liên s

Bao ph phía ngoài khung x

n. Gi a các x

ng s

n là

n và bó m ch th n kinh liên s

ng c ng có x

c

n.

ng b vai v các c ng c. Ng n

cách l ng ng c v i khoang b ng l c ho nh. Ph a trong l ng ng c bao ph
b i lá thành màng ph i, lá t ng bao ph ph i và trung th t, gi a hai lá là
khoang o tr

t lên nhau trong quá trình hô h p. Do v y, khi m ng c ph i

l u ý khi c t c liên s

n và m lá th nh

vào khoang màng ph i, tránh làm

th ng ho c rách nhu mô ph i [19].
i chi u lên thành ng c c a các c quan trong l ng ng c:
- Ph i: m i ph i bao g m các thùy, ng n cách v i nhau b i các rãnh
liên thùy; bên ph i có ba thùy (trên, gi a, d
d

i); bên trái có hai thùy (trên,

i). Các rãnh liên thùy ch y t trên xu ng d

qua khoang liên s

nV

thành ng c bên, t c t

gi a. Do v y, khoang liên s
các tr

nVl

ng v o

i, t sau ra tr
ng

c, b t chéo

ng v i

ng nách

c l a ch n trong ph n l n

ng h p ph u thu t ph i và th c qu n [19].
- Tim: n m

trái. Do v y, m x

trung th t tr

c, ngay sau x

ng c và m ng c tr

ng c và các s n s

c – bên trái l

n bên

ng vào ch y u

i v i ph u thu t tim [19].
- Các m ch máu l n: g m các t nh m ch v các
quai

ng m ch ch , n m

trung th t gi a- trên. Do v y,

là ngang n n c ph i h p v i m d c n a trên x
sau – bên [19].

ng m ch xu t phát t
ng v o th

ng

ng c, ho c là m ng c trái


4
- Th c qu n v
trái, do v y

trung th t sau, l ch sang

ng vào là m ng c sau - bên trái [19].

1.1.2. Các
Các

ng m ch ch ng c: n m

ng m ng c trong ph u thu t ph i

ng m tr

c bên v

ph u thu t tim m ch, còn

ng gi a ng c

c áp d ng cho các

ng m bên v sau bên

c s d ng r ng r i

cho h u h t các ph u thu t ph i v l ph u thu t can thi p m t bên, do ó phù
h p v i vi c l a ch n gi m au sau m b ng gây tê CCSN [19].
B ng 1.1. Các
Các
ng
m ng c

1.
ng bên
Lateral
Thoracotomy

2.
ng
sau bên
Posterolateral
Thoracotomy

3.
ng
tr c bên
Anterolateral
Thoracotomy

T th

ng m ng c trong ph u thu t ph i
R ch
da

Liên
quan

Ch

nh

Hình nh

T góc
N m
C l ng
x ng
nghiêng,
r ng, c
s n
Ph u thu t
u
r ng
sau
1 bên
th ng,
tr c,
b
l ng ng c,

c thang,
tr c
trung th t
kê m
c liên
c l ng
d i vai
s n
r ng
Phía
C ng c
sau
l n, c
H uh t
r ch da
l ng
các PTLN
N m
lên
r ng,
(m l i, PT
nghiêng
gi a
c thang,
ph c
x ng c r ng
t p)
vai
tr c)
N m
ng a,
g i
m

C ng c
PT vùng
Theo
l n-bé,
ng c
n p
c
tr c, óng
g pb
liên
Thông liên
d i vú
s n,
nh
mô vú

* Ngu n: theo C p c u ngo i khoa tim m ch – l ng ng c (2005) [19]


5
1.1.3. Các ph

ng pháp ph u thu t ph i

1.1.3.1. Theo gi i ph u
- C t b m t bên ph i:
b hoàn toàn b ng các ph
Vi t Nam ch tr

c ch

nh v i các kh i u mà không th c t

ng pháp t i thi u h n. Hi n nay các tác gi

ng c t thu ph i là chính [6].

- C t b thùy ph i: là m t ki u c t theo gi i ph u chu n
i u tr ung th không t bào nh giai o n s m x y ra

c

ngh

ng giáp ranh

c a m t thùy ph i gi i ph u [12].
- C t hai thùy ph i: có th ch áp d ng trong m t s b nh nhân ung th
không t bào nh , là m t k thu t s d ng
g m ho c l thùy trên hay d

c t m t ph n c a ph i ph i bao

i cùng v i thùy gi a. Áp d ng v i tr

ng h p

kh i u ngang qua m t rãnh nhu mô hay xâm l n r ng c hai thùy [12].
- C t b h n ch : bao g m c t b phân thu ph i, c t b h n ch m t
ph n ph i b t k ...

i u n y có ngh a l c t b t i thi u nhu mô ph i thay cho

vi c c t b c thu theo tiêu chu n [6].
- Bóc v ph i:

c th c hi n trong t t c nh ng b nh nhân có

màng ph i (giai o n III c a viêm m màng ph i)
có th n

c n

l y các l p x giúp ph i

c.

1.1.3.1. Theo cách th c ph u thu t
- Ph u thu t m l ng ng c: là k thu t c b n trong ph u thu t ph i,
m

úng quy cách l
ng m

i uc ty u

x lý các b ph n bên trong l ng ng c,

r ng làm gi m b t các nguy hi m khi m [12].

- Ph u thu t l ng ng c v i s h tr c a n i soi (VATS):
các ph u thu t viên áp d ng thông qua m t
v i s d ng d ng c banh s

c h uh t

ng r ch nh 6 - 10 cm k t h p

n, ng soi

c s d ng nh ngu n sáng h tr .

Ph u thu t viên có th quan sát ph u tr

ng tr c ti p và qua màn hình video

[109]. Theo Sugiura (1999), th i gian c n s d ng gi m au ngo i m ng c ng
cho b nh nhân m VAST r t ng n so v i ph u thu t m [154].


6

- Ph u thu t n i soi: có nhi u báo cáo cho th y ph u thu t n i soi v i
nhi u u i m nh t nh th m m cao v i v t m nh , không banh kéo x
s

ng

n nên t au sau ph u thu t, th i gian ph c h i ng n, rút ng n th i gian

n m vi n [12].
1.1.4. S chi ph i c m giác c a các khoanh t y
Các r th n kinh tu

i ra t l ti p h p vào khoang c nh s ng ng c là

n i t p h p các s i th n kinh nh không

c cân bao b c. Khi v a xu t phát

ra t tu s ng, các nhánh c a r sau chi ph i cho các c c nh s ng, các dây
ch ng, di n kh p v các phân o n da t

ng ng. Th n kinh giao c m i

ngang phía trong khoang c nh s ng ng c và ti p n i v i r th n kinh tu qua
nhánh thông tr ng tr
s

n ( i ra t

c h ch và nhánh thông xám sau h ch.

ng m ch ch xu ng), c ng nh l

ng m ch liên

ám r i t nh m ch Azygos

i qua khoang c nh s ng ng c. H b ch m ch b t ngu n t các h ch b ch
huy t t i ch sau ó d n v
thân

ng ng c t o nên m t h th ng ám r i quanh

t s ng [80].

Hình 1.1. S

chi ph i c m giác c a các khoanh t y

* Ngu n: theo Harrison's Practice [80]


7

Fujii và c ng s

khoang ng c trong quá trình
h

s

(2017)

d ng n i soi l ng ng c

quan sát

t catheter vào trong khoang CCSN do siêu âm

ng d n. Trong khi n i soi ng c, tác gi quan sát th y catheter th

gi i h n trong m t m c khoang CCSN t i n i nó
gây tê

t

CCSN

c m nh nh t

a v o v hi u qu

n n i ngang v i m c khoang

c tiêm thu c. Vì v y, tác gi khuy n cáo r ng nên chèn catheter
m ct

vào khoang CCSN
Nh v y,
c p

ng ng v i v trí r ch da c a ph u thu t [62].

i v i các ph u thu t ph i nh m c t ph i, bóc v ph i,

VATS… có s d ng
hi n

khoang liên s

c

ng b

ng m bên v sau bên, gây tê CCSN nên

c th c

T4 – T5 l phù h p nh t.

1.2. au sau ph u thu t ph i
1.2.1.

nh ngh a au

Theo Hi p h i Qu c t
Association for the Study of Pain)

au (IASP-International

nghiên c u v

nh ngh a: “ au l m t tình tr ng khó ch u

v m t c m giác hay c m xúc gây ra do các t n th

ng hi n có

tàng ho c

n ng, nh c a t n th

c mô t l i và ph thu c vào m c

mô hay ti m
ng

y” [127].
au c p tính là m t ph n ng sinh lý do ch n th

ng ho c t n th

ng

mô c p tính. au s tr thành m n tính n u nó tái phát ho c kéo dài ít nh t hai
tháng sau ph u thu t (Hi p h i qu c t nghiên c u v
1986a).

au, ti u ban phân lo i

au luôn l m t c m giác ch quan và khó ch u, do ó nó c ng tùy

thu c vào c m nh n c a t ng ng

i (Hi p h i qu c t nghiên c u v

au, ti u

ban phân lo i 1986b) [127].
1.2.2. M c
M c
riêng

và th i gian au sau ph u thu t ph i

au sau ph u thu t l ng ng c nói chung và ph u thu t ph i nói

c ánh giá l "n ng" v

c mô t là m t trong nh ng hình th c

nghiêm tr ng nh t c a au sau ph u thu t [98]. Trong m t cu c kh o sát
th c hi n vào nh ng n m 1960

c

Anh, tác gi Loan và Morrison nh n th y


8
trên 70% b nh nhân sau ph u thu t ng c c n ph i dùng ngay thu c gi m au,
trong khi
d

nhóm ph u thu t b ng trên x p x 60% và nhóm ph u thu t b ng

i ch kho ng 50%. Theo tác gi c n

thu t ng c b i m c

au sau ph u

au nhi u h n [98].
a ra k t qu nghiên c u gây tranh lu n liên

Salzer và c ng s (1997)
quan

c bi t chú ý i u tr

n au sau ph u thu t ph i m . So sánh au trong nh ng ng y

ph u thu t ph i m

ng sau bên và ph u thu t b ng

th y r ng nh ng b nh nhân sau ph u thu t b ng

u sau

ng gi a, tác gi
ng gi a s

d ng

piritramid nhi u h n có ý ngh a so v i nh ng b nh nhân ph u thu t ph i m
ng sau bên trong 4 ng y

u sau ph u thu t, i m VAS c ng th p h n

nhóm ph u thu t ph i m [146]. Benedetti và c ng s (1984) th y au x y ra
th

ng xuyên và nhi u h n sau ph u thu t l ng ng c (nh ph u thu t ph i

m , ph u thu t c t x
b ng. C
gian au

ng

ng c) so v i ph u thu t ch nh hình và ph u thu t

au n ng là 45-65%, au v a là 25-35% s b nh nhân. Th i

m c

v a trung bình là 3 ngày sau ph u thu t l ng ng c và 4

ngày sau ph u thu t c t x
Các ph

ng c [34].

ng pháp ph u thu t m ng c nh (VATS)

c phát tri n

trong h n hai ch c n m qua. B nh nhân sau m VATS au t h n, ít suy y u
ch c n ng ph i, òi h i t morphin h n v th i gian n m vi n c ng ng n h n
so v i b nh nhân m ng c cung sau [95].
1.2.3. C ch b nh sinh c a au sau ph u thu t ph i
1.2.3.1. Kích ho t th c m th nh n bi t au và t ng au
Ch n th
th

ng x

ng s

kinh liên s

ng mô trong quá trình ph u thu t nh r ch da, co rút c , t n
n, dây ch ng b kéo c ng, kh p s n s

n b t n th

ng c quá sâu…d n
ng

i b nh b

n b tr t, dây th n

ng, m ng ph i b kích thích, v tr

t ng l n l u

n kích ho t các th c m th nh n bi t au. K t qu là

au ngay c lúc ngh ng i hay khi g ng s c v t ng ph n ng

v i các kích thích t i vùng v t m .


9

T n th

T n th ng
kh p s n s

kh p s

ng

n-

t s ng

n

T n th

ng x

ng s

n,

các dây th n kinh liên s

Hình 1.2. Ch n th

n

ng tr c ti p trong quá trình m ng c

* Ngu n: theo Landreneau (1993) [95]
Các ch t trung gian hóa h c

c gi i phóng liên t c trong và sau m

l m t ng t nh nh y c m c a các c m th

au, bao g m: prostaglandin, inter-

leukin, cytokine v neurotrophin, ây l nh ng protein c n thi t cho s s ng
còn c a t bào th n kinh và là s n ph m c a các c v các c u trúc khác mà
các t bào th n kinh phân b [152].
Hi n t

ng gi m pH c a mô, thi u oxy t ch c v t ng n ng

lactat

t i ch ph u thu t sau m gây ra s nh y c m ngo i biên (ví d nh s i c C)
và tình tr ng au t phát sau khi r ch da. Các kênh ion c m nh n acide có kh
n ng truy n tín hi u gi ng nh hi n t

ng thi u máu c c b [42],[85].

1.2.3.2. Ph n ng c a th n kinh trung
M c

ph n ng c a th n kinh trung

ng
ng

i v i au sau m ph

thu c vào nhi u y u t nh v trí c a vùng ph u thu t và m c
Th

th

t n th

ng.

AMPA ( -mino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic)

nh n c m c m giác au qua trung gian t y s ng gây au v t ng m c

au

khi r ch da [85].
Các phân t khác có liên quan
sau ph u thu t nh

y u t

ho i t

n ph n ng c a th n kinh trung
kh i u TNF

ng

(Tumor Necrosis factor

alpha), iNOS (Inducible nitric oxide synthase), monoamin oxidase (MAO) và
cyclooxygenase (COX-2) [85].


10
1.2.3.3. M t s c ch khác
Các dây th n kinh giao c m có th
truy n c n au t ph i và trung th t. Ng

óng m t vai trò trong vi c lan
i ta

th y r ng vi c phong b

ám r i th n kinh cánh tay góp ph n làm gi m au

m t s b nh nhân sau

ph u thu t l ng ng c [107],[126].
Tác gi Burgess (1993) cho r ng nguyên nhân gây au sau ph u thu t
ph i là do th n kinh hoành b kích thích trong quá trình ph u thu t (các nhánh
c m giác chi ph i màng ph i trung th t, vòm hoành và màng tim) [43].
1.2.4. nh h
N u không
nghiêm tr ng v

ng c a au sau ph u thu t ph i
c i u tr

y

, c n

au sau ph u thu t ph i r t

c ánh giá l m t trong nh ng nguyên nhân làm kéo

dài th i gian h u ph u [98].

Hình 1.3. H u qu c a au sau m
* Ngu n: theo Polomano (2008) [129].


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×