Tải bản đầy đủ

FILE 20190109 143007 viêm bờ mi do nấm CK2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm bờ mi là một viêm của phần trước mi, một trong những bệnh phổ
biến, có thể gặp ở cả nam và nữ, các lứa tuổi và dân tộc khác nhau. Người ta
chia ra hai hình thái của viêm bờ mi: hình thái viêm có bong vẩy đặc trưng bởi
sự cương tụ của bờ mi với những vẩy dạng mỡ hay khô, hình thái loét đặc
trưng bởi sự phát triển những mụn mủ nhỏ dẫn đến hình thành những hạt hay
những loét của bờ mi, các bệnh kèm theo như viêm kết giác mạc là hay gặp…
bệnh thường tiến triển mạn tính, hay tái phát [1].
Có nhiều cách phân loại viêm bờ mi khác nhau: theo nguyên nhân có thể
viêm bờ mi do nấm, virus, vi khuẩn, kí sinh trùng (Demodex); do cơ địa như da
nhờn, gàu tóc hoặc mụn trứng cá… [2],[3]. Mặc dù theo cách phân chia và
nguyên nhân nào thì viêm bờ mi thường gây ra các triệu chứng khó chịu như
kích ứng mắt và mi mắt, cảm giác nóng rát, ngứa, chảy nước mắt, đỏ mắt, sợ
ánh sáng… và nhiều khi ảnh hưởng đến chất lượng thị lực của người bệnh [3].
Viêm bờ mi là bệnh có thể điều trị khỏi nhưng do diễn biến thường âm thầm,
các triệu chứng thường nhẹ nên nhiều khi bệnh nhân ít để ý và thầy thuốc dễ bỏ
qua, điều trị không triệt để bệnh hay tái phát. Tình trạng viêm nhiễm kéo dài,
không được điều trị triệt để dễ dẫn đến xuất hiện một số biến chứng: chắp, lẹo,
rụng hàng lông mi, thay đổi cấu trúc vĩnh viễn như biến dạng bờ mi, sụn mi,
thay đổi cấu trúc phim nước mắt gây khô mắt, lông quặm, lông xiêu, viêm kết
giác mạc, ảnh hưởng đến thị lực của bệnh nhân [4],[5].

Trong các nguyên nhân người ta cũng đề cập nhiều đến viêm bờ mi do
Demodex với biểu hiện lâm sàng, điều trị và tiên lượng khá phức tạp. Những
nghiên cứu của các tác giả khác nhau về viêm bờ mi nói chung và viêm bờ mi
do Demodex nói riêng
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm bờ mi do Demodex bằng
Ivermectin” với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm bờ mi do Demodex.

2.

Đánh giá kết quả điều trị viêm bờ mi do Demodex bằng Ivermectin.


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Viêm mi mắt
1.1.1. Khái niệm viêm mi mắt
Viêm mi mắt là tình trạng viêm nhiễm phần ngoài của mi mắt do các
tác nhân gây bệnh khác nhau: vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng, rối loạn
chức năng tăng tiết tuyến chất bã nhờn tuyến Meibomius… gây ra các kích
thích của mắt. Viêm mi mắt được nói đến từ lâu những ca đầu tiên được
Elsching mô tả năm 1908 và được Thygeson [1] phân loại lần đầu tiên vào
năm 1946. Tác giả đã phát hiện những liên quan viêm mi mắt do da tiết bã
nhờn, viêm bờ mi do tụ cầu và sự kết hợp của hai thực thể lâm sàng viêm mi
mắt dạng vẩy và viêm dạng loét. Về nguyên nhân chú ý đặc biệt viêm mi mắt
do tụ cầu và viêm mi mắt do nhiễm trùng tuyến Meibomius là rất thường gặp
của viêm mi mắt. Hơn ba thập kỷ sau, McCulley lần đầu tiên báo cáo viêm mi
mắt không lây nhiễm và do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra. Nghiên cứu
trên 26 bệnh nhân viêm mi mắt và thấy một số trường hợp do rối loạn chức
năng tăng tiết tuyến chất bã nhờn, trong đó có 8 trường hợp do viêm tuyến
Meibomius [6], [7]. Trên lâm sàng viêm mi do rối loạn chức năng tuyến
Meibomius thấy: các tuyến có xu hướng giãn với dịch tiết bị ứ đọng, bệnh
nhân thường có những triệu chứng rõ rệt: mi có hình ảnh giọt dầu, sủi bọt trên
mi, viêm tắc lỗ tuyến, làm cho màng phim nước mắt bốc hơi nhanh dẫn đến
rối loạn màng phim nước mắt, lâu ngày gây ra rụng lông mi và khô mắt.
1.1.2. Phân loại viêm mi mắt
Theo giải phẫu người ta chia mi thành mi trước và mi sau. Theo quan
niệm viêm mi có thể gặp ở mi trước (hay viêm bờ mi), hay mi sau thường hay


đi kèm rối loạn chức năng tuyến Meibomius. Một số tắc giả đã mô tả phân
loại đặc điểm lâm sàng của một số nguyên nhân gây viêm mi mắt như sau:
Bảng 1.1. Đặc điểm lâm sàng các hình thái thường gặp viêm mi mắt [2],[3]
Viêm mi trước do Viêm mi sau do viêm
tăng tiết bã
tắc tuyến Meibomius
Lông mi thưa, Rụng lông mi
Lông mi mọc bất
lông quặm, lông Mọc bất thường
thường trong kết mạc
xiêu

Viêm mi trước do tụ cầu
Lông mi


Mi mắt

Lông mi mọc dài

Vẩy nhờn trên mi

Lông mi mọc
không
đúng
hướng

Giọt
dầu
Meibomius

tuyến

Sủi bọt, Dày tuyến
Tắc
lỗ
Meibomius

tuyến

Lộ tuyến Meibomius
Phim
Bình thường
Bình thường
Bình thường, có thể khô
nước mắt
mắt
Kết mạc
Viêm dạng nhú
Viêm dạng nhú
Viêm kết mạc dạng
chấm
Giác mạc Viêm dạng chấm Loét giác mạc
Loét, phù nề, mỏng,
viêm dạng chấm, tân
Thâm nhiễm
mạch
Bệnh
Viêm da dị ứng
Viêm da do tăng Mụn trứng cá đỏ
ngoài da
tiết bã
Theo James P McCulley và Cs (1982) [5] nghiên cứu trên nhóm 90
bệnh nhân bị viêm mi mãn tính với các nguyên nhân khác nhau, tác giả phân
loại viêm mi mắt theo nhóm nguyên nhân như sau:
Phân loại theo nhóm nguyên nhân

Số bệnh nhân Tỷ lệ
gặp
Viêm mi do tụ cầu
15 bệnh nhân
17,7%
Riêng biệt
11
20,4%
12,2%
Hỗn hợp: Da tiết bã nhờn/Viêm mi do tụ 14
25,9%
15,6%
cầu
Da
tiết bã Da tiết bã nhờn với da tiết bã nhờn rối 12
22,2%
13,3%
nhờn loạn chức năng tuyến Meibomius
Da tiết bã nhờn với rối loạn chức năng 17
31,5%
18,9%
tuyến Meibomius thứ phát
Rối loạn chức năng tuyến Meibomius nguyên phát 14
15,6%
Nguyên nhân khác
Dị ứng, nấm, bệnh vẩy nến 7
7,8%
Như vậy nhóm viêm mi thường gặp nhất là viêm do da tiết bã nhờn
(60%), sau đó là rối loạn chức năng tuyến Meibomius, viêm mi do tụ cầu


(17,7%) riêng biệt và 25,9% là hỗn hợp da tiết bã nhờn với viêm mi do tụ
cầu… viêm mi do nấm chiếm tỷ lệ rất nhỏ trong nguyên nhân viêm mi.
1.2. Viêm bờ mi
1.2.1. Quan niệm về viêm bờ mi
Từ quan niệm, phân loại của các tác giả về viêm mi mắt, người ta cho
rằng những viêm của phần sau mi có liên quan đến rối loạn chức năng tuyến
Meibomius, còn những viêm mi trước được gọi làviêm bờ mi. Phân loại có
tính chất khu trú vị trí những cũng có liên quan đến bệnh sinh, bệnh cảnh lâm
sàng, nguyên nhân, điều trị và tiên lượng của bệnh lý của viêm mi mắt.
Nghiên cứu về viêm bờ mi hay viêm mi trước Thygeson 1946[1] phân
ra viêm mi mạn tính thành hai dạng: viêm bờ mi dạng vẩy và viêm bờ mi
dạng loét. Tuy nhiên bệnh cảnh của viêm mi mắt thường kết hợp với nhau:
viêm bờ mi cũng có thể có viêm mi sau và ngược lại. Từ những hiểu biết và
quan niệm của các tác giả, nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu đề cập đến viêm
mi trước hay viêm bờ mi.
1.2.2. Triệu chứng lâm sàng viêm bờ mi
Theo các nghiên cứu khác nhau triệu chứng lâm sàng của viêm bờ mi
nói chung có những đặc điểm sau [2],[8],[9],[10]:
- Về giới và tuổi: thường gặp ở nữ nhiều hơn nam, các độ tuổi khác
nhau.
- Cơ địa: các tác giả thấy rằng bệnh thường gặp trên những bệnh nhân
có cơ địa dị ứng, da tăng tiết bã nhờn, mồ hôi dầu, mắc các bệnh sừng hóa da,
mụn đỏ trứng cá....đây là điều kiện thuận lợi cho nấm và các vi khuẩn khác
thâm nhập gây bệnh.
- Điều kiện vệ sinh môi trường sống: bệnh nhân sinh sống trong vùng ô
nhiễm môi trường nhiều bụi khói bẩn, nguồn nước ô nhiễm, ít vệ sinh thường
xuyên hoặc tiếp xúc nhiều với chất lạ cũng rất dễ gây ra viêm bờ mi.
- Chấn thương mi cũng là điều kiện của viêm bờ mi.
Các biểu hiện trên mắt hay gặp là:
- Các triệu chứng chủ quan: kích thích khó chịu trong mắt, cảm giác
cộm, xốn, chảy nước mắt, ngứa ở mi mắt, sợ ánh sáng, mỏi mắt, khó mở
mắt.... Các triệu chứng lúc đầu thường nhẹ, âm thầm, diễn biến tăng dần theo
thời gian và một số điều kiện thuận lợi. Tại các nước tiên tiến trình độ dân trí


cao bệnh nhân thường đến khám và điều trị sớm; ở các nước chậm phát triển
thường bệnh nhân tự tìm mua nhiều loại thuốc khác nhau để tra mắt, thường
các triệu chứng đỡ sau đó lại tái phái, các dấu hiệu tái lại nhiều lần, bệnh nhân
đến bệnh viện khi các triệu chứng đã nặng hay kèm theo biến chứng (chắp
lẹo, viêm kết giác mạc....). Viêm bờ mi lâu ngày có thể gây nên dấu hiện mờ
mắt, nhìn khó, cảm giác nhìn lóa.
- Khám trên mi mắt: mi cương tụ, bờ mi đỏ và giãn tĩnh mạch mi là
biểu hiện thường gặp sớm nhất của viêm bờ mi. Các dấu hiệu bong vẩy của da
mi, chân lông mi phù lồi cao, loét bờ mi, kèm theo các tổn thương khác của
mi như: dầy sừng, ổ nhiễm khuẩn kéo dài, áp xe nhỏ trong nang lông mi, ổ
viêm dạng sừng hóa ở chân lông mi...Tùy theo hình thái lâm sàng có thể có
biểu hiện ở trên bờ mi trước, bờ mi sau hay toàn bộ mi. Viêm bờ mi sau
thường có dấu hiệu của viêm tuyến Meibomius (nhiều chất tiết ở lỗ tuyến, tắc
lỗ tuyến hình thành nang ở lỗ tuyến....)[ll],[4].
Một số hình thái lâm sàng của viêm bờ mi:
- Viêm bờ mi dạng loét: đây là một trong viêm bờ mi tương đối
nghiêm trọng xuất hiện các triệu chứng:
+ Bờ mi luôn trong tình trạng ẩm ướt do chứa nhiều dịch tiết
nên dễ gây ra nguy cơ nhiễm trùng, đóng vẩy, mưng mủ, với những
vết loét nhỏ.
+ Nang lông mi hủy hoại nên lông mi mọc sai vị trí có thể mọc
vào trong kết mạc, gây ra lông quặm, lông xiêu làm kích thích mắt
khó chịu, chảy nước mắt, đau nhói, sợ ánh sáng.
+ Lông mi rụng nhiều nhưng có thể mọc lại hoặc không thể mọc lại.
Ệ Viêm bờ mi dạng bong vẩy:
+ Bờ mi tay đỏ, sung huyết.
+ Cảm giác ngứa liên tục.
+ Chân lông mi biến sắc, trở thành màu trắng xám với rất nhiều vẩy
nhỏ như cám và dễ bong tróc.
- Viêm bờ mi góc mắt:
+Trường hợp này viêm chỉ giới hạn bờ mi ở hai khóe góc mắt trong và
ngoài.


+ Khóe mắt thường đỏ ửng, và rất ngứa.
+ Bạc lông mi, là triệu trứng hiếm gặp nhưng đây là một trong những
tỉnh trạng nặng của bệnh.
+ Khi viêm bờ mi lâu ngày có thể gây bán tắc điểm lệ, gây ra chảy
nước mắt.
+ Rối loạn lipid màng phim nước mắt gây ra khô mắt, đỏ mắt, khiến
bệnh nhân có cảm giác cộm rát.
+ Một số biến chứng nặng có thể xuất hiện: khi viêm loét bờ mi để lại
sẹo gây co kéo biến dạng bờ mi, biến chứng quặm mi gây viêm loét kết mạc,
hình thành sẹo kết mạc, lông quặm, lông xiêu chọc vào giác mạc gây viêm
loét giác mạc. Viêm tuyến bờ mi lâu ngày gây tắc tuyến Meibomius, chắp
lẹo có thể tái phát nhiều lần, gây biến chứng biến dạng sụn mi [6],[12].
1.2.3. Phân loại viêm bờ mi: Có nhiều cách phân loại viêm bờ mi
Theo hình thái lâm sàng các tác giả phân loại như sau:
Theo hình thái lâm sàng các tác giả phân loại như sau:
Bảng 1.2. Phân loại viêm bờ mi [1],[2],[5]

Tác gỉả
Thygeson

Năm Phân loại
1946

- Viêm bờ mi dạng loét
- Viêm bờ mi dạng vẩy


- Viêm bờ mi do tụ cầu
- Viêm bờ mi da tiết bã
- Viêm bờ mi da tiết bã kết hợp do tụ cầu
McCulley

1982

- Viêm da tăng tiết bã nhờn với tăng tiết bã
nhờn với rối loạn chức năng tuyến
Meibomius mạn tính
- Viêm da tăng tiết bã nhờn kết họp với viêm
tuyến Meibomius cấp
- Viêm bờ mi vẩy khô

Ưber-Spitzy

1991

- Viêm bờ mi do tăng tiết bã nhờn
- Viêm bờ mi dạng loét

Theo ngnyên nhân người ta chia ra:
Viêm bờ mi do vi khuẩn: viêm bờ mi do vi khuẩn Staphylococcus đây là
nguyên nhân thường gặp nhất, thường xảy ra ở người trẻ. Thường gặp ở cả bờ
mi trên, bờ mi dưới và đồng thời cả hai mắt.Có 3 chủng vi khuẩn được phân
lập thường gây ra viêm bờ mi mạn tính bao gồm s. epỉdermỉdìs,
Propionibacterium acnés, Corynebacterium và s. aureus
Viêm bờ mi do virus: viêm bờ mi do virus Herpes Simplex thường gặp ờ
một mắt. Đây là một tình trạng bệnh nặng, có thể xảy ra ở bất cứ lứa tuổi nào,
đặc biệt hay gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Mi có nhiều bọng nước
nhỏ tạo thành chùm, những bọng nước gây phù nề mi nhiều, bọng nước tự vỡ
trong vài ngày, có thể để lại sẹo co kéo gây biến dạng mi.
Viêm bờ mi do Zona mắt là tình trạng nhiễm Herpes Zoster điển hình
thường gặp ở một mắt, bệnh nhân trung niên, người suy giảm miễn dịch. Do
virus Herpes Zoster nằm ở đầu mút các dây thần kinh nên khi bệnh tiến triển
thường có cảm giác đau theo nhánh phân chia đầu tiên của dây thần kinh mặt,
kèm theo nổi mảng sần đỏ vùng da trán. Sự phát triển của những bọng nước
nhỏ, bọng nước có thể lan rộng, có mủ và loét kèm theo từng mảng dày cứng.
Những trường hợp nặng hơn có thể xuất hiện phù quanh hốc mắt do viêm tổ
chức hốc mắt ảnh hưởng đến nhãn cầu. Những bọng nước này vỡ để lại sẹo
có thể gây biến dạng mi, biến dạng bờ mi.
Viêm bờ mi nấm: thường gặp ở những bệnh nhân bị chấn thương hoặc


sinh hoạt trong những điều kiện thiếu vệ sinh. Bệnh nhân thường xuyên có
cảm giác ngứa kéo dài, khó chịu, gây kích thích mắt. Chẩn đoán dựa vào xét
nghiệm nuôi cấy nấm hoặc soi tươi soi trực tiếp [13].

Hình 1.1. VBM do tụ cầu có viêm Hình 1.2. VBM do Herpes [3] giác
mạc [5]
Viêm bờ mi do kí sinh trùng hiện nay viêm bờ mi do kí sinh trùng thường hiếm gặp.
Chủ yếu gặp ở vùng còn những điều sinh hoạt lạc hậu. Thường hay
gặp kí sinh trùng Demodex [14],[15].
Một sô nguyên nhân khác viêm bờ mỉ:
- Viêm bờ mi da do tăng tiết bã nhờn: xuất hiện ở những bệnh nhân có
cơ địa da tăng tiết nhờn, sản xuất thừa các chất bã nhờn, dẫn đến tăng tiết
bã các tuyến của mi mắt. Bệnh thường xuất hiện ở những người lớn tuổi và
thường không phân biệt giới tính. Viêm bờ mi da do tăng tiết bã nhờn làm
cho các ống tuyến bờ mi giãn ra, trong một số trường hợp có thể gây ra
viêm kết giác mạc [16].

- Viêm bờ mi trên cơ địa những người thường có mụn trứng cá


đỏ. Đây là một trong những tình hạng viêm da mạn tính đặc trưng
bởi mụn trứng cả Ị đỏ, dai dẳng, sẩn, ban đỏ. Các mụn trứng cá có
thể thấy trên má, mũi trán và mi mắt. Những trường hợp mụn trứng
cá mạn tính có thể đi kèm với với viêm tuyến Meibomius mạn tính.
Bệnh gây các biến chúng cho giác mạc như: lắng đọng lipid giác
mạc, phù nề giác mạc [17].
- Viêm bờ mi trong các trường hợp: môi trường độc hại, khói
bụi lâu, cơ địa dị ứng,thẩm mỹ mi mắt bằng các hóa chất, mỹ
phẩm....
1.2.4. Điều trị viêm bờ mỉ
Nguyên tắc chung: [4],[18]
- Khi chưa viêm bờ mi cần áp dụng một số biện pháp phòng tránh:
+ Làm sạch mắt hàng ngày, hoặc sau khi làm việc.
+ Cần phòng tránh các biện pháp phơi nhiễm tác nhân gây viêm bờ
mi.
+ Làm sạch mi mắt bằng khăn ấm, nước sạch có thể giúp kiểm soát
các 1 dấu hiệu và triệu chứng.
+ Các biện pháp tự chăm sóc: massage mi, làm sạch mi giúp giảm thiểu
■ các triệu chứng kích thích.
1 Khi có viêm bờ mi do các nguyên nhân: cần tìm nguyên nhân và điều
trị + Thuốc dùng toàn thân: kháng sinh phối hợp đường toàn thân nếu có
■ viêm bờ mi nặng.
+ Cảc phương pháp hoả lỷ: trong điều kiện khó khăn không có kháng I
sinh đặc hiệu có thể sử dụng một số phương pháp cổ điển như chấm dung
dịch betadin 5% trên mặt ổ loét hàng ngày cho đến khi hết loét.
+ Một số thuốc hỗ trợ khác: tăng cườngdinh dưỡng như vitamin A, B2, B5. Khi xuất
hiện các biến chứng cần điều trị phối hợp các biến chứng, tránh tỉnh trạng bệnh
nặng, kéo dài gây biến chứng.
Ngoài ra có thể hướng dẫn bệnh nhân đắp gạc ướt, đánh bờ mi, các
phương pháp vật lý trị liệu đơn giản mà bệnh nhân có thể tự làm được.
+ Thuốc kháng sinh tại chỗ.
+ Thuốc nhỏ mẳt hoặc thuốc mỡ steroid: trong một số trường họp nặng


cần thuốc nhỏ mắt hoặc thuốc mỡ chứa steroid có thể giúp kiểm soát viêm
trong mắt và mi mắt.
+ Nước mắt nhân tạo: giúp giảm khô mắt, giảm thiểu các biến chứng
khác về mắt.
- Các biện pháp khắc phục tự chăm sóc một lần hoặc hai lần một ngày:
+ Áp gạc ấm trên mắt khép kín trong năm phút để nới lỏng dịch rử khô
trên mi mắt.
+ Ngay sau đó, sử dụng một chiếc khăn thấm nước ấm và một vài giọt
dầu gội trẻ em để rửa sạch các mảnh vụn dầu tại chân của lông mi.
+ Tiếp tục điều trị cho đến khi các dấu hiệu và triệu chứng hết. Sau đó
có thể giảm tần số rửa mi mắt và duy trì một thói quen chăm sóc mi mắt
tránh tái phát.
+ Kiểm soát các viêm nhiễm nơi khác: theo nhiều nghiên cứu, nấm mi
thường cùng bệnh cảnh với nhiễm nấm nơi khác như nấm da, nấm tóc, nấm
móng...các tác giả khuyên cẩn quan tâm đến điều trị nấm ở các vị trí trên cơ
thể mà có thể là nhiễm nấm nguyên phát. Nấm tóc cũng được nhiều nghiên
cứu quan tâm, các tác giả khuyên cần có điều trị nấm tóc bằng các thuốc
chống nấm (dầu gội đầu có thuốc chống nấm).
Thấy tính chất phức tạp của viêm bờ mi, Tổ chức Nhãn khoa Quốc tế
(ICO) đã bàn thống nhất ban hành hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và theo dõi
viêm bờ mi, hy vọng có hướng dẫn chuẩn của chẩn đoán và điều trị bệnh lý
mạn tính này. Sau đây là toàn bộ nội dung “Hướng dẫn về chẩn đoán và điều
trị viêm bờ mi (theo ICO 2008) [19]”. Đánh giá được đưa ra dựa vào các
dấu hiệu của viêm bờ mi và theo dõi đánh giá theo các mức độ:
- Mức quan trọng đánh giá theo ba mức: mức A là quan trọng
nhất, B là quan trọng vừa, c là không quan trọng.
- Mức độ mạnh của triệu chứng đánh giá theo ba mức: mức
độ I là rất mạnh, mức độ II: trung bình, mức độ III: nhẹ
Hướng dẫn bao gồm các bước: ghi nhận bệnh sử, dấu hiệu
ban đầu, khám thực thể ban đầu, xét nghiệm chẩn đoán, quản lý
chăm sóc, theo dõi đánh giá, tư vấn, hướng dẫn bệnh nhân, a.
Bệnh sử, dấu hiệu ban đầu
• Các triệu chứng và dấu hiệu ở mắt


• Thời điểm trong ngày khi các triệu chứng nặng nhất
• Thời gian của các triệu chứng
• Biểu hiện trên một hay hai mắt
I Điều kiện làm trầm trọng thêm(ví dụ: hút thuốc lá, chất gây dị
ứng, gió, lánh áp tròng, mức độ ẩm thấp, chế độ ăn uống, uống
rượu, trang điểm mắt)
• Các triệu chứng liên quan đến bệnh lý hệ thống (ví dụ: trứng cá đỏ, dị
ứng)
• Các thuốc toàn thân và tại chỗ đã và đang sử dụng
• Tiếp xúc gần với người bị nhiễm bệnh (ví dụ: chấy, rận)
• Tiền sử bệnh mắt (ví dụ: phẫu thuật nhãn cầu và mi mắt, chấn
thương tại mắt, bao gồm cả bỏng hóa chất, tổn thương bức xạ, cơ, nhiệt...)
I Tiền sử bệnh toàn thân (ví dụ: các bệnh ngoài da như trứng cá đỏ,
bệnh dị ứng, và Zona mắt)
b. Khám thực thể ban đầu
• Thị lực
• Khám bên ngoài mi: da mi, mi mắt chung
• Khám sinh hi|n vi: phim nước mắt, bờ mi trước, lông mi, bò mi sau,
sụn kết mạc, kết mạc cùng đồ, giác mạc
• Đo nhãn áp
c. Xét nghiệm chẩn đoán
• Xét nghiệm vi sinh có thể được chỉ định cho những bệnh nhân bị viêm
bờ mi trước tái phát với viêm nhiễm nặng cũng như đối với những bệnh nhân
không đáp ứng với điều trị.
• Sinh thiết cùa mi mắt để loại trừ khả năng ung thư có thể được chỉ định
trong các trường hợp bất đối xứng rõ rệt, sức đề kháng với điều trị hoặc tái
phát chắp ở một vị trí không đáp ứng tốt với điều trị.
• Tham khảo ý kiến với các nhà giải phẫu bệnh trước khi lấy sinh thiết
nếu nghi ngờ ung thư biểu mô tế bào bã.
d. Quản lỷ chăm sóc
• Điều trị viêm bờ mi bắt đầu bằng chế độ chăm sóc: chườm ấm và vệ


sinh mi mắt.
• Đối với bệnh nhân viêm bờ mi do tụ cầu, một kháng sinh tại chỗ như
Erythromycin có thể dùng một hoặc nhiều lẩn trong ngày hoặc trước khi đi
ngủ, có thể đánh trên mi mắt, thời gian từ một đến nhiều tuần.
• Đối với những bệnh nhân có rối loạn chức năng tuyến Meibomius, mà
triệu chứng và dấu hiệu mạn tính không được kiểm soát đầy đủ với vệ sinh mi
mắt: Tetracyclin đường uống có thể được sử dụng. Liệu pháp ngắn
corticosteroid có thể có tác dụng tốt, cần tránh điều trị corticosteroid lâu dài.
e. Theo dõi đánh giá
• Khám theo dõi nên bao gồm: khai thác bệnh sử từng thòi kỳ, thử thị
lực, khám phần phụ thuộc, khám sinh hiển vi
• Neu dùng liệu pháp corticosteroid được quy định, đánh giá lại bệnh
nhân trong vòng một vài tuần tới xác định đáp ứng với điều trị, đo nhãn áp, và
đánh giá sự tuân thủ điều trị
f. Tư vấn, hướng dẫn bệnh nhân
• Trao đổi về bệnh mạn tính và tái phát cho bệnh nhân hiểu về của các
quá trình bệnh.
• Thông báo cho bệnh nhân biết quá trình điều trị bệnh các triệu chứng
có thể được cải thiện nhưng bệnh khó khỏi hoàn toàn.
1.1.
Tư vấn bệnh nhân biết rằng việc đắp gạc ấm áp và vệ sinh mi
mắt là cẩn thiết và lâu dài,các triệu chứng thường tái phát nếu ngừng
điều trị sớm
1.3. VIÊM BỜ MI DO NẨM
1.3.1.

Nấm gây bệnh ở mắt

Theo phân loại nấm nói chung, người ta chia nấm thành 4 nhóm chính
[20],[21],[22],[23]:
- Nấm nhóm 1: các loại nấm của lớp sừng hay gây bệnh lang ben, bệnh
trứng tóc và bệnh vẩy sừng.
- Nhóm 2: các loại nấm da như nấm bẹn, nấm da đầu...
- Nhóm 3: nấm Candida da niêm mạc và phủ tạng
- Nhóm 4: các loại nấm sâu trong cơ thể.
về cấu tạo của nấm người ta phân biệt ba loại: nấm sợi, nấm men và


nấm lưỡng hình.
- Nấm sợi: đây là những nấm có dạng sợi, đa bào, thường phân nhánh
và tạo thành đám bông, cấu tạo có thể có vách ngăn hoặc không có vách ngăn,
nấm sợi có vách ngăn là những tác nhân thường gặp gây viêm loét giác mạc.
Nấm sợi còn được chia làm hai loại: có và không có sắc tố. Fusarium,
Aspergiỉlus, Curvularỉa, Bỉpolaris và Alternaría là những giống nấm sợi
thường gặp gây viêm loét giác mạc. Rhỉnopus và Mucor là những nấm sợi
không có vách ngăn, hiếm khi gây viêm loét giác mạc và các nhiễm trùng
khác ở mắt
- Nấm men: là những đơn bào, có chồi, khuẩn lạc tròn, nhầy, màu kem.
Trong tổ chức chúng sinh giả sợi nhưng đôi khi cũng sinh sợi thật sự có vách
ngăn. Candida và Tryptococcus là các nấm men gây bệnh mắt có liên quan
đến bệnh toàn thân
- Nấm lưỡng hình: một số nấm tạo thành hình sợi trong điều kiện tự
nhiên (25°C) và dạng men khi ở trong tổ chức (37°C). Các nấm này gọi là
nấm lưỡng hình phụ thuộc vào nhiệt độ nuôi cấy. Hỉstoplasma capsolatum,
sporothrìx schenki và phỉalophora verrucosa là ví dụ về các nấm lưỡng hình
gây viêm nhiễm ở mắt.
Nấm sinh sản bằng phương pháp hữu tính hoặc vô tính và tạo ra các cấu
trúc sinh sản gọi là "bào tử". Những bào tử này đặc trưng cho từng giống và là
đặc điểm hình thái quan trọng trong việc phân loài nấm Nấm gây bệnh ở mắt
có thể gặp nhiều loại tuy nhiên nấm mi mắt chủ yếu gặp nhóm 1 và nhóm 2
(nấm sừng và nấm da). Viêm bờ mi do nấm là tình trạng viêm bờ mi mà
nguyên nhân gây bệnh là do nấm gây nên. Bệnh thường tiến triển mạn tính,
thời gian điều trị kéo dài, có thể tái phát.
1.3.2. Lâm sàng viêm bờ mỉ do nấm
Nhiễm nấm bờ mi gây nên viêm bờ mi với các đặc trưng cơ bản của
viêm bờ mi nói chung, dù cho nấm có những đặc tính riêng nhưng viêm bờ mi
do nấm khó tìm những đặc trưng riêng biệt, người ta chẩn đoán nguyên nhân
do nấm chủ yếu phải dựa vào kết quả xét nghiệm. Nhiều nghiên cứu về các
yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển của nấm da, tóc, mi... trong đó các yếu tố
tại chỗ như pH của da, rối loạn sự tạo sừng, nhiệt độ, dưỡng khí... Nghiên cứu
cho thấy trên da có độ pH khá thấp (6,5) nên khả năng nhiễm nấm thấp,
nhưng tại da mi có ảnh hưởng của pH của nước mắt (gần trung tính) nên khả


năng nhiễm nấm bờ mi khá thuận lợi. Da mi cũng là nơi có độ ẩm cao, chính
độ ẩm làm cho khả năng thâm nhiễm của nấm vào bờ mi dễ hơn[23]. Khi
nghiên cứu yếu tố nội tiết cho thấy vai trò của hormon như androgens và các
yếu tố nội tiết khác ảnh hưởng đến sản xuất lipid của các tuyến bã trong cơ
thể cũng như tại tuyến Meibomius làm thay đổi chất và lượng của lóp lipid
gây rối loạn chức năng tuyến Meibomius. Vì vậy phụ nữ, đậc biệt ở tuổi tiền
mãn kinh và mãn kinh có nguy cơ khô mắt và viêm bờ mi do nấm nhiều hơn
nam giới. McCulley JP. và Cs (1977) [6] nghiên cứu trên những bệnh nhân
viêm bờ mi có rối loạn chức năng tuyến Meibomius thường có kèm theo viêm
kết giác mạc: 11 bệnh nhân nam và 15 bệnh nhân nữ viêm bờ mi không được
điều trị. Tác giả thấy rằng mỗi bệnh nhân viêm bờ mi đều có biểu hiện rối
loạn chức năng tuyến Meibomius và kèm theo các triệu chứng khác: 11,5% có
tiết bã nhờn, 34,6% có trứng cá đỏ, 53,8% có viêm da tăng tiết bã nhờn,
38,5% có tiết bã nhờn đơn thuần, 15,4% có viêm da tăng tiết bã nhờn kèm
theo viêm da dị ứng.
Bảng 1.3. Triệu chứng ở mắt (Theo McCulley JP, Sciallis GF (1977) [6].
STT Triệu chứng

Tỷ lệ gặp %

1

Vẩy, gàu

78

2

Cương tụ

78

3

Cảm giác dị vật trong mắt

67

4

Chắp

60

5

Nhìn mờ

43

6

Chảy nước mắt

39

7

Cảm giác nóng bỏng trong mắt

38

8

Ngứa

30

9

Khô mắt

27

10

Chảy nước mắt

23
ị O I Ị t/

11

19

12

Kích thích

15

13

Sợ ánh sáng

4

Nghiên cứu của các tác giả cho rằng thời gian trung bình của viêm bờ


mi nhóm tăng tiết bã nhờn trung bình là 6 năm, 7,1 năm với nhóm có trứng cá
đỏ, 22 năm với nhóm viêm da tăng tiết bã nhờn có dị ứng da. Các tổn thương
da thường nằm tại các vị trí có sẹo hay bị lạnh như cằm, mũi, gò má... Các
bác sĩ nhãn khoa thấy rằng: các biểu hiện xuất hiện trung bình là 7 năm, tuy
nhiên không chính xác thời điểm, các triệu chứng thường hai bên, và có thể
không đối xứng. Sau đây là mô tả của các bác sĩ về những triệu chứng của
viêm bờ mi.
Bang 1.4. Triẹu chưng ở măt (nghiên cứu khác của tác giả ghi nhận các dấu
STT

1

2

3

4

5

Triệu chứng

Triệu chứng ở mi

Tuyến
Meibomius

Kết mạc

Giác mạc

Tỷ lệ gặp %
Vẩy, gàu

61

Rụng lông mi

58

Bờ mi không đều

46

Bong vẩy

42

Viêm ở chân lông mi

27

Lông xiêu
Tuyến bị đặc lại

7
100

Tình trạng ứ đọng tuyến
Nốt mủ lỗ tuyến
Lỗ tuyến bị lấp
Cương tụ

100
35
23
100
Tăng sản nhú gai
100
Bẳt màu Rose bengal 100
Sạn mi
50
Xuất tiết
23
Dính kết mạc
4
Bệnh giác mạc chấm
100
Sẹo giác mạc
15
Giảm cảm giác giác mạc 15

Test But nhanh
100
Có bọt
62
Phim nước mắt Rối loạn phim nước măt 58


Chất tiết
Khô mắt

54
35

Tóm lại các triệu chứng của viêm bờ mi do nấm thường gặp [24],[25],
[26]:
- Mắt kích thích
- Chảy nước mắt
- Mắt đỏ
- Một cảm giác cỏ sạn trong mat
- Mi mắt xuất hiện rử
- Ngứa mi mắt
- Sưng đô mi mắt
- Đong da quanh mắt
- Cặn lông mi
- Nhạy cảm với ánh sáng
- Lông mi mọc bất thường (sai vị trí lông mi).
- Lông mi rụng có thể mọc lại hoặc không mọc lại.
Một số đặc điểm lâm sàng của một sổ loại nấm gây viêm bờ mi [27]:
- Viêm bờ mi do nấm blastomycosis: loại nấm này thường gây bệnh ở
những người làm nông nghiệp hoặc làm những công việc ngoài trời.
+ Biểu hiện toàn thân: đây là loại nấm có thể gây bệnh ở phổi: gây ho,
viêm phổi mạn tính.
+ Tổn thưomg tại mắt: sau khi bị cành cây, lá lúa quệt vào da mi có thể
nhiễm nấm với biểu hiện lâm sàng: tăng sản quá mức của biểu bì da, giống
dạng u nhú hoặc carcinoma tế bào vẩy có kèm theo mụn mủ. Loại nấm này có
thể gây viêm kết mạc kèm theo.
- Viêm bờ mỉ do nấm coccidiomycosid: thường do Coccidỉodes ỉmmỉtỉs
gây bệnh.
+ Biểu hiện toàn thân: nấm gây bệnh ở phổi gâyviêm phổi kéo dài.
+ Tổn thưomg tại mắt: tổn thưcmg da mi dạng tế bào vẩy, có thể rụng hàng
lông mi, gây biến dạng bờ mi, viêm bờ mi dạng carcinoma. Đây là loại nấm


ngoài gây viêm bờ mi còn có thể gây tổn thương nhiều bộ phận khác cùa nhãn
cầu: viêm kết giác mạc, viêm thượng củng mạc, viêm củng mạc, viêm dịch
kích - hắc võng mạc.
- Viêm bờ mỉ do nấm cryptococosis:áo cyptococcus neoformans gây bệnh.
+ Biểu hiện toàn thân: gây bệnh ở phổi, da đầu, da mặt, mụn mủ, nốt
dưới da, đặc biệt gặp ở những người suy giảm miễn dịch hệ thống.
+ Tại mắt: gây viêm bờ mi dạng loét. Bờ mi là những 0 loét sùi để lại
sẹo dê gây biến dạng bờ mi, lông mi mọc bất thường sai vị trí.
- Viêm bờ mi do nấm Dermatophytosis Tinea Palpebrum: thường gây sừng
hỏa da do ba loại nấm: Trichophyton, Epidermophyton, Mỉcrosporỉdỉum.
+ Biểu hiện toàn thân: gây sừng hóa da, tạo thành các nốt sẩn đỏ, có bờ,
ngứa.
Tại mi mắt: gây viêm bờ mi dạng sừng hóa kiểu tế bào vẩy, bờ gồ gề,
ngứa tạo thành ổ loét.
- Viêm bờ mi do nấm Sporotrichosis: là bệnh do nấm Sporothrix Schencki
ưa sống ở các loại thực vật như rau gây nên.
+ Biểu hiện toàn thân: bệnh thường gặp ở da, nồi những nốt dọc theo các
mạch bạch huyết, có thể gây bệnh ở xương, phổi.
+ Tại mắt: nấm gây bệnh tạo thành những nốt dưới da, mụn mủ, có thể
gây loét tạo thành sẹo co kéo biến dạng mi, bờ mi, gây lông quặm, lông xiêu.
Loại nấm này có thể viêm củng mạc, viêm mủ túi lệ, nặng hơn có thể viêm
nội nhãn.
- Viêm mi do nấm Pityrosporum:
+ Toàn thân: Đây là loại nấm thường gây bệnh ngoài da, chân lông, tóc,
móng. Bệnh thường gặp ở tuổi thanh thiếu niên, ở những người có cơ địa tăng
tiết tuyến nhem ở da. Bệnh thường xuất hiện và phát triển ở những vùng có
khí hậu nóng ẩm. Tác giả Nguyễn Tứ Đệ (2014) [28] nghiên cứu nhóm 46
bệnh nhân bị nấm Pityrosporum trên cơ thể thấy tỷ lệ gặp nấm ở mắt là 13/46
ca (28,26%). Các vị trí thường gặp theo thứ tự là: ngực, lưng, tay, cổ nách sau
đó là ở mắt và cuối cùng là ở chân.
+ Tại mắt: bệnh nhân thường có triệu chứng cộm, rát, ngứa bờ mi. Bờ mi
có thểđỏ, chất tiết dính và thường vào buổi sáng, thường có vẩy ở bờ mi và
dọc theo chân lông mi giống như gàu hoặc những đám vẩy to. Có thể có tẳc


tuyến Meibomius gây ứ đọng chất tiết.Bệnh thường tiến triển âm ỉ kéo dài đến
khi phát hiện bệnh thường bệnh đã nặng hơn. Bệnh thường kèm theo: khô
mắt, viêm da tiết nhờn, Rosasea.
Lâm sàng viêm bờ mi do nấm rất đa dạng, nhiều khi lẫn lộn các nguyên nhân
giữa vi khuẩn, nấm và thậm chí yếu tố dị ứng, miễn dịch... Tác giả Đerbel M 1
và Cs (2005) [29] nhân trường hợp viêm bờ mi do nấm do Milassezia trên
bệnh nhân 29 tuổi làm việc nội trợ đến khám vì bị cộm, chói mắt đỏ của bờ
mi không có tiền sử dị ứng, lông mi có xuất tiết, có viêm kết mạc dạng hạt
kèm theo. Khám nghiệm nhãn khoa bình thường, bệnh nhân được chỉ định
điều trị như viêm dị ứng với các thuốc chống dị ứng và corticoide. ì. khi bệnh
nhân khám lại các triệu chứng không giảm mà còn kèm theo loét của bờ mi.
làm xét nghiệm vi khuẩn, ký sinh trùng đều âm tính, xét nghiệm nấm có nấm
Malassezia. Chỉ định dùng thuốc chống nấm nhóm %etoconazol (Nizoral) tra
5 lần ngày X 15 ngày, các triệu chứng giảm nhanh và hết... bệnh lại tái phát
sau 5 tháng điều trị. Liệu pháp điều trị lại tiếp tục trong 15 ngày. Nhân trường
hợp này tác giả cho rằng viêm bờ mi là tổn thương với bệnh sinh phức tạp.
Trong số các viêm bờ mi nhiễm trùng viêm bờ mi do Malassezia thể hiện một
viêm bờ mi do nấm, tuy nhiên các nghiên cứu rất ít có báo cáo về viêm bờ mi
do nấm này. Nhóm này có thể gây viêm bờ mi, viêm da tiết bã nhờn,u hạt,
viêm da dị ứng, thậm chí có nhiễm nấm huyết (Fongemie). Theo tác giả
Saraux và cs thì biểu hiện của bệnh là sự phản ứng tăng mẫn cảm của cơ thể
với tác nhân gây bệnh là nấm, sự bùng phát của bệnh phụ thuộc vào điều kiện
ô nhiễm của môi trường, sự phản ứng thái quá của cơ thể với tác nhân gây
bệnh. Tác giả Huber còn cho rằng hay gặp trên cơ địa dị ứng có liên quan đến
sự giảm đáp ứng miễn dịch tế bào của nhóm IgA gây ra những thay đổi miễn
dịch của cơ thể kéo theo viêm bờ mi với sự bội nhiễm vi khuẩn [TDT 23].
Điều trị thường kèm theo cả chống dị ứng, chống viêm... Các triệu chứng
thường nặng lên với ánh sáng, hút thuốc lá, và khô mắt.
Viêm bờ mi do nấm Malassezia trên lâm sàng hay biểu hiện dưới dạng
viêm bờ mi bã nhờn, tổn thương thường có những điểm loét nhỏ ở bờ mi,viêm
u hạt, bã nhờn. Nghiên cứu trên nhóm 50 bệnh nhân viêm bờ mi do nấm, 42%
nhóm có viêm bờ mi có bã nhờn, 58% viêm bờ mi bong vẩy, thường xuyên
cósự kết hợp viêm kết giác mạc, chắp lẹo. Nhóm nghiên cứu 40 bệnh nhân
viêm bờ mi do nấm Huber và cs thấy có 14% có kết họp với viêm kết giác
mạc, thường là những viêm kết mạc dạng hạt. Xét nghiệm soi trực tiếp tìm


Malassezỉa là đủ và không cần thiết nuôi cấy vì nuôi cấy Malassezia là khá
khó. Trong thực hành lâm sàng khó phân biệt viêm bờ mi là do nấm hay do vi
khuẩn trong mọi trường hợp viêm bờ mi. Denton và Cs nghiên cứu thấy rằng
thực hiện khám nghiệm viêm bờ mi có loét, viêm bờ mi trước tái phát không
đáp ứng với các điều trị chuẩn, cần nghi ngờ viêm bờ mi do nấm [23],[24].
1.3.3. Cận lâm sàng viêm bờ mi do nấm
Chẩn đoán nấm bờ mi chủ yếu dựa vào xét nghiệm vi sinh [20],[30]: các
xét nghiệm quen thuộc như soi tươi có thể thấy sợi nấm, tuy nhiên với một số
loại nấm tại bờ mi (đặc biệt nấm Pỉtyrosporỉum) cần xét nghiệm soi trực tiếp.
Các qui trình nuôi cấy phân lập nấm bằng cách nuôi cấy nấm trên các môi
trường nghèo dinh dưỡng.
- Quy trình lấy bệnh phẩm:
+ Bệnh nhân ngừng tra thuốc kháng sinh ít nhất sau 1 ngày. ỉ + Sáng
hôm sau xét nghiệm bệnh nhân không rửa mặt, không ừa bất ki loại thuốc
nào.
+ Lam kính: vô khuẩn, khô, ghi tên tuổi bệnh nhân.
+ Chất nuôi cấy nấm: canh thang, thạch cao...
I + Thuốc tê, nước muối, đèn cồn....
+ Dụng cụ lấy bệnh phẩm: thìa, tăm bông, đèn cồn...
+ Lấy bệnh phẩm ở vùng trung tâm hoặc rìa 0 viêm.
+ Cố định bệnh phẩm
+ Soi tưoi, soi trực tiếp: nấm(+), (++), (+++)....
- Có nhiều loại nấm gậy viêm bờ mi, một số loại nắm thường gặp gây viêm
bờ
mi:
Ẹlastomyeosis,
CoccừUomycosừị
Cryptococosừ,
Dermatophytosừpcdpebrum, Ệporoừichosìs, pỉtyrosporỉum
1.3.4. Chần đoán viêm bờ mi do nấm Làm
sàng [31],[32].*
- Mắt kích thích: chảy nước mắt, nhạy cảm với ánh sáng
- Mắt đỏ, cảmgiác có sạn trong mắt I Mi mắt xuất hiện rử
- Ngứa mi mắt
- Sưng đỏ mi mắt


- Bong da quanh mắt
- Cặn lông mi khi tỉnh dậy
[ - Lông mi mọc bất thường (sai vị trí lông mi).
- Lông mi rụng có thể mọc lại hoặc không mọc lại
Các dấu hiệu triệu chứng toàn thân kèm theo: viêm phổi, suy giảm hệ
thống miễn dịch....
Cận lâm sàng:
ị - Soi tươi, soi trực tiếp: nấm(+), (++), (+++)....
- Nuôi cấy nấm trên môi trường riêng 1.3.5. Điều trị viêm bờ
mi do nấm
Viêm bờ mi do nấm là bệnh có thể điều trị khỏi tuy nhiên việc
điều trị cần thời gian kéo dài, bệnh lại hay tái phát nên đòi hỏi cả
bệnh nhân và thầy thuốc phải kiên trì [31],[33],[34],[35].
Nguyên tắc chung:
- Khi chưa nhiễm nấm cần áp dụng một số biện pháp phòng tránh:
+ Làm sạch mi mắt hàng ngày.
+ Cần phòng tránh các biện pháp phơi nhiễm nấm và nhiễm nấm.
+ Thường xuyên vệ sinh mắt và mi mắt hàng ngày, sau khi làm việc.
+ Làm sạch mi mắt bằng khăn ấm, nước sạch có thể giúp kiểm
soát các dấu hiệu và triệu chứng.
+ Các biện pháp tự chăm sóc: massage mi, làm sạch mi giúp giảm
thiểu các triệu chứng kích thích.
Các tiêu chí chọn kháng sinh chống nấm [36]
Phân loại kháng sinh chống nấm: Kháng sinh chống nấm chủ yếu
thuộc dòng kìm hãm sự phát triển của nấm không phải diệt nấm, điều này nói
lên là cần một đỉều trị kéo dài đầm bảo cho bảo vệ tế bảo của cơ thề, giới hạn
và loại trừ tác nhân gây bệnh. Nấm có cấu tạo đặc biệt khác vi khuẩn, đó là
những “thực vật” có cấu trúc sọi (nấm sọi — mycelium) hay dạng 1 tế bào nấm men (levures) không có diệp lục và có carbon trong thành phần tế bào
sống kí sinh hay hoại sinh. Thành tế bào rất dày, tạo bởi chất kitin, polyozit
(glucane, mannances) liên kết với những protein, phosphotypide và stérol
(không cỏ ở vi khuẩn). Thành phần của thành và của những chất bao quanh


màng tế bào đóng vai trò đáng kể trong tính thấm của tế bào với sự xâm nhập
của kháng sinh chống nấm. Kháng sinh chống nấm có đặc điểm là tác dụng
không đặc hiệu và có độc tính cao cũng như khả năng thấm vào tổ chức chưa
tốt, ve sổ lượng kháng sinh cũng không có nhiều, một số loại chính được sử
dụng rộng rãi như sau:
- Nhóm Amphotericin B, loại kháng sinh chống nấm được dùng từ 1956
cho nhiều loại nhiễm nấm và vẫn còn sử dụng. Đây là một loại thuốc rất độc
nên gần đây đã có dạng bọc thuốc giữa hai lớp phospholipid để làm giảm độc
tính. Phổ tác dụng: thuốc có tác dụng với candidiasis, cryptococcosis,
histoplasmosis, blastomycosis, paracoccỉdỉomycosỉs, coccỉdiomycosis aspergillosis,
sporotrichosis, mucormycosis, thuốc còn có tác dụng với leishmaniasis thể da
niêm mạc nhưng chỉ dùng trong những trường hợp bệnh kháng với thuốc
nhóm khác. Amphotericin B hoà tan trong nước, không ổn định trong môi
trường Acide, mất tác dụng ở nhiệt độ ưên 30°c, nhạy cảm với ánh sáng mặt
trời. Độc tính: các phản ứng có thể chia thành cấp và mạn. Phản ứng cấp tính
có thể có sốt, giảm huyết áp, khó thở, rét run, thường giảm 4 giờ sau ngừng
thuốc, có thể phòng những phản ứng này bằng cách dùng corticoid ngay khi
bắt đầu truyền dịch. Phản ứng mạn tính gồm tăng nitơ máu, giảm kali, magie
máu, thiếu máu, toan hoá ống thận, đau đầu, buồn nôn, nôn, mệt mỏi, giảm
cân, đôi khi thấy giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu. Thuốc có dạng tiêm truyền: 1
ống 50 mg (50. 000 đem vị), liều thông thường 0,25 mg/lkg thể trọng. Ngoài
ra có dạng viên và dạng mỡ.
I - Nhóm Griseofulvin: xâm nhập vào lóp keratin của giác mạc, vào lớp
keratin mới của các tổ chức. Tác động với chuyển hoá thành tế bào và axit
nucleic của nấm. Ben vững vói màng tế bào, với ARN của tế bào người.
- Nhóm kháng sinh chống nấm tổng hợp mới hiện nay là: Pyrimidine
Fluore (5FC), tác dụng vói loại tác nhân: Chromoblasto — mycoses và tác
dụng yếu hơn vói loại Aspergillus. Hơn nữa 5FC nhanh chóng gây kháng thuốc
nên cần dùng phổi hợp. Năm 1967 loại Imidazole ra đời (kháng sinh tổng
hợp) (Clotrimazole, micorazole) đóng góp mới vào điều trị chông nâm.
Những kháng sinh này có tác dụng điều trị tốt vì ít độc, khả năng thấm tốt, tác
dụng rộng (ketoconazole, fluorazole, Itracorazole).
Quan điểm điều trị viêm bờ mỉ do nấm
- Quan điểm lựa chọn điểu trị chống nấm rất thay đổi, phụ thuộc nhiều


yếu tố. Trước khi điều trị cần lấy bệnh phẩm tìm nấm, nguyên nhân gây bệnh.
Chọn loại kháng sinh chống nấm phù hợp, ít độc và có khả năng thấm tốt vào
tổ chức cần tác dụng. Thời gian điều trị đủ dài, tránh tái phát bằng loại trừ
những yếu tố thuận lợi cho tái phát, bội nhiễm lại. Loại kháng sinh chống nấm
còn dựa vào yếu tố nguy cơ, cơ địa, bản chât của điều trị.
- Điều trị viêm bờ mỉ do nấm
+ Thuốc kháng sinh chống nấm tại chỗ và toàn thân: các tác giả cho rằng
các imidazol là dung nạp khá tốt với các viêm bờ mi do nấm, tuy nhiên đường
dùng các tác giả còn tranh cãi: đường tra tại chỗ trong 15 ngày, khi nặng có
thể dùng đường uống itraconazol lOOmg/ngày hàng ngày hay 2 lần trong 1
tuần, thời gian trong 8 tuần. Các tác giả khuyên đường uống nên dành cho
những ca nặng, kèm theo nhiều tổn thương khác hay những trường hợp không
tác dụng tốt thuốc tra, tái phát nhiều. Thời gian điều trị thường kéo dài từ 1
đến 3 tháng [22],[24],[37],[38].
+ Khi có ổ loét cần chăm sóc ổ loét: thường dùng betadin 5% bôi và các
thuốc kháng sinh chống nấm và chống vi khuẩn dạng nước và mỡ bôi ổ loét
đến khi khỏi.
+ Một số thuốc hỗ trợ khác: nước mắt nhân tạo giúp giảm khô mắt, giảm
thiểu các biến chứng khác về mắt, các thuốc tăng cường dinh dưỡng giác mạc
như vitamin A, B2, B5. Khi xuất hiện các biến chứng cần điều trị phối họp
các biến chứng, tránh tình trạng để bệnh nặng kéo dài gây biến chứng giác
mạc. Ngoài ra có thể hướng dẫn bệnh nhân đắp gạc ướt, đánh bờ mi, các
phương pháp vật lý trị liệu đơn giản mà bệnh nhân có thể tự làm được.
+ Thuốc nhỏ mắt hoặc thuốc mỡ Steroid: trong một số trường hợp nặng
cân thuoc nhỏ măt hoặc thuốc mỡ chứa Steroid có thể giúp kiểm soát viêm
trong mắt và mi mắt. Tuy nhiên sử dụng corticoid cần theo dỗi và tránh tác
dụng bất lợi do thuốc gây ra, thường dùng liều nhẹ, theo dõi sát.
+ Các biện pháp tự chăm sóc: áp gạc ấm trên mắt khép kín trong năm
phút để nới lỏng dịch rử khô trên mi mắt (một lần hoặc hai lần một ngày).
Ngay sau đó, sử dụng một chiếc khăn thấm nước ấm và một vài giọt dầu gội
trẻ em để rửa sạch các mảnh vụn dầu tại lông mi. Trong một số trường hợp,
cần làm sạch các bờ của mi mắt có lông mi. Tiếp tục điều trị này cho đến khi
hết các dấu hiệu vàtriệu chứng, nên duy trì một thói quen chăm sóc mi mắt
thường xuyên.


+ Điều trị nấm nơi khác: phát hiện và điều trị các ổ nhiễm nấm trên cơ •
thể, cần có sự phối họp cùng các bác sĩ da liễu để điều trị các ổ nhiễm nấm
‘toàn thân tốt. Sử dụng một loại dầu gội có chứa thuốc chống nấm, kiểm soát
Igầu có thể làm giảm các dấu hiệu và triệu chứng viêm bờ mi.
Kết quả đỉều trị vỉêm bờ mỉ do nấm:
Điều trị viêm bờ mi do nấm là bệnh có thể điều trị khỏi. Tuy nhiên kết quả
điều trị viêm bờ mi phụ thuộc vào thời gian phát hiện và các biến chứng Ị
kèm theo. Bệnh thường tiến triển âm thầm và lâu dài từ nhiều tháng đến nhiều
piăm, lứa tuổi thanh thiếu niên 15-25 dễ mắc bệnh nhất. Thời gian bị bệnh
lcàng lâu thì càng khó chữa. Theo nhiều nghiên cứu tỉ lệ tái phát bệnh sau 1
Ịnăm thường cũng khá cao (20%). Tác giả Derbei M. và cs (2005) [29].
Nghiên cứu ca lâm sàng viêm bờ mi do nấm Malassezia trên bệnh nhân nam
¡29 tuổi đỏ mắt hai bên, kích thích. Khám thấy mi đỏ, giãn mạch bờ mi,
kèmtheo nhiều chất tiết màu vàng ở lông mi, hình anh đặc trưng viêm bờ mi
có bã nhờn, kèm theo có u hạt. Khám nhãn cầu thấy bình thường. Điều trị
băng tra kháng sinh, sát trùng bờ mi, corticoid, kháng Histamin. Thời gian hai
tuần thấy thoái triển viêm bờ mi và viêm kết mạc. Ngừng điều trị lại tái phát
ngay đó, tiếp tục dùng Ketoconazol (Nizoral) sau 2 tuần khỏi các triệu chứng,
không còn tổn thương. Dừng điều trị bệnh tái phát sau 5 tháng. Nghiên cứu
của tác giả Lee CY và cs (2016) [39] báo cáo một trường hợp viêm bờ mi do
nấm mspergiỉỉns Flavus có kèm theo viêm giác mạc trên bệnh nhân nam 61
tuổi. Triệu chứng: cộm, nóng trong mẳt, đau. Lấy bệnh phẩm mi thấy có nấm
ịAspergiỉỉus Flavus. Bệnh phẩm trên giác mạc nấm âm tính vi khuẩn Gr (-).
Điều trị kháng sinh chống nấm tác dụng tốt, theo dõi sáu tháng không có tái
phát. Tác giả đề xuất phải theo dõi tối thiểu sáu tháng vì khả năng tái phát
cao. Tác giả Nguyễn Tứ Đệ (1997) [28] khi nghiên cứu về bệnh nấm
Pỉtyrosporum trên da và mắt trên 46 bệnh nhân bị nấm Pỉtyrosporum toàn
thân thì có 13 bệnh nhân có tổn thương mắt (28,26%). Tại chỗ bằng các thuốc
bôi, thuốc uống ketaconazol [(Nizoral), Sporal: tùy theo mức độ bệnh có thể
dùng các phác đồ sau: [400mg/ngày trong 1 tháng, 200mg/ngày trong 15 ngày
hay 200 mg ngày trong [ 28 ngày. Tác giả dùng phác đồ 1 trong vòng 1 tháng
100% trường hợp khỏi hoàn I toàn, phác đồ 2 kết quả khỏi 84% trong 20
ngày, phác đồ 3: 97% khỏi sau điều trị và 67% sau 1 năm. Tổn thương trên da
dùng ASA bôi tổn thương sau 7 ngày Ị vớitỷ lệ khỏi ở 93,47%; Khi dùng xà
phòng SASTTD khỏi sau 14 ngày ở 26,68% và sau 21 ngày là 73,92%. Kết


quả soi sợi nấm: sau 7 ngày điều trị với ASA: 72,09% hết nấm; sau 14 ngày
100% hết nấm. Tái phát sau 1 tháng điều trị ở 10,86% khi điều trị bằng ASA
và 2,23% ở nhóm điều trị với SASTID. Ị Nghiên cứu của Latoni Jose trong 8
năm điều trị nấm Pityrosporum toàn Ị thân với xà phòng SASTID ở nhóm
1686 bệnh nhân theo dõi sau ba tháng I tỷ lệ khỏi ở 86,1%; đỡ ở 8,5% và thất
bại ở 4,4%.
Viêm bờ mi thường đa dạng về nguyên nhân, trong viêm bờ mi do nấm
người ta thấy còn có những nguyên nhân phối hợp khác trong đó có thể là
nhiễm khuẩn khác nhau... các thuốc kháng sinh các tác giả hay lựa chọn điều
trị phối hợp là azithromicin có phân tử đặc biệt ưa mỡ góp phần ổn định phim
nước mắt, giúp cho thuốc xuyên vào mi, vào các tuyến, vào kết mạc, giác
mạc... làm tăng tác dụng điều trị của thuốc. Ngoài ra thuốc azithromycin còn
cỏ tác dụng chống viêm vi ức chế sản xuất các Cytokin tiền viêm, ức chế sản
xuất chất nền (Matrix) Metaloproteinnasees (MMPs) và cơ chế ức chế chất
gây viêm khác. Tác giả Luchs J (2010) [31]; nghiên cứu điều trị trên 21 bệnh ị
nhân với viêm bờ mi trong đó có 10 bệnh nhân sử dụng thuốc azithromycin
1% tra trong vòng 4 tuần và chườm ấm bờ mi, 11 bệnh nhân chỉ chườm ấm.
Nhóm [ có dùng azithromycin có kết quả tốt hơn có ý nghĩa thống kê vói
nhóm chỉ I chườm ấm. Cũng như vậy hoạt động của tuyến Meibomius trở về
bình thường [ sau 4 tuần điều trị và duy trì sau 4 tuần nữa. Nhóm 76 bệnh
nhân với viêm bờ mi vừa và nặng sử dụng thuốc azithromycin 1% tra trong
vòng 4 tuần và chườm ấm bờ mi và nhóm bệnh nhân chỉ chườm ấm. Sau 1
tuần điều trị nhóm có dùng thuốc có tỷ lệ khỏi là 44% còn nhóm chỉ chườm
ấm là 15%. Sau 4 tuần điều trị Ị nhóm có dùng thuốc tỷ lệ khỏi ở 70% còn
nhóm kia chi có 48%. Tác giả cho là Ị điều quan trọng là nhóm có dùng
azithromycin thời gian tác dụng của thuốc kéo dài 2 tuần sau điều trị. Nghiên
cứu khác trên nhóm 26 bệnh nhân với viêm bờ mi trước và sau mức độ vừa và
nặng sử dụng thuốc azithromycin 1% tra trong vòng 4 tuần và chườm ấm bờ
mi, nhóm khác bệnh nhân chỉ chườm ấm. Ket quả các triệu chứng giảm nhiều,
các dấu hiệu tăng tiết của các tuyến bờ mi giảm đáng kể trên nhóm dùng cả
thuốc tra, khác biệt rõ so với nhóm kia.


Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN cứu

Những bệnh nhân đã được khám và chẩn đoán viêm bờ mi do nấm tại
Bệnh viện Mắt Trung ương trong thời gian từ tháng 9 năm 2015 đến tháng 8
năm 2016.
2.1.1.

Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán viêm bờ mi do nấm với các triệu chứng:
+ Lâm sàng: các triệu chứng điển hình viêm bờ mi.
+ Cận lâm sàng: soi phát hiện nấm các mức độ: (+), (++), (+++).
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2.

Tỉêu chuẩn loạỉ trừ

- Bệnh nhân đang mắc các bệnh toàn thân nặng: cao huyết áp, tim mạch,
đái tháo đường...
- Bệnh nhân có kèm theo bệnh khác của mắt cần điều trụglôcôm, bong
Ivõng mạc, viêm màng bồ đào
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu ị
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiến cứu không có nhóm đối chứng. Bệnh nhân Ị được
khám, chẩn đoán, điều trị và được theo dõi sau điều trị 1 tháng, 2 Ị tháng và 3
tháng.
Ị 2.2.2. Cỡ mẫu
Mầu nghiên cứu được tính theo công thức:
„ _ z2i-att. p.q


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×