Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu căn nguyên gây viêm phổi liên quan thở máy và hiệu quả dự phòng biến chứng này bằng phương pháp hút dịch liên tục hạ thanh môn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN HỮU THÔNG

NGHIÊN CỨU CĂN NGUYÊN GÂY VIÊM PHỔI
LIÊN QUAN THỞ MÁY VÀ HIỆU QUẢ DỰ PHÕNG
BIẾN CHỨNG NÀY BẰNG PHƯƠNG PHÁP
HÖT DỊCH LIÊN TỤC HẠ THANH MÔN

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2014


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN HỮU THÔNG

NGHIÊN CỨU CĂN NGUYÊN GÂY VIÊM PHỔI
LIÊN QUAN THỞ MÁY VÀ HIỆU QUẢ DỰ PHÕNG
BIẾN CHỨNG NÀY BẰNG PHƯƠNG PHÁP
HÖT DỊCH LIÊN TỤC HẠ THANH MÔN

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
Chuyên ngành: HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC
Mã số: 62.72.01.22

Người hướng dẫn khoa học:
Hướng dẫn 1: PGS.TS Nguyễn Đạt Anh
Hướng dẫn 2: PGS. TS Đặng Quốc Tuấn

HÀ NỘI - 2014


LỜI CẢM ƠN
Luận án này được hoàn thành bằng sự cố gắng nỗ lực của tôi cùng với sự
giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể. Nhân dịp luận án được hoàn thành tôi xin
bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
- PGS. TS Nguyễn Đạt Anh chủ nhiệm Bộ môn HSCC Trường đại học y Hà Nội,
Trưởng Khoa cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai, đã tận tình hướng dẫn, góp nhiều ý
kiến quý báu và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập
và thực hiện luận án.
- PGS.TS. Đặng Quốc Tuấn Phó chủ nhiệm Bộ môn HSCC Trường đại học y Hà
Nội, Phó Trưởng khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai, đã tận tình hướng
dẫn, góp nhiều ý kiến quý báu và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt
quá trình học tập và thực hiện luận án.
- PGS.TS Nguyễn Gia Bình Trưởng Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai
đã góp nhiều ý kiến quý báu và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt
quá trình học tập và thực hiện luận án.
- GS. Nguyễn Thụ nguyên Hiệu trưởng Trường đại học y Hà Nội, nguyên chủ
nhiệm Bộ môn Gây mê Hồi sức Trường đại học y Hà Nội, đã cho tôi nhiều ý
kiến quý báu trong quá trình thực hiện luận án.
- Toàn thể Cán bộ công nhân viên Khoa cấp cứu và Khoa Hồi sức tích cực bệnh


viện Bạch Mai và các Thầy Cô giáo của Bộ môn HSCC Trường đại học y Hà
Nội đã tận tình đào tạo, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập,
nghiên cứu để hoàn thành bản luận án này.
- Các Thầy, Cô của hội đồng chấm luận án cấp cơ sở đã tận tình chỉ giáo cho
tôi để hoàn thành tốt luận án.


Xin trân trọng cảm ơn :
- Ban giám hiệu Trường đại học Y Hà Nội, Phòng đào tạo sau đại học và các Bộ
môn của Trường đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và
nghiên cứu.
- Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, các Khoa lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai,
Khoa Vi sinh, và các Khoa cận lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai đã cho tôi nhiều
điều kiện thuận lợi để học tập và thực hiện nghiện cứu.
Xin bày tỏ lòng biết ơn của tôi đến các bệnh nhân điều trị tại Khoa cấp
cứu và Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai đã cho tôi có điều kiện học
tập và hoàn thành luận án.
Trân trọng biết ơn :
Các bạn bè đồng nghiệp, những người thân trong gia đình đã động viên
khích lệ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án này.
Hà Nội, Ngày tháng năm 2014
Trần Hữu Thông


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong Luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất
kì công trình nào khác.
Tác giả luận án

Trần Hữu Thông


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
APACHE

Acute Physiology and Chronic Health Evaluation

ARDS

Adult Respiratory Distress Syndrome(Hội chứng suy hô hấp
cấp tiến triển)

BAL
Cuff
CI
CDC
COPD

Bronchial Alveolar Lavage: rửa phế quản phế nang
Bóng chèn nội khí quản
Confidence Interval: độ tin cậy
Centers for Disease Control (Trung tâm kiểm soát bệnh tật)
Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính

ĐVP

Điểm viêm phổi

E.coli

Escherichia coli

FiO2

Fractional of inspired oxygen (Tỉ lệ oxy khí thở vào)

KS

Kháng sinh

PP

Phương pháp

VPBV

Viêm phổi bệnh viện

VPLQCSYT

Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế

HSTC

Hồi sức tích cực
Intensive Care Unit

ICU

K.pneumoniae Klebsiella pneumonia
NKBV

Nhiễm khuẩn bệnh viện

NKQ
NNT

Nội khí quản
Number need to treat: số bệnh nhân cần được điều trị

RR

Relactive Risk: nguy cơ tương đối

P/F

Ratio of arterial partial pressure of oxygen to FiO2 (tỉ lệ
PaO2 máu động mạch và FiO2

PaO2

Partial pressure of oxygen (Áp lực riêng phần Oxy máu động
mạch)


PEEP

Positive End-Expiratory Pressure (Áp lực dương cuối thì thở ra)

P.aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa

PSB

Protected Specimen Brush: chổi quét có bảo vệ

TLTV

Tỉ lệ tử vong

VK
VP

Vi khuẩn
Viêm phổi

VPLQTM

Viêm phổi liên quan đến thở máy

CPIS

Clinical Pulmonary Infection Score: bảng điểm lâm sàng
viêm phổi

ESBL

Extended - Spectrum Beta - Lactamase

SpO2
mạch)

Saturation of peripheral oxygen (độ bão hòa oxy máu mao


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1
Chương 1 .............................................................................................................. 4
TỔNG QUAN ...................................................................................................... 4
1.1. Đại cương về viêm phổi liên quan thở máy: ............................................. 4
1.1.1. Định nghĩa: ........................................................................................ 4
1.1.2. Dịch tễ học: ........................................................................................ 4
1.1.3. Chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy .......................................... 7
1.1.4. Bảng điểm chẩn đoán VPLQTM (CPIS: Clinical Pulmonary
infection score): .......................................................................................... 11
1.2. Căn nguyên gây viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở
máy……............................................................................................................ 13
1.2.1. Căn nguyên vi khuẩn gây VPBV, VPLQTM:................................. 13
1.2.2. Tình hình vi khuẩn gây VPBV và VPLQTM ở Việt nam: ............. 18
1.2.3. Tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn gây VPBV, VPLQTM
……………………………………………………………………..20
1.3. Các yếu tố nguy cơ và biện pháp dự phòng viêm phổi bệnh viện ........ 25
1.3.1. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên
quan thở máy .............................................................................................. 25
1.3.2. Các biện pháp dự phòng viêm phổi bệnh viện. ............................ 31
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................. 37
2.1. Đối tượng và địa điểm nghiên cứu: ......................................................... 37
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ..................................................... 37
2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM): 37
2.1.2.1.Chẩn đoán lâm sàng: ...................................................................... 37
2.1.2.2.Chẩn đoán vi sinh: .......................................................................... 39


2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ: ......................................................................... 39
2.1.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .................................................. 39
2.2. Phương pháp nghiên cứu........................................................................... 39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. ........................................................................ 39
2.2.2. Tiêu chí đánh giá của nghiên cứu: ................................................. 40
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu. ................................................................. 41
2.2.4. Thu thập số liệu. ............................................................................... 42
2.3.Tiến hành nghiên cứu ................................................................................. 45
2.3.1. Quy trình kỹ thuật đặt nội khí quản và hút dịch liên tục hạ thanh
môn.... .......................................................................................................... 45
2.3.2. Tiến hành cho điểm lâm sàng viêm phổi theo thời gian: tính bằng
bảng điểm viêm phổi (ĐVP) của Pugin: ..................................................
50
2.3.3. Phương pháp lấy bệnh phẩm dịch phế quản ................................ 50
2.3.4. Thu thập tất cả các dữ liệu nghiên cứu theo bệnh án nghiên cứu
mẫu... .......................................................................................................... 51
2.5. Xử lý số liệu: .............................................................................................. 53
Chương 3 ............................................................................................................ 56
KẾT QUẢ........................................................................................................... 56
3.1. Đặc điểm chung .......................................................................................... 56
3.2. Căn nguyên gây viêm phổi: ....................................................................... 57
3.2.1. Loại vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy: ........................... 57
3.2.2. Loại vi khuẩn gây viêm phổi sớm và muộn: ................................... 60
3.2.3. Mối liên quan giữa việc sử dụng kháng sinh trước viêm phổi với vi
khuẩn gây bệnh .......................................................................................... 62
3.2.4. Bệnh lý nền và vi khuẩn gây bệnh: ................................................. 65
3.2.5. Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây VPLQTM: ............ 66


3.2.6. Số bệnh nhân VPLQTM do vi khuẩn Klebsiella pneumonia sinh
men ESBL:. ................................................................................................ 73
3.3. Đánh giá hiệu quả dự phòng của phương pháp hút liên tục dịch hạ
thanh môn: ....................................................................................................... 74
3.3.1. Tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy ................................................... 74
3.3.2.. Tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy……………………………… 75
3.3.3. Số ngày thở máy và xác suất viêm phổi tích lũy.......................... 76
3.3.4. Thời gian xuất hiện viêm phổi ....................................................... 77
3.3.5. Thời gian thở máy ........................................................................... 77
3.3.6. Thời gian nằm khoa Hồi sức cấp cứu............................................ 78
3.4. Tỉ lệ tử vong ........................................................................................ 78
3.4.1. Tỉ lệ tử vong thô................................................................................ 78
3.4.2. Tỉ lệ tử vong do viêm phổi liên quan thở máy .............................. 79
3.4.3. Tỉ lệ tử vong thô ở nhóm viêm phổi sớm và muộn....................... 80
3.4.4. Tỉ lệ tử vong và vi khuẩn gây viêm phổi ....................................... 80
Chương 4 ............................................................................................................ 81
BÀN LUẬN ........................................................................................................ 81
4.1. Bàn luận chung ........................................................................................... 81
4.1.1. Bàn luận về tuổi. .............................................................................. 81
4.1.2. Bàn luận về giới ............................................................................... 81
4.1.3. Về bệnh lý nền ................................................................................. 82
4.1.4. Lý do đặt nội khí quản.................................................................... 82
4.1.5. Điểm đánh giá mức độ nặng APACHE II: ................................... 83
4.2. Bàn luận về căn nguyên gây viêm phổi liên quan thở máy .................... 83
4.2.1. Loại vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy: ........................... 83
4.2.2. Vi khuẩn gây viêm phổi sớm và muộn:......................................... 90


4.2.3. Mối liên quan giữa việc sử dụng kháng sinh trước viêm phổi với
vi khuẩn gây bệnh ..................................................................................... 92
4.2.4. Bệnh lý nền và loại VK gây VPLQTM.......................................... 93
4.2.5. Kết quả cấy dịch hạ thanh môn. .................................................... 94
4.2.6. Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây VPLQTM: ............ 94
4.3. Đánh giá hiệu quả dự phòng viêm phổi liên quan thở máy của phương
pháp hút liên tục dịch hạ thanh môn............................................................. 99
4.3.1. Tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy:.................................................. 99
4.3.2. Tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy sớm và muộn: ...................... 102
4.3.3. Số ngày thở máy và xác suất viêm phổi tích lũy ........................ 104
4.3.4. Thời gian xuất hiện viêm phổi ..................................................... 104
4.3.5. Hiệu quả làm giảm thời gian thở máy của phương pháp hút dịch
hạ thanh môn:.......................................................................................... 105
4.3.6. Hiệu quả làm giảm thời gian nằm ICU của phương pháp hút
dịch hạ thanh môn: ................................................................................. 106
4.4. Tỉ lệ tử vong: ............................................................................................. 107
4.4.1. Tỉ lệ tử vong thô.............................................................................. 107
4.4.2. Tỉ lệ tử vong do viêm phổi liên quan thở máy .............................. 107
4.4.3. Tỉ lệ tử vong do viêm phổi liên quan thở máy và vi khuẩn gây
bệnh: ……………………………………………………………………108
KẾT LUẬN ...................................................................................................... 109
1.

Căn nguyên gây viêm phổi liên quan thở máy: .................................... 109

2.

Hiệu quả dự phòng viêm phổi liên quan thở máy bằng phương pháp

hút liên tục dịch hạ thanh môn: ................................................................... 110
KIẾN NGHỊ ...................................................................................................... 111
TÀI LIỆU THAM KHẢO .............................................................................. 113


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1: Bảng điểm viêm phổi của Pugin (1991) [54].........................................12
Bảng 2.1: Bảng điểm viêm phổi của Pugin (không lấy tiêu chuẩn vi khuẩn)
.............................................................................................................................38
Bảng 3.1: Đặc điểm chung của 2 nhóm: ............................................................56
Bảng 3.2: Kết quả cấy vi sinh dịch hạ thanh môn ..............................................59
Bảng 3.3: Loại vi khuẩn gây viêm phổi sớm và muộn ở nhóm chứng................61
Bảng 3.4: Loại vi khuẩn gây viêm phổi sớm và muộn ở nhóm can thiệp...........62
Bảng 3.5: Mối liên quan giữa việc sử dụng kháng sinh và loại vi khuẩn gây
viêm phổi............................................................................................63
Bảng 3.6: Mối liên quan giữa việc sử dụng kháng sinh và loại vi khuẩn gây
viêm phổi trong các nhóm đối tượng nghiên cứu..............................64
Bảng 3.7: Bệnh lý nền và vi khuẩn gây bệnh......................................................65
Bảng 3.8: Tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy ở nhóm chứng và nhóm can
thiệp....................................................................................................74
Bảng 3.9: Tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy sớm và muộn ở 2 nhóm ..............75
Bảng 3.10: Thời gian xuất hiện viêm phổi ở 2 nhóm..........................................77
Bảng 3.11: Thời gian thở máy ở 2 nhóm............................................................77
Bảng 3.12: Thời gian nằm khoa Hồi sức cấp cứu ở 2 nhóm..............................78
Bảng 3.13: Tỉ lệ tử vong thô ở 2 nhóm...............................................................78
Bảng 3.14: Tỉ lệ tử vong do viêm phổi liên quan thở máy ở 2 nhóm.................79
Bảng 3.15: Tỉ lệ tử vong và vi khuẩn gây bệnh..................................................80
Bảng 4.1. Xu hướng thay đổi tỉ lệ mắc vi khuẩn Acinetobacter baumannii và
Pseudomonas aeruginosa gây VPLQTM giữa các nghiên cứu ở Việt
Nam trong gần 2 thập niên gần đây.................................................86


Bảng 4.2. So sánh vi khuẩn gây bệnh giữa các nghiên cứu trên thế giới trong
10 năm gần đây.................................................................................87
Bảng 4.3: So sánh vi khuẩn gây bệnh giữa các nghiên cứu ở Việt Nam
trong 10 năm gần đây.........................................................................88
Bảng 4.4: Tỉ lệ mắc viêm phổi liên quan thở máy ở các nghiên cứu................100
Bảng 4.5: Hiệu quả dự phòng VPLQTM bằng phương pháp hút dịch hạ thanh
môn ở các nghiên cứu........................................................................102
Bảng 4.6: Hiệu quả của pp hút dịch hạ thanh môn làm giảm thời gian thở
máy................................................................................................... 105
Bảng 4.7: Hiệu quả của phương pháp hút dịch hạ thanh môn làm giảm thời
gian nằm ICU ở các nghiên cứu........................................................106


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1: Loại vi khuẩn gây VPLQTM .........................................................20
Biểu đồ 1.2: Loại vi khuẩn gây VPLQTM..........................................................20
Biểu đồ 3.1: Kết quả vi sinh cấy trên dịch lấy qua nội soi phế quản (n=73).......57
Biểu đồ 3.2: Phân loại căn nguyên gây viêm phổi theo nhóm đối tượng
nghiên
cứu...............................................................................................58
Biểu đồ 3.3: Loại vi khuẩn gây viêm phổi sớm và muộn...................................60
Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Acinetobacter baumannii (n=36 )..66
Biểu đồ 3.5:Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa (n=8).....67
Biểu đồ 3.6 : Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Klebsiella pneumonia (n=11)........68
Biểu đồ 3.7: Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Escherichia coli (n= 5)..................69
Biểu đồ 3.8:Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Staphylococus aureus (n=5)............70
Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Serrratia marcescens (n=3)..........71
Biểu đồ 3.10:Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Burkholderia cepacia (n=3)..........72
Biểu đồ 3.11: Vi khuẩn Gram âm sinh men ESBL.............................................73
Biểu đồ 3.12: Tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy ở nhóm chung........................74
Biểu đồ 3.13: Tỉ lệ viêm phổi sớm và muộn ở nhóm chung...............................75
Biểu đồ 3.14: Xác suất bệnh nhân mắc viêm phổi liên quan đến thời gian
thở máy ở hai nhóm đối tượng nghiên cứu...................................76
Biểu đồ 3.15: Tỉ lệ tử vong liên quan đến thở máy ở nhóm chung (n=153).......79
Biểu đồ 3.16: Tỉ lệ tử vong thô ở nhóm viêm phổi sớm và muộn (n=32............80


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Ống nội khí quản có sự kết hợp hệ thống dẫn lưu đờm và dịch tiết ứ
đọng trên bóng chèn ra ngoài và kỹ thuật hút dịch liên tục hạ thanh
môn.....................................................................................................34
Hình 2.1: Ống nội khí quản Hi - Lo evac............................................................41
Hình 2.2: Vị trí ống trong khí quản.....................................................................48
Hình 2.3: Kỹ thuật hút dịch.................................................................................49


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thở máy là một trong những kỹ thuật quan trọng không thể thiếu trong hồi
sức cấp cứu [1]. Bên cạnh những lợi ích cho việc điều trị người bệnh, thở máy
cũng gây ra nhiều biến chứng bất lợi, trong đó viêm phổi liên quan thở máy là
một trong những biến chứng nghiêm trọng. Viêm phổi liên quan thở máy
(VPLQTM) được hiểu là một tình trạng bệnh lý mắc phải tại cơ sở y tế, xảy ra
sau khi bệnh nhân nhập viện, hay nói cách khác đây không phải là lý do đưa
bệnh nhân tới viện.
Thời gian gần đây, viêm phổi liên quan thở máy đang trở thành một vấn đề
thời sự đối với ngành Y tế do có tỉ lệ mắc gia tăng không ngừng. Theo những
báo cáo tại Mỹ, cứ 1000 người nhập viện thì có từ 5-10 bệnh nhân mắc viêm
phổi liên quan thở máy, cứ sau 1000 ngày thở máy thì lại có 10-15 bệnh nhân
mắc viêm phổi. Ở các nước phát triển, tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy tại các
khoa Hồi sức cấp cứu dao động từ 9% đến 25% [2],[3],[4],[5],[6]. Ở Việt Nam,
theo tác giả Phạm Văn Hiển, tỉ lệ viêm phổi ở bệnh nhân thở máy là 74,2% [7].
Nghiên cứu của Giang thục Anh (2003-2004) cho thấy tỉ lệ viêm phổi liên quan
đến thở máy chiếm 64,8% các nhiễm khuẩn bệnh viện [8]. Năm 2004, tại bệnh
viện Việt Đức, tác giả Trịnh Văn Đồng gặp 26,8% viêm phổi ở những bệnh
nhân chấn thương sọ não phải đặt ống nội khí quản thở máy [9].
Căn nguyên vi khuẩn gây VPLQTM rất đa dạng, thay đổi tùy thuộc khu vực
địa lý, thời gian nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu, cách lấy bệnh phẩm có xâm
nhập hay không xâm nhập. Do đó, mỗi khoa Hồi sức cấp cứu phải luôn có sự
đánh giá liên tục về dữ liệu vi khuẩn để giúp cho các bác sĩ lâm sàng điều trị
kháng sinh thích hợp cho các bệnh nhân viêm phổi liên quan thở máy.
Nhằm tăng cường hiệu quả và chất lượng điều trị, bên cạnh việc thúc đẩy
nghiên cứu áp dụng các biện pháp tiến bộ cải thiện tình trạng bệnh lý nền, làm


2

sao để hạn chế tỉ lệ viêm phổi mắc phải ở những bệnh nhân thở máy đang trở
thành vấn đề mang tính toàn cầu, nó thu hút sự quan tâm đặc biệt của ngành y tế
trong nước cũng như trên thế giới. Có nhiều nghiên cứu đã ra đời và theo đó là
nhiều biện pháp đã được áp dụng, nhờ đó tỉ lệ viêm phổi ở bệnh nhân đặt nội khí
quản thở máy đã được cải thiện ở một số khu vực, quốc gia. Trong số đó, có
nhiều biện pháp đã trở thành thường quy tại các bệnh phòng như: rửa tay với
dung dịch sát khuẩn, mang găng vô trùng trước và sau khi chăm sóc bệnh nhân,
cho bệnh nhân nằm đầu cao trong quá trình thở máy, sử dụng phin lọc ẩm…Tuy
vậy kết quả cũng chỉ đạt được ở mức độ hạn chế.
Từ đầu những năm 1990, một số tác giả Mỹ đã áp dụng phương pháp hút
dịch từ khoang hạ thanh môn ứ đọng trên bóng chèn ống nội khí quản của bệnh
nhân thông qua sử dụng ống nội khí quản Hi - Lo evac (có bộ phận hút dịch hạ
thanh môn) trong quá trình thở máy nhằm hạn chế nguồn vi khuẩn cơ hội, làm
giảm tỉ lệ VPLQTM. Thời gian gần đây, kỹ thuật này đã được áp dụng ở nhiều
khoa Hồi sức cấp cứu trên thế giới. Đây là kỹ thuật có nhiều lợi điểm, tuy vậy
vẫn có một số ý kiến không thống nhất về hiệu quả, đặc biệt vai trò dự phòng
viêm phổi muộn [10],[11],[12],[13],[14].
Tại Việt Nam, các khoa Hồi sức cấp cứu đã áp dụng một số biện pháp để
dự phòng viêm phổi liên quan thở máy như: cho bệnh nhân nằm đầu cao, đặt nội
khí quản đường mũi, sử dụng phin lọc ẩm…. nhưng chưa có một cơ sở nào áp
dụng kỹ thuật hút dịch liên tục với ống Hi - Lo evac để ngăn ngừa biến chứng
viêm phổi cho bệnh nhân thở máy.
Tại khoa Cấp cứu và khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai, hàng ngày
phải tiếp nhận một lượng lớn bệnh nhân nặng cần thông khí nhân tạo, trong số
ấy không ít bệnh nhân không có tổn thương phổi từ trước mà chỉ sau thời gian
được đặt ống nội khí quản và thở máy thì biểu hiện viêm phổi mới xuất hiện làm
nặng thêm bệnh nền. Do vậy, việc áp dụng biện pháp hiệu quả nhằm dự phòng


3

ngay từ đầu là hết sức cần thiết để hạn chế tối đa biến chứng viêm phổi cho bệnh
nhân cần đặt ống nội khí quản thở máy, là vấn đề có tính thực tiễn và cấp thiết
cho thực hành lâm sàng. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu căn nguyên gây viêm phổi liên quan thở máy và hiệu quả dự
phòng biến chứng này bằng phương pháp hút dịch liên tục hạ thanh môn”
với mục tiêu:
1. Xác định căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi ở bệnh nhân thở
máy
2. Đánh giá hiệu quả của phương pháp hút dịch liên tục hạ thanh
môn để dự phòng viêm phổi ở bệnh nhân thở máy


4

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1.1. Đại cương về viêm phổi liên quan đến thở máy:
1.1.2. Định nghĩa:
Viêm phổi liên quan thở máy: là tình trạng viêm phổi xảy ra sau đặt ống nội
khí quản thở máy từ 48 giờ trở đi mà trước đó không có biểu hiện triệu chứng và
không ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [3].
1.1.3. Dịch tễ học:
1.1.3.1.Tình hình viêm phổi bệnh viện, VPLQTM trên thế giới.
Viêm phổi bệnh viện (VPBV) đứng hàng thứ 2 trong tổng số nhiễm trùng
bệnh viện ở Mỹ, chỉ sau nhiễm khuẩn tiết niệu. VPBV làm gia tăng biến chứng
và tỉ lệ tử vong [4]. VPBV làm tăng thời gian nằm viện lên 7 đến 9 ngày, đồng
thời làm tăng chi phí điều trị 1,5 tỉ đô la/năm [15]. Một số nghiên cứu cho thấy
tần xuất mắc VPBV khoảng 5 đến 10 trường hợp trên 1000 bệnh nhân nhập
viện, chiếm khoảng 25% số bệnh nhân nhiễm trùng liên quan đến khoa Hồi sức
cấp cứu, trong đó hơn 90% các trường hợp VPBV xảy ra trong quá trình thở
máy. VPLQTM chiếm khoảng 8-28% số bệnh nhân thở máy [15],[16]. Dựa trên
các nghiên cứu về tỉ lệ mắc viêm phổi, Cross và Roup cho rằng bệnh nhân thở
máy có nguy cơ VPBV lớn hơn 10 lần so với bệnh nhân không thở máy [17].
Một nghiên cứu tiến cứu đoàn hệ tại 16 khoa Hồi sức tích cực ở Canada cho
thấy số bệnh nhân bị VPLQTM là 177/1014 (chiếm 18%), trong đó có 131
chủng vi khuẩn được phân lập lây từ bệnh phẩm dịch phế quản bằng phương
pháp rửa phế quản phế nang hoặc chổi quét có bảo vệ [18]. Nghiên cứu của
Cook, cho thấy tần xuất VPLQTM/ ngày là 3% đối với bệnh nhân thở máy trong
5 ngày đầu, 2% từ 6 - 10 ngày tiếp theo và 1% từ ngày 11 [18]. Tỉ lệ mắc
VPLQTM dao động từ 5%-67% tùy theo từng nghiên cứu, phương tiện chẩn
đoán VPLQTM [5].


5

Dịch tễ học ở Việt Nam, đặc biệt tại các khoa Hồi sức cấp cứu, VPBV cũng
là một vấn đề thời sự đối với ngành Y tế do có tỉ lệ mắc vượt trội và gia tăng
không ngừng. Báo cáo của Trương Anh Thư (2008) nghiên cứu 7571 bệnh nhân
có 590 bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện, chiếm tỉ lệ 7,8%. Các loại nhiễm
khuẩn bệnh viện thường gặp nhất là viêm phổi bệnh viện (41,9%), tiếp theo là
nhiễm khuẩn vết mổ (27,5%), nhiễm khuẩn tiêu hoá (13,1%) [19]. Theo Nguyễn
Việt Hùng, Nguyễn Gia Bình nghiên cứu tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện
Bạch Mai từ năm 2006 đến năm 2007 trên 808 bệnh nhân có thời gian điều trị
trên 48 giờ, các tác giả nhận thấy có 172 bệnh nhân bị VPBV chiếm 21,3% và
số VPBV/số ngày thở máy là 63,5/1000 [20]. Báo cáo của Giang Thục Anh
(2004), tỉ lệ bệnh nhân VPLQTM chiếm 64,8% trong tổng số nhiễm khuẩn bệnh
viện [8]. Năm 2004, tại bệnh viện Việt Đức, tác giả Trịnh Văn Đồng gặp 26,8%
viêm phổi ở những bệnh nhân chấn thương sọ não phải đặt ống nội khí quản thở
máy [9]. Theo Lê Bảo Huy tiến hành nghiên cứu tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh
viện Thống Nhất TPHCM trong 3 năm 2006 - 2008, có 198/366 VPLQTM
chiếm 52,5%. Đặc biệt, tác giả cho thấy nhóm mắc bệnh sớm (< 5 ngày) có tỉ lệ
thấp hơn nhóm muộn ( ≥ 5 ngày ) (p < 0,05) [21].
1.1.3.2.Tỉ lệ tử vong:
Tỉ lệ tử vong thô từ 30%-70% ở bệnh nhân VPBV và 24%-76% ở bệnh nhân
VPLQTM, trong đó bệnh nhân tử vong do bệnh lý nguyên nhân nhiều hơn là do
viêm phổi [5]. Bệnh nhân VPLQTM nguy cơ tử vong gấp 2-10 lần so với bệnh
nhân không VPLQTM. Trên thực tế, khó phân biệt được tỉ lệ tử vong ở bệnh
nhân có VPLQTM thực sự là do viêm phổi hay do bệnh lý nền, vì phần lớn bệnh
nhân nặng mới cần thở máy. Do đó, không chắc chắn số bệnh nhân nặng sẽ sống
sót nếu không bị VPLQTM. Tuy nhiên, ở một số nghiên cứu cho thấy VPBV là
yếu tố tiên lượng quan trọng cho sự khác biệt về tỉ lệ tử vong ở các đối tượng
bệnh nhân nặng như phẫu thuật tim, tổn thương phổi cấp, lơxêmi cấp, ghép phổi,


6

ghép tuỷ. Nghiên cứu của Werarak (năm 2010) cho thấy tỉ lệ tử vong do VPBV
là 14,4%, bệnh nhân tử vong trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm
khuẩn [22].
VPBV do vi khuẩn hiếu khí Gram âm tiên lượng xấu hơn so với VPBV do vi
khuẩn Gram dương. Tỉ lệ tử vong do Pseudomonas aeruginosa cao hơn từ 70%
đến 80% ở một vài nghiên cứu [16], [23]. Theo nghiên cứu của Fagon, tỉ lệ tử
vong do Pseudomonas aeruginosa hoặc Acinetobacter baumannii là 87% so với
55% bệnh nhân viêm phổi do vi khuẩn khác [16]. Tương tự, nghiên cứu của
Kollef và cộng sự cho thấy viêm phổi do các vi khuẩn nguy hiểm như
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, và Stenotrophomonas
maltophilia có tỉ lệ tử vong 65%, cao hơn so với viêm phổi do vi khuẩn khác
(31%) [23]. VPLQTM do Staphylococcus aureus kháng methicillin có tỉ lệ tử
vong (86%) cao hơn Staphylococcus aureus nhạy methicillin (12%) [24].
1.1.3.3. Ngày nằm viện và chi phí điều trị của VPLQTM
Một nghiên cứu cho thấy VPLQTM kéo dài thời gian thở máy từ 10-30 ngày
[25], nghiên cứu khác cũng cho thấy thời gian nằm tại khoa Hồi sức tích cực của
bệnh nhân có VPLQTM trung bình là 21 ngày so với 15 ngày ở nhóm chứng
[26]. Thêm nữa, thời gian kéo dài trung bình là 20 ngày ở nhóm bệnh nhân có
VPLQTM so với nhóm chứng khi so sánh ghép cặp, thời gian thở máy trung
bình, thời gian nằm tại khoa Hồi sức tích cực, thời gian nằm viện tương ứng là
12,0; 20,5; và 43,0 ngày đối với bệnh nhân chấn thương có viêm phổi so với 8,0;
15,0 và 34,0 ngày ở nhóm chứng [27]. Tương tự, người ta cũng chứng minh
rằng thời gian nằm viện trung bình dài hơn với bệnh nhân ngoại khoa (30,0 so
với 22,3 ngày ở nhóm chứng) và ở nhóm bệnh nhân nội khoa và bệnh nhân hô
hấp tại khoa Hồi sức tích cực có viêm phổi bệnh viện cũng vậy (49,9 so với 23,1
ngày ở nhóm chứng) [28].


7

Các yếu tố kể trên làm kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị cùng
với sự gia tăng của VPLQTM [29]. Tuy nhiên, việc đánh giá chính xác và toàn
diện vấn đề chi phí điều trị còn khó khăn. Phân tích chi phí điều trị thực tế phụ
thuộc rất nhiều yếu tố: tuỳ thuộc từng quốc gia, hệ thống chăm sóc y tế, tổ chức
các bệnh viện và các khoa Hồi sức cấp cứu ở mỗi nước. Ở một báo cáo gần đây,
chi phí này là 2863 USD [30] và chi phí vượt trội ở các bệnh nhân chấn thương
có viêm phổi do thở máy lên tới hơn 40000 USD [27].
1.1.4. Chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy
1.1.4.1.Các triệu chứng lâm sàng:
Chẩn đoán lâm sàng viêm phổi liên quan thở máy trong phần lớn các nghiên
cứu đã công bố đều dựa trên sự biểu hiện của các thông số lâm sàng: tăng hoặc
giảm thân nhiệt, thay đổi số lượng và màu sắc của dịch tiết phế quản, thay đổi số
lượng bạch cầu trong máu ngoại vi, giảm oxy hóa máu [14],[31],[32],[33]. Tuy
nhiên, các dấu hiệu của nhiễm khuẩn như sốt, nhịp tim nhanh, tăng bạch cầu lại
không đặc hiệu và có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân khác có gia tăng giải
phóng cytokine trong máu [4]. Các bệnh nhân chấn thương và ngoại khoa, sốt và
tăng bạch cầu có thể xuất hiện trong vòng 72 giờ đầu nhưng có thể không do
nhiễm khuẩn. Trong giai đoạn muộn hơn, sốt và tăng bạch cầu có thể do nhiễm
khuẩn nhưng cũng có thể do đáp ứng viêm hệ thống (ví dụ: do phân giải tổ chức,
vết thương, phù phổi, nhồi máu phổi…). Năm 1994, Meduri nghiên cứu các
nguyên nhân sốt ở bệnh nhân đang thông khi nhân tạo cho thấy VPLQTM chỉ
chiếm 44% [34].
Thay đổi tính chất đờm mủ trên lâm sàng chỉ có giá trị hạn chế vì hoàn toàn
mang tính chủ quan và không phải luôn luôn trong bệnh cảnh này. Hơn nữa, tính
chất đờm có thể thay đổi khi có viêm xoang, sặc phải dịch dạ dày, hay lây nhiễm
do các chất tiết từ phía trên đi qua bóng chèn của ống nội khí quản khi không
được bơm căng.


8

1.1.4.2.Các xét nghiệm cận lâm sàng:
1.1.3.2.1. XQ phổi:
Một trong những dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán VPLQTM là xuất hiện
dấu hiệu tổn thương mới trên phim XQ phổi, đặc biệt ở những bệnh nhân có
phim XQ phổi trước đó bình thường. Các thay đổi trên phim XQ thể hiện phản
ứng viêm tại chỗ do nhiễm khuẩn tỏ ra đặc hiệu hơn, đó là hình ảnh khí trong
phế quản, thâm nhiễm phế nang, hình ảnh bóng, hang, mờ rãnh liên thuỳ, xẹp
phổi và các thâm nhiễm không đối xứng trên nền phổi có tổn thương đối xứng
trước đó. Tuy nhiên, Helen nghiên cứu đối chiếu chẩn đoán VPLQTM bằng mổ
tử thi cho thấy chỉ có dấu hiệu khí trong phế quản và thâm nhiễm trong phế nang
là có độ nhạy tương đối cao: 83,3% và 87,5% [35] . XQ phổi có tỉ lệ âm tính giả
cao trong chẩn đoán viêm phổi bệnh viện, do đó có những vùng rất khó phát
hiện bằng phim chụp trước - sau tại giường, mà khi đó phải nhờ tới vai trò của
chụp cắt lớp vi tính. Thêm vào đó, có nhiều bệnh lý tại phổi cũng biểu hiện tổn
thương giống viêm phổi, bao gồm: phù phổi, nhồi máu phổi, sặc và chảy máu
phổi, tổn thương phổi cấp và hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển sẽ làm khó
khăn thêm cho việc đánh giá XQ phổi. Điều này dễ đưa ra chẩn đoán nhầm với
viêm phổi, đó là lý do đa số tác giả đưa ra là phải có hình ảnh thâm nhiễm mới
hoặc kéo dài [35]. Nghiên cứu của Meduri [34] cho thấy các nguyên nhân trên
chiếm tới 25 trong số 45 hình ảnh tổn thương trên phim XQ.
1.1.3.2.2.1. Các xét nghiệm vi khuẩn học
1.1.3.2.2.2. Các phương pháp không dùng nội soi
Xét nghiệm bệnh phẩm đờm bằng kính hiển vi và cấy dịch tiết phế quản
(định tính) có độ nhạy khá cao, và giúp ích nhiều trong chẩn đoán loại trừ
VPLQTM. Nếu nhuộm gram không tìm thấy vi khuẩn, khả năng có VPLQTM là
rất thấp, theo nghiên cứu của Sanchez và cộng sự là dưới 5% [36]. Nghiên cứu ở
Canada cho thấy nhóm bệnh nhân VPLQTM được điều trị dựa trên phương pháp


9

nuôi cấy định tính dịch tiết phế quản có tỉ lệ tử vong tương tự nhóm điều trị dựa
trên kết quả nuôi cấy định lượng dịch soi phế quản [37]. Nghiên cứu của Berton
cũng cho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ tử vong cũng như thời gian nằm
khoa Hồi sức tích cực giữa hai nhóm VPLQTM được chẩn đoán bằng phương
pháp cấy định tính và định lượng [38]. Tuy nhiên, hạn chế của xét nghiệm này là
tỉ lệ dương tính giả cao. Việc tìm thấy mầm bệnh trong đờm không có nghĩa là
đã có viêm phổi bệnh viện, trừ một số trường hợp đặc biệt như Legionella. Bệnh
nhân thông khí nhân tạo luôn có một tỉ lệ cao các trực khuẩn gram âm cư trú ở
đường hô hấp, và chỉ có khoảng một phần ba trong số đó được chẩn đoán
VPLQTM [39]. Một trong những hạn chế của xét nghiệm này là nhiều trường
hợp không xác định chính xác “thủ phạm” gây VPLQTM do bệnh phẩm bị
nhiễm bẩn, đánh lạc hướng bác sỹ lâm sàng, dẫn đến việc lựa chọn kháng sinh
không thích hợp [5].
Kỹ thuật cấy định lượng dịch hút từ ống nội khí quản có thể khắc phục
được tính đặc hiệu thấp của xét nghiệm định tính [40],[41],[42]. Trong một
nghiên cứu, khi sử dụng phương pháp cấy định lượng dịch hút từ nội khí quản
6

với điểm cutoff là 10 cfu/ml so sánh với kỹ thuật lấy bệnh phẩm bằng chổi qiets
có bảo vệ, phương pháp này có độ nhạy cao hơn 82% so với 64% và độ đặc hiệu
thấp hơn 83% so với 96% [41]. Tuy nhiên, một số tác giả khác cho rằng khi cấy
định lượng dịch hút từ nội khí quản, loại vi khuẩn tìm thấy có thể chỉ hiện diện ở
khí quản chứ không thực sự là vi khuẩn gây VPLQTM [5]. Trong một nghiên
cứu so sánh giữa phương pháp cấy định lượng dịch hút từ nội khí quản với cấy
dịch phổi qua giải phẫu tử thi sau khi bệnh nhân tử vong, cho thấy chỉ có 53% vi
7

khuẩn có số lượng > 10 cfu/ml giống với vi khuẩn cấy được từ phổi bệnh nhân
sau khi giải phẫu tử thi sau đó [43]. Vì vậy, phương pháp cấy định lượng dịch
hút từ nội khí quản chỉ được sử dụng ở những nơi không có phương tiện nội soi
phế quản với ba lý do chính. Thứ nhất, không thể xác định điểm cắt (điểm


10

6

cutoff) là 10 cfu/ml là chính xác. Thứ hai, khi số lượng vi khuẩn cấy được thấp
6

hơn 10 cfu/ml, độ đặc hiệu sẽ rất thấp. Cuối cùng, sử dụng liệu pháp kháng sinh
dựa vào kết quả vi khuẩn cấy được nhiều khi không cần thiết hoặc điều trị kháng
sinh phổ rộng quá mức thông thường [5].
Kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm ở đoạn xa của đường hô hấp: lấy dịch tiết từ
đoạn xa của đường hô hấp để nuôi cấy có thể bằng nội soi hoặc lấy “mù” bằng 1
ống dài hai nòng có nút bảo vệ ở đầu xa vào đến tận cây phế quản. Có nhiều
nghiên cứu sử dụng kỹ thuật lấy bệnh phẩm từ đường hô hấp dưới bằng dụng cụ
này [44],[45],[46]. Kỹ thuật này cho độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao. Nghiên
cứu của Pham LH và cộng sự [46] cho thấy bệnh phẩm lấy bằng phương pháp
này cho kết quả tương tự với kỹ thuật chổi quét có bảo vệ (protected speccimen
brush - PSB) là 74%. Thuận lợi của kỹ thuật này là ít xâm lấn, không cần nội
soi, giá rẻ, ít ảnh hưởng trao đổi khí, có thể sử dụng đối với các ống nội khí quản
nhỏ. Điểm hạn chế của kỹ thuật này là mẫu bệnh phẩm do lấy “mù” nên có thể
không đưa vào đúng thùy phổi tổn thương, đặc biệt khi viêm phổi xuất hiện ở
phổi trái [47],[48]. Nghiên cứu của Rouby và cộng sự cho thấy, có tới 95% ống
hút được đưa vào phổi phải trong đó 86% nằm ở thùy dưới, đó cũng là vị trí
thường gặp VPLQTM [49].
1.3.2.2.2.Các phương pháp có dùng nội soi phế quản
Mẫu bệnh phẩm được lấy từ đường hô hấp dưới qua một ống thông đưa vào
nhờ nội soi phế quản, tránh được lây nhiễm các vi khuẩn cư trú ở đường hô hấp
trên và trong ống nội khí quản. Nhờ nội soi, có thể hướng tới vị trí tổn thương
nghi ngờ trên phim XQ để lấy bệnh phẩm [50],[51].
Hiện nay, phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm bằng chổi quét có bảo vệ
(protected speccimen brush - PSB) và rửa phế quản phế nang (broncial alveolar
lavage-BAL) được áp dụng rộng rãi và được coi như tiêu chuẩn vàng để chẩn
đoán VPLQTM [52].


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×