Tải bản đầy đủ

bệnh án tắc ruột do u đại tràng lên

Bệnh án ngoại khoa
I.

Hành chính:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

II.

Họ và tên: NGUYỄN THỊ xxxx
Giới tính: Nữ
Tuổi: 51
Nghề nghiệp: Nông dân
Địa chỉ: Thôn Hương- Xã Yên Trung- Thạch Thất- Hà Nội
Ngày vào viện:
Địa chỉ người nhà khi cần liên hệ:


Hỏi bệnh:
1. Lí do vào viện: Đau bụng vùng hố chậu phải
2. Bệnh sử
2.1. Trước mổ:
Cách vào viện 5 tuần, bệnh nhân đau bụng vùng hố chậu phải, đau âm ỉ liên tục cả
ngày, không lan. BN vào viện Thạch Thất và được chẩn đoán là viêm ruột thừa cấp,
được mổ nội soi cắt ruột thừa. Sau mổ 1 tuần, bệnh nhân ra viện về nhà nhưng vẫn
thấy đau bụng vùng hố chậu phải với tính chất như cũ. Bệnh nhân có đến tái khám và
điều trị tại bệnh viện Thạch Thất không đỡ. Bệnh nhân gây sút cân nhiều (10kg/5
tuần), đi ngoài phân đen và thường xuyên bị táo bón. Cách vào viện 1 ngày, đau quặn
nhiều vùng hố chậu phải, đau liên tục lan ra hạ vị, bệnh nhân buồn nôn nhưng không,
có bí trung đại tiện khoảng 4 ngày --> vào viện E
• Tỉnh trạng lúc vào viện:
- Bệnh nhân tỉnh, thể trạng gầy yếu
- Da niêm mạc nhợt
- Bụng mềm, chướng nhẹ, có ấn đau vùng hố chậu phải
- Quai ruột nổi (+), CUPM(-)
- Thăm trực tràng: phân đen
• Cận lâm sàng:
- Nội soi đại tràng: khối sùi đại tràng lên, gần manh tràng, khối sùi chiếm hết
chu vi lòng manh tràng. Có polyp đại tràng ngang gần góc lách.
- Giải phẫu bệnh: U tuyến ống nhú, loạn sản độ cao
- CLVT: hình ảnh dày thành đại tràng lên, thâm nhiễm mỡ vùng hố chậu phải
- Xét nghiệm: Hồng cầu: 4,86
Hb:101
Ure/creatinin: 4,1/61,8
• Chẩn đoán trước mổ: Bán tắc ruột do u đại tràng lên.
2.2. Phẫu thuật:
- Phương pháp gây mê: Gây mê nội khí quản
- Phương pháp mổ: Mổ nội soi cắt đại tràng phải
- Cách thức tiến hành:
Khối u manh tràng to, kích thước 4x5cm chưa xâm lấn đến thanh mạc, không
thấy hạch bất thường.
Cắt toàn bộ đại tràng phải đến đại tràng ngang, hồi tràng ~ 20cm.
Nối hồi tràng- đại tràng bên bên
Đặt 1 dẫn lưu rãnh đại tràng phải, 1 dẫn lưu túi cùng Douglas.
2.3. Sau mổ:
- Ngày thứ nhất:



+ Bn tỉnh sau PT 3h, tự thở oxy mask 3l/p
+ Mạch 78n/p, HA 150/70 mmHg
+ Tiểu qua sonde 1L/12h
+ Bụng không chướng, đau vết mổ
- Ngày thứ 2:
+ Bn tỉnh, tự thở
+ huyết động ổn, bụng không chướng
+ Đau tức ngực T--> XN: troponin <0,003
CK: 176,1 U/L
+ Không sốt
+ Chưa trung tiện, vết mổ khô
+ Bn xuất hiện cơn động kinh. Đã hội chẩn với chuyên khoa thần kinh
- Ngày thứ 3:
+ Bn tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Tiểu qua sonde 2,8L/24h
+ Không sốt
+ Chưa trung tiện
+Bụng: Còn đau nhẹ vết mổ, vết mổ khô, dẫn lưu ổ bụng ra ít dịch hồng.
3. Tiền sử:Chưa phát hiện bất thường
III.

Khám bệnh:
1. Toàn thân:
- BN tỉnh, huyết động ổn
- Da niêm mạc hơi nhợt, không sốt.
2. Khám bụng:
- Vết mổ 5cm trên rốn khô, không chảy dịch, không sưng nề, không đỏ
- Bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở, PUTB(-)
- Dẫn lưu ổ bụng ra ít dịch màu hồng
3. Cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường

IV.

Tóm tắt bệnh án:
BN nữ 51 tuổi đã mổ cắt ruột thừa cách 5 tuần vào viện vì đau hố chậu phải. BN được chẩn
đoán là bán tắc ruột do u đại tràng phải. BN được mổ phiên phẫu thuật đại tràng phải. Hậu
phâu ngày thứ 3. Qua hỏi bệnh vào thăm khám phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau:
- BN tỉnh, huyết động ổn
- HCNT(-), HCTM(-)
- Bụng còn đau vết mổ
- Vết mổ khô, không sưng nề không chảy dịch
- Dẫn lưu ra ít dịch hồng
- BN xuất hiện cơn động kinh

V.

Chẩn đoán xác định:
Hậu phẫu ngày thứ 3 sau mổ cắt đại tràng do u đại tràng phải, theo dõi cơn động kinh.

VI.

VII.

Cận lâm sàng:
-

CLVT sọ não
Điện giải đồ

-

Kháng sinh
Bù dịch
Giảm đau
Nuôi dưỡng

Điều trị:


** Các vấn đề đặt ra:



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×