Tải bản đầy đủ

BỆNH án nội TIẾT nội

BỆNH ÁN NỘI TIẾT-NỘI
1. Hành chính:
-Họ và tên: Phạm Thị G. 70 tuổi. nữ
-Giường X, buồng Y, khoa nội tiết.
-Nghề nghiệp: ???( nội trợ)
-Địa chỉ: Gia Lâm- Hà Nội.
-Ngày vào viện: 7/12/2010.
-Ngày khám: 6/1/2011.
- Địa chỉ liên lạc: ???
2. Hỏi bệnh.
2.1. Lý do vào viện: Tuyến giáp to, mắt lồi, sút cân.
Chuyển viện.
2.2. Bệnh sử:
-8/2008 phát hiện tuyến giáp to độ IA, nhịp tim nhanh, loạn.
Đã dùng thuốc (ko rõ) ít kết quả, tuyến giáp tăng kích thước, xuất hiện run tay, vã
mồ hôi nhiều về đêm, sút cân (61kg --> 45 kg trong vòng 3 năm), mệt mỏi.
Trước khi vào viện: thấy đánh trống ngực, mắt lồi cả 2 bên, khó mở, chảy nước
mắt
Tuyến giáp to nhìn thấy rõ khi đứng gần
Vào bệnh viện Huyện điều trị không kết quả --> chuyển viện.
Cách nay 3-4 ngày xuất hiện tê chân răng, ngứa da vùng trước xương chày.

Quá trình điều trị 29 ngày tại đây đã có kết quả: bớt run tay, mắt không còn chảy
nước, không còn đánh trống ngực, đỡ mệt.
-11/2008 còn phát hiện tiểu đường: ăn khỏe, sút cân, ko uống nhiều, tiểu về đêm 23 lần.
Đã dùng thuốc uống ( ko rõ) tới nay vẫn đang dùng, bệnh đã ổn định.
2.3. Hiện tại.
Tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
Vẫn còn run tay, mất ngủ; nhịp tim loạn hoàn toàn.
Không còn chảy nước mắt; ko còn đánh trống ngực;
2.4. Tiền sử
-Gia đình: con gái lớn mắc basedow. Đã mổ và điều trị ổn định.
-Bản thân:
sinh lý: ăn uống không kiêng khem.
Bệnh lý: 1966 mổ ruột thừa, sau đó 1 tháng mổ dính ruột.
2004 mổ K vú 2 lần, cắt toàn bộ vú trái.
2007 mổ trĩ
2009 mổ U cơ trơn tử cung.


3. Khám bệnh:
3.1. Toàn thân.
-BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt
-Thể trạng: trung bình; nặng 45kg, cao 1,55m à BMI= 18,73
Chỉ sổ vòng eo: ko rõ
-Da và tổ chức dưới da: da ẩm, màu sắc bình thường; mẩn ngứa vùng trước xương
chày, ko phù.
-Niêm mạc: chưa phát hiện bệnh lý.
-Lông tóc móng: chưa phát hện bệnh lý
-Hạch: chưa phát hiện gì.
-Tuyến giáp: To độ II, ko nghe thấy tiếng thổi, mật độ rắn, ko dính với tổ chức
xung quanh.
-Tim mạch: HA 130/80 mmHg,
Mạch: 76 nhịp/ phút; ko đều
Nhiệt độ: 36,5 *C
3.2. Khám bộ phận.
3.2.1. Tuyến giáp.
--Nhìn: tuyến giáp to khi nhìn gần, nhìn thẳng, nhìn nghiêng; BN ở tư thế bình
thường.
To đều 2 bên.
Di động khi bệnh nhân nuốt.
Ko có sẹo mổ.


Màu sắc da bình thường.
Ko có tuần hoàn bàng hệ.
--Sờ: Kích thước to, danh giới rõ, chưa to vào lồng ngực.
To đều, ko sờ thấy nhân giáp
Mật độ chắc
--Nghe: ko thấy tiếng thổi.
--Nghiệm pháp pemberton: chưa làm
à KL: tuyến giáp to độ II.
3.2.2. Tuần hoàn.
Tim:
Mỏm tim: bình thường, chạm dội barr (+)
Tiếng tim lúc rõ lúc ko.
Nhịp tim: loạn hoàn toàn
Mạch:
Ko đều, 76 nhịp/phút
Ko có hạ HA tư thế.
3.2.3. Mắt.
Hơi lồi cả 2 bên, thị lực bình thường, ko nhức, ko chảy nước mắt.


3.2.4. Hô hấp. chưa phát hiện gì bất thường.
3.2.5. Tiêu hóa. Phát hiện gan to dưới bờ sườn 1,5 cm, ko đau
3.2.6. Thần kinh: chưa phát hiện gì bất thường.
3.2.7. Thận tiết niệu.
Nước tiểu: 1lit/24h, màu vàng nhạt, hơi vẩn đục, ko có tiểu buốt, tiểu rắt.
Thận: chưa phát hiện gì bất thường.
3.2.8. Cơ xương khớp. run tay biên độ nhỏ, tần số cao, rõ ở đầu chi
3.2.9. Cơ quan khác. Chưa phát hiện gì bất thường.
4. Tóm tắt bệnh án.
--Bệnh nhân nữ 70 tuổi, tiền sử phẫu thuật nhiều lần.
--Vào viện vì lý do: tuyến giáp to, mắt lồi, sút cân
--Bệnh diễn biến 2 năm nay.
Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện:
- - Hội chứng cường giáp: đánh trống ngực, loạn nhịp tim hoàn toàn, sút cân, run
tay (tần số cao, biên độ nhỏ, rõ ở đầu chi) vã nhiều mồ hôi, mất ngủ.
--Các triệu chứng khác: tuyến giáp to độ II, lan tỏa, ko đau
Lồi mắt 2 bên
--Đang điều trị tiểu đường
--Gan to, ko đau
-Chẩn đoán sơ bộ: Basedow
Tiểu đường typ II
Gan to.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×