Tải bản đầy đủ

Ưu nhược điểm YHHN trong chẩn đoán ung thư phổi

Ưu nhược điểm của Y học hạt nhân
trong chẩn đoán ung thư phổi
MỤC LỤC


DANH MỤC VIẾT TẮT
UTP
ĐVPX
RIA
IRMA
SPECT
PET

CLVT
KN
KN*
KT
KT*

Ung thư phổi
Đồng vị phóng xạ

Radioimmunoassay
Phương pháp ịnh lượng miễn dịch phóng xạ
Immunometric assay
Kỹ thuật đo miễn dịch phóng xạ
Single photon Computed Tomography
Ghi hình cắt lớp vi tính bằng đơn photon
Position Emission Tomography
Ghi hình cắt lớp bằng positron
Siêu âm
Cắt lớp vi tính
Kháng nguyên
Kháng nguyên đánh dấu phóng xạ
Kháng thể
Kháng thể đánh dấu phóng xạ

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.3.1. Bảng phân loại và tỉ lệ của Ung thư phổi.
Bảng 3.1. Cơ bản về các kỹ thuật Y học hạt nhân trong chẩn đoán Ung thư phổi.
Bảng 3.2. Ưu và nhược điểm của phương pháp RIA.
Bảng 3.3. Ưu và nhược điểm phương pháp IRMA.
Bảng 3.4. Ưu và nhược điểm phương pháp SPECT.
Bảng 3.5. Tỷ lệ tổn thương phát hiện trên CT và SPECT.
Bảng 3.6. Tỷ lệ phát hiện hạch trung thất trên CT và SPECT.
Bảng 3.7. Xạ hình SPECT chẩn đoán U phổi với Tc99m-MIBI.
Bảng 3.8. Ưu và nhược điểm của phương pháp PET.
Bảng 3.9. So sánh khả năng phát hiện hạch từ các nghiên cứu trên CT và FDG – PET.


I.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư phổi là một trong những bệnh lý ác tính thường gặp nhất và là nguyên nhân gây
ra tử vong hàng đầu do ung thư trên toàn Thế giới. Đặc biệt, ở Việt Nam, trong 2006, ung
thư phế quản – phổi chiếm 20% trong các bệnh lý ung thư, đứng thứ nhất ở nam giới và
thứ ba ở nữ giới, chỉ sau ung thư vú và ung thư dạ dày (Nguyễn Bá Đức et al.) [1]. Đây là
bệnh cực kì nghiêm trọng với tỉ lệ biến chứng cao và tiên lượng dè dặt.
Tuy vật, việc chẩn đoán Ung thư phổi không hề dễ dàng. Ở giai đoạn đầu, rất nhiều
trường hợp không có triệu chứng, chỉ khi xuất hiện ho, đau ngực, khó thở, gầy sút cân,…
bệnh nhân mới đi khám. Khi đó, hầu hết các trường hợp đều đã là giai đoạn muộn, ảnh


hưởng nhiều đến khả năng điều trị và chất lượng sống của bệnh nhân.
Để chẩn đoán Ung thư phổi người ta dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.
Song, những phương pháp cận lâm sàng hiện tại như X-quang hay Cắt lớp vi tính chỉ có
vai trò giúp định hướng chẩn đoán và cung cấp thêm thông tin về mức độ bệnh. Nhờ sự
phát triển của kĩ thuật khoa học, đặc biệt là việc phát triển các kĩ thuật y học hạt nhân như
dược chất phóng xạ, miễn dịch phóng xạ hay ghi hình phóng xạ PET/CT, SPECT, ta nhận
thấy lợi ích trong chẩn đoán xác định, chẩn đoán giai đoạn, lựa chọn phác đồ điều trị
bệnh phù hợp cũng như đánh giá kết quả điều trị cho bệnh nhân Ung thư phổi.

3|Trang


II.

UNG THƯ PHỔI

1. Định nghĩa
- Ung thư phổi (Lung cancer) là căn bệnh trong đó xuất hiện một khối u ác tính

được mô tả qua sự tăng sinh tế bào không thể kiểm soát, phát sinh từ phế quản,
tiểu phế quản tận, phế nang hoặc từ các tuyến phế quản.
2. Dịch tễ
- Bệnh rất thường gặp, là loại ung thư phổ biến nhất thế giới trong nhiều thập kỉ
qua. Năm 2012, có khoảng 1,8 triệu lượt nhiễm bệnh mới, trong đó nam chiếm 1,2
-

triệu.
Tỉ lệ tử vong cao do ung thư trên toàn thế giới. Năm 2012, 1,59 triệu người tử

-

vong do ung thư phổi [2].
Ở Việt Nam, ung thư phổi khá phổ biến. Tại Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, từ
Từ 1969 đến 2000 tỉ lệ gặp ung thư phổi tăng gấp 8 lần, chiếm 16,6% tổng số bệnh

nhân, đứng thứ 2 sau COPD (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) [2].
3. Phân loại
- Phân loại ung thư phổi có vai trò quan trọng trong hỗ trợ điều trị và tiên lượng
bệnh.
Ung thư biểu mô biểu bì
40 – 45 %
Ung thư biểu mô tuyến
25 – 30 %
UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ
BÀO NHỎ
Ung thư biểu mô tế bào
10 %
lớn
UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO NHỎ
20 – 25%
Bảng 2.3.1. Bảng phân loại và tỉ lệ của Ung thư phổi [2].
4. Sinh lý bệnh
- Ung thư phổi phát sinh chủ yếu từ các tế bào biểu mô đường dẫn khí (1 số ung thư

phát sinh từ tuyến phế quản) hay tổn thương quá sản tế bào thần kinh nội tiết lan
tỏa.
o

-

Dị sản vảy và loạn sản: Quá sản – dị sản – loạn sản do tiếp xúc với các chất

gây ung thư (benzopyrene, amiant, nitrosamine).
o Quá sản dạng u tuyến không điển hình và u tuyến tại chỗ.
Đột biến gene: Một quá trình nhiều bước tích tụ dần các di truyền phân tử bất
thường, được tìm thấy ảnh hưởng đến 10 – 20 gene khác nhau.
4|Trang


5. Giải phẫu bệnh
5.1. Đại thể:
- Có thể gặp ở mọi nơi của cây phế quản, thường gặp ở gốc, bên phải nhiều hơn bên
-

trái, thùy đỉnh nhiều hơn thùy đáy.
Hình khối tròn, oval, bờ nhẵn hoặc có múi, phân nhánh.
Thường có kích thước từ 3 – 12cm. Khối u kích thước lớn hơn 5cm, trung tâm

-

thường bị hoại tử [2].
Ung thư phế quản bao giờ cũng đi kèm với viêm phế quản, giãn phế quản, phế

nang, viêm phổi, xơ hóa phổi.
5.2. Vi thể:
5.2.1. UTBM tuyến nhú

5.2.4.
5.3.
-

5.2.2.

UTBM Tế bào lớn

UTBM tế bào vảy
biệt hóa rõ

5.2.5.

5.2.3.

UTBM tế bào nhỏ

UTBM tuyến – vảy

Di căn:
Cao nhất ở loại ung thư biểu mô tế bào nhỏ, thấp nhất ở UTBM tế bào vảy.
Có thể lan tràn kế cận như hạch trung thất, màng phổi,…hoặc di căn xa: gan,
thượng thận, thận, xương, lách, ruột, tuyến giáp, tuyến tiền liệt, cột sống, não,…

6.

Yếu tố nguy cơ.
- Nghiện hút thuốc lào – thuốc lá: 80 – 90 % căn nguyên bắt đầu từ nghiện thuốc
-

[3].
Phơi nhiễm nghề nghiệp: phóng xạ, nicken, cromat, amian, chất radon,…[4].
Yếu tố di truyền: hệ thống men chuyển hoá sinh ung thư như arylhydrocardon
hydroxylare, 4-dedrisoquine hydroxylase, và glutathiones-transferase (được xác

-

định là có tính di truyền.
Môi trường: khí quyển thành phố công nghiệp có nhiều chất sinh ung thư.
Yếu tố khác: virus, tổn thương xơ, sẹo phổi, và phế quản,…[5].
5|Trang


7.
-

Triệu chứng lâm sàng.
Đường hô hấp: ho, ho ra máu, thở khò khè, khó thở,…
Toàn thân: sụt cân, mệt mỏi, sốt, ngón tay dùi trống,…
Do ung thư chèn ép nhiều sang cơ quan kế bên: đau ngực, đau xương, nuốt khó,

phù áo khoác,…
8.
Cận lâm sàng.
8.2.
X – quang:
- Phương pháp đầu tiên được sử dụng trong

chẩn

đoán UTP.
Hai tư thế: thẳng đứng và nghiêng.
Có thể thấy đám mờ, trung thất rộng, xẹp

phổi,

viêm hoặc tràn dịch màng phổi,… xác định vị

trí,

kích thước, hình thái phổi tổn thương.
Rất hạn chế vì không phân biệt được chính

xác

-

-

UTP với bệnh lý khác.
Hình 2.8.2. Hình ảnh X – quang

-

CT liều thấp:
CT kết hợp với X-quang, thường dùng để tầm soát Ung thư phổi.
Cắt lớp vi tính:
Sử dụng sau khi nghi ngờ khối u phổi

-

sau chụp X-quang.
Phát hiện thay đổi trong phổi.
Có thể tiêm thuốc cản quang cho hình

-

ảnh rõ nét.
Xác định được chính xác hơn vị trí u,

8.3.
8.4.

kích thước và đánh giá khối u phát triển
ra ngoài phổi hay
8.5.
8.6.
-

Hình 2.8.4. Hình ảnh CLVT phổi.
chưa.
Sinh thiết:
Chẩn đoán xác định, được thực hiện bằng nội soi hay theo chụp cắt lớp.
Ngoài ra có một số phương pháp khác như:
Xét nghiệm đờm tìm tế bào ung thư.
Chọc dịch màng phổi.
Nội soi phế quản.

6|Trang


-

Mở lồng ngực: đại phẫu nguy hiểm cao, rất hãn hữu, cần được tiến hành ở cơ sở
chuyên khoa với y bác sĩ tay nghề cao.

7|Trang


RIA

PET

SPECT

IRMA

RIA

III.

Y HỌC HẠT NHÂN TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI

ĐỊNH NGHĨA
Tế bào UT có
KN đặc hiệu.
Dựa vào đặc hiệu
KT

KN,
phương
pháp
định lượng miễn
dịch để định
lượng chất có
nồng độ thấp.
Dùng kháng thể
được đánh dấu
phóng xạ để ghi
hình để đánh giá

Thiết bị chẩn
đoán hình ảnh
hiện đại giúp
phát hiện thay
đổi bệnh học ở
mức độ phân tử
trước khi thay
đổi cấu trúc giải
phẫu.

NGUYÊN LÝ

DƯỢC CHẤT PX

KN* cạnh tranh KN để
gắn vào KT. Nếu nồng
độ KN tham gia phản
ứng tăng thì lượng KN*
càng tăng và ngược lại.
Xây dựng đồ thị sẽ xác
định được chất cần định
lượng.

Calcitonin.
CEA.
Chromogranin A.

KỸ THUẬT
Bệnh nhân được lấy
các mẫu máu khác
nhau và không dùng
chống đông. Sử
dụng các RIA kit tùy
theo chất cần định
lượng.

Neuron-specific
enolase (NSE).
Tissue polypeptid
antigen (TPA).
Dùng KT đơn dòng đánh Octreotid-111In
Tiêm tĩnh mạch,
dấu ĐVPX để kết hợp trong UT phổi TB octreotide tập trung
với KN ở tế bào ung thư nhỏ.
vào khối u. Phần còn
tạo ra phức hợp KNlại được đào thải
Giống với nguyên lý
chụp CT chùm photon
được phát ra từ bên
trong cơ thể do sự phân
rã ĐVPX được đưa vào
nơi cần chụp ảnh, và
chùm bức xạ phát ra
được ghi nhận đồng thời
với hệ detector xung
quanh bệnh nhân.
Các tín hiệu thu thập
được được đưa vào máy
tính và xử lý, tái tạo hình
ảnh.

67

Ga

Người bệnh nhịn ăn
trước đó 4-8 giờ,
được giải thích rõ về
quy trình thực hiện
và phối hợp.

Tc99m-MIBI: dùng Bệnh nhân nằm
ngửa, hai tay để dọc
rộng rãi [9]
trên đầu.

Tiêm tĩnh mạch liều
Tc99m-MDP và xạ 99m
Tc-MIBI.
hình xương: UT
phổi có tỉ lệ di căn Ghi hình động, tĩnh
xương cao nhất [9] và phẳng toàn thân 2
PET là phương Positron phát ra từ hạt 18flodeoxyglucose bình
Tránhdiện.
vận động thể
pháp ghi hình ở nhân nguyên tử kết hợp (18FDG):
dược lực trong ít nhất 24h.
mức độ tế bào và với electron ở mô tạo 1 chất phóng xạ có Nhịn ăn ít nhất 6h
mức độ phân tử, trạng thái kích thích gọi cấu trúc tương tự trước khi chụp, kiểm
Bảng 3.1. Cơ bản về các kỹ thuật Y học hạt nhân trong chẩn đoán Ung thư phổi.
ƯU ĐIỂM
NHƯỢC ĐIỂM
Định lượng các chi điểm khối u ở nồng độ Nồng độ CEA có thể tăng cao trong nhiều
rất thấp từ nanogram đến picogram.
loại ung thư như tuyến giáp, tuy, gan, dạ
Lượng bệnh phấm máu xét nghiệm rất nhỏ, dày, đại tràng, buồng trứng và bàng quang.
có thể làm nhiều lần để theo dõi điều trị.
8|Trang


Độ đặc hiệu và độ nhạy cao; phối hợp 3 chỉ
điếm u gồm: CEA, NSE, CK-BB cho độ
nhạy tới 84%.
Không có chống chi định với trẻ sơ sinh hay
phụ nữ có thai.

Đa phần chất chỉ điểm sử dụng cho vài loại
Có thể làm nhiều lần để theo dõi điều trị ung thư.
(lượng bệnh phẩm nhỏ) và có thể tiến hành
ở mọi nơi, kê cả những vùng xa xôi hẻo
lánh (chỉ cần mẫu
gửi3.2.
về).Ưu và nhược điểm của phương pháp RIA.
Bảng

9|Trang


ƯU ĐIỂM

NHƯỢC ĐIỂM

Đánh giá sơ bộ giai đoạn ban đầu của ung Không có giá trị lâm sàng trong phát hiện
di căn lớn đã rõ ràng trên SÂ hay CT.
thư.
Đánh giá bệnh nhân sau điều trị UT nguyên
phát (phẫu thuật, xạ trị, hóa trị).
Octreotid-111In nhạy 80% trong UT phổi.
Khối u có KN trong máu tuần hoàn cao và
Octreotid đặc trưng nhiều loài, dễ tổng hợp ít ở khối u thì độ đặc hiệu RIS thấp.
nhân tạo, rẻ tiền.
Bảng 3.3. Ưu và nhược điểm phương pháp IRMA.

67

Ga

SPECT

Tc99m-MIBI [6]

IRMA

Phát hiện loại KN đặc hiệu cho bệnh lý.

ƯU ĐIỂM

NHƯỢC ĐIỂM
Một số cấu trúc bình thường cũng bắt

Giá thành không cao, không đòi hỏi máy
móc thiết bị hiện đại.
Chẩn đoán và phân lập giai đoạn bệnh
chính xác, đặc biệt khi kết hợp với CT.

Chống chỉ định với phụ nữ có thai hoặc
đang cho con bú.
Dược chất PX sử dụng (67Ga) chỉ được
sản xuất bằng máy gia tốc vòng
(cyclotron)

Khả năng phát hiện hạch rốn phổi, trung
thất SPECT rất cao (84,7%) > CT
Nhìn sâu được tổ chức phổi; đánh giá vị
trí, kích thước, di căn và khả năng đáp
ứng điều trị của UT phổi.
67
Ga phát hiện được khối u nguyên phát
(trung thất, rốn phổi) 55 – 88% tùy bệnh
Khối u từ 1,5 - 3 cm thì 75% phát hiện
được trên xạ hình. Xạ hình 67Ga với UTP

Hạch di căn ở rốn phối có thể xác định
được nhưng độ chính xác và đặc hiệu
không cao.
Một số bệnh lành tính ở phổi (lao, viêm
phổi, nhiễm khuẩn, mủ màng phổi...)
cũng bắt xạ mạnh, cần phải phân biệt.

Khối u < 1cm, u nằm sâu hoặc bị che lấp
Ghi hình toàn thân bằng 67Ga có thể phát
bởi cơ tim không bắt được trên xạ hình.
hiện được các ổ di căn ngoài lồng ngực.
Bảng 3.4. Ưu và nhược điểm phương pháp SPECT.
CT

SPECT
n
%

ĐẶC
ĐIỂM

n

%

< 3cm

10

17,0

5

8,5

52,5

34

57,6

30,5

20

33,9

59,3

50

84,7

3 – 6cm
> 6cm
Hạch rốn
phổi -

31
18
35

P

> 0,05
< 0,05

CT
HẠCH TRUNG
THẤT
n
%
Không có
24
47,4
1 vị trí
12
39,0
2
13
10,2
3
10
3,4
Tổng số hạch
68
Bảng 3.6. Tỷ lệ phát hiện hạch trung thất trên
10 | T r a n g


trung thất
Bảng 3.5. Tỷ lệ tổn thương phát hiện trên
CT và SPECT [6]

CT và SPECT [6]

PET

VỊ TRÍ
U NGUYÊN PHÁT HẠCH TRUNG THẤT, RỐN PHỔI
VỊ TRÍ KHÁC
Dương tính 95/128
23/128
12/128
Tỷ lệ %
74,22
17,97
9,36
Bảng 3.7. Xạ hình SPECT chẩn đoán U phổi với Tc99m-MIBI [10]
Chẩn đoán sớm ung thư và tầm soát di căn
ngoài phổi.
Chủ yếu di căn vào hạch trung thất (60%),
tiếp theo là hạch thượng đòn, xương, não tỷ
Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của
FDG-PET cao, (lần lượt 94%, 97% và 96%);
hạch nhỏ < 1cm cũng phát hiện được do có
tăng hấp thu FDG.
Chẩn đoán phân biệt giữa u lành hay ác tính
ở phổi với độ chính xác cao với 93%, so với
chụp CT chỉ đạt 67%. Mức độ hấp thu FDG
càng cao thì u càng ác tính [7].
Phân biệt rõ ranh giới tổn thương với tổ chức
lành.

Có tỉ lệ dương tính giả với viêm hạch
trung thất do tăng hấp thu FDG [7]
Nhiễm xạ: PET/CT sử dụng liều phóng xạ
rất nhỏ, với thời gian bán hủy nhanh do đó
nguy cơ nhiễm xạ rất thấp so với những
giá trị mà phương pháp này đem lại.
Phản ứng dị ứng: phản ứng dị ứng với
DCPX có thể xảy ra với các biểu hiện như:
khó chịu, phát ban, mề đay

Chẩn đoán chính xác giai đoạn của ung thư
Gánh nặng chi phí thực hiện kỹ thuật còn
phổi để xác định kế hoạch điều trị và khả
cao so với hoàn cảnh nước ta.
năng phẫu thuật với khối ung thư phổi.
Bảng 3.8. Ưu và nhược điểm của phương pháp PET.

Hình 3.1. Trên CT thông thường không phân biệt được rõ ràng tổ chức u, vùng xẹp phổi.
Trên hình PET/CT giúp phân biệt rõ tổ chức u (vùng sáng màu), vùng xẹp phổi (mũi tên
đứt nét) và vùng hoại tử (mũi tên liền).
NGHIÊN CỨU

N

CT
Độ nhạy
Độ đặc hiệu

PET
Độ nhạy
Độ đặc hiệu
11 | T r a n g


Pieterman
102
75
66
91
86
Vansteenkiste
68
75
63
93
95
Steinert
47
57
94
89
99
Gupta
103
63
60
93
94
Patz
42
58
80
92
100
Bảng 3.9. So sánh khả năng phát hiện hạch từ các nghiên cứu trên CT và FDG – PET.
Hình 3.2. Đào

Quý Đ., nam, 66 tuổi.
Chẩn đoán: Ung thư
phổi trái.
Chụp PET/CT với
chỉ định tìm di căn
xa và xác định giai đoạn
bệnh.
Trên hình chụp CT, PET
và PET/CT thấy:
tổn thương ác tính
vùng đỉnh phổi trái,
tăng hấp thu mạnh
FDG, và di căn
hạch trung thất [8].

12 | T r a n g


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Bá Đức et al., Tình hình ung thư ở Việt Nam giai đoạn 2001 – 2004 qua

ghi nhận ung thư tại năm tỉnh Việt Nam, Y học thực hành, 2006.
2. PGS.TS. Ngô Quý Châu, Bệnh học nội khoa tập 1, 2015, NXB Y học, 129 - 131.
3. Anthonisen NR, Skeans MA, Wise RA, Manfreda J, Kanner RE, Connett JE, The
effects of a smoking cessation intervention on 14.5-year mortality: a randomized
clinical trial, Ann Intern Med, 2005,142:233 – 239.
4. PGS.TS Nguyễn Văn Hưng, Giải phẫu bệnh học, 2016, NXB Y học, 266 -267.
5. Chen YC, Chen JH, Richard K, Chen PY, Christiani DC, Lung adenocarcinoma
and human papillomavirus infection, Cancer, 2004, 101:1428 – 1436.
6. Trần Đăng Khoa, Nghiên cứu giá trị của xạ hình SPECT 99mTc-MIBI trong chẩn
đoán, đánh giá đáp ứng điều trị phác đồ Paclitaxel – Carboplatin ở bệnh nhân ung
thư phổi không tế bào nhỏ, Học viện Quân Y, 2012.
7. Mai Trọng Khoa, Ứng dụng kỹ thuật PET/CT trong ung thư, 2013, NXB Y học,
245-270.
8. Mai Trọng Khoa, Atlas PET/CT một số bệnh ung thư ở người Việt Nam, 2012,
NXB Y học.
9. Mai Trọng Khoa, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu, 2014,
NXB Y học, 78-79.
10. Trần Đình Hà, Mai Trọng Khoa, Phan Sỹ An, Nguyễn Thị The, Nguyễn Thành
Chương, Mai Văn Lạc, Nguyễn Đình Dương, Khuất Lệ Thúy, Phạm Diệu Hương,
Nguyễn mai Lan et al., Vai trò của xạ hình SPECT trong chẩn đoán và theo dõi
một số bệnh ung thư.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×