Tải bản đầy đủ

Pháp luật bảo hiểm y tế ở việt nam và thực tiễn thực hiện tại tỉnh yên bái

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ TƯ PHÁP

TRƯỜNG ĐẠI HỌC LUẬT HÀ NỘI

HÀ THÁI THỌ

PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM
VÀ THỰC TIỄN THỰC HIỆN TẠI TỈNH YÊN BÁI

LUẬN VĂN THẠC SĨ LUẬT HỌC

Hà Nội - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ TƯ PHÁP

TRƯỜNG ĐẠI HỌC LUẬT HÀ NỘI


HÀ THÁI THỌ

PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM
VÀ THỰC TIỄN THỰC HIỆN TẠI TỈNH YÊN BÁI

LUẬN VĂN THẠC SĨ LUẬT HỌC

Chuyên ngành: Luật Kinh tế
Mã số: 60380107

Người hướng dẫn khoa học: TS. ĐỖ THỊ DUNG

Hà Nội - 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học độc lập của riêng tôi.
Các kết quả nêu trong luận văn chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào
khác. Các số liệu trong luận văn là trung thực, có nguồn gốc rõ ràng, được trích dẫn
đúng theo quy định.
Tôi xin chịu trách nhiệm về tính chính xác và trung thực của luận văn này.

Tác giả luận văn

Hà Thái Thọ


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BHYT

: Bảo hiểm y tế

BHXH

: Bảo hiểm xã hội

NLĐ

: Người lao động



NSDLĐ

: Người sử dụng lao động

ILO

: Tổ chức lao động quốc tế

KCB

: Khám, chữa bệnh

LĐTBXH

: Lao động, thương binh và xã hội

Nxb

: Nhà xuất bản


MỤC LỤC
PHẦN MỞ ĐẦU .................................................................................................... 1
1. Tính cấp thiết của đề tài ................................................................................... 1
2. Tình hình nghiên cứu đề tài .............................................................................. 2
3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của luận văn ................................................ 4
4. Mục tiêu và nhiệm vụ nghiên cứu của luận văn ................................................ 4
5. Các phương pháp nghiên cứu ........................................................................... 5
6. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của luận văn ..................................................... 5
7. Bố cục của luận văn ......................................................................................... 5
Chương 1: MỘT SỐ VẤN ĐỀ CHUNG VỀ PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ
VÀ QUY ĐỊNH CỦA PHÁP LUẬT VIỆT NAM HIỆN HÀNH VỀ BẢO HIỂM
Y TẾ ....................................................................................................................... 7
1.1. Một số vấn đề chung về pháp luật bảo hiểm y tế ........................................... 7
1.1.1. Bảo hiểm y tế .......................................................................................... 7
1.1.2. Pháp luật bảo hiểm y tế ........................................................................ 12
1.2. Quy định của pháp luật Việt Nam hiện hành về bảo hiểm y tế ..................... 18
1.2.1. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế ......................................................... 19
1.2.2. Chế độ bảo hiểm y tế ............................................................................ 23
1.2.3. Quỹ bảo hiểm y tế ................................................................................. 30
1.2.4. Tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế ........................................................... 34
1.2.5. Xử lý vi phạm pháp luật và giải quyết tranh chấp về bảo hiểm y tế ....... 37
Chương 2: THỰC TIỄN THỰC HIỆN PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TẠI
TỈNH YÊN BÁI ................................................................................................... 40
2.1. Khái quát về tổ chức và hoạt động của bảo hiểm y tế tỉnh Yên Bái.............. 40
2.1.1. Chức năng, nghĩa vụ, tổ chức bộ máy và hoạt động triển khai thực hiện
các quy định của pháp luật BHYT trên địa bàn tỉnh Yên Bái .......................... 40
2.1.2. Thuận lợi và khó khăn trong thực hiện pháp luật bảo hiểm y tế tại tỉnh
Yên Bái ........................................................................................................... 42
2.2. Thực tiễn thực hiện pháp luật bảo hiểm y tế tại tỉnh Yên Bái....................... 44
2.2.1. Những kết quả đạt được ........................................................................ 44


2.2.2. Một số vấn đề còn tồn tại ...................................................................... 54
2.2.3. Nguyên nhân của những tồn tại ............................................................ 57
Chương 3: GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN PHÁP LUẬT VÀ NÂNG CAO HIỆU
QUẢ THỰC HIỆN PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TỈNH YÊN BÁI .... 60
3.1. Yêu cầu hoàn thiện pháp luật và nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật bảo
hiểm y tế tại tỉnh Yên Bái ...................................................................................... 60
3.2. Giải pháp hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế .................................................. 63
3.3. Giải pháp nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật bảo hiểm y tế tại tỉnh Yên
Bái .............................................................................................................66
KẾT LUẬN .......................................................................................................... 71
DANH MỤC TÀI LIÊU THAM KHẢO


1

PHẦN MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài
Trong hệ thống pháp luật an sinh xã hội thì pháp luật về bảo hiểm y tế là một
bộ phận cơ bản, nhằm tạo cơ sở pháp lý để đảm bảo chế độ, quyền lợi BHYT cho
người tham gia, đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe và nhu cầu chia sẻ rủi ro khi
ốm đau, bệnh tật của mọi thành viên trong xã hội.
Ở Việt Nam, sự ra đời của Luật BHYT năm 2008 đã mở ra một bước phát
triển vượt bậc của BHYT với mục tiêu BHYT toàn dân. Phạm vi đối tượng tham gia
BHYT từng bước mở rộng, các chế độ BHYT đã đáp ứng cơ bản chi phí KCB cho
người dân… Tuy nhiên, do chưa lường hết được một số khó khăn về đối tượng
tham gia BHYT, quản lý nhà nước cũng như sự nghiệp BHYT, dự tính mức phí
đóng, cơ sở KCB… nên lộ trình thực hiện BHYT toàn dân vào năm 2014 không đạt
được như mục đích đặt ra. Vì vậy, để phù hợp hơn với thực tế đời sống, nhu cầu
khám chữa bệnh của người dân, cũng như các vấn đề về cơ sở vật chất, chuyên môn
KCB bảo hiểm y tế… Luật BHYT năm 2008 đã được sửa đổi, bổ sung năm 2014 và
có hiệu lực từ ngày 01/01/2015.
Theo quy định mới này, pháp luật BHYT đã bổ sung thêm một số đối tượng
tham gia BHYT, phạm vi hưởng được mở rộng hơn, thực hiện KCB liên thông giữa
các tuyến, quyền lợi của người tham gia BHYT và hoạt động của tổ chức BHYT
được cụ thể hơn… Song, sau 2 năm thực hiện, Luật BHYT đã dần bộc lộ một số bất
cập, như: tỷ lệ người tham gia BHYT chưa cao, chất lượng KCB BHYT nhìn chung
chưa đáp ứng nhu cầu KCB của nhân dân, nhất là ở tuyến y tế cơ sở và các tỉnh
miền núi, vùng sâu, vùng xa. Hầu hết các các bệnh viện đều quá tải, nhất là ở các cơ
sở KCB tuyến tỉnh, tuyến trung ương. Tình trạng lạm dụng, trục lợi thiết bị, chi phí
y tế diễn ra phổ biến ở nhiều tỉnh, thành phố…
Ở tỉnh Yên Bái, việc thực hiện pháp luật BHYT là vấn đề được các ngành,
các cấp, cơ quan có thẩm quyền trên địa bàn tỉnh quan tâm. Song trong thực tiễn
thực hiện pháp luật BHYT cũng bộc lộ một số vấn đề tồn tại như: độ bao phủ
BHYT chưa cao (tính đến hết năm 2016, độ bao phủ BHYT trên toàn tỉnh mới đạt


2

86%), chất lượng KCB BHYT chưa đáp ứng nhu cầu người tham gia BHYT, thủ
tục thực hiện KCB còn nhiều phức tạp,… Trong khi đó, mục tiêu thực hiện BHYT
toàn dân mà Tỉnh uỷ, Ủy ban nhân dân tỉnh đã đề ra là đến năm 2020, phấn đấu có
trên 90% dân số của tỉnh tham gia BHYT.1
Để thực hiện được mục tiêu này, cần thiết phải có những giải pháp phù hợp.
Trong đó, giải pháp hoàn thiện các bất cập trong quy định của pháp luật về BHYT
và hoàn thiện công tác tổ chức thực hiện pháp luật về BHYT trên địa bàn tỉnh Yên
Bái là giải pháp quan trọng và cấp thiết.
Từ những lý do trên, là cán bộ đang công tác tại cơ quan của tỉnh Yên Bái, em
đã chọn vấn đề: “Pháp luật bảo hiểm y tế ở Việt Nam và thực tiễn thực hiện tại
tỉnh Yên Bái” làm đề tài nghiên cứu luận văn thạc sĩ của mình.
2. Tình hình nghiên cứu đề tài
Theo nghiên cứu của tác giả, cho đến thời điểm này đã có các công trình nghiên
cứu về BHYT và pháp luật về BHYT ở Việt Nam. Đó là:
- Sách tham khảo: Đó là các sách: “Pháp luật an sinh xã hội - những vấn đề lý
luận và thực tiễn” Nxb Tư pháp năm 2010 của tác giả Nguyễn Hiền Phương; “Pháp
luật bảo hiểm y tế một số quốc gia và bài học kinh nghiệm cho Việt Nam” do TS
Nguyễn Hiền Phương chủ biên, Nxb Tư pháp, Hà Nội, năm 2015.
- Bài viết đăng trên tạp chí: Có các bài viết đăng trên các tạp chí chuyên
ngành đề cập đến BHYT và pháp luật về BHYT ở Việt Nam, như: “Kinh nghiệm
thực hiện BHYT - Nhìn từ Nhật Bản” của TS. Nguyễn Văn Tiên đăng trên Tạp chí
Bảo hiểm xã hội Việt Nam, số 3A/2011; Bài viết: “Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
và lộ trình thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân theo Luật bảo hiểm y tế Việt Nam” của
ThS. Đỗ Thị Dung đăng trên Tạp chí Luật học, số 4/2013.
- Đề tài nghiên cứu khoa học, luận án, luận văn: Có các đề tài nghiên cứu
khoa học: “Đề án thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2012 –
2015 – 2020”, Đề án cấp Nhà nước, Bộ Y tế chủ trì năm 2013. Luận án: “Cơ sở lý
luận và thực tiễn cho việc xây dựng và hoàn thiện khung pháp luật an sinh xã hội ở
Việt Nam” của tác giả Nguyễn Hiền Phương, Trường Đại học Luật Hà Nội năm 2009.
1

. http://www.soytequangninh.gov.vn/GD_WS/Tintuc_Chitiet.aspx?Newsid=6348. Ngày truy cập 12/5/2017.


3

Các luận văn tại các cơ sở đào tạo như Trường Đại học Luật Hà Nội, Viện Đại học
Mở Hà Nội,… Đó là luận văn: “Đánh giá Luật bảo hiểm y tế sau 3 năm thực hiện”
của Nguyễn Khánh Linh, Trường Đại học Luật Hà Nội năm 2013; Luận văn: “Pháp
luật bảo hiểm y tế ở Việt Nam” của Phạm Thị Vy Linh, Trường Đại học Luật Hà
Nội, năm 2014; Luận văn: “Pháp luật bảo hiểm y tế và thực tiễn thực hiện tại tỉnh
Quảng Ninh” của Đỗ Văn Hưởng, Viện Đại học Mở Hà Nội, năm 2016.
- Các báo cáo: Đó là: “Báo cáo 3 năm thực hiện Luật BHYT” của Bảo hiểm
xã hội Việt Nam năm 2011; “Hội nghị tổng kết đánh giá 3 năm thực hiện Luật
BHYT và định hướng sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT” của Bảo
hiểm xã hội Việt Nam năm 2012; “Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm
2011 - Nâng cao năng lực quản lý, đổi mới tài chính y tế để thực hiện kế hoạch 5
năm ngành y tế” của Bộ Y tế Việt Nam và Nhóm đối tác y tế từ năm 2011 2015; “Báo cáo đánh giá 3 năm thực hiện Luật BHYT và đề xuất sửa đổi, bổ
sung một số điều của Luật BHYT” của Bộ Y tế năm 2013. Đặc biệt là các Báo
cáo tổng kết công tác hằng năm, báo cáo sơ kết 3 năm, 5 năm thực hiện Luật
BHYT của BHXH tỉnh Yên Bái.
Nhìn chung các công trình khoa học nói trên đã nghiên cứu một số vấn đề lý
luận về BHYT, pháp luật BHYT, thực trạng pháp luật BHYT và từ đó đưa ra một số
kiến nghị hoàn thiện những bất cập trong quy định của pháp luật BHYT. Tuy nhiên,
đối tượng nghiên cứu trong các công trình đó chủ yếu là các quy định của Luật
BHYT năm 2008 và các văn bản hướng dẫn. Bên cạnh đó, một số luận văn nghiên
cứu về quy định của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2014
và thực tiễn thực hiện BHYT ở nhiều tỉnh, thành phố, song chưa có công trình nào
nghiên cứu quy định của pháp luật BHYT và thực tiễn thực hiện pháp luật BHYT
hiện hành tại tỉnh Yên Bái.
Vì thế, có thể thấy rằng, tuy đề tài luận văn không mới, nhưng việc nghiên
cứu đối tượng mới gồm quy định của pháp luật BHYT theo Luật Bảo hiểm y tế
năm 2014 mới có hiệu lực năm 2015 và thực tiễn thực hiện pháp luật BHYT trên
địa bàn tỉnh Yên Bái là đề tài nghiên cứu không trùng lặp với các công trình đã
nghiên cứu.


4

3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của luận văn
Đối tượng nghiên cứu của luận văn: Luận văn nghiên cứu các quy định của
pháp luật hiện hành của Việt Nam về BHYT. Trong đó, chủ yếu là Luật BHYT năm
2008, đã được sửa đổi, bổ sung năm 2014 và các văn bản hướng dẫn thi hành các
quy định của Luật BHYT.
Phạm vi nghiên cứu của luận văn: Cùng với việc nghiên cứu các quy định của
pháp luật về BHYT, phạm vi nghiên cứu của luận văn còn là thực tiễn thực hiện
BHYT trên cơ sở các số liệu của cơ quan bảo hiểm xã hội tỉnh Yên Bái trực tiếp
thực hiện pháp luật BHYT đối với người tham gia BHYT.
Ngoài ra, để làm sâu sắc một số nội dung lý luận, luận văn còn nghiên cứu
một số quy định của pháp luật quốc tế về BHYT.
4. Mục tiêu và nhiệm vụ nghiên cứu của luận văn
Mục tiêu nghiên cứu của luận văn là nhằm nghiên cứu một số vấn đề
chung về BHYT. Trên cơ sở quan điểm về lý luận được nghiên cứu, luận văn
tập trung phân tích thực trạng pháp luật về BHYT theo quy định của pháp luật
hiện hành và thực tiễn thực hiện tại tỉnh Yên Bái. Thông qua việc đánh giá
những điểm bất cập của pháp luật và thực tiễn thực hiện pháp luật về BHYT tại
tỉnh Yên Bái, luận văn đề xuất giải pháp sửa đổi, bổ sung một số quy định về
BHYT và giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật BHYT tại tỉnh
Yên Bái theo hướng phù hợp với sự phát triển về kinh tế - xã hội của đất nước
trong bối cảnh hội nhập hiện nay.
Nhiệm vụ nghiên cứu của luận văn:
Một là, nghiên cứu để làm rõ một số vấn đề lý luận về BHYT và pháp luật
BHYT. Đồng thời phân tích, đánh giá thực trạng các quy định của pháp luật Việt
Nam hiện hành về BHYT.
Hai là, nghiên cứu thực tiễn thực hiện các quy định của pháp luật BHYT
tại tỉnh Yên Bái. Từ đó, rút ra những nhận xét về ưu điểm cũng như những vấn
đề còn tồn tại, nguyên nhân của những tồn tại trong quá trình thực hiện BHTN
ở tỉnh Yên Bái.


5

Ba là, đề xuất giải pháp hoàn thiện quy định của pháp luật về BHYT và giải
pháp nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật BHYT tại tỉnh Yên Bái.
5. Các phương pháp nghiên cứu
Luận văn được nghiên cứu dựa trên phương pháp luận của học thuyết Mác Lênin bao gồm phép biện chứng duy vật và phương pháp luận duy vật lịch sử.
Trong quá trình nghiên cứu, luận văn còn dựa trên cơ sở các định hướng, quan điểm
của Đảng và Nhà nước về chính sách BHYT ở Việt Nam giai đoạn hiện nay.
Các phương pháp nghiên cứu cụ thể được sử dụng để thực hiện luận văn bao
gồm các phương pháp lịch sử, phân tích, chứng minh, so sánh, so sánh luật học, tình
huống, tổng hợp, dự báo khoa học.
Trong quá trình nghiên cứu, tùy từng nội dung trình bày mà luận văn có sự
kết hợp đan xen các phương pháp nghiên cứu với nhau nhằm đạt được mục tiêu,
nhiệm vụ nghiên cứu đã đề ra.
6. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của luận văn
Luận văn làm rõ hơn khái niệm BHYT, vai trò của BHYT; khái niệm,
nguyên tắc, nội dung điều chỉnh pháp luật BHYT. Đồng thời, luận văn đánh giá
được các quy định của pháp luật BHYT hiện hành ở Việt Nam. Cùng với việc đánh
giá thực tiễn thực hiện BHYT tại tỉnh Yên Bái, luận văn đã đề xuất một số giải pháp
hoàn thiện quy định của pháp luật BHYT và một số giải pháp nhằm nâng cao hiệu
quả thực hiện pháp luật về BHYT cho người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh
BHYT ở tỉnh Yên Bái.
Luận văn cung cấp kiến thức cho những người đang làm công tác thực tiễn về
BHYT, cho người tham gia BHYT. Qua đó, giúp họ thực thi pháp luật BHYT một
cách chính xác, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT trong khám, chữa
bệnh BHYT. Bên cạnh đó, luận văn cũng là nguồn tài liệu tham khảo cho sinh viên,
học viên, các nhà nghiên cứu quan tâm đến pháp luật BHYT và thực tiễn thực hiện
BHYT ở các địa phương nói chung, ở Yên Bái nói riêng.
7. Bố cục của luận văn
Ngoài phần mở đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo, phần nội dung
luận văn được bố cục gồm 3 chương:


6

Chương 1. Một số vấn đề chung về pháp luật bảo hiểm y tế và quy định của
pháp luật Việt Nam hiện hành về bảo hiểm y tế.
Chương 2. Thực tiễn thực hiện pháp luật bảo hiểm y tế tại tỉnh Yên Bái.
Chương 3. Giải pháp hoàn thiện pháp luật và nâng cao hiệu quả thực hiện
pháp luật bảo hiểm y tế tại tỉnh Yên Bái.


7

Chương 1
MỘT SỐ VẤN ĐỀ CHUNG VỀ PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ
VÀ QUY ĐỊNH CỦA PHÁP LUẬT VIỆT NAM HIỆN HÀNH VỀ
BẢO HIỂM Y TẾ
1.1. Một số vấn đề chung về pháp luật bảo hiểm y tế
1.1.1. Bảo hiểm y tế
1.1.1.1. Khái niệm bảo hiểm y tế
Khi bị ốm đau, bệnh tật, mọi người dân đều có nhu cầu được khám, chữa
bệnh, được chăm sóc sức khỏe. Tuy nhiên, không phải ai cũng có đủ điều kiện về
tài chính để chi phí, nhất là khi thường xuyên bị ốm đau hoặc bị mắc bệnh nan y,
điều trị dài ngày. Chính vì thế, nhu cầu BHYT được đặt ra nhằm san sẻ gánh nặng
về chi phí khám, chữa cho người tham gia BHYT. Cũng vì lẽ này mà BHYT là một
trong những chính sách xã hội được hầu hết các quốc gia trên thế giới quan tâm và
chú trọng.
Theo Công ước số 102 năm 1952 của ILO, thì chăm sóc y tế là nội dung
được đề cập đầu tiên trong 9 chế độ trợ cấp thuộc hệ thống an sinh xã hội.
BHYT được hiểu là “một nội dung thuộc an sinh xã hội và là loại hình bảo hiểm
phi lợi nhuận, nhằm đảm bảo chi phí y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro, ốm
đau, bệnh tật”. Như vậy, theo khái niệm này thì BHYT có mục đích chủ yếu là
chăm lo sức khỏe, đảm bảo chi phí y tế cho người dân khi họ gặp rủi ro, ốm đau,
bệnh tật mà không phải vì mục đích lợi nhuận. Tuy nhiên, khái niệm chăm sóc y
tế có phạm vi nội dung rộng hơn BHYT. Nội dung chăm sóc y tế không chỉ dừng
lại ở chế độ bảo hiểm cho các thành viên trong xã hội mà còn bao gồm các hoạt
động y tế công cộng khác nhằm mục đích chăm lo và bảo vệ sức khỏe toàn dân.
BHYT mang nhiều nét tương đồng với chăm sóc y tế song không bao quát hết
mọi nội dung của chăm sóc y tế.
Ở hầu hết các quốc gia, BHYT thông thường chỉ thực hiện chủ yếu với các
hoạt động KCB (nội, ngoại trú) và một số chế độ bổ sung mà không bao gồm các
dịch vụ như tiêm chủng phòng bệnh, chỉnh hình, tạo hình thẩm mĩ, chữa trị các dị


8

tật bẩm sinh… Thực tế, do điều kiện kinh tế - xã hội và nhận thức ở các quốc gia
khác nhau mà khái niệm chăm sóc y tế có thể được đồng nhất với BHYT. Ở một số
nước khác thì BHYT lại được hiểu là dịch vụ chăm sóc sức khỏe công, được thực
hiện miễn phí, do ngân sách nhà nước đài thọ. Có nước lại coi chăm sóc y tế bao
hàm cả BHYT và các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Thậm chí có một số quốc gia lại
quy định BHYT bao gồm cả chế độ KCB, chế độ ốm đau, chế độ thai sản cho NLĐ
(vì có cùng phương thức hoạt động và nguyên tắc thực hiện)… Vì vậy, việc xác
định vị trí độc lập hay không của BHYT trong hệ thống các chế độ BHXH hay hệ
thống an sinh xã hội của các quốc gia khác nhau phụ thuộc rất nhiều vào đặc thù
riêng của từng quốc gia.2
Tổ chức Y tế thế giới (WHO) cũng xác định BHYT có vai trò quan trọng trong
đời sống kinh tế - xã hội. Trong tuyên bố Alma-Ata năm 1978 “ Tuyên bố về sức
khỏe cho mọi người”, WHO đua ra quan niệm: “BHYT là loại hình bảo hiểm không
kinh doanh, không vì mục đích lợi nhuận và được tiếp cận chủ yếu dưới góc độ
quyền con người”. Các tiếp cận về BHYT của WHO hiện nay được hầu hết các
quốc gia thống nhất. Trên cơ sở đó, tùy thuộc vào điều kiện của từng quốc gia mà
các quốc gia có cách thức tổ chức thực hiện BHYT khác nhau.
Ở Việt Nam, việc ghi nhận chăm sóc sức khỏe cho toàn dân đã được quy định
trong các bản Hiến pháp. Cụ thể quy định của Hiến pháp, BHYT được ghi nhận
trong các Điều lệ BHYT ở các thời kỳ trước đây và đặc biệt trong Luật BHYT năm
2008. Theo Hiến pháp năm 2013, tại Điều 58 quy định: “Nhà nước, xã hội đầu tư
phát triển sự nghiệp bảo vệ, chăm sóc sức khỏe của nhân dân thực hiện bảo hiểm y
tế toàn dân…”. Cụ thể chính sách BHYT toàn dân trong giai đoạn mới, Luật sửa
đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2014, cùng với việc quy định các
nguyên tắc BHYT, nội dung chế độ BHYT và các nội dung khác, đã đưa ra khái
niệm BHYT. Khoản 1 Điều 2 của Luật quy định: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo
hiểm bắt buộc được áp dụng với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm
sóc sức khỏe không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện”. Như
2
. Nguyễn Hiền Phương (chủ biên, 2013), “Các mô hình bảo hiểm y tế trên thế giới” trong cuốn Pháp luật
bảo hiểm y tế một số quốc gia trên thế giới và những kinh nghiệm cho Việt Nam, Nxb Tư pháp, Hà Nội, tr.
31-41.


9

vậy về cơ bản, khái niệm BHYT theo pháp luật hiện hành ở nước ta giống với khái
niệm BHYT mà ILO nêu ra. Đó là đều khẳng định BHYT là một chính sách xã hội
do Nhà nước tổ chức thực hiện nhằm chăm sóc sức khỏe cho nhân dân mà không vì
mục đích lợi nhuận. Tuy nhiên, điểm khác với quy định của ILO là khái niệm này
đề cập đến các đối tượng tham gia BHYT, điều đó không mang tính khái quát.
Từ những phân tích nêu trên, có thể đưa ra khái niệm BHYT như sau: Bảo
hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc do nhà nước tổ chức thực hiện nhằm chăm
sóc sức khỏe cho nhân dân, không vì mục đích lợi nhuận.
BHYT có một số đặc điểm như sau:
Thứ nhất, bảo hiểm y tế áp dụng đối với mọi người dân trong xã hội
Nếu như BHXH áp dụng đối với NLĐ, hầu hết trong độ tuổi lao động và chủ
yếu có xác lập quan hệ lao động, thì BHYT có đối tượng áp dụng rộng rãi với mọi
người dân trong xã hội, không phân biệt bởi bất kỳ tiêu chí gì về dân tộc, tôn giáo,
tín ngưỡng, tuổi tác…. Tất cả thành viên trong xã hội dù là người lao động hay
không phải là người lao động, dù là trẻ em hay người già,…cũng đều có thể tham
gia BHYT. Thực hiện BHYT toàn dân luôn là mục tiêu phấn đấu của các quốc gia.
Đây cũng chính là một trong những điểm khác biệt giữa BHYT và BHXH.
Thứ hai, bảo hiểm y tế nhằm mục đích chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho mọi
người dân khi bị ốm đau, bệnh tật
Mục tiêu của BHYT là hướng tới việc chăm sóc bảo vệ sức khỏe cho mọi
người dân. Khi bị ốm đau, bệnh tật mọi người dân đều có nhu cầu khám và điều trị
bệnh tật. Khi đó BHYT có trách nhiệm chi trả các chi phí KCB cho họ. Bởi vậy,
mục tiêu đối tượng của BHYT không phải là thu nhập và đảm bảo thu nhập cho
người bị ốm đau mà chính là sức khỏe của người tham gia BHYT. Do đó, BHYT
không phải là khoản trợ cấp bằng tiền như các loại hình bảo hiểm khác mà là dịch
vụ chăm sóc sức khỏe, chữa bệnh. Vì thế, người tham gia BHYT tuy cũng đóng phí
BHYT bằng tiền như các loại bảo hiểm khác, nhưng chế độ hưởng bao giờ cũng là
chế độ KCB, chi phí giường nằm, thuốc điều trị.
Thứ ba, mức hưởng bảo hiểm y tế tùy thuộc vào tình trạng bệnh tật của người
tham gia bảo hiểm y tế


10

Đối với các loại hình bảo hiểm như BHXH, bảo hiểm thất nghiệp, thì nhìn
chung mức hưởng được xác định trên cơ sở mức đóng và thời gian đóng phí của
người tham gia. Song, đối với BHYT, mức hưởng không phụ thuộc vào mức đóng,
thời gian đóng mà phụ thuộc vào tình trạng bệnh tật và cơ sở cung ứng dịch vụ y tế.
Điều này cũng là hợp lý bởi ốm đau, bệnh tật là rủi ro mà con người không thể
lường trước được và cũng đều là điều không ai mong muốn. Vì vậy, người tham gia
BHYT không nhất thiết phải được hưởng toàn bộ khoản tiền mà họ đã đóng góp và
họ nên chia sẻ rủi ro cho những người bị ốm đau, bệnh tật. Đây là đặc điểm quan
trọng, thể hiện tính nhân văn sâu sắc của BHYT. Khi bị ốm đau thì người bệnh sẽ
được chữa trị cho đến khi khỏe mạnh trở lại bằng các phương pháp, kỹ thuật y tế
hiện thời mà không căn cứ vào trước đó họ đã đóng góp BHYT được bao nhiêu.
Trong hệ thống BHYT, mỗi người bệnh có thể nhận được đầy đủ các dịch vụ y tế và
thuốc men cần thiết mà không xem xét đến mức tiền làm căn cứ đóng, thời gian
đóng BHYT.
Thứ tư, tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế gồm ba bên: bên tham gia bảo hiểm y
tế, bên thực hiện bảo hiểm y tế và cơ sở khám, chữa bệnh
Đây cũng là đặc điểm quan trọng để nhận diện BHYT. Đó là BHYT bao giờ
cũng có sự tham gia của ba bên: Bên thực hiện BHYT, bên tham gia BHYT và cơ
sở KCB. Vì vậy, khác với các hình thức bảo hiểm khác (chỉ bao gồm bên tham gia
và bên thực hiện), việc thực hiện BHYT bao giờ cũng có sự tham gia của bên thứ ba
đó là cơ sở KCB. Cơ sở KCB là cơ quan, tổ chức thực hiện KCB và cung cấp dịch
vụ y tế. Bởi vậy, việc đáp ứng các nhu cầu KCB của người bệnh phụ thuộc nhiều
vào khả năng của cơ sở y tế. Khi tham gia BHYT, sử dụng các dịch vụ KCB, người
tham gia BHYT sẽ đến các cơ sở KCB và được tổ chức BHYT chi trả chi phí y tế
(một phần hoặc toàn bộ). Chất lượng BHYT phụ thuộc rất nhiều vào việc cung cấp
dịch vụ của cơ sở KCB. Do đó, đòi hỏi phải có sự phối hợp, hợp tác giữa các chủ
thể, đặc biệt là cơ sở cung cấp dịch vụ y tế.
1.1.1.2. Vai trò của bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế có vai trò rất quan trọng trong việc chăm sóc và bảo vệ sức
khỏe cho mọi người dân tham gia BHYT. Khi sức khỏe của người dân được bảo


11

đảm sẽ là cơ sở quan trọng để bảo đảm an sinh xã hội của đất nước và từ đó góp
phần phát triển ổn định, bền vững kinh tế - xã hội của đất nước.
- Đối với người tham gia bảo hiểm y tế
Con người khi ốm đau bệnh tật sẽ phát sinh nhu cầu KCB và khi đó tất yếu sẽ
phát sinh các chi phí y tế. Tuy nhiên, không phải ai cũng có nguồn tài chính có thể
sẵn sàng thanh toán các khoản chi phí đó. Vì vậy, nếu họ tham gia BHYT, BHYT sẽ
giúp họ thanh toán một phần hoặc toàn bộ chi phí y tế và như vậy những khó khăn
về tài chính khi ốm đau, bệnh tật sẽ được giảm bớt.
Ngoài ra, khi người tham gia BHYT được chi trả chi phí khi khám, điều trị
bệnh tật sẽ tạo sự yên tâm về tâm lý cho người dân. Sức khỏe người dân được bảo
vệ và chăm sóc, từ đó sẽ tạo được một môi trường xã hội ổn định và vững chắc.
- Đối với sự phát triển kinh tế - xã hội của đất nước
Khi mọi người dân được chăm sóc sức khỏe thì họ sẽ có nhiều đóng góp cho
sự phát triển kinh tế - xã hội của đất nước. Và khi ốm đau, bệnh tật người dân được
chia sẻ từ sự tham gia của những người cùng tham gia BHYT thì họ được giảm bớt
gánh nặng chi phí, bảo đảm đời sống, từ đó giúp ổn định xã hội. Ngoài ra, BHYT là
sự cụ thể hóa rõ nét nhất quyền con người trong xã hội, là công cụ góp phần nâng
cao chất lượng, hiệu quả, công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe. Đây là cơ sở
pháp lý quan trọng để các công dân được đảm bảo quyền lợi của mình đồng thời
cũng thể hiện trách nhiệm của Nhà nước đối với công dân trong việc chăm sóc sức
khỏe. Đặc biệt, trong nền kinh tế thị trường, sự phân hóa giàu nghèo, phân tầng xã
hội ngày càng rõ rệt thì người dân (đặc biệt người nghèo) ngày càng phải đối mặt
với nhiều rủi ro, trong đó có rủi ro về sức khỏe. Trong điều kiện đó, BHYT làm
nhiệm vụ điều tiết của cải, phân phối lại thu nhập xã hội, giảm bớt khoảng cách giàu
nghèo, đảm bảo công bằng xã hội.
Mặt khác, nếu nhìn trên tổng thể nền kinh tế quốc dân và xét về phương
diện điều tiết kinh tế vĩ mô thì BHYT là công cụ thứ hai trong quá trình phân
phối lại (công cụ thứ nhất là thuế) góp phần bảo đảm sự bình đẳng và công
bằng xã hội.


12

1.1.2. Pháp luật bảo hiểm y tế
1.1.2.1. Khái niệm pháp luật bảo hiểm y tế
Pháp luật BHYT là một bộ phận của pháp luật ASXH, bao gồm các quy phạm
pháp luật do các cơ quan nhà nước ban hành và đảm bảo thực hiện bằng các biện
pháp khác nhau. Pháp luật BHYT điều chỉnh những quan hệ xã hội phát sinh từ hoạt
động BHYT nên phải bao quát được hết các khâu từ quy định về đối tượng tham gia
BHYT, mức đóng mức hưởng bảo hiểm cho đến quy định về phạm vi KCB bảo
hiểm y tế, mức chi trả cho người tham gia BHYT, quỹ BHYT, quản lý nhà nước về
BHYT… và các vấn đề khác có liên quan.
Do có vai trò hết sức quan trọng đối với người tham gia BHYT, đối với sự
phát triển kinh tế - xã hội và an sinh xã hội của đất nước, nên BHYT được hầu hết
các quốc gia quy định. Hình thức quy định đa dạng, có thể là văn bản luật hoặc văn
bản dưới luật. Song, dù dưới hình thức nào thì vẫn thể hiện hình thức pháp lý của
chính sách BHYT. Thể chế hóa nội dung chính sách BHYT, nhà nước phải quy
định cụ thể các đối tượng tham gia BHYT, điều kiện hưởng BHYT, chế độ BHYT...
để tổ chức hợp lý, công bằng. Vì vậy, pháp luật BHYT bao gồm tổng hợp các quy
phạm pháp luật quy định về đối tượng tham gia BHYT, điều kiện và quyền lợi
hưởng BHYT của người tham gia BHYT.
Cũng như các chính sách an sinh xã hội khác, BHYT phụ thuộc rất nhiều vào
điều kiện kinh tế - xã hội của các quốc gia. Bởi vậy, các quốc gia có điều kiện kinh
tế - xã hội khác nhau thì có chính sách khác nhau về BHYT. Hơn nữa, do BHYT là
hoạt động mang tính chất nhân đạo, các quan hệ xã hội phát sinh trong lĩnh vực
chăm sóc sức khỏe nhân dân không vì mục đích lợi nhuận. Vì vậy, BHYT phải do
nhà nước tổ chức thực hiện trên cơ sở pháp luật và các đối tượng có trách nhiệm
tham gia BHYT theo quy định của pháp luật.
Qua những phân tích trên, có thể rút ra khái niệm pháp luật BHYT. Pháp luật
bảo hiểm y tế là hệ thống các quy phạm pháp luật có mối quan hệ thống nhất nội tại
với nhau, do cơ quan nhà nước có thẩm quyền ban hành và đảm bảo thực hiện để
điều chỉnh các quan hệ xã hội phát sinh trong lĩnh vực bảo hiểm y tế nhằm chăm
sóc sức khỏe nhân dân và không vì mục đích lợi nhuận.


13

1.1.2.2. Nguyên tắc của pháp luật bảo hiểm y tế
Là một bộ phận của pháp luật an sinh xã hội nên bên cạnh việc tuân thủ các
nguyên tắc chung của luật an sinh xã hội thì pháp luật BHYT còn cần bảo đảm
những nguyên tắc riêng như sau:
Nguyên tắc thứ nhất, bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo
hiểm y tế
Đây là một trong những nguyên tắc cơ bản của pháp luật BHYT. Nội dung
của nguyên tắc này là đảm bảo cho người tham gia BHYT khi bị bệnh được quyền
KCB không phụ thuộc vào mức đóng góp vào quỹ và thời gian đóng phí vào quỹ
BHYT. Mức hưởng BHYT tùy thuộc tình trạng bệnh tật. Nếu không may người
tham gia BHYT mắc bệnh hiểm nghèo thì họ được hưởng mức chi trả và thời gian
điều trị tùy thuộc vào thời gian điều trị thực tế. Có những trường hợp đóng phí
nhưng người đó không được hưởng BHYT vì không bị ốm đau, bệnh tật, thì khi đó
mức phí của họ sẽ được chia sẻ cho những người thường xuyên ốm đau hoặc những
đối tượng có nguy cơ ốm đau nhiều hơn như người già, trẻ nhỏ.
Bởi lẽ, trong cuộc sống không ai muốn ốm đau, bệnh tật. Song khi rủi ro đã
xảy ra, do không đi làm được nên không có thu nhập để bảo đảm đời sồng hàng
ngày, trong khi đó chi phí y tế tăng lên đột biến cho khám và điều trị bệnh tật. Vì
vậy, hầu hết mọi người dân đều rơi vào hoàn cảnh khó khăn. Để đảm bảo đời sống
hàng ngày, đảm bảo nhu cầu chăm sóc, chữa bệnh cho người tham gia, nhất là
những người không may mắc bệnh hiểm nghèo, pháp luật BHYT đảm bảo thực hiện
nguyên tắc này.
Nguyên tắc thứ hai, mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần
trăm của tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định
Mức đóng theo thu nhập nghĩa là những người có thu nhập cao sẽ đóng mức
phí BHYT cao hơn mức phí BHYT của người có thu nhập thấp. Ngoài ra, những
người có thu nhập từ các khoản trợ cấp thì mức phí dựa trên mức trợ cấp. Những
người không có thu nhập hoặc thu nhập thấp thì được Nhà nước hỗ trợ mức phí
đóng. Mục đích đặt ra nguyên tắc này trong thực hiện BHYT là nhằm bảo đảm
quyền được tham gia và hưởng BHYT của mọi người dân. Đồng thời đảm bảo công


14

bằng giữa những người đi làm với những người không đi làm, giữa người có thu
nhập với người không có thu nhập. Ngoài ra, nguyên tắc này còn bảo đảm cho sự
thuận tiện trong việc trích nộp và đóng phí vào quỹ BHYT.
Nguyên tắc thứ ba, mức hưởng bảo hiểm y tế theo trình trạng bệnh tật, nhóm
đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia bảo hiểm y tế
Mức hưởng BHYT được xác định trên hai cơ sở là trình trạng bệnh tật của
người tham gia và nhóm đối tượng tham gia BHYT. Mức hưởng theo trình trạng
bệnh tật nghĩa là người bị bệnh nặng hoặc bệnh hiểm nghèo, điều trị lâu dài thì được
hưởng chi phí y tế cao hơn so với người bị bệnh tật nhẹ, khám chữa chỉ một lần
hoặc điều trị trong thời gian ngắn hơn. Mức hưởng BHYT theo nhóm đối tượng
được hiểu là BHYT chi trả chế độ có tính đến mức độ khó khăn của người tham gia
theo độ tuổi. Ví dụ, trẻ em dưới 6 tuổi hay hộ gia đình nghèo. Tuy nhiên, mức
hưởng BHYT được chi trả trong phạm vi giới hạn mà pháp luật quy định nhằm để
bảo đảm an toàn cho quỹ BHYT.
Nguyên tắc thứ tư, chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ bảo
hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả
Nguyên tắc này xuất phát từ trách nhiệm của người tham gia BHYT, nghĩa là
người tham gia BHYT cũng phải có trách nhiệm trong việc KCB cho mình. Đồng
thời, nguyên tắc này còn nhằm bảo đảm an toàn cho quỹ BHYT được duy trì lâu
dài. Bởi nguồn quỹ BHYT chỉ có hạn, được hạch toán và cân đối thu chi, nếu chi
nhiều quá mà không có thu thì quỹ bị vỡ, không có nguồn chi trả. Theo đó, người
tham gia BHYT cùng chi trả với BHYT để cùng gánh vác nghĩa vụ chung. Người
cùng chi trả BHYT chính là người có thẻ BHYT. Trong một số trường hợp, người
cùng chi trả với BHYT là NSDLĐ có trách nhiệm chi trả BHYT khi NLĐ điều trị
tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp lần đầu.
Nguyên tắc thứ năm, quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất,
công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ
Đây là nguyên tắc về quỹ BHYT và được coi là nguyên tắc quan trọng. Bởi lẽ
nguyên tắc này xuất phát từ sự an toàn về tài chính cho quỹ BHYT nhằm bảo đảm
mục đích lâu dài của BHYT. Cũng như các quỹ BHXH khác, quỹ BHYT được quản


15

lý tập trung, thống nhất do BHXH Việt Nam thực hiện. Hệ thống các cơ quan
BHXH được tổ chức theo ngành dọc, từ trung ương đến địa phương thực hiện chức
năng thống nhất thu phí, quản lý quỹ và phối hợp với các cơ sở KCB để chi trả chế
độ BHYT.
Các khoản thu chi tài chính của quỹ BHYT được thực hiện trên cơ sở quy
định của pháp luật. Các số liệu, nguồn thu phí, sử dụng quỹ, chi quản lý quỹ, đầu tư
từ quỹ phải được công khai, minh bạch. Quỹ BHYT được nhà nước bảo hộ về tài
chính và pháp luật. Đặc biệt, khác với các quỹ BHXH khác, quỹ BHYT được nhà
nước hỗ trợ mức phí đóng cho một số đối tượng nhằm thực hiện chính sách ưu đãi
đối với người có công với cách mạng hoăc những người có hoàn cảnh khó khăn
không có thu nhập hoặc thu nhập thấp. Bởi thế, nguyên tắc này xuất phát từ mục
đích bảo đảm nguồn chi trả cho người tham gia BHYT và xuất phát từ sự an toàn về
tài chính của quỹ, giúp quỹ BHYT ổn định lâu dài, tránh nguy cơ dẫn đến vỡ quỹ.
1.1.2.3. Nội dung pháp luật bảo hiểm y tế
Nhìn chung, pháp luật BHYT của hầu hết các quốc gia đều bao gồm các nội
dung như: đối tượng tham gia BHYT, mức phí và phương thức đóng phí, chế độ
BHYT, quỹ và quản lý quỹ BHYT, tổ chức thực hiện BHYT, xử phạt vi phạm pháp
luật về BHYT và giải quyết tranh chấp về BHYT.
- Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế:
Đối tượng tham gia BHYT là nội dung quan trọng của pháp luật BHYT và là
mục tiêu hướng đến trong việc thực hiện BHYT cho mọi người dân. Bởi BHYT chỉ
thành công khi mọi người dân hoặc các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc đều có
thẻ BHYT. Để thực hiện BHYT toàn dân, tùy theo quy định của pháp luật mỗi nước
mà đối tượng tham gia BHYT được quy định khác nhau. Song điểm chung của các
quốc gia thực hiện BHYT thành công là đều dựa vào loại hình BHYT bắt buộc và
bảo đảm các đối tượng này đều có thẻ BHYT.
Đối tượng tham gia BHYT được hiểu là cá nhân tham gia đóng phí BHYT
hoặc được chủ thể khác đóng phí BHYT để họ hưởng chế độ BHYT khi ốm đau,
bệnh tật. Những đối tượng này có thể là những đối tượng phải đóng góp phí BHYT
để bảo hiểm cho mình (NLĐ đang tham gia quan hệ lao động) hoặc cũng có thể là


16

những đối tượng được nhà nước chi từ ngân sách để mua BHYT trong trường hợp
họ không có thu nhập.
Ở Việt Nam, đối tượng tham gia BHYT là nội dung luôn được chú trọng và
quy định cụ thể trong các văn bản pháp luật từ trước đến nay. Tùy thuộc vào sự phát
triển kinh tế - xã hội của mỗi thời kỳ mà các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc
được quy định khác nhau.3
- Chế độ bảo hiểm y tế:
Chế độ BHYT là nội dung quan trọng của pháp luật BHYT bởi nó không chỉ liên
quan đến quyền lợi của người tham gia bảo hiểm mà còn liên quan đến vấn đề tài chính
của bảo hiểm. Việc xác định không đúng cách thức chi trả chế độ, quyền lợi BHYT cho
người tham gia BHYT dễ dẫn đến việc thâm thụt quỹ, ảnh hưởng đến nguồn tài chính của
quỹ. Chế độ BHYT tạo thành bởi các yếu tố: điều kiện hưởng BHYT và quyền lợi
hưởng BHYT.
Điều kiện hưởng BHYT là tập hợp các quy định của pháp luật làm cơ sở pháp
lý để người tham gia BHYT được hưởng quyền lợi BHYT. Điều kiện hưởng BHYT
chính là việc đóng góp phí BHYT và sự kiện bảo hiểm chính là rủi ro ốm đau, bệnh
tật được quy định trong phạm vi chi trả của BHYT theo quy định của pháp luật.
Điều kiện đầu tiên để hưởng chế độ BHYT là người đó phải tham gia BHYT. Sau
khi đóng BHYT, người tham gia BHYT được hưởng quyền lợi về BHYT theo quy
định của pháp luật.
Quyền lợi hưởng BHYT là mức chi trả từ quỹ BHYT khi đối tượng tham gia
BHYT có đủ điều kiện do pháp luật quy định. Tùy từng nhóm đối tượng mà pháp
luật quy định quyền lợi hưởng BHYT khác nhau.
- Quỹ bảo hiểm y tế:
Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và
các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa
bệnh cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và
những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT. Quỹ BHYT hình thành
3

. Đỗ Thị Dung (2013), “Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế và lộ trình thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân theo
Luật bảo hiểm y tế Việt Nam”, Tạp chí Luật học, số 4/2013.


17

dựa trên tính ưu việt của BHYT thể hiện ở tính xã hội là sự chia sẻ, liên kết của
chính các thành viên trong xã hội thông qua việc đóng góp dựa trên thu nhập của họ
vào quỹ BHYT, là sự liên kết rộng rãi để mọi người trong cộng đồng cùng nhau
chia sẻ rủi ro, bệnh tật và nó tồn tại được do có sự hỗ trợ của cộng đồng xã hội.
Xuất phát từ mục đích nhân đạo, không đặt mục đích kinh doanh lên hàng
đầu, nên quỹ BHYT được hình thành chủ yếu từ nguồn đóng góp của người tham
gia BHYT. Nếu người tham gia BHYT là NLĐ và NSDLĐ thì quỹ bảo hiểm y tế
được hình thành từ sự đóng góp của cả hai bên. Thông thường NSDLĐ đóng góp
khoảng 2/3 mức phí bảo hiểm, phần còn lại do NLĐ đóng góp.
Phí đóng BHYT có thể từ thu nhập của NLĐ, NSDLĐ có thiết lập quan hệ lao
động. Còn một số đối tượng có thể đóng dựa vào mức trợ cấp họ đang hưởng.
Trường hợp họ không có thu nhập, nhà nước có thể đài thọ hoặc hỗ trợ mức phí.
Ngoài ra, quỹ BHYT còn hình thành trên cơ sở tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư
quỹ, sự viện trợ, tài trợ của các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước và các nguồn
thu hợp pháp khác.
- Tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế:
Để đảm bảo thực hiện tốt pháp luật BHYT, cần có sự phối hợp giữa 3
bên : Cơ quan BHYT, cơ sở KCB và người tham gia BHYT. Trong mối quan hệ
3 bên ấy, mỗi bên có những quyền lợi và nghĩa vụ khác nhau nhưng luôn phải
kết hợp hài hòa với nhau. Bên cạnh việc quy định quyền và nghĩa vụ cho từng
bên thì pháp luật BHYT cũng đề ra các chế tài nhằm đảm bảo việc thực hiện
BHYT một cách tốt nhất.
Trong quan hệ BHYT mỗi chủ thể có quyền hạn và trách nhiệm cụ thể, song
giữa chúng có mối liên hệ mật thiết với nhau. Người tham gia bảo hiểm (tổ chức, cá
nhân) là đối tượng trực tiếp tham gia tạo lập nên nguồn tài chính cho mình hoặc cho
người khác được thụ hưởng các lợi ích khi có sự kiện pháp lý phát sinh theo như
quy định của pháp luật BHYT. Tổ chức BHYT và cơ sở KCB là người cung ứng
các điều kiện cần thiết nhằm đảm bảo các nhu cầu cho người được hưởng BHYT.
Ngoài ra, còn có sự tham gia của tổ chức đại diện NLĐ và NSDLĐ. Do đó, sự phối
hợp giữa các chủ thể trong quan hệ BHYT đặc biệt là việc tổ chức thực hiện trong


18

thực tế có ảnh hưởng rất lớn đến hiệu quả, tác dụng của BHYT. Đồng thời, mặc dù
BHYT về bản chất không mang tính thương mại, kinh doanh nhưng không thể
không tính đến yếu tố lợi ích của các bên trong quan hệ BHYT. Do đó, mối quan hệ
giữa các bên trong BHYT được thiết lập và thực hiện một cách ổn định, hài hòa là
cơ sở quan trọng để mục đích, ý nghĩa của BHYT được bảo đảm trong thực tế.
- Xử lý vi phạm pháp luật và giải quyết tranh chấp về bảo hiểm y tế:
Vi phạm pháp luật BHYT là hành vi trái pháp luật BHYT do chủ thể của quan
hệ BHYT thực hiện một cách cố ý hoặc vô ý. Vi phạm pháp luật về BHYT thể hiện
ở việc các bên trong quan hệ BHYT không thực hiện, thực hiện không đúng các quy
định có tính chất bắt buộc của pháp luật BHYT, thực hiện những điều mà pháp luật
BHYT cấm. Phần lớn các vi phạm pháp luật BHYT là những vi phạm các quy định
về đóng phí và chi trả chế độ BHYT cho đối tượng tham gia BHYT.
Xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực BHYT được hiểu là việc cơ quan
nhà nước có thẩm quyền áp dụng các biện pháp cưỡng chế do pháp luật quy định
đối với cá nhân, tổ chức có hành vi cố ý hoặc vô ý vi phạm pháp luật BHYT mà
chưa đến mức truy cứu trách nhiệm hình sự và theo quy định của pháp luật phải bị
xử phạt hành chính. Trường hợp đủ dấu hiệu cấu thành tội phạm thì cá nhân, tổ
chức có hành vi vi phạm có thể phải chịu trách nhiệm hình sự theo quy định của
pháp luật các quốc gia
Trường hợp giữa các bên quan hệ BHYT xâm phạm đến quyền và lợi ích của
nhau về BHYT thì có thể phát sinh tranh chấp. Tranh chấp về BHYT là tranh chấp
liên quan đến quyền, nghĩa vụ và trách nhiệm BHYT giữa các chủ thể tham gia
quan hệ pháp luật về BHYT. Gồm: người tham gia BHYT hoặc người đại diện của
người tham gia BHYT; tổ chức, cá nhân đóng BHYT; tổ chức BHYT và cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Khi tranh chấp về BHYT phát sinh, tùy theo pháp
luật các quốc gia mà quy định thẩm quyền giải quyết tranh cấp về BHYT.
1.2. Quy định của pháp luật Việt Nam hiện hành về bảo hiểm y tế
Luật bảo hiểm y tế ra đời năm 2008. Sau 6 năm thực hiện, Luật BHYT đã bộc
lộ nhiều điểm bất cập. Để phù hợp với thực tế đời sống xã hội và đáp ứng nhu cầu
KCB bảo hiểm y tế, tiến tới bao phủ BHYT tới mọi người dân, ngày 13/6/2014,


19

Quốc hội khóa XIII, kỳ họp thứ 7 đã thông qua Luật sửa đổi, bổ sung một số điều
của Luật bảo hiểm y tế. Luật này có hiệu lực từ ngày 01/01/2015. Với sự kế thừa
những ưu điểm của Luật BHYT năm 2008 và đồng thời bổ sung nhiều nội dung mới
nhằm khắc phục những hạn chế của Luật BHYT năm 2008, Luật sửa đổi, bổ sung
một số điều của Luật BHYT năm 2014 là một bước đột phá mạnh mẽ nhằm đáp ứng
nhu cầu phát triển nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa và quá trình
tiến tới BHYT toàn dân ở Việt Nam. Cùng với các văn bản hướng dẫn như Nghị
định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành
một số điều của Luật BHYT, Thông tư số 40/2014/TT-BYT ngày 17/11/2014,
Thông tư số 41/2014/TTLT-BLĐTBXH-BYT ngày 24/11/2014 hướng dẫn thực
hiện BHYT, pháp luật BHYT đã tạo hành làng pháp lý thuận lợi việc thực hiện
BHYT, góp phần tích cực vào việc thực hiện thành công sự nghiệp bảo vệ, chăm
sóc và nâng cao sức khỏe toàn dân. Theo đó, pháp luật BHYT hiện hành của Việt
Nam bao gồm các nội dung cơ bản:
1.2.1. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
Theo Điều 12 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều Luật BHYT năm 2014 quy
định 5 nhóm đối tượng tham gia BHYT. Đó là:
- Nhóm đối tượng do NLĐ và NSDLĐ đóng BHYT
Nhóm do NLĐ và NSDLĐ đóng phí BHYT bao gồm: 1) NLĐ làm việc theo
hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3
tháng trở lên; NLĐ là người quản lý lao động hưởng tiền lương; Cán bộ, công chức,
viên chức (sau đây gọi chung là người lao động); 2) Người hoạt động không chuyên
trách ở xã phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.
Đây là nhóm đối tượng tham gia BHYT chủ yếu và có tính truyền thống. Chủ
yếu vì số lượng những NLĐ chiếm số đông trong xã hội cũng như xuất phát từ
những rủi ro và nhu cầu chăm sóc sức khỏe trong quá trình thực hiện nghĩa vụ lao
động của họ, đồng thời thu nhập của các nhóm dối tượng này tương đối ổn định tạo
điều kiện thuận lợi trong việc trích nộp phí BHYT. Tính truyền thống được thể hiện
ở các nhóm đối tượng này đều được chú trọng quy định trong các văn bản pháp luật


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×