Tải bản đầy đủ

2 tom tat LA tieng viet nghiên cứu siêu âm doppler ống tĩnh mạch trong chẩn đoán suy thai ở thai chậm phát triển trong tử cung

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

O TH HOA

nghiên cứu SIÊU ÂM
doppler ống tĩnh mạch TRONG chẩn đoán
suy thai ở thai chậm phát triển trong tử cung

Chuyờn ngnh : Sn ph khoa
Mó s

: 62720131

TểM TT LUN N TIN S Y HC

H NI - 2018
CễNG TRèNH C HON THNH TI

TRNG I HC Y H NI


Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. Nguyễn Viết Tiến
PGS.TS. Trần Danh Cường

Phản biện 1: PGS.TS. Bùi Văn Lệnh
Phản biện 2: PGS.TS. Nguyễn Duy Ánh
Phản biện 3: PGS.TS. Lê Hoàng

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án Tiến sỹ cấp
Trường họp tại Trường Đại học Y Hà Nội.
Vào hồi 15 giờ 00 ngày 26 tháng 12 năm 2018.

Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội


DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG
BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1.

Đào Thị Hoa, Nguyễn Viết Tiến, Trần Danh Cường (2017), Nghiên
cứu giá trị tiên lượng tình trạng thai của thăm dò doppler động mạch
rốn và doppler ống tĩnh mạch Arantius trên thai chậm phát triển trong
tử cung, Tạp chí Y học thực hành, số 8(1055), tr. 210 - 213.

2.

Đào Thị Hoa, Nguyễn Viết Tiến, Trần Danh Cường (2017), Nghiên
cứu so sánh giá trị tiên đoán tình trạng thai giữa bất thường sóng a
trong thăm dò doppler ống tĩnh mạch và monitoring sản khoa trên
thai chậm phát triển trong tử cung, Tạp chí Y học thực hành, số
8(1055), tr. 226 - 229.


1



ĐẶT VẤN ĐỀ
Thai chậm phát triển là bệnh lý hay gặp trong thời kỳ mang thai, hiện đứng
thứ hai trong các nguyên nhân gây tử vong chu sinh, xếp sau đẻ non. Thai chậm
phát triển trong tử cung (CPTTTC) nếu không được phát hiện và theo dõi kịp thời
thì sẽ gây nhiều hậu quả nặng nề với thai như suy thai, thai chết trong tử cung, tử
vong sơ sinh, tử vong chu sinh, biến chứng, bệnh lý sơ sinh và có thể để lại di
chứng ảnh hưởng đến phát triển thể chất, tinh thần, vận động của trẻ sau này.
Việc đánh giá tình trạng thai và quyết định thời điểm thích hợp can thiệp sản
khoa để đảm bảo cân bằng giữa các nguy cơ liên quan thai non tháng và các hậu
quả của thiếu oxy trong trường hợp thai CPTTTC là rất quan trọng đối với các nhà
sản khoa.
Ống tĩnh mạch (OTM) là nhánh nối giữa tĩnh mạch rốn với tĩnh mạch chủ
dưới. Với cấu trúc giải phẫu đặc biệt, OTM có khả năng chun giãn tạo sự chênh
lệch áp lực giữa TMR và tâm nhĩ phải nên đóng vai trò quan trọng giúp phân
phối, điều chỉnh tăng lưu lượng và tốc độ dòng máu giàu oxy từ bánh rau đến
thai nhi trong những trường hợp thai bị thiếu oxy và giảm thể tích tuần hoàn.
Siêu âm là phương pháp thăm dò quan trọng nhất trong sản khoa và là kỹ
thuật thăm dò chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, áp dụng rộng rãi để theo dõi
tình trạng mẹ và thai. Siêu âm cho phép xác định chính xác tuổi thai, chẩn đoán
hình thái học và đánh giá sự phát triển của thai. Đặc biệt dựa vào kết quả siêu
âm Doppler chúng ta có thể biết được tình trạng tuần hoàn thai tại thời điểm làm
siêu âm từ đó biết được sức khỏe thai nhất là ở những trường hợp có nguy cơ
cao suy thai như thai CPTTTC.
Hiện nay tại Việt Nam, có một số nghiên cứu về siêu âm Doppler mạch máu
nhưng thường chủ yếu tập trung vào thăm dò hệ thống các động mạch thai như
động mạch rốn, động mạch não giữa, động mạch tử cung và còn có rất ít nghiên
cứu về Doppler của hệ tĩnh mạch thai, nhất là ống tĩnh mạch chính vì vậy chúng
tôi đã tiến hành: “Nghiên cứu siêu âm Doppler ống tĩnh mạch trong chẩn
đoán suy thai ở thai chậm phát triển trong tử cung”.
Mục tiêu nghiên cứu
1. Xác định giá trị chẩn đoán suy thai của siêu âm doppler ống tĩnh mạch
ở thai chậm phát triển trong tử cung.
2. So sánh giá trị chẩn đoán suy thai của siêu âm
doppler ống tĩnh mạch với siêu âm Doppler một số
mạch máu khác (Động mạch não giữa, động mạch
rốn, động mạch tử cung) ở thai chậm phát triển trong
tử cung.
Đóng góp mới của luận án


2
Tại Việt Nam, đây là nghiên cứu đầu tiên về siêu âm Doppler ống tĩnh mạch
để phát hiện những trường hợp tiên lượng kết quả thai không tốt, suy thai trên
thai chậm phát triển trong tử cung.
Ý nghĩa khoa học và ý nghĩa thực tiễn
Đóng góp một phương pháp thăm dò mới có thể thực hành, ứng dụng trên
lâm sàng để theo dõi, đánh giá chính xác tình trạng sức khỏe thai, phát hiện sớm
những trường hợp thai có nguy cơ suy thai, thai chết lưu, tử vong chu sinh và
bệnh lý sơ sinh ở thai CPTTTC.
Cấu trúc luận án
Luận án gồm 154 trang, có các phần: Đặt vấn đề: 2 trang; Chương 1. Tổng quan
tài liệu: 39 trang; Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 20 trang;
Chương 3. Kết quả nghiên cứu: 42 trang; Chương 4. Bàn luận: 48 trang; Kết luận: 2
trang; Kiến nghị: 1 trang. Có 37 bảng, 21 biểu đồ, 12 hình. Tài liệu tham khảo: 165
tài liệu tham khảo gồm các tài liệu tiếng Việt, tiếng Anh và tiếng Pháp.
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG
1.1.1 Định nghĩa
Thai được chẩn đoán là chậm phát triển trong tử cung khi ước trọng lượng
thai nằm dưới đường bách phân vị (BPV) thứ 10 tương ứng với tuổi thai quần
thể nghiên cứu.
1.1.2. Chẩn đoán thai CPTTTC
Trên lâm sàng: Fournié đề xuất theo quy tắc đánh giá phát triển của thai dựa
vào chiều cao tử cung. Nhưng theo nhiều nghiên cứu, độ nhạy của phương pháp
này dao động từ 41% đến 86% tùy thuộc vào tác giả.
Dựa trên siêu âm: từ các số đo thai: chu vi vòng đầu, đường kính lưỡng
đỉnh, đường kính ngang bụng, chu vi vòng bụng, chiều dài xương đùi có công
thức tính trọng lượng thai và các đường BPV tương ứng theo tuần tuổi thai.
Phân loại thai CPTTTC: cân đối và không cân đối
Phân biệt giữa thai CPTTTC sớm và thai CPTTTC muộn
Cần phân biệt giữa thai nhỏ và thai CPTTTC
Thai nhỏ là những thai trên siêu âm ước cân nặng cũng nằm dưới đường BPV
thứ 10 so với tuổi thai tương ứng nhưng không có bất thường tuần hoàn rau – thai.
1.1.3. Nguyên nhân thai CPTTTC
Có nhiều nguyên nhân, phần lớn do suy chức năng của rau thai, ngoài ra do
yếu tố thai, yếu tố mẹ, các bệnh tự miễn dịch, do mẹ điều trị thuốc.
1.1.4. Hậu quả của thai CPTTTC
Nguy cơ thai chết lưu trong tử cung:
Nguy cơ mắc bệnh và tử vong chu sinh.
Nguy cơ cao chậm phát triển về tinh thần, vận động sau này của trẻ.
1.2. Sinh lý tuần hoàn thai nhi.


3
1.2.1. Đặc điểm tuần hoàn thai.
Sinh lý tuần hoàn thai nhi
Hệ thống tuần hoàn của thai nhi là các mạch máu lưu thông giữa mẹ và thai,
bao gồm dây rốn, bánh rau, các mạch máu trong rau và các mạch máu thai. Tuần
hoàn bánh rau với áp lực thấp, lưu lượng tuần hoàn cao chiếm 40% đến 60%
lượng tuần hoàn tim. Ngược lại tuần hoàn phổi có áp lực cao, lưu lượng tuần
hoàn thấp chiếm 10% đến 20% lưu lượng tuần hoàn thai. Vai trò tuần hoàn thai
mang máu giàu oxy từ bánh rau đến não, tim và các phần khác của cơ thể thai.
Tuần hoàn thai có thể lưu thông tốt nhờ các nhánh nối tắt sinh lý (Shunt), tham
gia trong suốt thời kỳ phát triển của thai.
Máu giàu oxy từ bánh rau theo tĩnh mạch rốn vào thai. Phần lớn máu tĩnh
mạch rốn phân bố cho gan, một phần qua OTM đổ về tim. Máu tĩnh mạch rốn
tiếp tục hướng về phía tim qua lỗ bầu dục sang tâm thất trái. Máu này cung cấp
cho não và phần trên của cơ thể thông qua các động mạch vùng đầu, cổ và thông
qua tuần hoàn tim, tuần hoàn vành. Một phần nhỏ máu từ tâm thất phải lên phổi,
phần còn lại tiếp tục qua ống động mạch tới đoạn xuống quai động mạch chủ
hướng về phía nửa dưới cơ thể đến các mô, cơ quan.
Trước sinh, máu trong tim thai và máu trong tuần hoàn thai là máu pha
trộn, máu giàu oxy lẫn với máu ít oxy, có nhiều CO 2 và các chất chuyển hóa
khác và tuần hoàn phổi thai chưa hoạt động, hemoglobine của thai chưa kết hợp
được với oxy ở phổi để cung cấp cho nhu cầu phát triển của thai nên bánh rau
đảm nhiệm vai trò của giống như phổi.
Tuần hoàn tử cung thai
Tuần hoàn cung cấp cho tử cung các từ nguồn chính là động mạch tử cung
và nhánh nhỏ từ động mạch buồng trứng. Các nhánh nối nhau tạo vòng nối mạch
quanh tử cung.
1.3. Suy thai mạn, cơ chế điều chỉnh tuần hoàn và thai CPTTTC
Thai CPTTTC thường do suy tuần hoàn bánh rau. Khi thiếu oxy và khối
lượng tuần hoàn, thai nhi sẽ có cơ chế bù trừ bằng cách điều chỉnh ưu tiên máu
giàu oxy đến các nơi quan trọng như não, tim, tuyến thượng thận và giảm tuần
hoàn đến các cơ quan như lách, cơ, da, phổi để ngăn ngừa tổn thương cho thai.
Khi khả năng tái phân bố tuần hoàn vượt quá giới hạn, thai có thể suy rất nhanh.
Vì vậy trên lâm sàng, cần tiến hành thăm dò siêu âm Doppler một số mạch máu
để đánh giá tuần hoàn máu, phát hiện sớm các giai đoạn mất bù của thai, có
nguy cơ suy thai.
1.4. Ống tĩnh mạch và tuần hoàn thai


4
1.4.1. Giải phẫu và sinh lý OTM
OTM có hình thái và cấu trúc đặc biệt. hình kèn Trumpet có phần eo hẹp
khoảng 0,5 mm. Giữa thai kỳ, đường kính chỗ hẹp nhất này khoảng 2 mm.
Đường kính chỗ nối đầu ra OTM vào tĩnh mạch chủ dưới từ 1,25 mm, tăng dần
đến cuối thai kỳ đo khoảng 3 mm và khi thai đủ tháng chiều dài của OTM có thể
lên đến 20 mm.

Hình 1.5: mô tả cấu trúc giải phẫu OTM
1.4.2. Vai trò của OTM trong tuần hoàn thai
Vai trò của OTM trong tuần hoàn thai
OTM bắt nguồn từ tĩnh mạch rốn, nối phần bụng của tĩnh mạch rốn và tĩnh
mạch chủ dưới sát chỗ đổ vào tâm nhĩ phải, có vai trò quan trọng mang máu giầu
oxy không qua thùy gan phải cung cấp trực tiếp cho tĩnh mạch chủ dưới, cho tim
thai. Trong điều kiện bình thường, 75% máu tĩnh mạch rốn giàu chất dinh dưỡng
đến gan về tim qua các tĩnh mạch gan, 25% lưu lượng máu tĩnh mạch rốn còn lại
trực tiếp về tim qua OTM. Vì cấu tạo có đoạn thắt hẹp nên máu đi vào OTM có
vận tốc lớn và áp lực mạnh, cụ thể ở quý I thai kỳ tốc độ khoảng 29 cm/giây, ở
quý II là 65 cm/giây và khi đủ tháng 75 cm/giây. Máu từ OTM có thể vào trực
tiếp TMC dưới hoặc tâm nhĩ phải, sang tâm nhĩ trái, xuống tâm thất trái, theo
động mạch phổi đi lên nhưng do phổi thai chưa hoạt động, trở kháng tuần hoàn
phổi cao nên máu từ ĐMP qua ÔĐM đổ vào phần xuống của quai động mạch
chủ đi đến các bộ phận cơ thể.
Lưu thông tuần hoàn giữa OTM và tĩnh mạch cửa phụ thuộc vào lưu lượng
máu, nồng độ chất dinh dưỡng và oxy trong tĩnh mạch rốn. Khi có tăng trở
kháng bánh rau sẽ làm giảm lưu lượng tuần hoàn tĩnh mạch rốn, thai nhi sẽ điều
chỉnh bằng cách tăng tốc độ và lượng máu qua ống OTM để máu giàu oxy trở về
tim nhanh nhất nên lúc này khối lượng tuần hoàn qua OTM có thể chiếm đến 6070% lưu lượng máu của tĩnh mạch rốn.
1.5. MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ, THĂM DÒ THAI
1.5.1. Phương pháp đánh giá sự tăng trưởng của thai
Đường bách phân vị (BPV): từ các số đo sinh lý thai theo tuổi mà các tác giả
lập lên các đường cong tăng trưởng về một số đo của thai và dùng đó làm chuẩn
tham chiếu cho quần thể nghiên cứu.
1.5.2. Trắc đồ sinh lý liên quan đến tình trạng thai (Chỉ số Manning)
1.5.3.Thăm dò nhịp TT trên Monitoring sản khoa (CTG- cardiotocograms)


5
Monitorring sản khoa là một phương pháp thăm dò không can thiệp, dễ thực
hiện được áp dụng rộng rãi trong sản khoa để đánh giá sức khỏe thai nhi. Dựa
vào quan sát đường ghi nhịp tim thai cơ bản, khoảng dao động và những thay
đổi, bất thường nhịp tim thai khi có cơn co tử cung có thể gián tiếp đánh giá
được tình trạng sức khỏe thai.
1.5.4. Phương pháp soi ối
Hiện nay ít thực hiện, chỉ nên thực hiện với thai trên 37 tuần.
1.5.5. Thăm dò chẩn đoán hình ảnh bằng siêu âm – Doppler mạch máu
1.6. SIÊU ÂM DOPPLER TRONG THĂM DÒ SỨC KHỎE THAI TRÊN
THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG
1.6.1. Ứng dụng hiệu ứng Doppler trong thăm dò sức khỏe thai
1.6.1.1. Nguyên lý chung
Hiệu ứng Doppler
1.6.1.2. Các loại Doppler
Doppler liên tục
Doppler xung
Doppler màu
Doppler năng lượng
1.6.2. Các phương pháp phân tích Doppler
Phân tích Doppler bằng âm thanh
Phân tích Doppler bằng quan sát hình thái phổ
Phân tích Doppler bằng đo các chỉ số
Các thông số Doppler:
- Đỉnh tâm thu (S)
- Vận tốc cuối tâm trương (D)
- Chỉ số kháng (RI)
- Tỷ số tâm thu và tỷ số tâm trương S/D (Systolic/Diastolic Ratio)
- Chỉ số đập, chỉ số xung (PI- Pulsatility Index),
PI = (S - D) / A; (A= TAMX= tốc độ dòng trung bình)
- Chỉ số tốc độ đỉnh của tĩnh mạch (PVIV: Peak Velocity Index for Veins)
PIV= (S – a)/D
1.6.3. Doppler thăm dò hệ động mạch thai
1.6.3.1. Doppler động mạch rốn
Siêu âm Doppler động mạch rốn phản ánh phản ánh mức độ trở kháng của
bánh rau, có liên quan chặt chẽ với tình trạng suy tuần hoàn rau thai. Tăng trở
kháng ĐMR là biểu hiện co thắt tuần hoàn ngoại vi của thai và tăng chỉ xung của
ĐMR. Mất hoặc đảo ngược dòng tâm trương động mạch rốn tương quan tương
quan tuyến tính với kết quả thai hơn là chỉ số não rốn.
1.6.3.2. Doppler động mạch não giữa (ĐMNG)
Nếu chỉ số xung ĐMNG nằm dưới đường BPV thứ 5 có giá trị đánh giá dãn
hệ thống mạch máu não, giảm trở kháng nên các chỉ số xung Doppler thấp dần
(hiện tượng Brain-Sparing). Hiện tượng này có thể đánh giá được bằng siêu âm
Doppler ĐMNG. RI và PI của Doppler ĐMNG có giá trị tương tự nhau.
Giá trị: sàng lọc những thai thực chất chậm phát triển trong tử cung có nguy


6
cơ suy thai.
1.6.3.3. Chỉ số trở kháng động mạch não /chỉ số trở kháng động mạch rốn (CSNR)
Giá trị: nếu CSNR ≤ 1 là bằng chứng của sự phân bố lại tuần hoàn thai.
Áp dụng: theo dõi thai chậm phát triển trong tử cung, đánh giá mức độ thiếu
oxy, suy thai. Chẩn đoán và theo dõi những trường hợp thiếu máu thai.
1.6.3.4. Doppler động mạch tử cung.
Giá trị: phép sàng lọc phát hiện sớm những trường hợp thai phụ có nguy cơ
cao huyết áp và suy tuần hoàn bánh rau.
1.6.3.5. Doppler động mạch chủ
1.6.4. Doppler ống tĩnh mạch
1.6.4.1. Phổ Doppler OTM
Doppler OTM dạng sóng xung, ba đỉnh, bao gồm:
Sóng S (tâm thất thu ),
Sóng D (đầu thì tâm trương)
Sóng a (cuối tâm trương)
Sinh lý các sóng OTM:
- Sóng S: đại diện cho tâm thất co. Hình thái của sóng S cũng giống hình cao
nguyên, đỉnh tròn phẳng. phản ánh áp lực buồng tâm thất.
- Sóng D: sóng tâm trương, tương ứng với giai đoạn tâm trương, mở van nhĩ
thất, máu chảy thụ động về tâm thất phải.
- Sóng a: sóng a dương, tương ứng với giai đoạn co bóp của tâm nhĩ tống
máu xuống tâm thất phải tương ứng với áp lực sinh lý cuối tâm trương tâm, đầu
tâm thu của tim. Phản ánh hiệu quả hoạt động của tim.

Hình 1.6: Các sóng của Doppler OTM.
1.6.4.2. Phân tích Doppler OTM
* Phân tích định tính hình dạng sóng:
Dạng sóng Doppler OTM: dạng sóng xung, ba đỉnh: S,D và a.
Sóng xung OTM trong thai nhi bình thường là sóng dương, theo dòng
chảy về phía trước của chu kỳ tim.
Sóng a âm trong trường hợp: thiếu oxy, hội chứng truyền máu, mẹ suy tim,
tăng huyết áp, tiền sản giật, tăng tiền gánh tim làm dãn cơ tim.


7
* Phân tích định lượng về Doppler ống tĩnh mạch
I. Số đo sinh lý phổ Doppler OTM
- Vận tốc trung bình (Vm) (Time Averaged Mean Velocity) tính theo giá trị
trung bình về thời gian có tốc độ trung bình dòng máu, các chỉ số này giảm theo
tuổi thai.
- Vận tốc tối đa (TAMX) (time averaged maximum velocity) (tính theo thời
gian trung bình có tốc độ tối đa). Giảm theo tuổi thai.
- Chỉ số xung tĩnh mạch (PIV) (Pulsatility Index for Veins).
PIV = S-a/TAMX
- Chỉ số kháng RI:
RI = (S-a)/S
- Chỉ số tâm thu / tâm trương: S/D.
- Chỉ số OTM (DVI)
DVI = S-a/D
- Chỉ số tưới máu (PFI) (ferfusion index)
PFI = TAMX/S
Bất thường Doppler OTM:
- Sóng D thấp hơn nhiều so với sóng S chứng tỏ sức đàn hồi của tim giảm.
Làm giảm sự chênh lệch về áp suất trong tim với tuần hoàn ngoại vi
- Sóng a giảm hoặc mất, giá trị âm.
- Tăng chỉ số xung IP
1.6.4.3. Những yếu tố liên quan và ảnh hưởng đến thăm dò Doppler OTM
1.6.4.4 Các nghiên cứu về Doppler OTM trên thai thường và thai CPTTTC
Nghiên cứu về các sóng và chỉ số liên quan
Nghiên cứu giá trị của Doppler OTM chẩn đoán thai bất thường
Nghiên cứu Doppler OTM trên thai CPTTTC
Hecher và cộng sự nghiên cứu Doppler tĩnh mạch ở thai CPTTTC thấy rất
có giá trị trong tiên lượng tình trạng sơ sinh. Nếu phổ Doppler OTM bình
thường thì chứng tỏ thai vẫn có khả năng bù trừ, điều chỉnh tuần hoàn đến khi
xuất hiện dòng chảy bất thường của Doppler OTM như sóng a mất hoặc đảo
ngược thì thai đã suy mất bù và có rối loạn huyết động nghiêm trọng, thai có
nguy cơ chết lưu và kết quả sơ sinh sẽ rất xấu. Trong một nghiên cứu khác
Hecher và cộng sự thấy siêu âm Doppler OTM có thể có giá trị hơn trong thời
điểm cuối và đầu quý 3 thai kỳ.
Baschat nghiên cứu về Doppler ĐMR, ĐMNG, TMC dưới, OTM và TMR ở
121 thai CPTTTC thấy nếu có bất thường Doppler OTM thì kết quả chu sinh
thường không tốt và Doppler OTM có giá trị tiên lượng thai tốt hơn các bất
thường Doppler ĐMNG, ĐMR. Ở thai nhi có chỉ số xung của ĐMNG thấp,
Doppler tĩnh mạch rất có giá trị theo dõi và phát hiện các biến chứng với thai.
Doppler OTM bất thường liên quan đáng kể đến thai lưu, tử vong ở thai nhi và
tuổi thai cũng có ảnh hưởng đáng kể kết quả thai CPTTTC.
Để chẩn đoán và tiên lượng cụ thể về tỷ lệ mắc và tử vong sơ sinh trên thai
CPTTTC có rối loạn tuần hoàn rau thai, Baschat đã tiến hành một nghiên cứu


8
tiến cứu đa trung tâm những trẻ sơ sinh có thai được chẩn đoán trước khi sinh là
CPTTTC ở tuổi thai dưới 33 tuần và tìm liên quan với các biến chứng chu sinh
sơ sinh, tử vong sơ sinh và nhóm trẻ bình thường. Kết quả nghiên cứu chỉ ra
rằng các thông số Doppler OTM về tim mạch sẽ là yếu tố có giá trị dự đoán kết
cục sơ sinh.
Schwarze nghiên cứu 64 trường hợp thai CPTTTC có bất thường mất hoặc đảo
ngược dòng tâm trương Doppler ĐMR ở tuổi thai 24-34 tuần và được ngừng thai
nghén trước 34 tuần. Kết quả nếu bất thường như mất hoặc đảo ngược sóng a của
OTM kèm theo xuất hiện mất hoặc đảo ngược dòng chảy của Doppler tĩnh mạch
rốn có giá trị dự đoán kết cục chu sinh rất xấu. Bất thường Doppler OTM trên thai
CPTTTC ở giai đoạn sớm kèm với đảo ngược dòng tâm trương Doppler ĐMR có
liên quan mật thiết đến kết cục thai nhi và chu sinh với thai 32 dưới tuần.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu tiến hành tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong thời gian từ
2011 đến hết năm 2015.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu
Tiêu chuẩn chọn vào mẫu nghiên cứu
- Một thai sống, tuổi thai từ 28 đến 41 tuần.
- Xác định chính xác tuổi thai theo kết quả siêu âm quý 1 thai kỳ.
- Thai không có bất thường hình thái học.
- Thông tin về bệnh nhân đầy đủ.
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Trường hợp song thai, đa thai.
- Không xác định được chính xác tuổi thai.
- Những trường hợp thai bất thường cấu trúc, bất thường nhiễm sắc thể, thai
lưu trước khi vào viện.
- Trọng lượng sau sinh so sánh thấy nằm trên đường BPV thứ 10 tương ứng
với tuổi thai.
- Số liệu nghiên cứu không đầy đủ.
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:
- Phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang để chẩn đoán một
phương pháp thăm dò.
2.2.2. Công thức tính cỡ mẫu:


9
Trong đó

TP: số dương tính thật (true positive)
FN: số âm tính giả (false negative)

Pdis : tỷ lệ suy thai trên thai CPTTTC
Zα: là hằng số của phân phối chuẩn. Nếu α=0,05 thì Z2 α= 1,96
w: sai số của xác suất dương tính thật và âm tính thật
Chúng tôi dự định tính cỡ mẫu dựa trên với độ nhạy mong muốn của doppler
OTM là 90%, sai số của các xác suất đo 10%, tỷ lệ suy thai trên thai CPTTTC
khoảng 15%, thì cỡ mẫu dự tính là: 230 bệnh nhân
Tổng bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 252.
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
- Bệnh án sản khoa, bệnh án sơ sinh, bảng quay tính tuổi thai.
- Các dụng cụ, phương tiện khám thai: thước dây có chia vạch centimet, máy
đo huyết áp, cân trẻ sơ sinh.
- Máy siêu âm hiệu Siemens Acuson X 150 với đầu dò 3,5 MHz.
- Phiếu nghiên cứu in sẵn có các câu hỏi và thông tin điền trước và sau đẻ
liên quan đến thai phụ và sơ sinh.
- Bơm tiêm loại nhỏ: 1 ml có tráng Heparin, kim tiêm 22 Gaucher
- Máy xét nghiệm khí máu và điện giải Roche Cobas b 221 để phân tích máu,
pH máu động mạch rốn của thai.
- Các bảng số đo, giá trị sinh lý theo BPV, tham chiếu của các phương pháp
thăm dò như Doppler ĐMTC, ĐMNG, ĐMR, OTM.
+ Cân nặng sơ sinh theo bảng phân bố cân nặng và BPV của thai nhi Việt Nam
của tác giả Phan Trường Duyệt. sinh lý Doppler ĐMNG, ĐMR, ĐMTC và chỉ số
RI não/rốn theo số đo sinh lý thai phụ Việt Nam của tác giả Trần Danh Cường.
+ Sinh lý Doppler OTM thai được tham chiếu chỉ số xung PI và giá trị sóng
S theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Hồng, Turan và Bahlmann.
2.2.4. Tiến hành nghiên cứu
2.2.4.1. Khám lâm sàng
- Quy trình thăm khám lâm sàng và chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng cơ
bản theo phác đồ điều trị của bệnh viện
2.2.4.2. Khảo sát siêu âm thai và Doppler
- Siêu âm chẩn đoán cân nặng, đánh giá các tiêu chuẩn nghiên cứu chẩn đoán
thai CPTTTC, áp dụng theo Phan Trường Duyệt.
- Doppler ĐMR, ĐMNG, ĐMTC, đánh giá hình thái phổ các sóng thì tâm
thu, tâm trương và đo các chỉ số: chỉ số xung PI, chỉ số kháng RI và Tỷ lệ S/D.
* Siêu âm Doppler Ống tĩnh mạch thai nhi


10
- Cách xác định và tìm ống tĩnh mạch:
+ Trên đường cắt ngang: tìm mốc là đoạn tĩnh mạch rốn chạy trong gan rồi
gấp góc sang phải.
+ Trên đường cắt dọc: tìm tĩnh mạch rốn, đoạn đi trong gan, đầu tận cùng có
mạch máu nhỏ, gần như đổ trực tiếp vào trong tim đó là ống tĩnh mạch.

Hình 2.4. Các đường cắt ngang và cắt dọc ổ bụng thai tìm OTM
- Vị trí bắt Doppler: chỗ hẹp, bắt đầu của OTM, gần với TMR, đây là chỗ
vận tốc dòng máu cao nhất.
- Phổ doppler ống tĩnh mạch bình thường bao gồm 3 pha: S, D và a
Theo các nghiên cứu ở thai nguy cơ thấp thì Doppler OTM được coi là bất
thường khi sóng a ≤ 0 và chỉ số xung PI tăng cao nằm trên đường BPV thứ 95 so
với giá trị ở tuổi thai tương ứng
2.2.5. Kết quả nghiên cứu và đánh giá
- Diễn biến tình trạng các thai trong nhóm nghiên cứu và kết quả thai nghén
- Các xét nghiệm bất thường: Doppler các ĐM, Doppler OTM.
- Lấy máu cuống rốn xét nghiệm phân tích pH máu, pCO2 và dự trữ kiềm BE.
- Đánh giá tình trạng trẻ sau sinh:
+ Trọng lượng trẻ sau khi sinh
+ Chỉ số Apgar.
+ Chẩn đoán sau sinh suy thai khi có toan máu, pH ≤ 7.15 hoặc dự trữ kiềm
BE < - 8 mmol/lít (giá trị nằm dưới đường BPV số 5 của pH và dự trữ kiềm BE).
+ Các biến chứng thai được theo dõi và đánh giá trong vòng 1 tháng sau
sinh: tử vong sơ sinh, tử vong chu sinh, bệnh lý sơ sinh.
2.3.PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU
- Tất cả các số liệu đều được ghi lại trong phiếu theo dõi nghiên cứu và nhập
số liệu bằng phần mềm EpiData.
- Số liệu được xử lý và phân tích bằng chương trình SPSS 21.0.
- Các giá trị của các chỉ số Doppler OTM, Doppler ĐMR, Doppler ĐMNGG,
ĐMTC được tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, tính tỷ lệ phần trăm.
- So sánh giá trị trung bình bằng kiểm định t-Student.
- So sánh giá trị phần trăm bằng kiểm định χ2.


11
- Xác định giá trị điểm cắt tối ưu liên quan đến tình trạng thai của thăm dò
siêu âm Doppler OTM.
- Sử dụng phương pháp vẽ đường cong ROC, tính diện tích dưới đường cong
AUC (Area Under the Cuver). Diện tích dưới đường cong ROC – AUC là đại
diện cho độ chính xác của phương pháp đánh giá. Phương pháp đánh giá có ý
nghĩa khi AUC > 0,6, cụ thể đánh giá như sau:
▪Đánh giá giá trị phương pháp chẩn đoán bằng các thông số: Độ nhạy, Độ
đặc hiệu, Giá trị tiên đoán dương tính, Giá trị tiên đoán âm tính.
- McNemar test được áp dụng để so sánh các biến trong dự báo kết quả thai,
suy thai.
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được tiến hành sau khi được hội đồng chuyên môn về sản khoa
duyệt và cho phép thực hiện. Nhóm nghiên cứu đã thực hiện và tuân thủ nghiêm
túc theo từng bước nghiên cứu.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1.Đặc điểm nhóm nghiên cứu
3.1.1. Tuổi bệnh nhân
Trung bình tuổi sản phụ trong nhóm nghiên cứu là 29,0 ± 5,7, ít tuổi nhất là
18, lớn tuổi nhất là 46, nhóm tuổi từ 25 đến 29 nhiều nhất, chiếm 35,7%.
3.1.2. Tuổi thai khi nhập viện
Tuổi thai trung bình nhóm nghiên cứu: 34,9 ± 2,6 tuần, tuổi thai thấp nhất 28
và cao nhất 1 trường hợp thai 40 tuần.
3.1.3. Cách sinh của sản phụ nhóm nghiên cứu
Kết thúc thai được chia 2 nhóm: nhóm đẻ đường âm đạo và nhóm mổ lấy
thai. Phần lớn bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đẻ mổ gồm 225 sản phụ chiếm
89,3%, 27/252 đẻ thường (10,7%)
Các chỉ định mổ lấy thai trong nhóm nghiên cứu: thai CPTTTC: 99/225
(44%); Bệnh lý mẹ :44/225 (19,5%);Thai suy 21/225 (9,3%), khác 27,1%.
3.2. Kết quả thai – sơ sinh.
3.2.1. Trọng lượng sơ sinh
Trọng lượng trung bình sơ sinh nhóm nghiên cứu:1606 ± 486 gam. Nhóm
thai từ 28 đến 30 tuần có trọng lượng thai nhỏ nhất: 692 ± 215 gam, nhóm thai
≥37 tuần có trọng lượng trung bình: 2140 ± 333 gam.
3.2.2. pH máu động mạch rốn
Kết quả khí máu và pH máu ĐMR trung bình nhóm NC: 7,30 ± 0,09;
pCO2 cao: 52,47 ± 19,1 mmHg; pO 2 thấp hơn: 39,8 ± 16,75 mmHg và dự trữ
kiềm thấp trung bình BE: 2,24 ±3,49 mmol/l và HCO3 : 24,66 ± 3,13
Kết quả pH máu động mạch rốn sơ sinh


12
241/252 (95,6%) trường hợp sơ sinh có lấy máu động mạch rốn để xét
nghiệm pH và khí máu còn 11/252 (4,4%) không xét nghiệm do đây là những
trường hợp thai lưu trong quá trình theo dõi thai. Kết quả: 186/252 (73,81%) sơ
sinh có chỉ số pH động mạch rốn > 7,25. 39/252 (15,48%) có chỉ số: 7,15 < pH
≤ 7,25; 16 (6,35%) sơ sinh có pH thấp ≤ 7,15.
3.2.3. Chia nhóm theo kết quả sơ sinh.
Dựa vào xét nghiệm máu ĐMR sau sinh bao gồm pH, dự trữ kiềm BE
cùng diễn biến tình trạng thai và kết quả sơ sinh chúng tôi xếp kết quả thai
nghén trong NC thành hai nhóm:
Nhóm thứ nhất: là nhóm KQ có suy thai: 33 trường hợp, bao gồm 22
trường hợp sau đẻ có kết quả xét nghiệm khí máu ĐMR biểu hiện suy thai ( pH
máu ≤ 7,15 hoặc BE < - 8 mEq/ lít) và 11 trường hợp có biểu hiện suy thai trong
quá trình theo dõi, tiến triển thành lưu thai. Tất cả những trường hợp thai lưu này
đều được làm đầy đủ các xét nghiệm, siêu âm Doppler các mạch máu thai thai
nhi, mẹ, đều có đủ số liệu được thu thập đầy đủ theo tiêu chuẩn nghiên cứu.
Nhóm nghiên cứu đã xếp 11 trường hợp này vào nhóm diễn biến kết quả thai
nghén là suy thai để phân tích vì tất cả những thai nhóm này khi theo dõi nhịp
tim thai trên biểu đồ Moniror sản khoa đều có nhịp TTdao động độ 0 (TT phẳng)
biểu hiệu của suy thai và hiện tại cơ sở nghiên cứu thì kết quả thăm dò nhịp tim
thai trên Monitor sản khoa là tiêu chuẩn chính để chẩn đoán suy thai trước sinh.
Nhóm thứ hai là nhóm KQ không có suy thai: 219 trường hợp sơ sinh có
kết quả xét nghiệm khí máu ĐMR bình thường, sơ sinh bình hường, không có
biểu hiện suy thai.
3.2.4. Diễn biến tình trạng sơ sinh: 17 trường hợp tử vong,19 trường hợp có
biến chứng trong đó 18 /19 thuộc nhóm kết quả suy thai và chỉ 1 sơ sinh tử vong
ở nhóm kết quả thai bình thường.
3.3. Đặc điểm nhóm nghiên cứu theo nhóm tình trạng thai và sơ sinh
3.4. Kết quả cho mục tiêu 1 của nghiên cứu: xác định giá trị chẩn đoán suy
thai của siêu âm Doppler OTM trên thai CPTTTC
Trung bình các số đo của Doppler OTM và các nhóm kết quả thai.
Bảng 3.3. Giá trị Phổ Doppler các sóng Doppler OTM
Suy thai
KQ Doppler OTM
S
D
a

TB
29,3
2
18,3
7
4,08

SD
9,66
8,62
9,69

Không suy
thai (N=219)
TB
SD
36,3
11,35
7
28,0
10,7
6
2
16,6
9,35
5

Nhóm NC
(N=225)
TB
SD
35,78

13,04

26,61

11,15

14,68

10,57


13
TAMX
PI
RI
DVI
PFI
S/D
a /S
S/a

17,2
6
1,76
0,90
1,66
0,57
1,77
0,10
-1,22

8,26
0,83
0,28
0,83
0,13
0,59
0,28
10,1
3

27,0
3
0,81
0,55
0,80
0,74
1,37
0,45
2,39

9,76

25,69

10,28

0,42
0,19
0,47
0,09
0,35
0,19

0,97
0,61
1,02
0,71
1,51
0,39

0,65
0,24
1,42
0,12
1,25
0,24

2,45

1,41

5,26

Vận tốc trung bình các sóng của Doppler OTM (sóng S, D, a) đều thấp hơn
so với sinh lý tuổi thai. Trường hợp sóng a nhỏ hơn 0 (a âm) và bằng 0 chỉ xuất
hiện ở nhóm thai có kết quả có suy thai. Tất cả các trường hợp ở suy thai đều có
PI tăng cao trên 1.
3.4.1. Điểm cắt tiên lượng thai của giá trị sóng a trong thăm dò Doppler OTM
Bảng 3.5. Điểm cắt tiên lượng kết quả thai của giá trị sóng a
Se
Sp
VP +
VP –
Hệ số
CI 95%
(%)
(%)
(%)
(%)
Kappa
a≤0
69,7
95,4
69,7
95,4
0,65
0,51 – 0,79
a ≤ 2,37
69,7
95,0
67,6
95,4
0,64
0,5 – 0,78
a ≤ 6,77
84,8
84,9
45,9
97,4
0,51
0,38 – 0,64
a ≤ 12,65
87,9
66,2
28,2
97,3
0,28
0,19 – 0,38
Tại các điểm cắt a với các giá trị khác nhau kết quả khi sóng a ≤ 2,37
cm/giây và a ≤ 0 đều có Se, Sp,VP(+), VP(-) gần như nhau và có hệ số Kappa
trên 0.6, diện tích dưới đường cong AUC là 0,883.

Biểu đồ 3.4. Đường cong ROC của ngưỡng sóng a liên quan đến kết quả thai
3.4.2. Điểm cắt tiên lượng KQ thai của giá trị sóng S trong thăm dò Doppler
OTM trên thai CPTTTC
Bảng 3.7. Điểm cắt tiên lượng kết quả thai của sóng S


14
trong thăm dò Doppler OTM
Giá trị sóng S

Se (%)

Sp (%)

PV +
(%)

PV (%)

S < 60

97,0

2,7

13,1

85,7

S ≤ 40,54

87,9

34,7

16,9

95,0

Rất thấp

S ≤ 30,85

66,7

65,3

22,4

92,9

< 0,2

S ≤ 22,23

24,2

93,6

36,4

89,1

Hệ số Kappa

Điểm cắt S ≤ 40,54 cm/giây có giá trị nhất trong sàng lọc, tiên lượng tình
trạng thai. Hệ số Kappa rất thấp < 0,2. Diện tích dưới đường cong AUC: 0,678.
3.4.3. Điểm cắt tiên lượng tình trạng thai của giá trị sóng D trong thăm dò
Doppler OTM trên thai CPTTTC
Bảng 3.9. Điểm cắt tiên lượng KQ thai của sóng D trong thăm dò Doppler OTM
Giá trị
D < 55
D ≤ 30
D ≤ 19,9
D ≤ 14,5

Se (%)

Sp (%)

PV + (%)

PV - (%)

Hệ số
Kappa

100,0
90,9
69,7
54,5

1,4
56,6
76,3
89,5

13,3
24,0
30,7
43,9

100,0
97,6
94,4
92,9

Rất thấp
< 0,2

Điểm cắt giá trị D ≤ 30 cm /giây có giá trị tiên lượng suy thai tốt nhất. Hệ số
Kappa thấp < 0,2. Diện tích dưới đường cong AUC: 0,789
3.4.4. Điểm cắt tiên lượng kết quả thai của giá trị chỉ số xung PI trong siêu
âm Doppler OTM trên thai CPTTTC
Bảng 3.11. Điểm cắt tiên lượng tình kết quả thai của chỉ số xung PI
trong thăm dò Doppler OTM
Giá trị PI
> 0,9
≥ 1,46
≥ 1,86
≥ 2,24

Se (%)

Sp (%)

PV + (%)

VP - (%)

87,9
75,8
66,7
39,4

71,1
93,2
96,8
98,2

31,5
62,5
75,9
76,5

97,5
96,2
95,1
91,5

Hệ số
Kappa
0,34
0,63
0,67
0,47

Với PI ≥ 1,46 thì giá trị chẩn đoán suy thai tốt nhất. hệ số Kappa là 0,63.
Diện tích dưới đường cong AUC: 0.886


15

Biểu đồ 3.10. Đường cong ROC ngưỡng giá trị chỉ số xung PI liên quan
đến kết quả thai
3.4.5. Điểm cắt tiên lượng suy thai của giá trị chỉ số kháng RI trong thăm dò
Doppler OTM trên thai CPTTTC
Bảng 3.13. Điểm cắt tiên lượng kết quả suy thai của chỉ số kháng RI trong
thăm dò Doppler OTM
Hệ số
Giá trị
Se (%)
Sp (%)
PV + (%)
VP - (%)
Kappa
RI > 0,6
87,9
69,4
30,2
97,4
Rất thấp
RI ≥ 0,79
84,8
88,1
51,9
97,5
RI ≥ 1,0
69,7
100,0
100,0
95,6
< 0,2
RI ≥ 1,27
6,3
100,0
100,0
88,0
Điểm với RI ≥ 0,79 thì sẽ có giá trị chẩn đoán kết quả thai tốt nhất. Tuy nhiên
hệ số Kappa rất thấp < 0,2. AUC: 0,883
3.4.6. Điểm cắt tiên lượng kết quả thai của giá trị chỉ số tưới PFI trong thăm
dò Doppler OTM
Bảng 3.15. Điểm cắt tiên lượng suy thai của chỉ số tưới PFI
Giá trị PFI
Se (%)
Sp (%)
VP + (%)
VP - (%)
Hệ số Kappa
< 0,7
90,91
67,12
29,41
98,00
0,31
≤ 0,62
84,85
86,76
49,12
97,44
0,55
≤ 0,5
45,45
97,26
71,43
92,21
0,51
Với PFI ≤ 0,62 thì sẽ có giá trị trong chẩn đoán suy .Hệ số Kappa 0,55. Ở
điểm cắt PFI ≤ 0,62 có AUC: 0,881.
3.4.8. Điểm cắt tiên lượng suy thai của giá trị chỉ số a/S trong thăm dò
Doppler OTM trên thai CPTTTC
Bảng 3.17. Điểm cắt tiên lượng suy thai của giá trị tỷ lệ a/S


16
Giá trị
≤0
≤ 0,21
≤ 0,30
≤ 0,50

Se (%)
69,7
88,4
84,8
87,9

Sp (%)
95,4
88,1
79,3
49,3

PV + (%)
69,7
59,1
38,4
20,7

VP - (%)
95,4
97,5
97,2
96,4

Hệ số Kappa
rất thấp
< 0,2

Tỷ lệ a/S ≤ 0,21 có giá trị cao nhất tiên lượng kết quả suy thai. Hệ số Kappa
rất thấp < 0,2. Diện tích dưới đường cong AUC: 0,883


17
3.4.8. Điểm cắt tiên lượng kết quả thai của chỉ số S/a trong siêu Doppler
OTM trên thai CPTTTC
Bảng 3.19. Điểm cắt tiên lượng kết quả thai của giá trị
tỷ lệ S/a trong thăm dò Doppler OTM
Giá trị
S/a ≤ -5

Se (%)
53,6

Sp (%)
98,1

PV + (%)
78,9

VP - (%)
94,1

Hệ số Kappa

S/a ≤ 0
S/a ≤ 2

64,3
75,0

98,1
48,4

81,8
16,0

95,4
93,6

< 0.2

Rất thấp
S/a ≤ 3
78,6
20,2
11,5
87,8
Tỷ lệ S/a khi ≤ O, như vậy tất cả những trường hợp sóng a ≤ 0 thì sơ sinh đều
có nguy cơ suy thai. Giá trị chỉ số Kappa rất thấp < 0,2. AUC: 0,75 với độ nhạy
64,3% và độ đặc hiệu rất cao 98,1%.
3.4.10. Điểm cắt tiên lượng KQ thai của chỉ số S/D trong thăm dò Doppler
OTM trên thai CPTTTC
Bảng 3.20. Điểm cắt tiên lượng kết quả thai của chỉ số S/D trong thăm dò
Doppler OTM
S/D

Se (%)

Sp (%)

> 1,27
≥ 2,05

84,85
33,33

52,97
93,61

≥ 2,90
≥ 4,00

12,12
3,03

99,54
100,00

PV + (%)

VP - (%)

Hệ số Kappa

21,37
44,00

95,87
90,31

0,17
0,30

80,00
100,00

88,26
87,25

0,18
0,05

Với tỷ lệ S/D > 1,27 thì sẽ có giá trị tiên lượng kết quả thai cao nhất. Hệ số
Kappa rất thấp = 0,17. AUC: 0,786 tại điểm cắt với giá trị tỷ số S/D > 1,27 độ
nhạy 84,85% độ đặc hiệu 52,9%.
3.4.11. Giá trị chẩn đoán kết quả thai của các sóng, tỷ lệ trong kết quả thăm
dò Doppler OTM
3.4.11.1. Giá trị chẩn đoán KQ thai của các giá trị trong siêu âm Doppler
OTM Doppler OTM trên thai CPTTTC


18
Bảng 3.21. So sánh giá trị chẩn đoán suy thai của các giá trị vận tốc, tỷ lệ
các sóng trong siêu âm Doppler OTM
Se
Sp
PV +
VP –
Hệ số
Giá trị
(%)
(%)
(%)
(%)
Kappa
a ≤ 2,37
69,7
95,0
67,6
95,4
0,64
S ≤ 40,54
87,9
34,7
16,9
95,0
< 0,20
D ≤ 30.0
90,9
56,6
24,0
97,6
< 0,20
PI ≥ 1,46
75,8
93,2
62,5
96,2
0,63
RI ≥ 0,79
84,8
88,1
51,9
97,5
< 0,20
a/S ≤ 0,21
88,4
88,1
59,1
97,5
< 0,2
S/a ≤ 0,00
64,3
98,1
81,8
95,4
< 0.2
S/D ≥ 1,27
84,8
52,9
21,3
95,8
0,17
PFI≤ 0,62
84,8
86,7
49,1
97,4
0,55
Giá trị sóng a ≤ 2,37cm/giây và chỉ số xung PI ≥ 1,46 của Doppler OTM có
giá trị nhất trong đánh giá và tiên lượng kết quả suy thai với Sp và PV(-) rất cao.
Tiếp sau là giá trị của chỉ số tưới PFI có hệ số Kappa bằng 0,55.
3.4.11.2. So sánh hệ số tương quan giữa pH máu ĐMR sơ sinh với giá trị các
sóng a, S, D và các chỉ số của thăm dò Doppler OTM
Tất cả các sóng và chỉ số của Doppler OTM đều có giá trị chẩn đoán kết quả
thai nghén có suy thai. Trong đó, liên quan nhất với tình trạng suy thai là sóng a
và chỉ số xung PI.
Bảng 3.23. Giá trị chẩn đoán tiên lượng kết quả thai của sóng a, chỉ số xung
PI Doppler OTM.
Thai
Bất thường
Thai suy
Se
Sp
PV +
VP không suy
Doppler OTM
(N=33)
(%)
(%)
(%)
(%)
(N=219)
a ≤ 2,37
23
10
69,7
95,0
67,6
95,4
PIV ≥ 1,46
25
8
75,8
93,2
62.5
96,2
Nếu kết hợp: a+PI
a ≤ 2,37 hoặc PI ≥
25
15
75,8
93,2
62,5
96,2
1,46
Bình thường
8
204
Tổng
33
219
Chọn: a ≤ 2,37 hoặc PI ≥ 1,46
3.4.11.3. Mức độ bất thường Doppler OTM và kết quả thai, sơ sinh
Sóng a càng giảm sâu thì tiên lượng thai càng xấu. Tất cả những trường hợp
kết quả có suy thai và sơ sinh không tốt thì đều có PI trên 3SD, tuy nhiên không
có sự khác nhau nhiều về giá trị PI giữa các nhóm với P>0,05.


19

3.5. Kết quả cho mục tiêu 2 của nghiên cứu: So sánh giá trị chẩn đoán suy thai
của siêu âm doppler ống tĩnh mạch với siêu âm Doppler một số mạch máu khác
3.5.1. Kết quả siêu âm Doppler các động mạch
Bảng 3.27. Tỷ lệ bất thường siêu âm Doppler trong nhóm nghiên cứu
Bất thường
Bình thường
(N=252)
(N=252)
Kết quả siêu âm
n
%
n
%
ĐM Tử cung
157
62,3
95
37,7
ĐMR
118
46,8
134
53,2
CSNR
100
39,7
152
60,3
ĐMNG
94
37,3
158
62,7
Tình trạng nước ối
194
77,0
58
23,0
OTM
212
84,4
40
15,9
Thứ tự các bất thường gặp nhiều nhất là Doppler ĐMTC, tiếp đến bất thường
Doppler ĐMR, chỉ số kháng RI Não/rốn đảo ngược, nhỏ hơn 1, ĐMNG và số
bất thường Doppler OTM thấp nhất.
3.5. 2. Giá trị tiên lượng kết quả thai khi kết hợp siêu âm doppler OTM với
siêu âm Doppler một động mạch khác
Bảng 3.32. Giá trị chẩn đoán suy thai khi kết hợp siêu âm Doppler
mộtđộng mạch với Doppler OTM
Các Phương
hệ số
ChiSe
Sp
VP+ VPP
pháp
Kappa square
ĐMR
90,9 59,8 25,4 97,8
0,24
29,64
<0,00
1
ĐMNG
33,3 62,1 11,7 86,1
0,22
88,88
<0,00
1
CSNR
93,9 68,5 31,0 98,7
0,34
88,88
<0,00
1
ĐM TC
90,9 42,0 19,1 96,8
0,13
13,23
<0,00
1
OTM
75,8 93,2 62,5 96,2
0,63
101,98 <0,00
1
OTM - ĐMR
75,8 93,2 62,5 96,2
0,63
102,0
<0,00
1
OTM - ĐMNG
39,4 61,2 13,3 87,0
0,0032
0,004
<0,94
9


20
OTM - ĐMTC

90,9

42,0

19,1

96,8

0,13

13,23

<0,00
1
OTM - CSNR
93,9 68,5 31,0 98,7
0,34
46,7
<0,00
1
OTM - ĐM TC
90,9 42,0 19,1 96.8
0,13
13,23
<0,00
1
Bất thường Doppler ĐMR khi kết hợp với có bất thường Doppler OTM sẽ
tăng giá trị chẩn đoán suy thai hơn nhiều. Cụ thể, Doppler ĐMR có độ đặc hiệu,
giá trị chẩn đoán dương tính là 59,8% và 25,4% nhưng khi kết hợp với bất
thường Doppler OTM thì sẽ các giá trị độ đặc hiệu và giá trị chẩn đoán dương
tính tăng lên rõ rệt tương ứng là 93,2% và 62,5%.


21
Bảng 3.34. So sánh trung bình thời gian bất thường Doppler TM và ĐMR
với kết quả thai (ngày)
ChiSuy thai
Không suy thai
Nhóm NC
Bất
square
p
thường
TB
SD
TB
SD
TB
SD
TM
3,64
1,89
2,57
1,69
3,11
1,86
-2,238
0,029
ĐMR
3,78
2,65
5,59
4,05
4,69
3,51
-1,948
0,058
Có khác biệt có ý nghĩa thống kê trung bình số ngày bất thường Doppler
OTM với kết quả thai, thời gian xuất hiện bất thường Doppler OTM càng dài thì
tiên lượng thai càng xấu.
Chương 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu
4.1.1.Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
4.1.2. Đặc điểm nhóm thai phụ tham gia nghiên cứu
4.2. KQ sơ sinh
4.2.1. Trọng lượng sơ sinh
Trọng lượng trung bình sơ sinh nhóm nghiên cứu là 1606 ± 486 gam với
tuổi thai từ 28 đến 40 tuần.
4.2.2. pH máu ĐMR
Tất cả kết quả pH và khí máu sơ sinh trong nhóm nghiên cứu biểu hiện rõ có
thay đổi sinh hóa liên quan đến tình trạng thay đổi tuần hoàn, thiếu oxy và toan
máu thai trên nhóm thai CPTTTC. Kết quả của chúng tôi tương tự như trong một
nghiên cứu của Hecher và cộng sự khi nghiên các bất thường và liên quan các
chỉ số của Doppler OTM nhất là giá trị sóng a, chỉ số xung PI, chỉ số tưới của
OTM với tình trạng toan máu thai.
4.3. Đặc điểm nhóm nghiên cứu theo tình trạng thai và sơ sinh
4.4. Kết quả và giá trị chẩn đoán suy thai của Doppler OTM.
4.4.1. Kết quả thăm dò Doppler OTM
Kết quả chung các sóng và tỷ lệ của phổ Doppler OTM
Quan sát Bảng 3.4, chúng tôi thấy: vận tốc trung bình các sóng của Doppler
OTM (sóng S, D, a) đều thấp hơn so với sinh lý tuổi thai. Sóng a âm và bằng 0
xuất hiện ở nhóm thai có kết quả có suy thai, có biến chứng sơ sinh và tử vong.
Trung bình sóng S ở tất cả các nhóm phân chia như trên đều thấp hơn so với giá
trị sinh lý tham chiếu tuy nhiên không chênh nhau nhiều giữa nhóm suy thai và
các nhóm khác.
Theo Kessler và một số tác giả khác, bình thường các sóng S và sóng D tăng
dần theo tuổi thai nên các tỷ lệ S/D cũng sẽ tăng theo tuổi thai, tốc độ dòng tâm
trương D sẽ tăng dần đến khi đủ tháng vì vậy mà chỉ số xung PI của OTM sẽ
giảm dần theo tuổi thai. Điều này hoàn toàn phù hợp với nghiên cứu của chúng
tôi trên thai CPTTTC. Do có sự phân bố lại lưu lượng tuần hoàn TMR qua
OTM, giảm tốc độ dòng tâm trương sẽ có chỉ số xung PI tăng. Mức tăng PI phụ
thuộc vào mức độ rối loạn của tuần hoàn thai. Có chênh lệch rõ rệt chỉ số xung


22
PI giữa các nhóm kết quả thai. PI càng cao thì tiên lượng kết quả thai càng xấu.
cụ thể PI cao nhất ở nhóm thai lưu (2,58 ± 0,67), giảm dần theo thứ tự nhóm suy
thai kèm thai lưu, tiếp đến nhóm nghiên cứu chung và thấp nhất vẫn ở nhóm kết
quả bình thường, không suy thai (0,81 ± 0,41). Trung bình chỉ số kháng RI
Doppler OTM trong nghiên cứu của chúng tôi cao nhất ở nhóm suy thai và thấp
nhất ở nhóm kết quả thai bình thường (0,55 ± 0,19).
Các tỷ số vận tốc của Doppler OTM phản ánh chức năng tim thai vì vậy
trong trường hợp nghi ngờ rối loạn chức năng tim thai nhi nếu chỉ số xung của
Doppler OTM tăng cao cần phân tích các tỷ số vận tốc để đánh giá nguyên nhân
của rối loạn hoạt động tim thai.
Quan sát biểu đồ 3.9 thấy rõ ở những thai CPTTTC chỉ số xung cao hơn
nhiều so với sinh lý theo tuổi thai. PI càng cao trên đường BPV thứ 95 thì thai
nguy cơ càng cao. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như của các tác
giả có nhiều nghiên cứu về giá trị của Doppler OTM trên thai CPTTTC như
Baschat, Keserud. Tương tự với nghiên cứu của Turan trong nhóm nghiên cứu
của chúng tôi sóng a giảm thấp và giá trị âm gặp nhiều nên các chỉ số liên quan
với sóng a như PI, S/a đều tăng.
4.4.2. Giá trị tiên lượng kết quả suy thai và các điểm cắt của siêu âm
Doppler OTM liên quan đến kết quả thai trên thai CPTTTC.
Bảng 3.22 cho thấy kết quả nghiên cứu các giá trị, điểm cắt của các sóng, tỷ
lệ của siêu âm Doppler OTM (a, S, D, PI, RI, a/S, S/a, S/D, PFI,) mà tại đó có
giá trị nhất trong tiên lượng kết quả suy thai ở thai CPTTTC và so sánh để tìm ra
các chỉ số giá trị nhất. Dựa trên các tiêu chí về: Se, Sp,VPP, VPN diện tích dưới
đường cong ROC và hệ số Kappa, và tất cả các giá trị sóng và chỉ số của
Doppler OTM đều thay đổi, nhất là các chỉ số liên quan đến sóng a, đều có giá
trị tiên lương suy thai với độ đặc hiệu và đặc biệt là giá trị chẩn đoán âm tính.
Hầu hết tất cả các giá trị và tỷ lệ của siêu âm Doppler OTM có giá trị chẩn đoán
âm tính đều cao, trên 95%, nghĩa là nếu siêu âm Doppler OTM bình thường thì
trên 95% thai tiên lượng kết quả tốt, nguy cơ suy thai và biến chứng thai nhỏ
dưới 5%. Chúng tôi nhận thấy Doppler OTM là thăm dò rất tốt để đánh giá tình
trạng thai trên những thai nghén có nguy cơ cao như thai CPTTTC.
Khả năng tiên lượng kết quả thai có độ nhạy cao nhất 90,9% với giá trị sóng
D≤ 30cm/giây, tiếp đến sóng S≤ 40,54 cm/giây và tỷ lệ a/S ≤ 0,21, độ nhạy thấp
nhất 64,3% với giá trị S/a ≤ 0. Xét độ đặc hiệu cao nhất với tỷ lệ S/a, đến sóng a
và chỉ số xung PI. Giá trị chẩn đoán dương tính cao nhất khi xét tỷ lệ S/a đến giá
trị sóng a, chỉ số xung. Giá trị chẩn đoán âm tính của hầu hết các giá trị và tỷ lệ
của siêu âm Doppler OTM đều cao, trên 95%. Như vậy, nếu phổ Doppler OTM
bình thường thì sẽ có dưới 5% trường hợp thai nghén có tiên lượng thai không
tốt cho nên Doppler OTM sẽ là thăm dò rất tốt để đánh giá tình trạng thai, phát
hiện chính xác những thai có suy thai, nguy cơ thai không tốt ở thai CPTTTC.
Chúng tôi đã xem xét toàn bộ các giá trị nghiên cứu về siêu âm Doppler OTM
cùng với hệ số Kappa, đánh giá phần trăm đồng thuận giữa hai phương pháp. Khi hệ
số này > 6 thì 2 phương pháp mới tương đương nhau ở mức độ nhiều, mới có giá trị.
Chúng tôi thấy ở điểm cắt a ≤ 2,37 cm/giây và chỉ số xung PI ≥ 1,46 có giá trị nhất


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×