Tải bản đầy đủ

Chuyên đề loạn sản phế quản phổi

MỤC LỤC
I. ĐẠI CƯƠNG……………………………………………………………….……2
II. LỊCH SỬ VÀ ĐỊNH NGHĨA………………………………………………….4
III. CƠ CHẾ BỆNH SINH………………………………………………………..7
IV. DỊCH TỄ HỌC………………………………………………………………..8
V. PHÂN LOẠI BỆNH LOẠN SẢN PHẾ QUẢN PHỔI……………………..13
VI. LÂM SÀNG……………………………………………………………….…15
VII. CẬN LÂM SÀNG………………………………………………………..…15
VIII. CHẨN ĐOÁN BỆNH…………………………………………………..….18
IX. ĐIỀU TRỊ………………………………………………………………...…..20
X. SỰ QUẢN LÝ TRONG TƯƠNG LAI………………………………...…….26
XI. PHÒNG BỆNH………………………………………………………………34
XII. BIẾN CHỨNG VÀ TIÊN LƯỢNG………………………………………..35

1


LOẠN SẢN PHẾ QUẢN PHỔI
ĐẠI CƯƠNG

I.


Trong một vài thập kỉ gần đây, chuyên ngành sơ sinh đã đạt được rất nhiều những
thành tựu trong việc thực hiện các phương pháp hồi sức sơ sinh và cho phép cứu sống
ngày càng nhiều hơn những trẻ sơ sinh non tháng. Tỷ lệ tử vong của bệnh lý hô hấp
trong nhóm trẻ đẻ rất non (cân nặng dưới 500g) đã được cải thiện một cách đáng kể
bằng việc sử dụng corticoid trước sinh, surfactant sau sinh, thiết bị hỗ trợ hô hấp tiến
bộ và các chiến lược nuôi dưỡng nâng cao, nhưng nguy cơ mắc bệnh hô hấp mạn tính
vẫn còn rất cao. Mặc dù bệnh cảnh lâm sàng giờ đây đã khác so với mô tả ban đầu
nhưng bệnh phổi mạn tính (Chronic lung disease) vẫn còn là một biến chứng hay gặp
nhất ở trẻ em. Trong đó, bệnh loạn sản phế quản phổi (Bronchiopulmonary
dysplasia_BPD) là một dạng của bệnh phổi mạn tính, bệnh phát triển ở trẻ sơ sinh đẻ
non được điều trị bằng oxy và thông khí nhân tạo áp lực dương. Loạn sản phế quản
phổi còn đưa ra nhiều thách thức đối với các nhà lâm sàng, căn bệnh này không những
chỉ ảnh hưởng đến cơ quan hô hấp mà còn ảnh hưởng tới nhiều cơ quan khác.
II.

LỊCH SỬ VÀ ĐỊNH NGHĨA

Bệnh loạn sản phế quản phổi được William Northway, một bác sĩ chuyên khoa Xquang tại trường đại học Stanford mô tả lần đầu tiên năm 1967 (1). Bệnh được tìm thấy
ở những trẻ sơ sinh đẻ non có suy hô hấp được điều trị với oxy nồng độ cao và thở máy
kéo dài với áp lực cao. Northway đã chú ý rằng những triệu chứng lâm sàng và phim
X-quang phổi của những trẻ này khác biệt với những trẻ có bệnh phổi khác. Trung bình
tuổi của những trẻ sơ sinh này là 34 tuần với cân nặng trung bình là 2,4kg. Những đứa
trẻ này có nhu cầu oxy đến ngày thứ 28 sau sinh và có sự thay đổi nhanh chóng và đặc
trưng trên phim chụp X-quang ngực(1).
Sự định nghĩa ban đầu Northway được sửa đổi nhiều trong 4 thập kỉ qua. Định

2


nghĩa của Bancalari và cộng sự (1979) có thêm tiêu chuẩn thở máy và yêu cầu thở oxy
đến ngày 28 để duy trì PaO2 hơn 50mmHg, và những biểu hiện bất thường trên phim
X-quang phổi (2). Shennan và cộng sự (1988) cho rằng tình trạng cần cung cấp oxy
đến 36 tuần sau sinh có thể là chỉ số chính xác nhất, tiêu chuẩn này làm giảm số lượng
lớn các trẻ sinh non tương đối khỏe mạnh mà định nghĩa của Bancalari và những người
khác chỉ ra (3).
Nhóm nghiên cứu của Jobe và Bancalari (2001) đã phát triển định nghĩa của bệnh
loạn sản phế quản phổi và cố gắng chia thang điểm mức độ nặng dựa trên nhu cầu oxy
và sự cần thiết hỗ trợ hô hấp (5). Tuy nhiên các nhà lâm sàng có thể đặt ra tiêu chuẩn
khác nhau cho nhu cầu oxy và cho các phạm vi mục tiêu cho độ bão hòa oxy. Sự không


thống nhất này trên thực tế có thể ảnh hưởng đáng kể đến xác định tỷ lệ mắc và mức độ
nghiêm trọng của chứng loạn sản phế quản phổi ở trẻ sơ sinh đặc biệt ở đơn vị hồi sức
sơ sinh.
Để khắc phục hạn chế này do chủ quan trong "nhu cầu oxy", Walsh và cộng sự
gần đây đã phát triển một định nghĩa sinh lý của loạn sản phế quản phổi (4). Theo định
nghĩa này, ở độ tuổi 35-37 tuần, trẻ sơ sinh được điều trị bằng thở máy, thở áp lực
dương liên tục (CPAP) hoặc thở oxy với nồng độ từ 30% trở lên mà độ bão hòa oxy
90-96% được chẩn đoán mắc chứng loạn sản phế quản phổi mà không cần thử nghiệm
bổ sung. Trẻ sơ sinh thở nồng độ oxy dưới 30% lúc nghỉ với độ bão hòa oxy 90-96% sẽ
được làm test room air trong vòng 30 phút để khẳng định chẩn đoán. Đối với trẻ sơ
sinh được cung cấp oxy bằng lều, oxy được cai dần với mỗi lần giảm FiO2 là 2%. Đối
với trẻ cung cấp oxy gọng mũi, nếu nồng độ oxy lúc đầu là 1-2 l/phút, mỗi lần sẽ giảm
xuống 0,5l/p, nếu cung cấp 0,1-0,99 l/p mỗi lần giảm xuống 0,1 l/p đến khi trẻ tự thở
bằng khí trời (ngoài ra oxy chỉ được cung cấp trong lúc ăn). Những trẻ giảm FiO2
không thành công (sau giảm dần FiO 2, SpO2 giảm nhanh) được chẩn đoán mắc chứng
loạn sản phế quản phổi. Ngược lại những trẻ không cần cung cấp oxy mà độ bão hòa
oxy hơn 90% hoặc vượt qua thời gian test giảm oxy được xem là không có loạn sản
3


phế quản phổi. Định nghĩa sinh bệnh học này có thể thuận tiện cho đánh giá bệnh loạn
sản phế quản phổi dựa trên lâm sàng và có thể so sánh giữa và trong các trung tâm.
III. CƠ CHẾ BỆNH SINH
Sự kiện trước sinh

Sự kiện sau sinh

Viêm màng ối-

+ Cấp cứu ngừng tuần hoàn

Cytokine tiếp xúc

+ Ngộ độc oxy

với bào thai

+ Thở máy

Tổn
thương phổi

+ nhiễm khuẩn hệ thống

liên tục

hoặc/ và ở phổi

Phản ứng viêm của phổi
Sửa chữa bất thường ở phổi
Ức chế phát triển phân hóa phế nang và mạch máu phổi
Loạn sản phế quản phổi
Bệnh sinh của loạn sản phổi vẫn còn phức tạp và chưa được hiểu rõ ràng. Loạn
sản phổi là kết quả tác động của rất nhiều yếu tố khác nhau : đẻ non, sự tiếp xúc với
oxy, thở máy, kháng nguyên gây viêm, nhiễm khuẩn. Các yếu tố này có thể làm chấn
thương các đường khí nhỏ và có thể gây cản trở sự phân chia phế nang, dẫn đến đơn
giản hóa phế nang với những sản phẩm trên hầu hết vùng trao đổi khí bề mặt. Sự phát
triển của hệ vi mạch phổi có thể cũng bị tổn thương. Sự phát triển của phế nang và
mạch máu phổi liên quan mật thiết với nhau, và tổn thường một trong hai có thể làm
4


giảm phát triển của thành phần còn lại. Tổn thương phổi suốt giai đoạn phổi đang phát
triển có thể gây ra sự rối loạn chức năng hô hấp đáng lưu ý trên lâm sàng.
Viêm màng ối là tình trạng viêm các màng nuôi của thai, được cho là nguyên
nhân có thể gây bệnh loạn sản phế quản phổi (BPD). Rất nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng
một nguy cơ tăng lên của BPD là sự có mặt của viêm màng ối của mẹ, ngược lại
những người khác lại chỉ ra rằng không có khác biệt hay giảm nguy cơ. Năm 2009,
theo nghiên cứu của một bệnh viện lớn trong 13 năm có mục tiêu nghiên cứu tìm mối
liên quan giữa bệnh loạn sản phế quản phổi và bệnh viêm màng ối, viêm mạch máu
rốn và nhiễm khuẩn sơ sinh, Lahra đã tìm thấy tiền sử viêm màng ối trong những bệnh
nhân bị loạn sản phế quản phổi nặng (14). Trong cùng nghiên cứu, viêm mạch máu
rốn cũng là yếu tố nguy cơ gây bệnh loạn sản phổi,có ý nghĩa hơn viêm màng ối đơn
thuần. Từ đó, Wright và Kirplani nêu ra giả thuyết rằng thai nhi phản ứng với viêm
màng ối có thể có vai trò trong phát triển bệnh loạn sản phổi trong một vài bài báo
tổng hợp gần đây(15). Bài báo này cung cấp một cái nhìn tổng quát về vai trò tiềm
tàng của yếu tố hạt nhân kB và sự viêm nhiễm trong bệnh học của loạn sản phổi.
Vai trò tiềm tàng của họ vi khuẩn ureplasma trong sinh bệnh học của bệnh loạn
sản phổi được xem xét trong vài năm gần đây. Vi khuẩn U urealyticum và U parvum
thường được cô lập từ màng đệm trong viêm màng ối và có thể cư trú trên da, mắt,
màng nhầy, và ống tiêu hóa của trẻ sơ sinh. Schelonka đã phân tích 23 nghiên cứu
trong năm 2005, từ đó chỉ ra rằng có sự liên quan có ý nghĩa giữa vi khuẩn Ureaplasma và bệnh loạn sản phế quản phổi ở tuần thứ 36 của tuổi hiệu chỉnh (p<0,001);
tuy nhiên, ảnh hưởng lớn nhất được báo cáo trong nghiên cứu nhỏ nhất và các tác giả
cũng cảnh báo rằng sự phát hiện này có thể do sai số trong nghiên cứu (17).
Nhiễm khuẩn sơ sinh là chỉ điểm quan trọng của bệnh phổi mạn tính, và đáng
kể là nhiễm khuẩn liên cầu không gây tan máu được chỉ ra có liên quan mật thiết với
bệnh loạn sản phổi cũng như là nhiễm khuẩn với gram dương và gram âm. Trong một
nghiên cứu thuần tập đã chỉ ra rằng tỷ lệ bệnh loạn sản phổi khoảng 35- 62% trong các
5


trường hợp có sự xuất hiện sớm của nhiễm khuẩn huyết (16).
Bên cạnh nhiễm khuẩn, sự có mặt của ống động mạch lớn ảnh hưởng đến huyết
động cũng có vai trò làm tăng khả năng bị bệnh loạn sản phổi. Tổn thương nội mô
mạch máu phổi do shunt trái phải qua ống động mạch cũng giống như hiện tượng tăng
nhu cầu thông khí nhân tạo do phù phổi và rối loạn chức năng phổi có thể có đóng vai
trò làm tăng nguy cơ bị loạn sản phổi. Tuy nhiên, phòng bệnh bằng indomethacin
không làm giảm tỷ lệ bị loạn sản phổi mặc dù giảm tỷ lệ còn ống động mạch, và thắt
ống động mạch làm tăng nguy cơ bệnh loạn sản phổi hơn là đóng ống, vì thế mối liên
quan giữa bệnh loạn sản phổi và ống động mạch không biểu hiện một quan hệ nhân
quả trực tiếp. Trường hợp đưa vào cơ thể một lượng dịch lớn trong những ngày đầu
tiên sau sinh có thể đưa đến cả hai tình trạng, dẫn đến một sự liên hệ rõ ràng. Lượng
corticoid thấp trong máu của những trẻ có cân nặng rất thấp tương quan với nguy cơ
bị cả loạn sản phổi và còn ống động mạch, sự thiểu năng thượng thận sớm có thể giải
thích mối liên quan giữa ống động mạch và bệnh loạn sản phổi.
Thông khí nhân tạo đi kèm nguy cơ chấn thương phổi do áp lực và chấn thương
do thể tích nếu thông khí với thể tích sống lớn. Sự liên quan này được thấy rõ với
bệnh loạn sản phổi cổ điển, nhưng nó có thể vẫn có vai trò quan trọng trong bệnh loạn
sản phổi mới. Sự ứ khí quá mức hay gặp nhất ở phần lớn các trẻ thông khí nhân tạo
kéo dài, trong trường hợp đó, một số ít nhịp thở với thể tích lớn có thể gây tổn thương
phổi, đặc biệt là trong trường hợp thiếu hụt surfactant, phổi nở không đồng đều. Cũng
theo cơ chế chấn thương áp lực thì trong suốt quá trình nỗ lực hồi sức ban đầu tổn
thương phổi có thể đã xảy ra.
Ngộ độc oxy cũng có thể là nguy cơ làm phát triển bệnh loạn sản phổi. Tăng
oxy máu có thể gây ngừng phát triển phổi, tăng tạo các dạng oxy cảm ứng, và gây ra
các đợt viêm. Trong một số nghiên cứu lâm sàng, những trẻ đẻ non sinh ra ở tuần 2428 được chỉ định hồi sức sơ sinh ban đầu ngẫu nhiên với nồng độ oxy từ 30-90% thì tỷ
lệ mắc loạn sản phổi được giảm một nửa trong nhóm thở oxy 30% (31,7% so với
6


15,4%). Thêm vào đó, nghiên cứu này chỉ ra rằng các chỉ số sinh lý của sự oxy hóa
quá mức đã tăng trong nhóm thở oxy với nồng độ 90% ; điều này cũng phù hợp với sự
phát triển muộn của bệnh loạn sản phổi ở các bệnh nhi trong nhóm(18).
DỊCH TỄ HỌC

IV.

Loạn sản phổi phổ biến nhất ở trẻ sơ sinh non 22-23 tuần tuổi. Những bệnh
nhân này thường có cân nặng khi sinh nhỏ hơn 1000g. Về giới tính, trẻ sơ sinh nam
bị loạn sản phổi thường có xu hướng nặng hơn và kết quả phát triển thần kinh kém
hơn(16).
Theo kinh điển, bệnh loạn sản phổi xảy ra ở trẻ đẻ non được điều trị với thông
khí áp lực cao và oxy trong suy hô hấp nặng. Cân nặng trung bình của những trẻ này
là 1900g, và tuổi thai trung bình là 32 tuần. Với liệu pháp corticoid trước sinh, sử
dụng CPAP, surfactant và phát triển các dụng cụ thông khí nhân tạo, dịch tễ học của
bệnh loạn sản phổi đã thay đổi. Loạn sản phổi giờ đây ít xảy ra ở những trẻ cân nặng
>1200g hoặc sinh ra với tuổi thai >30 tuần. Tóm lại, khoảng ¼ trẻ có cân nặng ít hơn
1500g được chẩn đoán là loạn sản phổi (5).
Tỉ lệ mắc của bệnh loạn sản phổi không thay đổi nhiều từ khi Northway mô
tả lần đầu từ năm 1967, nhưng đặc trưng của những trẻ có loạn sản phổi đã thay
đổi đáng kể.
Sự phát triển định nghĩa của bệnh loạn sản phổi làm đảo lộn sự xác định tỉ lệ
bệnh loạn sản phế quản phổi. Nghiên cứu về trẻ sơ sinh qua mạng của viện sức khỏe
trẻ em và phát triển con người (NICHD) đã đưa ra báo cáo năm 2010, dựa trên dữ liệu
nghiên cứu qua mạng của những trẻ có cân nặng từ 401-1500g và tuổi thai lúc sinh từ
22-0/7 đến 28-6/7 tuần, sinh tại các trung tâm ở Mỹ từ 2003-2007. Sử dụng định nghĩa
mới dựa trên độ nặng của bệnh, 68% những trẻ này được chẩn đoán là có loạn sản
phổi trong đó 27% mức độ nhẹ, 23% mức độ trung bình và 18% mức độ nặng. Sử
dụng định nghĩa kinh điển (sử dụng oxy đến tuần thứ 36 sau sinh) có 42% bệnh nhân
này được chẩn đoán là có loạn sản phổi và sử dụng định nghĩa sinh lý học thì 40% trẻ
7


xác định là có bệnh (7). Những tỷ lệ tương tự với những báo cáo của Ehrenkranz năm
2005 trong nghiên cứu thiết kế để phể chuẩn định nghĩa của NICHD về bệnh loạn sản
phổi(6). Tác giả của nghiên cứu này nhận những trẻ sơ sinh đẻ trước 32 tuần thai từ 14
trung tâm. Với định nghĩa kinh điển (oxy được cung cấp đến 36 tuần sau sinh), 44%
được chẩn đoán là có bệnh; với định nghĩa dựa trên độ nặng của bệnh thì 76% có loạn
sản phổi: 30% mức độ nhẹ, 30% mức độ trung bình, 16% mức độ nặng. Tiêu chuẩn
của định nghĩa này trở thành tiêu chuẩn cho chúng ta nghiên cứu các biện pháp phòng
tránh và can thiệp.
Từ khi được giới thiệu sự thay thế surfactant, tỉ lệ sống của trẻ sơ sinh được
cải thiện, tuy nhiên khoảng ổn định 23-50% tỉ lệ sống sót ở trẻ sơ sinh 23-24 tuần
có thể phản ánh sự thiếu hụt phát triển vách phế nang và mạch máu. Tỷ lệ sống và
tỉ lệ mắc bệnh được cải thiện ở trẻ đẻ non trên 24 tuần sau khi liệu pháp corticoid
trước sinh được giới thiệu năm 1994 được chỉ định rộng rãi.
Trẻ bị loạn sản phổi nặng vẫn có nguy cơ cao mắc và tử vong do bệnh phổi
suốt thời kì 2 năm đầu tiên của cuộc đời. Trẻ em bị loạn sản phổi thường có nguy
cơ nhập viện nhiều lần vì nhiễm trùng hô hấp tái diễn và hen. Kết quả phát triển
thần kinh trong thời gian dài bất thường, sự phát triển cơ, chậm lớn và mắc bệnh
phổi mạn tính là nguyên nhân thường xuyên khiến trẻ mắc loạn sản phổi.
V. PHÂN LOẠI BỆNH LOẠN SẢN PHẾ QUẢN PHỔI
Hai dạng chính của loạn sản phế quản phổi là thể cổ điển và loạn sản phế
quản phổi thể mới.
Với sự tiến bộ trong chăm sóc sơ sinh, ngày càng nhiều trẻ em cân nặng <1 kg
và sinh trước 28 tuần sống sót và chẩn đoán với loạn sản phổi. Những trẻ này thường
được điều trị corticoid trước sinh và surfactant sau sinh và thường suy hô hấp nhẹ và
đòi hỏi hỗ trợ hô hấp ít hơn sau sinh hơn những bệnh nhi có bệnh loạn sản phổi kinh
điển. Những trẻ sơ sinh bị loạn sản phế quản mới này không phải thông khí với áp lực
8


quá lớn và nồng độ oxy cao như những đứa trẻ bị bệnh phổi mạn tính cổ điển. Vì thế
những yếu tố khác góp phần vào bệnh phổi cũng thay đổi (12).
Ureaplasma
trong nước ối
↑BC, IL-1, IL8, TNF-α

Suy hô hấp

↑ PG, ↑phospholipase

nhẹ/ vừa

Không bị loạn sản
phế quản phổi
BPD mới

?

Nhiễm Ureaplasmas

Viêm màng ối

↑BC,↑Elastase & collagenase
↑ICAM-1,↑ VEGF ↑PGE1 ↑TxA2
↑IL-1, ↑IL-6, ↑IL-8, ↑TNF-, ↓IL-10

Trẻ đẻ non
Suy hô hấp
nặng

Tổn thương

BPD
cổ điển

Phổi

Thông khí hỗ trợ
Chấn thương thể tích
ngộ độc oxy

5.1. Bệnh loạn sản phế quản phổi cổ điển
Bệnh BPD cổ điển được mô tả bởi Northway và cộng sự là một dạng nặng
của bệnh phổi mạn tính.
Bệnh loạn sản phế quản phổi cổ điển với sự tiến triển X quang thông qua
một trình tự bốn giai đoạn, thường gặp sau một hội chứng suy hô hấp nặng. Vì thế
trước khi có liệu pháp surfactant và tiến bộ trong máy thở, thể cổ điển rất thường
gặp nhưng hiện nay không còn phổ biến nữa. Suy hô hấp đòi hỏi phải điều trị bằng
oxy và thông khí cơ học là yếu tố bệnh sinh quan trọng nhất, các nguyên nhân khác
9


bao gồm viêm phổi ở trẻ sơ sinh, phổi thiểu sản, và hội chứng hít phân su. Như đã
đề cập ở trên, các yếu tố đóng góp vào tổn thương phổi chưa trưởng thành và thiếu
surfactant là nồng độ oxy cao trong khí thở vào (hoạt động thông qua việc sản xuất
các gốc tự do và các sản phẩm oxy hóa lipid) và áp lực đường thở dương tính (gây
chấn thương phổi do áp lực), vai trò tương đối của oxy và thông khí áp lực dương
đến nay vẫn còn được tranh luận.
Giải phẫu bệnh ở bệnh nhân có loạn sản phế quản quản phổi nặng đã tử vong
vài tuần đến vài tháng sau sinh thường thấy có sự căng giãn quá mức các vùng phế
nang xen kẽ với vùng xẹp phổi, hình ảnh loạn sản vảy của biểu mô đường hô hấp,
viêm tiểu phế quản tắc nghẽn, xơ hóa quanh phế quản, phì đại cơ trơn đường thở
và tổn thương tăng áp mạch máu phổi.
Hội chứng suy hô hấp nặng và bệnh phổi mạn tính nặng được chứng minh là
phổ biến hơn ở trẻ nam và người da trắng và liên quan tỷ lệ nghịch đến tuổi thai và
cân nặng của trẻ. Bệnh phổi mạn tính đặc trưng bởi tăng sức cản đường thở do
viêm đường thở và tăng đáp ứng phế quản. Trẻ em với bệnh loạn sản phế quản
phổi nặng có thể phát triển mềm sụn khí quản hay mềm sụn phế quản, hậu quả gây
ra vùng xẹp phổi và vùng căng giãn quá mức do tắc nghẽn đường thở.
Bệnh thường phức tạp do nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính; ở vài trường hợp có
bệnh phổi mạn tính nặng nhiễm khuẩn do virus hoặc vi khuẩn gây ra suy hô hấp.
Nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn có thể gây ra những tổn thương xa hơn ở phổi, vì vậy
gây ảnh hưởng hay kéo dài bệnh hô hấp.
5.2. Bệnh loạn sản phế quản phổi mới
Bên cạnh những trẻ bị bệnh phổi mạn tính nặng, có những trẻ bị dạng nhẹ
hay bệnh loạn sản phổi mới bắt nguồn từ nhu cầu chỉ thông khí với lượng oxy thấp
và trung bình rồi thở máy với áp lực thấp và thường đáp ứng với điều trị surfactant.
Surfactant ngoại sinh có vai trò phục hồi nhanh chóng chức năng bình thường của
phổi. Tuy nhiên nhiễm khuẩn hoặc suy tim thứ phát ở bệnh nhân còn ống động
10


mạch hoặc kết hợp cả hai có thể gây ra sự hủy hoại chức năng phổi và vì thế có thể
dẫn tới tăng nhu cầu thông khí và oxy.
Ở trẻ có bệnh loạn sản phế quản phổi mới thường non tháng hơn những trẻ
có bệnh loạn sản phế quản phổi cổ điển những năm trước và yếu tố sinh bệnh học
quan trọng có thể không phải chấn thương do oxy hay thở máy. Ở tuần thứ 24-28
tuổi thai_giai đoạn phát triển ống dẫn ở phổi (bình thường kéo dài từ tuần 26-28
của tuổi thai), phổi chỉ mới bắt đầu phát triển thành cơ quan trao đổi khí. Trong
giai đoạn hình túi (phế nang nguyên thủy) các ống dẫn ở phía xa được phế nang
hóa với sự phát triển song song của giường mao mạch; phế nang xuất hiện khoảng
tuần thứ 32. Vì vậy, sinh non với sự bắt đầu trao đổi khí ở phổi làm gián đoạn phát
triển bình thường của phế nang. Ở trẻ đẻ non không có vấn đề hô hấp, quá trình
phát triển phổi có thể ít bị ảnh hưởng, chính tình trạng đòi hỏi thông khí nhân tạo
có thể dẫn tới sự kém phát triển vĩnh viễn của phế nang.
Gần đây, nghiên cứu ở trẻ bị loạn sản phế quản phổi cho thấy sự xơ hóa vách
phế nang được báo cáo là ít hơn trong điều trị surfactant so với không điều trị; tuy
nhiên, sự ngừng phát triển tuyến nang về mức độ nghiêm trọng là tương đương
giữa hai nhóm bệnh nhân có và không được điều trị surfactant, kết quả là phế nang
ít hơn và lớn hơn. Tổng số động mạch cũng giảm, duy trì chỉ số bình thường cho tỉ
lệ phế nang /động mạch ở trẻ bị bệnh phổi mạn tính (19). Sự ngừng phát triển phổi
cũng được nhìn thấy ở những nghiên cứu trên mô hình động vật. Các phát hiện tìm
được từ nghiên cứu tử thi có thể chỉ tiêu biểu cho hậu quả nặng nề của bệnh phổi
mạn tính. Vì thế, bệnh học được thấy ở các mẫu sinh thiết từ trẻ bị bệnh phổi mạn
tính nhẹ hơn hiện được quan tâm nhiều nhất.
Mẫu sinh thiết phổi mở ở trẻ em cân nặng cực thấp có thông khí nhân tạo
(sau sinh từ 2 tuần tuổi đến 7 tháng) chỉ ra hình ảnh chùm nang tuyến phổi ngoại vi
bị đơn giản hóa, sự thiếu hụt phù hợp với sự phân chia vách phế nang, hình thể bất
thường mao mạch và hình ảnh biến đổi thích nghi của tổ chức mạch máu. Giảm
11


phân chia vách phế nang không chỉ giới hạn ở trẻ cân nặng cực thấp bị loạn sản
phế quản phổi mà còn được báo cáo ở trẻ tuổi thai lớn hơn có điều trị oxy và thông
khí nhân tạo.
Tóm lại, hình ảnh và kiểu mẫu của bệnh phổi mạn tính đã thay đổi đáng kể
trong thập kỉ vừa qua, phản ánh không chỉ sự thay đổi trong quản lý trẻ sơ sinh non
tháng mà còn cả thay đổi trong độ kém trưởng thành của phổi. Phổi của trẻ bị loạn
sản phế quản phổi dạng mới có đặc trưng bởi sự tối thiểu trong phân chia vách phế
nang, bệnh biểu mô đường thở ít hơn, bệnh mạch máu ít nặng nề hơn và xơ hóa kẽ
ít hơn so với tổn thương phổi với vùng ứ khí xen kẽ vùng xẹp phổi ở trẻ có bệnh
loạn sản phế quản phổi nặng. Vì thế bệnh loạn sản phế quản phổi mới được hiểu là
sự phản ánh phổi quá non với sự ngừng lớn lên và phát triển của các phế nang và
phản ứng viêm tại phổi dẫn tới vòng tổn thương và sửa chữa tại chỗ.
Sự nhân lên bình thường của phế nang được hoàn thiện trong 2-4 năm đầu. Vì
thế, không chắc rằng trẻ bị bệnh phổi mạn tính bị thiểu sản phế nang trong năm đầu và
thứ 2 của cuộc sống sẽ tăng số phế nang đến giá trị bình thường. Nghiên cứu trên mô
hình động vật chỉ ra rằng bệnh phổi mạn tính gây nên mất đáng kể và vĩnh viễn các
phế nang. Trẻ có cân nặng rất thấp bị ngừng phát triển phổi sớm có thể dự kiến sẽ kết
thúc với thiểu sản phế nang mức độ đáng kể hơn những trẻ chấn thương muộn sau
sinh; những trẻ rất non này có thể vì thế bị rối loạn chức năng phổi nặng hơn ở tuổi
thanh thiếu niên và tuổi trưởng thành so với những trẻ bị loạn sản phế quản phổi cổ
điển. Những ảnh hưởng lâu dài do sự chưa trưởng thành và tổn thương phổi sớm đến
chức năng của phổi còn chưa được biết đến.
Trẻ bị bệnh phổi mạn tính mức độ nhẹ thường chỉ có những thay đổi nhẹ
trên phim X quang và sự phụ thuộc oxy của chúng là vừa phải. Tăng sức cản
đường thở thường không được nói tới và nhiễm khuẩn phổi cấp tính có thể điều trị
được.
12


5.3. Các giai đoạn bệnh
Loạn sản phế quản phổi được tin rằng là bệnh gây tổn thương sẹo có sửa
chữa ở phổi. Mặc dù sinh bệnh học chính xác vẫn còn chưa được sáng tỏ nhưng có
4 giai đoạn trong phát triển bệnh đã được xác định. Tuy nhiên, trong thực hành lâm
sàng hiện nay, những giai đoạn này đôi khi không thấy rõ ở từng bệnh nhân cụ thể
(13).
Trong giai đoạn 1 (1-3 ngày), sự xuất hiện bệnh lý của bệnh giống hệt bệnh
màng trong và liên quan đến sự biểu hiện của màng trong, xẹp phổi, sung huyết
mạch máu, và dãn bạch mạch.
Trong giai đoạn 2 (4-10 ngày): tổn thương phổi kéo dài đến phế quản tận
cùng. Kết quả hoại tử do thiếu máu cục bộ của đường hô hấp ngay lập tức gây hiện
tượng bù trừ trong phổi. Trong giai đoạn này có sự tắc nghẽn phế quản, các phế
quản hoại tử, xơ hóa, và loạn sản biểu mô dạng vảy gây ra viêm tiểu phế quản tắc
nghẽn. Hình ảnh màng trong có thể kéo dài đến giai đoạn này. Có thể thấy ứ khí
của phế nang kèm theo.

13


Giai đoạn 3 (11-20 ngày) bao gồm những sửa chữa ở phổi, với số phế nang
giảm đi, sự bù trừ của những phế nang còn lại và sự phì đại các tuyến và cơ thành
phế quản. Sự phục hồi các tế bào và xuất tiết của các tế bào đại thực bào phế nang,
mô bào và rối loạn chức năng nhung mao được quan sát thấy. Hình ảnh bẫy khí,
tăng tưới máu phổi, khí quản phù nề, mềm sụn khí quản, phù mô kẽ có thể gặp.
Giai đoạn 4 (>1 tháng), có thể gặp ứ khí phế nang. Hình ảnh của tăng áp lực
động mạch phổi do sự dày lên của nội mạc các tiểu động mạch phổi và là kết quả
của tổn thương phổi mạn tính và bệnh tâm phế mạn (cung động mạch phổi vồng,
cung nhĩ phải và thất phải giãn, trường phổi mờ). Xơ hóa, xẹp phổi và hình ảnh
cobblestone (giống dải đá cuội) do sự trao đổi khí bất thường ở phổi và các rãnh
giả màng phổi thường được quan sát thấy. Sự phì đại của cơ trơn quanh phế quản
cũng được ghi nhận.
Thay đổi bệnh học trong thời gian dài gồm có tổn thương xơ kẽ phổi, phổi
căng giãn quá mức, giảm số lượng phế nang, giảm bề mặt thông khí phế nang,
ngừng phát triển phế nang, xuất hiện các rãnh giả, tăng sản đường dẫn khí và xẹp
phổi. Di chứng của bệnh phổi mạn tính gồm tăng áp lực động mạch phổi và suy
tim phải. Phì đại khí phế quản, mềm sụn khí phế quản và rối loạn chức năng nhung
mao phổi.
VI.

LÂM SÀNG
Trẻ em bị loạn sản phổi nặng thường có tiền sử đẻ non (<30 tuần) và có cân

nặng thấp (<1200g).
Loạn sản phế quản phổi gây hậu quả suy hô hấp mạn tính và phụ thuộc oxy kéo
dài trong nhiều tuần hay nhiều tháng. Biểu hiện lâm sàng là hội chứng suy hô hấp phụ
thuộc mức độ suy hô hấp: mức tăng PCO2 và giảm PO2 và pH tới chức năng cơ quan
(hô hấp, tim mạch, thần kinh, thận…)
14


• Hô hấp: thở nhanh, co rút lồng ngực, tím tái. Nhịp thở chậm hoặc rối

loạn nhịp thở trong giai đoạn nặng. Có thể thấy tiếng thở bất thường:
thở rít, cò cử, rên thì thở ra… nghe phổi rì rào phế nang giảm hoặc
mất. Da xanh tái, tím môi, đầu chi, khi tím rõ là nặng.
• Tim mạch: nhịp tim nhanh trong giai đoạn còn bù trừ, nhịp chậm hoặc
ngừng tim nếu giảm oxy nặng. Huyết áp tăng giai đoạn đầu, sau giảm,
trụy mạch giai đoạn nặng.
• Tình trạng thần kinh: trẻ có thể kích thích, vật vã hoặc li bì, hôn mê
giai đoạn nặng.
• Suy hô hấp không phải luôn có bằng chứng, một số dấu hiệu và triệu
chứng có thể xảy do nguyên nhân không phải hô hấp.
Nguy cơ của nhiễm khuẩn bội nhiễm là cao. Lâm sàng biểu hiện hội chứng
nhiễm trùng.
Với các dạng của bệnh loạn sản phế quản phổi hay bệnh phổi mạn tính, nhu
cầu oxy bắt đầu tăng từ cuối tuần đầu sau sinh, tiến tới tình trạng ổn định bắt đầu
từ tuần thứ 3. Lâm sàng tiến triển xấu khi kết hợp phù phổi, nhiễm khuẩn bội
nhiễm hay suy thất phải. Triệu chứng suy thất phải có thể thấy: dấu hiệu Harzer,
gan to đàn xếp, phù, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+)…
Trẻ bị loạn sản phổi có thể dẫn tới tăng huyết áp hệ thống. Vì thế, huyết áp
cần được theo dõi thường xuyên.
Sự tăng đáp ứng đường thở thường tăng (với bằng chứng của nhiễm khuẩn
RSV và hen) ở trẻ em cả hai thời đại trước và sau khi có surfactant.
VII.

CẬN LÂM SÀNG
7.1. Xét nghiệm đánh giá chức năng phổi
15


Khí máu: Sự không phù hợp giữa thông khí/ tưới máu phổi và tăng khoảng



chết giải phẫu gây ra tăng CO2 máu và thiếu oxy. Vì vậy bệnh nhân bị loạn sản
phổi thường có tình trạng nhiễm toan hô hấp biểu hiện pH<7,35 và tăng CO2 máu.
•Theo

dõi oxy hóa máu liên tục bằng cách sử dụng oxy huyết kế vì có sự giảm

độ bão hòa oxy thường xuyên.
•Máy

theo dõi độ bão hòa oxy liên tục qua da có thể hữu ích cho đánh giá xu

hướng mức độ phân áp O2 máu, đặc biệt nếu kết quả đúng với khí máu. Một
máy theo dõi liên tục qua da có thể làm tổn thương làn da mỏng manh ở trẻ
đẻ rất non.
•Máy

đo CO2 qua nội khí quản có thể tăng khoảng chết hoặc hoặc bị ngăn cản

bởi sự bài tiết.
Ở Việt Nam, phương pháp đo khí máu và đo bão hòa oxy qua da được áp dụng
phổ biến hơn cả.
•Đo

chức năng hô hấp:

Thay đổi ở bộ máy hô hấp gồm tăng kháng trở đường thở, tăng sự giãn nở
phổi, tăng phản ứng đường thở và tăng tắc nghẽn đường thở. Tăng kháng trở
đường thở và tăng tính mẫn cảm đường thở có thể là bằng chứng trong giai đoạn
sớm của loạn sản phổi. Với mức độ nặng dần, sự tắc nghẽn đường thở có thể trở
thành dấu hiệu lâm sàng đáng chú ý, với sự giới hạn dòng khí thở ra.
Ở giai đoạn sớm và nhẹ của loạn sản phổi, dung tích dự trữ chức năng có thể
tăng. Tuy nhiên sự tăng dung tích cặn chức năng được chú ý trong loạn sản phổi
mức độ nặng xảy ra thứ phát do bẫy khí và ứ khí quá mức.
Sự thay đổi trong xét nghiệm chức năng phổi có tương quan với hình ảnh XQuang phổi. Một loạt các xét nghiệm chức năng phổi có thể giúp quyết định cách
thức điều trị loạn sản phổi. Tuy nhiên, sự thay đổi tùy thuộc vào sự co rút của lồng
16


ngực một cách quá mức và vị trí thực hiện đo có thể khó xác định. Chức năng phổi
có thể cải thiện chậm dần theo thời gian nhưng sự bất thường trên X-Quang có thể
tồn tại trong thời kì trẻ nhỏ và thiếu niên.
VII.2. Xét nghiệm đánh giá chức năng tim

Sự thay đổi cấu trúc mạch máu phổi góp phần làm tăng áp lực mạch máu
phổi do hẹp lòng mạch và giảm sinh mạch máu. Thêm vào đó những sự thay đổi
cấu trúc này, tuần hoàn phổi được đặc trưng bởi sự phản ứng co mạch bất thường,
điều đó cũng tăng lực cản mạch phổi. Nói chung, tổn thương tuần hoàn phổi có thể
dẫn đến tăng áp động mạch phổi và bệnh tâm phế mạn, điều góp phần đến tỷ lệ
mắc và tử vong do bệnh loạn sản phế quản phổi nặng. Phì đại tâm thất và tăng áp
động mạch phổi cố định không đáp ứng với sự cung cấp oxy trong dấu hiệu thông
tim là một tiên lượng tồi. Sự đánh giá siêu âm tim là một dụng cụ cực kì giá trị
trong chẩn đoán xác định chẩn đoán này.
VII.3. Chẩn đoán hình ảnh

- X Quang tim phổi
Giai đoạn 1: khó phân biệt bệnh màng trong (1-3 ngày).
Giai đọan 2: đám mờ 2 phế trường (4-10 ngày).
Giai đoạn 3: đám mờ chuyển sang dạng nang (10-20 ngày).
Giai đọan 4: tăng thể tích phổi, sợi, nhiều vùng ứ khí (> 1 tháng).
X-quang ngực rất có ích trong việc xác định độ nặng của bệnh loạn sản phổi
và phân biệt bệnh với các chẩn đoán như xẹp phổi, viêm phổi và hội chứng tràn khí
màng phổi. X-quang ngực có thể chứng minh giảm thể tích phổi, vùng xẹp phổi và
vùng căng phồng quá mức, phù phổi, và khí phế thũng. Căng phồng quá mức hoặc
khí phế thũng bất thường trong phim chụp ngực phù hợp với sự tắc nghẽn đường
thở sau này.
Vì độ nặng của loạn sản phế quản phổi thay đổi đáng kể trên 10 năm qua,
Weinstein phát triển hệ thống tính điểm để kết hợp chặt chẽ các dấu hiệu phim X17


quang mà thường thấy ở trẻ loạn sản phổi. Thang điểm này hiện nay vẫn còn được
sử dụng trên lâm sàng (20).
− CT và MRI

Gần đây nhất, CT và MRI được cung cấp hình ảnh chi tiết hơn phim Xquang phổi. Chụp CT độ phân giải cao có thể xác định được sự bất thường hình
chụp mà không thấy được với phim ngực thông thường.
o Xét nghiệm khác


Phân tích gen di truyền có thể hữu ích
Thành viên trong gia đình có tiền sử atopy hay hen có tăng nguy cơ bị loạn

sản phổi và loạn sản phổi nặng. Một vài bài báo nhóm trẻ sinh đôi cùng trứng non
tháng chỉ ra rằng sự phù hợp trong loạn sản phế quản phổi so với nhóm sinh đôi
khác trứng. Hiện tượng đa dạng của protein B của surfactant kết hợp với bệnh loạn
sản phổi. Sự thay đổi của các chất hóa học trung gian gây viêm như là yếu tố hoại
tử u alpha có liên quan với tăng cao nguy cơ loạn sản phổi.
Những nghiên cứu tương lai về DNA trong thử nghiệm đa trung tâm có thể
chỉ ra sự phân loại điểm gen cho sự phát triển bất thường của phổi, mạch máu phổi
và elastin. Nghiên cứu trên động vật của gen lặn và trội có thể làm sang tỏ hơn quá
trình phức tạp của phát triển phổi.
• Test RSV có thể dương tính.
VIII.

CHẨN ĐOÁN BỆNH

8.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán:
−Nhu cầu Oxy trên 28 ngày + tổn thương X-quang, hoặc
−Hỗ trợ hô hấp đến 36 tuần thai (PMA/PCA)

8.2. Chẩn đoán mức độ bệnh trên lâm sàng:

18


TIÊU CHUẨN
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh loạn sản phế quản phổi của viện quốc gia về sức khỏe trẻ em
và phát triển con người (NICHD)*
Tuổi thai < 32 tuần+

Tuổi thai ≥ 32 tuần‡

Thở bằng khí trời ở thời điểm 36

Thở bằng khí trời vào ngày thứ Loạn sản phế

tuần (tuổi hiệu chỉnh) hoặc khi

56 sau sinh hoặc lúc xuất viện.

xuất viện.

Chẩn đoán

quản phổi mức
độ nhẹ

Nhu cầu <30% O2 tại thời điểm 36

Nhu cầu < 30% O2 tại thời Loạn sản phế

tuần tuổi hiệu chỉnh hoặc lúc xuất

điểm 56 ngày sau sinh hoặc lúc quản phổi mức

viện.

xuất viện.

Nhu cầu ≥ 30% O2, thở máy áp

Nhu cầu ≥ 30% O2, thở máy áp Loạn sản phế

lực dương ở thời điểm 35 tuần

lực dương hoặc bao gồm tại quản phổi mức

tuổi hiệu chỉnh hoặc/và khi xuất

thời điểm 56 ngày sau đẻ độ nặng

viện.

hoặc/và khi xuất viện.

độ vừa

* Những tiêu chuẩn này phải có yêu cầu cơ bản là được nồng độ oxy >21% và kéo dài ít
nhất 28 ngày.
+

Đánh giá ở tuần 36 tuổi hiệu chỉnh



Đánh giá ở ngày tuổi 29-55

8.3. Chẩn đoán phân biệt
−Xẹp phổi
−Tăng áp động mạch phổi do nguyên nhân khác

19


−Còn ống động mạch
−Viêm phổi
−Hẹp dưới thanh môn

− Mềm sụn thanh quản
IX. ĐIỀU TRỊ

9.1.Thở máy
Trong phần lớn các trường hợp loạn sản phế quản phổi đều có hội chứng suy hô
hấp sơ sinh. Quan trọng nhất trong điều trị suy hô hấp là liệu pháp surfactant, hỗ trợ
hô hấp bằng cung cấp oxy, thở CPAP và thở máy. Mục tiêu điều trị là phục hồi chức
năng phế nang và phòng chống xẹp phổi trong trường hợp phổi chưa trưởng thành,
nhưng các điều trị này có thể gây ra tổn thương phổi và các đợt viêm phản ứng.
Tổn thương thứ phát do thông khí áp lực dương thường là tổn thương do áp lực.
Với những chú ý gần đây trong phân loại thông khí dựa theo thể tích khí lưu thông từ
thấp đến cao, người ta đã chấp nhận thuật ngữ “chấn thương do thể tích”. Chấn
thương do thể tích là tổn thương phổi thứ phát do thể tích thông khí quá lớn khi thở
máy áp lực dương.
Các yếu tố: phổi quá non, môi trường thai nhi và ảnh hưởng của sự thiếu hụt
surfactant quyết định nhu cầu cần thông khí áp lực dương, cung cấp surfactant sau
sinh, và kết quả là tổn thương phổi do áp lực hoặc thể tích. Với phổi kém trưởng thành
quá nặng, tổng số phế nang bị giảm đi, áp lực dương cung cấp được truyền đến các
phế quản tận cùng. Sự thiếu surfactant làm tăng sức căng bề mặt phế nang. Một vài
phế nang đàn hồi được vì thế có thể trở nên quá giãn, trái lại các phế nang khác tăng
sức căng bề mặt không giãn ra được tiếp tục xẹp lại. Với việc tăng thông khí áp lực
dương để phục hồi chức năng phế nang và tăng trao đổi khí, các đường phế quản tận
và ống phế nang có thể vỡ, dò khí vào các khoảng kẽ, với kết quả gây khí phế thũng ở
20


phổi. Sự xuất hiện của hiện tượng này tăng nguy cơ bị loạn sản phổi một cách đáng
kể.
Rất nhiều kiểu thông khí và chiến lược thông khí được nghiên cứu để giảm tổn
thương phổi, như là thông khí ngắt quãng đồng thì (SIMV), thông khí phụt khí tần số
cao (HFJV), và thông khí dao động tần số cao (HFOV). Kết quả chưa được phân định
rõ ràng mặc dù trên lý thuyết có một vài lợi ích khi kết hợp những kiểu thông khí nhân
tạo khác nhau này. Mặc dù thời gian ngắn thông khí nhân tạo được chứng minh trong
một vài thử nghiệm với SIMV, phần lớn các thử nghiệm không có cỡ mẫu đủ lớn để
chứng minh có sự giảm mắc bệnh loạn sản phế quản phổi. Tổng quan hệ thống cho
thấy rằng tối ưu sử dụng các thông khí nhân tạo thông thường có thể hiệu quả như
HFOV để cải thiện tình trạng phổi. Theo chiến lược thông khí tần số cao, tránh hạ CO 2
máu và hồi phục phế nang tối ưu có thể giảm nguy cơ bị loạn sản phế quản phổi cũng
như sự bất thường trong phát triển tinh thần vận động.
Thông khí áp lực dương liên tục trên đường thở với (CPAP) đã được báo cáo là
giảm chấn thương đến phổi đang phát triển, có thể giảm tỷ lệ mắc loạn sản phế quản
phổi. Thông thường các trung thâm sử dụng thông khí nhân tạo nhẹ nhàng với CPAP
nhiều hơn và ít đặt NKQ hơn, kèm theo liệu pháp surfactant và indomethacin có tỉ lệ
thấp nhất bị bệnh loạn sản phế quản phổi.
Oxy và thông khí áp lực dương thường để cứu mạng sống của những trẻ sơ sinh
cực kì thấp cân. Tuy nhiên, việc sử dụng CPAP sớm và tích cực có thể loại trừ nhu cầu
thông khí áp lực dương hay surfactant ngoại sinh và giúp quá trình cai máy nhiều
thuận tiện. Phương pháp đặt nội khí quản trong thời gian ngắn để chỉ định surfactant
rồi rút nội khí quản thở CPAP mũi làm giảm nhu cầu thở máy áp lực dương kéo dài.
Chiến lược này có thể có hiệu quả nhất cho trẻ sơ sinh không có suy hô hấp nặng như
trường hợp trẻ có cân nặng từ 1000-1500g. Ở trẻ cần cung cấp oxy và thông khí áp lực
dương, điều trị cẩn thận và tỉ mỉ có thể giảm ngộ độc oxy và tổn thương phổi. Mức tốt
21


nhất cần duy trì khí máu là: pH 7,2-7,3; PCO2 45-55 mmHg và PO2 50-70mmHg (với
độ bão hòa oxy 87-92%).
Đánh giá khí máu cần đánh giá ở máu động mạch, tĩnh mạch, mao mạch. Đặt
động mạch thường được thực hiện sớm để theo dõi và xử trí cấp tình trạng suy hô hấp.
Mẫu bệnh phẩm từ những đường trên cung cấp thông tin chính xác về chức năng phổi.
Lấy động mạch không cung cấp mẫu chính xác trong trường hợp bệnh nhân kích
thích. Kết quả khí máu mao mạch với mẫu bệnh phẩm được lấy phù hợp có thể chính
xác với giá trị động mạch. Tuy nhiên, máu mao mạch có khoảng thay đổi rộng và kết
quả của CO2 thường kém chính xác. Theo xu hướng đo PO2 và CO2 qua da có thể
giảm sự cần thiết đo khí máu thường xuyên.
Cai máy và oxy thường khó ở trẻ sơ sinh có loạn sản phế quản phổi từ vừa đến
nặng. Khi thể tích thông khí phù hợp và tần số thở thấp hơn tần số sinh lý theo tuổi, có
thể chỉ định thử rút nội khí quản và thở CPAP mũi. Thử nghiệm thở CPAP qua nội khí
quản trước khi rút nội khí quản còn nhiều tranh luận vì việc tăng công thở và sức
kháng trở đường thở.
Methylxanthin và lợi tiểu cùng dinh dưỡng hợp lý có thể giúp quá trình cai máy
thuận tiện. Chăm sóc điều dưỡng tỉ mỉ ban đầu là cần thiết để đảm bảo đường thở
thông thoáng và rút ống nội khí quản được dễ dàng. Đặt nội khí quản kéo dài và lặp đi
lặp lại cũng như thông khí nhân tạo có thể kết hợp với bất thường đường hô hấp trên
như liệt dây thanh âm, xơ nắp thanh môn và mềm sụn thanh khí phế quản. Soi phế
quản đánh giá nên được xem xét ở trẻ sơ sinh có loạn sản phế quản phổi mà rút ống
nội khí quản lặp đi lặp lại không thành công. Sự can thiệp phẫu thuật (sự phân tách
sụn nhẫn, mở khí quản) để giải quyết các bất thường cấu trúc nặng (hiện tại ít can
thiệp).
9.2.Liệu pháp oxy
Oxy có thể nhận điện tử để hình thành gốc tự do. Gốc tự do có thể gây ra sự phá
hoại tế bào màng, biến đổi protein, và bất thường AND. So với thai nhi, trẻ sơ sinh
22


sống trong môi trường tương đối giàu oxy. Oxy ở khắp nơi và cần thiết cho sự sống
ngoài môi trường tử cung. Tất cả động vật có vú đều có hàng rào bảo vệ chống oxy
hóa để làm giảm nhẹ chấn thương do oxy gốc tự do. Tuy nhiên trẻ sơ sinh có thiếu
tương đối enzyme chống oxy hóa.
Enzyme chống oxy hóa chính ở người là superoxide dismutase, glutathione
peroxidase và catalase. Hoạt động của các enzyme chống oxy hóa tăng suốt 3 tháng
cuối thời kì mang thai, đơn giản như sản xuất surfactant, phát triển tăng kích thước và
số lượng phế nang và phát triển hệ mạch máu phổi. Những hoạt động này nhằm chuẩn
bị cho thai nhi chuyển từ môi trường tử cung thiếu oxy tương đối sang môi trường
giàu oxy ngoài tử cung. Vì thế trẻ sơ sinh non tháng tiếp xúc với nồng độ oxy cao
tăng nguy cơ chấn thương do oxy gốc tự do.
Các nghiên cứu ở người và động vật về sự bổ sung enzyme superoxide
dismutase và catalase cho thấy có giảm tổn thương tế bào, tăng khả năng sống sót của
trẻ và có thể phòng ngừa tổn thương phổi. Bằng chứng của oxy hóa lipid và protein
được tìm thấy ở trẻ sơ sinh có loạn sản phế quản phổi. Sự cung cấp superoxide
dismutase trong trẻ đẻ non có thở máy do suy hô hấp về cơ bản có giảm sự vào máy
lại so với nhóm đối tượng điều trị giả dược đối chứng. Nghiên cứu xa hơn đang được
thực hiện để nghiên cứu hiệu quả của cung cấp superoxide dismutase ở trẻ non tháng
với nguy cơ cao bị loạn sản phế quản phổi.
Độ bão hòa oxy lý tưởng cho trẻ sơ sinh non tháng và thiếu tháng chưa được
xác định chắc chắn. Trong thực hành nhiều nhà lâm sàng chấp nhận duy trì thông số
bão hòa oxy khoảng 87-92%. Trong thử nghiệm cung cấp oxy cho trẻ đẻ non trước khi
bị bệnh võng mạc để giảm bệnh võng mạc của trẻ đẻ non mức độ nặng, bão hòa oxy
hơn 95% ảnh hưởng một cách nhỏ nhất tới bệnh võng mạc nhưng tăng nguy cơ viêm
phổi hoặc loạn sản phế quản phổi.
Nhu cầu oxy bình thường của trẻ sinh non chưa được tìm hiểu rõ. Tăng áp động
mạch phổi và bệnh tim do phổi có thể là kết quả do thiếu oxy mạn tính và dẫn đến tái
23


cấu trúc đường thở ở trẻ sơ sinh có bệnh loạn sản phế quản phổi nặng. Oxy là chất gây
giãn mạch phổi mạnh do kích thích giải phóng nitric oxide (NO). NO làm các tế bào
cơ trơn giãn ra bởi kích hoạt guanosine monophotphatase vòng. Hiện nay, đo oxy qua
da vẫn là cách theo dõi chính để đánh giá sự oxy hóa oxy.
Giảm độ bão hòa và tình trạng thiếu oxy máu tái diễn có thể xảy ra ở trẻ sơ sinh
bị bệnh loạn sản phế quản phổi có thông khí nhân tạo có thể do nguyên nhân giảm
thông khí, thay đổi thở máy, kích thích quá mức, co thắt phế quản, và nỗ lực thở ra
gắng sức của trẻ. Nỗ lực thở ra gắng sức do sự kích động của trẻ có thể gây ra xẹp
phổi và giảm oxy từng đợt tái phát. Tăng oxy máu có thể tăng hậu quả của sự thiếu hụt
tương đối hàng rào chống oxy hóa và làm nặng hơn bệnh loạn sản phế quản phổi.
Nhu cầu oxy của bệnh nhân thường tăng trong suốt quá trình làm thủ thuật gây
stress và khi ăn. Một vài trung tâm hồi sức sơ sinh đã công nhận bão hòa oxy duy trì
khoảng 88-94%. Một vài trẻ nhỏ, đặc biệt những trẻ sống trên độ cao, có thể đòi hỏi
liệu pháp oxy trong nhiều tháng.
Truyền máu có thể tăng vận chuyển oxy ở trẻ sơ sinh non tháng những trẻ có
thiếu máu (Hct< 30%), nhưng truyền máu có thể tăng tỉ lệ biến chứng. Mức độ
hemoglobin lý tưởng ở trẻ sơ sinh bị bệnh nặng cũng chưa được thống nhất. Mức
hemoglobin không tương quan với vận chuyển oxy, mặc dù nó đã được chứng minh
rằng sau khi được truyền máu dung lượng oxy và hệ thống vận chuyển oxy tăng lên và
sự tiêu thụ oxy cũng như nhu cầu oxy giảm ở trẻ sơ sinh với loạn sản phế quản phổi.
Sự cần thiết phải truyền máu nhiều lần có thể giảm đi bằng việc sử dụng chế phẩm sắt,
chỉ định erythropoietin và hạn chế lấy máu tĩnh mạch.
9.3.Điều trị viêm nhiễm
Viêm màng ối được cho là yếu tố nguy cơ của bệnh loạn sản phổi. Mức độ tăng
của interleukin-6 và yếu tố phát triển rau trong mạch máu rốn của trẻ sơ sinh non
tháng có liên quan tới tăng bằng chứng của bệnh loạn sản phổi. Sự viêm nhiễm này
thường ảnh hưởng tới phát triển phế nang và mạch máu phổi vào 3 tháng giữa thời kì
24


bào thai. Bào thai cừu tiếp xúc với chất trung gian hóa học hoặc nội độc tố làm phát
triển viêm và phát triển bất thường phổi. Sự hoạt động của chất trung gian hóa học đã
chứng minh ở người và mô hình động vật trong tổn thương phổi cấp. Sau khi có tổn
thương tế bào do gốc tự do của oxy, sự hoạt động của tế bào bạch cầu, chấn thương áp
lực, nhiễm khuẩn, và những kích thích khác có thể bắt đầu quá trình phá hủy và sửa
chữa bất thường ở phổi gây tổn thương phổi cấp rồi mới dẫn đến loạn sản phế quản
phổi.
Tế bào bạch cầu đánh dấu phóng xạ được thu hồi bằng biện pháp rửa phế quản
(BAL) ở trẻ sơ sinh non tháng đang sử dụng liệu pháp oxy và thông khí áp lực dương.
Những bạch cầu này cũng như là các sản phẩm thừa của lipid do phá hủy màng tế bào
có thể hoạt hóa các đợt viêm và được chuyển hóa thành acid arachidonic và yếu tố
tiêu thụ tiểu cầu. Lipoxygenase dị hóa acid arachidonic, kết quả trong sản xuất các
cytokine và leukotrien. Cyclooxygenase có thể cũng chuyển hóa những sản phẩm phụ
của sản xuất thromboxane, prostaglandin và prostacyclin. Tất cả những chất này đều
có tác dụng hoạt hóa mạch và có đặc tính viêm. Mức độ các chất này tăng ngày đầu
sau sinh bằng việc đo các chất hút phế quản của trẻ sinh non có phát triển loạn sản phế
quản phổi sau đó.
Chuyển hóa của acid arachidonic, yếu tố tiêu thụ tiểu cầu, prostaglandin và
prostacyclin có thể gây ra giãn mạch, tăng tính thấm mạch làm rò rỉ albumin, và hạn
chế chức năng surfactant. Ảnh hưởng này tăng nhu cầu oxy và tăng tỉ lệ bị loạn sản
phế quản phổi. Hoạt hóa các yếu tố phiên mã như là yếu tố nhân-kappa B trong giai
đoạn sớm sau sinh có liên quan đến tử vong và loạn sản phế quản phổi ở trẻ.
Collagenase và elastase được giải phóng từ bạch cầu trung tính hoạt hóa. Những
enzyme này có thể phá hủy trực tiếp mô phổi vì hydroxyproline và elastin (sản phẩm
giáng hóa của collagen và elastin) đã được nhận thấy trong nước tiểu của trẻ sinh non
có bệnh loạn sản phế quản phổi.
25


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×