Tải bản đầy đủ

Bệnh án da liễu vảy nến thể mủ

BỆNH ÁN DA LIỄU
I.

Hành chính
1. Họ và tên: Đoàn Văn xxx
2. Giới tính: nam
3. Tuổi: 67
4. Nghề nghiệp: Tự do
5. Địa chỉ: xxx Nam Định
6. Địa chỉ liên lạc: Phan xx xx (cháu) SĐT: xxx
7. Ngày vào viện: 21/12/2018
8. Ngày làm bệnh án: 3/1/2019
II.
Chuyên môn
1) Lý do vào viện: Bong vảy da, sốt
2) Bệnh sử:
Cách vào viện 20 ngày bệnh nhân xuất hiện các mảng dát đỏ ở da, không
ngứa, không đau kèm theo bong vảy màu trắng rải rác số lượng nhiều ở trên
đầu sau đó lan ra toàn thân và sưng đau các khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay,
cổ chân và khớp gối 2 bên, hạn chế vận động đi lại, bệnh nhân tự điều trị
bằng thuốc lá, thuốc nam sau 15 ngày thì đột ngột xuất hiện sốt cao rét run

liên tục, TºC 38-39ºC kèm đau rát và nổi các mụn mủ màu trắng đục rải rác
ở trên tổn thương dát đỏ bong vảy, tự dùng thuốc hạ sốt không hết sốt vào
Bệnh Viện Da Liễu Trung Ương.
Tình trạng lúc vào viện:
- Bệnh nhân tỉnh, sốt cao 38ºC
- Niêm mạc hồng
- Tổn thương cơ bản:
+ Da: xuất hiện các vảy trắng - vàng, khô, dày, dễ bong, có ranh giới rõ
số lượng nhiều và các mụn mủ nông liti kích thước khoảng 1-2mm, màu
trắng đục rải rái trên nền dát đỏ xung huyết ở đầu và toàn thân
+ Móng tay và móng chân 2 bên: vàng, đục, dày và mủn
+ Lông, tóc: bình thường
- Khớp: sưng, đau các khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, cổ chân và khớp
gối 2 bên, hạn chế vận động
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 94 lần/phút
Huyết áp: 110/70 mmhg
Tº: 38ºC
3) Tiền sử:


-

 Bản thân
Vảy nến ở đầu (2009) không điều trị
Viêm đa khớp (2014) điều trị không thường xuyên
Không dung rượu, bia, thuốc lá
Không có tiền sử dị ứng
 Gia đình: Chưa phát hiện bất thường

4) Khám bệnh
1. Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Dấu hiệu sinh tồn:
- Da, niêm mạc hồng
Mạch: 82 l/phút
- Thể trạng trung bình BMI: 19.8
Nhiệt độ: 36,8℃
- Không phù, không xuất huyết dưới da
H/A: 120/80 mmHg
- Tuyến giáp không to


Nhịp thở: 19chu kỳ/phút
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
2. Khám bộ phận
a) Khám tổn thương cơ bản
- Da: tổn thương dạng vảy màu trắng – vàng, khô, dày, dễ bong, có ranh
giới rõ, số lượng nhiều trên nền dát đỏ xung huyết nằm rải rác ở đầu và
toàn thân
- Móng: móng tay và móng chân 2 bên vàng, đục, dày và mủn
- Lông tóc bình thường
b) Khám Cơ – Xương – Khớp :
- Sưng đau các khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, cổ chân và khớp gối 2
bên
- Hạn chế vận động đi lại
- Không biến dạng xương- khớp
- Cơ lực chân - tay 2 bên đều
c) Khám tuần hoàn
- Tim đều, f = 82 nhịp/phút
- Mỏm tim ở khe liên sườn V đường trung đòn T
- Tiếng T1 - T2 rõ
- Không có tiếng tim bệnh lý
- Mạch ngoại vi 2 bên đều, rõ
d) Khám hô hấp
- Lồng ngực 2 bên cân đối
- Nhịp thở: 19 l/phút


- Rì rào phế nang rõ
- Phổi không rale
- Không co kéo cơ hô hấp
e)
-

Kham tiêu hóa
Bụng mềm, không chướng
Không có sẹo hoặc u cục bất thường
Không có điểm đau khu trú
Phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-)
Gan – lách không sờ thấy

f)
-

Khám thận – tiết niệu
BN đi tiểu bình thường, nước tiểu vàng
Thận không to
Không có điểm đau niệu quản
Không có cầu bàng quang

g) Khám các cơ quan khác: chưa phát hiện gì bất thường.
5) Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 67 tuổi, có tiền sử bệnh vảy nến (2009 không điều trị), viêm đa
khớp (2014 điều trị không thường xuyên) vào viện vì bong vảy da, sốt bệnh diễn
biến 3 tuần qua hỏi bệnh, thăm khám và tham khảo hồ sơ bệnh án phát hiện các hội
chứng và triệu chứng sau:
- Hội chứng nhiễm trùng (+)
- Tổn thương cơ bản:
+ Da: xuất hiện các tổn thương dạng vảy màu trắng - vàng, khô, dày, dễ
bong, có ranh giới rõ số lượng nhiều và các mụn mủ nông liti kích thước
khoảng 1-2mm, màu trắng đục, rải rái trên nền dát đỏ xung huyết ở đầu
và toàn thân, tổn thương kemg theo đau rát, không ngứa
+ Móng tay và móng chân 2 bên: vàng, đục, dày và mủn
+ Lông, tóc: bình thường
- Tổn thương ở khớp: sưng, đau các khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, cổ
chân và khớp gối 2 bên, hạn chế vận động đi lại, không biến dạng các
khớp
6) Chẩn đoán sơ bộ: theo dõi vảy nến thể mủ toàn thân có biến chứng viêm đa
khớp


7) Chẩn đoán phân biệt:
- Mụn mủ do nhiễm khuẩn
- Giang mai giai đoạn II
- Vẩy phấn hồng Gibert
- Vảy phấn đỏ nang lông
8) Cận lâm sàng đã có
- Công thức máu:

RBC: 3.7 T/L
Hb: 111 g/L

WBC: 18.5 G/L PLT: 419 G/L
Hematocrit: 0.34 L/L

Máu lắng 1h: 83mm

máu lắng 2h: 86mm

- Sinh hóa: Creatinin: 84.5 µmol/L Glucose: 9.3 mmol/L
Ure: 8.5mmol/l
Cholesterol TP: 4.06 mmol/l Tryglyceride: 1.7 mmol/l
AST: 56 U/L ALT: 120 U/L CRP: 187.4 mg/l
- Miễn dịch: Procalcitonin: 0.322 ng/ml
- Điện giải đồ: Na:136 mmol/l K: 4.5 mmol/l Cl: 99mmol/l
- Tổng phân tích nước tiểu: bình thường

- X-Quang khớp gối: thoái hóa xuong vùng gối 2 bên
- Siêu âm khớp gối: Ít dịch khớp gối 2 bên
8) Cận lâm sàng đề xuất:
- Cấy mủ tìm vi khuẩn
- Sinh thiết tế bào da
9) Chẩn đoán xác định: Vảy nến thể mủ toàn thân có biến chứng viêm đa khớp
10) Hướng điều trị:
- Tại chỗ: thuốc bôi
+ Dưỡng ẩm: Kem Vaseline bôi vùng da khô
+ Bạt vảy: thuốc nước Jarish hoặc thuốc mỡ: Salicile
+ Calcipotriol (Xamiol): Ức chế sự biệt hóa tế bào sừng
+ Corticoid (Eumovat, Fucicort): chống viêm
- Toàn thân: Tiêm hoặc uống
+ Methotrexat hoặc Cyclosporin (Sandimmun Nioral): Ức chế miễn dịch


+ Thuốc điều trị viêm khớp (Mobic)
- Điều trị hỗ trợ:
+ Hạ sốt: Paracetamol
+ Kháng sinh (Zinacef): chống bội nhiễm
+ Thuốc bổ gan (liverstand)
+ Thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày (Omeprazol)
+ Bù nước điện giải nếu cần thiết
11) Tư vấn:
- Dùng thuốc đầy đủ, đúng giờ
- Không dùng các chất kích thích như: rượu, bia, thuốc lá …
- Nghỉ ngơi, không lao động nặng



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×