Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu điều trị gãy khung chậu không vững bằng khung cố định ngoài

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN NGỌC TOÀN

NGHIÊN CỨU
ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU KHÔNG VỮNG
BẰNG KHUNG CỐ ĐỊNH NGOÀI

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2014


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN NGỌC TOÀN


NGHIÊN CỨU
ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU KHÔNG VỮNG
BẰNG KHUNG CỐ ĐỊNH NGOÀI
Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình
Mã số: 62 72 01 29

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. GS., TS. Nguyễn Tiến Bình
2. PGS., TS. Phạm Đăng Ninh

HÀ NỘI - 2014


i

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả


ii

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục hình
Danh mục biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................................
1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN ..................................................................................... 4
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU KHUNG CHẬU ......................................................... 4

1.1.1. Đặc điểm về hình thể


................................................................................4
1.1.2. Hệ thống dây chằng
..................................................................................5
1.1.3. Chức năng khung chậu
.............................................................................7
1.1.4. Liên quan giải phẫu các cơ quan trong chậu
hông..................................7
1.2. TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU GÃY KHUNG CHẬU ........................................ 9

1.2.1. Cơ chế chấn thương
................................................................................10
1.2.2. Mức độ nặng của gãy khung chậu và điểm ISS
....................................12
1.2.3. Hình thái tổn thương giải phẫu gãy khung chậu
...................................13
1.2.4. Tổn thương kết hợp trong gãy khung chậu
...........................................21
1.3. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU ..................................... 23

1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng
................................................................................23
1.3.2. Chẩn đoán hình
ảnh.................................................................................24
1.3.3. Điều trị gãy khung
chậu..........................................................................28


ii
1.3.4. Điều trị phẫu
thuật...................................................................................31
1.3.5. Điều trị gãy khung chậu bằng khung cố định ngoài
.............................33
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................ 40
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................................ 40
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................................................................... 40

2.2.1. Các bước tiến hành nghiên cứu
..............................................................41
2.2.2. Nghiên cứu đặc điểm tổn thương giải phẫu
..........................................45
2.2.3. Điều trị bệnh nhân gãy khung chậu không vững bằng cố định ngoài .
46
2.2.4. Phương pháp đánh giá kết quả
...............................................................55


3

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................. 63
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.............................. 63

3.1.1. Tuổi và giới..............................................................................................63
3.1.2. Nguyên nhân chấn
thương......................................................................63
3.1.3. Thời điểm vào viện
.................................................................................63
3.1.4. Sơ cứu, cố định tạm thời của tuyến trước
..............................................64
3.2. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU........................................................ 64

3.2.1 Đặc điểm tổn thương khung chậu
...........................................................64
3.2.2. Tổn thương kết
hợp.................................................................................67
3.2.3. Tình trạng sốc chấn thương
....................................................................69
3.2.4. Lượng giá mức độ nặng của gãy khung chậu không vững
..................70
3.3. PHÂN TÍCH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ................................................................... 71

3.3.1. Lượng máu
truyền...................................................................................71
3.3.2. Thời điểm đặt khung cố định ngoài
.......................................................73
3.3.3. Xử trí tổn thương kết hợp
.......................................................................74
3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU ................................................... 76

3.4.1. Kết quả gần
..............................................................................................76
3.4.2. Kết quả xa
................................................................................................80
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN ....................................................................................... 92
4.1. TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU ............................................................................. 92

4.1.1. Tổn thương giải phẫu gãy khung chậu không vững
.............................92
4.1.2. Tổn thương kết hợp một số cơ quan
......................................................96


4

4.1.3. Tỷ lệ sốc chấn thương, điểm ISS và vấn đề truyền máu ...................
101
4.1.4. Ý nghĩa của điểm ISS trong tiên lượng và điều trị gãy khung chậu .
104
4.2. ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU KHÔNG VỮNG BẰNG KHUNG CỐ ĐỊNH NGOÀI
................................................................................................. 105

4.2.1. Xử trí của tuyến trước ..........................................................................
105
4.2.2. Lựa chọn cố định ngoài ....................................................................... 107
4.2.3. Thời điểm đặt khung cố định ngoài ....................................................
111
4.2.4. Xử trí bệnh nhân đa chấn thương........................................................
112
4.2.5. Xử trí gãy hở khung chậu .................................................................... 113
4.2.6. Vị trí xuyên các đinh Schanz............................................................... 114
4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ........................................................................................ 116


5

4.3.1. Kết quả phục hồi giải phẫu ..................................................................
116
4.3.2. Kết quả liền xương ............................................................................... 117
4.3.3. Kết quả phục hồi chức năng ................................................................
118
4.3.4. Kết quả chung....................................................................................... 119
4.3.5. Về tai biến, biến chứng ........................................................................
119
KẾT LUẬN .............................................................................................................
124
TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ
LỤC


6

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

TT

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

1.

APC

Antero-Posterior Compression (lực ép trước – sau)

2.

BN

Bệnh nhân

3.

CĐN

Cố định ngoài

4.

CM

Combined Mechanism (cơ chế kết hợp)

5.

CT-Scan

Chụp cắt lớp vi tính

6.

GCTT

Gai chậu trước trên

7.

GCTD

Gai chậu trước dưới

8.

GCST

Gai chậu sau trên

9.

GCSD

Gai chậu sau dưới

10.

ISS

Injury Severity Score (điểm lượng giá mức độ nặng
của đa chấn thương)

11.

LC

Lateral Compression ( lực ép bên)

12.

TNGT

Tai nạn giao thông

13.

VS

Vertical Shear ( lực xé dọc)

14.

XQ

X-quang

15.

(*)

* Số thứ tự trong bảng danh sách bệnh nhân


7

DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

2.1. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phục hồi giải phẫu ...............................................
57
2.2. Bảng điểm đánh giá kết quả phục hồi chức năng theo Majeed........................
59
2.3. Bảng điểm đánh giá kết quả chung .................................................................... 61
3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới (n = 94). ..................................................
63
3.2. Nguyên nhân chấn thương (n = 94). .................................................................. 63
3.3. Cố định tạm thời khung chậu tại tuyến trước (n=94). ......................................
64
3.4. Phân bố bệnh nhân theo tính chất gãy kín- hở (n=94)......................................
64
3.5. Phân loại gãy khung chậu theo Young và Burgess (n = 94). ........................... 65
3.6. Liên quan giữa tính chất và phân loại gãy khung chậu (n=94). .......................
65
3.7. Phân bố theo vị trí tổn thương cung chậu trước (n= 94)...................................
66
3.8. Phân bố theo vị trí tổn thương cung chậu sau (n=94).......................................
66
3.9. Liên quan phân loại và vị trí tổn thương cung chậu sau (n=94). .....................
67
3.10. Liên quan tổn thương tiết niệu-sinh dục với phân loại gãy (n=94). ..............
68
3.11. Phân bố bệnh nhân sốc theo phân loại gãy khung chậu (n = 94)...................
69
3.12. Liên quan giữa tình trạng sốc và phân loại gãy (n= 94). ................................ 70
3.13. Liên quan giữa độ nặng với phân loại gãy (n = 94)....................................... 70
3.14. So sánh mức độ nặng của BN với phân loại gãy (n = 94)............................. 71
3.15. Liên quan lượng máu truyền và phân loại gãy (n=94). .................................. 71
3.16. Liên quan giữa lượng máu truyền với điểm ISS (n = 94). ............................. 72
3.17. Thời gian đặt khung cố định ngoài từ sau chấn thương (n=94) 73
3.18. Liên quan thời điểm đặt khung cố định ngoài và điểm ISS (n = 94)............ 74
3.19. Kết quả phục hồi giải phẫu theo phân loại gãy (n=94)................................... 76


8

3.20. Kết quả phục hồi giải phẫu theo tính chất gãy (n=94).................................... 77
3.22. Tổng kê tai biến, biến chứng (n=94)................................................................ 78
3.23. Tổng kê nhiễm khuẩn chân đinh (nđ = 376). ................................................... 79
3.24. Thời gian mang khung CĐN ( n=94). ............................................................. 80
3.25. Phân bố BN theo thời gian kiểm tra kết quả xa (n=81). .................................
81
3.27. Mức độ đau liên quan với phân loại gãy (n = 65)........................................... 82


vii

3.28. Liên quan vị trí tổn thương cung chậu sau và điểm VAS (n=65)..................
82
3.29. Liên quan điểm VAS và di lệch còn lại cung chậu sau (n=65)...................... 83
3.30. Kết quả phục hồi chức năng theo phân loại gãy (n = 81)...............................
84
3.31. Phân bố kết quả phục hồi chức năng theo điểm số ISS (n=81). ...................
84
3.32. Liên quan giữa điểm ISS và kết quả phục hồi chức năng (n=81)..................
85
3.33. Liên quan phục hồi giải phẫu và phục hồi chức năng (n = 81)......................
85
3.34. Liên quan phục hồi chức năng và tính chất gãy (n=81). ................................
86
3.35. Kết quả phục hồi chức năng theo thời gian (n=81). .......................................
87
3.36. Liên quan kết quả chung với phân loại gãy (n = 81). .....................................
88
3.37. Liên quan kết quả chung theo điểm ISS (n=81). ............................................
88
3.38. Liên quan giữa điểm ISS và kết quả chung (n=81). .......................................
89
3.39. Liên quan kết quả chung và tính chất gãy (n=81)...........................................
89
3.40. Phục hồi kết quả chung theo thời gian (n=81). ...............................................
90
3.41. Liên quan kết quả phục hồi chức năng và kết quả chung(n=81) ...................
91
4.1. So sánh tỷ lệ BN có sốc và lượng máu truyền trung bình/1 BN.................
102
4.2. So sánh lượng máu truyền với phân loại gãy khung chậu..............................
102


8

DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1. Hình ảnh khung chậu. ........................................................................................... 4
1.2. Hệ thống dây chằng của khung chậu. .................................................................. 5
1.3. Mô tả phía sau khớp cùng chậu giống như cầu treo của Tile.............................
6
1.4. Hướng chuyển tiếp trọng lực của cơ thể qua khung chậu. .................................
7
1.5. Giải phẫu cơ quan trong chậu hông. .................................................................... 8
1.6. Hệ thống mạch máu và thần kinh vùng chậu. .....................................................
9
1.7. Các hướng vector lực chấn thương trong gãy khung chậu...............................
11
1.8. Phân loại gãy khung chậu theo vị trí giải phẫu. ................................................ 14
1.9. Bảng phân loại gãy khung chậu theo Young & Burgess (1990). .................... 16
1.10. Gãy khung chậu không vững không hoàn toàn. ............................................. 17
1.11. Gãy khung chậu không vững hoàn toàn .......................................................... 18
1.12. Chụp XQ khung chậu tư thế trước- sau........................................................... 25
1.13. Chụp XQ khung chậu tư thế Inlet .................................................................... 25
1.14. Chụp XQ khung chậu tư thế Outlet. ................................................................ 26
1.15. Hình ảnh CT-scan và CT-3D khung chậu....................................................... 27
1.16. Điều trị gãy khung chậu kiểu Malgaigne có doãng khớp mu. ....................... 30
1.17. Điều trị gãy khung chậu theo Boehler. ............................................................ 30
2.1. Đai cố định tạm thời BN gãy khung chậu. ........................................................ 42
2.2. Bộ khung CĐN khung chậu của bệnh viện Chợ Rẫy....................................... 47
2.3. Vị trí xuyên đinh của cố định ngoài trong khung chậu..................................... 50
2.4. Hình ảnh bệnh nhân sau khi xuyên đinh khung chậu. ......................................
51
2.5. Hình ảnh XQ vị trí 2 nhóm xuyên đinh ............................................................. 52
2.6. Khung cố định ngoài khung chậu trên bệnh nhân
................................................ và khung CĐN khung chậu trên mô hình.
................................................................ 53


9

2.7. Kết quả nắn chỉnh bổ sung điều trị sau thủ thuật loại gãy APC.......................
54
2.8. Kết quả nắn chỉnh bổ sung sau cố định ngoài khung chậu...............................
55
2.9. Kỹ thuật đo xác định kích thước các di lệch của khung chậu. .........................
56
2.10. Thước đo VAS đánh giá mức độ đau .............................................................. 58


10

4.1. Đai vải băng ép quanh chu vi khung chậu.......................................................
106
4.2. Hình ảnh tai biến xuyên đinh vào khớp háng..................................................
120
4.3. Xuyên đinh ra ngoài bản xương cánh chậu .....................................................
120

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1. Liên quan giữa lượng máu truyền và điểm ISS ................................................
73
3.2. Kết quả phục hồi chức năng theo thời gian .......................................................
87
3.3. Phục hồi kết quả chung theo thời gian...............................................................
90


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy khung chậu là tổn thương thường gặp, với tỷ lệ từ 23-37 trường
hợp/100.000 dân/năm [106]. Theo Failinger (1992), gãy khung chậu chiếm từ
1-3% tổng số các gãy xương và khoảng 2% lý do nhập viện do nguyên nhân
chấn thương. Demetriades (2002) với một nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ gãy
khung chậu từ 5-9,3% tổng số các loại gãy xương, trong đó tỷ lệ có sốc chấn
thương chiếm đến >40%. Theo một cách nhìn khác, như thống kê của Larry
(1994), Ganssen (1996), Chueire (2004) và Barzilay (2005), Zsolt (2007)
[166] thì gãy khung chậu chiếm tỷ lệ từ 40 đến 55,2% trong tổng số các loại
tổn thương khung chậu. Đây là tổn thương nặng, phức tạp, có tỷ lệ tử vong
cao, chỉ đứng sau chấn thương sọ não [trích 41], [113], dao động từ 10-20%
trong tổng số các gãy khung chậu [40]. Đặc biệt, nhóm BN gãy hở khung chậu
có thông báo tỷ lệ này từ trên 20% lên tới 50%. Ở Việt nam, Ngô Bảo Khang
(1995) và Nguyễn Đức Phúc (2004) thông báo tỷ lệ gãy khung chậu chiếm từ
3-5% trong tổng số các loại gãy xương [12], tuy nhiên chưa ghi nhận thống kê
nào về tỷ lệ tử vong.
Nguyên nhân gãy khung chậu chủ yếu là do tai nạn giao thông. Theo
thông báo của Majeed vào năm 1990 thì tỷ lệ do tai nạn giao thông
chiếm
78,57%, theo Galois (2003) tỷ lệ này là 82%. Tại Việt Nam, thống kê của
Ngô Bảo Khang (1995) và Nguyễn Đức Phúc (2004), tai nạn giao thông chiếm
khoảng trên dưới 50%, trong khi theo Nguyễn Vĩnh Thống (1998), tỷ lệ do tai
nạn giao thông lên tới 93,4% và Phạm Đăng Ninh (2010) là 82,85%.
Gãy khung chậu luôn là một tổn thương nặng và phức tạp. Sở dĩ kết
quả điều trị tại các nước tiên tiến đã đạt được rất khả quan là nhờ những tiến
bộ của gây mê hồi sức, và sự phát triển các dụng cụ chuyên dụng cho điều trị
loại gãy xương này. Mặc dầu vậy, người ta cũng đánh giá rất cao về những
hiểu biết rõ ràng hơn của tổn thương giải phẫu gãy khung chậu.


2

Ở Việt nam, nghiên cứu về gãy khung chậu có chưa nhiều, tham khảo
y văn trong nước chưa thấy có thông báo nào về đặc điểm tổn thương giải
phẫu của gãy khung chậu. Trên thực tế thì tình trạng cấp cứu ban đầu nói
chung, trong đó có gãy khung chậu còn nhiều bất cập. Khả năng vận chuyển
bệnh nhân, điều trị đa chấn thương và những gãy xương lớn còn chưa đồng
đều, nhất là ở tuyến cơ sở. Đây cũng là nguyên nhân căn bản làm cho chất
lượng điều trị chấn thương chưa được tốt. Với đa số gãy khung chậu
vẫn được điều trị một cách thụ động, người bệnh được đặt nằm bất động
trong thời gian năm sáu tuần, người thầy thuốc tập trung điều trị chống sốc
và các rối loạn biến chứng nếu có.
Một số trường hợp gãy không vững được điều trị bằng cách kết hợp
giữa kéo liên tục hoặc nằm võng treo để ép và cố định khung chậu. Phương
pháp này chỉ thích hợp với nhóm bệnh nhân có tổn thương nhẹ, gãy từng
phần khung chậu đơn thuần; với các trường hợp gãy không vững, tổn thương
kết hợp nhiều cơ quan thì bộc lộ nhiều hạn chế. Xu hướng kết xương bên
trong được nhiều nước tiên tiến chỉ định trong gãy khung chậu không vững,
đặc biệt là gãy có kèm theo gãy ổ cối, kết quả thu được khá khả quan. Tuy
nhiên, đây là một can thiệp lớn, như thế chỉ có thể chỉ định cho các trường
hợp khi mà tình trạng toàn thân đã ổn định, gãy kín và phải tiến hành sớm
mới có thể nắn chỉnh được ổ gãy, trong khi tổng trạng bệnh nhân còn yếu do
chấn thương lớn và tổn thương kết hợp các cơ quan khác, vì vậy cần phải cân
nhắc cẩn trọng khi đặt chỉ định.
Sử dụng khung cố định ngoài đối với gãy khung chậu là giải pháp đơn
giản và an toàn, có thể áp dụng được tại các tuyến có chuyên khoa. Nhiều tác
giả cho rằng, khi cố định ổ gãy xương sớm, đạt tương đối vững chắc sẽ phát
huy tác dụng giảm đau, kiểm soát chảy máu nên giúp phòng và chống sốc rất
hiệu quả. Khi ổ gãy đã được cố định, người bệnh có thể tập vận động sớm,
tạo điều kiện thuận lợi để chăm sóc các vết thương, nhất là vết thương phần
mềm có điều kiện mau chóng phục hồi.


3

Tư duy theo nguyên lý đó, trong những năm qua, tại khoa Chấn thương
chỉnh hình Bệnh viện Chợ Rẫy đã thực hiện kết xương sớm để điều trị những
trường hợp gãy khung chậu không vững bằng khung cố định ngoài, loại
khung dạng tứ giác phía trước. Với đường hướng này, khung chậu được nắn
chỉnh phục hồi về hình thể giải phẫu và ổ gãy được cố định tương đối vững
chắc. Cùng với việc triển khai phương pháp này, một quan điểm điều trị xuất
phát từ thực tiễn, chúng tôi thấy trong quá trình thực hiện rất cần tìm hiểu
đặc điểm tổn thương giải phẫu của gãy khung chậu không vững và nhận định
về các loại tổn thương này, rút kinh nghiệm nhằm nâng cao hiệu quả điều
trị ngày càng tốt hơn. Đó cũng chính là lý do chúng tôi tiến hành thực hiện
đề tài: “Nghiên cứu điều trị gãy khung chậu không vững bằng khung cố
định ngoài” nhằm hai mục tiêu:
1- Khảo sát về đặc điểm tổn thương giải phẫu của gãy khung chậu
không vững.
2- Đánh giá kết quả điều trị gãy khung chậu không vững bằng khung
cố định ngoài và nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU KHUNG CHẬU

1.1.1. Đặc điểm về hình thể
Theo Đỗ Xuân Hợp (1976) [6], Nguyễn Quang Quyền (1988) [15],
Busick (2004) [38], khung chậu được cấu trúc từ những xương dẹt lớn nhất
của cơ thể, hình vòng đai tròn khép kín, đó là sự kết nối của ba xương, xương
cùng ở phía sau và hai xương chậu ở hai bên, các xương tiếp nối với nhau bởi
khớp mu ở phía trước, khớp cùng chậu hai bên ở phía sau. Xương cùng tiếp
khớp với đốt sống L5 ở phía trên và phía dưới nối tiếp với xương cụt.

Hình 1.1. Hình ảnh khung chậu.
* Nguồn: theo Busick N. (2004)[38]

Riêng xương chậu lại có cấu trúc từ ba xương riêng biệt là xương cánh
chậu, xương mu và xương ngồi. Ba xương này tiếp khớp với nhau tại ổ cối
nằm ở mặt ngoài khung chậu. Xương cánh chậu có mào chậu là phần xương
dày nhất, đây là vị trí thường để xuyên đinh đặt CĐN.
Mặt trong khung chậu có eo chậu. Eo chậu chia chậu hông thành hai
phần là chậu hông lớn phía trên và chậu hông bé phía dưới, toàn bộ
chậu hông chứa các tạng nằm ở phần dưới ổ bụng.


5

Các xương cấu tạo nên khung chậu là những xương xốp lớn, gây chảy
nhiều máu khi gãy là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến sốc chấn
thương. Theo kinh nghiệm của nhiều tác giả, lượng máu mất khi gãy khung
chậu trung bình 1-3 lít [37]. Để cầm máu tạm thời, hạn chế lượng máu
mất cần phải ép các mặt gãy xương với nhau sớm [10], [25]. Tuy nhiên, là
xương xốp nên thời gian liền xương nhanh hơn, cũng vì thế nếu muốn
nắn chỉnh được các di lệch thì phải nắn chỉnh càng sớm càng tốt. Theo Mears
(1986) [96], Nguyễn Vĩnh Thống (2001, 2009) [17], [20] và Qureshi (2005)
[115], thời điểm nắn chỉnh thuận lợi nhất là trong tuần đầu tiên sau chấn
thương. Sau một tuần, tại ổ gãy đã bắt đầu hình thành can xương nên nắn
chỉnh bắt đầu khó hơn, sau từ 3 đến 6 tuần thì nắn chỉnh là cực kỳ khó.
1.1.2. Hệ thống dây chằng
Theo một số tác giả như Busick (2004) [38], Mear (1988) [96] và Tile
(1984, 2003) [147], [150], hệ thống dây chằng của khung chậu có vai trò đặc
biệt quan trọng, liên kết các xương với nhau, tạo nên độ vững cho
khung chậu. Hệ thống này bao gồm các dây chằng phía sau và phía trước:

Hình 1.2. Hệ thống dây chằng của khung chậu.
1- Dây chằng chậu thắt lưng; 2- Dây chằng cùng chậu sau; 3- Dây chằng cùng ụ ngồi;
4- Dây chằng cùng chậu trước; 5- Dây chằng cùng gai hông.
* Nguồn: theo Busick N. (2004) [38]


6

* Hệ thống dây chằng phía sau
- Các dây chằng khớp cùng chậu gồm 3 dây chằng lớn và chắc chắn
nhất cơ thể: dây chằng liên xương cùng chậu, dây chằng cùng chậu sau và dây
chằng cùng chậu trước.
- Các dây chằng ngoài khớp gồm 3 dây mỗi bên khung chậu: dây chằng
cùng ụ ngồi, dây chằng cùng gai hông và dây chằng thắt lưng-chậu.

Hình 1.3. Mô tả phía sau khớp cùng chậu giống như cầu treo của Tile.
* Nguồn: theo Tile M. (2003) [150]

Ngoài ra, ở phía sau khớp cùng chậu còn có dây chằng thắt lưng cùng
ngoài và dải cân sau, làm tăng thêm độ vững chắc. Tile mô tả cấu trúc khớp
cùng chậu giống như cây cầu treo với hai trụ cột là hai gai chậu sau trên, các
dây chằng như là hệ thống dây treo cầu và xương cùng chính là thân cầu.
* Hệ thống dây chằng phía trước
Ở phía trước có dây chằng liên mu là các sợi nối hai xương mu với nhau.
* Vai trò của hệ thống dây chằng
Dây chằng là thành phần chủ yếu giữ các xương của khung chậu gắn
kết lại với nhau và tạo ra độ vững chắc cho khung chậu.
Khi khung chậu bị gãy, do các dây chằng bị tổn thương một phần hoặc
hoàn toàn chính là nguyên nhân làm cho các mảnh gãy bị di lệch và khung
chậu trở nên mất vững. Hình ảnh khung chậu gãy có di lệch đồng thời cho
thấy hệ thống dây chằng đã bị tổn thương.


7

1.1.3. Chức năng khung chậu
Khung chậu có ba chức năng quan trọng

Hình 1.4. Hướng chuyển tiếp trọng lực của cơ thể qua khung chậu.
* Nguồn: theo Busick N. (2004) [38]

- Tiếp chuyển trọng lực của toàn bộ cơ thể từ thân mình xuống hai chi
dưới khi ở tư thế đứng và xuống hai ụ ngồi khi ở tư thế ngồi.
- Khung chậu là điểm bám cho các cơ vận động chi dưới.
- Tạo thành chậu hông, chứa các cơ quan trong ổ bụng là đoạn cuối
ống tiêu hoá và các cơ quan của hệ tiết niệu, sinh dục...
1.1.4. Liên quan giải phẫu các cơ quan trong chậu hông
* Hệ tiết niệu, sinh dục
- Bàng quang: nằm trong chậu hông bé, sát phía sau xương mu nên
dễ bị tổn thương khi có lực chấn thương đập trực tiếp từ phía trước, hoặc
trong trường hợp gãy khung chậu có di lệch kiểu xé dọc.
- Niệu đạo của nam giới dài khoảng 14-18 cm, gồm 3 đoạn, phần niệu
đạo màng rất dễ bị tổn thương khi gãy khung chậu có di lệch. Niệu đạo của
nữ ngắn hơn nên ít bị tổn thương.
- Cơ quan sinh dục nữ bao gồm âm đạo, cổ tử cung và tử cung, nằm
chen giữa bàng quang phía trước và trực tràng phía sau. Âm đạo có thể
bị rách khi gãy khung chậu có di lệch, gây ra gãy hở khung chậu. Pavelka T.
[108] và Tile M. [150] đều khuyến cáo, trên lâm sàng có thể gặp các trường
hợp gãy hở khung chậu do đầu xương gãy chọc thủng thành âm đạo. Khi
khám BN nữ có gãy khung chậu, bắt buộc phải kiểm tra âm đạo xem có vết
rách âm đạo


8

hoặc mảnh xương gãy hay không? Qua đó xác định thái độ điều trị để dự
phòng nguy cơ nhiễm khuẩn.
* Đường tiêu hoá dưới
Nicodemo A. [99] và Tile M. [150] lưu ý, đoạn cuối ống tiêu hoá gồm
trực tràng và hậu môn nằm trong chậu hông, phía trước xương cùng và
xương cụt, đây là cơ quan dễ bị tổn thương khi khung chậu gãy có di lệch.
Giống như âm đạo của nữ giới, trực tràng rất dễ bị tổn thương, do ô nhiễm
phân nên nguy cơ nhiễm khuẩn rất cao. Chính vì thế, khi khám gãy khung
chậu không được bỏ qua thủ thuật thăm khám trực tràng.

Hình 1.5. Giải phẫu cơ quan trong chậu hông.
a - Chậu hông nam giới
b - Chậu hông nữ giới
* Nguồn: theo Busick N. (2004) [38]

* Mạch máu vùng chậu hông
Nguồn cấp máu cho khung chậu và các cơ quan trong chậu hông gồm:
- Động mạch cùng giữa, ngành tận cùng của động mạch chủ bụng.
- Động mạch trực tràng trên, nhánh của động mạch mạc treo tràng
dưới.
- Động mạch chậu trong, một trong hai ngành cùng của động mạch
chậu gốc, cấp máu chủ yếu cho các cơ quan trong chậu hông.
Theo Papadopoulos I. [105], các nhánh của động mạch chậu trong (đặc
biệt là động mạch mông trên), khi đi ra khỏi chậu hông nằm ngay sát xương,
dễ bị tổn thương trong gãy khung chậu có di lệch (Hình 1.6).


9

* Thần kinh vùng chậu hông
Vùng chậu hông có hai đám rối thần kinh là đám rối thắt lưng cùng và
đám rối mặt trước xương cụt.
- Đám rối thần kinh thắt lưng cùng, chủ yếu được hình thành từ các
rễ từ L4 đến S4, chia thành 2 nhóm dây chính: các nhánh đi ra từ rễ của đám
rối, chủ yếu là nhánh cơ và các nhánh đi qua khuyết ngồi lớn có thần kinh
ngồi (hông to).

Hình 1.6. Hệ thống mạch máu và thần kinh vùng chậu.
* Nguồn: theo Busick N. (2004) [38]

Theo Papadopoulos I. [105] và Tile M. [150], tổn thương các rễ thần
kinh hay gặp khi gãy xương cùng dọc theo vùng lỗ liên hợp. Tổn thương thần
kinh hông to có thể gặp trong gãy xương, sai khớp vùng phía sau ổ cối. Khi
thực hiện kỹ thuật xuyên đinh đặt CĐN khung chậu có thể gây ra tổn thương
thần kinh đùi bì ngoài tại vị trí phía dưới gai chậu trước trên.
- Đám rối thần kinh trước xương cụt được hình thành từ các rễ
thần kinh sống S5 - C1, chi phối cảm giác cho vùng quanh xương cụt.
1.2. TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU GÃY KHUNG CHẬU

Đa số các tác giả trong và ngoài nước như Graf K. [61], Tile M. [150],
Trần Đình Chiến [3], Ngô Bảo Khang [7], Nguyễn Vĩnh Thống [19]… đều thống
nhất, gãy khung chậu được phân chia thành các loại:
- Gãy hở và gãy kín khung chậu.


10

- Gãy khung chậu vững và gãy khung chậu không vững.
Gãy từng phần khung chậu là tổn thương nhẹ như: gãy xương
cánh chậu, gãy xương mu, xương ngồi, xương cùng hoặc xương cụt…
Gãy ổ cối là một loại gãy khung chậu, nhưng do tính chất đặc biệt, liên
quan đến khớp háng nên việc phân loại và điều trị khác với gãy khung chậu.
Hiện nay các tác giả đều thống nhất xếp gãy ổ cối thành một loại riêng.
1.2.1. Cơ chế chấn thương
Đứng trước một BN gãy khung chậu cần phải xem xét lực chấn thương
tác động theo cơ chế nào, từ đó chú ý tới tổn thương kết hợp các cơ
quan khác. Khi lực chấn thương tác động theo các hướng khác nhau sẽ gây ra
các dạng gãy khác nhau.
Pennal (1961) [109], qua nghiên cứu tổng kết cơ chế chấn thương và
các thương tổn trên lâm sàng, hình ảnh XQ của 359 BN gãy khung chậu, đã
phân tích cơ chế chấn thương và qua đó đề xuất bảng phân loại gãy
khung chậu của mình. Theo ông, lực chấn thương gây ra gãy khung chậu
được phân tích gồm 3 loại chính:
* Lực ép trước - sau (APC - Antero-Posterior Compression)
Lực ép trước - sau, hay lực xoay ngoài, hay kiểu mở quyển sách là lực
chấn thương tác động trực tiếp vào khớp mu hoặc vào gai chậu trước trên
hay cánh chậu, làm xoay ngoài nửa khung chậu hoặc một bên hoặc cả hai
bên.
Tile (1984, 2003) [147], [150] bổ sung thêm cơ chế lực tác động vào 2
gai chậu sau trên hoặc lực xoay ngoài gián tiếp qua hai xương đùi.
Các loại lực chấn thương trên, khi tác động vào khung chậu đều làm
khớp mu doãng rộng hoặc cung chậu trước gãy ở một bên hoặc cả hai bên và
làm cho nửa khung chậu xoay lật ra ngoài (kiểu mở quyển sách).
* Lực ép bên (LC- Lateral Compression )


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×