Tải bản đầy đủ

GÂY TÊ TỦY SỐNG KẾT HỢP TÊ THẦN KINH BỊT TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT u BÀNG QUANG

GÂY TÊ TỦY SỐNG KẾT HỢP TÊ THẦN KINH BỊT TRONG PHẪU
THUẬT NỘI SOI BỐC HƠI U NÔNG BÀNG QUANG
*Nguyễn Trung Kiên, *Hoàng Văn Chương, *Trần Văn Hinh, *Trần Đắc
Tiệp, *Nguyễn Lưu Phương Thúy
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá tác dụng chống giật cơ khép của gây tê tủy sống kết hợp
gây tê thần kinh bịt trong phẫu thuật bốc hơi u nông bàng quang bằng nội soi
ngược dòng qua niệu đạo. Phương pháp: nghiên cứu trên 37 bệnh nhân phẫu
thuật cắt u bàng quang nội soi tại Bệnh viện Quân Y 103 từ 10/2015 đến
4/2017. Gây tê tủy sống liều bupivacain 5mg/100cm chiều cao sau đó sử dụng
máy kích thích thần kinh gây tê thần kinh bịt hai bên bằng lidocain. Theo dõi
chất lượng gây tê, ghi nhận các trường hợp có hiện tượng kích thích thần kinh
bịt, mức độ giật chân và các tai biến trong quá trình phẫu thuật. Kết quả:
100% các bệnh nhân có chất lượng gây tê tốt, khoảng cách trung bình từ da
đến thần kinh bịt là 4,43±1,04cm, 35/37 bệnh nhân (94,6%) không giật cơ
khép, 2 trường hợp (5,4%) có hiện tượng giật nhẹ chân cùng bên với khối u
khi đốt bằng dao điện; run 5,4%, hạ huyết áp 2,7%; không gặp biến chứng của
kỹ thuật gây tê và trong quá trình phẫu thuật. Kết luận: gây tê tủy sống kết
hợp gây tê thần kinh bịt có hiệu quả vô cảm tốt trong phẫu thuật bốc hơi u
nông bàng quang nội soi ngược dòng qua niệu đạo; 94,6% không giật cơ
khép, 5,4% giật nhẹ cơ khép trong khi phẫu thuật. Tác dụng phụ nhẹ, thoáng

qua.
Từ khóa: tê thần kinh bịt, u bàng quang, giật cơ khép, thủng bàng quang.
SPINAL ANESTHESIA COMBINED WITH OBTURATOR NERVE
BLOCK FOR TRANSURETHRAL RESECTION OF BLADDER TUMOR
SUMMARY
Objectives: assessment spinal anesthesia combined with obturator nerve block
for transurethral resection of bladder tumor. Methods: prospective study 37
patients of non-muscle invasive bladder tumors who were treated by bipolar
transurethral resection under spinal anesthesia combined with obturator nerve
block using nerve stimulation at Military Hospital 103 from October 2015 to
April 2017. Monitor quality of anesthesia, violent adductor contraction and
inadvertent bladder perforation as well as side effects were monitored.
Results: distance from skin to obturator nerve was 4.43 ± 1.04cm. All patients
had an excellent quality of anesthesia. Adductors muscle spasms were absent

1


in 94,6% and 5,4% of the patients happened light obturator nerve reflex
during transurethral resection of tumor in lateral wall without bladder
perforation. Conclusion: combination of spinal anesthesia with obturator
nerve block provided good effective anesthesia for transurethral resection of
bladder tumor, side effects were mild and transient.
Key words: obturator nerve block, bladder tumor, adductors muscle spasms,
bladder perforation.
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
U bàng quang là u phổ biến đứng hàng thứ tư ở nam, thứ năm ở nữ trên
thế giới. Cắt u nội soi qua niệu đạo là lựa chọn đầu tiên trong điều trị u bàng
quang. Gây tê tủy sống là kỹ thuật hay được sử dụng trong phẫu thuật loại bỏ
u nhưng tỷ lệ kích thích thần kinh bịt có thể lên đến 40% , đó cũng là nguyên
nhân chính dẫn đến các tai biến nặng nề trong mổ, đặc biệt là thủng bàng
quang.
Dây thần kinh bịt được hợp thành từ các nhánh trước ngành trước của
dây thần kinh L2, L3 và L4, dây thần kinh chạy xuống dưới, dọc theo bờ
trong cơ thắt lưng chậu, qua thành chậu hông bé để tới lỗ bịt, dây đi sát mặt
sau bên của thành bàng quang, sau đó tới lỗ bịt, qua rãnh bịt, xuống đùi chia
làm 2 nhánh trước, sau chi phối cơ khép và phân bố tới hông và gối. Do đó,
các tác động điện trong cắt u bàng quang dễ kích thích thần kinh bịt gây co cơ
khép đãn đến tai biến trong mổ.
Các phương pháp ngăn ngừa sự kích thích của dây thần kinh bịt bao


gồm: giảm công suất dòng cắt, dùng dao lưỡng cực, gây tê thần kinh bịt sau
gây tê tủy sống. nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả gây tê tủy sống kết
hợp với gây tê thần kinh bịt có sừ dụng máy kích thích thần kinh trong phẫu
thuật nội soi cắt u bàng quang.
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
37 bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng u bàng quang có kết quả giải
phẫu bệnh là pTa và pT1 có chỉ định cắt u nội soi tại Bệnh viện Quân y 103.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng tự chứng từ tháng 10/2015
đến tháng 4/2017 để đánh giá hiệu quả và sự an toàn của gây tê thần kinh bịt
kết hợp gây tê tủy sống có sử dụng máy kích thích thần kinh.
Bệnh nhân được đưa vào phòng phẫu thuật nội soi, truyền tĩnh mạch
dung dịch NaCl 0,9%, giám sát liên tục về nhịp tim, điện tim, SpO 2, đo huyết
áp không xâm lấn mỗi 2,5 phút bằng monitor, thở oxy ẩm liên tục 3l/phút qua
mũi.

2


Gây tê tủy sống được thực hiện với bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng về
phía có u ở mức L2 - L3 với liều bupivacain hyperbaric 0,5% 0,05mg/cm
chiều cao phối hợp 20µg fentanyl. Sau khi được sát trùng da rộng rãi vùng
gây tê bằng betadin, sử dụng kim gây tê tủy sống 25G, khi thấy có dịch não
tủy chảy ra qua kim, tiến hành tiêm chậm hỗn hợp bupivacain - fentanyl, sau
đó rút kim, sát trùng lại da vùng chọc kim bằng cồn 70 0, chuyển bệnh nhân về
tư thế nằm ngửa.
Tiến hành gây tê thần kinh bịt: sát trùng da vùng gây tê, sử dụng kim
kích thích dài 100mm được nối với dòng kích thích ở 1mA. Lấy mốc là gai
mu, điểm chọc từ 1- 2cm dưới và ngoài của gai mu, kim chọc vuông góc với
da, cho tới khi chạm xương, sau đó hướng mũi kim ra ngoài lên trên và ra sau,
khi đó đầu mũi kim sẽ nằm trong rãnh dưới mu. Vị trí kim tối ưu là khi gây ra
kích thích co cơ khép đùi ở điện thế ≤0,5mA, tiến hành hút kiểm tra và tiêm
hỗn hợp 10ml lidocain 1% và 50µg adrenalin, rút kim, sát trùng lại da vùng
tiêm. Toàn bộ quy trình được lặp lại tương tự ở bên còn lại.
- Các chỉ tiêu theo dõi và đánh giá:
+ Tuổi, cân nặng, chiều cao, thời gian phẫu thuật, khoảng cách từ da đến dây
thần kinh bịt.
+ Mức ức chế cảm giác cao nhất trên da: xác định bằng phương pháp thử
cảm giác lạnh trên da theo đường trắng giữa, so sánh với nhận biết cảm giác
trên má bằng kích thích tương tự. Đánh giá mức ức chế cảm giác đau trên da
ở thời điểm 10 phút sau gây tê tuỷ sống.
+ Đánh giá chất lượng vô cảm theo 3 mức: Tốt (bệnh nhân hoàn toàn không
đau), trung bình (bệnh nhân còn đau tức nhẹ, phải dùng thêm thuốc ketamin
0,5mg/kg, vẫn tiến hành phẫu thuật bình thường), kém (bệnh nhân đau nhiều,
dùng thuốc giảm đau không kết quả, phải chuyển phương pháp vô cảm).
+ Đánh giá vận động theo thang điểm Bromage (M0: không liệt; M1: chân
duỗi thẳng không nhấc lên được khỏi mặt bàn, co được khớp gối; M2:
không co được khớp gối, vẫn cử động được bàn chân; M3: không cử
động được chi dưới).
+ Theo dõi phản xạ co giật cơ khép đùi, biến chứng thủng bàng quang.
Thực hiện phẫu thuật nội soi cắt bỏ u bàng qang qua niệu đạo. Theo dõi
chất lượng gây tê, tình trạng bệnh nhân và hiện tượng giật cơ khép đùi cùng
bên đốt, giật chân trong suốt quá trình phẫu thuật.
Các thô số được theo dõi, ghi chép và xử lý số liệu trên phần mềm
SPSS 20.0.

3


3. KẾT QUẢ
- Chỉ tiêu chung
Bảng 1: chỉ tiêu chung
Chỉ tiêu
Giới tính: nam/nữ
Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu

Kết quả (n=37)
30/7
61,38±14,22 [37 - 80]

BMI (kg/m2)

20,4 ± 2,4 [18,1 - 24,6]

ASA: I/II/III

0/27/10

Mức ức chế cảm giác trên da ở phút thứ 10:
T8/T6/T4
Thang điểm Bromage 0/1/2/3 (10 phút sau gây tê)

12/18/7

Chất lượng gây tê tủy sống
Tốt/Trung bình/Kém
Thời gian tê tủy sống (phút)

0/0/0/37
37/0/0
219,6 ± 38,7

- Các chỉ tiêu về gây tê thần kinh bịt
Bảng 2: Các chỉ tiêu về gây tê thần kinh bịt
Chỉ tiêu
Khoảng cách từ da đến thần kinh bịt (cm)

Kết quả
4,43 ± 1,04 [2 - 6,3]

Hiện tượng giật cơ (%)
Không xuất hiện
Giật nhẹ
Co chân mãnh liệt

35 (94,6%)
2 (5,4%)
0

Bảng 3: Các chỉ tiêu về phẫu thuật và khối u
Thời gian phẫu thuật (phút)

23,1 ± 8,7[17-32]

Kích thước khối u (mm)

4.9 ± 4.9 [1.8-12.2]

Số lượng khối u
Thủng bàng quang n (%)

2.1 ± 1.7 [1-4]
0

Cắt bỏ hoàn toàn u, n (%)
Cắt hoàn toàn
Không hoàn toàn

35 (94,6%)
2 (5,4%)

- Các dấu hiệu sinh tồn: SpO2 duy trì 99 – 100%, nhịp tim, huyết áp ổn định
và dao động trong giới hạn bình thường.
4


- Tác dụng phụ
Bảng 4: Tác dụng phụ
Tác dụng phụ

n

%

Run

2

5,4

Hạ huyết áp

1

2,7

Loạn nhịp tim

0

0

Nôn

0

0

Ngộ độc thuốc tê

0

0

4. BÀN LUẬN
Gây tê tủy sống là phương pháp gây tê vùng được lựa chọn đầu tay
trong các phẫu thuật tiết niệu nói chung và phẫu thuật nội soi cắt u bàng
quang nói riêng. Tuy nhiên, gây tê tủy sống đơn thuần không cắt được phản
xạ giật cơ khép đùi do kích thích thần kinh bịt khi sử dụng dao điện (cả dao
lưỡng cực) trong quá trình cắt bỏ khối u bằng nội soi qua đường niệu đạo.
Đây là nguyên nhân chính gây tai biến thủng bàng quang, tổn thương mạch
máu trong phẫu thuật cắt u bàng quang nội soi.
Để ngăn chặn nguy cơ co giật cơ khép đùi, gây tê thần kinh bịt làm
ngưng tạm thời dẫn truyền xung động thần kinh khi dòng điện kích thích
thành bàng quang gần với đường đi của dây thần kinh bịt . Dây thần kinh bịt
được hợp thành từ các nhánh trước của dây thần kinh L2, L3 và L4 trong thân
của của thắt lưng, đi tới bờ trong của cơ thắt lưng ở mào chậu. Dây thần kinh
chạy xuống dưới dọc phía trên thành bên của xương chậu, dọc bó mạch bịt và
đến lỗ bịt. Tại đây nó đi vào đùi chi phối cơ khép và phân bố tới hông và gối.
Dây thần kinh đi qua lỗ bịt chia thành nhánh trước và sau, nhánh trước chi
phối cho khớp háng, cơ khép trước và các nhánh da cho mặt trong đùi. Sự
phân bố cảm giác da của thần kinh bịt rất hay thay đổi và có thể không có ở
một số người. Nhánh sau chi phối cho cơ khép sâu và thường tách ra 1 nhánh
cho khớp gối.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi gây tê thần kinh bịt ở vị trí trước khi
tách ra hai nhánh, khoảng cách từ da đến thần kinh bịt trung bình là 4,43 ±
1,04cm. Khoảng cách này có sự khác nhau giữa các bệnh nhân do thể trạng
béo, gầy khác nhau cũng như hướng kim khi thực hiện kỹ thuật.
Theo Bolat (2015), hiện tượng giật cơ khép xuất hiện ở 40% số bệnh
nhân phẫu thuật đốt bốc hơi u quang khi gây tê tủy sống đơn thuần, tỷ lệ này
5


giảm xuống chỉ còn 11,4% ở nhóm có kết hợp gây tê thần kinh bịt sau tê tủy
sống . Cơ chế giật cơ khép do kích thích dây thần kinh bịt, dây thần kinh có
một đoạn đi dọc theo bờ trong cơ thắt lưng chậu qua thành chậu hông bé để
tới lỗ bịt, qua rãnh bịt xuống đùi phân thành 2 nhánh để vân động cho cơ khép
trước và cơ khép sau, cảm giác một phần da đùi và gối. Trong quá trình cắt bỏ
u, khi bàng quang được làm đầy bằng nước, dây thần kinh áp sát vào mặt sau
bên của thành bàng quang. Bất kỳ sự kích thích nào trong quá trình phát điện
đều dẫn đến sự co cơ khép và sự chuyển động bất ngờ của chân bệnh nhân, dễ
gây thủng bàng quang thông với ổ bụng hoặc tổn thương các mạch máu lớn.
Tổn thương mạch máu lớn cũng là một trong những biến chứng quan
trọng khi giật cơ khép đột ngột. Tác giả Akata đã báo cáo một trường hợp
mất máu đe dọa tính mạng sau tổn thương động mạch chậu gốc trong quá
trình phẫu thuật cắt u bàng quang có xuất hiện giật cơ. Dù bệnh nhân được
gây tê tuỷ sống kết hợp gây tê dây thần kinh bịt bằng 8ml mepivacaine 1%
vẫn xuất hiện giật chân mạnh trong quá trình phẫu thuật cắt u. Huyết áp tụt
ngay sau khi giật chân do tổn thương động mạch chậu gốc. Tác giả cho rằng
có thể khi gây tê chỉ thực hiện gây tê được một nhánh trước hoặc sau. Do vậy,
khi có dòng điện kích thích vẫn xuất hiện giật cơ gây ra biến chứng.
Vị trí gây tê thần kinh bịt là yếu tố quan trọng, nếu gây tê ở vị trí chưa
chia nhánh sẽ ức chế dẫn truyền cả nhánh trước và nhánh sau. Tuy nhiên, khi
gây tê dưới chỗ phân chia thần kinh bịt ra nhánh trước và nhánh sau hoặc ở
bệnh nhân có nhánh phụ (gặp ở 10 - 30% bệnh nhân) nên xuất hiện giật cơ
khép trong quá trình phẫu thuật. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 2
trường hợp vẫn giật nhẹ cơ khép nhưng không gây ra biến chứng thủng bàng
quang hoặc mạch máu. Hai trường hợp này được dù vẫn nhận thấy các đáp
ứng đầy đủ trên máy kích thích thần kinh ở 0,5mA, co cơ vẫn xuất hiện, sự
thất bại này có thể do vị trí gây tê dưới chỗ phân chia thần kinh bịt hoặc sự
xuất hiện của nhánh phụ.
Tỷ lệ không giật cơ trong nghiên cứu của chúng tôi là 94,6%, kết quả
này tương đương với kết quả nghiên cứu của Haroon Sabir Khan và CS(2017)
trên 55BN có tỷ lệ không giật cơ là 94,54% . Trong nghiên cứu của Tatlisen
thực hiện trên 61 bệnh nhân có tỷ lệ không giật cơ cao hơnhơn là 97% , cả hai
nghiên cứu này đều sử dụng máy kích thích thần kinh để gây tê thần kinh bịt.
Một nghiên cứu khác của Khorami và CS cũng đã tiến hành trên 60BN u bàng
quang chia làm 2 nhóm, tỷ lệ giật cơ giữa nhóm được tê thần kinh bịt là 3%,
thấp hơn nhiều so với nhóm chỉ được tê tủy sống thông thường là 16,5% .
Trần Văn Hinh, Nguyễn Phú Việt (2015) nghiên cứu sử dụng dao cắt lưỡng

6


cực thay thế dao đơn cực để giảm tỷ lệ giật cơ do kích thích thần kinh bịt trên
47 bệnh nhân tại Bệnh viện Quân y 103. Tuy nhiên, vẫn gặp 3 bệnh nhân
(5,8%) giật cơ khép gây biến chứng thủng bàng quang 1 trường hợp và tổn
thương niệu đạo 1 trường hợp. Tỷ lệ kích thích dây thần kinh bịt trong cắt u ở
thành bên lần lượt là 5,8%; 34% và 6,3% .
Một nghiên cứu khác của Vivek V (2013) trên 147 BN u bàng quang
thấy cắt nọi soi có sử dụng dao lưỡng cực cho kết quả giật cơ không tốt hơn
dao đơn cực, tỷ lệ kích thích thần kinh bịt thậm chí còn cao hơn so với nhóm
dùng dao đơn cực . Tác giả cho rằng chỉ có gây tê thần kinh bịt mới ngăn chặn
được dẫn truyền xung động kích thích khi cắt đốt u bàng quang. Như vậy, gây
tê thần kinh bịt có sử dụng máy kích thích thần kinh là một trong những
phương pháp hiệu quả giảm giật cơ trong quá trình phẫu thuật cắt u bàng
quang nội soi qua niệu đạo, tránh được các biến chứng nặng nề, nâng cao chất
lượng phẫu thuật.
Các tác dụng không mong muốn khác gặp với tỷ lệ thấp, bao gồm run
5,4%, hạ huyết áp 2,7%.
5. KẾT LUẬN
Kết hợp gây tê tủy sống với tê thần kinh bịt có sử dụng máy kích thích
thần kinh cho hiệu quả tốt trong phẫu thuật nội soi bốc hơi u nông bàng quang
qua niệu đạo, 35/37 bệnh nhân (94,6%) không xuất hiện giật cơ khép trong
khi phẫu thuật .
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Trần Văn Hinh và Nguyễn Phú Việt (2015), "Nghiên cứu hiện tượng kích
thích dây thần kinh bịt và tai biến thủng bàng quang trong phẫu thuật cắt
nội soi qua niệu đạo bằng dao lưỡng cực điều trị ung thư bàng quang
nông", Tạp chí y dược học quân sự. số 4, tr. 176 - 180.
2. T Akata, J Murakami và A Yoshinaga (1999), "Life‐threatening
haemorrhage following obturator artery injury during transurethral bladder
surgery: a sequel of an unsuccessful obturator nerve block", Acta
anaesthesiologica scandinavica. 43(7), tr. 784-788.
3. Deniz Bolat và các cộng sự (2015), "Impact of nerve stimulator-guided
obturator nerve block on the short-term outcomes and complications of
transurethral resection of bladder tumour: A prospective randomized
controlled study", Canadian Urological Association Journal. 9(11-12), tr.
E780.

7


4. F Hızlı và các cộng sự (2016), "Obturator nerve block transurethral
surgery for bladder cancer: comparison of inguinal and intravesical
approaches: prospective randomized trial", Irish Journal of Medical
Science (1971-). 185(3), tr. 555-560.
5. Haroon Sabir Khan và các cộng sự (2017), "An effective technique of
obturator nerve block to prevent adductor reflex during transurethral
resection of bladder tumor", Pakistan Armed Forces Medical Journal.
67(2).
6. Mohammad Hatef Khorrami và các cộng sự (2010), "Transvesical
blockade of the obturator nerve to prevent adductor contraction in
transurethral bladder surgery", Journal of endourology. 24(10), tr. 16511654.
7. Xiao-Yong Pu và các cộng sự (2008), "Use of bipolar energy for
transurethral resection of superficial bladder tumors: long-term results",
Journal of endourology. 22(3), tr. 545-550.
8. A Tatlisen và M Sofikerim (2007), "Obturator nerve block and
transurethral surgery for bladder cancer", Minerva urologica e
nefrologica= The Italian journal of urology and nephrology. 59(2), tr. 137141.

8



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×