Tải bản đầy đủ

Đặc điểm hình thái khớp thái dương hàm không triệu chứng ở người Việt trưởng thành, nghiên cứu trên hình ảnh cắt lớp điện toán chùm tia hình nón

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN VĂN LÂN

ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI
KHỚP THÁI DƢƠNG HÀM KHÔNG TRIỆU CHỨNG

Ở NGƢỜI VIỆT TRƢỞNG THÀNH
NGHIÊN CỨU TRÊN HÌNH ẢNH CẮT LỚP
ĐIỆN TOÁN CHÙM TIA HÌNH NÓN
Ngành: Răng - Hàm - Mặt
Mã số: 9720501
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH – Năm 2018



BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN VĂN LÂN

ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI
KHỚP THÁI DƢƠNG HÀM KHÔNG TRIỆU CHỨNG
Ở NGƢỜI VIỆT TRƢỞNG THÀNH
NGHIÊN CỨU TRÊN HÌNH ẢNH CẮT LỚP
ĐIỆN TOÁN CHÙM TIA HÌNH NÓN
Ngành: Răng - Hàm - Mặt
Mã số: 9720501

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn:
1. PGS.TS. NGÔ THỊ QUỲNH LAN
2. PGS.TS. PHẠM NGỌC HOA

TP. HỒ CHÍ MINH – Năm 2018


LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai
khác công bố trong bất kỳ một công trình nào.

Nguyễn Văn Lân


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt .................................................................................................. i
Danh mục các thuật ngữ Việt – Anh .................................................................................ii
Danh mục các thuật ngữ giải phẫu ...................................................................................iii
Danh mục các bảng .......................................................................................................... iv


Danh mục các hình ........................................................................................................... vi
Danh mục các sơ đồ, biểu đồ ..........................................................................................vii
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ........................................................................................... 4
1.1. Giải phẫu khớp thái dƣơng hàm ....................................................................... 4
1.2. Kỹ thuật hình ảnh khớp thái dƣơng hàm ........................................................... 6
1.3. CBCT khảo sát khớp thái dƣơng hàm ............................................................. 16
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................. 32
2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................................... 32
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu ...................................................................................... 32
2.3. Cỡ mẫu: ............................................................................................................ 32
2.4. Phƣơng tiện nghiên cứu ................................................................................... 33
2.5. Phƣơng pháp thu thập dữ liệu .......................................................................... 33
2.6. Dữ liệu ở tƣ thế lồng múi tối đa....................................................................... 34
2.1. Dữ liệu ở tƣ thế há tối đa ................................................................................. 42
2.2. Tính toán .......................................................................................................... 44
2.3. Các biến số nghiên cứu .................................................................................... 46
2.4. Phƣơng pháp xử lý số liệu ............................................................................... 48
2.5. Kiểm soát sai lệch thông tin............................................................................. 48
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu .................................................................... 48
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ ................................................................................................. 51
3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu......................................................................... 51
3.2. Các đặc điểm về lồi cầu ................................................................................... 52
3.3. Các đặc điểm về hõm khớp.............................................................................. 54
3.4. Các đặc điểm về lồi khớp................................................................................. 55
3.5. Tƣơng quan giữa các đặc điềm hình thái lồi cầu, hõm khớp và lồi khớp....... 58


3.6. Vị trí lồi cầu ở tƣ thế LMTĐ ........................................................................... 59
3.7. Vị trí lồi cầu ở tƣ thế há tối đa ......................................................................... 61
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................................. 70
4.1. Mẫu nghiên cứu ............................................................................................... 70
4.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ................................................................................. 72
4.3. Khảo sát các đặc điểm về lồi cầu ..................................................................... 77
4.4. Hõm khớp ......................................................................................................... 83
4.5. Lồi khớp ........................................................................................................... 88
4.6. Vị trí lồi cầu tƣ thế lồng múi tối đa ................................................................. 94
4.7. Vị trí của lồi cầu ở tƣ thế há tối đa ................................................................ 105
Ý NGHĨA CỦA ĐỀ TÀI ............................................................................................... 116
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI .............................................................................................. 117
KẾT LUẬN ................................................................................................................... 118
1. Đặc điểm hình thái lồi cầu xƣơng hàm dƣới ................................................. 118
2. Đặc điểm hình thái hõm khớp, lồi khớp ........................................................ 118
3. Vị trí lồi cầu xƣơng hàm dƣới ....................................................................... 119
KIẾN NGHỊ ................................................................................................................... 120
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1. Phiếu khám khớp thái dƣơng hàm
Phụ lục 2. Trang thông tin cho ngƣời tham gia nghiên cứu
Phụ lục 3. Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu
Phụ lục 4. Chấp thuận của Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học
Phụ lục 5. Danh sách mẫu nghiên cứu


i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
(P)

Phải

(T)

Trái

LMTĐ

Lồng múi tối đa

TDH

Thái dƣơng hàm

Tiếng Anh
AAOMR

American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology

ALARA

As Low As Reasonable Achievemnet

ALS

Axial Lateral Space

AMS

Axial Medial Space

AS

Anterior Joint Space

CBCT

Cone Beam Computed Tomography

CCS

Coronal Central Space

CLS

Coronal Lateral Space

CMS

Coronal Medial Space

CT

Computed Tomography

FOV

Field Of View

ICRP

International Commission on Radiological Protection

MDCT

Multi Disk Computed Tomography
Multidetector Computed tomography

MR

Magnetic Resonance

MRI

Magnetic Resonance Image

MSCT

Multi Slice Computed Tomography

PS

Posterior Joint Space

RDC/TMD

Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders

SS

Superior Joint Space


ii

DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
Chụp có bơm thuốc cản quang

Anthrography

Chụp cắt lớp

Tomography

Độ nghiêng lồi khớp

Articular eminence inclination

Đƣờng thẳng ngang

True Horizontal Line (THL)

Hình ảnh theo mặt phẳng đứng dọc

Sagital image

Hình ảnh theo mặt phẳng đứng ngang

Coronal image

Hình ảnh theo mặt phẳng ngang

Axial image

Hình ảnh xuyên sọ

Transcranial radiograph

Hốc khí ở lồi khớp

Pneumatized Articular Eminence

Hõm khớp

Glenoid fossa, Mandibular fossa

Khoảng gian khớp

Joint space

Lồi khớp

Articular eminence

Phƣơng pháp mặt phẳng tiếp xúc

The best – fit method

Phƣơng pháp trần - đỉnh

The top – roof line method

Quang trƣờng

Field of view (FOV)

Rối loạn nội khớp

Internal derangement

Trần hõm khớp

Roof of the Glenoid Fossa (RGF)

Há tối đa

Maximum Mouth Opening (MMO)

Vị trí lồng múi tối đa

Maximal Intercuspation (MI) position

X quang toàn cảnh

Orthopantomograph,
Panoramic Radiograph


iii

DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ GIẢI PHẪU

Tiếng Việt

Tiếng Anh

Latinh

Diện khớp

Articular surface,
Articular facet

Facies articularis

Đĩa khớp

Articular disk,
Meniscis

Discus articularis

Hố hàm dƣới

Mandibular fossa,
Glenoid fossa

Fossa mandibularis

Lồi cầu xƣơng hàm dƣới

Condylar process,
Condyle

Caput mandibulae,
Processus condylaris

Lồi khớp xƣơng thái dƣơng

Articular tubercle

Tuberculum articulare


iv

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1. 1: So sánh các số đo lồi cầu ....................................................................24
Bảng 2. 1: Cỡ mẫu nghiên cứu.............................................................................33
Bảng 2. 2: Biến số độc lập ...................................................................................46
Bảng 2. 3: Các biến số phụ thuộc ........................................................................47
Bảng 3.1: Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ............................................................51
Bảng 3.2: Phân loại mức độ há miệng tối đa theo giới .......................................51
Bảng 3.3: Kích thƣớc trung bình lồi cầu theo giới và chung nam nữ .................52
Bảng 3.4: Hình dạng lồi cầu theo giới và chung cho nam nữ .............................52
Bảng 3.5: Sự cân xứng của lồi cầu trên mặt phẳng ngang ..................................53
Bảng 3.6: So sánh kích thƣớc lồi cầu theo hình dạng lồi cầu .............................53
Bảng 3.7: Kích thƣớc hõm khớp, theo giới .........................................................54
Bảng 3.8: Hình dạng hõm khớp theo giới............................................................54
Bảng 3.9: So sánh kích thƣớc hõm khớp theo hình dạng hõm khớp ..................54
Bảng 3.10: So sánh kích thƣớc hõm khớp theo hình dạng lồi cầu. .....................55
Bảng 3.11: Độ nghiêng, chiều cao lồi khớp ........................................................55
Bảng 3.12: So sánh các đặc điểm của lồi khớp theo hình dạng lồi cầu ..............56
Bảng 3.13: So sánh độ nghiêng lồi khớp, chiều cao lồi khớp theo hình dạng
hõm khớp.............................................................................................56
Bảng 3.14: Sự hiện diện hốc khí ở lồi khớp theo giới .........................................57
Bảng 3.15: Sự hiện diện của hốc khí ở trần hõm khớp .......................................57
Bảng 3.16: Chiều dày trần hõm khớp theo hốc khí ở lồi khớp và trần
hõm khớp............................................................................................57
Bảng 3.17: Hệ số tƣơng quan Pearson giữa các đặc điểm nghiên cứu ...............58
Bảng 3.18: Vị trí lồi cầu trái so với lồi cầu phải tại lồng múi tối đa ...................59
Bảng 3.19: Kích thƣớc khoảng gian khớp hai bên phải và trái ...........................59
Bảng 3.20: Kích thƣớc trung bình khoảng gian khớp theo giới ..........................60
Bảng 3.21: Vị trí lồi cầu trong hõm khớp theo Pullinger và Senner ...................60
Bảng 3.22: Vị trí lồi cầu trong hõm khớp theo theo tỉ số khoảng gian khớp ......61
Bảng 3.23: Vị trí lồi cầu trái so với lồi cầu phải ở tƣ thế há tối đa .....................61
Bảng 3.24: Vị trí lồi cầu so với lồi khớp trên mặt phẳng đứng dọc ở tƣ thế
há tối đa ..............................................................................................62
Bảng 3.25: Vị trí lồi cầu so với lồi khớp, theo giới, ở tƣ thế há tối đa ...............62


v
Bảng 3.26: Vị trí lồi cầu ở tƣ thế há tối đa tƣơng ứng vị trí lồi cầu ở tƣ thế
LMTĐ................................................................................................62
Bảng 3.27: Vị trí lồi cầu ở tƣ thế há tối đa trên mặt phẳng đứng dọc tƣơng ứng
vị trí lồi cầu theo mặt phẳng đứng ngang ở LMTĐ .........................63
Bảng 3.28: Vị trí lồi cầu ở tƣ thế há tối đa trên mặt phẳng đứng ngang
và mặt phẳng đứng dọc tƣơng ứng vị trí lồi cầu ở LMTĐ ...............63
Bảng 3.29: Kích thƣớc hõm khớp, lồi cầu, lồi khớp và độ há miệng theo
vị trí lồi cầu ở tƣ thế há tối đa trên mặt phẳng đứng dọc .................64
Bảng 3.30: Vị trí lồi cầu, tƣ thế há tối đa trên mặt phẳng đứng dọc theo
độ há miệng .......................................................................................64
Bảng 3.31: So sánh kích thƣớc lồi cầu, hõm khớp, lồi khớp và độ há miệng
theo vị trí lồi cầu ở tƣ thế há tối đa trên mặt phẳng đứng ngang .....65
Bảng 3.32: Kích thƣớc khoảng gian khớp theo vị trí lồi cầu tƣ thế há tối đa
trên mặt phẳng đứng dọc ..................................................................66
Bảng 3.33: Kích thƣớc khoảng gian khớp theo vị trí lồi cầu tƣ thế há tối đa
trên mặt phẳng đứng ngang ..............................................................66
Bảng 3.34: So sánh kích thƣớc khoảng gian khớp theo độ há miệng tối đa .......67
Bảng 3.35: Hệ số tƣơng quan Pearson giữa vị trí lồi cầu ở tƣ thế há tối đa
với các đặc điểm của khớp TDH ......................................................68
Bảng 4.1: Đặc điểm về tuổi và giới tính của các nghiên cứu trên thế giới .........71
Bảng 4.2: Liều tƣơng đƣơng (µSv) của các mô khi chụp MDCT và CBCT ......74
Bảng 4.3: Kích thƣớc lồi cầu các nghiên cứu ......................................................78
Bảng 4.4: Sự cân xứng của lồi cầu (T) và (P) .....................................................82
Bảng 4.5: Tỉ lệ các hốc khí ở lồi khớp .................................................................93
Bảng 4.6: Khoảng gian khớp trên mặt phẳng đứng dọc, bên phải và bên trái ....97
Bảng 4.7: Khoảng gian khớp mặt phẳng đứng dọc, theo giới .............................98
Bảng 4.8: Kích thƣớc khoảng gian khớp theo giới trên mặt phẳng đứng ngang100
Bảng 4.9: Kích thƣớc khoảng gian khớp theo giới trên mặt phẳng ngang .......101


vi

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Cấu trúc xƣơng của khớp TDH ...........................................................4
Hình 1.2: Thiết đồ đứng dọc và đứng ngang qua khớp TDH .............................5
Hình 1.3: Dây chằng và bao khớp .......................................................................6
Hình 1.4: Chiều thế xuyên sọ ..............................................................................9
Hình 1.5: Chiều thế xuyên hốc mắt ...................................................................10
Hình 1.6: Chiều thế xuyên hầu ..........................................................................10
Hình 1.7: X quang toàn cảnh .............................................................................11
Hình 1.8: Khớp TDH theo mặt phẳng đứng-dọc ..............................................11
Hình 1.9: Hình khớp có thuốc cản quang .........................................................13
Hình 1.10: Đĩa khớp ở vị trí bình thƣờng .........................................................13
Hình 1.11: Chùm tia CBCT (trái) và chùm tia CT hình rẽ quạt (phải) ............15
Hình 1.12: Mặt phẳng tham chiếu của hình ảnh CBCT ...................................15
Hình 1.13: Hình ảnh khớp TDH trên CBCT .....................................................16
Hình 1.14: Vị trí lồi cầu .....................................................................................20
Hình 1.15: So sánh lồi cầu hai bên phải và trái ................................................23
Hình 1.16: Dịch chuyển của lồi cầu ở tƣ thế há tối đa......................................25
Hình 1.17: Hốc trống trong lồi khớp .................................................................29
Hình 2.1: Hình ảnh khớp trên 3 mặt phẳng.......................................................35
Hình 2.2: Hình dạng lồi cầu ..............................................................................35
Hình 2.3: Kích thƣớc lồi cầu .............................................................................36
Hình 2.4: Góc giữa trục dài lồi cầu với mặt phẳng dọc giữa ............................36
Hình 2.5: Khoảng cách tâm lồi cầu với mặt phẳng dọc giữa ...........................36
Hình 2.6: So sánh vị trí trƣớc sau giữa hai lồi cầu trên mặt phẳng ngang .......37
Hình 2.7: So sánh vị trí trên dƣới của hai lồi cầu theo mặt phẳng đứng ngang 37
Hình 2.8: Khoảng gian khớp trên mặt phẳng đứng dọc....................................38
Hình 2.9: Khoảng gian khớp trên mặt phẳng đứng ngang................................38
Hình 2.10: Khoảng gian khớp trên mặt phẳng ngang .......................................39
Hình 2.11: Hình dạng hõm khớp .......................................................................39
Hình 2.12: Chiều rộng (A), Chiều cao hõm khớp (B) ......................................40
Hình 2.13: Đo chiều dày trần hõm khớp ...........................................................40
Hình 2.14: Các điểm và mặt phẳng ...................................................................41
Hình 2.15: Độ nghiêng lồi khớp ........................................................................41
Hình 2.16: Chiều cao lồi khớp ..........................................................................42
Hình 2.17: Hốc khí: a- đơn hốc; b- đa hốc........................................................42
Hình 2.18: Khoảng cách lồi cầu – hõm khớp: (a) trƣớc sau (b) trên dƣới .......43
Hình 2.19: Khoảng cách lồi cầu – lồi khớp: (a) trƣớc sau (b) trên dƣới ..........43
Hình 2.20: Tƣơng quan vị trí lồi cầu trên mặt phẳng đứng ngang ...................44
Hình 2.21: Vị trí lồi cầu ở tƣ thế há tối đa ........................................................45
Hình 4.1: Phân loại vị trí lồi cầu theo Juca (2009) .........................................109


vii

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Sơ đồ 2.1: Tóm tắt quy trình nghiên cứu ............................................................50
Biểu đồ 4.1: So sánh kích thƣớc lồi cầu ..............................................................78
Biểu đồ 4.2: Phân nhóm hình dạng hõm khớp ....................................................85
Biểu đồ 4.3: Vị trí lồi cầu trái so với lồi cầu phải trên mặt phẳng đứng ngang ....107


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khớp thái dƣơng hàm (TDH) đƣợc hợp thành bởi hõm khớp hàm dƣới của
xƣơng thái dƣơng thuộc nền sọ, lồi cầu xƣơng hàm dƣới và những cấu trúc mô mềm
khác; các thành phần này liên kết tinh tế trong các vận động phức tạp của khớp để
đảm bảo hàm dƣới vận động một cách hài hòa, gồm: quay, xoay, trƣợt. Nhƣ vậy,
khớp TDH là một khớp tinh vi về hình thái, phức tạp về chức năng. Hai khớp TDH
ở vị trí khá nhạy cảm hai bên vùng hàm mặt, tƣơng đối độc lập về cấu trúc nhƣng
“liên thuộc” nhau khi vận động. Nghiên cứu tìm hiểu về khớp TDH - một trong
những khớp phức tạp nhất cơ thể, vẫn đƣợc nhiều quan tâm của các nhà nghiên cứu.
Trong nhiều bệnh của khớp TDH, rối loạn TDH là thuật ngữ chỉ các tình
trạng không bình thƣờng liên quan xƣơng, đĩa khớp và/hoặc cơ của khớp TDH, và
đƣợc xếp vào phân nhóm rối loạn cơ-xƣơng-thần kinh (thuộc phân loại đau miệng mặt của Bell) . Kết quả một số nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam ghi nhận rối
loạn TDH khá phổ biến ở ngƣời trẻ, Hoa kỳ: 20 – 40 tuổi (Lueeuw, 2008); Việt
Nam: 12 tuổi – 22,8% [1] và 18-54 tuổi chiếm 64,9% [4],[6]. Tình trạng không
bình thƣờng của khớp không chỉ mất sự thoải mái về thể chất mà ngƣời bệnh phải
chịu nhiều tác động tinh thần, ảnh hƣởng đến sinh hoạt, làm việc và chất lƣợng cuộc
sống. Tình trạng khớp TDH đƣợc đánh giá qua khám lâm sàng và khảo sát hình ảnh
chẩn đoán. Tuy nhiên hiện nay việc đánh giá khớp TDH vẫn chủ yếu dựa vào các
dấu chứng lâm sàng, có rất ít thông tin từ hình ảnh khớp.
Khảo sát hình ảnh khớp TDH bao gồm đánh giá toàn bộ các cấu trúc thuộc
mô xƣơng và mô mềm, xác định mức độ bệnh hoặc đánh giá tiến triển bệnh và hiệu
quả của việc điều trị. Kỹ thuật hình ảnh khớp TDH đã liên tục phát triển trong các
thập niên qua; tuy nhiên, phân tích hình ảnh khớp TDH là lĩnh vực khó, phức tạp và
các nhà nghiên cứu xem là lĩnh vực riêng của chẩn đoán hình ảnh. Với sự ra đời của
các kỹ thuật hình ảnh mới, khớp TDH đƣợc đánh giá tốt hơn về giải phẫu và chức
năng.
Nhiều kỹ thuật đƣợc dùng để khảo sát khớp TDH, các kỹ thuật X quang kinh
điển nhƣ chiều thế xuyên sọ, xuyên hốc mắt, cắt lớp, chụp khớp có thuốc cản quang
và kỹ thuật mới là toàn cảnh, cắt lớp điện toán (CT), cộng hƣởng từ (MR) và hiện


2

nay là cắt lớp điện toán chùm tia hình nón (Cone Beam Computed Tomography CBCT). Các kỹ thuật hình ảnh kinh điển không vƣợt qua hạn chế cố hữu - trùng
chập hình ảnh hay che khuất cấu trúc lẫn nhau trên hình ảnh 2 chiều/ hình phẳng,
đặc biệt là vùng đá xƣơng thái dƣơng, mõm chủm và lồi khớp. Những hạn chế này
làm cho giá trị sử dụng của hình ảnh rất giới hạn.
CBCT có nhiều ƣu điểm so với kỹ thuật hình ảnh thƣờng quy của khớp
TDH. CBCT hiển thị hình ảnh lồi cầu và các cấu trúc xung quanh theo mặt phẳng
bất kỳ với độ phân giải cao, cho phép phân tích hình thái, tƣơng quan vị trí các
thành phần khớp TDH. Hình ảnh các cấu trúc xƣơng đƣợc tạo dựng đạt kích thƣớc
thật và không bị biến dạng (tỉ lệ 1:1) [14], [16] có thể sử dụng để đo đạc, xác định
các thay đổi của mô xƣơng. Tƣơng quan giữa lồi cầu - hõm khớp và biên độ di
chuyển của lồi cầu đƣợc nhiều tác giả nghiên cứu bằng các phép đo và công cụ
riêng lẻ khác nhau đến nay cũng thực hiện đƣợc trên CBCT qua hình ảnh ghi đƣợc
khi hàm dƣới ở tƣ thế lồng múi tối đa và tƣ thế miệng há tối đa. Kết quả đo đạc
đƣợc đánh giá là tin cậy, chính xác so với đo đạc trực tiếp. Hình ảnh chẩn đoán tiếp
tục khẳng định vai trò quan trọng để có hiểu biết tốt, phòng ngừa, phát hiện sớm,
can thiệp kịp thời và điều trị hiệu quả hơn nữa các bệnh về khớp mà triệu chứng,
dấu chứng lâm sàng chƣa thể hiện đầy đủ. CBCT là kỹ thuật hình ảnh mới, đáng tin
cậy để khảo sát các thành phần xƣơng của khớp TDH với ƣu điểm chính là hình ảnh
chính xác, rõ với nhiều chi tiết và liều bức xạ thấp so với kỹ thuật CT thƣờng gặp
[7], [17], [19], [20], [21] .
Trên thế giới, CBCT đã đƣợc sử dụng thƣờng quy trong chẩn đoán và nghiên
cứu về khớp TDH. Tại Việt Nam, CBCT bƣớc đầu đƣợc sử dụng trong chẩn đoán
và nghiên cứu một số bệnh vùng hàm mặt, Năm 2016, V.T.L. Nguyên & N.T.K.
Anh [5] đã khảo sát tình trạng khớp TDH của bệnh nhân rối loạn TDH tại Khoa
Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dƣợc thành phố Hồ Chí Minh qua hình ảnh CBCT trên
mặt phẳng đứng dọc. Cho tới nay, chƣa có khảo sát nào về đặc điểm khớp TDH
không triệu chứng trên ngƣời Việt trƣởng thành. Bên cạnh những ƣu điểm vốn có
của CBCT và thực tế chẩn đoán, điều trị khớp TDH, chúng tôi thực hiện nghiên cứu


3

khảo sát đặc điểm hình thái khớp TDH không triệu chứng, ngƣời Việt qua hình ảnh
cắt lớp điện toán chùm tia hình nón với mục tiêu cụ thể sau:
1. Xác định đặc điểm hình thái lồi cầu xƣơng hàm dƣới ngƣời Việt trƣởng
thành có khớp TDH không triệu chứng trên hình ảnh CBCT.
2. Xác định đặc điểm hình thái hõm khớp và lồi khớp của khớp TDH không
triệu chứng ngƣời Việt trƣởng thành trên hình ảnh CBCT
3. Xác định vị trí lồi cầu xƣơng hàm dƣới ngƣời Việt trƣởng thành có khớp
TDH không triệu chứng ở tƣ thế lồng múi tối đa và tƣ thế há tối đa.


4

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1.

Giải phẫu khớp thái dƣơng hàm [2]

Hai khớp thái dƣơng hàm ở hai bên của vùng mặt, đƣợc hợp thành bởi xƣơng
hàm dƣới, xƣơng thái dƣơng, đĩa khớp và hệ thống cơ, dây chằng, mạch máu, thần
kinh. Hình ảnh X quang cho phép khảo sát các thành phần mô xƣơng chính là lồi
cầu, lồi khớp và hố hàm dƣới của xƣơng thái dƣơng.
1.1.1.

Lồi cầu xƣơng hàm dƣới

Lồi cầu có dạng hình khối bầu dục, trục dài theo hƣớng ngoài – trong, trục
ngắn theo hƣớng trƣớc - sau. Đầu ngoài và đầu trong của lồi cầu tận hết bởi các cực
ngoài và cực trong, đƣờng nối hai cực lồi cầu có hƣớng vào phía trong và ra phía
sau, đƣờng thẳng qua hai trục lồi cầu bên trái và phải gặp nhau ở vùng bờ trƣớc lỗ
chẩm, tạo thành một góc khoảng 145-160˚. Cực ngoài gần cổ lồi cầu hơn cực trong,
khá tù và là nơi bám của đĩa khớp, dây chằng thái dƣơng hàm bám vào củ dƣới lồi
cầu ngoài. Cực trong xa cổ lồi cầu so với cực ngoài và cũng gồ ghề ở nơi bám của
đĩa khớp và bao khớp (Hình 1.1).
Diện khớp của lồi cầu là mặt cong lồi, có giới hạn phía trƣớc và phía sau bởi
các gờ xƣơng. Gờ trên lồi cầu, giới hạn phía sau của diện khớp là điểm cao nhất của
xƣơng hàm dƣới.

1.1.2.

Hình 1.1: Cấu trúc xƣơng của khớp TDH
“Nguồn: Tamimi, 2016”[102]
Hố hàm dƣới (hõm khớp) và lồi khớp xƣơng thái dƣơng

Diện khớp ở sọ của khớp TDH thuộc xƣơng thái dƣơng, ngay trƣớc ống tai
và sau mỏm gò má. Diện khớp gồm 2 phần: hố hàm dƣới (hõm khớp) và lồi khớp.


5

Hố hàm dƣới là vùng xƣơng mỏng, có dạng lõm tƣơng ứng với dạng lồi của lồi cầu.
Giới hạn phía sau là khe đá - nhĩ, phía trƣớc hố hàm dƣới liên tục với lồi khớp.
Lồi khớp là gờ xƣơng có hƣớng chếch vào trong và ra sau. Sƣờn sau của lồi
khớp là một phần diện khớp ở sọ của khớp TDH. Bề mặt sƣờn sau của lồi khớp
cong lồi nên khớp TDH còn gọi là khớp lƣỡng lồi cầu (Hình 1.2).
Diện khớp của khớp TDH ở lồi cầu và xƣơng thái dƣơng đƣợc phủ bởi mô
sụn sợi săn chắc. Các diện khớp xƣơng của khớp TDH không tiếp xúc nhau, đƣợc
phân cách bởi đĩa khớp và khoang ổ khớp chia thành 2 buồng khớp trên và dƣới.
1.1.3.

Đĩa khớp

Đĩa khớp là khối mô sợi, có dạng bầu dục với độ dày khác nhau tƣơng ứng
với khoảng cách giữa 2 diện khớp lồi cầu xƣơng hàm dƣới và xƣơng thái dƣơng,
mỏng nhất ở vùng trung tâm đĩa, nửa sau của đĩa dày hơn nửa trƣớc, phần trong dày
hơn phần ngoài. Các mặt của đĩa khớp đƣợc phủ bởi mô hoạt dịch. Mặt dƣới có
dạng lõm, mặt trên của đĩa hơi lồi ở phần sau và lõm ở phần trƣớc, hình dạng mặt
đĩa thay đổi phù hợp với hình thể của diện khớp ở sọ (Hình 1.2).

Hình 1.2: Thiết đồ đứng dọc và đứng ngang qua khớp TDH
“Nguồn: Hoàng Tử Hùng, 2005”[2]
1.1.4.

Bao khớp và dây chằng

Bao khớp hình phễu, rộng ở phía nền sọ và thuôn lại ở phía lồi cầu. Nguyên
ủy của bao khớp là chu vi của diện khớp ở sọ, bám tận vào gờ dƣới lồi cầu. Các thớ
sợi của bao khớp nối với các sợi trên chu vi của đĩa khớp. Bao khớp đƣợc tăng
cƣờng ở phía ngoài và phía trong bởi các bó sợi - dây chằng khớp TDH (Hình 1.3).


6

Hình 1.3: Dây chằng và bao khớp
“Nguồn: Hoàng Tử Hùng, 2005”[2]
1.2.

Kỹ thuật hình ảnh khớp thái dƣơng hàm

Hình ảnh chẩn đoán của khớp TDH xuất hiện khá sớm và đã phát triển liên
tục từ khi tia X ra đời cho tới hiện nay. Tiến bộ trong kỹ thuật hình ảnh đã cho phép
khảo sát một cách chi tiết các thành phần mô xƣơng và mô mềm của khớp.
Hình ảnh mô xƣơng
Cấu trúc xƣơng cần quan tâm trên khớp TDH gồm lồi cầu xƣơng hàm dƣới,
hõm khớp và lồi khớp xƣơng thái dƣơng. Hình ảnh của các kỹ thuật X quang kinh
điển đƣợc dùng khá phổ biến để đánh giá cấu trúc xƣơng của khớp TDH và nhiều
chiều thế “chiếu – chụp” đã đƣợc thiết lập để nhấn mạnh các khía cạnh khác nhau
của phức hợp giải phẫu khớp TDH.
Chiều thế xuyên sọ và xuyên hầu khảo sát mặt bên của khớp TDH tƣơng ứng
mặt ngoài và mặt trong của lồi cầu. Nhằm tránh trùng chập các cấu trúc giải phẫu
của khớp với nền sọ, cả hai chiều thế xuyên sọ và xuyên hầu đều có tƣ thế đầu
nghiêng và xoay sang bên khớp cần chụp, do đó không thể mô tả chính xác về
tƣơng quan giữa các cấu trúc.
Chiều thế xuyên hốc mắt khảo sát đƣợc mặt trƣớc của lồi cầu, chiều thế
Towns khảo sát vùng cổ lồi cầu đều yêu cầu ngƣời đƣợc chụp có tƣ thế miệng há để
lồi cầu không chập vào lồi khớp.
X quang toàn cảnh là bƣớc phát triển của kỹ thuật chụp cắt lớp. Hiện nay, X
quang toàn cảnh đƣợc sử dụng phổ biến, đƣợc chỉ định cho các khảo sát ban đầu khi
bệnh nhân có dấu chứng liên quan đến khớp. Kỹ thuật này có một số hạn chế, nhƣ
thể hiện không chính xác tƣơng quan vị trí của khớp, trùng chập cấu trúc giải phẫu,


7

độ phân giải kém, biến dạng hình ảnh và khó khảo sát vùng trung tâm và mặt ngoài
của lồi cầu. Máy toàn cảnh hiện đại có thiết lập chế độ ghi hình khớp TDH, tuy
nhiên vẫn chƣa có bằng chứng đây là công cụ tốt để phát hiện những bất thƣờng
trên xƣơng của khớp TDH.
Kỹ thuật cắt lớp tuyến tính giải quyết đƣợc nhƣợc điểm trùng chập cấu trúc
giải phẫu ở các chiều thế chụp chiếu thƣờng quy và toàn cảnh; tuy nhiên, cắt lớp chỉ
có hình ảnh của một “lát cắt”. Nhiều nghiên cứu chứng minh hình ảnh tuyến tính
khớp TDH theo mặt phẳng đứng dọc và mặt phẳng ngang giúp chẩn đoán chính xác
các thay đổi của xƣơng so với hình ảnh X quang toàn cảnh.
CT đã ứng dụng các thuật toán toán học để mã hóa tín hiệu thu đƣợc từ cảm
biến và xử lý dữ liệu kỹ thuật số để tạo dựng hình ảnh của các vùng quan tâm.
Wegener và cộng sự là ngƣời đầu tiên khảo sát khớp TDH trên hình ảnh CT vào
năm 1978 và kỹ thuật này là phƣơng thức hình ảnh “đƣợc chọn” để khảo sát cấu
trúc xƣơng của khớp TDH trong thời gian khá dài.
Gần đây, sự ra đời của CBCT – phƣơng thức hình ảnh đƣợc chọn để thay thế
CT trong đánh giá cấu trúc mô xƣơng của khớp với nhiều ƣu điểm vƣợt trội, nhƣ
chất lƣợng hình ảnh chi tiết và rõ nét; độ chính xác cao, đo đạc đƣợc; liều bức xạ
thấp và tính phổ biến nhờ sự thuận tiện trong vận hành sử dụng.
Hình ảnh mô mềm
Hầu hết kỹ thuật hình ảnh X quang nói trên cung cấp đầy đủ thông tin về cấu
trúc xƣơng của khớp TDH nhƣng ít thông tin về đĩa khớp và các thành phần liên
quan đĩa khớp. Mặc dù CT với các thuật toán về tái tạo hình ảnh mô mềm đã đƣợc
nghiên cứu nhƣ một công cụ tiềm năng để đánh giá đĩa khớp, tuy nhiên độ đặc hiệu
kém và do nhiều lý do, phƣơng pháp này không còn đƣợc sử dụng nữa.
Kỹ thuật chụp khớp TDH có sửa soạn/có thuốc cản quang là kỹ thuật ghi
hình bằng X quang kết hợp sử dụng thuốc tƣơng phản. Thuốc tƣơng phản đƣợc đƣa
vào buồng khớp trên và/hoặc vào buồng khớp dƣới, khảo sát gián tiếp đĩa khớp trên
màn hình huỳnh quang hoặc chụp hình X quang cắt lớp. Do thủ thuật có tính xâm
lấn, liều bức xạ cao và gây khó chịu cho bệnh nhân, kỹ thuật hình ảnh này không
phổ biến và đã dần dần đƣợc thay thế bằng cộng hƣởng từ.


8

Không giống nhƣ các phƣơng thức hình ảnh đã đề cập trƣớc, MR không sử
dụng bức xạ ion hóa. Hình ảnh cộng hƣởng từ có nhiều chi tiết, độ tƣơng phản mô
mềm tốt hơn tất cả các phƣơng thức hình ảnh khác và đƣợc chọn là kỹ thuật hình
ảnh của đĩa khớp. Khảo sát hình ảnh khớp TDH ở hai tƣ thế - há và ngậm, sẽ xác
định đƣợc vị trí, hình dạng và tính toàn vẹn của đĩa khớp, cho phép đánh giá tình
trạng rối loạn nội khớp. MRI có ít thông tin về cấu trúc xƣơng của khớp, do đó CT
và MRI thƣờng đƣợc chọn là phƣơng thức hình ảnh kết hợp để khảo sát khớp TDH.
Kỹ thuật hình ảnh khớp TDH
Theo Hội chẩn đoán hình ảnh Hàm Mặt Hoa Kỳ (AAOMR), khảo sát hình
ảnh khớp TDH nhằm đánh giá tính toàn vẹn của cấu trúc; xác nhận mức độ của
bệnh khớp TDH; khảo sát diễn tiến của bệnh và đánh giá hiệu quả việc điều trị.
"Nếu có sự chọn lựa giữa các phƣơng thức hình ảnh có giá trị giống nhau trong điều
trị cho bệnh nhân, thì nên chọn phƣơng thức hình ảnh ít tốn kém nhất về chi phí và
giảm thiểu liều bức xạ". Tuyên bố của Hội chẩn đoán hình ảnh Hàm Mặt Hoa Kỳ là
thực tiễn hóa nguyên tắc phòng tránh bức xạ - nguyên tắc ALARA. Đó là xác định
sự phối hợp chiều thế với chuẩn chùm tia phù hợp vùng cần chụp; chọn thông số kỹ
thuật tối ƣu - hiệu điện thế, cƣờng độ dòng điện và thời gian chiếu xạ; sử dụng hiệu
quả phƣơng cách bảo vệ: áo chì, cổ áo chì, tấm chắn bằng chì, khoảng cách an toàn.
Tất cả nhằm có đƣợc thông tin cần thiết, đồng thời hạn chế nhiễm bức xạ cho bệnh
nhân.
1.2.3.1. X quang thƣờng quy
Theo Okeson [73], có ba hạn chế cần lƣu ý khi sử dụng hình ảnh 2 chiều
(2D) của khớp TDH:
- Không thấy diện khớp: Diện khớp của lồi cầu, đĩa khớp và hõm khớp đƣợc
tạo bởi mô liên kết dày. Không có biểu hiện qua hình ảnh trên phim thông thƣờng.
Do vậy, bề mặt lồi cầu và hõm khớp thấy trên phim đó là xƣơng, không thực sự là
diện khớp.
- Trùng chập các diện khớp: Khác với các hình ảnh cắt lớp tuyến tính và CT,
hình ảnh X quang thƣờng quy đều là phƣơng thức “chiếu – chụp” nên trùng chập
các cấu trúc với nhau.


9

- Các thay đổi trong giới hạn bình thƣờng: Một số thay đổi về hình thái khớp
thông thƣờng không phải là dấu hiệu của bệnh. Có sự khác nhau giữa các cá thể và
cần phải lƣu ý đến các yếu tố có thể gây ra sự thay đổi trên hình ảnh, đó là kỹ thuật
chụp và tƣ thế bệnh nhân. Okeson đề nghị không nên dùng hình ảnh để chẩn đoán
rối loạn khớp TDH mà xem nên dùng các thông tin đó để giải thích cho các dấu
chứng lâm sàng.
Có nhiều kỹ thuật hình ảnh khác nhau có thể dùng để đánh giá hình thái và
chức năng khớp TDH, Okeson đề nghị 4 kỹ thuật căn bản dùng trong thực hành nha
khoa tổng quát: chiều thế xuyên sọ, xuyên hốc mắt, xuyên hầu và toàn cảnh.
a. Chiều thế xuyên sọ
Schüller (1905) đã giới thiệu kỹ thuật chụp phim xuyên sọ để khảo sát khớp
TDH. Trong kỹ thuật này, chùm tia đƣợc hƣớng song song, trùng với trục dài của
lồi cầu. Ở góc độ này, chỉ có xƣơng sọ là cấu trúc duy nhất chập trên khớp. Nhờ
vậy, trên hình ảnh thấy rõ lồi cầu, lồi khớp, hõm khớp. Hình ảnh chiều thế xuyên sọ
cho thấy chủ yếu phần bên của khớp và có thể đƣợc dùng để xác định vị trí, kích
thƣớc và chiều sâu hõm khớp, độ nghiêng lồi khớp và chiều rộng của khoang ổ
khớp (Hình 1.4).

Hình 1.4: Chiều thế xuyên sọ
A. Tƣ thế miệng ngậm, B. Tƣ thế miệng há
“Nguồn: Tamimi, 2016” [100]
b. Chiều thế xuyên hốc mắt
Kỹ thuật chụp khớp TDH có chùm tia vuông góc với trục dài của lồi cầu.
Thay đổi hƣớng chùm tia trên mặt phẳng ngang và mặt phẳng dọc, cùng với hƣớng
dẫn xƣơng hàm dƣới đƣa ra trƣớc sẽ có đƣợc hình ảnh lồi cầu không trùng chập vào


10

nền sọ. Chiều thế này cùng với chiều thế chụp xuyên sọ sẽ là “hình ảnh 3 chiều” để
khảo sát gãy lồi cầu, các bệnh khớp TDH trầm trọng (Hình 1.5).

Hình 1.5: Chiều thế xuyên hốc mắt
“Nguồn: White, 2009” [110]
c. Chiều thế xuyên hầu
Đầu đèn đƣợc áp sát vào khớp bên đối diện và hƣớng chùm tia đến khớp cần
khảo sát nằm sát phim. Kết quả là thấy rõ đƣợc khớp gần phim và khớp gần nguồn
tia X thì bị nhòa. Hình ảnh khảo sát đƣợc khớp TDH, cổ lồi cầu, cành đứng và vùng
gò má (Hình 1.6).

Mp
nhai
HT

Hình 1.4: Chiều thế xuyên hầu
“Nguồn: White, 2009” [110]

d. X quang toàn cảnh
X quang toàn cảnh ghi hình theo nguyên tắc hình ảnh cắt lớp. Nguồn tia và
phim đƣợc thiết lập đối diện nhau và đồng bộ xoay quanh đầu bệnh nhân. Hệ thống
máy có khoảng ghi hình bao phủ cung răng và khớp TDH, các cấu trúc lân cận, nằm
ngoài vùng ghi hình sẽ mờ nhòa.
X quang toàn cảnh khảo sát đƣợc vùng giải phẫu rộng, hình ảnh các cấu trúc
biến dạng tƣơng đồng, liều bức xạ thấp so với các kỹ thuật khác, kỹ thuật chụp đơn
giản, dễ thực hiện, bệnh nhân thoải mái, dễ dàng chấp nhận, hợp tác tốt, kiểm soát


11

lây nhiễm đơn giản và không trở ngại trong trƣờng hợp bệnh nhân bị giới hạn vận
động há - ngậm hàm dƣới.
X quang toàn cảnh thƣờng đƣợc chỉ định là hình ảnh ban đầu cho chẩn đoán
và lập kế hoạch điều trị TDH. Deman (2014) [25] cho rằng trong số các kỹ thuật
hình ảnh, kỹ thuật này là chọn lựa để khảo sát các bất thƣờng nhƣ mòn, xơ hóa, gai
xƣơng, tiêu xƣơng, u hay gãy lồi cầu do chi phí, sự thuận tiện, liều bức xạ ít (Hình
1.7). Tuy nhiên, không thấy rõ hõm khớp và lồi khớp vì hình ảnh trùng chập với
nền sọ và cung gò má, do vậy kỹ thuật này ít chỉ định khảo sát xƣơng thái dƣơng.

Hình 1.7: X quang toàn cảnh
e. Cắt lớp tuyến tính
Kỹ thuật cắt lớp kinh điển đƣợc sử dụng để quan sát cấu trúc trong một mặt
phẳng đặc biệt. Nguyên tắc tạo hình trong kỹ thuật chụp cắt lớp là các chuyển động
quay và tịnh tiến của các bộ phận thiết bị, đầu đèn và phim (Hình 1.8).

Hình 1.8: Khớp TDH theo mặt phẳng đứng-dọc
“Nguồn: Lewis, 2008” [68]


12

Hình ảnh cắt lớp có ƣu điểm vƣợt trội so với các kỹ thuật X quang thƣờng
quy trong đánh giá khoang ổ khớp và phát hiện các tổn thƣơng xƣơng của phức hợp
khớp. Chụp cắt lớp đã đƣợc chứng minh là cách thức xác định các thay đổi về cấu
trúc và thể hiện các cấu trúc giải phẫu chính xác hơn kỹ thuật X quang xuyên sọ.
Cắt lớp theo chiều ngang là kỹ thuật hình ảnh đƣợc lựa chọn để chẩn đoán mòn
xƣơng và gai xƣơng trong khớp TDH [35].
Tƣơng tự X quang toàn cảnh, chụp cắt lớp cũng có hạn chế trong việc phát
hiện những thay đổi sớm của viêm khớp, thậm chí những thay đổi đang tiến triển ở
hõm khớp cũng khó nhìn thấy đƣợc. Sau một thời gian khá dài và qua nhiều nghiên
cứu với hình ảnh cắt lớp, Brookes ghi nhận có rất ít sự tƣơng quan giữa lâm sàng
với hình ảnh X quang. Bệnh nhân có kết quả hình ảnh X quang khớp TDH là bình
thƣờng vẫn có thể bị đau; cũng có trƣờng hợp tìm thấy dấu hiệu bất thƣờng xƣơng
rõ ràng trên hình ảnh nhƣng không có triệu chứng thực thể liên quan khớp TDH.
Điều này có thể đƣợc lý giải là bản chất của một cấu trúc khó thể hiện đầy dủ qua
một hay vài lát cắt, nhất là ở giai đoạn sớm hoặc những thay đổi khu trú.
1.2.3.2. Chụp khớp TDH có thuốc cản quang
Chụp khớp có thuốc cản quang là kỹ thuật ghi hình khớp TDH có bơm thuốc
cản quang vào khoang ổ khớp, là kỹ thuật duy nhất cho thông tin về tình trạng đĩa
khớp khi CT và chụp cộng hƣởng từ chƣa phổ biến.
Kỹ thuật hình ảnh X quang chỉ khảo sát mô xƣơng ở trạng thái tĩnh, chụp
khớp có thuốc cản quang có thể xác định vị trí của đĩa khớp và đánh giá vận động
của khớp. Đĩa khớp có hình ảnh thấu quang trên nền cản quang của thuốc bôm vào
khoang ổ khớp; qua đó, xác định đƣợc vị trí, hình dạng đĩa khớp. Các tình trạng
thủng đĩa khớp, dính đĩa khớp và rách bao hoạt dịch cũng có thể đƣợc xác định bởi
dòng chảy của chất cản quang giữa các buồng khớp (Hình 1.9).
Đây là kỹ thuật xâm lấn, cần có chuyên gia giàu kinh nghiệm, bệnh nhân khó
chịu do ảnh hƣởng việc bơm chất cản quang vào khoang ổ khớp và chuyển động
thật sự của khớp có thể bị cản trở do chất cản quang trong buồng khớp. Kỹ thuật
này có thể xảy ra biến chứng: chảy máu, nhiễm trùng, nguy cơ dị ứng với thuốc cản
quang và liều bức xạ cao đáng kể.


13

Hình ảnh kỹ thuật chụp khớp có thuốc cản quang không dùng để khảo sát mô
xƣơng do hình ảnh của chất cản quang che khuất hình ảnh cấu trúc mô xƣơng khác.
Do những hạn chế vừa nêu, kỹ thuật chụp khớp TDH có thuốc cản quang không
đƣợc sử dụng rộng rãi trong thực tế chẩn đoán, điều trị, nghiên cứu khớp TDH.

Hình 1.9: Hình khớp có thuốc cản quang
A. Khớp bình thƣờng: Thuốc ở khoang trƣớc buồng khớp dƣới,
B. Đĩa khớp di lệch ra trƣớc: Thuốc ở khoang trƣớc buồng khớp dƣới có dạng lõm
“Nguồn Helms,1990” [37]
1.2.3.3. Cộng hƣởng từ
Cộng hƣởng từ (MR) là kỹ thuật hình ảnh hiện đại, không sử dụng bức xạ.
MR đƣợc dùng trong chẩn đoán bệnh khớp TDH từ những năm 1980. Nhiều nghiên
cứu ghi nhận giá trị của CT trong việc phát hiện rối loạn nội khớp nhƣng MR đã
đƣợc chứng minh là phƣơng tiện xác định vị trí và hình thái của đĩa khớp chính xác
đến 95%, có giá trị trong việc đánh giá tổn thƣơng xƣơng, tràn dịch khớp và là công
cụ hỗ trợ chẩn đoán hoại tử vô mạch của lồi cầu (Hình 1.10).

Hình 1.10: Đĩa khớp ở vị trí bình thƣờng
(A) mặt phẳng đứng dọc; (B) mặt phẳng đứng ngang
“Nguồn Whyte, 2006” [111]


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×