Tải bản đầy đủ

Liệt VII NB bells palsy

Họ và tên: Nguyễn Thị Dung
Tổ 24- Lớp Y5G

BỆNH ÁN
I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
II.

HÀNH CHÍNH
Họ và tên: NGUYỄN HOÀNG SƠN
Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng
Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: Hà Nội
Người liên hệ:
Ngày vào viện: 14/ 09/ 2018

Ngày làm BA: 19/ 09/ 2018

Giới: nam

Tuổi: 28

PHẦN YHHĐ

1. Lý do vào viện: Méo miệng lệch (P)
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 2 ngày BN thức đêm làm việc sáng ngủ dậy thấy đau mỏi vùng vai
lan lên cổ gáy. 2 ngày sau BN thấy tê và giảm vị giác đầu lưỡi, giật mắt T, méo
miệng, ăn uống rơi vãi. BN tỉnh táo, không nôn, không yếu liệt vận động các chi.
 BN vào viện 108 khám được làm CHT sọ não không phát hiện gì bất thường,
chẩn đoán: liệt VII NB
 Chuyển đến BVĐK YHCT HN điều trị
Hiện tại sau 6 ngày điều trị:
- BN tỉnh táo
- Miệng méo, ăn uống rơi vãi, co giật góc miệng, chảy nước mắt bên liệt
- Mắt không giật
- CG tê đầu lưỡi
- Không nôn, không yếu liệt vận động, không nói khó.


- Đau tai khi nghe những âm thanh có tần số lớn
3. Tiền sử:
a) Bản thân:
Gần đây không mắc bệnh nhiễm trùng, không có tiền sử bệnh về tai hay phẫu thuật
tai. Không có tiền sử chấn thương đầu mặt
b) Gia đình: Chưa phát hiện bất thường
4. Khám bệnh:
a) Toàn thân:
 Tỉnh, tiếp xúc tốt, G=15 đ
 Thể trạng trung bình
 HA: 120/80
Mạch: 70l/ph Nhịp thở: 20l/ph Nhiệt độ: 37
 Da niêm mạc hồng, không xuất huyết dưới da
 Không phù,
 Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
b) Bộ phận:


 Thần kinh:
* Khám các dây TK sọ
- Khám dây VII:
Nhìn: Mờ nếp nhăn trán (T), nhân trung lệch (P), má (T) sệ, khi cắn răng miệng
lệch bên T
Vận động:
+ Không chúm môi thổi lửa được
+ Dấu hiệu Charles Bell (-)
+ Dấu hiệu Dutemps-Cestan (nhìn xuống dưới và nhắm mắt lại, mi trên bên liệt
nâng lên) (-)
+ Dấu hiệu Negro (BN ngước mắt nhìn lên trên, đồng tử bên tổn thương ở vị trí
cao hơn bên lành): (-)
+ Dấu hiệu Souques (nhắm hai mắt thì mắt bên bệnh nhắm không được chặt, lông
mi của bên bệnh còn thò ra ngoài dài hơn bên lành) (+)
+ Dấu hiện cơ bám da cổ: mất nếp nhăn cổ khi cho BN nhe răng, cắn mạnh (-)
+ Mất phản xạ giác mạc, mũi mi


- Khám dây VIII:
+ Khám thành phần ốc tai (thính giác): BN thấy đau tai khi nghe âm thanh tần số
lớn như tiếng còi xe, không nghe kém, không ù tai, không giảm thính lực
+ Khám thành phần tiền đình (thăng bằng): không chóng mặt, không RLTK thực
vật: loạng choạng, buồn nôn, tái mặt, tim nhanh
Dấu hiệu Romberg (để BN hướng phía nào thì BN ngã về hướng đó) (-)
Nghiệm pháp lệch ngón trỏ (BN dang tay ra trước, xòe hai ngón trỏ chỉ vào tay
thầy thuốc, ngón trỏ chỉ lệch dần về bên TT): (-)
Nghiệm pháp đi hình sao (đi thẳng rồi quay đầu đi lại hướng cũ) (-)
Không có rung giật nhãn cầu
- Khám dây V:
CG: không đau mặt, mất phản xạ giác mạc
VĐ: trương lực cơ căn và cơ thái dương bình thường, hàm dưới không lệch
* Khám vận động:
-Dáng đi bình thường: đầu thẳng, vai cân, hai tay vung vẩy nhịp nhàng
- Cơ lực chi trên 5/5, chi dưới 5/5
- Trương lực cơ: bình thường
* Khám phản xạ: PX gân xương đáp ứng bình thường
* Khám cảm giác: Không có RL cảm giác nông, sâu; có dị cảm: tê bì nửa mặt (T)
* Không có RL dinh dưỡng và cở tròn, HCMN (-)
 Tim mạch:
- Mỏm tim đập ở KLS V đường giữa đòn T
- T1, T2 đều rõ, tần số 80l/ph , không có tiếng tim bệnh lý
- Mạch ngoại vi đều, bắt rõ
 Hô hấp
Nhịp thở đều, lồng ngực cân đối


RRPN rõ, không rales
 Cơ xương khớp
Không đau khớp, cứng khớp
 Thận- TN
Chạm thận (-)
Bập bềnh thận (-)
Không có điểm đau niệu quản
Nước tiểu trong không đục, không máu
 Tiêu hóa:
Bụng mềm, không chướng
Gan lách không sờ thấy
Các bộ phận khác: chưa phát hiện bất thường
5. Tóm tắt BA
BN nam 28 tuổi vào viện vì méo miệng bệnh diễn biến 8 ngày nay tiền sử chưa
phát hiện bất thường.
Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện triệu chứng và hội chứng sau:
- DH liệt VII NB (T):
+ Mờ nếp nhăn trán (T), nhân trung lệch (P), má (T) sệ, khi cắn răng miệng lệch
bên T
+ Không chúm môi thổi lửa được
+ Dấu hiệu Souques (+)
+ Mất phản xạ giác mạc, mũi mi
+ RLCG nửa mặt T
- HC liệt nửa người (-)
- HC ống tai trong (-)
- HCNT (-)


6. Chẩn đoán sơ bộ: Liệt VII NB (T)
7. Yêu cầu XN
- Đã làm XN CHT để loại trừ u dây TK kết quả bình thường
- XN máu: kiểm tra đường máu vì BN tiểu đường có nguy cơ liệt VII NB cao hơn
- XN huyết thanh với VR HSV (tìm nguyên nhân bệnh)
8. Chẩn đoán phân biệt: Liệt VII TW (T)
+ Không kèm liệt nửa người cùng bên
+ Mất phản xạ mũi mi
+ Liệt ½ trên và dưới
9. Chẩn đoán xác định:
Liệt VII NB (T) do lạnh mức III (RL chức năng vừa phải)
10. Điều trị:
a) Hướng điều trị:
- Cải thiện chức năng TK
- Giảm TT TK
b) Điều trị cụ thể:
 Không dùng thuốc:
- Vận động mặt: Xoa bóp cơ mặt nhằm tăng cường tuần hoàn và chống lại sự co
cứng cơ.
- Vật lý trị liệu
- Châm cứu
 Dùng thuốc:
- Theo ANA 2012, steroid có khả năng có hiệu quả cao và tăng khả năng phục hồi
TK đối với BN có HC Bell. Sử dụng Corticosteroid trong vòng 72h từ khi có triệu
chứng
Liều dùng: Prednisolone 32mg , uống vào 8h sáng sau ăn no, ngày 2v dùng trong
5-7 ngày
- Vitamin nhóm B.


- Thuốc giãn mạch: Papaverin 40mg x 4 viên/ngày, Fonzylan 300mg/ngày.
- Các thuốc kháng Virus còn đang tranh cãi
c) Tiên lượng: Người mắc liệt VII NB có tiên lượng tốt, có khả năng tự hồi
phục mà không cần điều trị
11.Phòng bệnh:
- Ăn uống đủ chất, tăng cường đề kháng cơ thể
- Hạn chế ngồi trực tiếp dưới điều hòa và tiếp xúc trực tiếp với gió, che chắn mặt
khi đi đường
- Hạn chế ăn đồ sống, lạnh
III. YHCT
1. Vọng chẩn
- Thần tỉnh táo
- Sắc mặt hồng nhuận
- Người tầm thước
- BN vận động linh hoạt, nhanh nhẹn
- Mờ nếp nhăn trán, mờ rãnh mũi má, nhân trung lệch sang bên (P), mép (T) sệ,
miệng lệch sang (P), không huýt sáo thổi lửa được.
- Da vùng tai, ống tai ngoài, mặt không nổi mụn nước, sắc bình thường không đỏ
- Lưỡi: Chất lưỡi hồng nhợt, rêu lưỡi trắng mỏng, ướt, không bệu, không có dấu
răng, không run, cử động bình thường
2. Văn chẩn
- Tiếng nói rõ ràng, có lực
- Tiếng thở êm, hơi thở không hôi
- Không ho, không nấc
- Không ợ chua, ợ hơi
3. Vấn chẩn
- Bộ phận bị bệnh: bệnh diễn biến 8 ngày nay, sáng ngủ dậy BN thấy đau mỏi vùng
vai lan lên cổ gáy, tê và giảm vị giác đầu lưỡi, giật mắt (T), méo miệng sang (P), ăn


uống rơi vãi khó khăn, cảm giác nửa mặt (T) tê bì. Ngoài ra không đau đầu, buồn
nôn, không yếu liệt nửa người, không ù tai, giảm thính lực.
- Trong người BN không sợ lạnh, thích ăn đồ ấm nóng, thích chườm ấm.
- Ăn uống bình thường, không khát
- Không tự hãn, đạo hãn
- Bụng không chướng, không đau
- Đại tiện phân khuôn, không táo, dễ đi, ngày 1 lần
- Tiểu tiện: nước tiểu vàng trong, không buốt dắt.
- Dễ vào giấc ngủ
- Tai: thỉnh thoảng nghe tiếng động lớn có đau
- Cựu bệnh: chưa phát hiện bất thường
4. Thiết chẩn
- Xúc chẩn: da khô, ấm. Nửa mặt T giảm vận động nhưng cảm giác bình thường.
Lòng bàn tay bàn chân ấm
- Phúc chẩn: Bụng mềm, không tích tụ không chưng hà
- Mạch chẩn: phù khẩn
5. Tóm tắt BA
BN nam 28 tuổi vào viện vì méo miệng sang (T). Bệnh diễn biến 8 ngày nay. Qua
tứ chẩn thấy các chứng hậu sau:
- Giật mắt (T), méo miệng (P), ăn uống rơi vãi, tê và giảm vị giác đầu lưỡi, tê bì
nửa mặt T, không đau đầu, buồn nôn, không yếu liệt nửa người, không ù tai, giảm
thính lực.
- Chứng phong hàn tý: Đau di chuyển lan từ vai lên cổ gáy, rêu trắng mỏng, mạch
phù khẩn, không khát, không sốt.
- Biểu chứng: rêu trắng mỏng, mạch phù khẩn
- Thức chứng: bệnh mới mắc, thiện án
6. Biện chứng luận trị


Do thời tiết chuyển mùa, không khí lạnh hiều gió kết hợp BN làm việc trong môi
trường điều hòa cả ngày, hay thức đêm làm việc chính khí suy yếu, BN bị tà khí
thừa cơ xâm nhập vào kinh lạc. Mà tà khí ở đây chủ yếu là phong, hàn
Đặc tính của phong là dương tà hay đi lên trên nên BN đau trên vai, phong có tính
di động, biến hóa nên BN đau vai lên lên cổ gáy. BN mắc hàn tà nên thích ăn đồ
ấm nóng, thích chườm ấm, rêu lưỡi trắng mỏng. Do phong hàn xâm nhập kinh lạc
gây khí huyết tắc nghẽn không lưu thông làm hạn chế vận động cơ bên liệt.
Vì nguyên nhân là phong hàn phạm bì phu, kinh lạc  Pháp điều trị là khu phong
tán hàn
Hàn tà làm bế tắc kinh lạc nên phải thông kinh hoạt lạc
7. Chẩn đoán:
- CĐ bát cương: biểu thực hàn
- CĐ kinh mạch: 3 kinh dương ở mặt thủ dương minh đại trường, túc dương
minh vị, túc thái dương bàng quang
- CĐ nguyên nhân: ngoại nhân (phong, hàn)
- CĐ bệnh danh: khẩu nhãn oa tà
- CĐ thể bệnh: thể phong hàn
8. Pháp điều trị
- Khu phong tán hàn
- Thông kinh hoạt lạc
9. Điều trị:
a) Điều trị không dùng thuốc
* Châm cứu: Châm tả, ôn điện châm, cứu
• Tại chỗ: : Ế phong, Dương bạch, Ngư yêu, Toản trúc, Tình minh, Ty trúc không,
Đồng tử liêu, Thừa khấp, Nghinh hương, Giáp xa, Địa thương, Nhân trung, Thừa
tương.
Huyệt chữa về phong hàn: thái uyên, ngoại quan
• Toàn thân: Hợp cốc (chủ trị đầu mặt)
* XBBH: Xát, xoa, miết, phân, véo, day, ấn, bấm




Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×