Tải bản đầy đủ

k vomhau

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vòm hầu (UTVH) là một trong 10 loại ung thư
thường gặp ở Việt Nam, và là ung thư thường gặp nhất
trong các ung thư vùng đầu cổ.
Số liệu ghi nhận ung thư quần thể thành phố Hồ Chí
Minh năm 1998 cho thấy ung thư vòm hầu đứng hàng thứ
7 ở nam giới với xuất độ chuẩn theo tuổi là 4,5/100.000.
Trung bình 1 năm tại Bệnh Viện Ung Bướu có khoảng 400
trường hợp UTVH mới được chẩn đoán và điều trò.
Số liệu ghi nhận ung thư quần thể tại Hà Nội cũng cho
thấy ung thư vòm hầu đứng hàng thứ năm trong các
loại ung thư ở nam giới với xuất độ chuẩn theo tuổi là
6,5/100.000.
UTVH có nhiều đặc điểm khác biệt với các loại ung
thư đầu cổ khác về dòch tễ học, sinh bệnh học, giải
phẫu bệnh học, kiểu cách lan tràn cũng như điều trò. Do
vò trí giải phẫu học đặc biệt của vòm hầu, nằm sâu
khó nhìn và sờ thấy, vì vậy đa số ung thư vòm hầu được
chẩn đoán ở vào giai đoạn muộn, lan tràn tại chỗ tại
vùng. Theo WHO, vào thời điểm chẩn đoán, khoảng 66%
UTVH ở vào giai đoạn III-IV. Theo Phạm Chí


Kiên, > 66%

UTVH ở Việt Nam được chẩn đoán ở giai đoạn III-IV.
Tuy xạ trò vẫn là phương tiện điều trò chủ yếu ung thư
vòm hầu, nhưng với xạ trò đơn thuần người ta nhận thấy
tỷ lệ sống còn 5 năm đối với ung thư vòm hầu giai
đoạn III-IV thay đổi chỉ từ 34 - 52%. Thất bại sau điều trò
bên cạnh do tái phát tại chỗ tại vùng còn do tiềm năng
di căn xa khá cao của ung thư vòm hầu.
Vào thời điểm chẩn đoán khoảng 5 - 10% UTVH có di
căn xa. Trong diễn tiến lâm sàng sau điều trò có tới 1/3
di căn xa. Nghiên cứu ngẫu nhiên của Sanguineti cho

1


thấy có tới 51% ung thư vòm hầu di căn xa khi phẫu tử
thi.
Diễn tiến của ung thư vòm hầu với đặc điểm dễ di
căn xa cho thấy xạ trò đơn thuần không đủ để kiểm
soát bệnh ở giai đoạn tiến xa tại chỗ tại vùng.
Chính vì vậy trong 3 thập niên qua có nhiều nghiên cứu
đánh giá vai trò phối hợp của hóa trò với xạ trò trong
điều trò ung thư vòm hầu tiến xa tại chỗ tại vùng. Tuy
nhiên, việc lựa chọn thuốc, liều lượng, thời điểm và
thời gian hóa trò vẫn còn nhiều tranh cãi. Nói chung,
phác đồ hóa trò căn bản dựa trên Cisplatin được xem là
thuốc chuẩn trong điều trò ung thư vòm hầu. Hóa trò có
thể phối hợp với xạ trò theo 3 kiểu cách: hóa trò tân hỗ
trợ (còn gọi là hóa trò dẫn đầu, hóa trò gây cảm ứng),
hóa trò đồng thời với xạ trò, hóa trò hỗ trợ sau xạ trò.
Mỗi kiểu cách phối hợp đều có những thuận lợi và
bất lợi riêng và còn đang được nghiên cứu đánh giá
độc tính cũng như lợi ích sống còn.
Tại Bệnh Viện Ung Bướu TPHCM, hóa trò tân hỗ trợ cho
các ung thư vòm hầu giai đoạn III - IV đã được thực hiện
từ năm 1993 với phác đồ chủ yếu Cisplatin-5 Fluorouracil.
Trần Quang Thuận và cộng sự qua nghiên cứu 116 trường
hợp UTVH giai đoạn III - IV được điều trò bằng hóa trò tân


hỗ trợ + xạ trò cho thấy tỷ lệ đáp ứng khá cao. Tuy
nhiên, nghiên cứu này chưa đánh giá được lợi ích sống
còn của hóa trò tân hỗ trợ + xạ trò so với xạ trò đơn
thuần.
Thực hiện đề tài này chúng tôi mong muốn đánh giá
hiệu quả của phương thức điều trò phối hợp hóa trò tân
hỗ trợ + xạ trò, nhằm đối chiếu với nhận đònh của
nhiều công trình nghiên cứu khác. Hy vọng qua đó có
thể xác đònh được lợi ích của phương thức phối hợp này

2


trong điều trò các ung thư vòm hầu giai đoạn tiến xa tại
chỗ tại vùng.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ VÒM HẦU
Ung thư vòm hầu là loại ung thư ít gặp trên thế giới,
xuất độ chung khoảng 0,5 - 2/100.000 dân. Tuy nhiên,
xuất độ ung thư vòm hầu rất khác biệt giữa các vùng
đòa lý và chủng dân.
Dòch tễ học ung thư vòm hầu chia các nước thành 3 khu
vực có nguy cơ ung thư vòm hầu khác nhau:
- Khu vực nguy cơ cao:
Trong khu vực này Trung Quốc là nước có xuất độ
ung thư vòm hầu cao nhất thế giới. Xuất độ ung thư
vòm hầu giữa các vùng khác nhau ở Trung Quốc cũng
có sự thay đổi đáng kể. Xuất độ này tăng dần từ
miền Bắc chỉ là 3/100.000 dân, xuống miền Nam Trung
Quốc xuất độ lên tới 30 - 50/100.000 dân.
Quảng Đông là nơi có xuất độ ung thư vòm hầu cao
nhất Trung Quốc và thế giới.
3


Sau Trung Quốc là đến vùng Alaska, nơi có nhiều người
Eskimos sinh sống, Hongkong và vùng Greenland, tại các
vùng này xuất độ thay đổi từ 15 - 20/100.000 dân.
- Khu vực nguy cơ trung bình:
Là khu vực có xuất độ ung thư vòm hầu thay đổi từ 2
- 10/100.000 dân.
Khu vực này bao gồm một số nước thuộc vùng Đông
Nam Á như Malaysia, Philippine, Thái Lan, Indonesia, Việt Nam
và một số nước thuộc vùng Đòa Trung Hải như miền
Nam nước Ý, Thổ Nhó Kỳ, Hy Lạp và một vài nước
Châu Phi như Nam Phi, Jamaica, Tuinisie.
- Khu vực nguy cơ thấp: hay còn gọi là khu vực ngoài
vùng dòch tễ, xuất độ ung thư vòm hầu chỉ < 1/100.000
dân. Tại Hoa Kỳ xuất độ ung thư vòm hầu là 0,2 0,5/100.000 dân, các nước phương Tây cũng có xuất độ
ung thư vòm hầu thấp, không quá 1/100.000 dân.
Sự khác biệt rõ rệt về xuất độ ung thư vòm hầu
giữa các vùng đòa lý và chủng tộc trên thế giới đã
gợi ý các nhà nghiên cứu tìm thấy một số yếu tố
nguyên nhân quan trọng của ung thư vòm hầu. Các yếu
tố này bao gồm: tập quán ăn uống, yếu tố môi
trường, virus và yếu tố di truyền.
- Tập quán ăn uống:
Theo HO (1971) yếu tố ăn uống đóng vai trò quan trọng
trong sinh bệnh học ung thư vòm hầu.
Người miền Nam Trung Quốc và Hồng Kông thường có
thói quen ăn cá muối. Tương tự, người Eskimos sống ở
Alaska cũng có thói quen sử dụng cá muối quanh năm.
Phân tích thành phần của cá muối người ta ly trích được
Nitrosamine (Nitroso-diethyl-amine) là một chất có khả
năng gây ung thư thực nghiệm.
Bouvier và cộng sự phân tích món ăn truyền thống
Harassa của người Tuinisie cũng thấy đây là món hỗn
4


hợp giữa cá muối và rau xanh. Qua phương pháp sắc ký
cột người ta cũng ly trích được Nitrosamine, đem chất này
tác động lên chuột liên tục người ta có thể gây ra ung
thư vòm hầu, thực quản và mêlanôm ác.
Một chứng cớ khác cho thấy cá muối là yếu tố
nguyên nhân gây ung thư vòm hầu đó là người Hoa di
dân sang sống ở Hoa Kỳ thì xuất độ ung thư vòm hầu
giảm hẳn dần theo các thế hệ con cháu. Điều này
được giải thích là do người Hoa sống tại Hoa Kỳ đã thay
đổi tập quán ăn uống theo kiểu phương Tây và từ bỏ
dần tập quán ăn cá muối. Tuy nhiên tại Hoa Kỳ, người
ta ghi nhận California vẫn là nơi có xuất độ ung thư vòm
hầu cao nhất vì đây là nơi tập trung nhiều người Châu
Á di dân.
Các yếu tố nguyên nhân khác bao gồm: uống rượu,
hút thuốc lá, tiếp xúc khói bụi, hóa chất như

formol

dehyde cũng được nghó có mối liên quan tới ung thư vòm
hầu. Tuy nhiên, mối liên quan này chỉ rõ ràng ở những
vùng có nguy cơ thấp như ở các nước phương Tây, Bắc
Mỹ, nơi mà loại mô học ung thư vòm hầu chủ yếu là
carcinôm tế bào gai.
Nam và cộng sự nghiên cứu cho thấy về mặt thống
kê, thuốc lá và rượu là những yếu tố nguyên nhân
góp phần gây ung thư vòm hầu, nguy cơ ung thư vòm
hầu sẽ tăng gấp 3 lần ở người nghiện thuốc lá và
có 80% người bò ung thư vòm hầu có uống rượu.
Tuy nhiên, ở các nước trong vùng dòch tễ, nơi giải
phẫu bệnh chủ yếu là carcinôm không biệt hóa thì
nhiều nghiên cứu cho thấy vai trò của hút thuốc và
nghiện rượu trong ung thư vòm hầu còn nhiều tranh luận
chưa rõ ràng.

5


Giới: ung thư vòm hầu gặp ở nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ
này thay đổi 2,3 - 2,5/1 theo nhiều nghiên cứu về dòch tễ
học.
Tuổi: Ung thư vòm hầu có thể gặp ở mọi lứa tuổi. Tuy
nhiên, phân bố tuổi của bệnh nhân ung thư vòm hầu
thường nhỏ hơn các ung thư vùng đầu cổ khác. Tuổi
của bệnh nhân ung thư vòm hầu ở vùng nguy cơ cao
thường nhỏ hơn bệnh nhân ung thư vòm hầu vùng nguy
cơ thấp khoảng 10 tuổi.
Có 2 đỉnh tuổi mà xuất độ ung thư vòm hầu
thường xảy ra là 40 - 50 tuổi và 10 - 25 tuổi. Sau 60 tuổi
xuất độ ung thư vòm hầu giảm dần.
Mối liên quan giữa ung thư vòm hầu và Epstein-Barr
virus (EBV):
EBV là virus thuộc nhóm Herpes Virus, được Epstein
phát hiện lần đầu tiên vào năm 1964. Đây là virus
DNA, được cấu tạo bởi 1 chuỗi xoắn kép polynucleotide
có trọng lượng phân tử 108 daltons, mã hóa cho khoảng
100 acid amin khác nhau.
EBV có thể gặp ở người khỏe mạnh bình thường (>
90% dân số), và chúng hiện diện chủ yếu trong dòch
tiết của niêm mạc vùng khẩu hầu. Nhiễm EBV có thể
xảy ra khá sớm ở tuổi thiếu niên nhưng thường không
có triệu chứng. Nếu nhiễm EBV ở tuổi trung niên thì có
> 50% trường hợp đi kèm bệnh tăng bạch cầu đơn nhân
nhiễm khuẩn.
Mối liên quan giữa EBV và ung thư được đề cập lần
đầu tiên vào năm 1964 khi Epstein nhận thấy có sự
hiện diện của EBV trong các tế bào lymphô B của bệnh
nhân bò lymphôm Burkitt. Trong bệnh Hodgkin người ta
cũng thấy > 50% bệnh nhân được phát hiện có EBV
trong tế bào Reed-Sternberg.

6


Mối liên quan giữa EBV và ung thư vòm hầu được
nêu lên bởi Odd và cộng sự vào năm 1966. Tuy nhiên,
chỉ vào khoảng những năm của thập niên 90, sự tiến
bộ của sinh học phân tử và miễn dòch học mới làm
sáng tỏ mối liên quan này.
Các chứng cớ đầu tiên cho thấy có mối liên quan
giữa EBV và ung thư vòm hầu là việc đo được sự gia tăng
nồng độ các kháng thể kháng lại các kháng nguyên
của virus. Có hai loại kháng nguyên quan trọng của virus
mà những năm 80 đã phân lập được là VCA (Virus Capsid
Antigen) và EA (Early Antigen).
Nhiều nghiên cứu cho thấy nồng độ kháng thể IgA
kháng VCA được phát hiện gia tăng trong 80 - 85% bệnh
nhân ung thư vòm hầu. Trong khi đó ở những bệnh nhân
ung thư đầu cổ khác không thấy có sự gia tăng kháng
thể này.
Mặt khác có nhiều nghiên cứu cũng cho thấy
nồng độ kháng thể này giảm đáng kể sau điều trò ung
thư vòm hầu. Từ đó gợi ý giá trò theo dõi và tiên lượng
của việc đo nồng độ kháng thể kháng VCA và EA ở
bệnh nhân ung thư vòm hầu.
Tuy nhiên, các chứng cớ về sự gia tăng nồng độ
kháng thể kháng EBV chỉ gặp ở những vùng dòch tễ
ung thư vòm hầu. Nell và Taylor nghiên cứu những bệnh
nhân ung thư vòm hầu vùng Bắc Mỹ và đi đến khẳng
đònh không có mối liên quan này, đặc biệt là ung thư
vòm hầu loại carcinôm tế bào gai sừng hóa.
Nhiều nghiên cứu sau này tiếp tụccho thấy nồng
độ kháng thể kháng EBV tăng cao ở những bệnh nhân
ung thư vòm hầu WHO type 2 và 3, sự gia tăng này không
chỉ với kháng nguyên VCA của virus mà còn với kháng
nguyên EA và đặc biệt với kháng nguyên Zebra, một
loại kháng nguyên đóng vai trò quan trọng trong hoạt hóa
7


quá trình tái bản DNA của virus. Sự gia tăng nồng độ
kháng thể kháng Zebra thường dự báo khả năng di căn
xa tăng cao.
- Các chứng cớ sinh học phân tử về mối liên quan giữa
EBV và ung thư vòm hầu:
Với sự phát triển của sinh học phân tử, người ta đã
tìm thấy sự hiện diện của EBV trong các tế bào ung thư
vòm hầu. Đây là chứng cớ rõ nét và vững chắc nhất
về mối liên quan giữa EBV và ung thư vòm hầu. Bằng
kỹ thuật Southern - Blot, Raab - Traub phát hiện EBV hiện
diện trong cả 3 loại tế bào ung thư vòm hầu type 1, 2 và
3. Tuy nhiên, số nhân bản DNA của EBV đo được ở type 1
thấp hơn rất nhiều so với type 2 và 3.
Những nghiên cứu sau này cũng cho thấy ít phát
hiện được DNA của EBV ở bệnh nhân ung thư vòm hầu
type 1. Muroko và cộng sự dùng phương pháp PCR để đo
số nhân bản DNA trong tế bào ung thư vòm hầu thì
không phát hiện trường hợp nào ung thư vòm hầu type 1
có DNA của EBV, trong khi đó ở type 2, 3 tỷ lệ dương tính
lên tới 97 - 100%.
Các kết quả thú vò trên đã cho thấy mối liên quan
chặt chẽ giữa EBV trong việc gây ra ung thư vòm hầu.
Yếu tố gen và ung thư vòm hầu:
Bên cạnh các yếu tố môi trường như ăn uống,
thuốc lá, rượu, virus thì ngày càng có nhiều nghiên cứu
cho thấy yếu tố gen có vai trò quan trọng trong sinh bệnh
học ung thư vòm hầu.
Người ta đã phát hiện có một sự tương hợp mô
đặc biệt giữa một gen có ký hiệu A 2 gắn kết với HLA
trong cấu trúc gen của người dân sống ở miền Nam
Trung Hoa. Gen này được Simons mô tả lần đầu tiên và
ký hiệu là HLA - A2

8


Gen HLA - A 2 có ái lực đặc biệt với DNA của EBV, do
vậy khi DNA của EBV xâm nhập vào trong tế bào niêm
mạc vòm hầu sẽ gây ra một quá trình chuyển dạng ác
tính của tế bào thông qua việc gây đột biến 1 số gen.
Các nghiên cứu cho thấy ở bệnh nhân ung thư vòm
hầu xảy ra 1 số đột biến gen sau:
- Mất nhánh ngắn của NST số 3 (3p25, 3p14)
- Mất nhánh ngắn của NST số 9 (9p21, 9p22)
Từ kết quả những nghiên cứu này, người ta đã hiểu
biết rõ hơn về sinh bệnh học của ung thư vòm hầu nhìn
dưới góc độ sinh học phân tử.
Tóm lại ung thư vòm hầu là kết quả tác động của
nhiều yếu tố phối hợp bao gồm: yếu tố gen, yếu tố
virus, yếu tố môi trường.

SƠ LƯC GIẢI PHẪU HỌC CỦA VÒM HẦU
Giới hạn giải phẫu của vòm hầu:
Vòm hầu là phần cao nhất của hầu, còn gọi là tỵ
hầu hay mũi hầu. Đây là một khoang cân mạc gắn kết
giữa hốc mũi và khẩu hầu, vòm hầu có thể xem như
một hình hộp với giới hạn giải phẫu như sau:

9


Hỡnh 1: Phaõn ủoaùn vuứng hau

10


Hình 2: Cấu trúc liên quan các thành của vòm
hầu
- Thành trên của vòm hầu còn gọi là nóc vòm
hầu, chỉ là một lớp niêm mạc, qua lớp niêm mạc
vòm hầu tiếp giáp với đáy sọ, thân xương bướm,
vùng này có nhiều dây thần kinh chui ra khỏi đáy
sọ:
+ Khe trên hốc mắt: dây III, IV, V (nhánh mắt), VI.
+ Lỗ tròn: nơi chui ra của dây V (nhánh hàm trên)
+ Lỗ bầu dục: dây V (nhánh hàm dưới)
+ Lỗ gai: nhánh quặt ngược của dây V
+ Lỗ đơn nằm trong xương thái dương có dây IX, X,
XI chui ra khỏi đáy sọ.
+ Dây XII chui ra đáy sọ qua ống hạ thiệt của
xương thái dương.

11


Hình 3: Đáy sọ cấu trúc liên quan thành trên
vòm hầu
Ung thư vòm hầu lan rộng có thể hủy đáy sọ và gây ra
các triệu chứng liệt thần kinh sọ trên lâm sàng.
12


- Thành bên: mỗi thành bên của vòm hầu có một
lỗ thông thương với hòm nhó qua một ống gọi là ống
vòi nhó hay ống Eustache. UTVH ăn lan bít lỗ vòi nhó sẽ
gây triệu chứng giảm thính lực, ù tai.
Hố Rosenmuller là một hố được tạo ra từ chỗ tiếp
giáp niêm mạc thành bên và thành sau của vòm hầu.
Đây được xem là nơi xuất phát điểm đầu tiên của UTVH.
Hố Rosenmuller chỉ có duy nhất lớp niêm mạc và là
điểm yếu nhất của vòm hầu, ung thư dễ dàng phá
hủy lớp niêm mạc này và sớm ăn lan ra khoang cạnh
hầu.
- Giới hạn trước của vòm hầu: vòm hầu tiếp giáp
phía trước với cửa mũi sau và vách mũi.
- Thành sau: qua lớp niêm mạc vòm hầu tiếp giáp
với khối cơ trước cột sống cổ, ung thư vòm hầu có thể
xâm lấn khối cơ này gây triệu chứng cứng gáy trên
lâm sàng.
- Giới hạn dưới của vòm hầu: là mặt trên của
vòm khẩu cái mềm, qua đó vòm hầu liên quan với
khẩu hầu.
Dẫn lưu bạch huyết của vòm hầu:
Mạng lưới bạch huyết vùng vòm hầu rất phong phú
và dày đặc. Từ vòm hầu, dẫn lưu bạch huyết sẽ đổ
về 3 nhóm hạch bạch huyết chính, đó là:
- Chuỗi hạch bạch huyết tónh mạch cảnh trong
- Chuỗi hạch cổ sau (hạch nhóm gai)
- Chuỗi hạch sau hầu
Do dẫn lưu bạch huyết phong phú nên các ung thư vòm
hầu thường rất sớm cho di căn hạch và thường là hạch
2 bên.

13


BỆNH SỬ TỰ NHIÊN VÀ KIỂU CÁCH ĂN
LAN
CỦA UNG THƯ VÒM HẦU
1. Sự an lan của bướu nguyên phát
Sự chuyển dạng ác tính tế bào biểu mô vòm hầu
thường bắt đầu ở hố Rosenmuller. Đây là nơi nếu bấm
sinh thiết nhiều làn sẽ cho kết quả dương tính cao nhất
trong tình huống soi đại thể không thấy tổn thương ở
vòm hầu nhưng lâm sàng rất nghi ngờ.
Từ hố Rosenmuller, tổ chức ung thư nhanh chóng ăn lan
theo lớp niêm mạc và lấp đầy khoang vòm hầu, sau đó
nhanh chóng ăn lan vào các cấu trúc lân cận.
- Bướu nguyên phát ăn lan ra hai bên vào khoang cạnh
hầu với tỷ lệ khá cao. Trước đây khi chưa có CT scan
người ta khó xác đònh trên lâm sàng hoặc qua nội soi
là bướu có ăn lan khoang cạnh hầu hay không. Tuy
nhiên, từ khi áp dụng CT scan vào chẩn đoán và đánh
giá giai đoạn ung thư vòm hầu thì người ta thấy có
khoảng 80% bướu nguyên phát ăn lan khoang cạnh hầu
vào thời điểm chẩn đoán.
Bướu nguyên phát ăn lan hai bên, bít lỗ vòi Eustache
dẫn tới ù tai, giảm thính lực, viêm tai giữa thanh dòch lặp
đi lặp lại. Ngoài ra bướu cũng có thể gây tổn thương
dây IX, X, XI, XII và có thể gây vỡ động mạch cảnh và
tónh mạch cảnh trong.
- Bướu nguyên phát ăn lan lên phía trên phá hủy
xương bướm, đáy sọ gây tổn thương thần kinh sọ, chiếm
xuất độ khá cao 25 - 35% vào lúc chẩn đoán. Nặng hơn
bướu có thể xâm lấn nội sọ gây nhức đầu dữ dội (3 12%).

14


Dây thần kinh sọ thường bò tổn thương nhất là dây V
và dây VI. Tổn thương dây III và dây IV xảy ra khi bướu
ăn lan vào xoang hang.
- Bướu ăn lan phía trước vào hốc mũi, bít cửa mũi sau
gây chảy máu mũi, nghẹt mũi. Từ hốc mũi bướu có
thể tiếp tục ăn lan về phía trên phá hủy xoang sàng,
xâm lấn lỗ thò vào hốc mắt, chèn ép dây thò gây mù
và đẩy lồi mắt ra trước.
- Bướu ăn lan xuống dưới đến khẩu hầu vào khoảng
15%
- Bướu ăn lan ra sau vào khối cơ cạnh cột sống cổ có
thể gây cứng gáy (chiếm tỷ lệ thấp khoảng 1 - 2%).
2. Sự di căn hạch
Do mạng lưới bạch huyết ở vòm hầu rất phong phú
và dầy đặc nên ung thư vòm hầu là loại ung thư rất dễ
và sớm cho di căn hạch cổ.
Vào thời điểm chẩn đoán có khoảng 75 - 90% ung thư
vòm hầu đã có di căn hạch cổ, đặc biệt đối với ung
thư vòm hầu WHO type 2 và 3.
Đặc điểm hạch cổ di căn trong ung thư vòm hầu
thường là hạch cảnh cao 2 bên (>50%) và lớn > 6 cm (25
- 45%). Tuy hạch lớn nhưng có khoảng 60 - 70% hạch vẫn di
động.
Kích thước hạch cổ di căn trong ung thư vòm hầu không
tương xứng với kích thước bướu nguyên phát.
Di căn hạch sau hầu (hạch Rouvière) không thể xác
đònh trên lâm sàng mà chỉ chẩn đoán dựa vào CT scan.
Nguy cơ di căn hạch nách sẽ cao nếu có di căn hạch
trên đòn, đặc biệt nếu hạch > 6 cm.
3. Sự di căn xa
Ung thư vòm hầu là loại ung thư có xuất độ di căn xa
cao nhất trong các ung thư đầu cổ.
15


Nhiều nghiên cứu cho thấy vào lúc chẩn đoán có
khoảng 5 - 10% ung thư vòm hầu đã có di căn xa. Trong
quá trình diễn tiến bệnh sau điều trò có khoảng 30 - 60%
bệnh nhân sẽ xuất hiện di căn hoặc chết do di căn xa.
Sự di căn xa trong ung thư vòm hầu không theo một quy
luật rõ ràng.
Thời điểm xuất hiện di căn thay đổi từ 20 ngày – 3
tháng sau điều trò. Faudi và cộng sự báo cáo thời điểm
di căn xa xảy ra sau điều trò thay đổi từ 82 – 190 tháng.
Nhìn chung không có mối liên quan rõ rệt giữa kích
thước bướu nguyên phát và sự di căn xa. Trong khi đó,
nếu hạch vùng to thì nguy cơ di căn xa càng cao.
Tính theo giai đoạn, giai đoạn III – IV có nguy cơ di căn xa
sau điều trò > 50%.
Nghiên cứu của Sanguineti và cộng sự cho thấy có
51% bệnh nhân ung thư vòm hầu bò di căn xa khi phẫu
tử thi.
Theo Eschwege, tỷ lệ di căn xa khi phẫu tử thi thay đổi
từ 38 - 87% tùy theo loại giải phẫu bệnh của ung thư
vòm hầu. Loại mô học WHO type 2 và 3 có tiềm năng di
căn xa cao nhất.
Vò trí di căn xa thường gặp nhất là xương (70 - 80%),
chủ yếu là xương cột sống, xương chậu, xương sườn,
xương đùi; kế đến là di căn phổi, gan và di căn hạch
ngoài hạch vùng (nách, trung thất, hạch chậu và hạch
bẹn).
Từ những đặc điểm giải phẫu học của vòm hầu
cũng như kiểu cách lan tràn nhanh chóng của bệnh mà
người ta thấy bệnh thường ở giai đoạn muộn với các
triệu chứng kinh điển như: nghẹt mũi, chảy máu mũi,
giảm thính lực, hạch cổ to, liệt các dây thần kinh sọ.

16


Các triệu chứng này có thể xuất hiện đồng thời hoặc
không đồng thời.
Ngoài ra ung thư vòm hầu có thể có vài nét khác
biệt với các ung thư đầu cổ khác ở chỗ một số bệnh
nhân có biểu hiện toàn thân thông qua một số hội
chứng cận ung thư như phì đại xương khớp, sốt không rõ
nguyên nhân, phản ứng dạng bạch cầu.
Các triệu chứng này thường gặp ở bệnh nhân có
hạch cổ to.

GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ VÒM HẦU
90 - 95% ung thư vòm hầu có nguồn gốc biểu mô, chỉ
có 5 - 10% ung thư vòm hầu có nguồn gốc từ mô
lymphô

(lymphôm),

biểu



tuyến

nước

bọt

phụ

(carcinôm tuyến), hoặc mô liên kết (sarcôm).
Phân loại carcinôm vòm hầu theo WHO
Cho tới những năm 1970 việc phân loại GPB của ung thư
vòm hầu có nhiều điểm không thống nhất giữa nhiều
nhà giải phẫu bệnh, và người ta đưa ra rất nhiều thực
thể GPB khác nhau như carcinôm tế bào gai, carcinôm tế
bào sáng, carcinôm tế bào sáng, carcinôm tế bào
chuyển tiếp…. Sự không thống nhất này dẫn đến
không thống nhất trong lý giải diễn tiến bệnh cũng như
điều trò. Do vậy năm 1978 WHO đã đưa ra bảng phân loại
mô học carcinôm vòm hầu dựa trên mức độ biệt hóa
của tế bào, theo đó có 3 loại:
WHO type 1: Carcinôm tế bào gai sừng hóa
WHO type 2: Carcinôm không sừng hóa
WHO type 3: Carcinôm không biệt hóa của vòm hầu
Đặc điểm vi thể của các type mô học ung thư
vòm hầu
17


Hình 4

Hình 5

Hình 6

Hình 7

WHO type 1:
Carcinôm tế bào gai sừng hóa có những đặc điểm
vi thể điển hình và hoàn toàn giống như các carcinôm
tế bào gai khác của vùng đầu cổ.
Chiếm 1/5 – 1/3 ở những nước ngoài vùng dòch tễ
ung thư vòm hầu và chiếm không quá 5% ở các nước
trong vùng dòch tễ.
Về vi thể, các tế bào tròn, giới hạn rỏ ràng, tiểu
nhân nhỏ, nhiều cầu sừng
Loại này ít có khả năng cho di căn xa.
WHO type 2:
Chiếm khoảng 30 - 40% các ung thư vòm hầu.
18


Các tế bào giới hạn không rõ nhưng vẫn có hình ảnh
“Pavement”.
Có khả năng di căn xa.
WHO type 3:
Chiếm khoảng 40 - 50% ung thư vòm hầu ở các nước
trong vùng dòch tễ.
Vi thể: mô bướu thấm nhập nhiều lymphô bào, các
tế bào đồng dạng, nhân tròn hoặc bầu dục, tiểu nhân
to, tăng sắc.
Rất dễ cho do căn xa.
Do có nhiều điểm tương đồng về dòch tễ học, đặc
điểm hình thái, bệnh sử tự nhiên của type 2 và type 3
nên Micheau và Kruegeraud Wastron gợi ý chỉ chia
carcinôm vòm hầu thành 2 nhóm: carcinôm tế bào gai
và carcinôm không biệt hóa kiểu vòm hầu; như vậy
WHO type 2 được gom vào WHO type 3. Tuy nhiên, bảng
phân loại của WHO hiện vẫn được hầu hết các nghiên
cứu sử dụng.
Carcinôm không biệt hóa kiểu vòm hầu (UCNT) về
mặt vi thể có sự thấm nhập rất nhiều lymphô bào,
các thành phần mô lymphô này lúc đầu được nghó là
ác tính, do vậy Schminke và Regand đã gọi loại này là
bướu biểu mô lymphô (lymphoepithelioma). Về mặt vi thể
người ta thấy mô bướu có sự hiện diện nhiều mô
lymphô T và các tế bào miễn dòch khác.
Nhưng ngày nay người ta đã khẳng đònh các lymphô
bào này hoàn toàn bình thường.

19


MỐI LIÊN QUAN GIỮA TYPE MÔ HỌC UNG THƯ
VÒM HẦU VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH
TỄ HỌC VÀ SINH BỆNH HỌC
1. Dòch tễ học
Ung thư vòm hầu WHO type 1 phổ biến ở các nước
ngoài vùng dòch tễ như phương Tây, Mỹ chiếm 30 - 50%.
Ung thư vòm hầu type 2 và 3 phổ biến ở các nước
trong vùng dòch tễ như Nam Trung Hoa, một số nước Đông
Nam Á, Hồng Kông… Ở các nước này type 1 thường <
5%
2. Tuổi và giới
Nhiều nghiên cứu cho thấy type 1 gặp ở bệnh nhân
lớn tuổi, trong khi đó type 2 và 3 có khuynh hướng gặp
phổ biến ở bệnh nhân trẻ tuổi hơn, khoảng 40 - 50 tuổi
(Sawaki).
Không có mối liên quan giữa type mô học và giới.
3. EBV
Miller (1966) và Sawaki (1967) đã tìm thấy mối liên
quan giữa EBV và type mô học thông qua đo nồng độ
kháng thể kháng EBV trong huyết thanh. Các nghiên cứu
của nhiều tác giả sau này cũng khẳng đònh chỉ có ung
thư vòm hầu type 2 và 3 là có liên quan tới EBV, còn
type 1 thì không cho thấy có mối liên hệ nào tới vai trò
sinh ung của EBV.
4. Đặc điểm lâm sàng, sự lan tràn, đáp ứng với xạ trò
Ung thư vòm hầu type 3 dễ cho di căn xa hơn so với
type 2 và 1.
Di căn hạch ở type 1 thường sớm xâm lấn vỏ bao,
do vậy hạch thường dính di động ít. Trong khi đó di căn
hạch của type 2 và 3 tuy to nhưng thường vẫn di động.
Ung thư vòm hầu type 2 và 3 thường nhạy với xạ trò
hơn so với type 1 và sống còn 5 năm thường cao hơn.
20


Carcinôm tế bào gai sừng hóa của vòm hầu (WHO
type 1) đáp ứng với xạ trò kém hơn UCNT. Do vậy kiểm
soát tại chỗ cũng như sống còn chỉ bằng ½ so với UCNT
cùng giai đoạn. Theo Cvitkovic ung thư vòm hầu type 1 dễ
bò tái phát sau xạ hơn ung thư vòm hầu type 3 (40% so với
10%).

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÒM HẦU
1. XẠ TRỊ
Xạ trò là phương thức điều trò chủ yếu ung thư vòm hầu
vì đây là loại ung thư nhạy với tia xạ. Trong khi đó phẫu
thuật hầu như không có vai trò do vò trí giải phẫu học
của vòm hầu khó với tới và khó bảo đảm an toàn
về mặt ung thư.
Ung thư vòm hầu đặc biệt là loại UCNT (WHO type 3) rất
nhạy với xạ trò, khả năng chữa khỏi bằng xạ trò đơn
thuần thay đổi từ 40 - 50%.
Mức độ ăn lan tại chỗ của bướu nguyên phát, đặc
biệt xâm lấn vào các cơ quan trọng yếu như dây thần
kinh sọ, nội sọ, hốc mắt và kích thước lớn của hạch là
những yếu tố hạn chế kiểm soát tại chỗ - tại vùng
bằng xạ trò.
1.1. Thể tích xạ trò bao gồm
- Bướu nguyên phát và thể tích ăn lan của bướu
vào các cấu trúc lân cận.
- 1/3 sau của hốc mũi
- Xoang sàng sau
- Toàn bộ xoang bướm
- 1/3 sau của xoang hàm
- 1/3 sau của hốc mắt
- Đáy sọ
- Hai bên và thành sau khẩu hầu
21


- Hạch sau hầu
- Hạch cổ và trên đòn hai bên
1.2. Kỹ thuật xạ trò
Xạ trò ung thư vòm hầu có thể thực hiện bằng máy
Cobalt hoặc máy gia tốc năng lượng từ 6 - 10 MV.
Về mặt đáp ứng với điều trò thì cả hai loại máy
này đều cho kết quả tương đương nhau, nhưng với máy xạ
trò gia tốc thì việc tránh tủy sống cổ, bổ sung liều xạ
vào chuỗi hạch cổ sau bằng chùm tia electron có phần
thuận lợi hơn. Hơn nữa với máy gia tốc có thể cho phép
thực hiện các kỹ thuật xạ trò phức tạp như xạ trò với
cường độ chùm tia biến đổi (IMRT)nhằm tránh biến
chứng trên mô lành và tối ưu hoá sự phân bố liều tại
thể tích xạ trò.
Kỹ thuật xạ trò thường được sử dụng là kỹ thuật 3
trường chiếu, bao gồm:
- 2 trường chiếu bên đối xứng song song: trùm toàn bộ
vòm hầu với bướu nguyên phát cùng lằn mức an toàn
và hạch cổ cao 2 bên.
- 1 trường chiếu thẳng cổ trên đòn: phủ hạch cổ thấp
và trên đòn 2 bên.
Trong trường hợp bướu ăn lan hốc mũi có thể bổ
sung bằng một trường chiếu thẳng mặt từ trước tới
vào vòm hầu.
- Giới hạn các trường chiếu:
Thì 1:
Trường chiếu bên:
Thường bệnh nhân được xạ trong tư thế nằm ngữa,
cột sống cổ tương đối thẳng.
+ Giới hạn trên: ngang bờ dưới hố yên nếu bướu
không hủy đáy sọ, hoặc 1 cm trên hố yên nếu bướu

22


phá hủy đáy sọ. Trong trường hợp bướu xâm lấn nội sọ,
giới hạn trên phải cách bướu từ 1 - 1,5 cm.
+ Giới hạn dưới: thường lấy ngang bờ dưới xương móng
hoặc ngang khuyết giáp. Một số tác giả như Teo, Huang
của Singapore thì lấy giới hạn dưới của trường chiếu
bên phải trùm hết kích thước hạch cổ 2 bên. Tuy nhiên
nhược điểm của kỹ thuật này là rất dễ gây viêm phù
nề thanh quản nặng nề.
+ Giới hạn trước: từ 1 - 1,5 cm sau đuôi mắt và đi ngang
chỗ tiếp giáp 1/3 trước và 2/3 sau cành ngang xương hàm
dưới.
+ Giới hạn sau: phủ hết các mỏm gai đốt sống cổ.
Che chắn mô lành bao gồm: hốc miệng và mô não
vùng thái dương.

Hình 8: T/c bên đối với T1, T2
bên khi bướu lan đáy sọ

Hình 9: T/c

Trường chiếu thẳng cổ trên đòn :
+ Giới hạn trên: cách giới hạn dưới của trường chiếu
bên 0,5 cm nếu giới hạn này không cắt ngang qua hạch;
hoặc tiếp giáp với giới hạn dưới của trường chiếu bên
nếu giới hạn này cắt ngang qua hạch.
23


+ Giới hạn dưới: ngang góc Louis, tương ứng khớp ức
đòn.
+ Giới hạn bên: chỗ tiếp giáp 1/3 ngoài và 2/3 trong
xương đòn.
Che chắn mô lành bao gồm: 2 đỉnh phổi và che chắn
dọc giữa bảo vệ thanh quản, tủy sống.

Hình 10: Trường chiếu thẳng cổ trên đòn
Trường chiếu thẳng mặt:
Trong trường hợp có sử dụng trường chiếu thẳng mặt thì
các giới hạn của trường chiếu như sau:
+ Giới hạn trên: ngang giới hạn trên của trường chiếu
bên.
+ Giới hạn dưới: ngang giới hạn dưới của trường chiếu
bên.
+ Giới hạn bên: dựa vào phim CT, thường cách bờ bướu
1 cm.
Che chì 2 mắt và một phần hốc miệng.

24


Hình 11: Trường chiếu thẳng mặt
Thì 2: Tránh tuỷ sống cổ.
Sau khi đã xạ tới liều dung nạp của tủy sống từ 40 - 45
Gy, phải thu nhỏ trường chiếu để tránh tủy.
Đối với trường chiếu bên nếu xạ trò bằng máy gia tốc
thì các giới hạn trường chiếu vẫn như cũ, chỉ thu giới
hạn sau về vò trí giữa thân các đốt sống. Sau đó xạ trò
bổ túc vào chuỗi hạch cổ sau bằng chùm tia electron,
các trường chiếu còn lại vẫn dùng năng lượng tia X, xạ
trò tới đủ liều mong muốn 65 - 70 Gy.
Trong trường hợp xạ trò bằng máy Cobalt, theo Chan,
Fletcher thì có thể dùng kỹ thuật xạ trò sau nhằm đảm
bảo liều xạ vào hạch cổ sau mà vẫn có thể tránh tủy
sống:
Sau 40 - 45 Gy bệnh nhân sẽ được xạ trò với tư thế
nằm ngửa cố tối đa:
- Trường chiếu bên: xoay collimator khoảng 15 - 20 0
+ Giới hạn sau: giữa thân đốt sống cổ 1, 2.
+ Giới hạn dưới: song song giới hạn trên và đi qua góc
ngang xương hàm dưới.
+ Giới hạn trên và dưới như cũ.
25


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×