Tải bản đầy đủ

Đánh giá kết quả phẫu thuật nhũ tương hóa thể thủy tinh trên bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện Nguyễn Trãi

BỘ Y TẾ

ỦY BAN NHÂN DÂN TP. HỒ CHÍ MINH

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH


LÊ THỊ DIỆU HIỀN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
NHŨ TƯƠNG HÓA THỂ THỦY TINH
TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRÃI

Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã số: 62.72.01.57 CK
LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS.BS. TRẦN ANH TUẤN

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018



LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu trong
luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên
cứu nào khác.

Ký tên

Lê Thị Diệu Hiền


LỜI CÁM ƠN
Cho phép tôi được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
- Bộ môn Mắt Trường Đại Học Y khoa Phạm Ngọc Thạch.
- Khoa Mắt, các phòng ban Bệnh viện Nguyễn Trãi.
- PGS.TS.BS. Trần Anh Tuấn - người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận
tình chỉ bảo và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình
học tập, nghiên cứu giúp tôi hoàn thành luận án.
- Xin chân thành cám ơn tất cả các bệnh nhân đã tình nguyện tham gia
nghiên cứu.
- Xin chân thành cám ơn gia đình và đồng nghiệp đã giúp đỡ, động
viên tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận án này.

TP Hồ Chí Minh, ngày …. tháng …. năm 2018

Lê Thị Diệu Hiền


MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU....................................................................................3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN.....................................................................4
1.1. Cấu tạo thể thủy tinh..........................................................................................4
1.2. Đục thể thủy tinh...............................................................................................5
1.2.1. Khái quát về đục TTT..................................................................................5
1.2.2. Phân loại đục thể thủy tinh..........................................................................6
1.3. Bệnh đái tháo đường........................................................................................10


1.4. Bệnh lý võng mạc do đái tháo đường...............................................................11
1.4.1. Cơ chế bệnh sinh bệnh lý mắt do đái tháo đường......................................11
1.4.2. Phân loại bệnh lý võng mạc ĐTĐ..............................................................12
1.5. Phù hoàng điểm do đái tháo đường..................................................................14
1.5.1. Phân loại phù hoàng điểm theo ETDRS....................................................15
1.5.2. Phân loại phù hoàng điểm theo quốc tế.....................................................15
1.5.3. Phân loại phù hoàng điểm theo CMHQ.....................................................16
1.5.4. Phù hoàng điểm theo hình thái trên OCT..................................................17
1.6. Đục thể thủy tinh ở bệnh nhân đái tháo đường................................................17
1.7. Sơ lược phẫu thuật Phaco nói chung................................................................19
1.7.1. Định nghĩa.................................................................................................19
1.7.2. Các biến chứng sau phẫu thuật Phaco........................................................19
1.8. Phẫu thuật đục thể thủy tinh ở bệnh nhân đái tháo đường...............................20
1.8.1. Những khó khăn của phẫu thuật................................................................20
1.8.2. Những biến chứng của phẫu thuật.............................................................20
1.8.3. Phẫu thuật đục thể thủy tinh và bệnh võng mạc đái tháo đường................23
1.9. Kết quả thị lực của phẫu thuật đục thể thủy tinh..............................................24


1.10. Nghiên cứu phẫu thuật đục thể thủy tinh tại Việt Nam..................................25
1.11. Phương pháp Phaco.......................................................................................25
1.12. Phương pháp Phaco Crater and Chop............................................................26
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................28
2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................................28
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu....................................................................28
2.3. Đối tượng nghiên cứu......................................................................................28
2.3.1. Dân số nghiên cứu.....................................................................................28
2.3.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu.................................................................................28
2.4. Cỡ mẫu............................................................................................................30
2.5. Phương pháp chọn mẫu...................................................................................31
2.6. Quy trình nghiên cứu.......................................................................................32
2.6.1. Khám lâm sàng trước phẫu thuật...............................................................32
2.6.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng....................................................................33
2.6.3. Quy trình phẫu thuật..................................................................................34
2.6.4. Săn sóc hậu phẫu và theo dõi sau khi xuất viện.........................................35
2.7. Sai lệch thông tin và phương pháp khắc phục..................................................36
2.8. Xử lí số liệu.....................................................................................................36
2.8.1. Nhập liệu...................................................................................................36
2.8.2. Phân tích....................................................................................................36
2.9. Định nghĩa biến số...........................................................................................36
2.9.1. Giới...........................................................................................................36
2.9.2. Tuổi...........................................................................................................37
2.9.3. Biến số thị lực............................................................................................37
2.9.4. Biến số nhãn áp.........................................................................................37
2.9.5. Biến số về hình thái đục thể thủy tinh........................................................38
2.9.6. Biến số độ cứng nhân thể thủy tinh...........................................................39
2.9.7. Các biến số về biến cố trong phẫu thuật....................................................39


2.9.8. Biến số về thông số trong phẫu thuật.........................................................39
2.9.9. Các biến số về biến chứng sau phẫu thuật.................................................39
2.9.10. Các biến số về bệnh lý đái tháo đường....................................................42
2.9.11. Phù hoàng điểm đái tháo đường...............................................................44
2.10. Vấn đề y đức..................................................................................................44
2.11. Phương tiện nghiên cứu.................................................................................45
2.11.1. Phương tiện khám theo dõi đánh giá:.......................................................45
2.11.2. Phương tiện phục vụ phẫu thuật...............................................................46
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................47
3.1. Đặc điểm lâm sàng 2 nhóm nghiên cứu...........................................................47
3.1.1. Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu..............................................................47
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của hai nhóm nghiên cứu............................................48
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng của nhóm đái tháo đường...........................................53
3.2. Kết quả sau phẫu thuật.....................................................................................56
3.2.1. Thị lực.......................................................................................................56
3.2.2. Nhãn áp.....................................................................................................63
3.2.3. Thông số phaco trong phẫu thuật...............................................................64
3.3. Biến chứng trong và sau phẫu thuật.................................................................66
3.3.1. Biến chứng trong phẫu thuật......................................................................66
3.3.2. Biến chứng sau phẫu thuật.........................................................................67
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN....................................................................................72
4.1. Đặc điểm của 2 nhóm nghiên cứu....................................................................72
4.1.1. Giới...........................................................................................................72
4.1.2. Tuổi...........................................................................................................73
4.1.3. Hình thái đục TTT.....................................................................................74
4.1.4. Độ cứng nhân TTT....................................................................................76
4.1.5. Thị lực trước phẫu thuật............................................................................77
4.1.6. Nhãn áp trước phẫu thuật...........................................................................78


4.2. Kết quả nghiên cứu..........................................................................................78
4.2.1. Kết quả thị lực...........................................................................................78
4.2.2. Kết quả về nhãn áp....................................................................................81
4.2.3. Thông số thời gian phaco trong phẫu thuật................................................81
4.3. Những biến cố trong và sau phẫu thuật............................................................82
4.3.1. Những biến cố trong phẫu thuật................................................................82
4.3.2. Biến chứng sau phẫu thuật.........................................................................85
KẾT LUẬN......……………………………………………………………………90
KIẾN NGHỊ.....……………………………………………………………………92
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: HÌNH ẢNH CHỤP CỦA BỆNH NHÂN
PHỤ LỤC 2: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
BVMĐTĐ:

Bệnh võng mạc đái tháo đường

BVMĐTĐkts:

Bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh

BVMĐTĐts:

Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh

ĐTĐ:

Đái tháo đường

HĐ:

Hoàng điểm

PT:

Phẫu thuật

TL:

Thị lực

TTT:

Thể thủy tinh

XH:

Xuất huyết

Tiếng Anh
AMA:

American Diabetes Association
Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kì

CME:

Cystic Macular Edema
Phù hoàng điểm dạng nang

CSME:

Clinically Significant Macular Edema
Phù hoàng điểm có ý nghĩa lâm sàng

DME:

Diabetic Macular Edema
Phù hoàng điểm do đái tháo đường

ECCE:

Extra Capsula Cataract Extraction
Phẫu thuật đục TTT ngoài bao

IRMA:

Intraretial Microvascular Macular Edema
Phù hoàng điểm do bệnh lý võng mạc

OCT:

Optical Cohenrence Tomography
Chụp cắt lớp quang học

Phaco:

Phacoemulsification
Phẫu thuật nhũ tương hóa TTT


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Bảng phân loại mức độ trầm trọng BVMĐTĐ........................................14
Bảng 1.2. Bảng phân loại PHĐ theo quốc tế...........................................................15
Bảng 2.1. Phân độ của Hogan đánh giá hiện tượng Tyndall....................................40
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu theo biến định tính.......................47
Bảng 3.2. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu theo biến định lượng....................47
Bảng 3.3. Tuổi trung bình của 2 nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu.......................49
Bảng 3.4. Thị lực logMAR trung bình của 2 nhóm.................................................50
Bảng 3.5. Hình thái đục thể thủy tinh trên 2 nhóm.................................................50
Bảng 3.6. Độ cứng nhân TTT của 2 nhóm...............................................................52
Bảng 3.7. Nhãn áp trung bình trước phẫu thuật của 2 nhóm....................................53
Bảng 3.8. Thời gian mắc bệnh ĐTĐ trung bình.......................................................53
Bảng 3.9. Phân loại nhóm thời gian mắc ĐTĐ........................................................53
Bảng 3.10. Kiểm soát đường huyết trung bình........................................................54
Bảng 3.11. Các bệnh lí đi kèm ĐTĐ........................................................................54
Bảng 3.12. Phân loại BVMĐTĐ theo thời gian phát hiện.......................................55
Bảng 3.13. Phù hoàng điểm trên bệnh nhân có BVMĐTĐ......................................56
Bảng 3.14. Theo dõi thị lực logMAR trung bình tại các thời điểm..........................57
Bảng 3.15. Thi lực thập phân trung bình qua các thời điểm....................................58
Bảng 3.16. Thị lực thập phân theo nhóm tại thời điểm 3 và 6 tháng sau PT............58
Bảng 3.17. Mối tương quan thị lực 6 tháng theo BVMĐTĐ...................................60
Bảng 3.18. Thị lực thập phân sau 6 tháng phẫu thuật theo BVMĐTĐ....................61
Bảng 3.19. Thị lực logMAR theo phù hoàng điểm..................................................62
Bảng 3.20. Thị lực thập phân sau phẫu thuật theo PHĐ..........................................63
Bảng 3.21. Nhãn áp trung bình sau phẫu thuật........................................................63


Bảng 3.22. Thời gian phaco của 2 nhóm theo độ cứng nhân...................................64
Bảng 3.23: Các biến cố xảy ra trong phẫu thuật......................................................66
Bảng 3.24: Mối liên quan rách bao sau với co đồng tử và nhân dai........................66
Bảng 3.25. Các biến chứng sớm sau phẫu thuật 1 ngày...........................................67
Bảng 3.26. Kết quả theo dõi phù giác mạc qua các thời điểm.................................68
Bảng 3.27. Theo dõi viêm màng bồ đào sớm tại các thời điểm...............................69
Bảng 3.28. Hiện tượng Tyndall ở nhóm ĐTĐ..........................................................69
Bảng 3.29. Theo dõi phù hoàng điểm sau phẫu thuật..............................................70
Bảng 3.30. Các biến chứng muộn sau phẫu thuật....................................................71
Bảng 4.1. Tỷ lệ giới tính của bệnh nhân ĐTĐ phẫu thuật đục TTT.........................72
Bảng 4.2. Tuổi trung bình bệnh nhân phẫu thuật đục TTT......................................73
Bảng 4.3. So sánh tuổi bệnh nhân với các nghiên cứu trong nước..........................74
Bảng 4.4. Hình thái đục TTT của các nghiên cứu khác...........................................75
Bảng 4.5. So sánh độ cứng nhân của các nghiên cứu..............................................76
Bảng 4.6. So sánh thị lực trước phẫu thuật với các nghiên cứu...............................77
Bảng 4.7. So sánh kết quả thị lực với các nghiên cứu khác.....................................80
Bảng 4.8. So sánh thị lực chỉnh kính ≥5/10 với các nghiên cứu khác......................80


DANH MỤC CÁC BIỂU Đ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi của mẫu nghiên cứu......................................48
Biểu đồ 3.2. Giới tính của hai nhóm nghiên cứu.....................................................48
Biểu đồ 3.3. Thị lực thập phân giữa 2 nhóm............................................................49
Biểu đồ 3.4. Hình thái đục TTT của 2 nhóm...........................................................51
Biểu đồ 3.5. Độ cứng nhân TTT của 2 nhóm...........................................................52
Biểu đồ 3.6. Thị lực logMAR trung bình của 2 nhóm tại các thời điểm..................57
Biểu đồ 3.7. Thị lực logMAR trước và sau phẫu thuật............................................60
Biểu đồ 3.8. Thị lực thập phân trước và sau phẫu thuật theo BVMĐTĐ.................61
Biểu đồ 3.9. Thị lực logMAR trước và sau phẫu thuật theo PHĐ............................62
Biểu đồ 3.10. Thời gian phaco giữa 2 nhóm............................................................64
Biểu đồ 3.11. Tương quan giữa thời gian Phaco và tuổi bệnh nhân.........................65
Biểu đồ 3.12.. Tương quan giữa thời gian Phaco và thời gian mắc bệnh ĐTĐ........65
YBiểu đồ 3.13. Theo dõi phù giác mạc tại các thời điểm........................................68
Biểu đồ 3.14. Hiện tượng Tyndall của nhóm ĐTĐ tại các thời điểm.......................70
Biểu đồ 3.15. Hiện tượng Tyndall của nhóm không ĐTĐ tại các thời điểm............70

DANH MỤC CÁC


ÌNH
Hình 1.1. Cấu tạo mắt và vị trí của thể thủy tinh.......................................................4
Hình 1.2. Cấu tạo thể thủy tinh..................................................................................5
Hình 1.3. Các giai đoạn đục nhân thể thủy tinh.........................................................7
Hình 1.4. Các giai đoạn đục vỏ thể thủy tinh.............................................................7
Hình 1.5. Đục thể thủy tinh dưới bao sau..................................................................8
Hình 1.6. Đục thể thủy tinh phối hợp........................................................................8
Hình 1.7. Các loại đục thể thủy tinh phối hợp hoàn toàn...........................................9
Hình 1.8. Phân loại đục TTT theo độ cứng của nhân...............................................10
Hình 1.9. Cơ chế bệnh sinh bệnh lý võng mạc ĐTĐ[12]............................................11
Hình 1.10. Hình ảnh chuẩn của Airlie House được cải biên bởi ETDRS.................13
Hình 1.11. Phù hoàng điểm dạng nang...................................................................14
Hình 1.12. Phù hoàng điểm có ý nghĩa lâm sàng.....................................................15
Hình 1.13. Phân loại phù HĐ theo CMHQ..............................................................16
Hình 1.14. Phân loại PHĐ theo hình thái trên OCT.................................................17
Hình 1.15. Những thay đổi dẫn đến đục thể thủy tinh đái tháo đường.....................18
Hình 1.16. Hai dạng đục thể thủy tinh.....................................................................19
Hình 1.17. Các dạng dục bao sau.............................................................................22
Hình 1.18. Phù hoàng điểm dạng nang thoáng qua do hội chứng Irvin-Gass..........23
Hình 1.19. Kỹ thuật Crater and Cho[84]....................................................................27
Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu.....................................................................................32
Hình 2.2. Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế tự động Visuplan 500.................................38
Hình 2.3. Hiện tượng Tyndall..................................................................................41
Hình 2.4. Chụp hình đáy mắt bằng máy chụp hình Visucam (Carl zeiss)................44
Hình 3.1. Hình ảnh bệnh nhân.................................................................................59


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường là bệnh mãn tính, nội tiết thường gặp[60],[86]. Số người mắc bệnh
đái tháo đường từ 108 triệu người mắc bệnh vào năm 1980 tăng đến 422 triệu người
mắc bệnh vào năm 2014[60],[83],[86],[90]. Bệnh đái tháo đường nếu không được kiểm soát
tốt dẫn đến tăng đường huyết hoặc tăng lượng đường trong máu và theo thời gian
dẫn đến ảnh hưởng nghiêm trọng cho nhiều hệ thống của cơ thể như tim, mạch máu,
thận, thần kinh và mắt[86],[87]. Hầu hết những người mắc bệnh đái tháo đường hay
gặp các vấn đề về mắt[15].
Trên những bệnh nhân đái tháo đường có thể xuất hiện những thay đổi hầu
như với mọi cấu trúc nhãn cầu, trong đó đục thể thủy tinh và bệnh võng mạc đái
tháo đường là nguyên nhân chính gây giảm thị lực và mù[23],[81]. Bệnh nhân đái tháo
đường có nguy cơ mù cao hơn người cùng tuổi không bị đái tháo đường 25 lần[90].
Bệnh đái tháo đường làm tăng nguy cơ đục thể thủy tinh[17], cũng như làm cho đục
thể thủy tinh xuất hiện sớm hơn[16],[39],[54],[72]. Những nghiên cứu dịch tễ học cộng
đồng cho thấy bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ bị đục thể thủy tinh tuổi già.
Điều tra kiểm soát dinh dưỡng và sức khỏe và nghiên cứu mắt Framingham chỉ ra tỷ
lệ đục thể thủy tinh tuổi già điển hình ở người đái tháo đường nhiều hơn từ 3-4 lần
so với người không mắc bệnh đái tháo đường cùng độ tuổi[37].
Nhằm mục đích cải thiện thị lực và nâng cao chất lượng cuộc sống của người
bệnh, phẫu thuật phaco lấy thủy tinh thể được sử dụng giúp cải thiện thị lực trên
bệnh nhân cần phẫu thuật. Ngoài ra còn giúp cho việc thăm khám võng mạc dễ
dàng, chuẩn đoán chính xác và điều trị tốt bệnh lý võng mạc đái tháo đường[54],[72].
Nhìn chung, tiên lượng thị lực sau phẫu thuật thể thủy tinh ở bệnh nhân đái tháo
đường là khả quan, có kết quả tương đương với bệnh nhân không đái tháo đường[30].
Tuy nhiên phẫu thuật cũng gặp nhiều biến chứng và kết quả thị lực đôi khi rất
kém[16],[24],[72].


2

Kết quả phẫu thuật phaco lấy thể thủy tinh ở bệnh nhân đái tháo đường thay
đổi và phụ thuộc nhiều yếu tố. Sự tồn tại của bệnh võng mạc đái tháo đường, đặc
biệt thể tăng sinh là nguy cơ hàng đầu của giảm thị lực sau phẫu thuật [16],[18],[25],[30],[52],
[72],[92]

. Các biến chứng sau phẫu thuật được ghi nhận nhiều hơn nhóm bệnh nhân

không đái tháo đường. Tăng tỷ lệ viêm hậu phẫu, dính sau, đục bao sau, tân mạch
bán phần trước, phù hoàng điểm dạng nang là những biến chứng ảnh hưởng đến kết
quả phẫu thuật[36],[39].
Hơn nữa, phẫu thuật lấy thể thủy tinh trong bao có thể gây nhiều biến chứng
hậu phẫu và có thể làm tăng tỷ lệ biến chứng bán phần trước như tăng mức fibrin và
tạo nên dính sau[24]. Hiện nay phẫu thuật nhũ tương hóa thể thủy tinh đã làm giảm
đáng kể các biến chứng, thị lực của bệnh nhân được phục hồi nhanh hơn [24],[48],[92].
Ở Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường gia tăng nhanh trong thời gian qua,
từ 5,4% năm 2012 tăng lên 7% năm 2014[12]. Tuy nhiên tỷ lệ này có lẽ còn tăng cao
hơn nữa khi nền kinh tế ngày càng phát triển, cùng với tốc độ đô thị hóa nhanh
chóng. Hơn nữa bệnh nhân đái tháo đường thường không được kiểm soát tốt về
dinh dưỡng, thuốc nên thường có bệnh lí võng mạc đái tháo đường kèm theo. Phẫu
thuật viên nhãn khoa phẫu thuật đục thể thủy tinh trên bệnh nhân đái tháo đường có
bệnh lí võng mạc đái tháo đường sẽ khó khăn về biến chứng và hiệu quả sau phẫu
thuật còn là vấn đề phải xem xét như viêm sau mổ tăng hoặc thị lực nặng sau phẫu
thuật. Trong khi đó để đánh giá hiệu quả cũng như những biến chứng sau phẫu thuật
vẫn còn ít nghiên cứu thực hiện. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá
kết quả phẫu thuật nhũ tương hóa thể thủy tinh ở bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh
viện Nguyễn Trãi”.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát:
Đánh giá kết quả phẫu thuật nhũ tương hóa thể thủy tinh ở bệnh nhân đái tháo
đường tại bệnh viện Nguyễn Trãi.
Mục tiêu cụ thể:
1. Phân tích đặc điểm lâm sàng của đục thể thủy tinh giữa 2 nhóm nghiên cứu .
2. Phân tích kết quả thị lực sau phẫu thuật.
3. Phân tích các biến chứng trong và sau phẫu thuật.


4

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN
1.1. Cấu tạo thể thủy tinh
Thể thủy tinh có nguồn gốc ngoại bì. Thể thủy tinh là một thấu kính trong
suốt, hai mặt lồi, có công suất khúc xạ khoảng 20 diop trong tổng số công suất khúc
xạ hội tụ của mắt, chỉ số khúc xạ 1,43. Thể thủy tinh nằm sau mống mắt, cách giác
mạc từ 3 – 4 mm. Cực trước và cực sau nối nhau bởi một đường thẳng gọi là trục.
Xích đạo là chu vi lớn nhất của thể thủy tinh. Thể thủy tinh là l cấu trúc không có
mạch máu và mạch bạch huyết.
Thể thủy tinh treo trong nhãn cầu bằng một vòng dây Zinn từ thể mi tới bám
vào bao trước TTT khoảng 1mm và từ thể mi tới bao sau của thể thủy tinh khoảng
1mm.

Hình 1.1. Cấu tạo mắt và vị trí của thể thủy tinh
(Nguồn: Duane’ Ophthalmology 2006, chapter 73)


5

Thể thủy tinh bao gồm:
-

Bao thể thủy tinh: là một màng đáy trong suốt, đàn hồi. Dày nhất ở vùng xích
đạo của bao trước, mỏng nhất ở vùng trung tâm của bao sau (2-4 µm). Biểu
mô thể thủy tinh nằm ngay sau bao trước (là một lớp đơn tế bào).

- Vỏ thể thủy tinh: không có ranh giới hình thái rõ rệt cho phép phân biệt vỏ
và nhân: sự chuyển tiếp từ vùng này sang vùng khác là dần dần.
- Nhân thể thủy tinh: các sợi thể thủy tinh bị dồn ép, tập trung về phía trung
tâm TTT, sợi càng cũ thì càng gần trung tâm.

Hình 1.2. Cấu tạo thể thủy tinh
(Nguồn: Duane’ Ophthalmology 2006, chapter 73)

1.2. Đục thể thủy tinh
1.2.1. Khái quát về đục TTT
Đục thể thủy tinh là một trong nguyên nhân gây mù lòa ở nhiều nước trên thế
giới[23],[81] cũng như Việt Nam. Theo kết quả điều tra nhanh (RAAB) tiến hành năm
2015 tại Việt Nam[85], mù do đục thể thuỷ tinh chiếm 75% các nguyên nhân chính
gây mù trong dân số trên 50 tuổi. Trong đó, đục thể thuỷ tinh do tuổi già cũng là
một nguyên nhân rất thường gặp đưa đến giảm thị lực ở người cao tuổi. Bệnh sinh
của đục thể thuỷ tinh do tuổi già cho đến nay vẫn chưa được hiểu biết một cách rõ
ràng.


6

1.2.2. Phân loại đục thể thủy tinh
1.2.2.1. Phân loại đục thể thủy tinh theo nguyên nhân:
-

Đục thể thủy tinh tuổi già: Đây là nguyên nhân thường gặp, đứng hàng đầu
trong các nguyên nhân gây giảm thị lực ở người cao tuổi, trong các nghiên
cứu tại Mỹ tỷ lệ đục thể thủy tinh là 50% ở nhóm 65-74 tuổi, 70% nhóm
người trên 75 tuổi.

-

Đục thể thủy tinh bệnh lý:
+ Đục thể thủy tinh là hậu quả của một số tình trạng bệnh lý tại mắt hoặc
toàn thân: đục thể thủy tinh do đái tháo đường, đục thể thủy tinh sau viêm
màng bồ đào, do giảm calci huyết…
+ Đục thể thủy tinh do dùng thuốc
+ Đục thể thủy tinh do chấn thương
+ Hội chứng giả bong bao thể thuỷ tinh
+ Đục TTT bẩm sinh: do bất thường trong quá trình tạo phôi.
Các nguyên nhân đục TTT hiếm gặp khác: do điện giật, bỏng, nhiễm kim loại,

tia xạ…
1.2.2.2. Phân loại đục thể thủy tinh theo hình thái:
-

Đục nhân thể thủy tinh: Nhân xơ cứng và có màu vàng ở một mức độ nhất
định được coi là sinh lý bình thường ở người già, nói chung tình trạng này
ảnh hưởng không đáng kể đến chức năng thị giác. Sự xơ cứng và chuyển
màu vàng quá mức (vàng nâu, nâu, nâu đen) được gọi là đục nhân thể thủy
tinh và gây ra đục ở vùng trung tâm.


7

Hình 1.3. Các giai đoạn đục nhân thể thủy tinh
a- Đục nhân thể thủy tinh giai đoạn sớm.
b- Đục nhân thể thủy tinh giai đoạn muộn.
c- Hình ảnh đục thể thủy tinh cây thông noel.
(Nguồn: Duane’Ophthalmology 2006, chapter 73)
-

Đục vỏ thể thủy tinh: còn gọi là đục hình chêm, do lớp vỏ bị đục. Có thể
đục vỏ sau hoặc vỏ trước, tuỳ vị trí đục mà ảnh hưởng đến chức năng thị giác
ở mức độ khác nhau. Tuy vậy đục vỏ dễ tiến triển nhanh, gây giảm thị lực
sớm vì vậy khi phẫu thuật độ cứng của TTT thường không cao.

a

b

Hình 1.4. Các giai đoạn đục vỏ thể thủy tinh
a- Ðục vỏ thể thủy tinh giai đoạn sớm.
b- Đục vỏ thể thủy tinh giai đoạn muộn.
(Nguồn: Duane’Ophthalmology 2006, chapter 73)


8

-

Đục thể thủy tinh dưới bao sau: thường gặp ở người trẻ hơn so với bệnh
nhân đục các hình thái khác. Đục khu trú ngay ở lớp vỏ dưới bao sau khu trú
ở lớp vỏ sau và thường nằm ở trục. Khi khám bằng đèn khe, biểu hiện đầu
tiên của đục thể thủy tinh dưới bao sau là hình ảnh óng ánh nhiều màu sắc,
hơi khó thấy ở lớp vỏ sau. Giai đoạn muộn, có thể thấy các đục dạng hạt
hoặc một mảng đục của lớp vỏ nằm dưới bao sau.

Hình 1.5. Đục thể thủy tinh dưới bao sau
(Nguồn: Duane’Ophthalmology 2006, chapter 73)
-

Đục thể thủy tinh phối hợp: khi nhiều hơn một trong những hình thái đã
mô tả trên của đục thể thủy tinh kết hợp với nhau gọi là đục thể thủy tinh
phối hợp. Đục thể thủy tinh phối hợp bao gồm:
+ Đục nhân - vỏ thể thủy tinh
+ Đục nhân - dưới bao sau
+ Đục vỏ - dưới bao sau

Hình 1.6. Đục thể thủy tinh phối hợp
(Nguồn: Duane’Ophthalmology 2006, chapter 73)


9

-

Đục hoàn toàn: toàn bộ thể thủy tinh bị đục, không phân biệt được các
thành phần

Hình 1.7. Các loại đục thể thủy tinh phối hợp hoàn toàn
(Nguồn: Duane’Ophthalmology 2006, chapter 73)
1.2.2.3. Phân loại đục thể thủy tinh theo độ cứng nhân TTT:
Đối với phẫu thuật Phaco, độ cứng của nhân đóng vai trò quan trọng trong
chiến lược tiến hành phẫu thuật cũng như kết quả phẫu thuật. Căn cứ vào việc khám
trên sinh hiển vi, màu sắc của nhân và ánh đồng tử, Buratto (1998) chia ra 5 mức
độ:
-

Độ I: nhân mềm, còn trong, ánh đồng tử hồng đều. Thường gặp ở người trẻ
hoặc đục nhân bẩm sinh, chấn thương.

-

Độ II: Nhân mềm vừa phải, màu xanh vàng, ánh đồng tử màu vàng nhạt

-

Độ III: Nhân cứng trung bình, màu vàng hổ phách, ánh đồng tử màu xám
nhạt.

-

Độ IV: Nhân cứng, màu nâu, ánh đồng tử tối.

-

Độ V: Nhân rất cứng, màu nâu đen hoặc màu đen, ánh đồng tử tối.


10

Hình 1.8. Phân loại đục TTT theo độ cứng của nhân
(Nguồn: Duane’Ophthalmology 2006, chapter 73)

1.3. Bệnh đái tháo đường
Đái tháo đường là một bệnh mạn tính[86], có yếu tố di truyền, do hậu quả của
tình trạng thiếu insulin tuyệt đối hoặc tương đối, bệnh được đặc trưng bởi tình trạng
tăng đường huyết cùng với các rối loạn về chuyển hóa đường, đạm, mỡ và chất
khoáng. Bệnh được phân loại theo hai nhóm bệnh nhân riêng biệt: đái tháo đường
típ 1: (trước đây gọi là phụ thuộc insurlin hay đái tháo đường trẻ) đặc trưng bởi các
tế bào β của tiểu đảo Langerhans bị phá hủy do bệnh lý tự miễn, thường dẫn đến
thiếu insulin tuyệt đối; đái tháo đường típ 2 (không phụ thuộc insulin, đái tháo
đường người đứng tuổi) đặc trưng bởi sự đề kháng insulin ở những mô ngoại vi và
giảm tiết insulin của tế bào β. Khoảng 70-90% bệnh nhân đái tháo đường thuộc
típ 2.
Các biến chứng của đái tháo đường gây ra nhiều thay đổi tại mắt, trong đó đục
thể thủy tinh và bệnh võng mạc đái tháo đường là hai trong số những nguyên nhân
gây giảm thị lực và mù[23],[81],[85].


11

1.4. Bệnh lý võng mạc do đái tháo đường
1.4.1. Cơ chế bệnh sinh bệnh lý mắt do đái tháo đường
Có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của những bệnh lý mắt do đái tháo
đường. Những thuyết phổ biến nhất liên quan đến những bất thường của (1)
glycosyl - hóa protein (protein glycosylation), (2) hoạt hóa aldose reductase (aldose
reductase activity), và (3) huyết sắc tố glycosylat (glycosylated hemoglobin) [12],[38].

Hình 1.9. Cơ chế bệnh sinh bệnh lý võng mạc ĐTĐ[12]
Glycosyl- hóa protein là phản ứng không enzyme của glucose với thành phần
lysin của protein. Đường huyết cao thường xuyên hay lặp đi lặp lại là điều cần thiết
để tạo ra dạng glycosyl- hóa của protein. Hợp chất hóa học được tạo ra tự sắp xếp
lại và tạo thành cấu trúc không thể đảo ngược gọi là sản phẩm Amadori. Khi protein
kết hợp với Amadori, tạo thành “những sản phẩm cuối cùng của quá trình glycat
hóa bậc cao” (advanced glycosylation end products). Sản phẩm này được tìm thấy
trong nhiều loại mô, gây giải phóng các phân tử có hoạt tính sinh học.


12

Khi nồng độ đường tăng cao, men aldose reductase biến đổi đường thành
alcohols. Một vài loại tế bào có nồng độ men này cao như: chu bào (pericyte), tế
bào nội mô mạch máu võng mạc. Vì vậy, khi nồng độ đường trong máu cao,
alcohols được tạo thành trong chu bào và tế bào nội mô, làm cho những tế bào này
bị chết. Trong những nghiên cứu mô bệnh học, ghi nhận những tế bào bị chết trong
giai đoạn đầu của bệnh võng mạc đái tháo đường. Nhiều dạng thuốc khác nhau đã
được bào chế nhằm ức chế tác hại trên mắt của men aldose reductase. Những
nghiên cứu trên súc vật thí nghiệm, các thuốc này tỏ ra có hiệu quả tốt. Tuy nhiên,
nhiều thử nghiệm trên người cho thấy các loại thuốc này không phù hợp cho việc
điều trị thường quy[38].
Thử nghiệm kiểm soát đái tháo đường và biến chứng (Diabetes Control and
Complications Trial) cho thấy mối tương quan giữa mức tăng cao huyết sắc tố
glycosylat với sự phát triển và tiến triển của bệnh võng mạc đái tháo đường. Do
huyết sắc tố (hemoglobin) được sinh ra trong tủy xương đều đặn và liên tục, đường
huyết tăng cao tại thời điểm tạo ra huyết sắc tố sẽ làm cho lượng glucose kết hợp
với huyết sắc tố gia tăng. Oxy không thể được giải phóng từ huyết sắc tố glycosylat
sớm, giống như được giải phóng từ huyết sắc tố không glycosylat. Hậu quả là mô bị
thiếu oxy tương đối. Khi có nhiều huyết sắc tố glycosylat, sự oxy hóa của mô khắp
toàn bộ cơ thể sẽ ít đi. Thiếu oxy của mô có thể gây ra bệnh võng mạc đái tháo
đường[38].

1.4.2. Phân loại bệnh lý võng mạc ĐTĐ
1.4.2.1. Phân loại theo ETDRS:
Phân loại theo ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) dựa trên
bảng phân loại Airlie House cải biên sử dụng hình chụp đáy mắt để phân độ.
Đây là tiêu chuẩn vàng để phân loại bệnh võng mạc đái tháo đường là chụp
đáy mắt hình nổi giãn đồng tử, sử dụng bảy hình chuẩn[14],[34] và hướng dẫn phân
loại của ETDRS[34]. Tuy nhiên hệ thống phân loại này thường được sử dụng trong
nghiên cứu, hiếm khi được sử dụng trong lâm sàng do tính chất phức tạp.


13

Hình 1.10. Hình ảnh chuẩn của Airlie House được cải biên bởi ETDRS
1.4.2.2. Phân loại theo quốc tế:
Vào tháng 9 năm 2001 tại Hội Nghị Nhãn Khoa Hoa Kỳ, một cuộc họp đã
được tổ chức để đưa ra dự án phát triển bảng phân loại mức độ trầm trọng
BLVMĐTĐ trên lâm sàng và bảng phân loại quốc tế mức độ trầm trọng BLVMĐTĐ
vào năm 2003. Bảng phân loại này không nhằm mục đích thay thế bảng phân loại
của nghiên cứu EDTRS mà dùng để ứng dụng trên thực hành lâm sàng[28],[87],[89].


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×