Tải bản đầy đủ

4 THS BS lê QUANG THANH cập NHẬT xử TRÍ SANH NON

CẬP NHẬT XỬ TRÍ
CHUYỂN DẠ SINH NON
ThS.Bs Lê Quang Thanh
Bệnh viện Từ Dũ
2018


Hội chứng suy hô hấp là nguyên nhân chính dẫn đến bệnh tật
và tử vong ở trẻ sinh non
Sinh non

Sản xuất surfactant kém
Thiếu máu phế nang
Hạn chế cung cấp máu đến phế
nang

Xẹp phổi
Xẹp các phế nang trong phổi

Tăng áp phổi
Tăng huyết áp trong động mạch

phổi

Mất cân xứng thông khí tưới máu
Cung cấp khí không tương xứng với
máu để máu lấy đủ oxy

Fraser J, et al. BMJ 2004;329:963–965. (PubMed)

Thiếu oxy máu, tăng thán huyết,
toan máu
Trong máu, nồng độ oxy trở nên quá
thấp, nồng độ carbon dioxide và
ion H+ trở nên quá cao

2


Tiền căn sinh non là yếu tố nguy cơ quan trọng
Sanh non do có chỉ định ở thai kỳ kế tiếp (n=164)
Sanh non tự phát ở thai kỳ kế tiếp (n=293)

100

89.7

85.5

Số sanh non (%)

80
60
40
14.4

20
0

Sanh non do có chỉ định
ở thai kỳ trước


10.3
Sanh non tự phát
ở thai kỳ trước

Những phụ nữ đã có tiền căn sanh non tự phát có nhiều khả năng sanh non tự phát ở thai kỳ kế tiếp hơn (p<0.0001);
những phụ nữ đã sanh non do có chỉ định ở thai kỳ trước cũng có nguy cơ nhiều hơn như vậy (p<0.0001)

Goldenberg RL, et al. Am J Obstet Gynecol. 2006;195:792–796. (PubMed)

3


Đa thai là yếu tố nguy cơ lớn nhất của sinh non
• 15–20% các trường hợp sinh non xảy ra ở thai kỳ đa thai1
• Gần 60% song thai sẽ sinh non1
• Tử cung căng quá mức được cho là cơ chế gây tăng tỉ lệ sinh
non tự phát1,2

1. Goldenberg RL, et al. Lancet 2008;371:75–84. (PubMed)
2. Romero R, et al. BJOG 2006;113:17–42. (PubMed)
4


Cổ tử cung ngắn liên quan với tăng nguy cơ sanh non
Nguy cơ tương đối của sanh non tự phát tăng ở những phụ nữ có cổ tử cung ngắn so với những phụ nữ có chiều dài cổ
tử cung trên bách phân vị 75

Nguy cơ tương đối

12
10

Nguy cơ tương đối
của sanh non tự
phát < 35 tuần tuổi
thai dựa trên bách
phân vị chiều dài cổ
tử cung

700
Phân phối về số sản phụ theo bách phân vị
chiều dài cổ tử cung đo bằng siêu âm ngả
âm đạo ở 24 tuần tuổi thai

600
500

8

400

6

300

4

200

2

100

0

0
0

4
1

Iams JD, et al. N Engl J Med 1996;334:567–572. (PubMed)

8
12
16
20
Chiều dài cổ tử cung (mm)
5

10 25 50
Bách phân vị

24

28

32

Số sản phụ

14

800

36

75
5


Gần 50% thai phụ với chiều dài CTC ≤ 15 mm
có nguy cơ sinh non

Bệnh nhân sanh non ≤32 tuần tuổi thai
(%)

Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu nhận thấy một CTC ngắn quan sát trên siêu âm tam cá nguyệt thứ hai là một yếu tố dự
đoán mạnh cho sanh non tự phát sớm trước 32 tuần tuổi thai
80

60
50

48
41

40

32

20
9.6
0

≤10

Hassan SS, et al. Am J Obstet Gynecol 2000;182:1458–1467. (PubMed)

≤15

≤20
≤25
Chiều dài cổ tử cung (mm)

≤30

4
≤35

6


GÓC TỬ CUNG – CỔ TỬ CUNG

GÓC NHỌN

GÓC TÙ


CẬP NHẬT VAI TRÒ PROGESTERONE
DỰ PHÒNG SINH NON


Chiến lược dự phòng sinh non
Khâu cổ tử cung1
Bổ sung progesterone2
Kháng sinh3

1.
2.
3.
4.
5.

Berghella V, et al. Obstet Gynecol. 2005;106:181−189. (PubMed)
Dodd JM, et al. Cochrane Database Syst Rev 2013;7: CD004947. (PubMed)
Brocklehurst P, et al. Cochrane Database Syst Rev 2013;1: CD000262. (PubMed)
Di Renzo GC, et al. BJOG 2006;113:72–77. (PubMed)
Di Renzo GC, et al. Arch Perinat Med 2007;13:29–35. (Link)

9


Khâu CTC là can thiệp dự phòng thường được thực hiện
Hai kỹ thuật chính:
• McDonald: mũi khâu được móc càng gần chỗ tiếp nối giữa
âm đạo và cổ tử cung càng tốt, không kèm bóc tách các
mặt phẳng mô
• Phương pháp Shirodkar: khâu một mũi dưới niêm ở chỗ
tiếp nối giữa âm đạo và cổ tử cung, kèm bóc tách bàng
quang và trực tràng; điều này cho phép móc mũi khâu cao
hơn phương pháp McDonald
Mũi chỉ khâu CTC thông thường được cắt bỏ chủ động khi thai được 36–38 tuần

SOGC. Clinical Practice Guideline No. 301. 2013. (Link)

10


Thiếu chứng cứ kháng sinh giảm được nguy cơ sinh non
Tổng quan Cochrane báo cáo rằng trong khi liệu pháp kháng sinh tiệt trừ hiệu quả nhiễm khuẩn âm đạo
trong thai kỳ, nguy cơ sanh non chung vẫn không giảm; tuy nhiên, kháng sinh có thể giúp giảm nguy cơ ở
phụ nữ có khuẩn chí âm đạo bất thường
Nguy cơ sanh non với liệu pháp kháng sinh
Sanh non <37 tuần (13 nghiên cứu)
Ối vỡ non ở thai non tháng (2 nghiên cứu)
Sanh non <37 tuần mà có điều trị trước tuần 20 thai kỳ (5 nghiên cứu)
Phụ nữ có tiền căn sanh non (3 nghiên cứu)
Phụ nữ có khuẩn chí âm đạo bất thường (2 nghiên cứu)
Kháng sinh đặt âm đạo so với kháng sinh uống (2 nghiên cứu)

RR
0.88
0.74
0.85
0.78
0.53
1.09

95% CI
0.71–1.09
0.30–1.84
0.62–1.17
0.42–1.48
0.34–0.84
0.78–1.52

*Hệ khuẩn chí trung gian hoặc nhiễm khuẩn âm đạo
Brocklehurst P, et al. Cochrane Database Syst Rev 2013;1: CD000262. (PubMed)

11


VAI TRÒ CỦA PROGESTERONE
1. Vai trò của progesterone trong thai kỳ
2. Cập nhật bằng chứng của progesterone dự phòng sinh non
3. Kết luận


1. VAI TRÒ CỦA PROGESTERONE
TRONG THAI KỲ


CƠ CHẾ DUY TRÌ THAI KỲ CỦA PROGESTERONE
Endometrium secretory changes,
decidualization, vasodilation
(↘apoptosis 7)

Điều hòa đáp ứng miễn dịch 1,2

+

Cải thiện tuần
hoàn tử cungnhau3
Uterine
quiescence

+

+


CRH

1.
2.
3.
4.



Progesterone receptors
(PRA, PRB and others)

+
+

Cervix integrity 8

Ức chế đáp ứng viêm 4

Progesterone và chất chuyển hóa


+

Norwitz ER, et al. N Engl J Med. 2001;345:1400-1408.
Druckmann R, Druckmann MA. J Steroid Biochem Mol Biol. 2005;97:389-396.
Czajkowski K, et al. Fertil Steril. 2007;87:613-618.
Schwartz N, et al. Am J Obstet Gynecol. 2009;201:211.e1-9.




Prostaglandin

Giảm cơn gò tử cung5,6

Cervix ripening


Cả progesterone tự nhiên và 17-α hydroxyprogesterone caproate đều
được dùng để dự phòng sanh non
• Progestogen có thể được phân thành 2 loại tự nhiên (progesterone) hoặc tổng hợp
(progestin)1
• Progesterone tự nhiên và progestin, 17-α hydroxyprogesterone caproate
(17-OHPC) có nhiều điểm khác nhau về mặt hóa học, sinh học và dược lý học. Điều này
ảnh hưởng đến chỉ định của hai thuốc cho phòng ngừa sanh non1
Variable

Progesterone

17-OHPC

Loạiprogesterone

Tự nhiên

Tổng hợp

Hoạt tính cơ tử cung

Giảm

Tăng hoặc không ảnh hưởng

Cổ tử cung chín muồi

Phòng ngừa

Tác dụng không rõ

Chỉ định lâm sàng
- Tiền căn sanh non
- Cổ tử cung ngắn

Chỉ những sản phụ có cổ tử cung ngắn



Không

Độ an toàn

Không có báo cáo mới về tác dụng bất lợi

Có thể có tác dụng bất lợi

Progesterone

17-α hydroxyprogesterone caproate
Table from Romero R, Stanczyk FZ. Am J Obstet Gynecol. 2013;208:421–426.

1.
2.

Romero R, Stanczyk FZ. Am J Obstet Gynecol. 2013;208:421–426. (PubMed)
Hapangama D, Neilson JP. Cochrane Database Syst Rev. 2009;8:CD002865. (PubMed)

15


TÁC DỤNG KHÁC CỦA PROGESTERONE
• Tác dụng giảm co cơ tử cung (TC)
• Giúp thai phát triển được nhờ máu đến TC đủ
• Tử cung có thể dãn nở theo tuổi thai

Bảo vệ não thai nhi
• Allopregnanolone (5α pregnane 3 α ol 20 one )
= hormones có hoạt động tại não
• Điều chỉnh tác dụng ức chế GABAergic
• Kiểm soát thái độ thai nhi
• Bảo vệ não thai nhi không bị
- thiếu oxy
- nghẽn mạch

Hirst JJ et al J Ster Biochem 2014


TÍNH AN TOÀN CỦA
PROGESTERONE VI HẠT

KHÔNG LÀM GIA TĂNG NGUY CƠ
CÁC BẤT THƯỜNG BẨM SINH

Coomarasamy A et al. N Engl J Med 2015;373:2141-2148


TÍNH AN TOÀN CỦA
PROGESTERONE VI HẠT

Kết luận
Không có bằng chứng về tác hại trên sức
khỏe chung và giới tính sinh lý, qua theo
dõi từ 3 đến 6 năm ở các trẻ sinh đôi, mà
người mẹ có đặt âm đạo progresterone vi
hạt trong điều trị dự phòng

McNamara HC et al. PLOS ONE 2015. DOI:10.1371/journal.pone.0122341.


ĐƯỜNG DÙNG: ĐẶT ÂM ĐẠO




Đạt nồng độ cao đến mô đích
Không chuyển hóa lần đầu qua gan
Giảm tác dụng phụ đường tiêu hóa

1h sau khi đặt thuốc

Tử cung
Thuốc được thẩm thấm vào mô tử
cung từ cổ lên đến đáy tử cung
Progesterone tự nhiên
dạng vi hạt đặt âm đạo

Cicinelli E et al, Obstet Gynecol 2000; 95: 403-6
Bulletti et al. Hum Reprod. 1997.

4h sau khi đặt thuốc


So sánh dược động học: đường âm đạo và tiêm bắp

Nồng độ Progesterone trong
huyết thanh ở trạng thái ổn định

Nồng độ Progesterone trong
mô tử cung ở trạng thái ổn định

80
12

ng Pg/mg protein

70

ng/ml

60
50
40
30
20
10

10
8
6
4
2
0

0

4x200 mg/d 2x50 mg/d
Vaginal Pg
IM Pg
Miles A et al, Fertil Steril 1994; 62: 485-90

4x200 mg/d 2x50 mg/d
Vaginal Pg
IM Pg


2. CÁC BẰNG CHỨNG
VỀ HIỆU QUẢ


3 YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA SINH NON
1. Tiền sử sinh non
2. Cổ tử cung ngắn
3. Song thai, đa thai


1

2

KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG PROGESTERONE ĐẶT ÂM ĐẠO
Ở PHỤ NỮ :
1. CÓ TIỀN SỬ SINH NON
2. CÓ CỔ TỬ CUNG NGẮN (<25MM)
3. SONG THAI
3


HIỆU QUẢ PROGESTERONE ĐẶT ÂM ĐẠO
Ở THAI PHỤ CÓ TIỀN SỬ SINH NON
GIẢM 69% tỉ lệ sinh non < 34 tuần

Dodd JM, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013;7:CD004947.


HIỆU QUẢ PROGESTERONE ĐẶT ÂM ĐẠO
Ở THAI PHỤ CÓ CỔ TỬ CUNG NGẮN
Progesterone vi hạt đường âm đạo sử dụng ở những trường hợp đơn
thai không có triệu chứng sinh non và có cổ tử cung ngắn trên siêu
âm làm giảm tỉ lệ sinh non ≤ 34 tuần, tử suất và bệnh suất sơ sinh.

Romero R et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 48(3): 308-17


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×