Tải bản đầy đủ

Đề tài mô tả đặc điểm lâm sàng ung thư biểu mô tế bào gan HCC 2018

SỞ Y TẾ NINH THUẬN
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH

ĐỀTÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ
NĂM 2018

MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ
CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN
UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
TẠI BỆNH VIỆN TỈNH NINH THUẬN
BSTRẦN TIẾN DUY

Ninh thuận, Năm 2018

SỞ Y TẾ NINH THUẬN


BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH

ĐỀTÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ
NĂM 2018


MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM
SÀNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ BIỂU
MÔ TẾ BÀO GAN TẠI BỆNH VIỆN TỈNH
NINH THUẬN
Chủ nhiệm đề tài: BS TRẦN TIẾN DUY
Đồng chủ nhiệm: BS TRẦN KIM KHÁNH
Cộng sự: BS HA BẠCH TRINH
ĐD CAO THỊ THU
ĐD PHẠM THỊ NGỌC YẾN

Ninh thuận, Năm 2018
MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN


1.1 Tình hình mắc bệnh ung thư biểu mô tế bào gan trên thế giới và Việt Nam.....2
1.1. 1 Trên thế giới.........................................................................................................2
1.1. 2 Tại Việt Nam........................................................................................................4
1.2 Yếu tố nguy cơ........................................................................................................6
1.2. 1 Viêm gan B..........................................................................................................6
1.2. 2 Viêm gan C..........................................................................................................7
1.2. 3 Hội chứng chuyển hóa và viêm gan thoái hóa mỡ không do rượu.......................7
1.2.4 Xơ gan.................................................................................................................. 8
1.2.5 Phơi nhiễm Aflatoxin...........................................................................................8
1.3 Biểu hiện lâm sàng.................................................................................................9
1.4 Triệu chứng cận lâm sàng......................................................................................9
1.4.1 Siêu âm...............................................................................................................10
1.4.2 Hình ảnh học.......................................................................................................10
1.4.3 Alpha fetoprotein.................................................................................................11
1.4.4 Sinh thiết gan......................................................................................................11
1.5 Chẩn đoán............................................................................................................. 12
1.6 Các hệ thống phân chia giai đoạn ung thư tế bào gan.......................................13
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu.......................................................................15
2.2 Đối tượng nghiên cứu...........................................................................................15
2.3 Phương pháp nghiên cứu.....................................................................................16
2.4Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu........................................................................18


2.5 Sơ Đồ nghiên cứu.................................................................................................19
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu...............................................................22
3.2 Yếu tố nguy cơ gây ung thư biểu mô tế bào gan................................................25
3.3 Triệu chứng lâm sàng...........................................................................................26
3.4 Triệu chứng cận lâm sàng....................................................................................27
3.5 Đánh giá chức năng gan trong nghiên cứu........................................................29
3.6 Mô tả một số đặc điểm khác biệt của bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan
kèm xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan không kèm xơ gan..............................31
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.........................................................................................33
CHƯƠNG 5: KIẾN NGHỊ........................................................................................37
BẢNG VIẾT TẮT
ADN

Deoxyribonucleic acid


AALSD

American Association for the

Hiệp hội nghiên cứu bệnh

lý Study of Liver Diseases

gan Hoa Kỳ

AFP

Alpha fetoprotein

BCLC

Barcelona Clinic Liver Cancer

BMI

Body mass index

Chỉ số khối cơ thể

CT

Computed tomography

Cắt lớp vi tính

EASL

European Association for the

Hiệp hội nghiên cứu bệnh

lý Study of the Liver

gan Châu Âu

HbeAg

Hepatitis B “e” antigen

HbsAg

Hepatitis B surface antigen

Kháng nguyên bề mặt của
viêm gan B

HBV

Hepatitis B virus

Virus viêm gan B

HCC

Hepatocellular carcinoma

Ung thư biểu mô tế bào
gan

HCV

Hepatitis C virus

Virus viêm gan C

MRI

Magnetic resonance imaging

Hình ảnh cộng hưởng từ

NASH

Nonalcoholic steatohepatitic

Viêm gan thoái hóa mỡ
không do rượu.

PEI

Percutaneous ethanol injection

PST

Performance status test

RFA

Radiofrequency Ablation

TNM

Tumour, Node and Metastasis

Khối U, hạch và di căn

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Phân độ Xơ gan theo Child – Turcotte – Pugh...............................................8
Bảng 1.2 Phân loại giai đoạn ung thư gan theo Barcelona Clinic Liver Cancer..........14


Bảng 2.1 Các biến số và chỉ số nghiên cứu..................................................................16
Bảng 3.1 Đặc điểm chung...........................................................................................22
Bảng 3.2 Một số chỉ số xét nghiệm Cận lâm sàng......................................................27
Bảng 3.3 Xét nghiệm AFP trong nghiên cứu...............................................................27
Bảng 3.4 Một số đặc điểm hình thái U gan trong nghiên cứu đánh giá qua CT-scan
bụng có cản quang.......................................................................................................28
Bảng 3.5 Phân nhóm chức năng gan theo Child- Pugh-Turcot....................................29
Bảng 3.6 Đánh giá giai đoạn U thư biểu mô tế bào gan theo BCLC...........................30
Bảng 3.7 Phân theo nhóm Ung thư gan có xơ gan và không có xơ gan trong nghiên
cứu............................................................................................................................... 31

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Hình ảnh ung thư biểu mô tế bào gan đa ổ...................................................10
Hình 1.2. Hình ảnh giải phẫu bệnh của ung thư biểu mô tế bào gan............................12


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên
cứu trong đề tài này là trung thực, không sao chép và chưa từng được công bố trong bất
cứ công trình nào khác.

Tác giả để tài

Trần Tiến Duy


ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư gan, chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào gan (Heptatocellular carcinoma
- HCC) chiếm 80% trong tổng số ung thư gan nguyên phát, những dạng khác gồm ung
thư đường mật trong gan (Cholangiocarcinoma), ung thư nguyên bào gan
(hepatoblastoma), ung thư mạch máu gan (angiosarcoma)[13].Tỉ lệ mắc ước tính hàng
năm từ 500.000 – 1.000.000 người, tỉ lệ tử vong khoản 600.000 ca trên toàn cầu
[6].Tuy nhên có sự khác biệt về tỉ lệ mắc HCC giữa các khu vực trên thế giới. Phần lớn
các trường hợp (80%) HCC xảy ra ở các quốc gia thuộc khu vực Châu Á[13], đặc biệt
là vùng Đông Á là nơi có tỉ lệ mắc rất cao (>30/100 000 dân). Một số quốc gia ở Châu
Phi (nhất là Tây Phi) cũng có tỉ lệ HCC cao.Trong khi đó tỉ lệ mắc HCC thấp hơn nhiều
ở các quốc gia phát triển thuộc khu vực Châu Mỹ và Châu  (trừ Nam Âu). Sự khác
biệt về tỉ lệ HCC phản ánh rất gần sự khác biệt về các yếu tố nguy cơ của căn bệnh này
giữa các vùng trên thế giới. Các quốc gia với tỉ lệ nhiễm virut viêm gan B (HBV) và
virut viêm gan C (HCV) mạn tính thường có tỉ lệ ung thư biểu mô tế bào gan cao. Điều
này phù hợp với thực tế là khoảng 80% số bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan là do
nhiễm HBV và HCV mạn tính [17]. Tại khoa Nội Tổng Hợp bệnh viện tỉnh Ninh
Thuận trong năm 2017 có 113 ca nhập viện với chẩn đoán ung thư gan, trong đó nhiều
trường hợp phát hiện bệnh ở giai đoạn tiến triển hoặc giai đoạn muộn không phù hợp
với các phương pháp điều trị triệt căn như phẫu thuật cắt gan hay ghép gan, phá hủy
khối u qua da.
Với mức độ phổ biến và tính nguy hiểm cấp thiết hàng đầu của bệnh ung thư
gan trong cả nước nói chung và tại Ninh Thuận nói riêng, vấn đề chăm sóc sức khỏe
cho người dân ngày càng được quan tâm. Ung thư mà đặc biệt ung thư gan ngày càng
phổ biến là một trong những nguyên nhân gây suy kiệt sức khỏe và tử vong hàng đầu
đối với con người. Hậu quả của bệnh ung thư gan có thể di căn và ảnh hưởng đến toàn
bộ cơ quan nội tạng, ảnh hưởng xấu đến tinh thần cơ thể, kiệt quệ về kinh tế và tử vong
cao.
1


Việc phát hiện sớm và điều trị có thể giúp người mắc bệnh tăng được thời gian
sống sót, nâng cao chất lượng dịch vụ tại bệnh viện.
Tuy nhiên tại bệnh viện tỉnh Ninh Thuận vẫn chưa có một nghiên cứu nào về
vấn đề này, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Mô tả đặc điểm lâm sàng và
cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan tại bệnh viện tỉnh Ninh
Thuận”. Với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân Ung thư biểu mô tế
bào gan tại bệnh viện Tỉnh Ninh Thuận.

2


CHƯƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Tình hình mắc bệnh ung thư biểu mô tế bào gan trên thế giới và Việt Nam:
1.1.1 Trên thế giới:
Theo số liệu cập nhật nhất hiện nay từ báo cáo của GLOBOCAN (năm 2012)
Ung thư gan đứng thứ 5 về mức độ phổ biến của các loại ung thư ở nam giới, với số
mới mắc là 554.000 người (chiếm 7,5% trong các loại ung thư ở nam giới); đứng hàng
thứ 9 ở nữ giới với số mới mắc là 228.000 người (chiếm 3,4% trong các loại ung thư ở
nữ giới). Tỉ lệ nam/nữ là 2,4/1. Ung thư gan là nguyên nhân gây tử vong do ung thư
đứng hàng thứ 2 (chỉ sau ung thư phổi) với số lượng ước tính khoảng 746.000 người
trong năm 2012, chiếm 9,1% số tử vong do ung thư trên toàn cầu. Tuy nhiên các dữ
liệu về cơ sở dữ kiện này cũng cho thấy sự khác nhau về sự phổ biến của ung thư gan
giữa các nước phát triển và đang phát triển. Phần lớn số mới mắc xảy ra ở các nước
đang phát triển với số lượng khoảng 600.000 người, gấp 4 lần so với số lượng ở các
nước phát triển. Sự khác biệt về tử vong vì ung thư gan cũng tương tự [17].
Mặc dù tỉ lệ mắc hiện nay ở các nước phương Tây khá thấp, nhưng các thống kê
cho thấy đang có xu hướng gia tăng. Tại Mỹ, tỉ lệ mắc hàng năm HCC đã tăng khoảng
80% trong 2 thập kỉ gần đây, đặc biệt ở nam giới. Điều này được giải thích bởi sự tăng
tỉ lệ nhiễm viêm gan C trong cùng thời kì này. Sự gia tăng nhập cư vào Mỹ từ các nước
có tỉ lệ nhiễm viêm gan B cao cũng đóng góp và tỉ lệ gia tăng HCC [21].
Các nước phương Tây phát triển khác cũng có khuynh hướng tương tự. Tăng tỉ
lệ mắc HCC cũng được ghi nhận tại các nước như Ý, Anh, Canada. Các thống kê cho
thấy sự gia tăng tỉ lệ mắc xảy ra ở những người nhập cư từ các vùng có tỉ lệ mắc HCC
cao, như Bắc Phi hay các vùng từ Châu Á, cùng với gia tăng tỉ lệ nhập viện và tử vong
vì căn bệnh này. Ở Ai Cập tỉ lệ mắc HCC ở những người viêm gan mạn tính đã tăng 2
lần trong khoảng thời gian từ 1993 – 2002. Ngược lại tỉ lệ mắc lại có xu hướng giảm ở
một số nước có tỉ lệ cao như dân tộc Trung Hoa ở các nơi Hồng Kông, Thượng Hải,
3


Đài Loan và Singapor… Hiện trạng này có thể được giải thích là do giảm yếu tố nguy
cơ quan trọng nhất của HCC ở các nước trong khu vực (nhiễm virut viêm gan B), nhờ
chương trình tiêm chủng vắc xin mở rộng [11].
Goetze et al. từ Đông Đức với nghiên cứu trên 267 bệnh nhân HCC. Trong
nghiên cứu này, có216 bệnh nhân nam (80.9%),51 bệnh nhân nữ (19,1%). 233 bệnh
nhân (83.5%) có xơ gan. Bệnh gan do rượu chiếm 49%, viêm gan C (9%), viêm gan B
(5%), BMI trung bình là 27,6 kg/m2 (18,1 - 46,3). Xơ gan Child A (60,5%), Child B
(33,6%), Child C (5,8%). Giai đoạn theo BCLC A (22,3%), BCLC B (52,8%), BCLC C
(22,3%), BCLC D (2,6%).[18]
Chiesa et al. từ Ý nghiên cứu 174 bệnh nhân mới được chẩn đoán HCC.Trong
đó 142 trường hợp xơ gan.Hầu hết các trường hợp bị HCC đều có nhiễm HBV, HCV,
và sử dụng rượu trong cả 2 nhóm xơ gan và không xơ gan [14].
Iqbal et al. Từ Bắc Pakistan nghiên cứu 100 bệnh nhân bị HCC. 74% bệnh nhân
có HCV dương tính, 13% có HbsAg dương tính, 4% có HCV và HbsAg dương tính,
9% bệnh nhân không tìm thấy nguyên nhân. 80% bệnh nhân có xơ gan [19].
Nasim Valizadeh, Rahim Mehdioghli từ Tây Iran nghiên cứu 60 bệnh nhân được
chẩn đoán HCC. Trong đó 45 bệnh nhân (75%) nam giới và 25% nữ giới. Độ tuổi trung
bình là 63,47 tuổi (từ 17-80 tuổi).Trong 26 bệnh nhân (43.33%) có xơ gan và 34 bệnh
nhân (56.66%) không có xơ gan. Ở 26 trường hợp xơ gan có15 bệnh nhân (57,69 %) có
HbsAg dương tính, 1 bệnh nhân (3,84%) có tiền sử uống rượu quá mức. Ở 34 bệnh
nhân không xơ gan có 12 bệnh nhân (35,29%) có HbsAg dương tính. Trong 69 bệnh
nhân không ai bị nhiễm HCV [20].

1.1.2 Tại Việt Nam:
Ở nước ta chưa có một thống kê đầy đủ về tỉ lệ mắc HCC trên phạm vi cả nước.
Tiến hành một điều tra dịch tễ rộng rãi là điều không dễ dàng do thiếu kinh phí,
phương tiện chẩn đoán cũng như nhận thức của người dân. Tuy nhiên đã có một số báo
4


cáo dịch tễ khu vực trên cơ sở điều tra số liệu tại bệnh viện ở cả 3 vùng Bắc, Trung,
Nam.
Theo kết quả nghiên cứu dịch tễ từ năm 2001 – 2004 tại 5 tỉnh thành (Hà Nội,
Hải Phòng, Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế và Cần Thơ), tổng số ca mắc mới là 3068,
chiếm 9,3% các loại ung thư. Trong đó ung thư gan xếp vị trí thứ nhất ở Thừa Thiên
Huế và Cần Thơ. Tại Cần Thơ, Ung thư gan ở cả 2 giới đều có tỉ lệ mắc mới cao nhất
(ở nam 27,4/100.000 dân đứng hàng đầu trong 10 loại ung thư phổ biến nhất; ở nữ: 7,9/
100.000 dân đứng hàng thứ 3). Tại Hà Nội, tỉ lệ mắc mới ở nam là 19,8/100.000 dân
xếp thứ 3, nữ là 4,8/100.000 dân xếp hàng thứ 8 [2]. Kết quả này cũng tương tự như
ghi nhận của Phạm Hoàng Anh giai đoạn từ 1990-1993 với tỉ lệ mắc ước tính
15,9/100.000 dân ở nam giới và 4,24/100.000 dân ở nữ giới, đứng thứ 3 trong các loại
ung thư và lứa tuổi mắc nhiều nhất là 55- 64 tuổi [1].
Tại khu vực miền Trung , thống kê của Nguyễn Đình Tùng tại bệnh viện Trung
ương Huế từ năm 2001-2009 cho thấy ung thư gan là loại ung thư đứng hàng đầu ở
nam giới với 138 trường hợp mới mắc, chiếm 18,5% trong tổng số các loại ung thư. Ở
nữ giới, ung thư gan đứng hàng thứ 4, khi ghi nhận được 35 trường hợp, chiếm 6,8%
trong các loại ung thư ở nữ giới. Tỉ lệ mắc thô ở nam giới là 22,9/100 000 dân, tỉ lệ
mắc chuẩn tuổi là 33,8/100 000 dân. Thống kê này cũng cho thấy ung thư gan xuất
hiện ở mọi lứa tuổi, nhưng ở nam giới bắt đầu gia tăng ở tuổi 40 và đạt đỉnh cao ở tuổi
60-64; trong khi ở nữ giới ung thư gan bắt đầu tăng ở độ tuổi ngoài 50 và cao nhất ở độ
tuổi ngoài 70[10].
Tại khu vực phía Nam, Đoàn Hữu Nam và cộng sự ghi nhận tại trung tâm Ung
bướu thành phố Hồ Chí Minh: HCC đứng hàng thứ nhất trong các loại ung thư ở nam
giới, đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư ở nữ giới, và đứng hàng thứ 2 trong các
loại ung thư của cả 2 giới [8]. Hàng năm, bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh
tiếp nhận khoảng 250 ca HCC điều trị nội trú. Trung tâm Ung bướu thành phố Hồ Chí
Minh tiếp nhận 3061 ca HCC trong vòng 5 năm từ 1995-2000 [9]. Báo cáo dịch tễ gần
đây (2012) của Lê Hoàng Minh và CS, thống kê tần suất và xu hướng bệnh dựa trên số
5


liệu ghi nhận ung thư quần thể của Đơn vị ghi nhận ung thư Tp Hồ Chí Minh giai đoạn
2006-2010 cho thấy ung thư gan là loại ung thư đứng hàng thứ 2 sau ung thư phổi, với
tỉ lệ mắc thô là 17,3 và tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 27,5/100 000 dân. Báo cáo này cũng
cho thấy tỉ lệ mắc ung thư gan đang có xu hướng gia tăng trong những năm gần đây
[7].
Theo số liệu từ GLOBOCAN năm 2012, đối với Việt Nam ung thư gan là loại
ung thư hàng đầu cả về mức độ phổ biến cũng như tỉ lệ tử vong, chiếm 17,6% trong các
loại ung thư, với số mới mắc khoảng 22.000 người và tỉ lệ tử vong cũng gần 21.000
người [17]. Như vậy ung thư gan đang có xu hướng ngày càng gia tăng và thực sự là
một thách thức rất lớn đối với nền y tế nước ta hiện nay. Điều này đặt ra những yêu cầu
cấp thiết về công tác dự phòng cũng như các chương trình khám sàng lọc, song song
với việc phát triển các công tác chẩn đoán và điều trị, nhằm giảm thiểu tỉ lệ mắc và tỉ lệ
tử vong của căn bệnh này.

1.2

Yếu tố nguy cơ:
Xơ gan là yếu tố nguy cơ dễ nhận thấy nhất cho sự phát triển HCC, có nguy cơ

hằng năm 2-7%. Xơ gan liên quan đến viêm gan C là nguyên nhân nhiều hơn cả cho sự
gia tăng tỉ lệ mắc HCC ở Mỹ và Châu Âu. Tuy nhiên, viêm gan B là nguyên nhân dẫn
đầu gây HCC trên thế giới đặc biệt ở Châu Á và Châu Phi, nơi có trên 70% bệnh nhân
HCC có tình trạng nhiễm HBV.[12]

1.2.1 Viêm gan B:
Những người sống trong vùng dịch tễ virut viêm gan B như ở Nam Á hoặc Châu
Phi thường nhiễm virut HBV lúc sinh từ mẹ và trên 90% người nhiễm kiểu này tiến
triển đến nhiễm virut HBV mạn tính. Ngược lại, hầu hết người dân tại Mỹ và Châu Âu
nhiễm HBV qua đường truyền thuốc hoặc quan hệ tình dục và hầu hết tự khỏi sau đợt
nhiễm cấp tính. Người mang HBV mà không có xơ gan có nguy cơ bị HCC hằng năm
6


khoảng 0,5%; gia tăng 1% ở những bệnh nhân lớn tuổi. Vì xuất độ mắc HCC trong số
những bệnh nhân nhiễm HBV từ Châu Á vượt quá 0.2% bắt đầu vào năm 40 tuổi, sự
giám sát HCC được khuyến cáo cho nam giới trên 40 tuổi và nữ giới trên 50 tuổi có
hay không tình trạng xơ gan kèm theo. Bệnh nhân tại Châu Phi đặc biệt có nguy cơ cao
do tiềm ẩn nguy cơ phơi nhiễm kết hợp với độc tố nấm Aflatoxin, và một số chuyên gia
khuyến cáo khởi đầu tầm soát HCC ở độ tuổi trẻ hơn. Ngược lại bệnh nhân nhiễm
HBV khi đã lớn tuổi qua đường tiêm chích hoặc quan hệ tình dục có nguy cơ mắc HCC
thấp hơn nếu không kèm theo tình trạng xơ gan. Ở Mỹ và Châu Âu, trên 90% bệnh
nhân nhiễm HBV phát triển HCC có tình trạng xơ gan kèm theo.Nguy cơ mắc HCC
liên quan trực tiếp đến tốc độ sao chép của virut HBV, được chỉ ra bởi mức độ DNA
HBV và sự hiện diện của HBeAg.[12]

1.2.2 Viêm gan C:
Nguy cơ bị HCC tăng gấp 17 lần nếu nhiễm HCV so với không nhiễm.Tuy
nhiên nguy cơ nhiễm HCC trong số những bệnh nhân nhiễm HCV bị giới hạn bởi tình
trạng xơ gan với tỉ lệ mắc hàng năm từ 2-8%.Bệnh nhân nhiễm HCV không kèm xơ
gan có nguy cơ thấp phát triển thành HCC và không cần tầm soát.Thử nghiệm từ
nghiên cứu (HALT-C) chứng minh rằng bệnh nhân không có tình trạng xơ gan có tỉ lệ
mắc HCC hằng năm ước tính khoảng 0.8%.Trái ngược với tỉ lệ tự đào thảo virut tự
nhiên cao khi nhiễm HBV khi lớn tuổi, gần 75-85% bệnh nhân nhiễm HCV phát triển
thành nhiễm virut mạn tính.Tốc độ tiến triển đến xơ gan dao động trong khoảng 1525% bệnh nhân tiến triển thành xơ gan sau 20-25 năm. Nhiều yếu tố làm tăng tốc độ
đến xơ gan và biến chứng HCC gồm lớn tuổi, giới nam, uống rượu hoặc bị đái tháo
đường. Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng tiệt trừ virut HCV thành công làm giảm
nguy cơ bị HCC trong số những bệnh nhân xơ gan do virut viên gan C.[12]

1.2.3 Hội chứng chuyển hóa và viêm gan thoái hóa mỡ không do rượu:

7


Một phân tích của Surveillance Epidemiology End Result (SEER)- Medicare
database chứng minh rằng bệnh nhân mắc hội chứng chuyển hóa có nguy cơ bị HCC
cao hơn so với những người không bị.Hội chứng chuyển hóa hiện diện trong 37.1% ở
những bệnh nhân phát triển HCC so với 17.1% của nhóm so sánh (P<0.0001). Mối liên
quan giữa béo phì và HCC là do tăng nguy cơ viêm gan thoái hóa mỡ không do rượu
(NASH) cũng như tiềm năng gây ung thư của béo phì. Trong một nghiên cứu đoàn hệ
tiến cứu gồm 900 000 người tại Mỹ, béo phì liên quan đến sự gia tăng tỉ lệ tử vong do
đa khối u đặc. Tỉ lệ tử vong do ung thư gan tăng cao gấp 4,5 ở những người nam giới
và 1,7 lần ở nữ giới có chỉ số khối cơ thể (BMI) vượt quá 35 so với người có BMI bình
thường.Nguy cơ bị HCC trong số những bệnh nhân bị NASH không kèm xơ gan ít hơn
1%.Ngược lại bệnh nhân bị NASH có kèm xơ gan có tỉ lệ bị HCC lên đến 12.8%. Xơ
gan gây ra bởi NASH là nguyên nhân gây HCC được dự báo trước trong tương lai khi
mà số lượng bệnh nhân NASH tiếp tục gia tăng song song với tình trạng dịch tễ béo
phì và đáitháo đường.[12].
Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ độc lập của HCC.Bệnh nhân đái tháo đường
tăng gấp từ 2-3 lần nguy cơ HCC tùy thuộc mắc kèm các yếu tố nguy cơ khác. [16]

1.2.4 Xơ gan:
Bất kể nguyên nhân nào, xơ gan là yếu tố nguy cơ quan trọng (chiếm 80-90%)
tiềm năng cho sự phát triển HCC.[15]
Bảng 1.1 Phân độ Xơ gan theo Child – Turcotte – Pugh:
Các chỉ số đánh giá

1 điểm

2 điểm

3 điểm

Hội chứng não gan

Không

Độ 1-2

Độ 3-4

Báng bụng

Không

Nhẹ

Trung bình,
nhiều

Bilirubin huyết thanh (mg/dl)

<2

2-3

>3

Albumin huyết thanh (g/dl)

>3,5

2,8-3,5

<2,8

Thời gian Prothrombin kéo dài

<4

4-6

>6

8


(giây)
Hoặc INR

<1,7

1,7-2,3

>2,3

Nếu xơ gan ứ mật

Bili<4

4-10

>10

 Xếp loại Child – Turcotte – Pugh:
A:3-6 điểm, B: 7-9 điểm, C: 10-15 điểm.[3]

1.2.5 Phơi nhiễm Aflatoxin:
Độc tố Aflatoxin được tạo ra từ nấm Aspergillus. Loại nấm này mọc trong những
nơi chứa ngũ cốc như lúa, ngô, đậu đặc biệt nơi có độ ẩm cao, bảo quản lâu.Khi phơi
nhiễm lâu dài, sự chuyển hóa Aflatoxin có thể tác động đến ADN và gây đột biến gen
ức chế khối u p53. Ở những khu vực dịch tễ của Aflatoxin, đột biến gen p53 được phát
hiện trong 30-60% trường hợp bị HCC.[12]

1.3 Biểu hiện lâm sàng:
Biểu hiện HCC đa dạng tùy thuộc chức năng gan của bệnh nhân.Ở bệnh nhân xơ
gan, HCC có thể biểu hiện với xơ gan mất bù, bao gồm bệnh não gan, báng bụng, vàng
da. Ở những bệnh nhân có chức năng gan còn bù và đặc biệt không bị xơ gan, biểu
hiện của HCC liên quan đến triệu chứng của khối u bao gồm đau bụng, sụt cân, chán
ăn, hoặc khám bụng thấy khối u. Khối u nhỏ thường không có triệu chứng. HCC điển
hình trở nên có triệu chứng khi đường kính khối u đạt từ 5-8 cm. Biểu hiện ngoài gan
của HCC có thể do di căn xa hoặc hội chứng cận ung. Vị trí di căn phổ biến gồm phổi,
xương, hạch bạch huyết, các tạng liền kề trong ổ bụng. Sự hủy xương do di căn xương
gây đau, trong khi di căn những vị trí khác không có triệu chứng. Hội chứng cận ung
có thể xuất hiện ở giai đoạn muộn, bao gồm tăng lipid máu, hạ đường huyết, hạ calci
máu.[12]

9


Phần lớn trường hợp bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng (81,9%). Triệu chứng lâm
sàng thường gặp nhất là đau hạ sườn phải (79%), mệt mỏi (63,8%), sụt cân (51,4%) và
gan to (46,7%). [5]

1.4 Triệu chứng cận lâm sàng:
Vì nhiều bệnh nhân bị HCC không biểu hiện triệu chứng khi khối u còn ở giai
đoạn sớm nên việc tầm soát thường quy ở những bệnh nhân đã biết xơ gan đặc biệt
quan trọng.Một xét nghiệm tầm soát lý tưởng nên có độ nhạy cao và độ đặc hiệu cao
cho HCC giai đoạn sớm, dễ thực hiện và xâm lấn tối thiểu. Hiện nay cả xét nghiệm
hình ảnh học và huyết thanh học được dùng để tầm soát HCC nhưng chưa thỏa mãn
được những yêu cầu trên.[12]
1.4.1 Siêu âm:
Siêu âm được sử dụng rộng rãi trong tầm soát HCC.Điểm thuận lợi bao gồm
không xâm lấn và giá rẻ, độ nhạy của siêu âm trong phát hiện HCC ở giai đoạn sớm
giao động từ 29%- 100%, độ đặc hiệu từ 94%-100%. Hơn 1/3 khối u bị bỏ sót hoặc
phát hiện ở giai đoạn muộn. Điều này được giải thích bởi kỹ thuật thực hiện và yếu tố
béo phì, sự xuất hiện của các nốt trong gan làm giảm khả năng quan sát trên siêu âm.
[12]
Phần lớn trường hợp có u gan thùy phải (90,5%), kích thước u >5cm (87,6%). U
gan đa ổ (có từ 2 khối u trở lên) chiếm (42,9%). Có 10,5% trường hợp có huyết khối
nhánh tĩnh mạch cửa.[5]

1.4.2 Hình ảnh học:

10


Hình 1.1. Hình ảnh ung thư biểu mô tế bào gan đa ổ (mũi tên).[13]
CT scan bụng có cản quang và MRI gan, có độ nhạy cao hơn siêu âm trong phát
hiện ung thư gan với CT scan(độ nhạy 68%, đặc hiệu 93%) và MRI (nhạy 81%, đặc
hiệu 85%). Tuy nhiên đây là những xét nghiệm xâm lấn, đắt tiền, và chỉ dùng để chẩn
đoán bệnh chứ không dùng cho việc tầm soát.
Hiện tượng bắt thuốc thì động mạch, thải thuốc thì tĩnh mạch liên quan đến sự
cung cấp máu khác nhau giữa khối u và mô gan bình thường.Gan có hai hệ cung cấp
máu với 75% từ tĩnh mạch cửa và 25% từ động mạch gan. Tùy vào mức độ ác tính bên
trong nốt tăng sinh mà có sự giảm cấp máu từ hệ tĩnh mạch cửa đến nốt và gia tăng cấp
máu từ hệ động mạch cửa qua tân mạch. Do đó hình ảnh ở pha động mạch, chỉ HCC
nhận được máu động mạch chứa chất cản quang, trong khi máu động mạch cho mô gan
xung quanh bị pha loãng bởi máu từ hệ tĩnh mạch cửa không có thuốc cản quang. Ở
pha tĩnh mạch cửa và pha muộn, HCC không nhận được bất kỳ chất cản quang nào do
thiếu cung cấp máu từ hệ tĩnh mạch cửa, trong khi đó mô gan xung quanh lại nhận
được chất cản quang từ hệ tĩnh mạch cửa.[12]

11


1.4.3 Alpha Fetoprotein:
AFP là xét nghiệt tốt nhất cho việc tầm soát HCC. Ở mức 20 ng/ml (16.5 UI/ml)
là ngưỡng phổ biến trong đánh giá lâm sàng, giá trị này bắt nguồn từ một nghiên cứu
mà chỉ có một phần ba bệnh nhân bị HCC giai đoạn sớm, độ nhạy dao động từ 41%65% và độ đặc hiệu giao động trong khoảng 80-94% cho bất kỳ giai đoạn của HCC.
Độ nhạy tăng lên 90% khi kết hợp với siêu âm.[12]

1.4.4 Sinh thiết gan:
Thực hiện khi bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật. Khi có nghi ngờ chẩn đoán,
để tham gia thử nghiệm lâm sàng trên bệnh lý tiến xa: có thể thực hiện sinh thiết lõi
kim. Hóa mô miễn dịch khi cần chẩn đoán phân biệt với carcinoma đường mật trong
gan, di căn gan (AFP, CEA, CD34…).[4]

Hình 1.2. Hình ảnh giải phẫu bệnh của ung thư biểu mô tế bào gan: Biệt hóa tốt, những
bè tế bào ung thư chứa số lượng lớn xoang giống mao mạch.[13]

12


1.5

Chẩn đoán:

Về chẩn đoán xác định, tất cả các hướng dẫn đồng thuận đều sử dụngđặc điểm ngấm
thuốc điển hình của HCC trên các chẩn đoán hình ảnh cótương phản (ngấm thuốc thì
động mạch, thải thuốc thì tĩnh mạch và thìmuộn). Các hướng dẫn đồng thuận của Mỹ
và châu Âu chỉ chấp nhận chụpCT scan và MRI sử dụng chất tương phản ngoại bào
(cản quang iode,gadolinium) là phương pháp chẩn đoán hình ảnh ban đầu áp dụng cho
chẩnđoán.
Bệnh nhân được chẩn đoán HCC dựa trên tiêu chuẩn CT scan bụng cản quang có
hình ảnh điển hình HCC và AFP >=331 IU/ml hoặc CT scan bụng cản quang có hình
ảnh điển hình HCC và AFP >=20 UI/ml và có nhiễm HBV hay HCV. Với hình ảnh
điển hình trên CT scan bụng có cản quang là khối u tăng quang trên thì động mạch và
thoát thuốc (Wash out) trên thì tĩnh mạch cửa hay thì chậm, hoặc khối u giảm quang
trên thì chưa tiêm thuốc cản quang và tăng quang trên thì động mạch gan. [4].

1.6

Các hệ thống phân chia giai đoạn Ung thư tế bào gan:
Khác với đa số các loại ung thư khác sử dụng hệ thống phân loạiTNM để đánh giá

giai đoạn trước điều trị, trong HCC hệ thống phân loạinày ít ý nghĩa và không được sử
dụng rộng rãi do bỏ qua yếu tố xơ gan - mộtyếu rất quan trọng ảnh hưởng đến tiên
lượng cũng như điều trị. Chỉ địnhđiều trị HCC khá phức tạp, phải tính toán cộng hợp
yếu tố u gan cùngyếu tố xơ gan và thể trạng. Do vậy hiện nay có nhiều hệ thống phân
chia giaiđoạn khác được đề xuất áp dụng cho HCC. Tuy nhiên mỗi một hệ thốngphân
chia giai đoạn đều có những ưu điểm cũng như hạn chế nhất định.Chưa có một hệ
thống phân chia giai đoạn nào được coi là toàn diện và chưacó đồng thuận quốc tế về
sử dụng hệ thống nào để đánh giá giai đoạn bệnhtrong thực hành lâm sàng cũng như sử
dụng trong các nghiên cứu vềHCC trên toàn thế giới; mặc dù Hội Gan mật Hoa Kỳ gợi
ý hệ thốngphân chia giai đoạn theo Barcelona có thể là phù hợp nhất. Các hệ
thốngphân chia giai đoạn thường hay được áp dụng có thể được kể đến như: hệthống
phân chia giai đoạn Okuda (Okuda staging system), hệ thống chođiểm GRETCH
13


(Groupe d’ Etude et de Traitement du CarcinomeHépatocelluleire), hệ thống phân loại
CUPI của Trung Quốc (ChineseUniversity Prognostic Index), hệ thống cho điểm của
Italia - CLIP (Cancerof the Liver Italian Program), hệ thống phân chia giai đoạn theo
Barcelona(Barcelona Clinic Liver Cancer - BCLC), JIS (Japan Integrated Staging),
hệthống cho điểm Tokyo và hệ thống tiên lượng ung thư gan tiến triển
ALCPS(Advanced Liver Cancer Prognostic System). Các thông số sửdụng trong các
hệ thống phân chia giai đoạn này có thể chia thành 4 nhómsau: (1) các yếu tố khối u
(như kích thước khối u, xâm lấn tĩnh mạch cửa, dicăn ngoài gan…), (2) các thông số
chức năng gan (như điểm Child-Pugh), (3)yếu tố thể trạng (như điểm tổng trạng) và (4)
yếu tố huyết thanh (nồng độAFP).

14


Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn ung thư gan theo Barcelona Clinic Liver Cancer.[12]
HCC

Giai đoạn 0
PST 0, Child A

GĐ rất sớm (0)

GĐ sớm (A)

Một nốt < 2cm

Một hay 3
nốt < 2cm

Car. In situ

Giai đoạn D

PST 0-2, Child A-B

PST >2, Child C

GĐ trung gian (B)

Nhiều nốt
PS 0

PS 0

Một nốt

Giai đoạn A-C

GĐ tiến xa (C)

GĐ cuối (D)

Xâm lấn tĩnh mạch
cửa N1, M1, PS1-2

3 nốt <= 3cm

Áp lực tĩnh mạch
cửa/ Bilirubin
Bệnh đi kèm
Tăng

Bình thường

Cắt gan

Không

Ghép gan



PEI/RFA

Chemoebolus

15

Nexavar

Điều trị triệu
chứng


CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu
- Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Nội tổng hợp – Bệnh viện tỉnh Ninh Thuận.
2.1.2. Thời gian thu thập số liệu nghiên cứu
- Từ tháng 03 đến tháng 10 năm 2018.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
2.2.1. Đối Tượng
Bệnh nhân trên 18 tuổi, mới được chẩn đoán hoặc đã được chẩn đoán HCC tại tuyến
trên, nhập điều trị nội trú tại bệnh viện tỉnh Ninh Thuận từ ngày 1/3/2018 đến
31/10/2018.
2.2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu
-

Bệnh nhân trên 18 tuổi.

-

Bệnh nhân được chẩn đoán HCC dựa trên tiêu chuẩn CT scan bụng cản quang
có hình ảnh điển hình HCC và AFP >=331 IU/ml hoặc CT scan bụng cản quang
có hình ảnh điển hình HCC và AFP >=20 UI/ml và có nhiễm HBV hay HCV.[4]

-

Bệnh nhân đã được chẩn đoán HCC tại tuyến trên.

-

Chức năng gan xếp loại Child – Pugh.

-

Tiêu chuẩn chẩn đoán Xơ gan: Có 1 triệu chứng của tăng áp cửa (Giãn tĩnh
mạch thực quản, tuần hoàn bàng hệ, lách to, tiểu cầu giảm) và 1 triệu chứng của
hội chứng suy tế bào gan (Vàng da, sao mạch, lòng bàn tay son, phù, Albumin
giảm, TQ kéo dài…) và siêu âm hay CT scan cho thấy bệnh lý chủ mô gan mạn.

2.2.3.

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ

-

Những trường hợp chưa được chẩn đoán HCC.

-

Những trường hợp hình ảnh trên CT scan bụng cản quang không điển hình hoặc

16


AFP<16.5 UI/ml.
-

Những bệnh nhân ung thư nơi khác di căn gan.

-

Bệnh nhân không đồng ý, không hợp tác với nghiên cứu.

2.2.4.

Cỡ mẫu

Lấy trọn tất cả bệnh nhân Ung thư biểu mô tế bào gan được điều trị nội trú từ tháng 03
đến tháng 10 năm 2018 tại Bệnh viện tỉnh Ninh Thuận.
2.2.5.

Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện bao gồm tất cả những bệnh nhân đạt tiêu chuẩn lựa chọn.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứucắt ngang mô tả.
Kỹ thuật thu thập thông tin
- Thu thập thông tin qua hồ sơ bệnh án điều trị theo một mẫu bệnh án thống nhất.
2.3.2. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
Bảng 2.1Các biến số và chỉ số nghiên cứu
Biến số

Chỉ số nghiên cứu

Phân loại biến số

<40 tuổi
Nhóm tuổi

40- 60 tuổi

Biến thứ hạng

>60 tuổi
Nam

Giới

Biến nhị phân

Nữ
Nông dân
Công chức

Nghề nghiệp

Lao động phổ thông

Biến danh mục

Nội trợ
Già
Yếu tố xã hội

Rượu

Biến nhị phân (Có/Không)

Triệu Chứng lâm

Đau bụng hạ sườn phải Biến nhị phân (Có/Không)
Vàng da

Biến nhị phân (Có/Không)

17


sàng

Gan to

Biến nhị phân (Có/Không)

Báng bụng

Biến nhị phân (Có/Không)

Phù 2 chân

Biến nhị phân (Có/Không)

Gan to

Biến nhị phân (Có/Không)

Sụt cân

Biến nhị phân (Có/Không)

Xuất huyết tiêu hóa

Biến nhị phân (Có/Không)

Bệnh não gan

Biến nhị phân (Có/Không)

Không có triệu chứng

Biến nhị phân (Có/Không)

Vị trí thùy phải
Vị trí thùy trái
Cả hai thùy
Đặc điểm hình thái u
gan

Biến danh mục

Số lượng u 1 ổ
Số lượng u >=2 ổ
Kích thước u <=5cm
Kích thước u >5cm
Huyết khối tĩnh mạch
cửa

Biến nhị phân (Có/Không)

Child A
Mức độ xơ gan

Child B

Biến danh mục

Child C
Toàn phần (mg/dl)

Biến định lượng

Trực tiếp (mg/dl)

Biến định lượng

Albumin

g/dl

Biến định lượng

TQ

Giây

Biến định lượng

SGOT

U/L

Biến định lượng

SGPT

U/L

Biến định lượng

Bilirubin

Xơ gan

Biến nhị phân (Có/Không)

HbsAg dương tính

Biến nhị phân (Có/Không)

Anti HCV dương

Biến nhị phân (Có/Không)

tính

18


Giai đoạn 0
Giai đoạn theo
BCLC

Giai đoạn A
Giai đoạn B

Biến danh mục

Giai đoạn C
Giai đoạn D

2.3.3. Xử lý số liệu
- Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 20.0.
- Sử dụng các thuật toán thống kê tính giá trị trung bình,
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu được tiến hành nhờ sự đồng ý của Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng
hợp và khoa Nội tổng hợp – Bệnh viện tỉnh Ninh Thuận.
- Tiến hành nghiên cứu một cách trung thực và nghiêm túc.
- Các thông tin về bệnh nhân được đảm bảo giữ bí mật.
- Nghiên cứu không can thiệp vào quá trình điều trị, chỉ ghi nhận tình trạng lâm sàng
và chỉ số cận lâm sàng.
Tấtcứu
cả bệnh
nhânhành
nhậpnhằm
viện phục
với chẩn
đoán
và trên
tuổi nhân và sự phát
- Nghiên
được tiến
vụ lợi
ích HCC
cho sức
khỏe18bệnh
triển của cộng đồng.
- Thông tin thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không vì mục đích
nào khác.
2.5 Sơ đồ nghiên cứu
Chọn những bệnh nhân có kết quả là HCC và không nằm trong tiêu chuẩn loại trừ

Tiến hành thu thập số liệu trong hồ hơ bệnh án
19

Phân tích và xử lý số liệu


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×