Tải bản đầy đủ

BỆNH án hô hấp nội 02

BỆNH ÁN HÔ HẤP NỘI 02
I. Hành chính:
Họ và tên: Trần Văn C. Giới tính: Nam Năm sinh: 1935
Địa chỉ: Biển Hồ, Gia Lai
Nghề nghiệp: hưu trí
Nhập viện: 2-4-2012
II. Lý do nhập viện: khó thở
III. Bệnh sử:
Cách nhập viện 22 ngày, bệnh nhân ho đàm ít, đàm trong, cảm giác nặng ngực, khó
thở từng cơn, khó thở khi nghỉ ngơi, tăng dần phải thở chúm môi, không có tư thế
giảm khó thở, bệnh nhân nhập bệnh viện địa phương đã điều trị nội trú với thuốc
không rõ loại nhưng triệu chứng không giảm
Cách đây 2 ngày, bệnh nhân sốt cơn, 1 ngày 1 cơn, uống thuốc hạ sốt thì giảm sốt
nhưng sau đó bị lại,tình trạng khó thở tăng nên được chuyển viện đến bệnh viện
Chợ Rẫy
Tình trạng hiện tại: hơi khó thở, không sốt, không đau ngực, ho ít, ăn uống kém,
tiêu tiểu bình thường
IV. Tiền căn :
1. Cá nhân :
a. Nội khoa:1 năm trước bệnh nhân khó thở khi phải gắng sức, được bệnh viện địa
phương chẩn đoán là hen phế quản, điều trị nhưng không giảm, ghi nhận được tình

trạng khó thở tăng dần


Tăng huyết áp chuẩn đoán cách đây 1 năm đã điều trị
b. Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn ngoại khoa
c. Thói quen: Hút thuốc lá 30 pack-year, đã bỏ cách đây 1 tháng
d. Dị ứng: chưa ghi nhận tiền căn dị ứng
e. Dịch tễ: chưa ghi nhận
2. Gia đình: chưa ghi nhận
V. Lược qua các cơ quan:
· Tim mạch: không hồi hộp, đánh trống ngực.
· Hô hấp: ho khan, khó thở tăng, phải thở chúm môi
· Tiêu hoá: đi tiêu bình thường,phân vàng đóng khuôn, không nôn, không buồn nôn
· Thận niệu: nước tiểu màu vàng 1,5l/ngày, tiểu không gắt buốt,không mót.
· Tứ chi cơ xương khớp: không hạn chế vận động
· Thần kinh: chưa ghi nhận bệnh lí.
· Chuyển hoá: sốt
VI. Khám: 8 h ngày 2 tháng 4 năm 2012
1) Tổng trạng:
· Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, tổng trạng trung bình
· Sinh hiệu: Mạch: 110 l/phút
Huyết áp: 110/70mmHg
Nhịp thở: 24l/phút
Nhiệt độ: 38,5 độ
SpO2: 96%
FiO2 :60%


· Niêm tím
· Hạch không sờ chạm
· Tuyến giáp không to
· Không phù, không ngón tay dùi trống
2) Khám từng vùng:
a. Đầu mặt cổ:
Hạch không sờ chạm
Tuyến giáp không to
Tỉnh mạch cổ không nổi
Khí quản không đẩy lệch
b. Ngực :
Nhìn: Lồng ngực hình thùng, không gù vẹo cột sống, di động kém theo nhịp thở,


không co kéo cơ hô hấp phụ, không u, không sẹo, không sao mạch, không tuần
hoàn bàng hệ trước ngực,không ổ đập bất thường
Phổi: + Sờ: khí quản không lệch, hạch không sờ chạm, rung thanh giảm đều 2 bên
+Gõ: vang
+Nghe: âm phế bào giảm 2 phế trường
+ran ẩm, ran ngáy rải rác 2 đáy phổi
Tim: +Sờ: mỏm tim ở khoảng gian sườn 5 đường trung đòn trái, diện đập 2 cm,
dấu Harzer (-), dấu nảy trước ngực (-)
+Nghe: T1,T2 rõ, không âm thổi bệnh lí
c. Bụng:


Nhìn: bụng cân đối, rốn lõm, không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ, di động
theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ
Sờ: bụng mềm, không đau
Gõ : vùng đục trước gan, gõ trong khắp bụng
Nghe: nhu động: 6l/phút
Gan lách không sờ chạm, dấu chạm thận (-)
d. Tk-cơ xương khớp: không yếu liệt chi, không đau nhức khu trú, không ngón tay
dùi trống
VII. Tóm tắt bệnh án:
- Bệnh nhân nam, 47 tuổi, nhập viện vì ho
- Triệu chứng cơ năng: ho khan, ho it,khó thở nhiều, tăng dần phải thở chúm môi
đau ngực nặng ngực. sốt sau khi nhập viện
- Triệu chứng thực thể: rì rào phế nang giảm,gõ vang, âm phế bào giảm,rale ẩm,
rale ngáy rãi rác 2 đáy phổi
- Tiền căn: hút thuốc 30 pack-year, đã bỏ cách đây 1 tháng
VIII. Đặt vấn đề:
- Khó thở
- Hội chứng nhiễm trùng
IX. Chẩn đoán sơ bộ : đợt cấp COPD/ viêm phổi bệnh viên/ suy hô hấp
X. Chẩn đoán phân biệt:
- Viêm phế quản
- Áp xe phổi


- Lao phổi
XI. Biện luận:
1. Khó thở cấp hay mạn:
Bệnh nhân đã khó thở 1 năm nay, hút thuốc lá 30 pack-year
=>khó thở mạn
2. Các nguyên nhân gây khó thở mạn
a. Bệnh lý tim mạch:
Không có tiền căn bệnh lý tim mạch, ho có đờm không phải ho khan, khó thở khi
gắng sức nhưng không giảm khi nghĩ ngơi, T1, T2 đều rõ
=>ít nghĩ đến do bệnh tim mạch
Cần làm siêu âm tim
b. Bệnh lý màng phổi:
Bệnh nhân ho khan, không có hội chứng 3 giảm, không đau ngực kiểu màng phổi
=>ít nghĩ đến
Cần làm X-quang phổi
c. Bệnh lý phổi, bệnh lý đường hô hấp
+ Hen phế quản: bệnh nhân và gia đình không ghi nhận tiền căn hen phế quản, dị
ứng từ trước=>ít nghĩ đến
+ Viêm phế quản mạn tính: bệnh nhân không có ho kéo dài 2 tháng 1 năm và 2
năm liên tiếp=>ít nghĩ đến viêm phế quản mạn tính


+ Khí phế thũng: tiền căn hút thuốc lá 30 pack-year, khó thở tăng dần, thở chúm
môi, khó thở thì thở ra, ho đàm ít, bệnh nhân có tím, lồng ngực hình thùng, gian
sườn giãn rộng, rì rào phế nang giảm, gõ vang, rung thanh giảm
=>nghĩ nhiều nhất
Cần làm hô hấp kí
+ K-phổi: bệnh nhân ăn uống được, không sụt cân=>ít nghĩ đến hơn
Cần làm CT-scan phổi
3. Hội chứng nhiễm trùng
Sau khi nhập viện >48 giờ, bệnh nhân có sốt, môi khô lưỡi bẩn, nhưng ho giảm
dần=>nghi ngờ có nhiễm khuẩn bệnh viện
Cần chụp X-quang, xét nghiệm huyết học, huyết thanh chuẩn đoán
XII. Đề nghị cận lâm sàng:
- Hô hấp ký
- Xét nghiệm thường quy: Công thức máu, sinh hoá máu, ion đồ, ECG, X-quang
ngực thẳng
- Xét nghiệm chẩn đoán
X-quang phổi
CT- ngực
Nội soi khí phế quản



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×