Tải bản đầy đủ

BỆNH án HUYẾT học

BỆNH ÁN HUYẾT HỌC
BỆNH ÁN – Khoa Huyết học
Hành chính:
Họ và tên: Lê Thị Đ
Tuổi: 25
Giới: Nữ
Địa chỉ: Thanh Oai – Hà Nội
Ngày vào viện: 09/03/2011
Giường số: 76
Chuyên môn:
1.Lí do vào viện: mệt mỏi, xuất huyết dưới da
2.Diễn biến bệnh: Cách ngày vào viện 1 tuần Bệnh nhân bắt đầu thấy mệt mỏi
nhiều kèm đau đầu, mệt hơn khi gắng sức. 3-4 ngày sau bn bắt đầu thấy xuất hiện
những chấm đỏ rải rác ở mặt trong 2 đùi, không ngứa không đau, không xuất hiện
nhiều thêm, kinh nguyệt bth. HHTWNgày 09/03/2011 bn vào viện HHTW khám
và vào viện.
Tiền sử: bản thân: BN phát hiện bị Thalessamia từ tháng 6/2009, thường xuyên bị
xuất huyết dưới da dạng mảng( 1 tháng bị 1 lần) vào điều trị thường xuyên tại viên
HHTW.
Gia đình: chưa phát hiện gì bất thường.
4.Hiện tại: -bn tỉnh, tiếp xúc tốt

- mệt mỏi, không sốt, không phù
-không còn chấm đỏ ở mặt trong đùi, không xuất hiện thêm ở đâu, không chảy máu
chân răng, kinh nguyệt bth.
Khám:
1. Toàn trạng:
Bn tỉnh, tiếp xúc tốt.
Thể trạng trung bình.
Mạch: 80l/ph Huyết áp: 100/60 mmHg
Da, niêm mạc nhợt nhẹ, không có xuất huyết dưới da.
Móng hơi khô, có khum, không có khía.
Hạch ngoại biên không sờ thấy, tuyến giáp không to.
Không sốt, không phù.
2. Tim mạch:
Mỏm tim đập ở KLS 5 đường giữa đòn trái, không có ổ đập bất thường. Không có
sẹo mổ cũ, không có tuần hoàn bang hệ.
Không có rung miu. Dấu hiệu Hartzer (-), dấu hiệu chạm dội Bard (-)
T1, T2 rõ, có tiếng thổi tâm thu. Nhịp tim: 80l/ph


3. Hô hấp:
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
Rung thanh bth, không có điểm đau.
Gõ trong
RRPN bth, không rale, không có tiếng bất thường.
4.Tiêu hóa
Bn không nôn, đi ngoài phân vàng.
Khám bụng:
Bn không đau bụng, phản ứng thành bụng (-), không có cổ trướng.
Gan: gan mấp mé dưới bờ sườn, di động theo nhịp thở, mặt nhẵn, chắc, bờ sắc, ấn
tức, không có phản hồi gan tĩnh mạch cổ.
Lách: bụng trái không biến dạng, không sẹo mổ, không tuần hoàn bang hệ, không
xuất huyết dưới da
Lách to 3cm DBS, di động theo nhịp thở, mặt nhẵn, mật độ chắc, bờ sắc, không
đau.
→lách to độ П
5. Thận- Tiết niệu:
Nước tiểu màu nước vối, số lượng không rõ, đi tiểu không đau không buốt.
Dấu hiệu chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
Điểm đau niệu quản trên (-), điểm đau niệu quản giữa (-).
6. Các cơ quan khác chưa phát hiện gì bất thường.


Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ, 25 tuổi, bn phát hiện Thalessemia từ t6/2009. Đợt này vào viện do
mệt mỏi và xuất huyết dưới da, bệnh diễn biến 1 tuần nay. Qua thăm khám và hỏi
bệnh phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:
Hội chứng thiếu máu (+), mức độ nhẹ.
Lách to độ П, gan mấp mé DBS.
Hội chứng nhiễm trùng (-)



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×