Tải bản đầy đủ

bệnh án nhi xuất huyết tiêu hóa

BỆNH ÁN NHI KHOA
HÀNH CHÍNH
Họ và tên: LẠI TRẦN NHẬT xxx
Ngày sinh: 24/1/2008 - 10 tuổi
Giới tính: Nam
Nghề nghiệp: Học sinh
Dân tộc: Kinh
Họ tên bố: Võ Chí xxx. Tuổi:38. Trình độ văn hóa: Đại học. Nghề nghiệp:
Giáo viên
7. Họ tên mẹ: Trần Thu xxx. Tuổi: 37. Trình độ văn hóa: Đại học. Nghề nghiệp:
Giáo viên
8. Địa chỉ: xxx Nam Định
9. Nơi trẻ sống: Nhà. Trường học.
10. Liên hệ: Mẹ: Trần Thu xxx (sđt: xxx)
11. Ngày vào viện: 15h 22/5/2018
12. Ngày làm bệnh án: 23/5/2018
A.
1.
2.
3.
4.

5.
6.

B.
I.
II.

III.
1.

CHUYÊN MÔN
Lý do vàoviện:
Nôn dịch đen.
Bệnh sử:
Cách vào viện 2 ngày, bệnh nhi nôn ra khoảng 300ml dịch màu đen sau ăn
sữa và bánh mì. Sau nôn, BN thấy chóng mặt kèm đau bụng âm ỉ vùng
thượng vị, không lan, không có tư thế giảm đau. BN không đau đầu, không
khó thở, không sốt. BN đại tiểu tiện bình thường => vào bệnh viện Đa khoa
Nam Định được chẩn đoán thiếu máu HST 6,5g/l, được truyền 2 đơn vị máu
=> chuyển viện Bạch Mai , trong tình trạng:
- BN tỉnh, tiếp xúc được
- Mạch 100 lần/phút. HA; 100/60mmHg. Nhiệt độ: 36,5C
- Không nôn
- Da xanh, niêm mạc nhợt

Tiền sử:
Bản thân
Sản khoa:


Trẻ là con thứ 1. PARA:1001
Bệnh lý do quá trình đẻ: không có.
Đẻ thường, thai 38 tuần, nặng 3700g, khóc ngay
Chiều cao sơ sinh : 48 cm
Vòng đầu sơ sinh : 31 cm .
Dinh dưỡng:
- Nuôi bằng sữa mẹ từ 3 ngày tuổi. Mẹ đủ sữa.
- Bú mẹ các lần cách nhau 2h, mỗi lần 30-50ml. Cắt bú lúc 15 tháng tuổi.
Phát triển:
- Tinh thần và vận động: bình thường


- Răng: mọc từ 7 tháng tuổi.
Bệnh tật:
- Khỏe mạnh
- Chưa phát hiện các dị tật
Tiền sử gia đình: chưa phát hiện bất thường.
Tiêm phòng: đã được tiêm đầy đủ các loại vacxim theo lứa tuổi
-

2.

3.

4.

5.
6.

IV.
1.
-

2.
-

-

-

Khám bệnh
Hiện tại ngày thứ 2 sau nhập viện
Toàn thân:
BN tỉnh, tiếp xúc được
Niêm mạc nhợt.
Không phù
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
Chiều cao: 140cm. Cân nặng: 35kg
Mạch: 100 lần/phút . Huyết áp: 100/60mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút. Nhiệt độ: 36,8 C
Bộ phận:
a. Da – Cơ – Xương:
Da :
Da xanh
Lớp mỡ dưới da: 0,9 cm
Không xuất huyết dưới da
Lông tóc móng bình thường
Cơ:
Không teo
Trương lực cơ bình thường
Xương:


Xương đầu bình thường. Vòng đầu: 52 cm
Cột sống không gù vẹo
b. Khám bụng:
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ
- Bụng mềm, ấn đau tức vùng thượng vị, không u cục
- Gan, lách không sờ thấy

c. Khám hô hấp:
- Họng không viêm
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở , không có dấu hiệu co kéo cơ hô hấp ,
rút lõm lồng ngực (-), không sẹo mổ cũ
- Rung thanh 2 bên bình thường, đều nhau
- Hai phổi gõ vang, đều
- Rì rào phế nang rõ , phổi không rale

d. Khám tim mạch:
- Mỏm tim ở khoang liên sườn V, đường giữa đòn trái.
- T1,T2 đều rõ tần số 100 lần/ phút, không âm thổi
- Mạch quay 2 bên đều rõ tần số 100 lần/phút
e. Khám tiết niệu – sinh dục
- Chạm thận (-) bập bềnh thận (-)
- Các điểm đau niệu quản trên, giữa (-)
- Không có cầu bàng quang
- Nước tiểu: vàng trong
f. Khám thần kinh:
- Không dấu thần kinh khu trú


- Hội chứng màng não (-)
g. Khám các cơ quan khác:
- Thăm trực tràng phân đen.
V.

-

VI.
VII.

Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhi nam, 10 tuổi, vào viện vì nôn dịch đen, bệnh diễn biến 2 ngày.
Tiền sử khỏe mạnh. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện triệu chứng và
hội chứng:
HCTM (+) da xanh, niêm mạc nhợt, HST 6,5g/l
HCNT(-)
Đau âm ỉ vùng thượng vị
Thăm trực tràng phân đen
Chẩn đoán sơ bộ
Thiếu máu , TD xuất huyết tiêu hóa
Cận lâm sàng
1. Công thức tế bào máu ngoại vi
Nhóm máu O+
BC 5,37 G/L HC 3,52 T/L TC 271G/L
HST 99 g/L
HCT 29,9%
NEUT 2,24 G/L MONO 0,6 G/L LYM 1,3G/L EO 0,22G/L
2. Hóa sinh máu
Ure 3,7mmol/L
Glu 5 mmol/L
Creatinin 45umol/L
AST 21 U/L
ALT 10U/L
CRP 0,018 mg/dL
3.

4.
5.

Đông máu
PT% 96%
INR 1.02
Định lượng Ferritin: 13,5ng/mL
Điện giải đồ
Na 140 mmol/l
K 3,9 mmol/L


6.

Cl 101 mmol/L
Nội soi thực quản - dạ dày – tá tràng
- Thực quản bình thường
- Dịch dạ dày vàng, niêm mạc dạ dày phù nề, xung huyết có ít trợt
nông rải rác
- Hành tá tràng có 2 ổ loét đối xứng dk: 0,6-0,8cm, bờ xung huyết,
đáy cớ giả mạc
- Môn vị, tá tràng bình thường

VII. Chẩn đoán xác định: Thiếu máu, xuất huyết tiêu hóa trên



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×