Tải bản đầy đủ

BỆNH án NHI

BỆNH ÁN NHI
1/ hành chính
họ tên : A nam 12 tháng tuổi
nghề nghiệp : trẻ em
địa chỉ : B
báo tin : mẹ C
vào viện : 7/ 6/11
2/ lý do vào viện :
sốt ho khò khè
3/ bệnh sử :
trẻ bị bệnh cách đây 9 ngày .
-----> lúc đầu trẻ có biểu hiện ( hắt hơi , chảy mũi , )
------> sau trẻ ho khan ---> có đờm loãng trong kèm theo sốt nóng sốt nhiều về
đêm
trẻ cuối khóc bỏ bú , bú kém , tím môi khi khóc . không nôn
ở nhà được dùng hạ sốt nhưng không đỡ --> nhập viện
tại viện trẻ được khám - chẩn đoám : Viêm Fổi nặng được xử trí : chống nhiễm
khuẩn , điều trị triệu chứng , nuôi dưỡng tốt .
sau 9 ngày điều trị tại viện hiện tại : trẻ tỉnh táo , hết sốt , chơi ngoan , bú tốt ,
không ho không khó thở , đại tiểu tiện bình thường .
4/ tiền sử :

4.1/ sản khoa :
quá trình mang thai mẹ bình thường
đẻ thường , trọng lượng thai = 3,2kg
4.2/ bệnh tật : trẻ khỏe mạnh
4.3/ gia đình : bố mẹ không mắc bệnh hô hấp , phổi


4.4/ dịch tễ : không liên quan .
4.5/ tiêm chủng : trẻ được tiêm đầy đủ các loại vacxin theo lịch
5/ thăm khám : lúc 8h00 ngày 11/6/11
1. toàn thân :
tỉnh , chơi ngoan
da xanh , niêm mạc hồng
hạch , tuyến giáp không to
mạch 120ck/p nhịp thở 30l/p nhiệt độ = 36.8 độ P= 10kg
2. bộ phận :
2.1 hô hấp :
nhìn : lồng ngực cân đối , di động theo nhịp thở , không có dấu hiệu co kéo cơ hô
hấp , rút lõm lồng ngực (-)
sờ : khoang liên sườn không giãn . rung thanh 2 bên đều nhau
gõ : hai phổi vang đều
nghe : thông khí phế nang rõ , phổi không rale
tần số 30l/p
2.2 tuần hoàn :
mỏm tim đập KLS 4 đường giữa đòn trái
diện tim không to .
tiếng t1 t2 đều rõ
tần số 120ck/p
2.3 tiêu hóa :
bụng cân đối , không chướng , di động theo nhịp thở , không có khối gồ
gan lách không to
casper (-)
đại tiện phân vàng thành khuân
2.4 tiết niệu :


..............( bình thường )
2.5 da cơ xương
..............( bình thường )
2.6 các bộ phận khác . bình thường


6 / tóm tắt LS và chẩn đoán xơ bộ
trẻ nam 12 tháng
ld: sốt ho khò khè
HCNT (+) : sốt nay hết
HC viêm long hô hấp trên (+) chảy mũi , hắt hơi nay cũng hết
HC suy hô hấp (+) thở nhanh , NT 65l/p , tím môi khi khóc nay cũng hết rùi
thực thể phổi có nhiều ran ẩm to nhỏ hạt nay đã hết
HC thiếu máu nhược sắc (+) da xanh , niêm mạc hồng
HC não màng não (-)
HC rối loạn tiêu hóa (-)
>> chẩn đoán : viêm phổi nặng có suy hô hấp độ 1 / thiếu máu nhược sắc
7/ cận lâm sàng :
7.1 yêu cầu : CTM , XQ
7.2 đã có :
CTM (7/6/11)
HC 4.4T/l HST 105g/l Hemato 30%
BC 9.25 G/l , N = 35%
XQ (8/6/11) chấm nốt mờ rải rác 2 trường phổi tập trung nhiều ở vùng rốn phổi ,
cạnh tim ==> nghĩ nhiều đến PQPV
sinh hóa máu , sinh hóa nước tiểu bình thường
CRP (+)
8/ tóm tắt BA và chẩn đoán xác định
trẻ nam 12 tháng
ld : sốt ho khò khè


với các hội chứng , triệu chứng + CLS có :
XQ (8/6/11) chấm nốt mờ rải rác 2 trường phổi tập trung nhiều ở vùng rốn phổi ,
cạnh tim ==> nghĩ nhiều đến PQPV
BC 9.25 G/l , N = 35% ( biểu hiện nhiễm trùng )
chẩn đoán xác định : Viêm phổi nặng có suy hô hấp độ 1 / thiếu máu nhược sắc
điều trị ngày thứ 7 tiến triển tốt .
8. điều trị
8.1 nguyên tắc :
chống nhiễm khuẩn
điều trị triệu chứng
chế độ dinh dưỡng tốt
8.2 cụ thể
cefotaxim 1g * 1/2 lọ
nước cất 10ml
tiêm tm 8h-16h
salbutamol 2mg * 1 viên uống 8h
mitux 200mg * 1 viên uống 8h
ventolin 100mg * 1 lọ
NaCl 0,9% *10ml
khí dung
chế độ dinh dưỡng :
tiếp tục cho bú mẹ theo nhu cầu
bột đặc 10% ngày 3 bữa
hoa quả 6-8 thìa/ngày
9. tiên lượng :
gần : khỏi --> xuất viện
xa : không để lại biến chứng
10. phòng bệnh




Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×